CHAPITRE IL

Quand la matière vénérienne a affecté la constitution de Tune des manières indiquées ci-dessus, elle a tout le corps pour exercer ses ravages , et elle se manifeste sous un grand nombre de formes diverses , dont plusieurs simulent des affections différentes , de sorte que pour juger sainement la maladie, il faut, dans beaucoup de cas, prêter une grande attention aux circonstances antécédentes. Les apparences variées de la syphilis constitutionnelle peuvent être rapportées aux trois causes suivantes : conditions diverses de la constitution , nature différente des solides affectés , dispositions diverses dont les solides peuvent être le siège au moment où ils reçoivent Tinfection. Je conçois très-bien, en effet, qu'une particularité de la constitution puisse apporter une différence très-notable dans Taspect extérieur de la même maladie spécifique, et je suis certain que les solides , lorsqu'ils sont atteints de la maladie vénérienne, manifestent des symptômes apparents qui varient d'une manière très-marquée suivant la nature particulière de ces solides. Enfin, je conçois également qu'une pareille différence dans les apparences de la maladie puisse être l'effet d'une disposition non ordinaire des solides au moment de l'infection.

Les conditions différent^ où se trouvent soit la constitution, soit les parties, aux diverses époques, peuvent exercer une influence considérable sur l'apparition prompte ou tardive de la maladie. Ce dont je suis cettain, c'est que la différence des parties qui sont le siège de la maladie amène une grande différence dans l'époque de son apparition. Ce fait est très -manifeste dans le cas où, chez le même malade, des parties différentes sont affectées. On voit la maladie apparaître beaucoup plus tôt dans les unes que dans les autres ; or , j'ai cherché à démontrer que toutes les parties infectées par la syphilis ont dû recevoir l'infection à peu près en même temps. Cette différence dans le temps d'apparition peut dépendre on de ce que certaines parties sont naturellement plus faciles à entrer en action sous l'influence du virus syphilitique, ou de ce qu'elles sont naturellement plus actives en elles-même^ , d'où il résulte qu'elles sont plus promptes à manifester les actions des maladies, quelles qu'elles soient, qui peuvent les affecter.

Quand j'ai tracé l'histoire générale de la syphilis constitutionnelle, j'ai divisé les parties en deux ordres sous le rapport de l'époque d'apparition des symptômes ; j'ai fait remarquer aussi qne \?s. parties du premier ordre sont ordinairement les parties externes, telles que la peau, II, 35

«46 SYPHIUS CONSTmmONNÏLLE.

le nez , les amygdales ; et que les parties du second ordre sont celles qui sont situées plus intérieurement, comme les os, le périoste, les aponévroses et les tendons.

L'intervalle de temps qui est nécessaire au virus syphilitique , après qu'il a pénétré dans l'économie générale, pour sa manifestation, c'est-àdire, pour la production de ses effets locaux dans les parties du corps qui en sont le plus promptement affectées, ne peut être fixé d'une manière certaine. Mais , en général , il est d^environ six semaines. Toutefois, dans beaucoup de cas , cet intervalle est beaucoup plus long , et dans d'autres, il est beaucoup plus court. Quelquefois, les effets locaux constitutionnels apparaissent moins de quinze jours après l'époque où l'absorption du pus a dû se faire. Chez un malade qui avait contracté un chancre, il sê forma une tumeur dans l'aine ; à peine s'était*il écoulé quinze jours , que tout son corps se couvrit d'une éruption vénérienne. Il ne pouvait attribuer cette éruption à aucune maladie antérieure; toutefois, il ne serait pas impossible que l'infection générale eût été produite, au moment même où il avait contracté l'infection locale ou le clumore, par le premier rooded*infection, c'est-à-dire, par le simple contact du virus. On pourrait ainsi augmenter d'une semaine, ou un peu plus, Fespace de temps qui s'était écoulé avant l'apparition des symptômes constitutionnels; mais cela n'est pas probable. Dans un autre cas, il parut une éruption sur tout le corps, trois semaines après la cicatrisation d*uo cbancre, et seulement quinze jours après la cessation du traitement mercuriel qui avait amené la guérison de cet ulcère.

Les effets du virus sur les autres parties du corps qui sont moins susceptibles de l'irritation syphilitique, ou qui sont plus lentes dans leurs actions, se manifestent naturellement à une époque plus reculée, et cela n'a lieu en général « lorsque les deux ordres de parties ont reçu l'infection , que très-longtemps après la manifestation de l'action morbide dans les parties du premier ordre, et même quelquefois après que ces dernières ont été guéries ; en effet, lorsque les parties du premier ordre sont malades et sous rinfluence du traitement , celles du second ordre ne sont qu'à l'état de simple infection , et elles deviennent malades à leur tour plus tard , bien que la maladie ne puisse plus se reproduire dans les premières.

D*après cette circonstance, savoir, que les parties du second ordre contractent plus tard Taction morbide, on voit clairement pourquoi la maladie se manifeste dans ces parties, quoique celles du premier ordre aient été guéries; la maladie, détruite dans les parties externes ou du premier ordre, et non dans les parties internes ou du second ordre, telles que les tendons, les os, le périoste , etc , se trouve limitée exclusivement à ces dernières.

Cet ordre peut être interverti, car j'ai vu le périoste et le tissu osseux s*affecter avant toute autre partie. Je ne saurais dire si, dans oescas, le virus n'aurait point affecté plus tard la peau ou la gorge, car oa ne laissa point la maladie poursuivre ses ravages : il e$t possible qo^

SYPHILIS CONSTITUTIONIÏBLLJE. A47

les parties du second ordre soient affectées sans que celles du premier aient reçu aucune infection.

Les effets du virus syphilitique , lorsqu'ils ont pour siège les parties profondément situées, sont tellement différents de ceux qui sont produits dans les parties externes , qu'ils semblent constituer une autre maladie , et qu'un médecin qui ne serait accoutumé à les voir que dans les parties du premier ordre , s'égarerait complètement en les observant dans les parties du second ordre.

Les parties qui contractent tes premières l'action syphilitique spnt ' aussi celles qui l'accomplissent le plus rapidement, et probablement ce sont les mêmes causes qui agissent dans l'un et l'autre cas. Cela dépend de la nature des parties, comme je l'ai déjà fait remarquer.

La maladie suit une marche de plus en plus lente dans chacune des parties qui s'affectent successivement , et ses symptômes , une fois pto* duits , se montrent de plus en p\u$ opiniâtres. Cela dépend aussi de la disposition naturelle des parties du second ordre, dont toutes les actions sont lentes, et dont l'indolence peut être favorisée par l'absence de la grande cause prédisposante, qui est le froid. Cependant, je ne crois pas que la chaleur contribue beaucoup à l'indolence de leur action; car si elle avait cette influence , elle favoriserait la guérison , cq qui ne paraît pas avoir lieu, puisque ces parties sont aussi lentes dans leurs opérations réparatrices que dans leurs actions morbides. Il est anssi à remarquer que les parties similaires contractent l'action d'autant plus tôt et parait» sent l'accomplir d'autant plus rapidement qu'elles sont plus rapproebëes de la source de la circulation. Les symptômes apparaissent plus tôt sur la face , sur la tête , sur leâ épaules et sur la poitrine que sur les jambes, et les éruptions arrivent plus promptement à la suppuration dans les premières parties que dans les dernières (voyez : Introduction).

L'apparition tardive de la maladie dans quelques parties , quand die n'a été guérie que dans sa première manifestation , a fait supposer à plusieurs pathologistes que Xtpoiion restait caché quelque part dans lea solides; et à d'autres « qu'il pouvait circuler avec la sang pendant des années.

Ce sont deux points de doctriite difficiles à éclaircir. La première de ces deux hypothèses ne peut être appuyée sur aucune bopne raison , car le virus ne présente jamais, antérieurement à sa première manifes* tation , cette disposition à rester à l'état latent. Par exemple , on ne voit jamais une éruption vénérienne se développer sur la peau , ou des ulcères se former dans la gor^i^e, consécutivement à un chancre qui aurait existé un an auparavant. La lenteur de la marche dé raffection syphilitique constitutionnelle ne s'observe que lorsque les parties qui sont le moins susceptibles da son irritation en sont affectées (*)•

(*) On a déjà pu Toir. d'après les dirisions qoe j'admets des accideuts sypliiliti ques» en primitifs, succ€4sift% secondaires et tertiaire, que mes opinious soQt presque complètement conformes à ceUes de Hunter. Cependant il existe quelques différences qne je crois ia^rtantet» et sur lesqneUes je dois fixer on moment ratteotiou. Ainsi,

548 SYPHILIS COxXSTITUTIOlNMLLE.

§ I. Symptômes de la première période de la syphilis constUutionnelle,

Les premiers symptômes de la maladie, après Tabsorption de la matière vénérienne , apparaissent sur la peau, dans la gorge ou dans la

pour moi. Tordre de foccession etTépoque à peu près praise d'apparition des diren groupes de symptômes de la syphilis , sont régis par des lois moins Tariables que ne semble le croire Uunter. On ne voit jamais, par exemple, les accidents secondaires se montrer avant raccident primitif, et encore moins celui-ci être precede par le» accidenU tertiaires. Toutefois , quelques observations qu'on pourrait croire contradictoires, semblent militer en faveur de Topinion de Hunter, contre la doctrine que je professe ici d*une manière absolue. Mais ces observations bien analysées, ne sont pas contraires de fait, elles ne le sont qu'en apparence, et en vertu seulement de la manière dont elles ont été expliquées. Si un malade contracte pour la première fois un chancre, que l'ulcère s'accompagne d'induration, qu'on ne Ini fasse subir aucun traitement, le chancre qui, dès les premiers temps de son apparitian, a pu donner lieu à des accidents successifs, c'est-à-dire, à d'antres chancres dans son voisinage, par inoculation directe, ainsi qu'à Tinfection primitive des lymphatiques et des ganglions superficiels avec lesquels il est en rapport d'absorption, ce chancre, dis-jc, sera suivi d'accidents secondaires quelquefois dès la troisième semaine de sa durée, rarement avant, mais le plus souvent après la sixième; et enfin, en abandonnant toujours la maladie à elle-même, enverra ordinairement, après le sixième mois, bien moins fréquemment avant, et le plus ordinairement besocoup plus tard, se développer des accidents tertiaires. Chaque phase de In maladie que nous venons d'indiquer, aura pu durer un temps plus ou moins long. Un ordre de phénomènes précédent aura pu disparaître avant que celui qui doit le »«i"< se soit montré , ou bien au contraire , l'accident primitif pourra encore iMîrsister, lors de l'apparition des accidents secondaires, comme aussi les accidents tertiaires |>ourront se montrer pendant le c6urs de ces derniers. Toutefois , il est rare que l'accident primitif se prolonge jusqu'à l'époque nécessaire au développement de» accidents tertiaires.

Dans l'ordre de leur cessation, Taccideut primitif disparaîtra ordinaireroenl le premier; puis l'accident secondaire; et enfin Faccident tertiaire. Cependant . comme la guérison est rarement spontanée, selon l'efficacité des traitcmcnls et leur apphcation opportune à tel ordre de symptAmes plutôt qu'à tel autre , on observera de fréquentes interversions dans l'ordre que je viens d'indiquer : ainsi des acciden secondaires auront pu cesser et l'accident primitif li'étre pas encore guéri; comme aussi des accidents tertiaires auront pu céder à un traitement auquel les secondaires auront résisté. D'un autre côté, chaque ordre d'accidents pourra se répéter un plo» ou moins grand nombre de fois, indépendamment de l'accident qui l'a precede» ou de celui qui doit le suivre. De telle façon qu'un malade qui a actuellement des symptômes de syphilis constitutionnelle , pourra de nouveau contracter un chancre, qu'un autre pourra avoir à plusieurs reprises des accidents secondaires pendant la durée, ou après la cessation d'accidents tertiaires; et qu'ainsi , pour des observateurs peu attentifs, il pourra y avoir une apparence d'interversion.

Dans nne foule d'antres circonsUnces , ^les malades ayant subi, à des époqn» «»* verses, des infections primitives distinctes, les effets constitutionnels de ceUes-ci pourront s'entremêler. ^

Mais ce qui trompe le plus, ce sont les influences du traitement. Ainsi un risitement dirigé contre l'accident primitif peut prévenir complètement les BCciàeBU secondaires', en diminuer seulement l'intensité, ou en modifier la forme, en i«t«^

bouche. Ils diffèrent entre eux suivant la nature des parties malades ; c^est pourquoi je les divise en deux espèces , quoiqu'il ne paraisse y avoir aucune différence dans la nature de la maladie elle-même.

Je placerai dans la première division les symptômes qui ont la peau pour siège , bien qu'ils ne soient pas toujours la première manifestation de la maladie , car souvent les accidents de la gorge se montrent de trèsbonne heure. Les altérations syphilitiques de la peau se développent généralement dans toutes les parties du corps, sans que telle partie paraisse en être plus susceptible que telle autre. Ce sont d'abord des altérations de couleur qui donnent à la peau un aspect marbré, et qui disparaissent en plusieurs endroits , tandis que dans les autres elles persistent et s'étendent à mesure que la maladie fait des progrès (*}.

D'autres fois, la syphilis se manifeste par des taches circonscrites qui souvent ne sont remarquées que lorsque des croûtes se sont formées dessus. D'autres fois encore , ce sont de petites tumeurs inflanmiatoires circonscrites, contenant du pus et ressemblant à des papules, iqais dont la forme n'est pas aussi conique, ni la base aussi rouge.

Les taches vénériennes sont souvent accompagnées à leur début d'une inflammation qui leur donne un certain degré de transparence; d'après mes observations , ce caractère est généralement plus marqué en été qu'en hiver, surtout si le malade est tenu chaudement. En peu de temps, cette inflammation se dissipe et l'épiderme se détache sous forme de croûtes. Ce déclin de l'inflammation trompe le malade et le chirurgien, qui le considèrent comme un signe du déclin de la maladie , jusqu'à ce que la formation successive des croûtes vienne les tirer de leur erreur.

Ces altérations de couleur de l'épiderme sont Tefifet de l'irritation vénérienne, et le plus souvent on ne peut les considérer comme une véritable inflammation , car elles en présentent rarement les traits caractéristiques, tels que la tuméfaction et la douleur. Toutefois cette remarque

dant plus ou moins Pépoque de leur apparition. Le même traitement qui a de rioflueoce sur les accidents secondaires, qui tient eu quelque sorte ceux-ci sous sa dépendance, tant que dure son action, peut être absolument sans effets préventifs contre les accidents tertiaires , qui se déTeloppent alors pendant son emploi, et que peurent suivre encore les accidents secondaires, quand le traitement qui avait em« péché leur manifestation a été suspendu trop t6t. Enfin , ce que le traitement fait le plus souvent de la manière la plus certaine et la plus facile à reconnaître, quand on veut se donner la peine de bien apprécier les faits, quelques circonstances fortuites d'hygiène, des états pathologiques antérieurs on concomitants peuvent aussi le déterminer.

£n résumé, si on ajoute à ce qui précède, les cas dans lesquels les malades se trompent, ou trompent sciemment le médecin; si on met de côté, comme on doit le faire aujourd'hui, le» obserYations apocryphes de vérole constitutionnelle d'emblée , l'ordre que nous avons étabU dads la succession des symptômes et dans le temps de leur apparition, reste comme une règle générale, à laquelle il n'est peut>étre pas d'exception qu'on ne puisse expliquer. P. Rigord.

(*) Cette dernière circonstance n'appartient point exclusivement à la syphilis; on l'observe souvent dans la variole. Jobk HuXTita.

&A0 SYPHILIS CONSTITUTIONlfBLLB.

ne t*appKque qu'à celles qui se forment sur les parties les piss à déeod- ▼ert; car sur lès parties habitoellement eouvertes et sur celles qui sont constamment en contact avec d'autres, principalement aux environs de Faniis, elles offrent davantage la véritable apparence inflammatoire.

Les parties oommenceot ensuite à s*altérer d'une manière plus profonde; Il se ftrrme an épiderme $eo, sans élasticité, de coulear cuivrée, ^*on appelle une croûte. Cette croate est rejetée et il s*en forme de nouvelles. Ces crodtes détendent jusqu'à la largeur d'un six-pence ou d'un shilling, mais rarement davantage , au moins pendant un temps considérable. Chaqne croûte qui succède aui autres devient de plus en plus épaisse, fusqifa oe qu*enfin elle devienne une croûte ordinaire, sous laquelle la disposition à séeréler du pus s'établit dans le derme, de sorte qu'à la in , il se forme un véritable ulcère qui s'étend ordinairement, mais avec lenteur.

Ce mode d'altération dépend primitivement de la perte graduelle de répiderme normal, car le derme malade a perdu sa disposition naturelle à le sécréter. Pour suppléer à ce défaut d'épiderme, il s'établit une exsudation qui forme une écaille; cette écaille devenant ensuite plus épaisse, et le pus acquérant plus de consistance, l'écaillé se transforme en une croûte; mais avant que les choses en soient arrivées là, la peau cède, s'tiloèfe, et la matière sécrétée ressemble davantage à de véritable pas. Quand la lésion a son siège à la paume de la main ou à la plante du pied, où r^iderme est épais, celui-ci se sépare et tombe; il se forme imrné* diatement un nouvel épiderme qui se sépare également, et ainsi de suite. Cette série d'épidennes de nouvelle formation provient de ce que dans ces régions l'épiderme ne forme pas des croûtes aussi facilement que sur la peau commune. Quand la maladie est limitée à ces parties, il devient plus difficile de déterminer si elle est réellement vénérienne; car, dans eei régions , la plupart des maladies du derme amènent la séparation de l'épiderme et produisent les mêmes apparences, sans que la maladie vénérienne y présente aucun signe qui la distingue des autres.

Ces altérations , telles que je viens de les décrire , sont propres aux parties de la peau commune qui sont habituellement à découvert; mais dans les epdroits où la peau est en contact avec une autre partie de la peau qui y entretient un certain degré d'humidité, comme entre, les fesses, à la marge de l'anus, entre le scrotum et la cuisse, dans Tangle rentrant situé entre les deux cuisses, à la face interne des lèvres, et dans l'aisselle, l'éruption ne revêt jamais l'aspect décrit ci-dessus; au lieu de présenter des écailles et des croûtes , la peau est soulevée et , en quelque sorte^ tuméfiée par la lymphe extravasée, de manière à offrir une plaque blanche , molle, humide, aplatie, de laquelle suinte une matière blanche. Peut-être cela vieut-il de ce qu'il y a dans ces régions plus de chaleur, plus de perspiration cutanée, moins d'évaporation , et de ce que la peau y est plus mince. Ce qui fortifie cette opinion , c'est que chez plusieurs sujets syphilitiques j'ai vu les lésions locales se rapprocher de cette dernière forme sur les téguments communs, mais

SYPBflUS COWSTITUnONlfELLB. ft6I

seulement daas les parties de la peau qui étaient recouvertes par les yétetnep^i par sur ceileç qui étaient à découvert on n'observait que let croûtes aplaties. Cependant, chez ces sujets, les plaques étaient plus fooges que celles dont la description vient d'être donnée , et leur élévation n'était pas tout à fait aussi grande.

Je ne sais si ce mode de lésion appartient exclusivement à la maladie vénérienne; il peut s'observer dans la plupart des éruptions croûteuses de la peau. Dans la pensée que ces plaques pouvaient n'être point vénériennes, je les ai détruites à la marge de Fanuâ par la cautérisation, et le malade s'en est bien trouvé. Toutefois, d'après ma doctrincy qui état^lit que tous les effets constitutionnels de la syphilis sont purement locaux et peuvent par conséquent être guéris localement ^ on ne peut rien conclure de ce mode deguérison pour la solution de la question.

Cette maladie, dans sa première apparition, attaque souvent la partie du doigt où l'ongle prend naissance, et donne alors une coloration rouge à la surface que Ton aperçoit au travers de l'ongle; si on laisse la maladie continuer ses progrès, l'ongle se sépare comme l'épiderme; mais ici, il ne peut y avoir une succession régulière d'ongles, comme il y a, dans les autres cas, une formation successive d'épiderme.

Elle attaque aussi la surface qui est recouverte par les cheveux, fait tomber ces derniers, et s'oppose, tant qu'elle dure, au développement 4e nouveaux cheveux (*).

(*} Des éniptioQf Téiiëri«Bii6t présentent déë rtriétés si norabrenses , qu'il est presque impossible d'en donnef nue description. Aussi , les pethologistet se sont-ik ordinairement contentés d'insister sur quelque trait earaetéristique applicable à la généralité des cas, et ont- ils négligé toute tentative de classification distincte, toute peiutnre pins exacte et plus détaiUée. Ainsi, la couleur cuivrée a été lu* diquée par quelques médecins, et la forme oircnlaire par d'antres, comme le caractère distinclif des éruptions Téoériennes. Cependant, ces indications générales ne peuvent qu'induire en erreur, puisque le premier de ces caractères manque dans nn grand nombre d'espèces, et que le second appartient aussi à U grande migorité 4es éruptions qui ne sont pas> vénériennes.

On doit reconnaître que, dans l'état actuel de nos connaissances, il est impos« sible de tracer une histoire complète de toutes les formes des éruptions Ténériennes. Il y en a un grand nombre qui sont si vagues et si incertaines dans leurs oftactères, qu'il serait difficile de leur trouver une place convenable dans une daasi* ^cation quelconque, et qu'il serait également difficile de signaler des signes constants et invariables au moyen desquels on pù( toujours les reconnaître. Toutefois, les espèces d'éruptions qui se présentent le plus souvent, et qui ont le plus d'importance pour la pratique, sont assez bien caractérisées pour être susceptibles d'une classification, et il est évident qu'une description exacte de Faspect extérieur et de la marche de ces formes les plus communes doit éclaircir beaucoup ce point 4* pathologie spéciale, et, en définitire, rendre plus facile la connaissance des antres Tariétés.

On trouve certainement chez les sujets syphilitiques l'aspect marbré de la peau, indiqué par Hunter; mais on observe souvent une altération semblable dans descirf onstanoes où l'on ne peut lui assigner aucune cause vénérienne , et on ne remarque ^^.caa caractère particulier qui puisse servir de signe distinctif entre les cas de na-

653 SYPHILIS CONSTTTUTIONISELLE.

La partie où la syphilis constitutioDoelle se manifeste en second lieu, est le plus ordinairement la gorge, et quelquefois la bouche et la langue.

tore différente. On pent réroqner en donte qne cette colorttion mnriirée indiqae antre chose qne rirriubilité de la pean et nne disposition générale anx wslsrHm émptires.

liCS espèces d^émptions Ténériennes les pins tranchées penrent être comprises dsas les classes suirantes :

t . Tubercules. — Le siège primitif dn tuberpnle est probablement dans les glandes sébacées : an moins , pent-on affirmer qu'il est dans qnelqne organe sitné an-denoni de la surface de la peau. Ce fait est rendu asses évident par Taspect qne préseate le tubercule dans tm période de début. Il apparaît d*abord sous la forme d*nn petit corps dur, semblable à un pois , qui peut être senti avec le doigt avant que la pesa soit assea altérée dans sa conleor pour attirer Fattention. Dans cette période, oa l>eut à peine distinguer Téruption si la lumière tombe directement sur la partie malade , bien que la saillie soit suffisante pour projeter une ombre appréciable si la lumière arrive de côté. Toutefois, cette période est de courte durée : TinflammatiaB atteint bientôt la surface ; Témption se présente alors sous la forme d'nne petite tumeur rouge, uniformément arrondie. Plus tard, Tépiderme menrt et s'isole da derme; mais ordinairement, il reste adhérent pendant un certain temps, et forme nne calotte cornée qui recouvre la surface dn tubercule et protège la formation d'na nouvel épiderme au-dessous d*eUe. Dans cet état , le tubercule ressemble souvent s une grosf e vésicule, mais cette apparence est trompeuse : si Ton enlève avec l'extrémité d'un sonde cannelée l'épiderme nécrosé, on ne trouve an-dessous de lui ancna liquide.

^e tubercule peut rester dans cet état , ne subissant qne pen de changements, qvi consistent en ce qu'il augmente légèrement de volume et qu'il se détache successivement de sa surface de nouveUes couches d'épiderme par voie de desqnamatioD; mais il arrive souvent qu'il s'ulcère. Dans ce dernier cas, l'ulcération commence toujours dans un point central, qui est légèrement déprimé, que l'on peut voir distinctement dès que l'on enlève l'épiderme, et qut parait être l'orifice du conduit sébacé. Daus ses progrès , l'ulcère sC borne ordinairement à détruire le centre da tubercule, laissant autour de lui une portion indurée et saillante qui Tenveloppe et le sépare de la pean saine. Lorsque l'ulcère continue à s'étendre , cet épaississemeot de tissu continue à le précéder, do sorte qu'il présente toujours à son pourtour on rebord d'induration ronge , qui est plus ou moins marqué suivant que les forces de l'économie sont plus ou moins grandes; souvent d'une largeur considérable dies les sujets forts et vigoureux, il est ordinairement si peu marqné chez les sujets faibles, que, dans beaucoup de cas, on peut à peine le distinguer. Du reste, à mesure qn^l disparaît, il laisse toujours après lui cette tache brune particulière, qui est le principal signe caractéristique du tubercule.

Cest à cause de cette tache que le tubercule a reçu la dénomination de tache cmvrée. La coloration varie suivant l'âge et suivant l'époque de l'éruption. Dans les premiers temps de la maladie , elle ne diffère en rien de celle de l'inflammation commune, et peut être effacée entièrement ou presque entièrement par la pression. Mais en peu de temps une teinte jaune ou cuivrée se mêle au ronge vermeil et lui donne un brillant farticulier, dont on rend la cause évidente en appuyant le doigt sur la tache. Les vaisseaux sont ainsi vidés moaeutanément , et la couleur artérielle disparaît ; mais la nuance jaune ou cuivrée reste sans changement , et Ton voit qu'elle dépend de la présence d'une matière qui s'est épanchée sur la surface malade et qnt ne pent être refoulée par la pression. Tant que le tubercule reste stationniiK* I*

Dans la gorge, sur les amygdales et à la surface interne de la bouche, la maladie se montre ordinairement d'emblée sous la forme d'un ulcère,

oonlenr derient de pins ea plas profonde et de plus eo plus jaune, retenant toujours beaucoup de son briUant; mais à mesure que la maladie est détruite et que Tépaississement de tissu cède à rinflnenoe du traitement, la teinte cuivrée s^efface gra* dueUement et fiût place à une coloration d*uu brun sale. Quoique la nuance soit changée, la coloration morbide reste également indélébile, alors même qne toute élé ration a disparu et que la tache est sur le mémo nirean que la peau environnante. Il y a encore une période plus tardive « pendant laqueUe cette nuance brune se dissipe, de manière que le lieu occupé par l'éruption cesse d'être appréciable.

Cette tache particulière ne se retrouve pas dans toutes les éruptions vénériennes; elle semble être limitée aux variétés du tubercule, et il 7 a lien de croire que nous pourrions arriver à déterminer sa nature et sa cause si nous connaissions plus com* plétement les causes de la coloration générale de la peau , ainsi que les fonctions des glandes sébacées.

a. Lichen. — Cette éruption est constituée par de petites papules acuminées, de couleur rouge, qui tantôt sont uniformément répandues sur la surface où eUes ont leur siège, et tantôt sont réunies en groupes. Il n'est pas exact de donner, ainsi qu'on l'a fait quelquefois, Tabyence de suppuration comme trait caractéristique de cette éruption. Plusieurs papules sont le siège d'uoe suppuration imparfaite ; c'està-dire qu'il s*épanche sous Tépiderme, au sommet de la papule, une petite quantité de sérosité qui devient bientôt purulente. Mais le pus ne s'accumule jamais; en pen de jours la plus grande partie en est absorbée; le reste se dessèche en une petite croule, et quand cette croûte tombe, elle ne laisse après eUe ni ulcère, ni dépression, ni cicatrice. Le pns se forme à la surface du derme, et ne s'accompagne d'an* cnne ulcération.

Le lichen présente de grandes différences sous le rapport du volume des papules et de la profondeur de la coloration; mai» il possède un caractère qui est très-général , et qui ne lui est commun avec aucune autre éruption vénérienne : les papules tendent naturellement à parcourir leurs périodes successires, et à disparaître spontanément Dans les autres éruptions vénériennes , la marche de la maladie de b peau est un indice de la marche de la maladie dans la constitution ; use diminution de l'éruption dénote une amélioration dans l'affection générale. Ici, au contraire, la coloration peut s'effacer et Télévation de la peau diminuer, dans le moment même on les autres symptômes continuent à s'accroître et où il se fait une nouvelle éruption de lichen. Il résulte de là, que l'on voit fréquemment le même sujet présenter à la fois les diverses périodes de l'éruptiou , depuis* la première manifestation de la petite papule, avant qu'elle soit arrivée à maturité, jusqu'à la période où toute inégalité de surface a disparu et où le siège de la maladie locale n'est plus indiqué que par une tache pâle on violacée de la peau , qui s'efface sous la pression du doigt. Cette tendance vers la gnèrison, qui souvent se manifeste spontanément, peut être produite très-facilement par des agents thérapeutiques qui sont tout à fait incapables de guérir la maladie, surtout s'ils sont administrés lorsque l'éruption a parcouru ses périodes naturelles, c'est-à-dire, environ quinze jours ou trois semaines après le début de son apparition.

Cependant cette tendance naturelle à se dissiper souffre des exceptions. Il arrive quelquefois que la petite papule continue à s'accroître d'une manière lente mais non interrompue, et qu'elle finit par acquérir le volume, la teinte cuivrée et tous les autres caractères du tubercule. Un examen minutieux fait connaître le mode suivant lequel ce changement s'o|»ère. La papule du lichen est située sur one de ces petites élév»*

gang tumefaction préalable bien marquée, de aorte que lea amygdales n'augmentent pas beaucoup de volume. En efifet, quand rinflaomiatioa

ti»Bs de la nrho» 4a d*nM qni ia^««Bt lei oHfiew àm wmdmu tpn p«rfofnit Ut deme «t a]|oatiM«it aux glandât «tuées aa danowi* L^iniavusatiop » V^ a ^^té m la nperfioie de eette élération , m propage gradaelltflBem le long da cooduit et aamlrit la glaode sébaeée qui m Iroare à ton extrémité profonde. Ce licbea tuber> cnliforme et( bcaocoap Booins tme forme particiilière du Uobe», qa'aoe émption de licbea qoi te transforme en une éruption de tubercules par un mécanisme très* facile àeomprendre. Dans les cas de cette espèce, la asarrbe ultérieure 4* Tailection cuUnée et le traitement sont exactement les mêmes que dans les cas etrdinaires dm tubercules.

La plupart des formes do lieben ne donnant lieu à aneune tache inefliçable. BIai« dans les points oà Téruption a présenté une durée insolite, on roit, après la dispantion de la papule, une marque bruue, occupant on point central, et offrant communément rapparence d'une dépression ou d'une des excavations de la Tariole. Toutefois, cette apparence est presque toujours trompeuse. Elle déi>eod de ce que la tache est située profondément dans le tis^n du derme, et brille à trarersles partief plus superficielles, qui sont transparentes. Ces marques on stigmates semblent ea* ractériser noe forme peu avancée et imparfaite de Tespèce précédente : il y a ea tentative pour former un tubercule, mais la maladie a été arrêtée avant que la glande sébacée ait été complètement enrahie.

3. Psoriasis et Uprt. — Les éruptions squammeuses sont très-communes dans la •jpbilis oonstitutioanelle, et elles diffèrent peu de ceUes qui sont pro4uites par d*autres causes. Elles se présentent généralement sons la forme de petite» plaques circulaires, qui varient beaucoup sous le rapport de TéléTation, de la largeur et da la profondeur de la coloration. Jamais elles ne prcnuent la teinte cuivrée du tubercule. iiCttr couleur tire sur celle du sable, et dans presque tous les cas elle s'effaee en graodo partie par la pression. La différence de couleur, Torigine superficielle da ees éruptions, et l'absence totale d'ulcération dans toutes les formes et à tous lea degrés de la maladie, suffisent pour distiuguer ces éruptions des tuberculfs.

4. Rupia. — Cette éruption se manifeste d'abord par une légère congestion sap* guine superficielle. £n peu d'heures le plus souvent, et quelquefois, dans un espaça d9 tem|>s plus long, répiderme se soulève en uoe petite bulle par l'accumnlation d*une sérosité opaque, qui devient bientôt purulente et ne tarde pas à se conoréter en une croûte. La maladie s'étend par un mécanisme entièremont semblable à celui qui vient d'tître décrit. Au pourtour de la première croûte, il se forme nue accumulation de sérosité sous Tépiderme. Cette sérosité se concrète, ajoute au diamètre de la croûte, et lui donne une plus g/ande élévation au-dessus de la sufface du derme. Il résulte de là, que la croûte, par suite de son mode d'accroissement, se com|>ose d'une série de couches concentriques; celles de ces couches qui en oe* cnpent le sommet ont été formées au début de la maladie, et ont, par conséquent, peu d'étendue; celles qui en occupent la base et qui ont été formées par les darnièret accumulations de sérosité, ont une étendue qui représente la grandeur actuelle de Tulcère. L'agglomération totale forme un cûne,qui fait une saillie semblable à ceUe d'une coruc quand l'cxteosion de fulcère a été lente, mais qui a une large base cl fait comparativement peu de saillie quand l'ulcère s'est agrandi rapidement.

Il est évident, non-seulement par la marche de l'ulcère, mais encore par l'aspect dt la cicatrice qn'il laisse après lui,. que le mpia prend naissance à la surface de U peau. Très-sonvent l'ulcère se cicatrice d'abord à sa partie centrale tt il s'y forme on Ilot de peau aoureUe * tandii qve ta oirooiiD6rfiio« reste stttaouuDrt o«

gYPHIUS CONSTtrUTKHWmLLE. 555

syphilitique attaque ces parties , elle se montre toujoufs supefflefelle, et se termine très-promptement par ulcération.

Il faut distinguer avec soin les ulcères vénériens de la gorge de tous les aatfes ulcères qui peuvent occuper la même région. Il est à remarquer que lorsque la syphilis attaque la gorge , elle y produit toujours un ulcère, bien que cette opinion ne soit pas généralement admise, Car j'ai vu considé|?er à tort comme vénériennes des affections de la gorge qui ne présentaient aucune ulcération. Il s'agit donc seulenfient de diS'^ tinguer Tulcère vénérieq de la gorge des autres uloères de la même partie. En général, cette espèce d'ulcère est assez bien caractérisée; cependant, il n'est pas toujours possible de la distinguer des autres espèces , car il arrive quelquefois que les ulcères non vénériens de la gorge présentent Taspect de ceux qui le sont, et que ceux qui sont réellement de nature vénérienne ressemblent aux uloères simples. Parmi les

maladies non ulcéreuses de cette région , il en est une, l'inflammation

gagne du terrain , et Ton sait que cette circonstance est extrêmement rare dans les nlcères qui ont détruit toute Tépâisscnr de la peau. En outre , après Is guéri&on de Tulcère, la surface de la cicatrice, surtout auprès de la circonférence, présente feouTent k Vm\, d'une manière distincte, les petits points indiquant les conduits qui perforent le derme et^ni auraient dft être détruits si la destruction avait porté sur toute r^paisseur de la peau.

On Toit quelquefois des tubercules ulcérés qui ressemblent beaucoup an rupia ; pais dans celui-ci, il n*y a ni épaississement de tissu, ni teinte cuirrce; qqapd ces ca* ractè^es existent au pourtour de Tulcère, on n'a point affaire à un rupia, mais biei» à un tubercule qui passe rapidement à la période d'ulcération, pans ces cas, les pustules qui rcssembleot au rupia sont ordinairement entremêlées ayec des tubercules bien canictérisés , et le traitement que la maladie réclame est celurdu tubercule.

Toutes les éruptions pustuleuses vénériennes semblent participer des caractères du rapia, quant à leur origine superficielle, à leur mode d>xtension et à Tacoumal^tion dq la croA^e; mais elloB en diffèrent beaucoup soqsle rapport du degré, d'in* ^ammalion qui précède la formation du pus, et «ous celui du Tolutne 4p la pustule primitive. Dans le véritable rupia , la vésicule n'est précédée que par une légère congestion inflammatoire, et , au début de son apparition, sa largeur est presque égale à celle d'un deux sous d'argent. Mais il arrive souvent que la partie enflammée est moins étendue, un peu plus élevée, et que le liquide qui s'y rassemble est purulent tout d'abord et forme immédiatement une petite croûte au sommet de Téminence. Une telle production morbide ressemble à une pustule ordinaire , et le petit volume de la croûte, ainsi que la lenteur des progrès de féruption, lui donnent des caractères extérieurs qui empêclient qu'on ne la reconnaisse facilement pour un rupia. tl est difficile, en effet, de signaler une différence essentieUe, et û en laisse l'ulcère s'ac* croître, l'aspect de la maladie devient exactement spmblable à celui de* pustules ordinaires dans les périodes plus avancées. La description qui vieut d'être donnée peut donc s'appliquer aux éruptions pustuleuses vénériennes en général, sinon dans tous les pbénomèncs de détail, au moins quant aux caractères saillants et essentiels.

On ue doit pas oublier que dans cette classification des éruptions vénériennes, je me snis b(irué à comprendre seulemeut les principales espèces, et qu'il se présente d'autres formes d'éruptions qui sont moins fréquentes et moins nettement caracté* risées , n)ais qni cependant , d'après l'histoire de la maladie et les symptômes con^ comitants, doivent être rapportées à nne origine yénérienne. G. G^ B.

5i>C SYPHILIS CONSUTUTIOîmELLE.

commane des a«iygdales , qui se termine souvent par suppuration; il en résuite un abcès qui se vide par une petite ouverture; mais jamais cette perforation ne présente l'apparence d*un ulcère d'origine superficielle, comme cela a lieu pour les vrais ulcères vénériens. L'abcès en questico coïncide toujours avec une inflammation , une douleur et un gonflement trop intenses pour dépendre d'une affection vénérienne. Lorsque l'inflammation des amygdales se termine par suppuration, dès que le pus a été évacué, la maladie -marcbe vers la guérison. D'ailleurs, cette maladie est accompagnée, en général, par divers symptômes inflammatoires de la constitution.

Les mêmes parties sont sujettes à une autre maladie. Cette maladie, qui consiste dans une tuméfaction indolente des amygdales , s'observe particulièrement chez des sujets dont la constitution a quelque chose de scrofuleux, et nuit à la prononciation. Quelquefois, de la lymphe coagulable est sécrétée à la surface des amygdales ; cette sécrétion morbide est prise par quelques personnes pour des ulcères de la gorge, par d'autres, pour des escarres gangreneuses, et des cas de cette espèce sont souvent désignés sous le nom de maux de gorge putrides. Dans ces cas , la tuméfaction est ordinairement trop considérable pour dépendre de la syphilis, et il est facile de distinguer la présence de la lymphe d'un ulcère, c'est-à-dire, d'une perte de substance. Cependant, quand l'état réel des parties n'est pas évident au premier coup d'oeil, il faut chercher à enlever un lambeau de la lymphe déposée, et si la surface de l'amygdale ne présente pas d'ulcération, on peut être sûr que la maladie n'est pas vénérienne. J'ai observé un cas où une des lacunes de l'amygdale , remplie de lymphe coagulable, ressemblait beaucoup à un ulcère; mais après que la lymphe eut été enlevée, le tissu de l'amygdale parut parfaitement sain. J'ai vu des cas de gonflement des amygdales où' une escarre qui s'était formée dans l'épaisseur de l'amygdale tuméfiée s'était frayé un passage au dehors; la perforation du tissu de l'amygdale, avec l'escarre adhérant, en quelque sorte, dans l'ouverture, présentait l'aspect d'un ulcère putride.

La période la plus embarrassante de la maladie est celle où l'escarre vient d'être éliminée, car alors la plaie présente la plupart des caractères de l'ulcère vénérien. Mais lorsque j'ai pu voir la maladie dans ses premières périodes , je l'ai toujours traitée comme une affection de nature érysipélateuse , ou comme appartenant aux affections charbonneuses. Lorsque la même maladie se présentait à mon observation seulement dans sa seconde période, j'ai été porté à la considérer comme vénérienne. Toutefois, aucun médecin ne doit être assez téméraire pour juger la nature d'une maladie d'après la seule Inspection oculaire. Avant de former un jugement , il doit s'informer de toutes les circonstances propres à l'éclairer : s'il n'y a eu aucun symptôme local antécédent, dans un espace de temps suffisant , il doit suspendre son jugement , et temporiser, afin de voir si la nature ne sera pas capable de se soulager ellemême.

SYPHILIS CONSÏITOTIONNELLE. 557

Lorsque Taffection de la gorge a été précédée par quelque fièvre , sa nature vénérienne est encore moins probable. Quoi qu*il en soit, sans prétendre dire quelle peut être la nature des cas de cette espèce , j*affirmerai seulement qu'ils ne sont point vénériens comme on le croit souvent. J'ai vu une de ces maladies prise pour une affection vénérienne et traitée par le mercure jusqu'à salivation; le mercure affecta , en effet , la bouche et détermina la gangrène de toutes les parties primitivement malades. Il résulte de ce fait que Tespèce de mal de gorge dont il est question est aggravée par remploi du mercure.

Il est une autre maladie des mêmes parties que Ton prend souvent aussi pour une affection vénérienne. Elle consiste dans une excoriation ulcéreuse qui s'étend à la surface des parties, devient très-large, présente quelquefois un aspect putride et se termine d'une mafiière régulière, mais ne pénètre jamais profondément dans l'épaisseur des tissus, comme Tulcère vénérien. Aucun point de la surface interne de la bouche n'est à l'abri de cette excoriation ulcéreuse , mais on l'observe surtout vers la racine de la luette, et elle s'étend alors en avant le long du voile du palais. Il est évident que cette espèce d'excoriation n'est pas vénérienne, car elle ne cède point, en général, à l'usage du mercure. J'ai vu de ces excoriations exister pendant des semaines, sans aucun changement, et un véritable ulcère vénérien se former au centre de la partie excoriée. Les deux affections sont tellement différentes l'une de l'autre, qu'il ne peut y avoir aucune méprise. Un traitement mercuriel, auquel on soumet les malades, guérit parfaitement les ulcères vénériens, mais n'exerce aucune influence sur les autres, et ces derniers sont guéris ensuite par le quinquina.

Le véritable ulcère vénérien de la gorge est peut-être , de toutes les formes de la maladie, celle qui est le moins susceptible de donner lieu à des erreurs de diagnostic. C'est une perte de substance bien caractérisée; on dirait qu'une portion du tissu de l'amygdale a été enlevée par arrachement; l'ulcère a des bords bien déterminés, son fond est ordinairement putride, et à sa surface adhère une matière blanche, épaisse, semblable à une escarre, qui ne peut être enlevée par le lavage.

Dans cette région, les ulcères sont toujours humides; le pus ne peut s'y dessécher et former des croûtes comme sur les ulcères de la peau. D'ailleurs , le pus étant emporté de la surface ulcérée par l'acte de la déglutition et par les mouvements propres aux parties , il ne peut se former, comme à la peau , une série de croûtes qui se succèdent.

La marche des ulcères vénériens est aussi beaucoup plus prompte dans cette région que sur les téguments communs ; le travail ulcératif s'y effectue avec une grande rapidité.

Gomme la plupart des ulcères rongeants, ils sont généralement trèsputrides , et le plus souvent ils présentent des bords épaissis et saillants, ce qui est très-commun dans les ulcères vénériens ou cancéreux, et appcurtient, il est vrai, à la plupart des ulcères qui n'ont aucune dîs-

568 SYPHILIS CON STITUTIONIfELLE.

positioo à se cicatriser, quelle que soit d'aiUeun la maladie spécifique à laquelle ils sont liés (*).

(*) Les affections TéDérieooes de la gorge présentent aotant de Tariétét que ks émptions rénénennes de la peau; et, à raison de la situation des parties malades, lenrs caractères di^tinctifs sont, en somme, plus difficiles à saisir. Cependant, qu^qnes-nnes des principales espèces sont assez tranchées pour pouvoir être décrites,

I. La forme la plus franche paraît débuter dans le centre de Tamygdale. Dans k première période il y a très-pen de douleur et de gonflement, et Ton fait rarement attention à la maladie avant qu'elle ait produit un ulcère distinct Mais si, parxaae cause quelconque, Fattention est dirigée vers la gorge, oa pent quelqoefbis saisir l'eut morbide qui précède la période d^ulcération ï l'amygdale est légèrement gonflée; on aperçoit quelque chose de jaune qui a son siège dans la substance de cet organe et brille à travers la membrane qui en recouvre la surface encore intacte. Au bout d*un ou deux jours , Tulcération s*établitvet laisse apparaître une escarre jaune ou blanchâtre qui pénètre profondément dans le centre de famygdale. A y i peu de tuméfaction, et les parties environnantes ne sont pas violemment enflimipées; la partie malade est le siège d'un peu de picotement, surtout dans le moment de la déglotition; mais, en résumé, il y a beaucoup moins de difficulté pour avaltf et beaucoup moins de malaise qu'on ne s'y serait attendu à raison de la grandeur et de l'aspect de l'ulcère. Cependant, à mesure que la maladie s'étend, elle envahit de plus en plus les parties environnantes, et alors elle devient plus pénible; la voii s'altère, Touïe devient moina sensible, et Tiuflammation du voile du palais géae l'acte de la déglutition. Toutefois, la marche de la maladie est lente» et le trouble général qui l'accompagne est peu considérable.

Cette espèce d'ulrère de la gorge coïncide souvent avec les éruptions tuberculeuses du tégument commun. Il y a tout lien de supposer que la sécrétion des amygdales est analogue à celle des glandes sébacées de la peau. Il est donc naturel que ces deux espèces d'organes soient atuquées simultanément.

1. Les ulcères vénériens de la gorge débutent souvent à la surface de la membrane muqueuse, par une petite ulcération putride, qui se transforme de bonne heure éta une gangrène rapide et étendue. Ces ulcères ne sont pas limités à la membrane qui recouvre les amygdales; ils peuvent se former sur le voile du palais, anr les piMtfS du voile du palais, sûr une partie quelconque du pharynx, mais le phis souvent ils se développent imroédiatemeut derrière nu des piliers postérieurs , on à la partie supérieure et postérieure du pharynx , dans des points où le début de leur formation est caché par le voile du palais et par la luette. Ils sont quelquefois prét-édcs et toujours accompagnés de beaucoup de douleur et d'inflammation. Le voile «lu pilais se tuméfie et s'abaisse beaucoup; les tentatives pour l'élever dans l'acte de la déglotition provoquent une douleur atroce; dans la prononciation, il parait rester entièrement immobile. L'irritation du voile tuméfié et la présence de l'escarre déterminent une abondante sécrétion de salive , et souvent beaucoup de toux. L'angoissé considérable qui est produite par ces causes, se peint d'une manière remarquable sur le visage; ce phénomène morbide, joint à qa amaigrissement rapide, à l'accélération du pouls, et à fexpectoratiou de crachats puriformes, donne à penser que le malade court un grand danger, et fait naître souvent l'idée qu'il est atteint de phthisie- Les désordres que produisent ces ulcères sont très-étendus. t'réqnemmenl le tissu osseux est dénudé à la partie postérieure des fosses nasales , et la maladie continne •es ravages par la destruction du ne»; quelquefois même le Corps des vertèbres est dénudé ^ devteht le siège dNue cirie mortelle. D'anteM A», MrMut dâtti les db d« liNigae dukée» oM fàchréè sMt«Bd«fili *<^

STPmUS COIfSmrUTIONNELLE. U9

Quand la syphilis constitutionnelle attaque la langue , elle prodoit

quelquefois un épaisaissement et une induration locale ; mais cela n'a pas

toujours lieu , car trèë-souvent il s*]r forme un ulcère , comme dans les

autres parties de la bouche.

par la gangrené, mais par un traTaU rapide d'ulcération. Leur aspect est moins formidable, mais leurs progrès ne sont pas moins destructeurs. Cette variété s'observe le plus souvent sor le voile du palais. Leur surface est putride, mais Tescarre qui la recouvre a peu de profondeur. L'ulcère est bordé par une fVange ti^S'étroite formée par une escarre jadne, au delà de latpielle, dans l'étendue d'un quart de pouce, il existe une sone enflammée d'une ooulenr cramoisie foncée) mais il y a peu de gonflement général des parties enrironnantea» Cependant l'ulcère s'étend chaque jour avec une rapidité extraordinaire ; le tissu de l'organe semble fondre sous Tnlcération, et souvent la plus grande partie ou la totalité du voile du palais est détiuite avant qu'on ait pu l'arrêter, bien qu'on ne puisse pas voir une escarre distincte se séparer dans tout le cours de la maladie.

Ces ulcères coïncident fréquemment avec le rupia.

3. Une troisième variété, qui est décrite très-brièvement par Jobn Hunter sous le nont d*excoriation ulcéreuse, se montre trè»-fréquemmeut Elle se distingue par U coloration blanche opaque de la Sorface nlcéréé. On voit quelquefois un ulcère de l'afaiygdale prendre cet aspect vers ses bords. Plus souvent il n*y a aucune ulcération, mais seulement cette inodificatiou de la surface, avec plus ou moins de rougeur et d'apparence d'excoriation des parties environnantes, plus ou moins de gonflement de la muqueuse, beaucoup de cuisson, mais très-peu de douleur. Cette affection superficielle peut attaquer tous les points de la surface des amygdales, les piliers du voile du palais, le voile du palais, la luette, et même la lauguc et la face interne des joues. On l'observe très-souvent dans les commissures des lèvres. Elle occupe souvent le voile du palais, s'étendaot de bas en haut vers la voûte palatine en prenant une forme semi-drculaire. On pent faire disparaître la coloration blanche en touchant légèrement avec le caustique, et alors la surface sons-jacente parait comme excoriée.

Cette affection accompagne très-souvent le psoriasis de la peau, et l'on peut supposer avec rabou que la couleur blanche qui la caractérise particulièrejnent est liée à une altération analogue à celle qui se manifeste à la surface du corps par l'épaississement de l'épidermc et sa desquamation.

Hunter semble croire que cette affection n^cst jamais vcuérienne; mais on voit des cas où elle existe conjointement avec d'antres syraptAmes syphilitiques et où elle n'est guérie en définitive que par l'emploi du mercure. Cependant on doit recon* naître que, dans la majorité des cas, elle n'est point vénérienne; que trè$-so«vent le mercure l'aggrave au lieu de la guérir; qu'elle survient dans des cas où l'on ne peut aqup^nner l'existenoe de la syphilis , chez des malades atteints de psonasia ou de lèpre; et qu'en général, la présomption est tellement contre toute origine vénérienne, que, dans le traitement , Itndication principale est de diriger eonvenablement le régime et de prévenir toute sécrétion acide de l'entomac , plutôt qae de s'occuper de la destruction d'un TÎrus vénérien. Cette maladie est encore analogue sous et rapport aux maladies squammeuses de k peau. Comme ces dernières, elle dépend le plus ordinairement de causes qui ne août pas syphilitiques ; et eUe ne présente pas plus qu'elles des signes extérieurs à l'aide desquels on puisse distinguer les cas syphilitiques de ceux qui ne le sont pa».

Il existe d'antres formes d'affections de la gorge qui sont moins importantes, et qu'il tMi pins difficile de décrire de maman à ea donaer une juste idée, G. O. B.

5a0 SYPfflLIS CONSTITUTIONNELLE.

Les ulcères veneriens de la gorj^e sont plus douloureux que ceux de la peau , mais ils ne déterminent pas autant de douleur que les maux de gorge ordinaires qui dépendent de l'inflammation des amygdales. Ils rendent la prononciation épaisse, c'est-à-dire comme si la langue était trop volumineuse pour la bouche, et en même temps ils font nasiller un peu le malade.

Tels sont les symptômes les plus communs de la première période de la syphilis constitutionnelle; mais il est peut-être impossible de connaître tous les symptômes que le poison vénérien peut produire quand il a pénétré dans la constitution. J'ai vu un homme qui était atteint d'une toux fatigante qu'il attribuait à cette cause; en effet, elle était survenue avec la fièvre symptomatique , elle continuait avec elle, et l'usage du mercure les fit disparaître toutes deux.

Certaines inflammations des yeux sont considérées comme vénériennes. Ce qui a contribué à faire admettre cette opinion , c'est qu'après avoir essayé en vain les agents thérapeutiques que l'on emploie ordinairement contre Tinflammation , on a administré le mercure, dans la supposition que le cas était vénérien , et cela, souvent avec succès. Mais si ces inflammations sont vénériennes, la maladie se montre là trèsdifférente de ce qu'elle est lorsqu'elle attaque d'autres parties après avoir affecté la constitution, car dans les cas en question, l'inflammation est beaucoup plus douloureuse que l'inflammation syphilitique constitutionnelle. D'ailleurs, je n'ai jamais vu alors l'inflammation s'accompagner d'ulcération , comme on le voit dans les affections syphilitiques de la bouche, de la gorge et de la langue, ce qui me fait douter beaucoup de la nature vénérienne de ces ophthalmies (*).

S IL Expérience faite pour étudier la marche et les effets du poison vénérien : {chancres produits par VinoculaUtm du pus de la gomn-rhée. )

L'expérience suivante a été faite dans le but de constater plusieurs faits relatifs à la maladie vénérienne. Elle a été commencée en mai 1767.

Deux piqûres furent faites, l'une sur le gland, l'autre sur le prépuce, avec une lancette chargée de pus vénérien provenant d'une gonorrhée.

Cette opération fut pratiquée le vendredi , et le dimanche suivant ces

.(*) Hunter a été trompé ici, soit par 1« principe général qa*il croyait avoir décoa- Tcrt, et dont Hnezactitnde est éridente dans un grand nombre de cas, soit par le défaut d'obserrations suffisantes snr les maladies des yenx. Il est hors de doute que riritis est souTent un symptôme secondaire de la maladie vénérienne. Les sjinptâmes généraux de Tiritis sont bien connus. On a supposé que les signes distincti£i de riritis syphilitique sont principalement la déposition de petites masses de lynaphe brunâtre ou rougeâtre à la surface de l'iris, et Texacerbation nocturne de la douleur. Mais on peut révoquer en doute l'exactitude du diagnostic différentiel de Tiritis, car il est certain que, dans beaucoup de cas vénériens , l'intis ne présente |»oint ces symptômes particuliers, et l'apparence extérieare de la maladie ne diffère en rien de ceUe qn^offrent ses formes idiopathiques. G. G. B.

SYPHIUS CONSTITUTIONNELLE. 5<&1

parties étaient le siège d'un violent prurit qui dura jusqu'au mardi suivant. En même temps , ces parties étant examinées fort souvent , elles parurent offrir plus de rougeur et d'humidité qu*à l'ordinaire, ce que l'on attribua au frottement auquel elles étaient soumises. Le mardi matin, la partie du prépuce où la piqûre avait été faite était rouge, épaissie, et offrait une petite tache. Le mardi suivant, la tache avait gagné en étendue et sécrétait un peu de pus. Il y avait un peu d'engorgement aux lèvres du méat urinaire, et une légère douleur y était perçue au moment da< passage de l'urine , de sorte qu'on s'attendait à voir survenir un écoule* ment urétral. La tache fut alors touchée avec le nitrate d'argent et. pansée ensuite avec l'onguent au calomel. Le samedi matin l'escarre tomba; une nouvelle cautérisation fut faite, et une autre escarre se sépara le lundi suivant. Dans la nuit précédente, le gland avait été le siège d'un prurit assez intense, et le mardi une petite tache blanche Ait re* marquée dans l'endroit où la piqûre avait été faite. Cette tache ayant été examinée avec attention , on reconnut qu'elle était constituée par une petite vésicule remplie d'une matière jaunâtre. Cette tache fut touchée avec le caustique et pansée comme l'autre. Le mercredi , l'ulcère du prépuce était jaune , c'est pourquoi on le toucha de nouveau avec le caustique. Le vendredi, les deux escarres se séparèrent; l'ulcère du prépuce était rouge et sa base était' moins dure; mais le samedi, son aspect étant moins favorable, il fut cautérisé de nouveau, et quand l'escarre produite par cette dernière cautérisation fut tombée, on le laissa se cicatriser, ainsi que l'autre, et il laissa après lui une dépression sur le gland. Cette dépression du gland se combla en quelques mois; mais il resta dans ce point pendant un temps considérable une teinte bleuâtre.

Quatre mois après , le chancre du prépuce se rouvrit et l'on essaya dés applications très-stimulantes; mais ces topiques ne parurent pas agir favorablement, et toute application ayant été cessée, il se cicatrisa. II se rouvrit plusieurs fois dans la suite, mais toujours il se cicatrisa sans aucune application. Celui du gland ne se reproduisit jamais , et ce fut en cela seulement qu'il différa du premier.

Pendant que les ulcères existaient sur le prépuce et sur legland , une des gtondes de l'aine droite se tuméfia. Depuis quelque temps , il m'était venu à la pensée que des frictions mercurielles sur la cuisse et sur la jambe du côté malade devaient être le moyen le plus efficace pour faire disparaître un bubon , parce qu'on devait ainsi établir un courant de mercure qui passerait à travers la glande enflammée. L'occasion était favorable pour mettre mon idée en pratique. J'avais souvent réussi par cette méthode ; mais c'était le cas de la soumettre à une critique plus attentive (*). Les

(*) £a 1767, la pratique Tnlg^ire consisUit à appliquer sur la partie malade nu emplAtre mercuriel , on à faire des frictions mercurielles également sur la partis malade. Ce mode de traitement ne pouvait go^e agir que par sympathie.

JOBir HUHTXl.

6M SYPHILIS CONSTTTUnOîraELLE.

ulcères de la rerge forent guéris a?ant qu'on entreprit de résoudre le bubon. Peu de jours après qu*on eut commencé à feîre usage du mercure d'après celte méthode, la glande diminua considérablement. On suspendit alors le traitement , car on n'avait pas Tintention de guérir le bubon cMiplétement à cette ^)oque. Quelque temps après, la glande reooamieAcn k «ugmenter de volume, et Ton employa en frictions là quantité de mercure que Ton jugea suffisante pour la réduction entière et la fkmk» Mate on eut'soin de se borner à guérir la glande localement, sans employa asaes de tnereure pour empêcher la constitution d'être infectée.

fimriron deux mois après la récidive du bubon , une petite douleur lancinante et aiguë se fit ressentir dans une des amygdales pendant la déglutition; Tinspection des parties fit reconnaître la présence d'un p^t ulcère qu'on laissa marcher Jusqu'à ce que sa nature syphilitique eût été c— itatée, et alors on eut recours au mercure. Le mercure fiit introduit par la mtoe jambe et la même cuisse que précédemment, afin d'agir avec plus d'eàcacité sur la glande qui avait élé le siège du bubon , bien qtie {xt)bd4enient cela ne fdt phus néoessaire.

Aussitôt que l'ulcère fut cicatrisé, l'emploi du mercure fut suspenda, parce qu'on ne voulait pas détruire entièrement le poison , mais au contraire observer quelles seraient les parties qui en seraient affectées ensuite.

Environ trois mois après cette époque, â se forma sur la pean des taches de couleur cuivrée, et l'ulcère de l'amygdale se r^troduiat. On employa une seeonde fois le mercure pour combattre ces nouveaui efifets de 1 iiÀuence du poUom sur la constitution , mais encore seulement daat la vue de pallier le mal.

Le mercure fut abandonné une seconde fois, et l'on s'occupa d'observer dans quelle partie la maladie se manifesterait ensuite; mais elle se reproduisit de nouveau dans les mêmes parties. Comme il ne paraissait pas qu'il y eût d'autres renseignements à obtenir en pallisait seule* ment la maladie une quatrième fois dans l'amygdale et une troisiènn fois dans la peau , le mercure fut alors pris en quantité suffisante et pen* dant un temps assez long pour compléter la guériaon.

L'expérience dura environ trois ans, à partir de l'inocttlation du virus jusqu'à la guérison complète.

Ce cas n'est remarquable que par la manière dont la SMMfie fiit contractée, et par les vues particulières d'après lesquettes ptusieup» parties du traitement furent dirigées; mais comme l'expérience avait pour but de démontrer plusieurs faits qui , bien qu'ordinaires , ne sont cependant point remarqués, toutes les circonstances en furent examinées attentivement. Il met en lumière plusieurs vérités et ouvre le champ à diverses conjectures.

Il prouve d'abord que le pus de la gonorriiée peut produire un éhanete.

Il donne à penser que le gland n'admet pas firt^atien véttétieuBe aussi rapidement xpit le prépuce. Le chancre du prépuce s'enflamma et

«oppura tn an peu plus de trois jours, et celui du gland au bout de dix environ. Cest probablement pour cela que le gland n*éHmlna pas ses escarres aussitôt.

On peut en conclure qu'il est très-probable que l'application du mercure sur les cuisses et sur les jambes est la meilleure méthode d'obtenir la résolution des bubons, et par conséquent aussi la meilleure méthode d'appliquer le mercure pour favoriser la guérison, lors même que le bubon suppure.

Il démontre que les bubons peuvent être amenés à résolution de cette manière sans que la constitution soit à l'abri de l'infection ; et que par conséquent il faut faire pénétrer, surtout dans les cas où la résolution est facile^ une plus grande quantité de mercure que celle qui est nécessaire pour la simple résolution du bubon.

Il démontre que les parties peuvent être infectées et êjre le siège dtt poison, qui y est comme assoupi « tandis que l'économie est sous l'influence d'un traitement mercuriel destiné à combattre des symptômes appartenant à d'autres parties, et que le poison peut se manifester ensuite.

Il démontre enfin, que lorsque le poison n'a infecté primitivement (fut certaines parties, si la maladie n'est pas guérie complètement, elle n9 peut éclater de nouveau que dans les mêmes parties (*).

$111. Symptômes <k la seconde période de la iypMUiconsHMU^

La seconde période de la syphilis constitutionnelle n'est pas aussi bie» caractérisée que la première, et, comme alors la maladie présente uo plus haut degré d'importance, le médecin doit employer tout ion discer* nement à en déterminer la nature.

Les parties qui sont le moins susceptibles de l'irritation syphilitique sont aussi celles qui sont le moins soumises à l'influence de la grand* cause d'excitation, qui est l'air extérieur, ainsi que je l'ai dit plus haut. Elles peuvent devenir le siège de l'action vénérienne, soit que la maladi« ait produit ses eâets locaux sur les surfaces externes, soit qu'elle ne lei ait point produits; et même, dans beaucoup de cas, elles contractent cette action , comme il a été dit déjà , après que les surfaces affectées left premières ont contracté l'action et ont été guéries. Ces parties plus pro*, fondement situées sont le périoste, les tendons, les aponévroses et les ligaments. Cependant, on ne peut pas toujours dire d'une manière certaine quelles sont les parties qui peuvent être affectées quand la maladie est dans sa seconde période. Je l'ai vue produire une surdité complète; quelquefois alors la maladie se termine par la suppuration , et s'accompa-

(*) Voyez U «oto de la page 174* &i l'exp^rieiice arait été £iite par un hcnuM moiiu exercé et moins exact qae John Hanter^ les détails de ce fait doBBaraient à penaer qae le rinu Ténérien avait été commaniqné ans petites plaies par le canstiqna avec leqad eUes forent touchées à plasienrs reprises. Certainement, eUes smyirenl nne marche très-diiitérente de ctHl» qu'affecte ordinairement le chancre common.

G. Gj B.

gne (Fune vive douleur de Toreille et du côté correspoiwlant de la tête. On attribue généralement les affections de cette espèce à une autre cause, et rien , si ce n'eU quelque circonstance particulière de l'histoire de la maladie ou quelque symptôme concomitant, ne peut mettre le chirurgien sur la voie de la nature du mal.

Dans ces parties plus profondément situées, les progrès de rinitation vénérienne 5ont plus graduels que dans les premières. La maladie présente beaucoup des caractères des gonflements scrofuleux ou du rhumatisme chronique; seulement, les articulations sont moins sujettes id à être affectées que dans le, rhumatisme. Tantôt on observe qu'un os se tuméfie chez un sujet qui n'a pas pu contracter Taffection vénérienne depuis plusieurs mois, et cette tuméfaction est déjà devenue assez considérable quand on la rémarque , parce qu'elle ne s'est accompagnée que de peu de douleur. Tantôt, au contraire, une douleur très-yive se fait sentir, et ce n^est que quelque temps après qu'on observe du gonflement Les mêmes reinarques s'appliquent également au gonflement syphilitique des tendons et des aponévroses.

Ces tuméfactions ne s'accroissant que lentement, ne font naître que peu de signes d'inflammation. Quand elles ont le périoste pour siège, elles offrent toute Tapparence d'un gonflement de l'as, à cause de leur dureté et des connexions intimes qu'elles ont avec ce dernier.

L'inflammation qui est produite à cette époque avancée, s'élève à peine au delà de la période adhesive; dans cet état, elle continue à présenter des condition^ de plus en plus défavorables, et lorsque la suppuration a Heu , ce n'est pas du véritable pus , mais une matière visqueuse qui est formée. Cela peut provenir jusqu'à un certain point de la nature des parties, qui n'admettent pas facilement dans leur tissu le travail de suppuration. La même langueur se fait remarquer pendant le travail de suppuration ; le pus n'étant pas capable de donner le stimulus d'un corps étranger, ne peut exciter ni une suppuration franche, ni l'ulcération, même après que la constitution ^ été délivrée de la cause primitive du mal ; alors, la maladie est probablement scrofuleuse. On voit des nodus, soit sur les tendons , soit sur les os , durer pendant des années avant de produire la moindre suppuration ; dans ce cas , il est très-douteux qu'ils soient vénériens, bien que l'on suppose généralement qu'ils le sont.

J'ai déjà fait observer que, dans les premières périodes de la syphilis, la douleur est beaucoup moins forte qu'on ne devrait s'y attendre d'après les effets produits par iepoison. Ce qui rend compte du peu de douleur que la maladie produit, c'est sa lenteur et sa marche graduelle. Les al* oères syphilitiques de la gorge ne causent pas une grande douleur, et l'on peut en dire autant des taches de la peau, lors même qu'dles deviennent de larges ulcères.

Lorsque le périoste et les os sont affectés, la douleur est quelquefois très-vive, tandis que d'autres fois elle existe à peine. Il n'est pas facile de s*expU<^uer cette différence. On sait aussi que les parties tendineuses,

quand elles sont enflammées , sont quelquefois le siège d'une grande douleur, qui est de nature gravative, tandis que, dans d'autres cas, elles se tuméfient considérablement sans causer aucune souffrance.

La douleur est ordinairement périodique , ou présente des exacerbations; elle est, en général, plus vive la nuit que le jour. Cette circonstance est commune à toutes les autres douleurs, surtout à celles de nature rbumatismale, auxquelles lés douleurs syphilitiques ressemblent beaucoup.

Quand la douleur est le premier symptôme, elle ne donne aucun signe distinctif capable de caractériser la maladie, c'est pourquoi on Tattribue souvent au rhumatisme (*}. ^

§ IVi Des effets du poison sur la constitution.

Le pus virulent, en tint que corps étranger seulement» ne produit aucun changement dans la constitution ; tous les effets qu'il détermine

(*) Les afTectioos vénériennes des os sont de différentes espèces :

I. La simple inflainmatioa du périoste est caractérisée par Fépaississement de cette membrane , arec dooleur vive et sensibilité à la pression , et se termine ordinairement par une déposition de matière ossense aa-dessons du pénoste et par Taccroissement permanent du ▼olnme de Pos. Quelquefois « quoique plus rarement, le périoste^ suppure; alors il arrive souvent qu*nne portion de Vo$ sous-jacent meurt et t*exfoIie. Cette maladie constitue le nodus syphilitique le plus commun , et s'observe fréquemment sur le tibia , sur le cubitus et sur le crAne.

a. La carie commence dans le tissu réticulaire de l'os et perfore graduellement sa lame externe. La maladie forme alors une tumeur molle que Ton peut voir et palper à Vextérieur. Si l'on ouvre cette tumeur, il s'en écoule un liquide glaireux, le périoste se montre un peu épaissi, et l'os sous-jacent est dénudé. Au centro de la portion dénudée , on aperçoit un petit trou qui traverse Tenveloppe corticale de l'os et communique avec son intérieur. Cette affection est très-commune au crAne , et s^observe de temps en temps sur le tibia , sur la michoire inférieure et sur le cubitus. "Elle constitue, dans ses formes les plus graves, la carie vermoulue (worm-eaten) , que Ton voit quelquefois envahir les os du crAne dans une grande étendue.

3. On observe moins souvent une troisième forme de la maladie, qui parait être primitivement une simple inflammation de l'os et qui a son siège le plus sonvent au crâue. L'épaisseur de l'os est considérablement augmentée, et le tissu osseux devient dense et pcsaut. La plupart, du temps, le périoste reste intact; mais il arrive souvent, pendant le cours de la maladie, quHl est pris d'inflammation dans des points circonscrits, et alors, il se soulève en formant de petits nodus. Ces nodus disparaissent généralement au bout d'une ou deux semaines, et sont remplacés par d'autres tumeurs semblables qui se forment ailleurs et qui dbparaissent ordinairement à leur tour de la même manière. Quelquefois cependant, au lieu de disparaître, ces nodus suppurent, et la surface do l'os se carie; mais la portion ossense qui meurt et qui s'élimine n'est point considérable. L'ulcère ne s*étend point ; après un certain laps de temps , il se cicatrise , laissant la surface de l'os inégale et la cicatrice adhérant étroitement au tissu osseux. L'accroissement de volume de l'os disparaît en même temps que la maladie so guérit, excepté dans les cas où la maladie existe depuis très-longtemps. G. G. B.

66$ SYPHILIS CONSnTUnONNKLLE.

dans l'économie générale dépendent entièrement de sa qualité ipédfiqne comme ;x>i«on. Les effets généraux de ce poison sur la oonstitation sont semblables à ceux de toutes les autres irritations , soit locales « soit constitutionnelles. Il produit une fièvre lente; et quand il existe pendant un temps considérable, il détermine ce qu'on appelle une disposition heetique, qui n'est autre chose qu'une fièvre lente habituelle entretenue par une cause que la constitution ne peut surmonter. Tant que cette fièvre existe, il est impossible qu'il s'opère rien de salutaire dans la constitution. Le malade perd son appétit, et, lors même que l'appétit reste bouj il perd son embonpoint; il survient de l'agitation et de l'insomnie; les traits s'altèrent (*).

Dans la première période, avant que la maladie conomence à se montrer extérieurement, le malade éprouve ordinairement des frissons, des accès de chaleur, de la céphalalgie , et tous les symptômes d'une fièvre imminente.

La persistance de ces symptômes pendant plusieurs jours, et souvent pendant plusieurs semaines , indique qu'il y a quelque cause d'irritation qui travaille lentement la constitution. Le médecin suppose alors l'existence de toutes les maladies qui se présentent à son imagination. Mais l'apparition des éruptions vénériennes ou des nodus sur le périoste, sur les os , sur les tendons , ou sur d'autres parties , fait connaître la cause des symptômes fébriles. Ceux-ci se dissipent alors en partie, et la constito* tion se trouve soulagée pendant quelque temps; mais ils ne tardent pas à reparaître.

' Toutefois, on n'observe pas toujours ces symptômes généraux; souvent la stimulation produite par le poison est si lente , que la constitution en est à peine affectée , à moins qu'on ne laisse le poison exister longtemps dans la constitution.

Les auteurs ont cité un grand nombre de lésions locales que je n'ai jamais vues : telles sont les fissures à l'anus , etc. Il y a aussi un nombre presque infini de maladies décrites comme vénériennes par les auteurs^ et principalement par Astruc et par son école. Le cancer, les scrofules, le rhumatisme et la goutte ont été considérés comme dérivant de la syphilis , ce qui peut être vrai en partie ; mais ces affections sont des maladies qui existent par elles-mêmes. On attribue aussi à cette cause toutes leurs conséquences , comme la consomption , l'atrophie par défaut de nutrition, la jaunisse, et mille autres maladies, qui existaient bien des années avant l'apparition du virus vénérieii.

De nos jours , dès qu'un praticien est embarrassé au sujet d'une maladie , l'infection vénérienne se présente immédiatement à son esprit. Si cette idée donnait lieu à une investigation attentive , elle pounrait amener

{*) Cette altération des traits, quoique liée entièrement à répaisement de la constitution , e.nt toujours considérée comme appartenant en propre aux constitutions syphilitiques. Toutefois, cette idée n*a pas sa source dans Fétat des traits senlement^ mais aussi dans l'examen des principaux symptômes. loBir Hfxnrxm.

STHUus coHsrrnmoNiŒLi^ im

dfi bons résultats ; mais beaucoup de médeoius xCy puisent qu'une eiplicatiou destinée seulement à satisfaire leur esprit (*).

(*) Tjes accidents secondaires se montrent le pins ordinairement sansprodromes , qnels qoe soient lenr siège et leur forme, et on ne troure alors, pour seul antécédent, qne le chancre anquel ils ont succédé. '

Cependant il n*est pas rare d^observer un changement profond dans la physionomie du malade : les yeux perdent de leur brillant; le teint derient jaunâtre, terreux ; quelquefois les cheveux commencent à tomber; les ganglions cervicanx s'engorgent; des douleurs Tagues, le plus ordinairement nocturnes, se font sentir : ces douleurs oot beaucoup de rapport arec les douleurs riiumatismales; leur siège, assez commune* ment, est le sternum, les extrémités des os longs, et surtout les os du crâne, oà elles simulent souvent la migraine ou des douleurs névralgiques. Cette variété de douleurs ostéocopes diffère, comme nous le verrons plus tard, des douleurs qui précèdent on accompagnent le développement des périosfoses , et des affections plus profondes et plus tardives du système osseux, appartenant aux accidents tertiaires. Enfin, dans quelques circonstances, on rencontre l'ensemble plus ou moins complet des prodromes d'une affection aiguë, et plus particulièrement ceux d'uA exanthème ou d'une angine, selon la région où les symptômes de la maladie vont se manifester. Toutefois, dans le plus grand nombre des cas, ce n est que par hasard que le malade s'aperçoit d'un premier accident constitutionnel, qui pouvait exister déjà depuis longtemps, et qui n'est souvent découvert que par le médecin, que dirigent la nature connue et les conséquences obligées de certain accident primitif, tel que le chancre induré.

En suivant l'ordre adopté par Hunter, et en nous occupant d'abord des accidents secondaires qui se manifestent du côté de la peau, bien que la maladie puisse se montrer en même temps sur elle et sur les muqueuses, ou commencer par celles-ci^ je dirai que la peau peut se couvrir d^un seul trait d'une éruption générale, surtout lorsque celle-ci arrive peu de temps après Faccident primitif; tandis que plus tard elle se montre le plus souvent bornée à certaines régions.

Avec le même antécédent, le chancre, un malade peut présenter en même temps ou successivement les différentes éruptions syphilitiques, généralement confondues, autrefois, sous le nom de pustules vénériennes, et qu'on a groupées depuis sous celui de syphilides.

Il est absolument contraire â l'observation d'admettre que teUe forme d'affectioa secondaire cutanée soit produite par une forme particulière de Faccident primitif. Le chancre est la source commune de toutes les maladies syphilitiques de la peau; et devant ce fait, vérifié tous les jours, l'ingénieux échafaudage de Carmichael, renouvelé en tout ou en partie par quelques écrivains plus récents, a dû s'écrouler. Si on a pu quelquefois observer, comme je l'ai dit ailleurs, quelques coïncidences de forme et de marche entre les accidents primitifs et les secondaires, elles ne tenaient jamais à une différence dans la nature du virus ou à une influence primordiale de Faccident primitif, mais bien anx conditions idiosyncrasiqoes du sujet au moment du développement de la maladie primitive, et pendant le cours des phénomènes constitutionneb.

Du reste, il n'est peut-être pas une seule forme des affections cutanées que ne puisse produire le virus syphilitique; et toutes les maladies de la peau, sans exception, peuvent compliquer la syphilis, soit à l'état de symptôme primitif, soit fiprès l'empoisonnement constitutionnel.

L'observation , bien dégagée de système a priori, prouve non-seulement qu'il y a quelquefois fusion et mélange dans les causes qui peuvent amener des états morbides de la peau, mais encore que la syphilis peut agir, soit en déterminant des effets spéciaux sw le derme , effets qui restent sous b dépendance continue de la cause

▼iniloote, soit en donnant Itea , à l'instar des causes communes non spécifique^, à des effets simples, que toute autre cause aurait produits, et que la syphilis cesse ensuite de rc'gir, si je puis m'cxprimcr aiusi. Ces vérités cliniques une fois reconnues, et elles sont iurontcstahics, on comprend le grand nombre de maladies cutanées syphilitiques qu'on a dà admettre , les différences et la confii&iou sonvent désespérantes dans les descriptions données par les auteurs, et la difficulté d'arriver toujours à une distinction absolue.

Pour sortir le plus mélhodiqucmcnt po<isible de ce dédale, et circonscrire ce qui n'est pas toujours facile à limiter, on admet aujourd'hui des syphilidcs exanthémaU- ^ues, populeuses , squammeuses , ^ésiculeuses , pustuleuses , tuberculeuses , et enfin, pour quelques auteurs, une sypliilidc ulcéreuse, toujours la const*qucnce d'une des formes précédentes.

Niant de la manière la plus abfiolue la syphilis constitutionnelle d'emblée, si ce n'est dans les cas d'hérédité, où la transmission de la mère à l'enfant est si facile à comprendre, je n*admels pas dé syphilide primitive, quelle que soit la forme. Les syphilides sont toujours con.sécutives au chancre. L'époque de leur apparition, à la suite de cet accident primitif, peut varier, comme je l'ai déjà dit, mais elle n'arrive jamais sans lui. On sait qu'elles peuvent se manifester pendant la durée même de l'accident primitif, et disparaître avant que celui-ci soit guéri; mais elles n'en sont pas moins sa conséquence, car elles ne le précèdent jamais et n'arrivent jamais sans lui. Diviser les syphilidcs en primitives et en consécutives, c'est donc corameUre une erreur que ncjustifientnilaforme delà maladie, ni sa marche, ni sa dnri'c, ni ses termin.-iisons, ni surtout son traitement. La dénomination d'affections suc»res- •ives pour indiquer les états pathologiques qui suivent immédiatement l'accident pri> niitif uc saurait être non plus adoptée, puisque des accidents en tout semblables pea- Tcnt se manifcstci* beaucoup plus tard(*).

Il n'est ni âge, ni sexe, ui tempérameut qui soit à l'abri des affections syphilitiques de la peau. Cependant les syphilidcs sont plus communes à l'âge adulte, ainsi qu'il est facile de le comprendre , bien qu'elles se développent très-aisément chez les enfants. Les femmes , les sujets lymphatiques et ceux dont la constitution est déjà affaiblie, ou qui préalablement étaient ]>rédisposés aux maladies do derme, en sont pent-étre encore plus souvent affectés. Quelques états pathologiques concomitants ; des écarts de régime, ou des privations imposées par la misère; des exercices tîolents; des affections morales vives; l'usage des excitants des voies digestives, et surtout de la peau , semblent , ainsi qu'une température élevée ou basse , en favoriser le développement.

Si , dans quelques cas rares , une mauvaise «dministintion du mercure pent exciter l'apparition de certaines syphilides , ou les aggraver lorsqu'elles existent déjà , il est faux que ce médicament puisse les produire de toutes pièces. Non-seulement les syphilides se développent chez des malades qui n'ont pas fait usage du mercure, mais encore on peut les prédire , presqu'à coup sûr, chez ceux qui , ayant un chancre induré, n'ontpas subi de traitement mercnriel ; comme aussi, on peut presque toujours assurer la guérison des malades auxquels le mercure est convenablement administré.

Les syphilides présentent , en général , une teinte cuivrée ; mais on a eu tort d'exagérer la valeur de ce signe , comme aussi il est contraire à ta vérité de le nier absolument. Quoi qu'on en ait pu dire , les éruptions syphilitiques au début offrent quelquefois une teinte rouge franche , qui s'éteint sous la pression et reparaît bientôt; tandis que d'autres affections cutanées, complètement étrangères à la syphilis,

(*) J'ai réservé le nom de saccessifs aux accidents appartenaat à un même ordre , et qui sont en tout semblables box premiers, auxquels ils succèdent sans interruptioo : tels que des chancres soecessifr, se développant de proche m proche; des bubons successifs , etc.

offrent parfois une couleur cuÎTrée tellemeiit prononcée , qu'an œil trèt^xercé » pn s*7 tromper. On peut dire que plus on est près du début de Téruption , et moins la teinte est foucée et caractéristique.

La forme des syphilides est le plus songent circnlairc; les cercles sont complets ou incomplets ; isolés ou réunis, et, dans ce dernier cas, ils peuvent paraître irréguliers. Les sqnammes ne sont pas toujours aussi minces, aussi sèches, aussi colorées que semblent le croire quelques auteurs ; et les croûtes ne sont pas toujours épaisses, Terdâtres, noires, dnres et sillonnées. Si ces signes sont les pins communs, il fant SBToir qn*il existe plus d'exceptions qu'on ne Ta dit.

La peau des individus infectés est quelquefois terreuse, ou d'un jaune paillé, soit partout, soit seulement dans les intervalles ou aux environs des éruptions. Mais on peut s'assurer que le plus grand nombre des malades ne présentent rien de caractéristique dans l'odeur qu'ils exhalent , comme on l'a récemment annoncé, si ce n'est dans quelques cas exceptionnels.

Les syphilides peuvent se manifester sur tons les points de la peau. Toici, sons le rapport de la fréquence du siège , Tordre dans lequel elles se sont montrées à moi dans les différentes régions : le tronc et les membres, le cuir chevelu, les environs des organes génitaux et de l'anus, la face (le front, les ailes du nez, la commissure des lèvres, le menton, etc.), l'intervalle des orteils, la plante des pieds et la paume des mains , la racine des ongles , le creux de l'ombilic , le conduit auditif externe.

' Les formes sous lesquelles se présentent les syphilides tiennent à l'époque à laquelle elles se sont montrées après l'accident primitif; à leur durée; au siège particulier qu'elles affectent; à leur répétition, et aux influences qu'elles peuvent subir, soit de la part des traitements bien ou mnl administrés, soit d'une foule de complications qui en modifient plus on moins la physionomie.

Dans l'état de plus grande simplicité, et quand on observe les malades peu de temps après l'accident primitif, la forme la plus commune est rexanthéroatique (taches, macules, roséoles , éphélides syphilitiques). Ces taches sont conflueutes ou discrètes, pointillées ou d'une certaine étendue. Elles sont rarement accompagnées de symptômes sympathiques généraux et de démangeaisons. Elles sont souvent an début d'un rOuge très-prononcé; mais elles pAlissent ou s'assombrissent bientôt. L'éruption peut se faire tout à coup , ou ne se montrer que successivement sons différents points et d'une manière lente. Ces taches syphilitiques sont quelquefois fugaces, éphémères; elles disparaissent, dans quelques circonstances, an bout de peu de jours , pour se remontrer de nouveau , à des intervalles plus on moins éloignés , cesser enfin , ou se prolonger longtemps. On les voit souvent se manifester an début d'un traitement qui n'a pas encore eu le temps de neutraliser leur cause. Les malades, et quelques médecins, ne manquent pas alors de les rapporter à ce traitement.

Il est probable qu'on a souvent pris pour des macules syphilitiques des éruptions rnbéoliques qui surviennent fréquemment , pendant le cours d'une blennorrhngîe, chez les malades qui font usage de cubèbe ou de copahu ; et que c'est ainsi qu'on a cru que cette forme d'éruption était souvent compagne des écoulements. Du reste, il ne serait pas impossible que quelques exanthèmes simples pussent agir sur les muqueuses génitales, comme on sait qu'ils agissent sur les antres muqueuses , '[et vice ^ersâ.

Les macnles, comme nous venons de le voir, sont, le plus ordinairement, le premier mode de manifestation d'une syphilis constitutionnelle; mais, dans une foule de circonstances , elles se présentent comme terminaison plus ou moins, complète d'une maladie du derme qui a précédé. Quelquefois , en effet, dies constituent les seules

670 STPBiua GonmnmMifiBLij;.

tnctf 4'iilM fjrphaide nul éttiato oo téotmmmt g«^n«} uadit qM smivmI «a trouTo tncore, $ar de* points ToUin$, le$ émp^n* «mUnéw aoxqn^lot «Um T«aft taccéder, et qui en indiquent Torigine.

LortqM let Ucbet sont ponsécntives à d*autrM érnptioni , Itnr forme et leor étendue Tvient telon l'espèce particnlière d'affection cntanée qni les a précédées. De moins en moins saillantes an-deMus du niyean des parties voisines, éiïH s'afTiiiisnil fréquemment et se dépriment par une s^rte d'atropliie de la peau dans les points malades, qu'il 7 ait eu , ou non» ulcération préalable. Leur teinte eat ^éralemmit pUw foncée ou coirrée que celle des mecules de début, et cela d'antant plus qu'elles çmt succédé à des maladies de longue durée , et que cdles<i ne sont pas encore plétement guérie^. Cette teinte brune riolacée des macules de terminaison est 1 plus prononcée dans les parties déclÎTes , et aux jambes eu particulier, oà des maladies étraogéres à la sypbilis offrent si songent une couleur analogue. Mais, tMidis que les macules de début semblent dues à une congestion sanguine capillaire , que la pression cbasse et fait £icilement disparaître, les macules de terminaison paraisaent tenir au dépôt d'une matière colorante plus intimement combinée , et qu*on fait difficilement pAlir en comprimant. Enfin ces taches, dont la durée ne saurait être limitée, et sur lesquelles les traitements finissent par n'avoir plus d'influence, dispa» raissent dans le plus grand nombre des cas, sans laisser de traces, on sont quelquefois remplacées , même lorsqu'il n'y avait pas eu d'ulcération , par un tissu blanc» comme celui des cicatrices , arec on sans dépression.

Soit qu'on obserye le» malades à une époque un peu plus éloignée de raocîdeDt primitif, ou que les causes adjurantes soient plus actives, ou que le tmitement manque ou soit mal appliqué , aux éruptions exanUiématiqnes de début succèdent on des papules, ou une affection squammeuse. On peut presque toujours, d'après l'étendue des macules, prédire un lichen ou un psoriasis.

Dans le premier cas, aux petites taches succèdent plus ou moins rite de véritables papule* pleines, dures ^ saillantes an-dessus du niveau de la peau, et se terminant le plus ordinairement par résolution et par desquamation. Les papules sont on disséminées, ou groupées. Le lichen syphilitique, ou scabies Tenerea , peut se dér^ lopper d*une manière très-rapide peu de temps après l'accident primitif, ou pendant la durée de celui-ci, et sa première période, ou de simples macules, passer presque inaperçue. Il peut occuper tout le corps et la face en même temps, ou bien rester borné à certaines régions.

Quelquefois le lichen affecte une marche lente; ses papules sont plus larges, plus plates, plus foncées en couleur; se manifestant alors le plus ordinairement sur les membres; sur le cuir cheTclu; à la face; sur le dos, etc. Non-seulement il accom* pagne d'antres éruptions syphilitiques qui n'en sont fréquemment que les premières phases, mais encore il subit lui-même d'évidentes transformations. Cest ainsi qnn ses papules, larges, moins saillantes et couvertes de squammes, finissent par se confondre avec les syphilides squammeuses proprement dites, et que, dans d'autres circonstances, au lichen succèdent do Téritables tubercules, comme l'a très-bie« observé Bl. Babington. Bien qu'en général , lorsque l'éruption reste et se termine k l'état lichénoide franc, les papules soient pleines, qu'elles ne suppurent point H ne s'ulcèrent pas, il arrive quelquefois qu'il se fait un soulèvement de l'cpiderme, par un liquide d'abord séreux , puis purulent, qui se résorbe ou se dessèche plus on moins vite; et que, dans d'autres circonstances, ainsi que l'avait bien vu Bateman, les papules s'ulcèrent k leur sommet.

Dans tous les cas, les éruptions lichenoides, qui peuvent se montrer à différentes reprises dans le cours d'une syphilis constitutionnelle, persistent pins ou moins longtemp«; et» tandii que, parfois, on les voit rapidement céder an traitement qu'on lenr

6TPQILI8 œNSTITUnONlŒIiU:. ni

oppose» dans d'antres droooftaaces elles semblent éohappev à to«te uMieetioa , et résistent aux agents thérapentiqnes qui ont amené la gnériaon d'antres aoeîdents typhilitiqnes concomitants. Da reste» ces éruptions, comme beanoonp d'antres , tendent à devenir d'autant pins graves qu'elles se montrent à nne époque plus éloignée de Taecident primitif; que la constitution a déjà été altérée par de manTaises médications ou des états pathologiques qui constituent des compltcationfl.

Mais aux macules plus étendues des formes exantltématiques, snecèdent anseà firéqnemment de petites élé? ations dont la couleur tend à devenir pins sombre on pins cuivrée, si l'on veut, et que couvrent alors des écailles ordinairement sèches. Ces éruptions, dites squammeuaes» se rapportent ou au psoriasis ^ on à la lèpre.

Dans la première variété (psorimsU ) , les plaques sont ou bornées à nne seule *4gion, ou disséminées sur différents points de la surface de la peau; elles sont espncées, ou rapprochées, et même quelquefois confondues par leurs marges; d'étendae fariable, depuis celle d'une lentille jusqu'à celle d'une pièce d'un franc, et au delà, elles sont plus ou moins irrégulièrement arrondies et saillantes au^essns dn nivean des parties voisines. Quand les squammes qui les recouvrent se détachent, lenr en»- ^ace est ordinairement lisse et d'une couleur foncée. M. Biett a observé que , korsqne cette forme se rapproche de celle du psoriasis gututa (syphilide lenticulaire, si eon^ mune et si caractéristique), à la chute des sqnammea, la plaque reste cpitourée d'un liséré blanc adhérent, qui, bien qu'asses constant, ne saurait cependant étrto considéré comme un signe pathognomonique.

Dans la seconde variété {lèpre), €{vl\ n*est probablement que l'aflbetion décrite souvent sons le nom de lepra nigrieani, et à laquelle conviendrait pent-étre nûenx le nom desjrphilidâ qnuulaire, les plaques, exactement arrondies, de denx lignes à on demi-pouce et plus de diamètre, sont ordinairement d'une couleur brune foncée, on même noirâtre à lenr centre; leurs bords, en forme d'anneau plus on moins complet, et élevés au-dessus du niveau des parties voisines, s'étendent excentriqnement par la gnérison de lenr marge interne et le développement de l'externe; la couleur de ceux-ci est moins foncée que celle dn centre des plaques, d'après les lois antre part établies ; cependant , lorsque la maladie persiste sans que les oerdes grandissent , la peau reprend sa eonlenr normale au centre, et les cercles seuls restent pins ou moins longtemps colorés. Le plus ordinairement, les anneaux sont dus à un gonflement des tissus, mais quelquefois ils ne sont formés qne par des squammes qui, en se détachant, ne laissent sons elles qu'un cercle sans saillie, et distinct seulement par sa coloration. Dans d'antres circonstances , les anneaux sont manifestement formés par des papules plus on moins déreloppées, rapprochées et surmon^ tées chacune d'une squamme distincte, on même, dans quelques cas, dhme croûte pins on moins épaisse, et qui donne au cercle un aspect gaufré. Dn reste, les anneaux se touchent et se rencontrent dans différenU sens, de manière à former souvent des figures telles que des huit de chiffres, des trois, des portions de cercle» etc. Cette forme de syphilide est infiniment plus commune que ne le pensent quelques écrivains.

Quoiqu'il en soit, les variétés que nous venons de rappeler se manifestent encore asses souvent à la paume des mains et à la plante des pieds; les seules différences qu'elles présentent alors, c'est que les squammes dont elles se couvrent sont plus épaisses, plus dnres et comm^ cornées , à cause des conditions ordinaires derépiderme de ces régions; tandis que ces squammes sont molles, pultacées, ou manquent com* plétemeut, en laissant au-dessous d'elles des parties exulcérées, dans les régions o4 la peau est humide, en contact avec des parties voisines, ou se rapprochant de l'organisation des muqueuses, comme cela a lieu aux environs de l'anus, de la vulve, danf le pli géttitocraral, à la Imo Intarae dn prépnoe, s«r le seieliim» eto.

57a STPHIUS CONSTITUTIONNELLE.

' La forme ▼Mcnlenie parait être ane det formes les plus rares qae paissent rerAtir les syphilides. Cependant j*ai rencontre, tfiu»i que d*antres obserTatenrs, sans aotre cause appréciable qneI*tiifeclion syphilitique, des malades qui présentaient des éruptions de boutons à. sommet Tésiculenx, dus à un soulèrement de Tépiderme par de la sérosité pins on moins transparente, et ponrant, jusqu'à un certain point, simuler noe éruption de Taricelle au début. Ces boutons résicnleux se guérissent souTent dans on endroit, Undis qu'il s'en déreloppe de noureanx dans un autre. Ainsi qu'on Fa fait obsenrer, les yésienles penrent rester petites, et offrir une base plus ou moins large, entoarée d'une auréole coÎTrée, non inflommatoire; leur marche est lente, et elles se terminent tantôt par la résorption dn liquide, tantôt pai^sou épaisdssement et la formation de croûtes on de sqnammes, et lai^ent enfin, dans tons les cas, une tacbo enifrée plus on moins persistante. £n définitÎTe, ces éruptions en accompagnent soufrent d'antres , dont elles semblent n'être qu'une nnance on nue modification.

Les sjphilides pustuleuses, plus communes que les précédentes , appartiennent tantôt à la forme jfsjdraciée , tantôt à la forme ykljrsaciée ; les premières ressemblent asscx bien à Yacne rosacea , les secondes se rapportent à Vecthymat mais entre ces deux termes, il existe det nuances dont les limites sont souvent difficiles à bien préciser.

Les postules syphititiqnes , quelle que soit leur forme, ne sont en réalité quHme modification des autres éruptions, qui survient comme conséquence d'une pins grande intensité de la maladie, d'une époque plus avancée dans son développement, d*ane manvaise disposition dn sujet, etc. , etc.

Dans lespnstnles psjdraciées, on trouve le plus souvent 1a4iaison intime qui les unit aux éruptions papnleuses, dont leur base est très-souvent encore formée ; tandis que les pustules ecth jmatenses succèdent fréquemment aux éruptions squammens^ qu'il n'est pas rare de rencontrer eu même temps, et qui, selon leur variété et lei|r siège, impriment aux pustules leur forme particulière.

Celles qui semblent se rapporter aux mêmes éléments qne le psoriasis guttata sont le plus souvent de la grandeur d'une lentille, assex nfMibreuses , peu proéminentes, à base parfois indurée, renfermant peu de pus d'un blanc jaunâtre, et entourées d*iine auréole sombre. Par rapport au début, il est souvent difficile de prédser les linoites entre les sqnammes et les pustules appartenant à cette variété, lorsqu'il s'agit de ces éruptions croûteuses si communes sur le cuir chevelu. A la face , sur le torae , elles sont assex rarement suivies d'ulcérations; alors elles se terminent par la formation d'ope croûte brunâtre, qui, en tombant, laisse sons elle une cicatrice peu profonde, ou une tache livide quelquefois dure et un peu saillante. Cependant il n'est pas rare que ces pustules se groupent , s'enflamment et suppurent plus abondamment, en se couvrant de croûtes épaisses, verdâtres, très-adhérentes , entourées d'un cerele tîolaeé, et qni, lorsqu'elles se détachent, mettent à découvert des ulcérations pins on moins profondes.

D'autres fois plus larges et fréquonment alors moins nombreuses, affectant pins particulièrement les membres et surtout les membres inférieurs, bien qu'elles puinent «e développer sur d'antres poinU , les éruptions débordent en quelque sorte les limites assignées aux pustules , et se présentent sous la forme dn rupia, surtout quant à leurs conséquences. Dans ces cas, sur de grandes taches, plus ou moins foncées en couleur, répiderme se soulève dans une étendue qui dépasse souvent la largeur d'une pièce d'un franc. Une bulle, on tout an moins une large pustule , se forme quelquefois d'une manière lente; le liquide séro-purulent grisâtre qui la distend se concrète peu à pea et forme une croûte couique noirâtre très-dure, sillonnée et composée de disques superposés, et dont le diamètre est d'autant plas'grand qu'ils se rapprochent de la base. A la chute de ces croûtes pins on noins proéminentes et régnlièrçnient arrondies, il

SYPHILIS CONSÏITUTIONJSELLE. 573

s'écbappe souyent un pi« icboreux et fétide, et l'on trouve des ulcères qui peuvent avoir plusieurs pouces de diamètre, à bords taillés à pic, arec ou sans décollement, à fond grisâtre et de mauvais aspect. Les bords de ces ulccratious sont quelquefois durs, calleux, renversés, le plus ordiuaircmcnt entourés d'un cercle brun riolacé. Bans quelques circonstances, à la cbute des croûtes, le foud présente des granulations dans quelques points, et dans d'autres un commencement de cicatrice. Cette- forme se développant le plus souvent sans doulçur et sans symptômes de vive inflammatioo, sa marciie est lente; à mesure que les croûtes tombent, ou qu'on les déucbe, il s'en forme d'autres jusqu'au terme de la guérison, qui n'a le plus souvent lien que sous l'influence d'une bonne médication.

Les enfants qui naissent avec une sypbilis constitutionnelle présentent souvent une éruption de pustules plates, larges, arrondies on ovalaires, se couvrant de croûtes, le plus ordinairement assez minces, brunâtres, et qui sont surtout suivies d'ulcérations dans les régions qui supportent le poids du corps , aux fesses, dans le pli génitocrural, aux environs de l'anus, aux organes génitaux, derrière les oreilles, etc. Cette éruption est tout à fait analogue à celle qui se manifeste quelquefois cbez l'adulte dans ces dernières régions, où elle n'est souvent qu'une transition aux tubercules muqucux.

La forme tuberculeuse , Tune des plus fréquente que puissent revêtir les sy|>bilides, n*cst en effet qifiHie modification des diverses éruptions qac nous venons d'examiner, et d'où naissent ses nombreuses variétés.

La première et la plus commune de toutes est le tubercule muqu€uxi c'est, sans contredit, l'accident constitutionnel le plus prompt à se manifester, après l'accident primitif. Dans beaucoup de circonstances , il succède tellement vite à celui-ci et si peu de temps après les rapports sexuels, que bien des sypbilograpbes l'ont cru parfois primitif lui-même. Mais je puis affirmer qu'on ne l'a jamais vu bien caractérisé avant le second septénaire qui suit le coït infectant» terme le plus court dans lequel il semble que puissent aujourd'hui se développer les accideuts secondaires proprement dits. // est toujours^ rigoureusement précédé d'un chancre» «oit dans le lieu même où il s'est développé, soit dans un autre point. Lorsqu'il succède au chancre, in situ, il constitue un phénomène de transition , sans interruption, de Taccideut primitif à l'accident secondaire. C*est alors à la période^e réparation que le cliancre rcvét les caractères des tubercules muqueux; et ce n'est que dans les circonscauccs où cette transformation n'est pas oocore partout complète, que la maladie conserve les caractères des accidenta primitifs. Dans ces cas, le tubercule muqueux peut rester définitivement, ou pins ou moins longtemps isolé, sans aucun autre symptôme d'empoisonnement général, ou bien il ne tarde pas à s'accompagner d'autres tubercules muqueux des parties voisines de celles qui ont d'abord subi l'infection primitive, ou de régions plus on moins éloignées, et il n'est plus possible alors de le distinguer des accidents qui lui ont succédé. Lorsque la transformation in situ est complète , ou que le tubercule muqueux est là conséquence, dans une autre région, de l'infection constitutionnelle, les sécrétions morbides qu'il fournit ne sont point susceptibles de s'inoculer, comme le pus du chancre à la période de progrès. Cependant, sans une observation attentive, ou pourrait quelquefois se tromper ; car il n'est pas rare de trouver, parmi des tubercules muqueux, des chancres encore à la période de progrès, soit qu'ils aient précédé, soit qu'ils aient été plus tard ajoutés, par suite d'une nouvelle infection.

Qnoi qu'il en soit, le chancre peut encore offrir, par suite d'un travail irrégulier de cicatrisation, un aspect tout à fait analogue à celui du tubercule rouqnenx, par la grannbition et le soulèvement de son fond, l'affaissement et la disparition plus oa moins complète de ses bords, et sans qu'il soit toujours possible de distinguer ces cas de ceux qui sont le résultat d'une syphilis constitationnelle, et qui appartiennent déjà aux accidents secondaires.

Da reste, le tobercale maqaeuz est plus fréquent dans les tempéraments lymphatiqoes, surtout chex les femmes et dies les enfants.

liCS régions où ils se montrent sont, dans Tordre de fréquence, l'anns; la mlTe, surtout à la face interne des grandes lérres; le pli génito<rnral ; les bourses, et pUu partienlièrement l'angle rentrant que forment la verge et le scrotum ; le gland 9t la face interne da prépuce; le creux ombilical; les lèvres; le conduit auditif es* terne; les poiuts où les orteils se toucbent, et la racine des ongles, qu'ils détmîaest SoUTent.

Des sécrétions acres Toieines, l^nmidité babitnclle de certaines régions, le défiant de soins de propreté, le contact des surfaces, en favorisent singulièrement le déreloppement L'usage de la pipe, et ce qu*on appelle vulgairement U bréU-guemle, on pipe à queue courte, est une des causes occasionnelles les plus fréquentes de ceux dm la bonche.

n n est pas rare de les rencontrer, comme seul signe d'une sTphilis constitutionnelle, limités à une des régions que j*ai énumérées, on en occupant plusieurs à la fois, et surtout la cavité buccale (gorge, langue, face interne des joces, etc.), comme on le verra plus tard; mais ils sont aussi fréquemment accompagnés de quelque antre éruption, soit exautbématique, soit papnleuse ou squammcuse, dont ils ne sont en réalité qu'une modification due principalement au siège, comme Pavait si bien compris Hunter. Tantôt, au début, ce sont de petites papules plus ou moins saillantes, bientôt dépourvues d'épiderme; à surface grisâtre ou d'un jaune brun violacé plus on moins foncé; rugueuses ou légèrement granulées, et offrant des éroftions superficielles ou de véritables ulcérations. C'est à ces papules , tantôt isolées , tantôt groupées, qu'on peut conserverie nom de papules muqueuses. D'autres fois, ce sont de véritables tubercules dus au développement successif des papules, ou à leur réunion en plaques {^plaques muqueuses , cotuljriomes).

Le tubercule muqueux, qui ne diffère de la papule muqueuse que par son pins grand volume, est quelquefois d'un rouge foncé, violet ou livide; d'autres fois, n'offrant qu*ane teinte grisâtre, sa couleur est peu tranchée sur celle des parties voisines. Du reste, la teinte particulière du tubercule muqueux varie selon uoe foufe de circonstances dues au siège, à la durée de la maladie, etc. Sa forme est primitivement arrondie ; mais lorsque plusieurs tubercules viennent à se réunir pour former des plaques ou des développements dits condylomatcux , elle peut changer en apparence. La sur* fkce de ces tubercules est rngueusp ou plutôt chagrinée et formée de petites granulations, les unes rougeâtres, les autres d'un gris foucé, et couvertes d'une sécrétion muco-pnmlcnte particulière qui répand une odeur forte et repoussante lor5qu*iIs siègent aux organes génitaux, à Tanus et surtout entre les orteils.

Si, de tons les accidents secondaires, les tubercules muqueux sont ceux qui peuvent se manifester le pins tôt, ce sont aussi ceux qui disparaissent le plus vite : le repos, des soins de propreté et Tisolement des surfaces, suffisent quelquefois pour cela. Toutefois, bien sujets à récidiver, quand ou les abandonne à eux-mêmes ou qu'ils sont mal traités , ils deviennent le siège d'ulcérations irrégnlières plus on moins profondes, et auxquelles on donne souvent à l'anus, entre les orteils, etc., le nom de rhagades , qu'on applique aussi à quelques autres ulcérations. Enfin les papules muqueuses et les tubercules muqueux donnent parfois naissance à des végéutions apparteàant aux différentes variétés que nous avons antre part étudiées.

Qnoi qu'il en soit, k mesure qu'on s'éloigne des conditions qne.nous venons d'examiner, qu'il s'agit d'autres régions, et qu'on est arrivé à une époque plus avancée de l'inAsetion s yphifitique , les tubercules constituent une affection plus grave et se montrent aussi plus rarement. Tantôt ce sont des cercles de lèpres qui se soulèvent et s'indorent , pour fwmer ce que qaelqa«»-p«noiiBea oa( nommé des tubercules berpé-

SYPHILIS COIfSimmONNELLE. STft

tiformes , et qai se tenDÎnent par résolution , se coQTrant de sqntinmes , ou finissant par s*a1cérer. D'autres fois , il ne s*agit que d*un peu plus de déTeloppement et d*tai» duration de papules qui se couvrent aisément de petites croûtes ou sqnamtnes, et qa*oii désigne sous le nom de tubercules granulés, si communs ant ailét du neà et anx commissures des lèpres, etc.

Enfin, eonstitnant un symptôme encore plus graye, les tubercules peutent prendre de plus en plus de Yolume et atteindre même celui d'une petite noisette. Ils sont alors arrondis, très-saillants, et ont été souyent décrits sous le nom de pustttles meriséei. Isolés, ôu groupés plusieurs ensemble, on les rencontre surtout au dos, au cou, à la face, plus particulièrement an front, sur les joues, autour du nez; ils se montrent quelquefois sur le gland , où on peut les confondre avec les tubercules muqueux plus superficiels ; f en ai tu sur la laugue et sur le col Utérin , qn*on aurait pu prendre pour des affections squirrhenses on carcinomateoses. Ces tubercules ont quelquefois une longue durée; ils peutent se terminer par résolution, sans laisser de traces; tandis que dans un asset grand nombre de circonstances, après leur disparition, la peau est amincie dans le point qu'ils ont occupé, et il reste une eicatrice on une dépression, sans cependant quil y ait eu d'ulcération. Cbes quelques malades, la saillie tuberculeuse persiste, sa teinte rotige plus ou moins liyide disparaît peu à pen, et finit par être moins colorée que celle de la peau voisine. J*ai tu des sujets chez lesquds les tubercufes, dans ces circonstances, pouvaient être comparés, jusqu'à un certain point, et dans une étendue seulement moins grande, à l'espèce de tumeur cutanée qu*Aiibert désignait sous le nom de keloïde. Cependant sur les membres, et plus particufièrement sur le troue , les tubercules affectent souvent une marche serpigineuse et représentent des cercles plus ou moins complets, ou des espèces de lettres ou de chiffres, comme on l'observe pour les formes moins graves que noua avons dQà signalées , et dont ils ne sont qu'une modification.

Du reste, si les tubercules, quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent, se terminent souvent par résolution , ou par une suppuration plus ou moins incomplète, il leur arrive fréquemment , et surtout dans les formes serpigineuses, de s'nlcérer plus ou moins profondément et de se couvrir de croAtes.

Les affections syphilitiques des muqueuses , ûnsi que je l*ai professé depuis prêt do neuf ans dans mes leçons cliniques , et comme le rappelle très-bien M. Babington , of&ent autant de variétés que celles de la peau. Tai dit , dans une antre partie de ces notes , que les accidents primitifs pouvaient se manifester sur toutes les mu* queuses accessibles , et qu'il n'était presque pas de point de la cavité buccale , en particuUer, qui ne m'en eût offert des exemples. L'entrée du rectum, les cavités du vagin , le col et les cavités utérines , les fosses nasales , etc. , en sont , comme on le sait, fréquemment le siège. Or, dans toutes ces parties, il faut être prévenu quHl n'est pas toujours facile de distinguer ces accidents des symptômes d'une infeetkm cùnstitutioiinelle. Les antécédents, lorsque le malade n'a point intérêt à les cadier, le nombre des ulcérations , les phénomènes concomitants , leur marche et leurs con» séquences, mettent bien le plus souvent sur la voie d'un diagnostic ratiennel; mais il est des circonstances dans lesquelles l'inoculation artificielle , faite dans le len^ voulu, a seule pu décider la question , et cela dans des cas embarrassants, et qu'on avait intérêt à bien déterminer. Du reste , sous le rapport de la firéquence et de la gravité des accidents secondaires développés sur les muqueuses , nous trouvons rigoureusement les mêmes lois que pour les éruptions cutanées avec lesquelles elles marchent, ou qu'elles remplacent.

Ainsi , la forme la plus commune est Pérythémateuse , souvent si épbétnète , M si peu caractérisée, comme dans quelques taches de la peau , qu'dle passe inaperçue^ ou tout an niQÛu nécoimav; mais dans le plus grand nombrs des cas, à la période

576 SYPHIUS COJNSTITUTIOINNELLE.

érylbéinatease soccèdent bientôt des plaques toat à fait analoguet aox plaqaes maqoeoftCA que nous avons autre part décrites, et qui se trouvent si bien défiuies daiiâ la troisième Tariétc des ulcères de la gorge , dont parle M. Babington , qn'iT f a peu de chose à ajouter, si ce n>st que ces plaques prennent très-souTent un développement rraiinent tuberculeux ; qu'elles sont assez communes dans les fosses nasales , et sur le col de Tutérus , uù on les a récemment confondues arec «des ulcères granulés , le plus ordinairement étrangers à la syphilis. On tronre plus souvent des plaques muqueuses, ou des tubercules ronqueux de la cavité buccale, sans symptômes ana« logues du c6té de Tanns, que des tubercules muquenx de cette dernière région, muu quelque chose du côté de la gorge on de la bouche.

La preuve, dans tous les cas, que cette affection des muqueuses est une roodification des éruptions cutanées squammeuses qui faccoinpagnent si souvent, c'est qa*^lt se présente fréquemment sous la forme annulaire appartenant à la variété de la Lèpre syphilitique dont j*ai parlé , et cela surtout à la face interne des lèvres et des joues, à la voûte palatine , sur le voile du palais ; les cercles bien déterminés de cette éruption offrent parfois une assez grande saillie, et sont tout à fait semblables à ceux dont il a été question sous le nom de tubercules herpetiformes, soit qails s'ulcèrent ou non. En suivant encore l'analogie la plus rigoureuse , nous trouvons, surtout sur les bords de la langue , de petits tubercules granulés , bien souvent méconnus dans la pratique, et qui, plus ou moins étendus, irrégulièrement fendillés et ulcérés, ont ob aspect qui les rapproche un peu de certaines éruptions de muguet.

Cooune les tubercules muqueux de la peau, ceux des cavités des membranes nu* queuses constituent peut-être , contrairement k Topiniou de Hunter, le symptôme le plus caractéristique de la vérole constitutionnelle; et, comme eux aussi, ils sont peu graves, disparaissent aisément, surtout sons l'influence du traitement mercuriel, et se reproduisent avec la plus grande facilité quand ce traitement est incomplet, on a été mal administré.

Les autres formes bien plus fâcheuses, et souvent bien moins caractéristiques, contrairement aux opinions reçues , qu'elles aient pour siège les fosses nasales, ou la cavité de la bouche, sont pour ces parties la conséquence d'un travail morbide analogue à celui qui détermine des éruptions pustuleuses on tuberculeuses plus pro- ' fondes sur le derme; aussi des ulcérations plus ou moins étendues en sont la conséquence ; ulcérations qui détruisent les tissus dans nue plus ou moins.grande épaisseur, et dont la base est fréquemment indurée, comme celle des tubercules ulcérés des autres régions.

Dans tous les cas , comme nous le verrons bientôt , il est important de distinguer les ulcérations qui débutent par les muqueuses et peuvent mettre les os à nu , des ulcérations de ces membranes qui sont consécutives à une affection du tissu cdlulairo sous*muqueux , ou des os eux-mêmes , et qui se rapportent aux accidents tertiaires proprement diu, ou à ceux que Uunter appelle de la seconde période des accidents constitutiopnels.

Les jeux, comme les autres parties du corps, s*affcctcnt de différentes manières dans le cours d'une maladie vénérienne. C'est ainsi qu'ils peuvent être le siège d'accidents primitifs, ou subir rinfluence de l'infection constitutionnelle. Comme je Tai dit dans d'autres parties de ces notes , l'ulcère primitif, le chantée , peut aussi bien se développer sur les paupières et sur la conjonctive que partout ailleurs ; s'il y est plus rare, c'est seulement parce que la cause infectante y est moins souvent. et moins bien appliquée que sur les organes génitaux, ou sur d'autres parties. Mais il est un symptôme réputé primitif et d'une haute importance, sur lequel Hunter a gardé le silence : je veux parler de Tophtlialmie bleunorrhagique. La blennorrbagie qui ,

romine dous TaTons prouvé, e&t essentiellement différente du chancre, iirodnit des effets qui semblent lui être quelquefois particuliers.

Aux conséquences fréquentes de la blennorrliagie , que j*ai autre part examinées, j'ajouterai quelques réflexions sur Toplithalniie blennorrhagiquo.

L'ophthalmie blenuorrhagique appartient à Tordre des opbthalmies catarrfaales. Sous le rapport de ses causes , on Ta tantôt considérée comme la conséquence des sympathies qni peuTcnt exister entre les yeux et les organes génitaux malades» comme le résultat de la répercussion brusque d*nn écoulement urétral, un fait d«. métastase; on bien encor», on a crn qu'elle ponrait dépendre de la syphilis constitutionnelle. Mais l'opinion la plus raisonnable , celle qae Tiennent étayer les meilleures obserrations, la rapporte à nu effet direct, à l'action locale et immédiate du muco-pus blenuorrhagique, on des causes des antres blennorrhagies , dont elle n'est qu'une variété.

Cette maladie est bien plus commune chez l'homme que ches la femme, et encore plus fréquente thcx les enfants, après In naissance , que chez l'adulte. Elle commenee ordinairement par un seul oeil , bien que les deux yeux puissent quelquefois être pria l'un après l'autre, ou plus rarement, si ce n'est chez les enfants, tons le» denx à U fois. Si l'homme en est plus souvent affecté que la femme, c'est qu'aussi, dans la cours d'une blennorrhagio urétrale , il est plus sujet à se souiller les doigts, qui peuvent ensuite porter la matière irritante sur les yeux ; si l'enfant y est plus exposé , et des deux yeux en même temps , c'est qu'en traversant les oi^^es génitaux de m mère malade, il subit le contact assez prolongé des sécrétions morbides qui vont détemûncr l'inflammation. Du reste, l'ophthalmie blenuorrhagique est rare rdativement aux autres variétés de la blennorrhagic.

Elle débute souvent par un peu d'injection et de rongeur, quelquefois limitées, dans les premiers temps , à la muqueuse palpébrale inférieure. Dans quelques oas, l'œil est d'abord sec ; l'inflammation , déjà plus ou moins prononcée , est comme éry« sipélateuse; mais , dès le début, ou bientôt après, la sécrétion des' larmes est plus on moins accrue, ainsi que celle des glandes de Meïbomius. Les paupières deviennent chassieuses , et la conjonctive elle-itiême commence à fournir une sécrétion , dont la nature et la quantité subissent toutes les modifications que subit l'écoulement biennorrhagiqne des organes génitaux. Si la maladie était limitée à un point de la muqueuse oculaire , elle s'étend très-vite sur les autres parties, et l'inflammation gagna en même temps en surface et en profondeur. La moqueuse , ainsi affectée , ne tarde pas à offrir des granulations plus ou moins prononcées et dues au gonflement inflam^ matoire de ses follicules. Mus , à ces phénomènes morbides , il s'en ajoute d'aatres. Bientôt le tissu cellulaire sous-mnqueux oculaire est atteint : tantôt par une infiltration œdémateuse simple , tantôt par un état véritablement phlegmoneux , donnant ainsi lieu à des variétés distinctes du chyraosis. La cornée transparente, alors enton* rée d'un cercle plus ou moins saillant, et qui empiète souvent beaucoup sur son aire, paraît déprimée au fond d'une espèce d'infundibulum; jusque-là transparente, l'inflammation finit par l'atteindre , et y détermine rapidement l'ulcération ; ou bien , soit par la compression qu'elle éprouve , ou la gêne plus ou moins grande apportée dans sa circulation et ses moyens de vie , elle est frappée de murt, perd sa transparence, el se flétrit. Le tissu cellulaire des paupières, affecté comme celui de l'œil, donna lieu à un gonflement qui peut être considérnble ; la paupière supérieure tombe sur l'inférieure qu'elle couvre, en renversant souvent ses cils sur le globe de l'œil ; les parties voisines sont fréquemment rouges, tuméfiées, et la partie sui)érieure de la joue est même excoriée dans quelques cas. On dirait , à voir les malades , que l'cml affecté est descendu sur la joue, et plus bas que du côté resté saiu.

Les douleurs, nulles au début, s'annoncent le plus souvent, commo dans d'autres II. 37

SfB SYPHILIS CONSTTrUnONNELLE.

dreootttnces , p»r U teiiMtion d*an corps étranger, ou d*un sable que le« mahdes croient avoir dans r<eil; mais bientôt ces donlenrs deriennent très-rires, et soit sealenient par sympathie , soit parce que la maladie a gagué les parties profondes du globe oculaire , la pholophobie à différents degrés ne tarde pas à se manifester. Alors, à la dilfieulté qu'épronrent déjà les malades à sonlerer la paupière supérieur»,, a^joute, surtout ckea les enfants, une contraction spasmodique de rorbicnlaire des paupièretqni augmente la grarité de la maladie, en incarcérant le mnco-pns dans l^Mpècs d*abeès que représente ainsi Toeil.

liVpbthafame blennorrhagique est une inflammation catarrlule sur-aiguë. Sa mardse e»t excessivement rapide ; un petit nombre d'heures ou tout au plus quelque» jours lai suflbeat pour atteindre son summum d*intensité et produire les plus grands ravages. Limitée , comme je Fai dit , dans le pins grand nombre des cas , à un seul œil , il n*est cependant pas rare qu'elle gagne l'autre, soit par l'application directe du mucopua fourni par le côté mabde sur l'œil jusque-là resté sain, soit par sympathie et ■yeargia de fonction entre les deux yeux. Chez les malades qui ont la racine du nex é«Mite et dépffimée , et qnl se tiennent couchés du côté non malade,' les sécrétions moffbidst de Y mû alfoeté arrivent avec facilité sur Vcà\ sain , et ne tardent pas k j tftnaf «rtsf W mal

Enfin « dst symptômes sympathiques, la céphalalgie, la fièvre , etc., peuvent exia- «V à digéfenli degrés. S'il y avait préalablement un écoulement blennorrhagique des Mijansi génitaei , cckw-ci dimiane on se supprime même par une sorte de révulsion pendant la période ser-eignë de Tinilammation ; mais le plus ordinairement l'écoulément génital eontÎMM , en reprend bientôt toute sa force , quand les symptômes du côté de Fceil perdent un peu de leur intensité.

Le diagn^tî*ff de Vopàtkalmie blennorrhagique se base surtout sur sa cause prénnmén • sur k connaissance acquise que du mnco-pns blennorrhagique a pu être appliyié nur l^Diilt ou que l'individu , sans autre cause connue d'ophthalmie , est actuel- Inmsnt affecté d'une Mennarrbagie des organes génitaux fournissant nu pus irritant; ear* à la période de suintement mnqoeux, les écoulements urétraux , comme les simples flseuBsblanoheanonparttlsntesohe« les femmes, nV>ntpasplus d*action sur la muqueuse des yeux qne sur les antres mnquenses en général. A part ces circonstances, s'il y a dana l'enaemUe de la asalad&t qedqne chose qui la fasse ordinairement reconnaître à UiiiT ^ui l'ont déjà observée , on peut affirmer qu'il n'existe aucun signe pathognomoniqne qui k diffésenois des epbdialBies catarrhales sur-aiguès. et non blennorrfaa- 0iqnns vénéiiennes. JLê muco-pns de la blennorrhagie oculaire, comme celui des antres blcnnorriuigies , ne fournit rien par l'inoculation.

Le prenostio de l'ophtlialmie blennorrhagique était autrefois excessivement grave; mais les amélievations apportées dans son traitement l'ont aujourd'hui rendu bien moins filebenx.

Le premier principe à poser dans le traitement de Pophthalmie blennorrhagique» c^est la rapidité et l'énergie dans l'emploi des moyens curatifs. Ici le titonnement et l'ineertitttde sont ordinairement suivis de la perte des yeux.

Après avoir recommandé aux malades (comme prophylaxie) d'éviter tout ce qui peut irriter directement ou indirectement les organes de la vue, et surtont de ne pas les toucher avec des doigts salis par du muco-pus blennorrhagique, dès que les premiers signes de Pophthalmie se montrent , sans attendre que celle-ci ait atteint •en entier développement pour établir un diagnostic plus certain, on doit avoir recours au traitement suivant :

Le malade est-il fort, on fait pratiquer une saignée du bras, et mettre des «ang* sues en nombre toujours considérable: trente, quarante, cinquante; 1^ sfuigsuea MBi. appliquées en boom temps ta nireaa de Taile du nés da côté naïade» à la

SYPHILIS œNSTrnjTIONIŒLLE. 57»

tempe, en cTitant U paupière, et sur le trajet des Jugulaires du même côté. Cela étant fait , on renverse le» paupières sans les fatiguer par une trop forte pression , •t on passe dessus un crayon de nitrate d'argent, de manière à blanchir la surfaed de la conjonctire palpébrale , et ensuite , encore plus superficiellement ceMe de la • conjonctive oculaire. On peut, comme je Tai fait souvent depuis que je suis attactié à riiôpital des vénériens, se servir d*une soluliou concentrée de nitrate d'argent, qu'il vaut mieux alors appliquer à Taide d*un pinceau, pour épargner 1» cornée.

Après cette cautérisation qui, pour réussir, ne doit pas être profonde, fl faut hamédiatement faire une injection d'eau froide entre les paupières, de façon à ne paa laisser de nitrate d'argent sur la cornée. Aussitôt que cette opération est terminée, on couvre l'œil de compresses imbibées d*une décoction de têtes de pavot employée froide. Mais comme, dans cette ophthalmic grave, il existe le plus souvent heaMconp d^itabilité sympathique ou même de l'inflammation successive de» partie* protondes, la douleur est fréquemment très-vive et accompaguée de pfaotopbolrie. ©a» dernier symptôme, et les conséquences flchenses qu'il produit par la eontmetlo» de la pupille et les adhérences qui peuvent se faire par les épancbementa qui ottt quelquefois Heu, sont avantageusement combattus par des appHcatiOof d extrait M belladone , faites à la base de iWbite et dans la narine du côté malade.

Si déjà il existe un chymosis , accident auquel il faut apporter la phi» grattde «•« tention , quelle que soit l'époque à laquelle on ait commencé le traheiMM, il bmtt sans hésiter, en pratiquer l'excision, en soulevant la mnquettso avec de pefiittf pinces à crochet , et en l'emporUnt à Taide de ciseaux oonrèes. Lorsqn'oa n'a «tieorsi mfftiTt qu'à un cbymods œdémateux, les chances de snccè» sont bien plus graAdM que lorsque le chymosi» tient à un état vraiment pblegmoneux et qnll est dnr| cas dans lequel Texcision devient, le plus ordinairement, impossible* «t qni ne per« met que les mouchetures, sur lesquelles il fiut bien moins compter.

Qu'on ait ou non pratiqué l'excision d'un dbymosis, il faut toiijoniv insister wmé les applications de nitrate d'argent.

Le nitrate d'argent sur la muqueuse palpâirale change presque de suite là aatmre delà sécrétion , qui , de mnco-pumlente, devient seroHMinguinolente. Lorsqn'an* application a réussi, après cette sécrétion artificielle, on voit dimiaa«r la gonia* ment œdémateux âea paupières ; la congestion et l'infiaBimation de la oonjonotivtf faiblissent, et la marche vers la résolution a lieu. Pour compléter ceUa*ei, H aa Hni plus alors que l'appEcation d'un exutoire à la nnqae (vésicatoira oa aétoa)^ et l'usage de quelques collyres , parmi lesquels il faat mettra aa première ligaa lé nitrate d'argent à un grain par once d'eau.

Mais si la maladie persiste , et que la sécrétion pvrtfbrma contiaoc oa •'aecroisse^ il faut revenir aux applications de nitrate d'argent , et cela toujours avao les plas grands ménagements , mais sans se laisser arrêter par de Tiiaas eraiates. Cfta applications doivent être répétées quelquefois tous le» jours; et, olies lea eafants, U m'wl arrive, au début, de les faire deux fois dans la même journée.

Sa même temps qu'on emploie cette médlcatioii énergique, répétée aassi saavaat que l'intensité des symptômes l'exige, et sans attendre, eomna le faat qaalqaes personnes, d'un Jour & Tautre, pour rester toujours en arrière des aaoiéeaAs, qai mâtf» cbent avec tant de npfdîté, il ne faut pas manquer d'agir sur le canal inlasliiial, tant pour entretenir sa liberté et &rinitef par là des «anses de eferaystioaa aéjpha- Hques, que pour tirer parti d*one puissante révukion.

Du restej tous les soins accessories qu'exigeât lès «pMiakaia» wiiiihils^ aa général sont applicables et ne doivent pas être négligés. Si l'éconlemenft géastal pcilÉftif est aa OMnaent dimlavé dans le Côxn de l'oplithalaiie bUnaorsfasgiqaa, il iiPosc}agH»sMBpléfiHeiit itt«|»ettan, tft Feu pM» ijIimii» m\gri ém ofiaiaas

&60 SYPHIUS CONSTITUTIONNELLE.

contrtirts , qa*U n*y a aociin bénéfice à TaTirer oa à en detenniner nn nonreaa.

Let aotiblenuorrliagiqnes , copahn» cobèbc, etc., n*ODt ^ocuue action so r cette maladie , quel que soit leur mode d'admioistratioo. II cq est dc même des antisjphilitiqnes proprement dits, tels que les mercuriaux.

Une antre affection des yeux encore assez commune , et que Bl. Babington reproche avec raison à Hunter de u*aroir pas reconnue, parce quMle semblait se soustraire aux lois systématiques qu*il arait posées, c'est l'iritis syphilitique.

L*irtlis syphilitique appartient aux accidents secondaires. Il est rare qn*clle apparaisse seule à la suite des accidents primitifs; c'est le plus ordinairement pendant le .cours des éruptions syphilitiques de la peau, et peut-être plus fréquemment en même temps que les éruptions lichenoides ou squammeuses. Les deux yeux penrent être pris à la fois, mais le plus sourent un seul est malade.

Chex quelques sujets, de riolents maux de tête précèdeut; il surricnt des douleurs profondes, gravatiTes, dans Toeil. Jusque-là, bien que la TÎsion puisse être déjà altérée, on peut n'observer encore aucun changement dans l'aspect de l'organe malade. Mais bientôt le jour derient insupporuble; les malades sont pris de photophobie plus on moins intense; la pupille se contracte à différents degrés, et les mouvements de riris diminuent graduellement. Quelquefois la pupille conserve sa forme circulaire; mais, le plus ordinairement, elle devient irréguliére, anguleuse, on, plus fréquemment encore, ovoïde, à grosse extrémité inférieure, et ayant son grand axe dirigé de kant en bas et de dedans en dehors; forme assex commune pour qu'on ait voulu en faire nn signe pathognomoniqne. Les cercles de l'iris changent de couleur; ils deviennent d'antant pins foncés, rongeâtres on cuivrés, qu'on se rapproche dn bord pupillaire , qui Ini-méme parait moins lisse et comme frangé. On y observe quelquefois de petiu prolongements, des espèces de végétations dites condylomateuses. A cela, s'ajoute l'exhalation d'une couche plus ou moins épaisse de lymphe plastique qui ne tarde pas à établir une pseudo-cataracte, ou des adhérences indestructibles de Tiris. Dn reste, si la maladie continue à faire des progrès, cette membrane se tuméfie, se rapproche de la cornée, et devient, dans quelques cas, le siège de petits abcès qui s'ouvrent dans l'oeil, ou qui peuvent se résorber sans se rompre, comme j'en ai observé plusieurs cas. Enfin l'affection peut gagner la membrane cristalloîde, qui bientôt devient opaque, ainsi que la cornée, tandis que l'iris paraît enveloppé dans nn bronillard.

Pour terminer ce qui a trait aux accidents secondaires proprement dits, il me reste à dire un mot dn sarcocèle syphilitique.

C'est avec raison que le célèbre chirurgien de Londres, sir Astley Cooper, soutient l'existence de l'engorgement syphilitique des testicules, sous l'influence d'une vérole constitutionnelle.

De même que pour les yeux, la blennorrhagie et le chancre affectent différemment le testicule. La première de ces maladies donne lieu à l'épi didymiteblennorrhagtque, que nous avons déjà décrite, et qui est tout à fait indépendante de toute cause virulente; l'antre, en déterminant l'infection constitutionaelle, produit le sarcocèle syphihtique.

L'engorgement syphilitique dn testicule, on sarcocèle syphilitique, peut être «um* sidéré comme un symptôme de transition des accidents secondaires aux tertiaires.

On ne le voit point paraître dans le cours des premières semaines qui suivent les accidents primitifs ; s'il se montre fréquemment lorsque déjà existent des don leurs ostéocopes, des affections dn tissu cellulaire sons-cutané et des os , on l'observe aussi avant l'apperitioB de ces accidenta , et pendant la durée même des accidenu secondaires tardifs.

Le sarcocèle syphilitique affecte plus souvent les deux côtés à la fois que l'épididyadt« blenaonbagique; eqimdamt il ii'«ft pas rare qu'il reste borné à «a seul «6té.

SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 6ftl

Des douleurs lombaires, le plus ordinairement nocturnes, le précèdent quelquefois; mais il n'est souvent précédé ou accompagné d'aucune douleur, la gène ou le hasard seul le faisant découvrir par le malade on le médecin.

Le testicule affecté preud du volume, durcit, et devient plus pesant II reste le plus souvent régulièrement piriforme, indolent au toucher, et sans altération de texture et de couleur de la peau; la clialeur n'est pas accrue; la sécrétion du sperme est diminuée, et les animalcules spermatiques sont en moindre quantité. Jamais je n*ai trouvé, jusqu'à présent, que la liqueur séminale fût sanieuse ou sanguinolente; le eanal déférent a moins de tendance à s*engorger ou à prendre autant de volume que dans !• plupart des autres maladies du testicule.

Quand on examine avec soin l'organe malade, on peut se convaincre que raffectioa commence le plus ordinairement par le corps du testicule , et peut-être , comme Ta dit Astley Cooper, par la tunique albugiuée; mais ce qu'il y a de certain, c'est que le testicule perd de suite son élasticité normale et sui generis, et qu'à mesure que la maladie fait des progrès, tous les éléments de l'organe sécréteur du sperme, Tépididyme et le corps du testicule, sont confondus en une seule masse indurée, bien différente de l'engorgement inflammatoire qui arrive à la suite d'une simple blennorrbagie. Il n'est pas rare de rencontrer en même temps une hydrocele.

La marche de la mabdie est essentiellement chronique. Il est rare, quand il n'existe pas de complications étrangères, que le sarcocèle syphilitique se termine par suppuration , ou que la résolution spontanée ait lieu.

Chez un individu soumis à la diathèse syphilitique, une chute, un coup, des excitations vénériennes répétées, une épididymite blennorrhagique , etc. , peuvent en favo* riser le développement; comme aussi, à son tour, le sarcocèle syphilitique pent être l'occaaion, chez les scrofuleux , de l'évolution de tubercules, ou des différentes yariétés du cancer, chez ceux qui y sont prédisposés.

En l'absence des signes particuliers qui appartiennent aux autres affections du testicnle, lorsqu'on peut rattacher la maladie à une vérole constitutionnelle, que des antécédents syphilitiques ont existé, et que surtout on observe en même temps des phénomènes concomitants caractéristiques, on peut arriver à un diagnostic presque certain, que les bons effets du traitement mercuriei ne tardent pas à justifier. Dana . l'eut actuel de la science, on peut même dire, appuyé de l'autorité des Dupuytren, des Astley Cooper, etc., que, lorsqu'il s'agit d'un engorgement du testicule dont le diagnostic est douteux, si on peut invoquer la syphilis comme cause probable, d*après l'indication thérapeutique qu'elle fournit, on doit avoir recours à un traitement antisyphilitique rationnel avant d'en venir à aucune opération.

£n passant de l'étude des accidents secondaires, qu'il appelle de la première période de la syphilis conslitutiounelle, à ceux qui appartiennent à la seconde période de la Tcrole confirmée, et auxquels je donne le nom d'accidents tertiaires. Hunter cite des expériences qui, d'après mes recherches, ont dû le tromper ou ont été mal expliquées.

Si les inoculations faites snr le gland et le prépuee dont parle Hunter, ont donné lien à des ulcères syphilitiques, le pus dont Hunter s'est servi n'était pas du mucopns de gonorrhée, mais bien du pus de chancre urétral, ainsi que l'ont prouvé mes nombreuses expériences.

D'un autre côté, l'obscrration de Hunter, et qui d'abord parait assez détaillée , manque cependant de précision. La succession des symptômes n'est pas nettement indiquée ; plusieurs de ces symptômes sont entremêlés , sans que des dates en limitent le temps rigoureux d'apparition; de telle façon qu'une observation de cette nature, qui aurait pu, comme nous l'avons fait depuis, entraîner la plus parfaite conviction, vous laisse indécis , non-seulement snr la question de saToir si les uleèret prodoits par l'ino-

«»2 SYPBIUS CONSTmjnO]raEi;.LE.

cuktioa éUienl vraimept sypbilitiqttes, si le» engorgemenU gUndoIaires ii*étaicnt pu ■implement un effft sympathique ou d^irritadon non ipéeifique, mais encore û les ulcérations de la gorge et les taches de la peau étant dues à la syphilis constitutioa- .nellc ne pouvaient pas étpe le résulut d'une autre infection primitire que laisse an moins soupçonner la réapparition d'ulcères sur le prépuce, avant la manifestation da . accidents secondaires.

1/69 effets du traitement mercuriel sont peut-être, dans quelques points, qoîss contestables.

Si nous arrivons maintenant à Tétude des accidents auxquels j'ai donné le non à^accidents tertiaires, nous trouvons qoe non-seulement leur siège plus profond difiht de celui des accidents pnmitifs' et des accidents secondaires, mais encore qu'avec eux la syphilis perd en partie sa physionomie spéciale. Si la peau , dans les syphiKdfs tuberculeuses les plus graves, est souvent affectée à cette période, on trouve bien plBs fréquemment encore que c'est le tissu rellulaire sous-cutané ou sous-rauqueax,le système fibreux et les tissus osseux. Mais indépendaroraent de ces parties où les effets tardifs de la vérole constitutionnelle sont si fréquents et si bien admis par tous 1^ bons observateurs, on se demande, avec Sançliez et tant d'autres, s'il est des lissas privilégiés de notre économie qui puissent rigoureusement et toujours échapper au effets de la syphilis? On se demande cm ore si Tinfcction syphilitique, sans prodoipe toujours tous les maux qu'on lui a reprochés , n'est pas dans une foule de cas la cause d'évolution ou de mise en action , pour me servir d'une expression de Hnnter, de maux jusque-U restés latents et dont elle n'a été que la cause occasionnelle? Non-seulement l'observation répond d'une manière affirmative à ces questions, mais elle apprend que les accidents tertiaires peuvent être encore sous l'influence active de leur cause virulente, ou persister comme effets locaux, alors que cette cause a été détruite ounciitraUsée par un traitement; elle montre, daus une foule de circonstances, que le vira syphilitique, après avoir été la cause accidentelle de maladies étrangères, peut cesser d'exister ou persister comme complication; conditions importantes, qui, bien qoe réelles, ne sont malheureusement pas toujours faciles à apprécier.

Quoi qu'il en soit, ces accidents, qui, comme je fai dit autre part, ne se rtncoatrent que rarement avant le sixième mois qui suit l'accident primitif, qui persiste trèsrarement jusqu'à l'époque de leur apparition, qu'on voit assex souvent accompagna de quelque accident secondaire, non-seulement ne fournissent jamais de sécrétioi|s inoculables, mais ils n'ont d'influence sur l'hérédité qu'en transmettant aux enfants, non plus la syphilis constitutionnelle caractéristique, mais fréquemment le germ^ aussi fâcheux et presque aussi redoutable des scrofules.

Les accidents tertiaires, qui reconnais»ent pour antécédent obligé le chancre, etqne précèdent les accidents secondaires dans les circonstances que nous avons déjà signalées, se montrent souvent sans autres prodromes. Cependant il n'est pas rare qu'après la disparition des premiers symptômes de la syphilis, les malades présentent les phénomènes dont parle Hunter dans ce qui a trait à ce qu'il dit de cette période de h syphilis; phénomènes qui peuvent s'interrompre, mais qui, après avoir précédé les accidents tertiaires, continuent souvent pendant toute leur durée, leur survivant quelquefois plus ou moins longtemps, ou ne cessant qu^avec eux.

Avant d'entrer dans quelques détails sur chacun des accidents tertiaires les phu caractéristiques, en reconnaissant les judicieuses observations que Hunter a faites par rapport à l'influence du siège particulier sur la production des accidents tertiaires, et desquelles il résulte que ce sont les parties les plus rapprochées des surfaces extérieures qui s'affectent le plus souvent, quelle que soit Texplication qu'on en donne, qu'il me soit permis de faire ici une profession de foi sur l'influence que peut avoir le mercure sur cette phase de la vérole.

STPHUis coNSTrrunoiniŒLLE. ms

Quelques nonteors modernes, oubliant à propos les écrite antérieurs à remploi des mcrcurianx dans le traitement de la syphilis, et des rarages qne cette affection exerçait déjà star le système fibreux et osseux, n'ont pas craint dHmputer an mercnre les mêmes effets. D'autres, concluant d'observations incomplètement analysées, ont cru reconnaître dans les maladies du périoste et des os le résultat d'une combinaison du mercure à la syphilis. Mais ici, évidemment, on ne s*est pas souvenu, ou on n*a pas voulu se soureuir qu*à Tépoque du plus grand nombre des relevés faits dans ce sens, presque tous les malades étant indistinctement traites par les merouriaox, çt tous n*étant pas de nécessité guéris par ce traitement, tout accident futur ei| était de nécessité précédé, et que dans le raisonnement si souvent fautif de /wf/ hoc ergo propter hoc, on pouvait imputer au mercure tout ce qui arrivait après son emploi. Mais aujourd*hui qu*un grand nombre de malades sont abandonnés à eux-mêmes, oa soumis à un traitement simple, on peut observer toute la série des accidents syphilitiques sans le moindre prétexte d'un effet mercnriel , ainsi que j'ai l'occasion d'en montrer de nombreux exemples à ma clinique de l'hâpital des vénériens. D'un Autre côté, je n'ai jamais manqué, soit à l'hôpital, soit dans le monde, d'interroger, tant qu*il m'a été possible, les personnes qui avaient eu des blennorrhagles; un grand nombre, comme on le sait, ont dû être traitées, il n'y a pas encore bien (ongtamps, et même encore aujourd'hui, par les mercnriaux. £h bien, je puis affirmer, et c'est chose qu'on peut aisément vérifier, que les affections du système osseux et fibreux sont aussi rares dans ces cas qu'elles sout communes à la suite du chancre mal ou incomplètement traité , et que ces cas rares et exceptionneb sont dans les proportions dans lesquelles se montrent les accidents généraux à la suite d'un chancre urétral, et nullement en rapport avec le nombre d'individus qui, pour une blennorrhagie simple» ont fait un traitement mercuricl.

Les accidents tertiaires se manifestent à la suite d'un traitement mercnriel de In même manièt-e que les accidents secondaires, c'est-à-dire , lorsque le traitement des accidents primitifs a été mal fait, qu'il a été incomplet, ou qu'on a eu affaire à des constitutions absolument réfractaires. Le traitement mercnriel mal administré, comme tout autre mauvais traitement, pent aggraver les accidents tertiaires en altérant la constitution; mais produire ces accidents de toutes pièces , jamais; ainsi que le prouvent les sujets soumis à l'influence mercurielle, soit par leur profession, soit pour le traitement de maladies autres que la syphilis.

Du reste , à ce que dit Hunter des accidents dont il est ici question, et aux bonnes observations de M. Babington , qu'il me soit permis d'ajouter ce qui snit :

Les douleurs OHtéocopes peuvent sans doute exister seules; continuer assez longtemps, et disparaître ensuite, saus qu'on puisse trouver des altérations organiques dans les régions qu'elles ont eues pour siège; mais, le plus souvent, elles sdnt le premier symptôme apparent d'une périostite ou d'nne ostéite, et cela surtout quand, de vagues qu'elles étaient d'abord , elles finissent par se localiser. L'intensité de ces donleurs semble tenir à la difficulté que les parties ont à se distendre. Elles sont , comme on l'a dit, le plus ordinairement nocturnes ; mais ce n'est pas là un caractère spécifique absolu.

La période à laquelle se manifestent les douleurs ostéocopcs , leur fixité dans les points où ^ montrent plus tard des altérations du périoste et des os, les différencient, dans le plus grand nombre des cas, de ces douleurs vagues pins superficielles qui, avoisinaut souvent les articulations, ressemblent aux douleurs rhumarismales, et que nous avons vues précéder ou accompagner les accidents secondaires proprement dits.

L'inflammation franche du périoste est peut-être plus rare qu'on ne le pense. Cest le plu» sourent à une ostéite superficielle que sont dus les décollements de cette

meoabraiie, ainsi que les éiiaocliements qui se font au-dessous» et d*oà naissent des tomears adhérentes par lear base , auxquelles on donne le nom de périostoses. Ces tamears, plus on moins cin'onsfrltes , siègent ordinairement sur les os superficiels: tibia, clavicule» cubitus, radius , crâne, sternum, métacarpiens, etc., et dans les points où ces os sont le plus rapprochés de la peau. Elles sont quelquefois indolentes ; mais le plus souvent assez douloureuses au toucher, elles présentent nne sorte d*empâtement ou nne veritable fluctuation. La peau peut rester longtemps mobile sar elles, et demeurer sans altération tippréciable. Enfin, susceptibles d*un« résointiûn franebe, les périostoses iienrent aussi se terminer par la suppuration et la formatioa de Téritables abcès.

Da reste , les périostoses présentent trois Tariétcs principales. Dans la première ▼ariété, assez souvent indolente, fréquemment rapide dans son développemeat, dont la dorée est ordinairement longue, et qui se termine le plus ordinairement jiar not résolution franche, on trouve un liquide séreux, séro-albnmineux , rc&sembUat quelquefois au pus des scrofules, ou , dans certains cas, au liquide synovial. Daas une seconde variété , à marche inflammatoire aiguë franche ou sub-aiguè , on voit survenir plus ou moins vite une véntablo suppuration ii laquelle Toa aous-jaceat est rarement étranger, soit primitivement, soit après coup. Enfin dans la troisième, dont le développement est plus lent, qui est plus douloureuse sud sponie que par b pression , c'est une matière plastique organisable , qui soulève le périoste et qui peat donner naissance à une des variétés des exostoses dont nous aurons à parler.

Uostéite syphilitique a pour siège affectionné les mêmes régions où nona avons ra se développer de préférence les périostites. Circonscrite ^t quelquefois diffuse, Tostéite attaque la sujierficte ou le parenchyme des os. Lente ou chronique dans sa marche , elle affecte souvent une forme snb-aiguë; et, après être restée plus oa moins longtemps sous Tapparcnce d*une simple douleur ostéocope , le gonflement aa> qnel elle donne lieu finit par la trahir au dehors. La tumeur qui succède à rinflamniation de Tos est tantôt due à un épanchement du suc osseux semblable à celui dn cal dans les fractures , ou pareil à celui que Ton trouve dans la troisième variété de la périostose, et constitue alors une exosto.«»e q)igéoique de forme et de volume qui peuvent varier, à hase large ou pédiculée, et à surface lisse ou murale; ou bien le gonflement dépend de Taccroisseraent de toute l'épaisseur de Tos, et donne lieu à Texostose parenchyma tense ou hy|>érostose.

L'ostéite se termine par résolution , |>ar suppuration on carie ; par nécrose ou par induration, ce qui constitue les exostoses ébumées.

La résolution est aisée quand le gonflement est dû à la^trame celluleuse de Tos , ou à nn épanchement de lymphe plastique. Quand la maladie a pour siège les os spongieux, ceux de la face en particulier, et surtout les maxillaires supérieurs, la suppuration est facile et fréquente. La nécrose, souvent due à la violence de i^nflammatioa, relativement k la vitalité du système osseux , arrive encore plus souvent par les épanchements qui se font d'une manière brusque dans leurs tissus, on par le décollement et la destruction des parties molles qui les entourent et qui entraînent celle de leurs voies de notintion. La nécrose peut arriver avant qu'il y ait carie, ou se montrer en même temps ou après celle-ci; mais le plus ordinairement, et cela s'observe très-bien pour les o% de la face, ce qu*on considère comme une nécrose n'est que le résultat de la carie dans laquelle toute la trame organique a été détruite par le procédé d'ulcérs' tion et d& suppuration propre aux os, en ne laissant que la portion calcaire qui foroe alors nn séquestre bien différent de celui de la nécrose proprement dite, et dans le< quel on trouve encore tous les éléments anatomiques de l'os. Enfin la terminaison par indaration persistante , ou éburoation, a lien toutes les fois que la tumeur est doe a

répandiement des matériaux salins inorganiques qui entrent dans la composition des os, avec disparition plus ou moins complète de leurs tissus celloleux.

Les tubercules profonds du tissu cellulaire ne se montrent ordinairement que fort tard après Taccident primitif. A part quelques cas peu graves, ils sont la conséquence d'une constiiution profondément altérée, et sous Tinflaenrce de la cachexie syphilitique. Ces tubercules rarement isolés, le plus souvent en assez grand nombre, débutent par une petite tumeur d*abord à peioe sensible, mais dure, adhérente à la peau on aux muqueuses par une sorte de pédicule, et mobile sur les parties sous-jacentes et voisines. Leur accroissement se fait presque toujours d'une manière lente et sans douleur. Il faut souvent cinq à six mois, et beaucoup plus, pour qu'elles arrivent à leur terme. Alors elles peuvent atteindre le volume d'une noisette ou d'une noix. Trèsdures encore, elles contractent des adhérences, et, peu à peu , à travers une sorte de coque qui leur sert d'enveloppe, ou sent une fluctuation de plus en pbu prononcée. La peau qui, jusque-là, avait pu rester sans altération de texture ou de couleur, devient d'un rouge brun, violacé; elle s'amincit bientôt, se perfore dansua oupluMcur» pobu, et laisse échapper un pus ichorenx, mal lié, et entraînant avec lui des débris organiques. A ces premières ouvertures succèdent bientôt de vastes ulcérations irrégulières , avec décollement et amincissement de la peau. Ces ulcères persistent Unt que la coque du tubercule , dont la suppuration a commencé par le centre, n'est pas éliminée. Une fois que ces espèces de kystes sont chassés par la suppuration des parties voinnés, si aucune autre condition n*enlretient les ulcères , ceux-ci marchent à la réparation , et produisent une cicatrice tout à fait analogue à celle des brûlures profondes.

L'évolution de ces tumeurs se fait rarement partout en même temps. Le plus sonvent elles se succèdent de manière à durer des moi» ou des années , quel que soit le traitement employé. Souvent isolés les uns des autres, les tubercules du tissu cellulaire sont quelquefois agglomérés. Bien que leur siège le plus fréquent soit sous la peau, et le plus souvent dans les régions externes des membres, et lii où le tissu lamioeux est plus dense, on les rencontre encore assez souvent dans la cavité buccale, dans l'épaisseur du voile du palais , au-dessous de la muqueuse pliaryngienuc, et dans l'épaisseur de la langue, qui semble alors comme rembourrée de noisettes qu^on pourrait prendre pour des bosselures squirrheuses , et qui , après la foute purulente et l^ilcération , simulent le cancer à s'y méprendre aisément. P. RtcoRD.

686 SYPHILIS CONSTITUTIOIWEIXE.