II. a

460 DU CHANCRB.

Ton né peut dstenir que le noalade garde le lit^ il ftut ao fliOldS) ^il m possible, mainteoil* la verge relevée contre rabdomèn; mais e*eit ime chose qu'il est difûcile d'exécuter lorsque le malade est obligé de marcher, et les liquides extravasés slufiltrant de baut en bas et s'accumutanldana le prépuce, contribueut souvent plus que Tinflammatioa etleHBeme, à rendre impossible le renversement de ce repli.

Lorsque le phimosis morbide est eomplétement établi , il faut prendre les mêmes précautions; mais comme les ulcères qui l'ont produit né peuvent être pansés d'après les procédés ordinaires , il faut avoir recours, soit à des topiques que l'on emploie sous forme d'injection , soit à Topération pour le phimosis. Si l'on se borne aux injections , il faut les renou* vêler souvent, car elles ne constituent que des applications temporaires.

Le topique que l'on emploie sous forme d'injection doit être une préparation mercurielle , soit le mercure cru incorporé dans une épaisse solution de gomme arabique qui contribue à faire séjourner une certaine quantité de l'injection entre le gland et le prépuce, soit le calomel taélé avec la même solution et une dose déterminée d'opium. U n'est pas nécessaire de mettre beaucoup de précision dans les proportions de ces médicaments. Mais si l'on choisit pour injection une solution de sublioié corrosif, il faut faire quelque attention au degré de concentration da liquide. Un grain de sublimé pour une once d'eau produit une solution, en général , assez forte pour la sensibilité des parties ; et si cette injec* tion produit trop de douleur, on peut l'affaiblir en l'étendant avec et l'eau. Après que les parties malades ont été nettoyées aussi bien que possible avec cette injection, il est nécessaire d'y introduire quelque autre topique mercuriel qui puisse y séjourner jusqu'à ce qu'elles aient besoin d'être nettoyées de nouveau , ce qui ne doit pas tarder à arriver. Les préparations mercurielles qui ont été citées plus haut conviennent très-bien pour remplir cette indication ; mais je doute qu'il soit convenable d'employer dans ces cas des injections ou des topiques irritants.

Toutes les fois que le malade urine, il doit, pour laver les parties malades , fermer l'orifice du prépuce de manière à forcer le liquide de refluer entre le prépuce et le gland. Immédiatement après , il faut renouveler l'application du topique mercuriel; autrement ce lavage serait nuisible, car l'urine empoHe le médicament qui a été appliqué antérieurement. Mais dans beaucoup de cas , les parties sont tellement sensibles que ce lavage n'est pas praticable.

Il faut appliquer un cataplasme fait avec de la farine de graine de lin, soit seule, soit unie à partie égale de mie de pain , et délayée dans de l'eau contenant un huitième de laudanum. Mais avant cette application, et

mettant pas Tadhérence. Pour le frein , par exeioplo , quand il est perforé , on guérit moitié plus vite en en faisant Texcision à l'aide de petits ciseaux courbes; on gKsae one branche de ces ciseaux dans ToaTertare, puis on coape près du gland et ensuite on résèque la portion qui reste adhérente an prépuce» en ayant le soin , après coup, de cautériser tonte la surface de Tulceration aous-jaeeatt miae à an et les points «ai^at» réstiUtnt de ropératoon. P. Ricqad.

immédiatement après le lavage, il est trèt^utile d'exposer la verge à la vapeur d'un mélange d*eau cfaaude avec un peu de vinaigre et d'alcool , Oi qui constitue la meilleure manière de faire des fomentations.

Plus on répète l'emploi de ces moyens, plus on est en droit de compter sur des résultats favorables; car on parvient ainsi à tenir les préparations mercurielles en contact avec les surfaces malades un plus grand nombre d'heures par jour que si on laissait le pus séjourner sur les parties.

Lorsquelndép^idammentdes symptômes qui ont été décrits, le chancre devient le siège d'une hémorragie, la maladie devient une dés plus pé* nibles que je connaisse, parce que les cellules ou veines qui fournissent k sang n'ont pas beaucoup de disposition à se contracter (*). L'huile de térébenthine est le topique qui a le plus d'efficacité pour stimuler les vaisseaux de toute espèce à se oontraeteré Mais lorsque l'hémorragie dépend d'une action irritative des vaisseaux, ce qui arrive quelquefois ^ 1^ topiques sédatifs sont ceux qui conviennent le mieux. Tout ce qu'on emploie dans l'état du prépuce qui nous occupe, doit être administré sous forme d'injection.

Lorsque par suite du traitement l'inflammation commence à se dissi-» per et les chancres à se cicatriser, il est nécessaire de mouvoir le prépuce sur le gland, autant que les chancres le.permettent , afin d'empêcher des adhérences qui s'établissent quelquefois quand il y a des chancres sur les deux surfaces opposées. Du reste , les moyens de traitement qui viennent d'être recommandés sont propres à prévenir, en général , cet effet.

Si l'on n'a pas fait une attention suffîsante à cette circonstance , et que les parties aient contracté des adhérences ensemble , il peut n'en résulter aucune conséquence fâcheuse. Mais cet accident doit être trèsdésagréable pour le malade et peut jeter de la défaveur sur le chirurgien.

J'ai vu l'ouverture du prépuce tellement contractée par suite de la cicatrisation et des adhérences de tous ces ulcères internes , qu'il y avait à peine un passage suffisant pour l'écoulement de l'urine. Lorsque l'eu* verture du prépuce , ainsi contractée , se trouve sur la même ligne que l'orifice de Turètre , on peut y introduire facilement une bougie ; mais il n'en est pas toujours ainsi ; il arrive souvent que ces deux ouvertures ne se correspondent point , et alors une opération est nécessaire. Cette opéra* tion consiste soit à diviser une partie du prépuce, soit à en exciser une portion. Mais , à raison des adhérences , ces deux méthodes opératoires pré* sentent des difficultés. Toutes les fois qu'on peut mettre à découvert l'orifice de l'urètre ou qu'on peut l'atteindre au moyen d'une bougie, il faut avoir recours à l'emploi de cet instrument, et renouveler son application jusqu'à ce que le passage soit libre et qu'il ait contracté l'habitude de rester ouvert.

(*) Je suppose que lorsque des cbancrcs saignent abondamment, le sang rient da gland, quand les chancres se sont formes sur cette partie, ou de la substance spongieuse de Turètre, quand le chancre a débuté auprès dn frein; en effet, il est rare que le prépuce présente des hémorragies abondantes quand le chancre est situé a •a surface interne et peut être rais à découvert ; mais il est Trai qn*alors Tinflammation n*esl pat violoitt. /. HcnrKa.

ap.

453 DU CHAMCRE.

rai déjà fait remarquer que la tuméfaction qui constitue le phîmoaîft détermine quelquefois la rétention du pus sécrété par le chancre , et que tant que cette rétention persiste , l'inflammation et la tuméfaction ne peuvent subir aucun amendement; qu*en conséquence , ces phénomènes morbides continuent à exister, et que les parties qui se trouvent dans ces conditions rentrent dans la définition que j'ai donnée des abcès , savoir, la formation du pus à Tétat dincarcération. Bien que l'affection qui nous occupe n'ait jamais été envisagée sous ce point de vue, cependant le traitement qu'elle réclame impérieusement montre que cette manière de voir est exacte. Ce traitement consiste à inciser le prépuce depuis son orifiee externe jusqu'au fond du repli , c'est-à^ire jusque dans le point où le pus séjourne comme dans un sinus, afin de procurer un écoulement à ce liquide. Cependant l'intention que l'on a attachée à cette pratique n'était point de procurer un écoulement au pus provenant du chancre, mais de permettre au diirurgien d'appliquer sur Tulcère les topiques convenables , car on l'a recommandée et l'on y a eu recours dans des cas où il n'y avait aucune incarcération du pus. Or, cette opération ne me paraît pas nécessaire si l'on ne veut remplir que cette simple indication , puisque nous possédons un agent thérapeutique que Ton peut donner à l'Intérieur; et si l'incision du prépuce n'a d'autre avantage que de permettre le pansement des ulcères , cet avantage est peu important , car on peut faire des lotions sur les ulcères au moyen des injections.

5 rv. De VopératUm ordinaire du phimosis déterminé par les chancres.

L'opération ordinaire du phimosis consiste à diviser le prépuce dans presque toute sa longueur et dans la direction de la verge. Quelquefois même cette incision n'est pas jugée suffisante, et l'on conseille de diviser le prépuce en deux points différents et à peu près opposés. Lorsqu'on a jugé convenable de suivre ce dernier procédé , on a pensé qu'il était rarement nécessaire d*étendre l'incision à toute la longueur du prépuce. Ce sont les circonstances qui déterminent en grande partie quelle est la pratique qu'on doit suivre. Lorsqu'on a à traiter un phimosis naturel sans tuméfaction du prépuce, et que le chancre est situé près de l'orifice de ce dernier, ce qui a lieu le plus ordinairement dans les cas de cette espèce, comme le gland ne se découvre point dans le coït et que par conséquent il n'y a point de chancres situés plus profondément , on peut se contenter d'inciser seulement jusqu'au point que le chancre occupe.

D'aprés la situation ordinaire du chancre, le phimosis est le plus souvent Teffet de la tuméfaction des parties ; et il résulte des idées que j*ai cherché à donner des inconvénients attachés à cette espèce de phimosis, lorsque les chancres sont placés derrière la couronne du gland et qu'il se forme une collection circonscrite de pus derrière cet organe, que Tincision du prépuce dans une petite étendue de sa longueur ne peut suffire ; car, dans ces cas, il faut mettre à découvert le foyer jusqu'à sa partie la plus profonde, sans quoi l'opération ne peut être d'aucune utilité.

Bien que cette opération ne fasse pas disparaître le gonflement du prépace de manière à en permettre le renversement, cependant elle donne une libre issue à Técoulement purulent, et dans quelques cas elle permet Tapplication des topiques médicamenteux sur les ulcères; mais cette ap« plication est loin d'être toujours possible , car la tuméfhction qui existe encore, empêche le renversement du prépuce aussi bien qu'avant Topération.

Il est beaucoup de cas oii une opération si violente est loin d'être convenable. Souvent, en effet, lorsque Tinflammation présente une trèsgrande intensité, on court le risque de l'exaspérer par ce surcroît de violence , et la grangrène peut en être le résultat; tandis que dans d'autres cas , on prévient la gangrène en faisant cesser l'étranglement. Le chirurgien doit donc se laisser guider par l'aspect des parties et par toutes les autres circonstances. Indépendamment ^de ces raisons pour et contre l'opération, qui sont puisées dans la maladie elle-même, il en est une autre qui consiste dans le refus que font quelquefois les malades de s'y soumettre ; car il est des personnes qui ont une telle crainte des opérations, qu'elles repoussent invinciblement tout emploi de l'instrument tranchant. Toutefois , dans les cas où du pus s'est rassemblé, il'est absolument nécessaire qu'il se forme en un point quelconque une ouverture pour son écoulement. Souvent cette ouverture est produite par le travail ulcératif qui s'établit à la face interne du prépuce , et qui perfore directement la peau sur un des côtés de la verge, ce qui indique au chirurgien le procédé qu'il doit suivre. Il faut donc faire une ouverture, directement dans la cavité du prépuce, en perforant la peau sur la partie latérale de la verge, soit au moyen de la lancette, soit au moyen de la cautérisation, et dans ce dernier cas, c'est la potasse caustique qui convient le mieux.

Cette ouverture permet au pus de s'écouler et laisse pénétrer toute injection qui peut être jugée convenable pour déterger les surfaces morbides. Mais il ne faut pas qu'elle soit grande , car, dans beaucoup de cas , cette ouverture latérale donne lieu à des symptômes très-pénibles. En effet, par suite de la tuméfaction du prépuce, le gland est pressé de toutes parts , et surtout refoulé d'avant en arrière vers le corps de la verge. Il résulte de là que souvent il vient faire hernie à travers l'ouverture en question , de sorte que le gland se porte d'un côté et le prépuce de l'autre, ce qui donne à la verge un aspect bifurqué. En outre, cette disposition fait tendre la peau de la verge autour de la racine du gland, qui se trouve comprimée comme dans le paraphimosis. Quelquefois , la totalité du prépuce se gangrène et tombe , ce qui est souvent une chose heureuse; mais si cette élimination n'a pas lieu, l'amputation du prépuce devient nécessaire. Toutefois, cette amputation ne doit être faite que lorsque toute inflammation a disparu et que les chancres sont guéris; le plus souvent alors la tuméfaction du prépuce a considérablement diminué.

Ijà gangrène du prépuce est quelquefois déterminée par les chancres ,

quaod ils s'aoeompagnent d'une inflamination violente « sane même qu'om ait pratiqué aucune opération, et j'ai vu des cas où le gland et une partie de la verge se sont gangrenés , tandis que le prépuce s'est conservé iq^ tact. Mais dans les cas de cette espèce, je soupçonne qu'il y a quelque vice de la constitution , et que l'inflammation est de nature ^rysipâateuse et non franchement suppurative.

J'ai vu la gangrène détruire la totalité des parties malades du pr^oe, et les tissus présenter une apparence si favorable, que j'ai traité les plaies comme des plaies simples, et qu*il n'en est rien résulté de fâcheux. Dans ces cas , la maladie exécutait ce qui est souvent recommandé dans d'autres affections de la même partie, c'est*à-dire la circoncision. Mais il ne faut pas toujours s'en rapporter aux apparences , car si l'absorption du pus vénérien a eu lieu avant la mortification , il se formera consécutiveoiait une syphilis constitutionnelle, bien que les parties se cicatrisent trèsrapidement.

§ V. Traitement constitutionnel du phimosis.

Dans les cas oij il se développe dans le point occupé par un chancre, une inflammation violente qui produit un phimosis , comme il a été dit ci-dessus , et qui souvent rend la gangrène itnminente, que faut-il faire? Faut- il administrer largement le mercure, pour détruire la cause première? ce médicament, tout en détruisant la cause, exaspère-t-il les effets ? L'expérience seule peut résoudre ces questions.

Je suis porté à croire que l'emploi du mercure est nécessaire, car je crains bien que les moyens qui sont en notre pouvoir pour corriger les condition^ fâcheuses où se trouve alors la constitution n'aient peu d'efficacité tant que la cause première subsiste. Cependant, d'un autre côté, je crois qu'il faut donner le mercure avec modération , car s'il contribue à disposer la constitution aux symptômes inflammatoires, on ne retire aucun fruit de son emploi, qui peut même être nuisible. Je pense donc qu'il faut administrer largement, en même temps que le spécifique, les médicaments qui paraissent nécessaires pour modifier la constitution. Le quinquina est celui auquel on doit avoir recours le plus souvent. Dans la plupart des cas aussi , ropium peut être extrêmement avantageux. Il faut donner le quinquina à haute dose et lui associer le mercure , tant qu'on suppose que le virus existe encore. Si l'inflammation se manifeste dès le début de la maladie, on peut les administrer ensemble, de manière à combattre les deux affections morbides, et à empêcher l'inflammation d'acquérir le degré d'intensité auquel elle pourrait s'élever si l'on donnait le mercure seul d'abord. Dans beaucoup de cas, l'inflammation est si considérable, ou du moins est si prédominante sur les autres symptômes , que le mercure peut accroître la disposition inflammatoire. Quand on a des raisons de supposer que ces conditions existent, le quinquina doit être administré seul (*}.

(*) Dans beaneoap de cas de phimosis, le mercure n^est pas nécessaire , parce que souvent raffection est causée, non par un chancre vénérien, mais par un ulcère simple, comme, par exemple , Tespèce d'ulcération que Hunter a désignée soua le nom

DU GHÀNCaS. 465

S VI. Traitement du paraphimosis camé ptw des chancres.

Lorsque le prépuce enflammé et tuméfié a été maintenu sur le corps de la ver^e pendant ^ue TinflampiatioD se développait, ou renversé au

de gODorrhée du gland et du prépuce. Si l'ulcère est on chancre, il faut avoir recours au mercure; on triomphe rarement de cet ulcère sans Temploi de ce médicament, parce que les lotions et les autres applications locales, de même que les diaphorétiques et le» purgatifs donnés à Tintérieur, malgré l'influence favorable qu'ils exercent sur Tinflammation, ne font point résoudre le véritable épaississement vénérien. Si le chirurgie& ttt inoertaiii sur la nature réelle de l'ulcère qui est situé en dedans du prépuce, il peat suspendre l'usage du mercure jasqu'à oe qne l'inflammatioii ait été en partie dissipée par I^s antres moyens, et qu'il ait acquis la preuve de la véritable nature de Tulcère par l'opiniâtreté de la contraction on par la perception distincte de Undone tion caractéristique du chancre. Mais la présence d'fine inflammation aigoë ne conar titue point une contre-indication à l'emploi du mercure. Au contraire, dans ces circonstances, le mercure est toujours utile; lors même que le prépuce se gangrène, son emploi n'est point contre-indiqué, en général, pourvu que la coloration artérielle briUante de la partie et Fétat du pouls et de la peau démontrent que Taction des artères est au-dessus de l'énergie naturelle. Alors , la gangrène dépend de l'incar* /cération do pot au dedans du prépuce on de la violence excessive de Tinflamma-* tion : dai)s le premier oai , on en arrête les progrès en faisant nne ooverture avec la lancette dans le point où Tabcès fait saiUie; dans le second, la manière la plus eer* taine de la limiter, c'est de dissiper promptement l'inflammation; or, le meillenr moyen d'atteindre ce but consiste à prescrire le repos absolu , l'usage de l'antimoine et du mercnr^ à l'intérieur, et des injections fréqumiinent renouvelées «uns le prépuce, a?ec une solution saturnine. G. G. B.

Le traitement du phimosis n'est pas totyonr» «hose laeile; el il me semble que Pupter, malgré ses boi^s préceptes» n'a pas enc^^ assez précisé la oenduite à tenir.

Quel que soit l'accideqt vénérien que vient cpmpUquer le phimosis , s'il est aocom* pagné d^ beaucoup d'infl^lPin^t^on, c'est à la médication antiphlogistiqqe qu'il faut d'abord recourir. La saignée du bras est fréquemment indiquée, lorsqu'il existe one féaction générale; mais le plus ordinairement c'est aux sangsues qo'on a recours, en ayant le soin de les appliquer ao pénil, a)i périnée, »oc les régions iognino-crurales, et jamais «ur le pié^is. Les bains ^tier^ et les b«iiu locaux »Qnt fort ptUes ; tai^dii que l'usage des cataplasmes poit le plus souvent, en favorisant l'oedème; il est tout au plus permis alors de faire 4^ fomentations émolli^ntes et sédatives. On doit répéter fréqueuMneut des injections entre le gland et le prépuce , avec des décoctions émoilieu(es,et mieux encore avec une solution d'un demi-gros d'extrait gommeux d'opium pour huit onces de décoction de têtes de pavot; à ce^a on joint le repos, un régime sévère , les boissons délayantes et la position élevée de la verge. A cette médication, on doit ajouter encore l'usage des laxatifs, choisis de préférence parmi les mercnriaux : le calomel, les pilules de Belloste, et surtout Temploi 4^ sédatifs spéciaux des organes génitaux ; le camphre uni à l'opium est ici d'un grand secours.

Si l'inflammation continue à faire des progrès; qu'il y ait dcf aymptûmes d'étran« gleuieot des parties que renferme le prépuce , des accumulations de pus, des menaces de perforation , et surtout imminence de gangrène, ou déjà la mortiUcation , il faut alors recourir à une opération. Mais l'opération , que quelques personnes regardent comme la première chose à faire, ne doit être pratiquée, comme le veut Huuter, qu'avec beaucoup de réserve. Si avant la maladie actucUe il n'existait pas de phimosis congénital ou permanent, il ne faut pas trop sp hâter d'opérer; on devra suivre

delà da gland après querioflammation s'est établie, il est rare qu'il poisse être ramené en avant tant qu'il est dans cet état. C'est pourquoi il £aiit lui faire subir aussi une opération qui consiste à le diviser, comme dans le phimosis , mais d'une manière différente à cause de la différence de la situation qu'il occupe. Le but de cette opération est de mettre le prépuce, une fois ramené en avant, dans la condition d'un phimosis qui a été opéré. L'opération est plus souvent nécessaire dans le paraphimosis que dans le phimosis , parce que les effets consécutifs du paraphimosis sont généralement plus graves. En effet, indépendamment de la maladie considérée en ^le-méme, c'est-à-dire de l'inflammation , du gonflement, de l'ulcératioi^^, etc. , il y a une cause mécanique qui étrangle la verge et qui peut à elle iseule produire l'inflammation , ainsi que je l'ai déjà dit , chez les sujets dont le prépuce est naturellement étroit. Quelle que soit la cause du paraphimosis , il produit souvent , si on ne le fait cesser, la gangrène des parties qui sont situées entre l'étranglement et le gland. La destruction des tissus s'opère quelquefois naturellement par l'ulcération de la partie contractée; mais le plus souvent, il est nécessaire d'employer l'instrument tranchant, et l'opération est plus pénible que dans le phimosis, parce que le siège de l'étranglement est recouvert et enveloppé par la tuméfaction des parties situées de chaque côté, et qu'il est très-diffidle d'y arriver.

Le meilleur procédé opératoire consiste à écarter autant que possible

U même conduite s'il y a des cbanoree. Ici snrtont U faut se souvenir que le bénéSce qu*on retire de l'opération , sous le point de Tue du dégorgement» dn debridement * etc. , ne compense pas toujours Pinconrénient inévitable de Tinocnlation de la plaie et de Textension forcée dn chancre. Mais lorsqu'il existe un phimosis naturel , qui par lui'méme réclame une opération, lorsqu'il s*agit d'une balanite , ou qu'enfin les accidents s'aggravent , quels que soient les antres phénomènes concomitants» il faut opérer.

A part les conditions qui précèdent , on doit devenir de plus en plus sobre de l'emploi des instruments tranchants. Le repos, les diurétiques, les injections et les fomentations astringentes triomphent aisément dn phimosis œdématrax, qui, dans les cas les plus rebelles, résiste rarement à une compression douce et méthodique, faite k l'aide de bandelettes de sparadrap de Vigo. Quant aux phimosis qu'entretiennent des indurations de chancres, ils ne cèdent qu'au traitement spécial du chancre induré. C'est ici seulement que les mercunaux, employés soit localement, soit surtout d'une manière générale, peuvent et doivent être administrés avec succès.

Lorsqu'une opération est nécessaire, le procédé à employer n'est pas indifférent. Pour le phimosis congénital ou permanent, il faut toujours préférer la circoncision; c'est le procédé qui donne les plus beaux résultats. Si la circoncision ne peut pas être pratiquée à cause de l'état maladif, il ne faut jamais recourir à des opérations partielles , comme le veut Hunter, surtout si elles ne doivent porter que sur une petite étendue du limbe du prépuce, lorsqu'il existait déjà un phimosis permanent. Ces espèces de debridements sont ensuite suivis de cicatrices qui tendent à diminuer encore plus l'ouverture dn prépuce. Dans le plus grand nombre des circonstances, il faut inciser le prépuce dans toute sa longueur. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on opère, s'il y a des chancres, des indurations, des Hcatrices vicieuses, il faut les enlever en réséquant les parties sur lesquelles elles siègent. P. Bicord.

DU CHANC?tE. 457

les deux bourrelets au niveau de l'endroit où Ton veut pratiquer Fincision, afin de mettre Tétranglement à découvert. Alors, on introduit un bistouri courbe et pointu sous la peau, au niveau de Tétranglement , et on la divise. Il n'est pas nécessaire d'intéresser dans Fincision les deux bourrelets tuméfiés qui sont de chaque côté de l'étranglement , car ils ne doivent leur tuméfaction qu'à la laxité de la peau qui entre dans leur composition. Après cette opération , on peut ramener le prépuce sur le gland. Mais comme la maladie avait pour cause des chancres qui peuvent réclamer un traitement local , et que l'état de phimosis ne s'accorde point avec un tel traitement, il peut être plus avantageux, après la destruction du rétrécissement , de laisser le prépuce dans la même situation, jusqu'à ce que la guérison soit complète.

Si le paraphimosis dépend d'une étroitesse naturelle du prépuce qui a été accidentellement porté en arrière du gland , il ne se pr^nte aucune indication particulière à remplir après l'opération , et le traitement doit être continué comme il a été recommandé pour les chancres. U est vrai que la violence produite par la situation même du prépuce et par l'opération peut avoir pour conséquence une inflammation considérable; mais cette inflammation étant seulement l'effet d'une violence extérieure, le traitement local de l'inflammation ordinaire suffit. Lorsque le paraphimosis succède à un phimosis morbide, il est nécessaire d'avoir recours au même traitement que pour le phimosis compliqué d'inflammation considérable, et même il faut donner encore plus d'attention au cas qui nous occupe , car une violence extérieure a été ajoutée à la maladie première (*).

S VII. Traitement des chancres par le mercure donné à Vintérieur.

En même temps que les chancres sont sous l'influence d'un traitement local tel qu'il a été décrit ci-dessus, il est nécessaire de donner les pré-

(*) On ne doit réeUement chercher à réduire an paraphimosis qae d^ns le cas oà il n*a pas été la conséquence d*un phimosis permanent; car alors on ne ferait cesser on accident qa*en rendant un rice de conformation, et cela le plus souvent an prix de don* leurs quelquefois inutiles et cent fois plus vives que celles qu'entraîne le déhridement. Les mouchetures, quand il existe de Tœdème, le froid et la compression méthodique, soit rapide, soit lente et continuée plusieurs heures à Taide de bandages circulaires, suffisent presque toujours. Parmi d'autres procédés connus pour forcer le gland à franchir Tanneau qui l'étrangle, mon savant confrère et ami, M. Seutin, de Bruxelles, a proposé une pince dont les mors sont formés par deux espèces de cuillers qui Tembottent et le compriment plus aisément, dit-il, que ne pourraient le faire les doigts de l'opérateur. Dans les paraphimosis que j'ai autre part sigualés comme étant de natnre irréductible, il faut opérer tout de suite, et, comme le dit Hunter, pratiqner en arrière du gland une opération semblable à celle qu'on fait pour le phimosis. 'Il faut , ponr que cette opération soit complète et vraiment utile, inciser non-seulement toute l'épaisseur du bourrelet placé en avant de l'étranglement , mais encore diviser la peau en arrière, dans une étendue égale à celle du gland; de cette manière on n'a plus besoin de rédnire , et on n*est jamais exposé à voir sorrenir un phimosis , qui réclamerait aprèa oonp xmp ^^conde opération. P« Eicorq,

à» DU CQANCR^

paratipD9 mercarieUe^ à Tintérieur, t^ot pour CQQcourir à b guérison des chancres, que pour prévenir une syphilis constitutionDelle; et Ton peut raisonnahlement afGrn^er que la disposition syphilitique d'un chancre ne peut guère résister à Tactiop des ipercuriaujL dopoés à la fois localement et à Tintéf ieur.

Dans les cas où les applications locales ne peuvent être faites fa»»lement, comme dans les cas de phiiposis, |*emploi interne des mercuriaux e^t absolument nécessaire et a hjen plus d'importance que dans ceux où ces médicaments peuvent être employés extérieurement sans difficulté et d'une manière convenable. Toutefois, ipéme dans de tels cas, les mercuriaux pris à l'intérieur amènent à (a fin la guérison, de sorte qu'on ne doit avoir que très-rarement, ou n^éme jamais, la crainte de ne pas guérir la maladie qui nous occupe,

Toqtes les fois qu'il y a des chancres , quelque légers qu'ils soient, on doit donner le mercure à l'intérieur, lors même que les chancres ont été détruits à leur première apparition. Dans tous les cas, on doit le faire prendre pendant toute la durée du traitement, et le continuer quelque temps après que Tes chancres soqt cicatrisés. Comme il est difficile que des chancres existent sans qu'il y ait absorption dq vjrus , il est absolument nécessaire d(B faire agir intérieurement le mercure, afin d'empêcher que la disposition syphilitique ne se forme (^).

Il n'est pas facile de déterminer ce qu'on doit introduire de mercure dans la constitution pendant le traitement d'un chancre, pour empêcher que la constitution ne soit afffîctée. Ck)mme il n'y a alor^ aucune maladie développée qui puisse nous servir de guide , la quantité du médicament qui doit être donnée à l'intérieur est incertaine. Cette dose doit être proportionnée, en général, à la grandeur, au nombre et à la durée des chancres. Si les chancres sont larges, on peut supposer que l'absorption est proportionnée à l'étendue de leur surface; slls durent longtemps, l'absorption est proportionnée à la durée de leur existence; enfin, s'ils sont nombreux, c'est alors qu'il faut employer la dose la plus élevée du médieament II faut donc, dans les soins qu'on prend pour la sûreté de la constitution , se laisser guider par les circonstances que présente le chancre , surtout dans les cas où l'on compte sur les applications locales.

Le mercure qui est destiné à agir intérieurement doit être introduit ^it par la peau , soit par l'estomac, suivant les circonstances. Dans l'un et l'autre cas, la dose doit être sufKsante pour affecter légèrement la bouche. Je reviendrai ci -après sur l'adjninistration de ce médicament.

Lorsque l'ulcère présente une apparence saine, que sa base indurée

(*) On trouTt de plus dans l'éditioa de Home : « Quand le» cban^rea »*accompagnent d*an haut degré d'inflammation et de gonflement des glandes lymphatiques Toisines , il y a dans la constitution des conditions particulières qui sont défavorables k remploi du mercure ; il faut donc alors Tadministrer avec précaution, «t lui associer des médicaments qui le rendent moins irritant pour la constitution. »

DU CHATVCRE. 460

s'est rainoilie et que la Bouvelle peau s'est formée nennalemeiit par^ dessus, OD peut le considérer comme guéri.

Hais lorsque les chancres sont très-larges, il n*est pas toiuours nécesr taire de continuer l'emploi du mercure, tant à l'intérieur que dans le traitement externe, jusqu'à ce que les uleères soient cicatrisés, car ractiott syphilitique est détruite aussi promptement dans un chancre qui a une grande étendue que dans un petit. En effet, toutes les parties du chancre sont également affectées par le mercure , et sont par conséquent guéries avee la même fiicilité. Mais le travail de cicatrisation n'a pas la même durée dans tous les cas. Un large ulcère est plus long à se cicatriser qu'un p^it; un large chancre peut donc être délivré de son action syphilitique longtemps avant que la cicatrisation en soit complète, tandis qu'un petit peut -se cicatriser complètement avant que le poison vénérien soit entièrement détruit. Dans ce dernier cas , tant pour Taffeotion locale que pour la constitution , il ne peut y avoir que de la prudence à continuer l'emploi du médicament un peu plus longtemps, ee, qui certainement finira par amener la guérison; car on peut supposer raisonnablement que la quantité de mercure qui est capable de guérir un effet local , en supposant même qu'elle soit aidée par des applications locales , ou de produire dans la constitution une irritation mercurielle suffisante pour empêcher l'irritation vénérienne de se former, doit être à peu près égale à celle qui convient pour guérir une syphilis constitutionnelle légère.

J'ai posé en principe précédemment qu'aucune action morbide nouvelle ne peut se manifester dans une autre partie du corps que celle qui est le siège primitif du mal , quoique cette partie puisse être infeètée ; tant que le corps est sous l'influence salutaire du mercure; mais il se présente de temps en temps , pendant le traitement , de^ phénomènes qui embarrassent le praticien. J'ai tout lieu de croire que le mercure, se portant vers la bouche et vers le gosier, a produit quelquefois sur les amygdales des escarres qui ont été prises pour des escarres vénériennes; les cas suivants en ofirent des exemples :

Un jeune homme avait un chancre sur le prépuce et éprouvait une légère douleur dans une des glandes inguinales. Je lui prescrivis des frictions mercurielles sur les jambes et sur les cuisses , principalement du côté de la glande tuméfiée , et je fis panser le chancre avec l'onguent mercuriel. Sous Tinfluence de ce traitement, le chancre se nettoya; l'induration de sa base se dissipa , et la douleur de l'aine disparut entièrement. Environ trois semaines après l'époque où la maladie s'était manifestée , il fîit pris d'un mal de gorge , et à l'examen de sa bouche je remarquai sur l'amygdale droite une escarre blanche , qui paraissait être logée dans sa substance , et dont une petite partie seulement était à découvert. Persuadé que les maladies de cette espèce ont leur point de départ dans un chancre , je considérai immédiatement celle-ci comme vénérienne, et la seule manière dont je pus me rendre compte de cette contradiction apparente, savoir, que l'ulcère vénérien se guérissait dans une partie tandis qu'il se formait dans une autre , ce fut d'admettre que

4eo DU CHANCRE.

Tulcère qui se cicatrisait était traité à la fois localement et constitationnellement , taniiis que Famygdale, c'est-à-dire Téconomie géoéraJe, n'était traitée que constitutionnellement, ce qui n'était pas suffisant.

Peu de temps après, je traitai un autre malade pour des croûtes oa éruptions vénériennes de la peau. I! fit des frictions mercurielles jusqu'à ce que sa bouche fût affectée, et, dans cet état, il les continua pendant trois semaines, au bout desquelles les éruptions avaient entièrement disparu , n'ayant laissé à leur place qu'une altération de couleur. Cependant « trois semaines plus tard, il se forma une escarre sur Tune des amygdales , exactement comme dans le premier cas. Je doutai alors de la nature vénérienne de ces ulcérations ; je fis cesser les frictions afin de voir quelle marche suivrait la maladie. L'escarre se détacha et laissa un ulcère sanieux. J'attendis encore, et au bout d'un jour ou deux, Tulcère se nettoya et se guérit.

Je n'ai pas suivi jusqu'à la fin le premier de ces deux cas ; mais j'ai appris que le malade continua l'usage du mercure , et se rétablit. L'ulcère de l'amygdale fut considéré cofume vénérien ; cependant , d'après ce qui s'est passé chez le second malade, je doute beaucoup de l'exactitude de cette manière de voir.

Il est plus que probable que ces effets du mercure ne se manifestent que dans les constitutions qui ont de la tendance pour les ulcérations de la gorge. Je sais que tel était le cas pour le second malade. Il est probable aussi que la disposition peut se trouver augmentée dans le moment, soit par l'effet du mercure, soit par quelque cause accidentelle. J'ai lieu de croire que le mercure contribue à accroître cette dispo^tion ; c'est ce que j'aurai occasion de faire remarquer en décrivant le traitement de la syphilis constitutionnelle.

Dans le traitement des chancres , j'ai vu quelquefois , quand le chancre primitif suivait une marche favorable et était probablement à peu près guéri , que de nouveaux ulcères se formaient sur le prépuce , auprès du premier, et présentaient toute l'apparence d'un ciiancre. Mais je les ai toujours traités comme n'étant pas vénériens. Ils peuvent être semblables à quelques effets consécutifs des cl^ancres, dont je parlerai plus loin.

Comme la tuméfaction des glandes absorbantes peut avoir lieu par suite d'absorptions autres que celle des j^oi^on^, nous devons dans tous les cas mettre beaucoup de soin à en déterminer la cause , ainsi que je l'ai déjà dit; et ici , il convient de faire remarquer que dans le traitement des chancres , on voit la tuméfaction des glandes de l'aine survenir lors même que la constitution est chargée d'une quantité de mercure suffisante pour la guérison des ulcères. Mais alors le mercure a pénétré dans la constitution par les membres inférieurs , de sorte qu'il y a tout lieu de croire que ces tuméfactions ne sont pas vénériennes, mais qu'elles sont l'effet de l'absorption du mercure. En effet , un véritable bubon , produit par l'absorption de la matière vénérienne , s'il n'est pas arrivé à l'état de suppuration , se dissipe sous l'influence des frictions mercurielles pratiquées sur les jambes et sur les cuisses. Dans les cas qui viennent

d'être cités , f ai toujours renoncé à l'emploi du mercure par les frictions, lorsque je pouvais le donner par la bouche (*).

(*) Dans le paragraplie qui précède, rinugînation de Hunter a beaucoup plus fait que robscrTation pratique rigoureuse. La plupart des propositions qu*il renferme, sont en effet la conséquence d*idées théoriques que Texpérience de tous les jours dément.

Ainsi aujourd'hui, à moins de s'abandonner à un empirisme aveugle, il n'est plus permis d'administrer le mercure dans tous les cas d'accidents primitifs sans distinction. On sait d'une manière certaine, qu'un grand nombre de ceux-ci guérissent sans ce remède, qui, loin d'être toujours indiqué, est fréquenmient nuisible, et doit faire place aux moyens rationnels que réclament les circonstances particulières dans lesquelles l'ulcère vénérien peut être placé.

On a cherché et on cherche encore la dose absolue de mercure à donner pour la cure des accidents primitifs, dans la doctrine qui veut que cet agent thérapeutique soit le neutralisant nnique de la cause spéciale de la syphilis. Hunter dit que la quantité du remède doit être proportionnée à la grandeur des ulcères, à leur nombre et à leur durée; mais ces données sont absolument fausses, qu'on eurisagc la maladie comme affection locale, ou comme pouvant produire des accidents généraux.

Sous le ])oint de rue de l'affection lucale, il n'est pas vrai de dire que, dans tons les cas , la marche des chancres vers la guérison soit en rapport avec leur grandeur absolue et leur nombre. Il est des chancres trèa-étendns en surface qui se guérissent très-vite; tandis que de petites ulcérations durent quelquefois plus longtemps. Tel individu qui avait plusieurs ulcérations en est bien souvent plus tôt débarrassé que tel autre qui n'en avait qu'une, et ces circonstances sont si fréquentes, qu'on ne saurait les considérer comme de simples exceptions à la règle que Hunter semble vouloir établir. Quant à la durée, sans doute qu'une ulcération qui réclame le mercure nécessitera une quantité d'autant plus grande de ce remède, qu'on mettra plus de temps à guérir ; nuis voilà tout.

Si, d'un autre côté, on envisage le traitement mercnrifel comme étant capable de prévenir l'empoisonnement général à la suite dn chancre, et qu'on cherche à inti|§dnire dans l'économie nue dose de mercure en rapport avec la quantité de virus absorbé, l'étendue, le nombre et la durée des ulcérations ne sauraient encore servif de guides. L'observation journalière prouve en effet que la fréquence des accidents généraux, leur nombre et leur intensité ne sont pas en rapport avec ces conditions des accidents primitifs.

Un seul chancre de peu d'étendue et d'une courte durée sufGt souvent pour déterminer la vérole constitutionnelle , que ne produisent pas, dans un grahd nombre de circonstances, des ulcérations étendues, multiples, et qui ont pu durer des temps excessivement longs.

Les indications thérapeutiques les plus précises que nous possédions, sont les suivantes :

Toutes les fois que le chancre est accompagné d'induration , il réclame le traitement mercuriel , qui est alors le plus puissant et le plus promptement efficace.

La dose journalière du médicament doit être augmentée (en parlant d'uuc dose arbitraire) jusqu'à ce qu'on observe des effets curatifs, ou que les effets propres du mercure, tels que la salivation, etc., viennent vous avertir que le remède n'est plus toléré.

La dose absolue, ou le traitement complet, se mesure, non sur la cicatrisation do l'ulcère, et sur la disparition des accidents généraux, qnand ceux-ci s'étaient déjà développés, mais bien sur la fonte complète de l'induration, qui est le dernier symptôme primitif à disparaître , et le guide le plus précieux quand il existe. Car, il faut

469 DU GHAIIC&E.

biea If Mvoir* tant qiM ViAdaradon coatinve, qaalt tfM toiant kt avtret |

morbides qu'on ait fait céder, les qoandtés de mercure employées» et les effets obte-

DUS, le malade n'est pas guéri.

Lorsque raccident primitif n'est pas accompagné dHnduration, tout, dans le traitement général , devient Tague et incertain; et quels que soient les efforts qn*oa ait faits pour poser des méthodes , la routine des ans et Tampirisme areugle des aotrea ne Sauraient serrir de loi.

Il serait sans doute commode de pouToir dire : « Pour tant de lignes de surface de diancre , pour tant de durée, tant de grains de sublimé corrosif ou tant d'onces d'onguent merruriel. — Pour la cure d'un accident primitif, donnez la quantité nécessaire à la guérison d'accidents généraux légers, — Continuez le traitement après la gucrison d'un petit ulcère; suspendez-le arant qu'un plus grand soit cicatrisé ; car dans le premier cas la cause générale persiste encore, tandis que dans le second elle a déjà disparu. » Mais en vérité pour ceux qui connaissent la marche des maladies et les différences individuelles qu*elles peuvent présenter , de semblables préceptes ne sauraient avoir aucune valeur.

Dans les cas où Tinduration spécifique du chancre ne sert plus de guide, le mer* cure ne doit être employé que comme exception , et ne doit être contiané qu'autant que, pendant son administration, les symptômes s'amendent, et que jusqu'à leur disparition on après , rien ne vient en contre-indiquer femploi on en réclamer la continuation.

Le mercure agit plus puissamment quand il est administré par les voies digestirca que par la peau. Il affecte l'économie de deux manières différentes : on bien oomane agent curatif , on bien comme agent morbifique. Dès que le mercure agit dans le dernier sens, ce qui s'annonce par la salivation , les irritations intestinales, les irritations cutanées , etc. , ses effets curatifs sont ou simplement enrayés, ou complètement intervertis , de façon méine qu'il peut agir quelquefois en apparence dans le sens de la maladie qu'on veut combattre.

n est des idiosyncrasies qui semblent réfiractaires à l'action de ce médicament, et ce sont celles ordinairement dans lesquelles la syphilis fait les plus grands ravages.

Hunter, trop confiant dans les vertus antisyphilitiqnes du mercure, et fidèle à son principe qui veut que deux actions morbides différentes ne puissent pas avoir lieu en même temps dans ré<*onomie , croit que les accidents qui se manifestent pendant le cours d'un traitement mercuriel ne sauraient être vénériens. Cette doctrine, si mal appuyée par les raisonnements de Hunter et par les observations qu'il rapporte, est très>dangereuse , en ce qu'elle est cause qn*on attribue au mercure des accidents constitutionnels qui réclament souvent, plus que jamais, la continuation du médicament.

Si le mercure peut produire des accidents tardifs, ce qu'on n'a pas encore rigoureusement déterminé, dans tous les cas, il est bien certain que son action est généralement rapide, et que ses effets morbides né persistent qu'autant qu'on en continue l'emploi. De telle façon qu'on peut dire à propos du mercure : sublaid causa toUitur efftctusi tandis que pour la syphilis les accidents continuent ordinairement quand on cesse l'otage du remède, pour s'amender ou disparaître dès qu'on le reprend.

P. Ricoan.

DU CfiÂNËRË. 4M

CÎIAPÎTtlE IV.

TRAITEMENT bteS CHANCRES CHEZ LÉS FEMMES.

Les parties qui sont oirdinairenient atteintes de chancres chez les femmes sont plus simples que celles qui en sont le siège chez les hommes , d'où il résulte qu'en général le traitement est aussi plus simple. Mais dans la plupart des cas, les chancres réclament, chez la femme, à peu près le même traitement mercuriel tant local qu'interne. Toutefois, on peut supposer qu'ici iPest auvent nécessaire de faire pénétrer une plus grande quantité de mercure dans l'économie générale que chez les hommes, parce qu'ordinairement les chancres sont plus nombreux, et que par conséquent la surface d'absorption a plus d'étendue.

Comme il est difficile de maintenir des pansements sur les parties malades chez les femmes, il est utile de prescrire des lotions fréquentes avec des solutions mercurielles. Le sublimé corrosif est une des meilleures préparations qu'on puisse employer dans ce cas, parce qu'il agit à la fois comme spécifique et comme stimulant dans les cas où une stimulation est nécessaire. Lorsque les chancres s'accompagnent d'une grande irritabilité , il faut avoir recours au traitement qui a été recommandé pour les hommes. Ensuite, on peut appliquer sur les parties malades une préparation mercurielle unie soit à un corps gras , soit à un excipient aqueux, qu'il (aut renouveler plus ou moins fréquemment suivant les circonstances.

Si les ulcères ont pris une grande extension, ou se sont développés dans le vagin 9 il faut donner une grande attention à leur cicatrisation, car il arrive quelquefois que les granulations se contractent tellement que le vagin en est rétréci. Quelquefois même, les granulations des ulcères qui sont opposés l'un à l'autre s'unissent ensemble et oblitèrent complètement le canal. Dans les cas de cette espèce, il est indispensable de maintenir dans le vagin un corps étranger, jusqu'à ce que les ulcères soient parfaitement cicatrisés ; un bourdonnet de charpie suffit pour remplir cette indication.