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Des Gouëtres et des Loupes,
. À la partie antérieure de la gorge il se forme des tumeurs que " je distinguerai seulement en celles qui suppurent presque toujours, et en celles qui ne suppurent point ordinairement , mais qui peuvent suppurer. Parmi les premières les unes rpyuneEt promptement, comme sont les abcès phlegmoneux , et leur.suppuration est louable : d’autres sont plus long-temps à’ se terminer par suppuration , ‘et leur pus est ordinairement de mauvaise qualité. Pour ouvrir celles qui se terminent par suppuration on observe les régles générales , qui sont d'ouvrir dans le lieu où la fluctuation est le plus apparente , à l'endroit le plus déclive ; et d'éviter de couper les gros vaisseaux et autres parties respectables : ; j'ajouterai que , dans l'ouverture de ceux-ci, quand le foyer de l’abcès est sous le muscle peaucier, on n’est pas restreint à suivre scrupuleusement la direction de ses fibres ; car, Sily a quelques brides à détruire , ou qu’on.veuille se procurer une plus grande ouverture , on est obligé de couper quelques-unes des fibres de ce, muscle transversalement ; mais il faut éviter de couper la jugulaire externe ou quelques-unes de ses grosses branches. "À l'égard de ceux auxquels la suppuration est lente à se former, il faut différer d’en faire l'ouverture jusqu’à ce que leurs duretés soient dissipées ou considérablement diminuées. L'expérience nous apprend que, quand on ouvre trop tôt ces sortes d'apostèmes , les duretés subsistent, et qu’au contraire, en différant de, faire l'ouverture , la matière, en se formant, les amollit; et c’est dans cette circonstance qu’on peut dire véritablement que le pus fait le pus ; la même expérience nous apprend aussi que la con$olidation.de l'ulcére est plus prompte et plus facile quand, avant d'ouvrir , on a attendu le degré de maturité convenable ; au lieu que , quand on ouvre un apostème dont le fond ou la (rbonfécenes sont encore durs, les pansemens sont douioureux ; il croît de mauyaises chairs ; la suppuration n est point louable, et souvent. ce, qui était dur s endurcit davantage ; l'ulcère devient fisluleus, carcinomateux , ou de quelque autre mauvais caractère. A l'égard de celles
qui ne suppurent point, elles exigent d’autres opérhtiApe. dont nous atlons parler.
Les loupes sont du genre des tumeurs qui ne suppurent pas ordinairement. Il y en a dont la base est fort large; d’autres qui ont une base étroite ou un pédicule ; il y en a de dures, de molles, d’adhérentes, de détachées, de mobiles , de charnues, de variqueuses, de glanduleuses, de graisseuses, qui, n'ayant pu être dissipées par l'application des topiques , exigent qu’on en fasse l’extirpation. Je ne me restreindrai pas à celles qui attaquent lé cou ; mais elles feront mon principal objet; el, si j’entame quelque discours sur les loupes des autres parties , qu’on ne le regarde pas comme une digression inutile : jy serai obligé quelquefois pour mieux me faire entendre. De plus, comme je vais parler des loupes en général, j'éviterai beaucoup de répétitions lorsqu'il s'agira de l’extirpation dés loupes de quelqué autre partie.
Quand la loupe qu'on veut extirper n’est adhérente ni à la peau qui la couvre ni aux parties sur lesquelles sa base est appuyée , il faut conserver beaucoup de peau , et tout s’il est possible ; car il y a telle loupe que, si on emportait avec elle toute la peau qui la recouvre , on ferait une plaie d’une étendue immense ; au lieu qu’il faut que, l'opération étant faite , la plaie soit plus petite que la base de la tumeur que l’on a emportée ; à quoi on ne peut parfaitement réussir que lorsque la peau est mobile : alors, ayant fait sur la tumeur une incision , jusqu’au kyste, assez grande pour y passer les: doigts, on détache la peau‘d’avec le kyste dans toute sa circonférencez on alonge la première incision jusqu’à ce qu’elle soit assez grande pour donner la facilité de détacher la base de la loupe des parties sur lesquelles elle est appuyée, et la faire passer ensuite tout entière ou en partie par cétte incision. C'est le moyen d’emporter entière-. ment la tumeur et son kyste, ce qui est essentiel; car, pour peu qu’il reste de ce kyste, on court risque de voir renaître une seconde loupe quelquefois plus fâcheuse que la première. - #
. Par cette manière d’opérer on conserve toute la peau; et, en la rapprochant et la maintenant doucement dans cette situation par des compresses et un bandage convenable, elle:se réunit promptement et aussi facilement que dans une plaie simple. Mais on n’opère pas toujours Sur des loupes sans adhérences; il y en a qui ont des attaches si fortes avec la peau qu’on ne peut les extirper sans emporter la peau même. Avant d’aller plus loin il est bon de faire comprendre aux jeunes chirurgiens ce que nous entendons par adhérence , et quelle en est la cause, Toutes les parties du corps sont liées les unes aux autres par le: tissu cellulaire, et les loupes que je dis n’être point adhérentes sont attachées par ce lien commun à la peau et aux parties sur lesquelles leur: basé est appuyée. Ce n’est donc point decette adhérence dont je veux parler. L'autre est bien plus forte, et les. doigts ne suffisent point pour la séparer. La première est naturelle , et la seconde est causée par les inflammations qui sont survenues et se-
sont dissipées nombre de fois pendant le long cours de la maladie, ainsi que je Pai fait remarquer en différens endroits de cet ouvrage.
Mais, comme quelquefois cette adhérence de la peau ne règne pas dans toute l'étendue de la tumeur, on fait en sorte de couper de manière à conserver de la peau ce qui n’est point adhérent, et laisser la pièce adhérente attachée à la tumeur ; on détache seulement avec les doigts toute la peau qui n’est point adhérent ? on se procure la facilité de détacher de mème la base de la tumeur ; on la tire à soi pour la faire passer par la plaie , et l'extirper avec Ja PE de peau adhérente qu’on y avait laissée.
Quand la peau est adhérente dans toute l'étendue de la loupe , on fait une incision circulaire qui comprend toute la tumeur ou une grande partie ; on porte le doigt sous sa base ; et, si, sous cette base, il n’y a point d’adhérence , on la détache, comme on a fait dans les deux ças précédens; mais, si cette base est adhérente, comme les doigts ne peuvent point opérer cette séparation, on se sert du bistouri, et on achève d’extirper la tumeur avec la peau qu’en y a laissée. En séparant cette base avec le bistouri il ne fautrien laisser de ce qui faisait adhérence ; il vaut mieux emporter une portion de la partie saine ; et, comme tout cela ne se fait point sans effusion de sang, il faut opérer avec célérité pour l'arrêter promptement; ce qui se fait par l’une des trois manières que nous ayons POP ré le chapitre des Plaies.
“Il y'a des praticiens qui ét mr ces (aténéée et les détruisent avec le caustique ; mais leur pratique est bien plus cruellé que les opérations que nous venons de décrire. La premiére application de leurs caustiques fait souffrir , pendant quatre ou cinq heures, des douleurs infiniment plus vives que celles que cause l'instrument tranchant; encore, si les souffrances se bornaient là , et que la loupe QE totalement emportée, on pourrait se consoler ; mais la tumeur west qu'entamée , il faut que lescharre tombe; on fait ensuite une seconde application du caustique sur l'endroit d’où l’escharre s’est séparée, et cette seconde application, plus douloureuse que la premiére , est suivie d’un grand: nombre d’autres applications encore plus douloureuses, et qui chacune durentsi long-temps que la plupart des malades perdent enfin patience , et abandonnent cette cruelle manière d'opérer.
+ Les loupes qui sont dures, squirrheuses et douloureuses doivent être emportées de bonne heure, parce qu’elles deviennent carcinomateuses ou cancéreuses. Pour peu que, dans ces loupes, la peau paraisse altérée , je l'emporte toujours avec la tumeur, parce que j'ai vu quelquefois que, quand on la laisse, elle devient dure, douloureuse ; s’enflamme, et qu’il en résulte un mire de difficile éonsélititiont:
Les loupes molles sont presque tatiours graisséuses: J'en ai trotivé @
qui étaient rondes, oblongues et très-mobiles ; ayant ouvert la peau dans toute leur longueur , je les ai trouvées faciles à séparer avec le doigt, et lisses comme si tous les vaisseaux, sécréteurs n’avaient choisi qu’une seule vésicule pour y déposer la graisse, qui était plus ferme qu'ailleurs; je les ai emportées presque sans effusion de sang, et la plaie s’est guérie très-facilement. D’autres loupes graïisseuses ne sont point si mobiles ni si bien circonscrites. De l’endroit le plus éminent, où elles paraissent un peu plus fermes que celles dont je viens de parler, jusqu’à l'endroit du membre que l’on peut regarder comme sain, cette fermété. que l’on sent au centre va toujours en diminuant ;.de sorte qu’on n’apercoit presque pas où sont les bornes de la tumeur : c'est dans cet endroit qu’il faut couper. On ne peut pas conserver la*peau , comme dans l’autre espèce de loupe, parce que la graisse y est adhérénte dans toute son étendue, etque, si on voulait la séparer, outre que cette opération serait infiniment longue et douloureuse, elle deviendrait inutile , parce que la peau serait si mince qu’elle tomberait en gangrène; il est vrai que, en y laissant de la graisse pour la rendre plus épaisse, l'opération serait plus facile ; mais les suppurations de pareilles graisses sont vicieuses : il s'élève de l’ulcère des, chairs fongueuses ou des champignons durs et d’une sensibilité si grande que l’ulcère dégénère en carcinome. J'ai été obligé Souvent de les emporter en y comprenant beaucoup de la partie saine, et d’en couper à plusieurs reprises, parce que j'avais ménagé mal à propos la première fois quelques endroits qui me paraissaient fort sains.’ “
Ce que je viens de dire n’étonnera point ceux qui auront observé, comme moi , que , quand les tumeurs graisseuses sont négligées de la part des malades , elles deviennent cancéreuses; il arrive souvent qu'ils les négligent parce qu’elles éxistent long-temps sans leur causer la moindre douleur ; elles grossissent lentement, et même, parvenues à une grosseur énorme , elles n’incommodent le malade que par leurs poids tant qu’elles ne sont point entamées ; mais, quand elles s’üulcèrent d’elles-mêmes ou par accident , elles dégénérent souvent en un carcinome qui oblige d’emporter l’'ulcère et toute la tumeur; et, si, en faisant cette opération, on ne coupe pas bien avant dans la partie saine, et qu’on laisse quelque portion de graisse suspecte, l’ulcère suppure bien d’abord, mais il devient ensuite Cancéreux. Pour prévenir ce fàcheux état il faut donc, dans l'opération, couper plutôt plus que moins; et encore ne réussit-on - Pas {oujours, car j'ai vu de ces loupes, au bras et à la jambe, pour lesquelles on à été obligé d’amputer le membre aprés y avoir fait deux ou trois opérations infractueuses. Le caractère que prennent ces ulcères est étonnant : je ne crois pas que nous ayons ‘un assez . nombre d'observations pour entreprendre d’en donner l’explication. TRE al
J'ai vu quelques-unes des loupes que lon appelle charnues, dont l’ulcère , après l’extirpation, s’est terminé à peu près de mêmes mais je n'ai pu m'empêcher de croire que cela n’arrivait que parce qu’on avait laissé quelques portions affectées du même vice. Ces loupes prétendues charnues sont quelquefois pleines d’une substance qui paraît semblable à un ris de veau. |
Là première LE j'ai vue s'étendait dupdis l'oreille le long du muscle sternomastoïdien jusqu’au bout antérieur de la clavicule : elle avait la grosseur et la forme d’un concombre. Une femme de Courbevoie, village près Paris, la portait ; elle était venue voir M. Le Gendre, chirurgien très-expért, qui ui or ni quelques cataplasnies pour la disposer à L'opération, qu'il promit de lui aller faire dans son village; mais, ayant été nommé par Louis XIV pour être le premier chirurgien de son getite -fils le roi d’Espagne, il légua tous les malades qu’il avait alors à ses confrères : la feinme dont je parle fut une de celles dont il me chargea. Etant allé à Courbevoie pour la voir, je trouvai qu'un chirurgien d'üné. compagnie de gardes-suisses s’en était emparé, Ce chirurgien promettait de Ia guérir sans opér ation ; il demeurait dans le même village ; il voulut bien cependant me faire voir la tumeur, sur laquelle il avait ahptié un emplâtre fondant , dont la malade s *accommodait mieux que des cataplasmes ordonnés par 1 M. Le Gendre, qui l’empêchaient d’aller aux champs. Cependant mes discours plurent à Ja malade, et ne. déplurent point au chirurgien, parce que je ne désapprouvai pas le dessert qu’il avait de fondre la tumeur, ni l'emplâtre qu'il employ ait pour y parvenir. Six semaines s'étaient écoulées ; et je ne songeais plus à cette malade, lorsque le chirurgien vint me prier de Taller voir : sa tumeur était ChistdetA lement augmentée, et, sur le sommet, il y avait une place, de Ia grandeur d’un liard, mollette et d’un rouge brun, où on apercevait une fluctuation sensible, qui n’était pas profonde, et n’annonçait pas un fluide abondant ; Car, pour peu qu’on pr ressât cet endroit ; le fluide s’écartant à droite ou à gauche, on sentait un corps dur : ce qui me fit j jager que lasuppuration ne s’était point faite dans le corps de la tumeur, mais à la circonférence. Pour ne point inquiéter la malade je me contentai de dire que, en continuant l’usaÿe de l’emplâtre, la tumeur se percerait dans ce lieu, et qu’alors on jugerait de ce qu’il y aurait à faire. Etant sorti, j’annonçai au chirurgien que la tumeur percer ait bientôt parce que cet Ééroit de la peau rouge brun tomberait en pourriture ; que ,.l’escharre commençant à sé séparer, il sortirait du pus, mais en petite quantité, parce que la suppuration ne s'était faite que dans les graisses, et que, aprés la séparation totale de l’escharre, il resterait une ouverture assez grande pour lécoulement du pus, mais qui ne suffirait pas pour extirper la tumeur; qu’alors il faudrait ouvrir haut et bas pour découvrir le corps de la loupe; qu’on en détruirait les adhérences, et qu’on l’extirperait. Mais, comme il n’avait pas perdu tout-à-fait Pespérance de fondre la tumeur, mon discours, ne lui fit pas beaucoup d’im- LRMRE ét » quoique les choses que je lui avais prédites fussent arrivées , ik n’espéra pas moins, parce que, après l'évacuation du pus, tout le voisinag a s'étant dégonflé, la tumeur Jui parut être fondue de moitié.
Lui et la malade, qui se’sentait soulagée, criaient victoire ; maïs, peu de temps aprèss le corps charnu ou glanduleux commença de paraître à Tonverture, s’y engagea., et peu à peu il en sortit une si grande quantité au dehors qu’elle y forma la tête d’un champignon large comme la main. L'ouverture
étant bouchée, le pus cessa de couler ; le cou se gonfla ; la douleur et la fièvre, qui jusqu'alors avaient été médiocres, furent si considérables que la malade et le chirurgien , alarmés, nie ,demandérent. Je commençai par faire lier le champignon ; qui se trouva si tendre que la ligature de coupa : il ne sortit point de sang; mais le pus, qui avait été retenu pendant trois ou quatre jours, sortit en abondance. Je ne pus point encore ébtenir que l’on ouvrit. J’examinai la pièce emportée, qui était blanche, et qui par sa conformation extérieure, ressemblait parfaitement à un ris de veau, à la consistance près,
qui était beaucoup plus molle. A peine fus-je parti pour 1Ten retourner à Paris qu’il survint à la malade une hémorrhagie qui jeta fe pauvre chirur gien suisse dans un terrible embarras. En effet il appliqua trois appareils , en cinq ou six heures de temps, qui furent tout pénétrés de sang. L’hémorrhagie cessa plutôt par la faiblesse de la malade que par l’appareil. Lorsqu'on le leva, au bout de trois jours, il ne sortit ni sang ni pus; mais la tumeur était rouge,
doutour euse et enflammée. On vint n’avertir de ce qui s'était passé, et me prier de venir pour faire ce que je jugerais nécessaire. J’y allai, muni de tout ce qui pouvait, m'être utile pour arrêter le sang au cas que je fisse l'opération que j'avais projetée. J’ouvris haut et bas; je tirai nombre de caillots de sang qui s'étaient introduits dans le vide d’où ci-devant était sorti le pus. La portion de cette tumeur qui avait été coupée par la ligature, et de laquelle était sorti le sang’, était d’un rouge brun; le reste était d’un rouge pâle. Je la détachai avec les doigts jusqu’à ce que j'eusse trouvé l'endroit adhérent. au pédicule , lequel était fort court, avait un demi-travers de doigt d'épaisseur , et régnait sous la tumeur de la longueur de deux pouces. Cette étendue ne permettant pas de tout comprendre dans une seule ligature, je passai un double cordon de fil dans le milieu du pédicule ; je séparai ce cordon en deux : et je fis deux ligatures; je coupai une bonne partie du corps glanduleux, qui était de même nature que le champignon ; je n’en laissai qu’autant qu’il fallait pour retenir les ligatures et les empêcher de glisser. Je mis une compresse étroite dans toute la longueur pour que les fils des ligatures ne se confondissent point avec la He que je mis par-dessus; le tout fut soutenu par d’autres compresses simples et par un bandage contentif. Il n’y eut point d’hémorrhagie; cinq ou six jours après le reste de la tumeur tomba avec les
ligatures ; ‘enfin des parisemens simples et doux conduisirent la malade à parfaite guérison.
Je ne rapporte cette longue histoire que pour que le lecteur puisse comparer la mauvaise pratique avec la bonne; car on ne peut pas nier que cette pauvre femme r’ait couru le danger de mourir soit de gangrène, soit d’'hémorrhagie , mais principalement de cette dernière , sur laquelle nous allons faire quelques réflexions.
Pourquoi lhémorrhagie ne parut-elle pas dans l'instant même que la ligaturé eut coupé le pédicule du chanipignon ? Ce fut sans doute parce que le sang, arrêté depuis quelques jours dans les petits Vaisseaux , S'y était coagulé; mais, ces vaisseaux ayant.été coupés par la ligature, cés caillots , trop faibles alors, ont été chassés par limpulsion du sang , d’où s’ensuivit l'hémorrhagie, IL est vrai qu'on la pouvait DA CUIR et la prévenir en mettant quelques tampons de charpie trempés dans l’eau styptique, et que, ne layant pas fait, je fus de moitié de faute avec le chirurgien ; faute de laquelle je suis.
excusable ; car le chagrin que j'avais de voir préférer une méthode si absurde m'empêcha d'y réfléchir. Ce fut cependant cette faute qui occasiona la guérison; car, sans l’hémofrhagie et les accidens qui suivirent, jamais la malade ni ses parens n’eussent consenti à l’'opération décisive que je lui fis. ét
Dans tout ce que j'ai dit il ne paraît pas que la tumeur dont il s’agit fût enkystée. Quand la suppuration gangréneuse se fit jour au dehors, et qu'une pañtie de la tumeur sortit, et forma peu à peu un champignon sur la peâu , on ne s’aperçut point du kyste, ni même quand la ligature coupa le pédicule de ce champignon. Enfin, lorsque j'in- Cisai haut et bas pour détacher la tumeur et la lier , je n’aperçus rien qui püt me faire croire que cette tumeur füt enkystée. Je ne puis cependant m'empêcher de penser que, dans les premiers temps, cette tumeur avait un kyste, lequel avait été détruit par la suppuration gangréneuse ; car , après avoir fait mes incisions, je portai mon doigt tout autour de la tumeur, Comme dans un vide ; el, en approchant du pédicule, je sentis plus de résistance, ce qui ne m’empêcha pas de détacher la tumeur jusqu’au pédicule, où, trouvant une résistance invincible, je me déterminai à faire les deux ligatures. De tout cela je conclus que cette tumeur, dans son commencement, pouvait être enkystée ; que, dans les endroits où je passais mon doigt avec facilité, le kyste avait été pourri et détruit par la suppuration gangréneuse ; et que , dans toute sa base jusqu’au pédicule, je ne trouvais de la résistance que parce que, dans cettepartie, le kyste s’y était conservé. Ce que je dis’ est confirmé par plusieurs observations que je rapporterai ci-après. ji 664
Quand on veut extirper une tumeur il n’est pas indifférent de savoir si elle est enkystée. Pour facilité de faire l’extirpation il est très-avantageux qu’elle le soit; mais une chose plus essentielle à savoir, et qu’on ne reconnaît parfaitement que dans le temps même qu’on opère , c’est l’adhérence ou la.non adhérence. Les tumeurs enkystées dont le kyste n’est point. adhérent aux parties voisines s’extirpent facilement, parce que, comme je l'ai dit ci-dessus, quand on à coupé la peau et la graisse jusqu'au kyste et dans toute VYétendue de la tumeur , en passant le doigt entre le kyste et les graisses , on le détache facilement , ne tenant que par le issu cellulaire, qui fait la liaison naturelle de toutes nos parties ; mais, quand le kyste est adhérent à la graisse , ceux qui ont vu faire ou fait euxmêmes cette opération , dans le .cas où le kyste n’est point adhérent, peuvent se tromper après leur première incision : ne trouvant pas la facilité de passer leur doigt entre la graisse et le kyste, et. croyant n’avoir pas coupé assez avant, ils coupent le kyste sans le sayoir : or, S'il n’y a point d’adhérence dela tumeur avec le kyste, ils trouvent alors la facilité de passer leur doigt ; ils croient n'être arrivés qu'au kyste : ils détachént la tumeur , et l’extirpent. On fait ordinairement
cette: extirpation sans effusion de sang ; mais on laisse le kyste : ce qui expose à nombre d’accidens fàcheux , dont le moindre est un ulcère de difficile consolidation. Souvent il arrive hypersarcose, et les chair$ deviennent dures, saigneuses, douloureuses, et forment un ulcère carcinomateux, que l’on ne peut guérir parce que , pour l'ordinaire , l’extirpation est impraticable.
11 suit de là que, quand mêmela tumeur serait adhérente à son kyste, pourvu que le kyste ne le soit point aux parties voisines, l'extirpation se fait avec facilité ; et que, quand le kyste est adhérent à la peau, on doit emporter toute la partie de la peau qui est adhérente au kyste : ainsi, pourvu que la tumeur ne soit point adhérente par sa base, on n’aura point de difficulté à l'emporter. Mais, lorsque la base est adhérente, il faut emporter avec la tumeur beaucoup de parties auxquelles elle est adhérente; et, comme il peut se rencontrer des circonstances qui rendent cette manière d'opérer laborieuse, infructueuse et même mortelle, bien des gens n’osent l'entreprendre : H ils abandonnent les malades à la nature : la putréfaction qui y Survient les guérit quelquefois ; mais ces cas sont rares , ne font point loi; et le chirurgien habile ne doit les attendre que lorsque les circonstances qui l'empêchent d'agir sont absolument insurmontables.
Ces circonstances dépendent particulièrement de la situation de la tumeur, de sa nature et de celle des parties auxquelles la base de la tumeur est ädhérente. Une tumeur placée sur le passage des gros vaisseaux , dans laquelle ces vaisseaux sont ou peuvent être compris, doit retenir le chirurgien même le plus hardi s'il ne peut pas suspendre le passage du sang dans ces vaisseaux pendant qu'il opère, et en arrêter l’effusion après avoir, opéré. J’en.vais donner un exemple, dussé-je pour un moment m’écarter de mon sujet :
Une loupe, dans le pli de l’avant-bras, était devenue grosse comme la .tête d’un enfant par la négligence du malade , qui, dans les commencemens, n'avait point consenti à l'opération que d’habiles gens lui avaient pr oposée : se voyant forcé d’y avoir recours par de vives douleurs et l'impuissance dé mouvoir son bras , il consulta plusieurs chirurgiens de sa province, qui tous conclurent que l'on ne pouvait point faire l’extirpation de sa tumeur, et que, pour lui:conserver la vie, on serait obligé de lui amputer le brassau-dessous da coude. 1 vint à Paris pour être jugé en dernier ressort : il trouvà les sentimens partagés, et suivit le. mien, qui était d’emporter la tumeur, mais d’avoir un appareil tout” prêt. pour lui couper le bras au cas que les circonstances ne fussent pas favorables pour le lui conserver. Tout étant prêt pour cette opération, je mis mon tourniquet le plus haut qu’il fut possible afin qu’il pût me servir non-Seulement à l'opération que je projetais de faire à la loupe, mais pour me donner l’espace convenable à l’amputation du bras au cas que je ne pusse pas réussir à l’extirpation de la loupe. Ayant fait une incision cruciale à la peau et à la graisse, je séparai facilement les quatre lambeaux d’avec le kyste jusqu’à la base de la tumeur; j'en détachai même un peu par-dessous le côté extérieur : m’étant aperçu que la difficulté d’en faire autant du côté.
interne venait de ce que l’aponévrose du bicéps n'était point coupée, je l'incisai tfansversalement : alors je passai mon doigt sous la tumeur, plus avant de ce côté-là que je n'avais fait de l’autre. Elle était appuyée qe Ja partie antérieure du cubitus: Mon doigt étant dans ce lieu, je fis lâcher le tourniquet , et je sentis le battement de‘l’artère cubitale, non pas immédiatement, car elle était enveloppée dans la tumeur; je coupai le kyste et la tumeur dans toute sa longueur ; puis, avec le doigt, j’essayai de détacher l'artère en‘déchirant la tumeur, faisant de temps à autre lâcher le tourniquet par reconnaître où j'en étais ; je cessai bientôt cette manœuvre lorsque j'aperçns le sang sortir en arrosoir : je cherchai hors du Kyste, mais leplus près qu’il me fut possible , le trou de cette artère , et je la liai. Je fis lâcher le tourniquet, que je fis resserrer sur-le-champ parce que le sang ne donnait plus, et que je voulais promptement achever cette opération, qui n'avait déjà que trop duré. Pour cet effet je passai- mon doigt à l'extérieur du kyste du côté du radius; je le détachai, dans sa partie supérieure, du tendon du biceps jusqu’à la ligature, au-dessous de laquelle je passai un bistouri courbe; je coupai ce bout supérieur de la tumeur , et continuai de séparer le kyste jusqu’à son extrémité inférieure, trouvant de temps en temps quelques vaisseaux, branches de nerfs ou filets tendireux que je coupais, ne pouvant les détruire avec le-doigt. Etant parvenu à l'extrémité inférieure, à l’endroit où sortait l'artère à laquelle la tumeur tenait encore, je fis une ligature semblable à la première, et, d’un coup de bistouri, j’enlevai la tumeur. Je lâchai le tourniquet, que je n’ôtai pas; et, comme il ne sortait du sang que par de petits vaisseaux, je larrêtai avec l’eau alumineuse, et je remplis la plaie de charpie | sèche. Des compresses et un bandage médiocrement serré achevèrent l’ouvrage, qui,, quoique fait avec toute la célérité possible , ‘me parut long, et encore plus au malade.
Quoiqu'il eût perdu un peu de sang, il fut saigné quatre fois avañt la levée du premier appareil, qui fut faite quarante-huit heures après l'opération. Cet appareil se leva facilement, et sans causer aucune douleur; cette plaie fut pansée selon l’art pendant six semaines, et le malade fut guéri. *
Pourquoi dont les chirurgiens qui avaient vu le malade n’avaient-ils point osé faire cette extirpation ? car la tumeur n’était point placée dans un lieu inaccessible , et elle n’était point d’un mauvais caractère. C'était donc la crainte de l’'hémorrhagie qui les retenait ; c’est donc là cet obstacle qu'ils croyaient insurmontable, et que j'ai surmonté sans qu'on puisse m’accuser de bardiesse où de témérité.
On n’est jamais téméraire en faisant une opération dans laquelle on court risque de couper les gros vaisseaux quand , pendant l’'opération, on peut suspendre le passage du sang dans ces vaisseaux, et en arrêter l’effusion après avoir opéré. Or le tourniquet , Surtout. celui que j'ai inventé, est l'instrument le plus commode de tous ceux qu'on peut mettre en usage pour celte opération : il retient le sang pendant que l’on opère ; on a tout.le temps de séparerle corps étranger d’avec les gros vaisseaux quand il est possible ; sinon on a la facilité de les lier; on n’est point interrompu par leffusion du sang , qui inonderait les parties sur lesquelles on travaille, qui Ôterait la facilité dé les distinguer , et serait cause que le chirurgien ,
tant habile qu’il pût être, ferait des coupures et des ligatures avec moins de précision ; ajoutez à tout cela ‘que ces opérations sont souvent très-longues, et que le malade: périrait avant qu’elles fussent finies. Je ne fus donc point téméraire de hasarder cette opération. On.objectera peut-être que l'artère radiale pouvait être aussi comprise dans la tumeur , et que, obligé d’y faire une ligature semblable à celle que j'avais faite à la cubitale , le.membre devait tomber en grangrène : à cela je réponds que j'avais prévu que la chose pouvait arriver, puisque j'avais commencé cette opération par placer le tourniquet dans la partie la plus élevée du bras, ef que j'avais un appareil tout prêt pour le lui couper au cas que les cireonstances ne fussent pas favorables pour le lui conserver. J'ajouterai que , quand même j'aurais été obligé de couper les artères radiale et cubitale , je n'aurais pas perdu l'espérance de conserver le bras, puisque , dans l'opération de l’anévrisme , où l’on lie souvent le tronc qui produit ces deux artères , il n’arrive pas toujours que le bras tombe en gangrène, parce que, comme on sait, il y a des artères collatérales, qui à la vérité sont petites , maïs qui deviennent très-grosses.et capables de fournir la nourriture au membre ; ajoutez que , dans certains sujets , il y a des branches qui partent de bien plus haut que le pli du coude ; il y en a même de cutanées, qui viennent communiquer avec les radiale et cubitale, et qui toutes sont capables de rétablir la circulation dans toute l'étendue du membre. Il est vrai que ces vaisseaux ne se rencontrent point dans tous les sujets ; mais, quarid le malade n’aurait pas-été du nombre de ceux dans lesquels ils se ‘rencontrent, le pire qu’il pouvait lui arriver était de perdre le bras; l'espérance de le lui conserver méritait bien que-je fissescette tentative.
Ce n’est pas uà petit avantage de pouvoir suspendre la circulation du sang dans une partie sur laquelle on doit opérer ; mais on ne l’a pas toujours , Surtout quand on est obligé dextirper les grosses tumeurs qui attaquent les parties où l'on ne peul ne faire usage du tourniquet.
Une des plus considérables de celles que j'ai amputées à à la tête occupait le devant ,: tout le derrière de l'oreille, s’étendait jusqu’au petit angle de l'œil, couvrant toute la joue jusqu’à la commissure des lèvres, débordait le menton, et s’étendait le long du cou jusqu’à l’ar ticulation de la clavicule avec l’aéro mion; elle était presque ronde; son diamètre était d'environ huit pouces en tous sens. Le malade était âgé de cinquante à soixante ans; il y av ait vingt ans que cette tumeur avait commencé par une petite grosseur glanduleuse placée à deux travers. de doigt au-dessous de l'oreille, appuyée sur le muscle sternomastoïdien. Elle était accrue pendant cinq ans, et était parvenue à la grosseur du poing lorsque je: la vis pour la première fois, et que je conseillai au malade quelques remèdes, tant intérieurs que topiques, pour essayer de la fondre, et la dissiper par ces remèdes , dont il usa pendant cinq ou six mois; n'ayant pu réussir , je lui proposai l'extirpation, proposition qu’il rejeta bien
loin, et que je lui faisais de temps en temps, mais qu’il n’écoutait point parce qu ïL ne ressentait aucune douleur, peut-être aussi parce qu’il. pouvait la cacher sous sa perruque, qui était très-grande suivant la mode de ce tempslà. Mais, la tumeur continuant de croître, elle devint si grosse et si douloureuse qu’il assembla plusieurs chirurgiens pour décider du parti qu’il fallait prendre : je fus seul du sentiment d’amputer la tumeurs; et, comme la consultation ne se faisait point en présence du malade, chacun, sans crainte de Palarmer, dit librement les raisons pour lesquelles il n’acquiescait point à l'opération. Ensuite je pris la parole , et je dis que, de toutestles raisons que mes confrères avaient alléguées, une seule me touchait, que je la regardais comme l'unique obstacle : c'était l’hémorrhagie, par la quantité des artères qu’il y avait à couper ; lesqueiles n’étant pas même réunies dans un pédicule , puisque la tumeur n’en avait point, et étant dispersées, fourniraient toutes à la fois du sang; et, comme quelques-unes étaient très-considérables, le malade en perdrait beaucoup, et peut-être la vie, avant qu’on les eût toutes liées : c'était en effet ce qu'il y avait à craindre dns cette opération. « Mais » comment lever cette difficulté? me dirent mes confrères. — J’ai d’habiles » gens avec moi, leur répondis-je, et je ne crains rien. Mon dessein est » d’emporter la peau avec la tumeur, parce qu’elle y est adhérente dans ». {ôute son étendue. Je commencerai par la partie qui couvre Ja joue, et » quelques-uns de ‘vous, dont nous conviendrons pour ne nous point troubler » (car il faut que chacun sache ce qu’il aura à faire), mettra le doigt sur la » première artère que j'aurai coupéexet, à mesure que je détachetai Ja » tumeur et que je couperai une artère, il y aura un doigt tout prêt pour la ‘» boucher. Je continuerai ainsi mon opération; et, autant d’artères coupées, » autant de doigts en arrêteront le sang. Ayant achevé, je ferai lever le doigt » de dessus l'artère la plus considérable sous laquelle je passerai une âiguille » enfilée d’un fil ciré pour la lier. den ferai autant à chaque artère; et, » toutes étant liées, le formidable obstacle sera levé. » Tous acceptérent ce projet : on en remit Texécution au lendemain pour donner au malade tout le temps de s’y disposer. Jamais projet ne fut mieux . exécuié; peut-être aussi que jamais jeune opérateur n’eut pour aides un si grand nombre de ses maîtres conspirant unanimement à sa réussite. MM. Arnaud, Triboulot et Ledran le pére servirent, pour ainsi dire, de tourniquet, et tinrent les artères bouchées avec leurs doigts jusqu’à ce. que j’eusse fait les ligatures nécessaires. Les artères moins considérables, comme celles qui se distribuent aux lèvres, aux paupières, et toutes les cutanées étaieñt considérablement dilatées ; mais celles qui avaient acquis plus de grosseur et fournissaient une plus grande quantité de sang étaient la branche antérieure et la postérieure de la temporale, et celle que l’on nomme maæillaire , qui passe sur la base de fa mâchoire inférieure pour se distribuer à la face.
Toutes les ligatures tinrent À merveille. La plaie fat pansée. à l'ordifaire avec des compresses sur les ligatures et par-dessus la charpie sèche, soutenue de plusieurs autres grandes compresses, et le tout maintenu par un bandage médiocrement compressif, Cette tumeur pesait neuf livres et demie. A la levée du premier appareil il ne sortit pas la moindre goutte de sang. Les jours suivans le malade fut pansé à l'ordinaire ; PAU ligatures tombèrent le ‘cinquième jour, et les dernières ne tombèrent qu’au quinzième. En deux mois et demi le malade fut guéri. Peut-être l’eût-il été plus tôt sans un ‘événement qui me parut un phénomène :c'est que, au bout de deux mois, n’y ayant plus que la grandeur de l’ongle à cicatriser , j ’appliquai, pour gr à su lue dessic-
cation de ce petit ulcère, un plumasseau trempé dans l’eau phagédénique : le lendemain la langue et hs: joues furent frappées de mercure autant qu’auraient pu l'être celles d’un vérolé à la troisièmé ou quatrième frietion ; il eut es u cères , à la le et aux joues, qui lui causèrent un flux de bouche qui dura cinquante i - Au quinzième de son flux de bouché son ulcère fut entièrement guéri. True sa famille etses amis me sollicitérent vainement À lui : arrêter ce flux de bouche : je le promettais toujours, mais je n’en fis rien; je mi: que peut-être il en avait besoin, car on est souvent plus criminel qu’on ne pere Cette dernière observation peut ävoir sôn mérité‘en cé qu'elle fait voir qu’une aussi petite quantité de mercure que celle qui se-trouve dans > goutte d’eau phagédénique est capable de en mu un que is bouche si long et si bien conditionné.
eu À
J'ai extirpé un grand nombre de ces sortes de tumeurs placées
à la nuque du cou, entre les deux épaules, le long de l'épine du dos,
aux#fesses et autres Parures > et j'ai suivi cette même méthode dans
toutes les opér ations que j'ai faites sur des tumeurs placées dans des
lieux où je pouvais craindre l'hémorrbagie, et où il m'était impos-
sible de mettre le tourniquet en usage ;.il y en a même de GRR El où la méthode proposée, ne pourrait ms api lieu. |
- Un. ame de quarante à quarante-cinq ans avait une tumeur, sur la clavicule , quis ayant été négligée, était parvenue à à une grosseur énôrme Elle occupait une partie du con, couvrait l’acromion, la clavicule, une partie du sternun», et s’étendait même vers Paisselle. Elle SEE parionses on y sentait une pulsation sourde en quelques endroits; en d’ autres on sentait un fourmillement; et, en y approchant l'oreille, on y entendait ce bruit que Tôn entend lorsqu? on l'approche des tuyaux des fohtairs , tel qu’on l'entend aüssi dans les anévrismes. Je ne fus point d'avis d’entr epréndré l'extirpation; je pensais que peut-être la nature déciderait du sort du malade aussi avantageusement qu’elle l'a fait dans plusieurs cas que je rapporterai ci-après. M. Foubert, alors chirurgien-major de la Charité des homes, vit-cette tumeur , et conçut le dessein d’en faire la ligature quoiqu 'ellén’eût point de pédiculé a apparent, et qu’elle fût au contraire extrêmement large-par sa base. IL fit venir le malade dans son hôpital, et, l'ayant préparé , il éntoura la tumear, le plus près de la basé qu'il lui fu possible, avec un cordon très-fort, mais assez menu pour qu’il eût prise sur la tumeur , et s’y fit une espèce de souttère ou de logement; il serra ce cordon avec un petit bâton en forme de garot ». qu’il tourna avec douceur jusqu'à ce qu'il eût fait impression sur la peau de manière. à ne pouvoir glisser; ; il arrêta son bâton pour maintenir le cordon au. point où il l'avait serré ; chaquejour il le serrait davantage, et peu à peu il parvint à faire tomber cetté tumeur en ÉAUMAQER à il l'emporta , et le malade fut Parfaitement guéri.
L'inflammation, la suppuration » là pourriture et la gangrène même sont souvent des opérations et des cures que la prudence ne nous permel pas d'entreprendre , et auxquelles nous ne réussirions point : heureux le malade dont le Chirurg ien " capable de profiter de ces accidens ; s’en sert, comme de moyen où d'instrament, pour parvenir à ses fins! « |
Un officier de 14 gendarmerie nous enfournit un exemple. Il portait une tumeur , depuis huit ans, placée dans le plide Paine : c te tumeur, dans les premiers Lemps, n'es cidait pas Ta ‘grosseur d’une fn ÿ Mais, augmentant insensiblement pendant l'espace de huit années, elle”étaitparvenue à la gros= seur des deux poings : elle l’empêchait déjà. de rester long=temps à cheval.-La guerre étant déclarée , il voulut faire campagne : il fit la première avec beaucoup de peine; sa tumeur augmenta presque du double. Il commenca la seconde , et fat an mois de juin, “un détachement qui l'obligea de réster deux jours
hors du camp, presque toujours à cheval. Il revint si fatigué, et sa tumeur “>
si douloureuse qu’on fut obligé de le porter en litière de la ville la prochaine, où il fut saigné sept ou huit fois pour la grande inflammation qui était survenue à sa tumeur, et pour prévenir la gangrène, dont elle était menacée. Etant rétabli , quoique sa tumeur fût augmentée, il eut un congé , dont il profita pour venir à Paris. M’ayant consulté, je lui proposai l'extirpation, à laquelle il ne consentit point; sa tumeur, f'ationée dans le voyagé qu’il venait de faire, quoiqu il leût fait en litière, lui causait beaucoup > douleur : je le saignai, et lui appliquai un cataplasme anodin pendant Rs | Six jours. Ne SOntféant plus, je crus qu’il consentirait à l'opération, et peut-être y eût-il consenti si quelqu’an ne lui eût proposé l’emplâtre de diabotanam. Quelques.jours après l'application de cet emplâtre sa tumeur devint rouge, et il survintun érysipèle, qui s’étendit sur la peau du ventre, de la verge, du scrôtum et de la partie interne de la cuisse. Rienne put en empêcher le progrès ; la peau qui couvrait le sommet de la tumeur devint noire danseune étendue aussi large que les deux mains. Il ne voulut souffrir aucune scarification , l'application d’aucan topique, sinon le cataplasme anodin dont je m'étais servi avant ce dernier accident. La douleur , la fièvre et la gangrène augmentèr ent; je trouvai de la fluctuation entre la peau et le Corps de la tumeur; tout cela ne put faire résoudre le malade à Popération que je lui voulais faire : cependant, quoiqu'il parût très- mal, je n'étais point sans espérance, parce que je vis là pourrituré se borner à la circonférence de la,partie de la peau qui était gangrenée, et que, en pressañt un peu, je fis sor tir j par un des points de la circonférence , une sérosité roussâtre qui me fie espérer que bientôt toute la partie noire. de la peau se séparer ait. Pendant la nuit sa tuméur rendit quantité de matière puante, au inonda tout sonlit; et, m’ayant demandé de grand malin, je W'ouvai qu’une grande portion de ke circonférence de la] peau morte était séparée d’avec le vif, ce qui faisait une grande ouverture par où s'était échappé presque tout le fluide contenu entre is peau et la tumeur. Je mis mes doigts dans cette ouverture ; je séparai facilement le reste de la peau morte, et trouvai la tumeur détachée dans toute son étendue, à quelques adhérences près, que je coupai; puis je la tirai tout entière avec beauconp dé facilité. La fièvre et les autres accidens, qui avaient diminué dès la veille, cessérent entièrement ; enfin le malade , pansé méthodiquement, fut promplement guéri de l’ulcère, qui, comme on peut se l’imaginer, était d’une grandeur énorme.
Entre toutes les tumeurs dont je viens de faire l'histoire et rapporter les différens événemens, il faut remarquer que les unes avaient encore leurs kystes, mais qu’ils étaient universellement adhérens soit à la peau qui les couvrait, soit aux parties qui leur servaient de base ; que, dans quelques-unes , le kyste était également adhérent à ce qui formait la tumeur ; que, dans d’autres, il n'était adhérent ni à la
tumeur, ni à la peau, “ni aux parties voisines. On a dù remarquer aussi que, dans plusieurs , la suppuration et la gangrène ont commencé par attaqu r l'extérieur de la tumeur, ont détruit la peau et la graisse sans end: »mmager le kyste ; que, dans d’autres , ce kyste a été détruit par la gangrène. Je vais présentement faire l'histoire de quelques autres tumeurs qui se sont entièrement fondues et réduites # fluide , quelquefois sans détruire le kyste, et d’autres fois en le détruisant :
un paysan en avait une au-dessous de l’angle de la mâchoire : elle était grosse comme une pomme, mobile, sans adhérence , et des plus faciles à extirper. M’étant venu apporter un péniér de fruit de ti part de son maître, ilne me parla point de sa tumeur ; il eut même peine à consentir que je la ttühiasse. Je lui proposai de la lui ôter; il le refusa, disant que cela lui ferait tr op de mal, Je fus deux ou ‘trois ans sans le voir ; sa tumeur était considérablement augmentée, mais il ne souffrait aucune douleur. Je lui fis, pour la seconde fois, offre de mon ministère, et il me refusa, me disant qu'il valait mieux Hontik de cette maladie que ab mourir de fan. IL avait été réduit à demander l’aumône , et il éprouvait que sa tumeur ‘lui servait à attendrir le cœur des personnes charitables. Après avoir été long-temps sans le revoir, il vint chez moi ; mais , à son habillement, bien différent de celui qu’il portait ci-devant,
il m’eüt été difficile de le reconnaître sans sa tumeur. Un de ses parens était mort, et Ini avait laissé plus de vingt mille livres. Alors, n'ayant plus besoin de sa loupe pour vivre, il venait me prier de lui faire l'opération que je lui avaisiproposée autrefois.
J’examinai la tumeur, que je m’avais, pas touchée depuis plusieurs années : elle était one fent augmentée , très-douloureuse quelquefois ; sa base, large de quatré doigts, était adhérente la peau même, qui était rouge, et qui de temps,à autre s'était enflammée , avait contracté duélque adhérences en différens endroits ; mais, ayant épéèqu qu’il y avaitau centre une fluctuation très-sensible, je ne jugeai point qu il fût urgent de l’extirper , espérant qu’elle se conver tirait en pus ou du moins en matière puriforme. J’appliquai dessus un emplâtre fait avec moitié de v? go cum mer curio et moitié diachylon 8 20MmMméÉ; je le renvoyai , ét lui-dis de venir de temps en LCD pour que je pusse juger du succès de l’emplâtre. IL vint plus tôt que je n'aurais cru, se plaignant de douleur considérable dans le fond de sa tumeur : j'y Hoyt plus de fluetuation, mais, sa base et sa circonférence étant fort dures, je ne me déterminai point encore à l’ouvrir : ] y remis un emplâtre, et j exhorLai le malade à la patience. Le désir de guérir promptément le faisait toujours venir chez moi avant le'temps dont nous étions convenus. Chaque fois que j’examinais la tumeur je sentais que le fluide était augmenté, et que la base s’amollissait : je continuai cette manœuvre pendant six mois; enfin, persécuté par le malade, je fus contraint de faire ouverture : je la fs selon toute la longueur de la tumeur ; il en softit près de trois demi-setiers tant de matière grumeleuse et puriforme que sanieuse ; j'introduisis mon doigt danshce, grand vide, ct je trouvai les tégumens si épais et le fond encore si durique je jugeai avoir ouvert la tumeur beaucoup plus tôt que je n’aurais dû le faire ; car, si j’eusse continué encore un mois ou deux application de Pemplâtre , le kyste eût été entièrement fondu , et l’ulcère se fût guéri en peu de temps; au-lieu qu'il fut
plus de six mois à se cicatriser, et ce ne fut pas même sans qu al restât quelques duretés du côté de la base.
Les loupes que nous disons suppurer ne,produisent pas. un véritable pus ; c’est la substance même de la loupe et 16 fluide-arrêté qui se pourrit, et cette pourriture ne Cimmiencehiue quand le kyste’est parvenu à un certain degré d'extension capable d'empêcher le retour des fluides dans la masse, car alors il n’ y a plus de circulation’: ces fluides sont stagnans ; s ils se corrompent , et détruisent les solides qui les contiennent. Cette altération ne se fait pas toujours en même temps dans toute l'étendue de la tumeur ; elle commence dans les endroits où la circulation est entièrement interceptée , et c’est Jà aussi où l’on commence de sentir pour la première fois de la mollesse ef une fluctuation sourde pendant que tout le reste de la tumeur conserve sa dureté : cette mollesse et cette fluctuation se manifestent souvent en d’autres endroits, quelquefois proches el quelquefois éloignés du premier. Les choses restent en cet état pendant plusieurs années, sans augmenier ni diminuer en apparence; et enfin, lorsque Îles différens points qui ont suppuré se sont réunis, la fluctuation est si manifeste que ceux qui ne connaissent pas Jes suites de ce mal seraient tentés d’en faire l'ouverture comme on ferait celle d’un abcès ; mais il faut bien s’en garder tant que le fond et la circonférence seront durs et n’auront point changé de consistance. L'exemple du paysan dont j'ai parlé ci-dessus en est une preuve. Il eüt été guéri bien plus promptement si son impatience ne m'eût pas obligé d'ouvrir sa tumeur plus tôt :que je ne ‘voulais , c’est-à-dire avant qu’elle ne fût entièrement amollie et réduite en fluide. Il est vrai qu’ilse passe quelquefois bien des années avant que ces tumeurs parviennent à ce point; mais, quand elles ne:sont point accompagnées d’accidens fâcheux, et qu’elles sont placées dans des endroits périlleux , on ne saurait trop attendre. L'exemple de madame ”**" me fait trembler ; elle avait un gouêtre ou broncocéle, qui , depuis trois ou quatre ans, nuisait plus à sa beauté qu'à ses fonctions. Quelqu'un lui: nerStaa qu’il le Jui ôterait sans risque : celte entreprise téméraire lui coûta la vie par la difficulté, qu'eut l'opérateur d'arrêter le sang.
Madame de M *** , malgré les sollicitations, a eu * constance de garder un broncocèle neufans, au bont duquel temps, trouvant sa tumeur universellement amollie et réduite en fluide , je me déterminai à l’ouyrir en me servant de mon trocart cannelé dans l'intention. de faire une ouverture plus grande s’il était nécessaire ; mais, ayant trouvé la matière qui sortait très-fluide, ‘égale et sans odeur, je la tirai toute par cette ouverture, et cette seule ponction suffit pour. gérer la guérison.
nt aux femmes , à la suite de leurs couches, en conséquence des violens efforts qu’elles ont faits pour mettre leurs enfans au'monde , que la glande thyroïde se gonfle, et forme une tumeur plus ou moins considérable : cette maladie arrive re quelquefois
aux'filles qui n’ont pas encore leurs règles ; ou en qui celte évacuation naturelle s'établit difficilement; dans les unes et dans les autres quelquefois ces tümeurs se dissipent par le régime, les remèdes généraux, et par Papplication du sel marin , du sel ammoniac , séparément ou. fous deux ensemble , que l'on rente dans une espèce de colliér de toile couvert @e taffetas noir ; on fait aussi de ces’colliers avec la cendre de liége,. ou avec l'éponge coupée par tranche et trempée dans la lessive de sarment ; enfin j'ai vu de ces tumeurs aux filles se dissiper lorsque leurs règles se sont établies, et j'ai vu des femmes guérir dans la grossesse qui a suivi celle qui leur avait causé la tumeur en question. Je reviens à ces espèces de tumeurs qui se sont terminées par suppuration, et qui, étant parvenues au degré d’amollissement dont j'ai parlé ci-dessus , ont été güéries radicalement par la ponction ; j'en ai rapporté quelques exemples ; en. voici d’autres qui différent par les circonstances :
Mon épouse, après une couche suivie d’un gros rhume qui la fit tousser pendant plus d’un: mois, s’aperçut d’une tumeur au cou, au-dessous du cartilage thyroïde : elle était mollette, et ne lui causait aucune douleur; elle resta même long-temps sans grossir au point d’être aperçue par d’autres que par elle; il est vrai que la graisse la cachait en partie, Au bout de quatre ou cinq ans, devenue plus considérable, elle commença d’inquiéterla malade : on appliqua tous les remèdes sites. De temps en temps je touchais cette tumeur sans y trouver de changement ; elle était toujours dure, sans douleur , Diais augmentait de grosseur, Un jour, se plaignant qu’elle sentait quelquefois des élancemens assez vifs, je crus y.apercevoir an- point moins résistant; quelques jours aprés, ayant touché le même endroit, j’y-trouvai un peu plus de mollesse, etje commençai d’espérer que, peu à peu et de proche. en proche, cette mollesse augmentant, on pourrait obtenir un amoltissement général. Cette tumeur fut “cependant: encore cinq ou six ans presque dans le même état; les élancemens devenant plus fréquens, elle augmentait de grosseur , et quelquefois je n’y retrouvais plus cette mollesse sur laquelle je fondais toutes mes espérances ; heureusement, excepté quelques élancemens que la malade y sentait de temps en temps, elle n'avait point de douleurs suivies; mais elle commençait de se plaindre de la difficulté d’avaler, qui cependant n’était pas continuelle; enfin, après plusieurs années, la tumeur parvint à s’amollir, et j'y apercevais une fluctuation à à faire juger qu il y avait déjà plus d’une chopine dé fluide amassé; mais, suivant le principe que j'ai ci-devant établi, je ne jugeai point à propos d'évacuer ce fluide , parce que la circonférence dé la tumeur était encore fort dure. D'ailleurs la malade ne souffrait point; elle buvait, mangeait , et vaquait à toutes ses affaires dans la maison et hors la maison; enfin, à forcé de patience, là tumeur devint universellement molle; et, comme la difficulté d’avaler augmentait, je me déterminai à faire l'opération que j'âvais méditée sans lui di écisément le jour. Je mandai MM. Boudou, Malaval et plusieurs au lemes confrères qui avaient vu et examiné la tumeur plusieurs fois dans l6s différens degrés de son
accroissement. Je leur déclarai mon dessein; l'ayant approuvé, nous entrâmes Chez la malade; je la fis asseoir dans un fauteuil, lui faisant tenir la tête’ ferme, appuyée sur un oreiller : alors, appuyant une de mes mains sur la tumeur pour:
en augmenter encore la tension, de l’autre je la perçai, dans le lieu le plus déclive, avec une espèce particrilière de )çar €. Il sortit environ une pinte de matière, qui était tout au plus la moitié de ce qui y'était contenu; j’en retirai autant.douze heures après, et le lendemain'‘il en‘sortit encore plus d’une chopine; et,. comme l'ouverture avait environ huit lignes de longueur » je ne mis plus rien dans la plaie, et laissai couler la matière à son gré. Cette" matière était mêlée : il y en avait de blanchâtre, de sanieuse, dé grise, de consistance et couleur d'huile, mais il n’y avait aucun grumeau ; tout pouvait passer par la plaie sans difficulté ; et tout y passa céoténtiil diminuant de dupotié À chaque pansement : Je huitième ou dixième jour la source fut tarie; il n’y eut plus qu’un suintement de matière lymphatique en fort petite quantité, qui cessa peu après. La plaie se consolida, et la malade fut guérie de cette maladie, qui avait duré plus de vingt-cinq ans.
Les premiers jours de l'opération la malade eut des étouffémens qui paraissaient dépendre de ce que l'air entrait avec trop de facilité dans la trachée-artère. Je pensai que, comme les évaäcuations avaient été promptes et abondantes, les parties voisines de la tumeur avaient été trop brusquement délivrées de la gêne où elles étaient depuis plusieurs années. Dans cette pensée, je crus qu’il fallaitles comprimer et les soutenir ; et, pour y faire une compression analogue à celle qu’elles avaient Sbuttèrte, je pris une vessie demi-pleine delait chaud, que je plaçai sur le devant de la gorge depuis le menton jusqu'aux clavicules ; je la retins en ce lieu par un bandage légèrement compressif, et la malade fut soulagée. — La charpie , les compresses , tout autre moyen de compression n’eût pas produit le même effet ; le lait renfermé dans la vessie s’ajustait mieux aux endroits qu’il fallait comprimer : c'était, pour ainsi dire , mettre au dehors un fluide égal à célui que j'avais tiré du dedans. C'est ce qui me fait dire que cetle compression est analogue à celle que faisait la matière lorsque la tumeur existait.
Une demoiselle de province, attaquée depuis cinq ou six ans d’ane tumeur de même nature que les précédentes, et ayant fait toutes sortes de remèdes sans succès, vint à Paris, conduite par madame.sa mère. Après plusieurs consultations, qui la plupart concluaient à l'ouverture ou à l’extirpation de sa tumeur, elle se mit entre mes mains parce que j'étais du nombre de ceux qui espéraient pouvoir guérir la tumeur sans l’extirper : je lui promis du moins de faire mon possible pour éviter cette cruelle et dangereuse opération. La malade était depuis long-temps dans un régime assez régulier : on l’avait mise à la diète blanche et à l'usage de tous Les fondans, même de celui de Rotrou, dans lequel elle était encore, et que je lui fis continuer, puis cesser et reprendre quatre ou cinq fois dans la première année. Pendant tout ce; temps jen ’appliquai sur s sa tumeur que le cataplasme émollient fait avec la farine de graine de dim, Ja pulpe de racine de guimauve, la mie de pain; du tout partie égale, cuit'en forme de cataplasme avec la décoction émolliente. La tumeur s’amollissait, mais son volume augmentait ; d'autres fois elle paraissait plus dure, puis elle redevenait molle. Elle-sentait quelquefois des élancemens; d’autres fois, et c’était Ie plus souvent , elle ne sentait aucune
Er
douleur : elle était quelquefois presque entièrement découragée; mais Je la rassuraiside mon mieux. Il y nf un an ét demi qu’elle était entre mes mains lorsque je lui fis quitter l’usage. des remédes intérieurs. Sa tumeur était déjà considérablement amollie; jy sentais de la fluctuation > et je ne doutai plus que, avec de la patience, je viendrais à bout de mettre cette tumeur en état d’être percée et vidée comme la précédente, ce que je ne fis pourtant que plus d’un an encore après, en présence de M. Boudou et plusieurs autres confrères ; mais je ne m'y déter minai que parce que toutes les duretés étaient fondues, et que je ne trouvais partout que du fluide. Tout sortit par l’ouverture du trocart à la quantité de plus d’une pinte : la matière était claire et de couleur jaunâtre; la peau reprit son ressort : dès le lendemain+la demoiselle se leva; et, peu de jours après, elle fut entièrement guérie sans aucun vestige du mal ni de l'opération.
Ce que j'admire le plus c’est la constance qu’elle a eue de résister aux promesses de tous les charlatans de Paris , et de ne point murmurer .de la lenteur des faibles remèdes que j'appliquais sur sa tumeur ; car je ne présume pas assez de leur action pour croire que ce soient eux qui aient réduit la tumeur au point où je désirais qu’elle füt pour être percée; mais ils n'étaient pas contraires à ce dessein : sans doute que la constance de la malade, qui avait été l’objet de tant de consultations , était fondée sur ce qu’elle avait entendu dire plusieurs fois qu'il y avait beaucoup de danger d’ouvrir sa tameur -oudlT l'éxtirper entiérément, et que le ‘parti d'attendre était nonseulementJe plus doux, le plus sûr, mais aussi celui duquel sa beauté avait.le moins à “craindre : je ne doute point que ce dernier motif n'eût beaucoup de part au sage parti qu'elle prit.
M. Deésforges , célèbre entre nos confrères , portait un gonêtre depuis plusieurs années ; il fut quelque temps sans qu’on s’en aperçüt; mais la tumeur parvint à un “hu si considérable que, ne pouvant plus la cacher, il consulta MM. Bessière , Hostaume , Triboulot, Arnault, Gervais, moi et quelques autres. La tumeur , grosse comme un moyen melon, n’avait acquis ce volume que depuis un mois ou deux ; il l'avait portée sept ou huit ans dure, indolente et d’une grosseur à la pouvoir cacher sous sa cravate ; elle ne deyint douloureuse que lorsqu'elle commença à devenir plus grosse et à s’amollir. Le malade seulefut témoin des différens degrés de mollesse qui survinrent à la tumeur pendant tout le temps de son accroissement; mais ce qui l’effraya, et lobligea d’avoir recours à ses confrères, c’est l'accroissement presque subit qui se fit dans les derniers temps; car en un mois elle augmenta de la moitié. Dans cette consultation il fut décidé qu’on percerait la tumeur avec le trocart. Je fis celte opération le lendemain, et je tirai plus de chopine d’un fluide couleur de café : la tumeur n’en par ut pas beaucoup diminuée; mais, comme il ne sortait plus rien par la canule, je la retirai; je pansai le Mb do. et on convint de se rassembler le lendemain. Le soir j'allaile voir, et le trouvai inquiet, d'autant plus qu’il était connaisseur , et capable de juger des faits 3 il s’était fait montrer Ja liqueur qui avait était tirée, et avait jugé qu'il y avait dans sa tumeur une artère ouverte, sur la couleur de cette liqueur, sur ce qu’il y avait senti des pulsations, ot enfin sur çe que sa tumeur était devenue
grosse presque tout à coup. Il ne se trompait point. « Quand cela serait, lui », dis-je, ce mal n'est point au-dessus nos forces ; le vaisseau ne paraît pas » considérable, et il est à la portée d doigts : “rassurez-vous ». Le ler demain jé retins tous les consultans dans une salle basse pour eonfétér ensemble avant de voir le malade; et tous unanimement convinrent qu’il fallait ouvrir. On entra chez le malade; il consentit à l'opération, et je la lui fis de la manière qui suit : | Fe ;
J’introduisis une sonde creuse dans le trou qu'avait fait Le. trocart:; et, avec un bistouri*bien tranchant, conduit par la cannelure de cette sonde , j'incisai en haut jusqu’au menton, puis en bas jusqu’au premier os du sternum. Par cetlë, grande incision je découvris une masse de sang caillé, mouillée de sang fluide , rouge et en assez grande quantité : celte masse de sang était plus molle à l'extérieur; et, en approchant du fond, elle était plus solide, Ce changement de consistance est un guide qui nous conduit à l’ouverture du vaisseau; car celui des caillots le plus dur est celui qui s’est formé le premier, et qui couvre immédiatement cette ouverture. Je les enlevai tous; le plus dur était sous le premier os du sternum , assez près de l’échancrure qui-se trouve entre les articulations des deux clavicules : c’est de là que, ayant levé le. dérnier caillot, il sortit un jet desang jaillissant ] par bond et faisantbruit. Je mis’mon doigt dessus ; et, pendant que je retenais ainsi le Sang, je pris sur ‘mon appareil, que j'avais ‘fait mettre près de moi, des botrdonnets un peu fermes et liés d’un fil; je les plaçai dans le fond, à droite et à gauche, sans lever mon doigt; j'en mis les uns sur les autres suffisante quantité jusqu’à ce que j’eusse rendu la droite et la gauche de mon doigt assez fermes pour soutenir Te reste de l'appareil (je ne cherchais l'appui sur les côtés que pour.ne point comprimer la trachée-artère) : alors, pendant que quelqu’ un reterait en place € ces deux colonnes®de bour donnets. je pris, de là main que j'avais libre’, uñ tampon de charpie trempé dans l’eau styptique et bien exprimé ; et, l’'approchant du doigt indicateur qui rétenait le sang du vaisseau, je retirai ire promptement, et, avec la même promptitude, je poussai et mis à sa place le tampon trempé dé l’eau styptique ; le tout se fit avec tant de vitesse que je ne donnai pas au sang le temps de paraître. Sur ce tampon, qui était lié, je plaçai, l'un après rate plusieurs bourdonnets, jusqu’à ce que tout l’espace qu’oceupait mon doigt fût rempli, et que j’eusse élevé cette troisième colonne de bourdonnets à la haûteur et même un peu plus haut que les deux autres. Le reste de la plaie fut rempli de charpie sèche ; le tout fat couvert, appuyé par des compresses, ét maintenu par un bhañ£e convenable. Le malade fut placé dans son lit, assis, sa tête appuyée par des oreillers ; un élève intelligent, qué je Jaissai près dé lüi, tint la main appuyée sur éparétt pendant nie ou trois heures. Quarante-huit heures après on changea la bande et quelques compresses, laissant le reste de l'appareil, dont on ne leva même qu’une portion le troisième jour; le quatrième on en leva davantage; mais le tampon que j'avais placé immédiatement sur îe vaisseau fut laissé, et ne se sépara de luimême que lé septième jour : alors la plaie était en pleine suppuration; on la pansait avec la colophone en poudre et de la charpie sèche : elle fut CORNE à parfaite guérison en cinquante jours.
Quinze jonrs après M. Desforges , que je croyais parfaitement guéri, m'envoya pr ier de l’aller voir pour.quelque chose de conséquence qui regardait sa plaie : je trouvai effectivement, dans le milieu de la cicatrice, sans qu’elle se fût déchirée, une petite élévation de la grosseur d’un pois ; elle obéissait au doigt, non comme fluide, mais comme ferait de la chair molle. Ayant levé
mon doigt, cette élévation ne parut plus ; je mis dessus un emplâtre de Nuremberg, et le lendemain je trouvai la cicatrice A Ve dans-le même endroit où s'était montrée la petite tumeur; et, passant mon doigt-dessns avec légèreté, je crus sentir un sesps plus résistant que la chair. Quoique le malade ne sentis aucune douleur, qu'aucune matière ne sortit par l'ouverture de sa cicatrice , ils’alarma, s’imaginant que ce pouvait être une exfoliation ; que lé’ster nüm ser ait Ca qu’il lui resterait une fistule , et imagina.nombre de choses tristes et fâcheuses. Je lui remis un emplâtre; le lendemain j je. le trouvai fort triste ; mais, un moment après, tout le monde fut tranquille. Conmievil avait toussé toute la nuit, ce corps que nous ne connaissions point s’était avancé au dehors : il étäit menu comme un fer d’aiguillette ; l'ayant touché, je reconnus que c'était de la colophone e laquelle je n'étais servi long-temps en poudre, et qui, par la chaleur , s’était réunie. Je la tirai grosse comme une ficelle de la longueur d’un pouce xje remis l’emplâtre : le lendemain l'ouverture fut entièrement fermée , et ne s’est peus rouverte depuis.
Ces différentes maladies et ces opérations font voir que br rhagie est presque la seule chose que nous ayons à craindre, soit que l’on emporté les loupes, ou qu’on ne fasse que les ouvrir : il est done nécessaire de donner aux jeunes chirurgiens des bornes à leurs entreprises. Nous ne devons pas entreprendre ces sortes d’opérations toutes les fois € que nous ne prévoyons pas pouvoir arr êter le sang soit en liant le vaisseau, en y appliquant le styplique , ou en le comprimant; quand ces trois moyens arrêter les hémorrhagies sontimpraticables , on ne doit ni couper nk extirper les loupes : on les abandonne à ia nature, qui,' comme nous avons ! dit ci-dessus , fait quelquefois par la pourrituré et la gangrène , ce que nous ne Rae ni ne devons entreprendre.
Ün jeune chirurgien avait ouvert une loupe à à un malade. Depuis quatre jours qu’il le tourmentait, il n’avait pu arrêter l'hémorrhagie. Il avait fait üne ligature; mais le sang revint par un autre endr oit, auquel il fit une seconde ligatufe ; le sang reparut ailleurs, il en fit une nouvelle ; et,-après en avoir fait encore Diistours autres aussi inutiles , et avoir appliqué les styptiques et fait des compressions par un bandage er au bout de quatre ou cimqheures le sang revenait toujours. J’y fus mandé, et, n'étant informé de tout ce qui s'était passé, j’appris du chirurgien même que le sang n'avait jamais jailli, et qu’il avait toujours coulé en nappe. Dés lors je jugeai que la loupeæétait yariqueuse ; et, pour men éclaircir, je tirai quelques ligatures sans résistance; et, avec l'ongle je détachai quelques endroits sur lesquels le styplique avait agi. Le sang coulait en nappe, et ne jaillit d'aucun endroit. Convaineu que celte tumeur était variqueuse , et que l’extirpation était le seul moyen d’en délivrer le malade, je la pr oposai ; le malade y consentit : je l’extirpai surle-champ; il n'eut point d’hémorrhagie ; et, par un PSP ERNRIPIes je conduisis le malade à parfaite guérison.
Pourquoi ce jeune chirurgien ne put-il point arrêter Fhémorrhagie dans un lieu où il pouvait faire et avait fait tant de ligatures, où il avait employé tant de styptiques, et où Fon pouvait faire si
aisément la compression par le moyen. de la charple, des eompresses et des bandes? C’est par ce que, en incisant celté tumeur variqueuse, il avait coupé un grand nombre devaisseaux, qui tous communiquaient les uns avec les autres ‘le sang sortait par cent bouches différentes ; et, comme, par ces ligatures , il ne pouvait fermer qu'une ou deux embouchures de vaisseaux le sang ne couldit pas moins par celles qui n'étaient pas liées. Par Île styptique il pouvait en boucher un plus grand nombre, parce qu'il s'étend davantage; mais il aurait fallu l'appliquer dans toute l'étendue de la plaie; ce qui n'aurait point arrêté solidement le sang, ni guéri la tumeur, La compression seule pouvait faire cesser l'hémorrhagie ; mais il ne s'agissait pas seulement D'eppruns le sang de couler, ilfallait détruire la tumeur en PRRUPRREEN 'était le moyen Je plus: prompt, le plus doux et le plus sûr de guérir 1e malade.
Lorsque je proposai cette opération, le.chirurgien me fit une abjection que, vingt ans auparavant, j'aurais faite comme lui, « Mais, me dit-il, en extirpant cette tumeur quelle hémorrhagies n'y aura-{-il pas! car vous couperez sans doute la maîtresse branc e , ou-plutôt le trone des petits vaisseaux que je n ‘ai pu arrêter, » Je lui répondis q'il voyait bien par le succès que cela peut ne‘pas arriver, et que je ne lui en cacherais pas la raison. « C'est, lui dis-je , que les YOsSeRUX de cette tume ur ne se sont excessivement dilatés que pafce qu'ils étaient, pour ainsi dire, étranglés dans le pédicule : de manière que le sang , ne pouvant retourner en aussi grande quantité qu'il était porté avait peu à peu augmenté le diamètre de ces vaisséauX; et les avait rendus variqueux ; pendant que les artères du pédicule avaient conservé leur diamètre naturel , ‘qui est infiniment moindre que le diamètre des veines variqueuses. » L'hémorrhagie dont nous parlons arrive souvent dans d’autres tumeurs. J'en rapporter ai quelques exemples , dans le paragraphe suivant, lorsque j'aurai donné ,-en faveur dés jeunes chirurgiens ,
quelques préceptes sur l'exlirpation du cancer. | | & Ç VIT.
Remarques sur l'Extirpation du Cancer et de quelques Tumeurs variqueuses,
Je ne puis me dispenser de recommander aux jeunes chirurgiens de bien examiner les environs du cancer pour ne point oublier les glandes qui peuvent être altérées. C'est ce qui serait arrivé chez une dame où je fus mandé.
Le chirurgienavait examiné le creux de l'aisselle, où il n'avait rien trouvé : j'y aperçus cependant une glande assez considérable ; il est vrai que la malade avait beaucoup d’embonpoint, et que cette glande, qui était de la grosseur
d’un petit œuf.de poule, était cachée sous beaucoup de graisse. Quoiqu’elle ne, fût point adhérente aux parties musculeuses, aponévrotiques et autres; l'opérateur l’extirpa cependant avec assez de difficulté.
Je me suis fait une méthode avec laquelle je tire ces glandes facilement. En ayant bien reconnu la situation, je porte les doigts indicateur et médiüs de la main droite: sous l’aisselle ettau-dessus de la glande aussi avant que je puis pour l'empêcher de remonter ; je la pousse en bas autant que cela est possible : alors je porte un bistouri demi-courbe tout près et vis-à-vis l'intervalle de mes deux doigts ; je lenfonce jusqu’à la glande ; je coupe en descendant, et j’alonge lincision autant que je le crois nécessaire ; puis j'introduis le doigt pour dégager la glande du tissu cellulaire, et la tirer au dehors pour l'emporter tout entière, : ce qui se fait très-facilement lorsqu'elle n’est point adhérente , ou qu’elle ne l’est tout au plus qu’à l'endroit de ses vaisseaux , lesquels forment ordinairement un pédicule. On coupe ce pédicule lorsqu'il n’est pas considérable , ou on le lie avecun fil ciré quand les vaisseaux sont assez gros pour fournir beaucoup de sang. Si ces glandes sont adhérentes, il faut les disséquer en les tenant avec une airigne de crainte qu’elles n’échappent ; et, lorsqu'on les a bien détachées soit avec le doigt, soit avec le bistouri ,.on fait la ligature du pédicule s’il y en a; puis en remplit la plaie de charpie sèche , que Fon fait tenir par quelqu'un pendant qu’on fait l'extirpation du cancer. Fa |
Lorsque la glande qu’on a extirpée est voisine de la mamelle , on commence lincision dans l’angle inférieur de celle qu'on a faite pour tirer la glande dans ce cas il y a qu’une incision ; maïs, lorsque la glande se trouve dans lé creux de laisselle, il y a quelquefois trois ou quatre travers de doigt de distance entre l'angle inférieur de la plaie qu’on vient de faire jusqu’au lieu où on doit commencer à couper la mamelle ; et alors, l'opération faite , il y a deux plaies; ce qui est souvent un bien considérable , parce que l’écartement des lèvres de l'une et de l’autre plaie n’est pas sigrand , et ce qui reste de peau entière sert de soutien à toute la solution de continuité ; il y a moins de tiraillement, moins de douleur , et la suppuration est moins orageuse ; par conséquent il. y a moins de fiévre. Quand la graisse qui environne ces glandes est altérée, il faut l'emporter comme on fait celle qui entoure la tumeur cancéreuse , sans quoi on a le chagrin de voir lulcère se terminer par pourriture, et le malade meurt ; ou, si l’'alcère suppure, ce n'est jamais d’une suppuration louable ; les chairs sont molles ; elles s’éléventen champignon; puis elles deviennent dures , douloureuses, saigneuses, et il résulte que tout ce qu’on a fait par cette opération est d’avoir changé le cancer-tumeur en cancer-ulcéré. Eee
J'ai quelquefois emporté des glandes au sein sans emporter toute la mamelle : mais il faut observer que ce sont des glandes conglo-
blées ou lyiphatiques , et non de celles qui composent la glande laiteuse, dans laquelle se forme le cancer. Quand j'ai emporté ces glandes, je n’ai fait qu'une incision longitudinale sur le corps de la glande ; ensuite je l'ai séparée avec le doigt ; et, Vayant passée. audelà des bords de l’incision, je l'ai extirpée : j'en ai trouvé plusieurs fois qui, ne tenant au corps de la mamelle que par le tissu cellulaire, se sont séparées sans autre secours que le doigt; set, quand cela se peut faire ainsi, j’augure bien du succès : j'en dirai la raison en traitant de la castration.
Il n’y a qu’un temps qui convienne pour entreprendre l'extirpation de ces glandes sans emporter: la mamelle : on ne réussit pas lorsqu'elles sont anciennes, parce qu’ellessont adhérentes à la glande laiteuse; et elles ne sont pour l'ordinaire adhérentes à cette glande que parce que celle-ci a été elle-même la première engorg vée. Il en est présque toujours de même de celles qui s ’engorgent sous l'aisselle.
Je ferai encore observer que, quand l'engor gement des glandes est ancien , leur enveloppe devient épaisse , et forme une espèce de kyste; qui est quelquefois adhérent au corps de la glande et aux .chairs voisines ;. alors on est obligé de cerner le tout, et de le séparer Sans ménager le voisinage, par la raison que jai dite. Quand on les emporte avec la membrane, il y a souvent hémorrhagié si on ne la sépare point exactemént : cette hémorrhagie n’est pas facile à arrêter ; mais, quand la glande n’est point ancienne, que son enveloppe n rest point épaisse ni adhérente aux parties voisines ni au corps-de la glande, alors on l'extirpe facilement pourvu que:, en faisant l'incisidü , on entame cette membrane jusque dans le corps de la glande, parce qu’alors le Corps glanduleux qui n’est point adhérent à la membrane en sort avec la plus grande facilité ; et, dans ce cas, il n’y a point d’hémorrhagie ; mais on observera que, après avoir fait sortir le corps glanduleux , il faut introduire le doigt dans le lieu d'où la glande est sortie ; puis on glisse sur le doigt un bistouri à bouton, avec lequel on cou cette enveloppe dans sa partie inférieure , sans quoi elle devient un réceptacle du pusqui nuiraït à la guérison. |
Le creux de l’aisselle n’est pas le seul lieu où les tumeurs de la mamelle occasionent le gonflement des glandes conglobées : jai vu les sous-clavières et les cervicales ou jagulaires affectées de: pareil gonflement : je pense bien que l'affection scrofuleuse pouvait y avoir part. J'ai plus souvent évité de faire ces extirpations que je ne les ai entreprises ; les glandes jugulaires plus que les autres m ’ont rendu timide : on en sent bien la raison ; ce n’est pourtant pas par rapport à à l'opération; mais j'en ai vu guérir fort peu , et ceux qui en sont réchappés avaient peu d’embonpoint ; leurs glandes étaient mobiles ; le gonflement était récent : par conséquent la membrane qui les enveloppait n’était point dure, gonflée ni adhérente. On sentira bien ,
” dans ce queje vais dire , la différence qu’il y a entre ces deux états, dans lesquels peuvent se trouver ces glandes par rapport à la facilité ou la difficulté d'opérer , ete succès qu’on en doit attendre.
Lorsque ces glandes sont mobiles, et qu'elles sont distantes les unes des autres 3 j'y fais une incision presque aussi profonde que si j'avais intention de la couper en deux; J ’introduis le doigt dans la - glande ; je la sépare de sa tunique, ‘et je da tire de cette espèce de Cafsule ; : pour l’ordinaire il n’en sort presque point de sang. S'il yen a une seconde, une troisième ou plus, pour peu qu elles soient distantes , je les extirpe de même, observant que toutes ces incisions soient distinctes lesunesdes autres, c’est-à-dire qu’il y ait une incision séparée pour‘chacune. Si ces glandes étaient confondues, etqu'elles ne fussent point mobiles entre elles, alors on fait une incision proportionnée à cesgroupe glanduleux sans l’entamer; on en détache seulement là peau et le total jusqu'au pédicule, qu’on lie parce que les vaisseaüx y sont renfermés.. Si les doigts ne pouvaient pas embrasser ce corps soit pour le lier ou pAUR l’extirper, on se servirait d'une airigne ; et, malgré les soins qu’on prend de tout extirper , s’il restait quelque portion de glande, on la consumerait avec quelque caustique léger , qu'on appliquerait sur-l6-champ même où par la suite, mais toujours avant que la suppurätion soit établie.
Lorsqu’ on a bien détaché et extirpé toutes les glandes voisines , on coupe la mamelle en observant de la bien examiner avant pour reconnaître le lieu-où on doit porter le bistouri : cetinstrument doit . être demi-courbe , et n'avoir pas plus de deux pouces ‘et demi de lame, À ‘pointe bien fine et le tranchant bien affilé, le manche de trois pouces de long pour'le pouvoir tenir ferme dans a paume de la main; on le tient'avec le pouce , le médius, l'annulaire et le petit doigt; on appuie l'indicateur sur le dos de la ‘lame : et, ayant assujetti la mamelle avec l'autre main , on enfonce perpendiculairement le bistouri dans le lieu qu’on a désigné pendant l'examen qu’on a fait, qui est ordinairement la partie supérieure à l'endroit de la peau sous lequel est le commencement de la tumeur : on coupe circulairement environ {rois pouces de la peau et de la graisse , évitant d'entamer la tumeur ; on porte dans cette incision le doigt indicateur et même le My de la main gauche; et, avec ces deux doigts, on cherche le‘tissu cellulaire, qu’on sépare de tout le dessous de la tumeur, ce qui fraie le chemin au bistouri pour couper le reste de la peau et de la graisse dans laquelle la tumeur est contenue.
Il faut observer que, quand on commence à lever le cancer de dessus le musele pectoral , il n’ y faut pas laisser du tissu cellulaire ; car ce Üssu est quelquefois imbu d’une lymphe altérée, aussi bien que la membrane du-muscle pectoral : ainsi, pour peu qu'il y ait soupçon de quelque altération, il faut emporter et le tissu et la membrane , et même quelques fibres chafnues du muscle, plutôt
que de laisser quelque chose de suspect: car j'ai vu des retours si prompls de cette maladie, et des excroissances de chair si subites, que je ne pouvais les attribuer qu’à lasnégligence qu’on avait éue d'emporter ces parties; il y :a même très-souvent des lobules de graisse qui sont dans le même cas : c’est ce que lon doit examiner bien scrüpuleuserrient avant que d'appliquer V'appareil ; car, pour peu que quelque portion graisseuse soit dure, qu’elle s'élève au-dessus des se ou qu’elle ait une couleur siférene, il faut l'emporter. « #"
Il s’agit ensuite œ'arréter le sang : il y faut prétédes avec beaucoup de tranquillité ; car il ne faut pas craindre que la malade tombe en faiblesse : supposé que cela arrive , il suffit de baisser la chaise ou le fauteuil" à la renverse, mettre sous le nez de la malade un linge trempé dans du vinaigre ou dans quelque liqueuf forte : ; et, Sans s’'émouvoir, on bassine la plaie avec l’eau alumineuse bien forte jusqu’à ce que l'écoulement du sang soit modéré ; alors on panse la plaie avec des lambeaux de linge. fin ou avec de "Ja Charpie sèche ; mais, s’il y avait quelque vaisseau assez considérable pour que l’eau aluntineuse et la charpie sèche ne fussent pas suffisantes pour arrêter le sang , on envelopperait dans dela charpie un peu d’alun grossiéin ‘concassé ; on en formerait une espèce de bouton, qu'on appliquerait sur le vaisseau ; ayant soin que le bandage qui doit contenir l'appareil appuie directement sur'le vaisseau qui fournit le Sang. *
J'ai rarement été dans la nécessité de me servir de Île pour les vaisseaux de la mamelle, parce Lg ce qui reste de: après cette amputation est si peu ‘de chose ,'etde plus, le sternum et les côtes qui résistent dessous sont si favorables ‘à la compression, que le bouton dalun m’a toujours suffi : j ai cependant eu entre les mains deux femmes qui, pendant huit jours à perdirent continuellement du sang. L’une mourut sans que je pusse remédier à l’hémorrhagie : ce n’est pas qu’il y eût dans ces malades quelque vaisseau considérable d’ouvert ; mais le sang sortait comme d'une éponge dans toute l'étendue de la plaie; il ne s’arrêtait que lorsq femmes tombaient en défaillance: car, sitôt qu’elles reprenaient des forces, ie sang coulait de nouveau. Ces personnes avaient un vice scorbutique; elles furent traitées très-méthodiquement avec les remèdes spécifiques les plus convenables à cette maladie. L’une guérit, mais l’autre succomba. Pareil accident arrive souvent aux ulcères scorbutiques , en quelque lieu qu'ils soient. I y a des tumeurs variqueuses auxquelles j'ai vu survenir semblable hémorrhagie après l’amputation ; mais cela n’arrive que quand elle a été mal faite. |
Je fus appelé pour voir un malade auquel, depuis quinze jours, on avait extirpé une {umeur de cette espèce, située sur le moignon de l'épaule. fl
perdait du sang à chaque levée d’appar eil sans qu’on püt distinguer un endroit particulier d’où il pût sotif ; il coulait de toute la surface de du plaie comme ü’une éponge ; É il s’arrêtait facilement avec la charpie sèche ; mais il coulait de même quoiqu’on fût deux jours sans lever cet appareil. A qui pansait le malade et quelques autres qu’il avait consultés Croy aient qu'il avait le scorbut; j'eusse pensé comme eux s’il y eût eu quelque $ signe d’affection scorbutique ; mais il n’y en avait aucun , et même la couleur de ta plaie, quoique saigneuse, n ’annonéait pas que cela pütêtre. J'avais déjà vu la même chose. arriver, et je l'ai vue bien des fois depuis. Comme je ne n'étais pas trouvé à l'opération, je me fis räconter l’histoire de la maladie, et je reconnus, au récit qui n’en fut fait tant par le chir urgien que par le nialade je reconnus : dis-je, que la tumeur, qu’on ayait coupée était variqueuse êt enkystée, Le malatlé , qui la portai tuydepuis dix ou douze ans, me dit qu’elle avait commencé peu de temps LE un coup qu’il avait reçu ; qu’elle était, de la grosseur d’une noix lorsqu’ il s’en apereuLe qu’elle était molle e, inégale : ; qu'elle avait augmenté peu à peu jusqu’à la . sseur” d’un pain d’un sow; que quelquefois elle devenait plus grosse ; mais qu’elle repr enait son volume ordinaire lorsqu'il avait du répos; qu ‘elle diminuäit même apr ès qu'il avait été pur gé, quand il faisait diète!, ou après avoir été saigné, sur tout lorsque la saignée avait été faite au bras malade. Cette tum “ ’avait jamais causé de douleur. Le chirurgien me dit qu'il: lavait Souvene vue brune ou d’un rouge brun; qu’en la pressant il la faisaittchanger de couleur, la peau devenant presque de couleur naturelle ; qu’alors la tumeur’était ait molle et beatcoup moins grosse ; que, quand il l'avait coupée, elle avait jeté” beaucoup de sang, mais qu’il n’avait put jai; qu'il s’était. arrêté ou du moins qu’il en sortait très-peu ; mais qu’à la vérité, à chaque pansement , il en sortait assez pour l’inquiéter et pour le déterminer àne panser: que tous les deux jours. Je fis sur ce récit les réflexions le moride peut. faire, et jéponclus que cette tumeur , dans son origine
n progrès, était variqueuse ; qu’on n'avait pas été asstÿ avant; qu’il eût fallu couper au-dessous des vaisseaux dilatés; au lieu que, ayant coupé dans FEnAO même où les vaisseaux étaient depuis long-temps variqueux, leurs parois n’avaient pu se rapprocher pouf se réunir et se consolider. D’où je conclus que, pour guérir le malade, il fallait couper “': -dessous tout ce. qui faisait le plancher de la plaie, quoique ce plancher eût plus d’un travers de doigted'épaisseur. On n’objecta qu’on craignait une plus forte hémorrhagie : j'étais persuadé du contraire, et on me pria de faire cette seconde opération ; 5 ce q! t exécuté sur Yhenre. Il n’en coula que très-peu de ut au grand éton nt des spectateurs, comme je viens de le dire:
J'aitraité plusieurs de ces tumeurs , que j'ai emportées sans avoir la moindre, hémorrhagie, car j'ai toujours coupé assez avant au-dessous du corps variqueux. Cependant je ne coupais pas moins les mêmes vaisseaux ; mais je les coupais dans de lieu où ils n’ayaient que leur diamètre naturel ; au lieu que celui qui avait coupé la tumeur dont je
viens de parler avait coupé ces vaisseaux dans l'endroit où ils avaient vingt ou trente fois plus de diamètre que dans l'état naturel. Je ferai remarquer ici ce que je n’aïdit qu’en passant, savoir : que le sang de cette hémorrhagie ne jaillissait point : il coulait en nappe ; il y avait cependant autant d’artères coupées que de veines; mais, comme le sang artériel passait d'un vaisseau étroit dans un infiniment plus
pa large , il perdait toute sa vitesse ,*etne faisait, pour ainsi dire, qué baver au liewde jaillir. 4 D A ». : 4
" : k EPL : | À d’ai été mandé pour voir: un homme de trénté ans , f6ït et vigoureux, qui avait entre les-deux omoplates. une tumeur de la grosseur de la tête, ün peu alongée: On la-‘croyait remplie de fluide ; et, par cette raison, on l’avait fendue, suivant toute sà longueur, comme un abcès : il en sortit beaucoup. de sang , qui était point rassemblé, mais qui Sortait d’une masse de vaisseaux variqueux. Depuis quatre jours on pansait la plaie avec l’eau d’alun. ‘On n’avait «pas diminué la perte de sang; il est vrai qu’elle W’était pas continuelle, parce que; les vaisseaux variqueux étant vidés,, il fallait, pour qu'ils séremplissent, un temps qui fût à vingt-quatre heures cé que les vaisseaux du dedans de la tumeur sont à ceux du dehors :je veuxidire que, $i ceux-ci Sont vingt-quatre fois plus petits ‘que les vaisseaux variqueux, il faudra vingt-quatre heures pour les remplir ;*et c’est à peu près ce qui arrivait à chaque pansement ; car, après que l'appareil était levé, il sortait dela plaie presquéäutant'de ‘sang qu'il en’était Sorti à l'ouverture, et ensuite la plaie DU présque point de sang; on la remplissait de charpie témpée dans l’eau alumineuüse : cet appareil bouchait les vaisseaux coupés, et ‘ces vaisseaux, seremplissant peuà peu, fournissaient, au bout de vingt-quatre heures, la mêmesquantité de sang. Je vis le malade plusieurs jours avant de détéfminer lopération, et. je convainquis les chirurgiens qui le voyaient de la vérité de ce que je viené de dire. Nous levâmes l’appareil.quatre, fois dans un jour: et, dans ces quatre pansemens, qui furent faits. à des distances-de temps presque égales, il ne sortit de: sang que la même quantité qu’il en sortaitaprès vingt-quatre heures de pansement. Le lendemain la plaie rendit, dans un seul pansement, autant de sang qu’elle en avait rendu dans les quatre précédens. On me pria de, faire encore:cétte ôpération : je. la fis en coupant à la base de la-tumeur jusqu’au tissu cellulaire; je la séparai de ce tissu Soit avec les doigts dans 1 s endroits où elle tenait peu, soit avec le bistouri dans ceux où ce tissu n’obéissait pâs. Enfin, le tout étant séparé, la «plaie ne rendit presque point de sang, parce que j'avais coupé au-dessus des» vaisseaux variqueux 53€ n’eus point d’hémor-
rhagie alors ni par 2 suite , et le malade fut guéri enpeu de temps.
Un de mes confrères me racontait que, étant en Italie, il’ fit l'ouverture d’une tumeur, grossé comme ‘un œuf de poule, située au pli du bras que, l'avant prise pour ‘un stéatômes, il fut étonné de ce qu’il n'en sortit que du sang : il appliqua dessus des poudres astringentes, comme bol d’Am énie, sang de dragon et autres semblables, avec lesquélles le sang s’arrêta facilement; mais , à la levée de cet appareil, il y eut une semblable hémorrhagie, et il éprouva la même chose cinq où six-jours de suite. Un médecin qui voyait le malade avec lui ordonna des bols d’alun ; til lui aisait boire des gouttes d'esprit de vitriol dans l’eau; il le. mit à un régime exact et sévère : le tout, continué pendant un mois, jeta lé malade dans une extrême faiblesse, sans que pour cela l'hémorrhagie cessât jusqu'à la mort; je lui is part des observations que je viens de rapporter ; il ne convint pas que cela püt être la même chose. Il m'assura que cette maladie#était fort commune à Turin, où ilser avait vu mourir plusieurs : je. lui répondis «que ceux dont je viens de parler seraient morts, comme les siens si je n'avais pas osé leurs aire l’amputation.
En effet il.y a Quelques années que je vis, dans un hôpital fameux , Où je wavais pas voix en chapitre, une tumeur de lespèce de celles dont il
s’agit, laquelle ayait un demi-pied de long'et quatre pouces de large, occupant presque toute la partie antérieure du bras droit. Elle n’était point douloureuse; ceux qui en étaient chargés disaient, y sentir de la fluctuation : je ne la touchai point. On y fit une ouverture de la Jongueur de deux pouces ; il ne sortit que du sang : l’opérateur crut avoir ouvert un ‘anévrisme, et se contenta de panser promptement la plaie avec des bourdonnets bien durs et bien comprimés, par des compresses et par le bandage : à dire vrai il n y avait aucune apparence. que cela fût un anévrisme; mais le chirurgien, qui était timide, le,fut, dans cette occasion, plus qu’il ne l'aurait été peut-être si, dans la méme danles il n'avait été témoin e l'ouverture d’un anévrisme que lui et son confrère avaient regardé comme un abeëès. Cependant ce malade guérit, parce que celui qui.opérait sut réparer sa faute par une opération convenable et exécutée avec toute la dextérité possible : témoin d’un tel fait, le chirurgien timide devait du moins appeler son confrère pour lui aider à réparer sa faute ; ce qu’il ne fit point, et le malade mourut. J'aurais voulu disséquer lebras du cadavre : : cela ne se pouvait pas pour les raisons que j'ai dites; mais le chie ürgien de garde, avec quelqu'un de ses amis, le disséqua la
nuit, et,, sachant qu'il me ferait plaisir, ilme communiqua le détail de cette dissection : il avait emporté la tumeur, qui était variqueuse ; elle ne tenait dans sa circonféreñce à aucun vaisseau considérable : :elle a été long-lemps gardée dans l'eau-de- Vies. . Na
Remarques sur 7. Tumeurs formées par. la bile retenue dans la. + vésicule du fiel, etqu' on (7) + aa, de pour des abcés au foie.
+ eu
an
Les maladies ne se” manifestent pas toujours si distinctement qu’on ne puisse quelquefois S *yÿ'méprendre ,: surtout lorsqu'elles sont compliquées , parce qu’alors la foule des symptômes qu on.y trouve rassemblés jette dans l'équivoque, et souvent dans l’erreur : on ne trouve. que trop d'exémples de cette fatale vérité lorsqu lil s’agit de distinguer l’espéce et le vrai caractère de la plupart des apostèmes . qui se forment dans la’ cavité du bas-ventre. La difficulté ne vient pas seulement de ce qûe ces apostèmes sont moins visible et moins palpables que ceux qui attaquent les parties extérieures, mais encore de ce que la plupart ont leurs symptômes confondus avec ceux de plusieursautres maladies qui: les accompagnent , et'qui en sunt ordinairement ou les causes ou les suites : c’est ce qui m'a engagé à Trapporter quelques cas dans lesquels ces maladies en ont i Lane els à donner ensuite les moyens d'éviter lerr eur? D be. |:
ul ya vingt-sept ou vingt huit ans qu’une dérvdisaile avait une. tumeur à la région du foie : cette tumeur était d'une étendue si considérable et accompagnée* d’ané fluctuation sb sensible, * qu’elle fut prise pour une hydropisie enkystée”: on y fit la ponétion, et, aû lieu de sérosité, ik en sortit deux pintes de bile très-verte et fort gluante.
Peu de jours après j ’appr is qu'une tumeur que lc on er oyait être un abcès au foie avait été ouverte, et que , au lien de pus, il‘enétait sorti environ chopine de bile verte. Je fis alors tont ce que je pus pour i’instruire du commencement |
et du progrès de ces deux maladies ; je. sus seulement que la fin en avait été tragique. : d KE pe ed
Ces observations, tout imparfaites qu ‘elles étaient , ne me furent pas inutiles.
Quelques mois bnibs je fus appelé en PA atlatint avec plusieurs médecins et chirurgiens. pour décider sur là. nature d’une tumeur au foie. Après qu’on nous eut fait le détail de ee qui s'était passé depuis vingt jours que durait la maladie, tous les consultans ne doutèrent point qu’il y eût abcès, et furent d'avis d'en faire l'ouverture : on me chargea d'exécuter cette ‘opération. À peine eus-je coupé la peau que je m’apercus de l’affaissement et de la diminution de la tumeur, ce qui me rappela l’idée des tumeurs bilieûses dont je viens de parler. Je n’achevai point l’ouverture : au contraire j’en rapprochai les bords avec intention de les réunir. Les assistans , étonnés , me demarndèrent pure je n’avais pas ouvert jusqu’au foyer de l'abcès : A je leur dis ce que j'avais aperçu , et que, si je ne me trompais, le prétendu ahcès n’était que la bile retenue dans la vésiculé du fiel ; que la tumeur n’avait disparu pendant que j’opér ais. que par ce que la bile avait commencé de couler; ; a elle se vidait actuellement, et que le malade la rendrait bientôt par les voies ordinaires. En effet, sitôt qu’il fut pansé, il lui prit une envie d’aller à la selle, et ïl évacua quantité de bile verte : il fut guéri, en quatre ou cinq jours, tant de la petise plaie que je lui avais faite « ue de son RICE abcès.
Après avoir réfléchi sur les faits que je viens. de rapporter, je me rappelai tous les symptômes qui peuvent accompagner les maladies de ce genre; j en is différentes combinaisons , et je crus avoir trouvé les signes qui les caractérisent : en effet ces réflexions m'ont servi
plus d’une fois dans la pratique. és è ;
I y a quelque temps qüe je fus appelé en consultation: pour une dame attaquée d’une tumeur à da région du foie; on la regardait comme un. abcës, et l’on se proposait d’en fie l’oûver turn ce ne fut point mon avis; je jugeai au contraire que la maladie dont il était question n’était point un phlegmor suppuré, mais une {tumeur causée par la rétention de la bile dans la vésicule du fiel; les raisons que j'en apportai ramenérent à mon avis l’un des conaltangs les autres suivirent jeur idée. Cette tumeur fut ouverte sans moi : je ne sus ni comment où l’ouvrit, ni quelle fut la qualité de la matière qui en sortit; j’appris seulement par la voix publique que l'ouverture était restée fistuleuse. — Sept ou huit mois après cette malade me consulta pour la guérison de sa fistule, de laquelle il sortait uneliqueur jaunâtre. L'importance de’ Ja connaître m ’obligea de la goûter : sa saveur me. fit juger que cette liqueur était de la bile toute pure. Je n’ai point vu cêtte dame depuis; mais j'ai appris qu’ on avait dilaté sa fistule , ét qu’on en ayait tiré une pierre bilieuse comme il,s’en forme souvent dans la vésicule du fiel; mais.je n'avais pa besoin de cette dernière circonstance pour me confirmer dans l'idée € que j'avais de cette espèce de maladie. | ke ‘ à
1 y'a huit ou dix mois que je fus mandé pour être présent à Vouverture d’un apostème situé dans la région du foie. Le malade avaitété attaqné d’une disposition inflämmatoire au bas-ventre, avec tension douloureuse à la région
du foie. La diète, la boisson, quelques lavemens, mais particulièrement deux saignées faites en douze heures, avaient si conidér ablement soulagé le malade qu l crut pou voir impunément secouer le j joug de la médecine; mais ilse trompait. L’inflammation du ventre et la douleur du foie recommencèrent, et, depuis ce moment, les excrémens stercoraux n’eurent aucune teinture de bile . et au contraire les urines en étaient si chargées qu’elles en pataissaient br unes. En vingt-quatre heures toute l'habitude du corps parut jaune comme du safran; une fièvre continue et des frissons i irréguliers accompagnaient tous ces symptômes. Les nombreuses saignées, les bouillons simples, les délayans apéritifs, les laxatifs et les topiques appropriés, tout: fut mis en usage ; le malade fut soulagé; le ventre s’amollit; la région du foie fut moins douloureuse ; mais il y ‘parut une tumeur jrés-copsidérable, à laquelle la fluctuation était si apparente qu’il semblait qu’on ne pouvait se dispenser d’en faire promptement V’ouverture. — Cependant les circonstances de cette maladiedes plus propres à faire juger qu'il y avait abcès ne me parurent pas assez convaincantes ; j ’aperçus au contraire que la tumeur n’était que la suite de la rétention de la bile, qui, ne coulant plus par le canal colidoque , avait dilaté la vésicule du fiel au point qu’elless’élevait et poussait les FÉURERS du ventre en dehors ; d’où vehait la saillie ou tumeur extérieure qu’on apercevait à l'œil, et la fluctuation qi se manifestait si sensiblement au toucher.
Lorsque j’eus rapporté les raisons sur lesquelles je fondais mon idée, tous les assistans furent de mon avis, et il ne fut plus question de faire ouv PR 1000 d’ailleurs les accidens n'étaient plus si pressans. On convint de continuer le régime et les remèdes, dans l’usage desquels le malade était depuis quelques jours; la nuit suivante le malade rendit des matières stercorales un peu teintes de bile, et des urines un: peu moins brunes : dés lors peu à peu et par degrés la bile M Énla. si bien que, trois jours après, on nous montra trois pintes de matière bilieusé très-verte que le malade avait rendue pendant la nuit : nous trouvâmes la tumeur. considérablement diminuée ; elle m'était plus douloureuse ; enfin elle dispart ut entièrement; les urmesreprirent leur couleur naturelle; la Kane se dissipa , et le malade fut tout-à-fait guéri en peu de temps.
PHONE Ed
J'ai souvent fait part au public de ces différentes observations : + ces cas sont plus communs qu'on ne pense ; peut-être même que les méprises que je rapporte ne paraîtront nouvelles que parce que les premiers qui y sont{ombés les ont énsevelies dans un profond silence:
cependant les méprises dans des cas si difficiles ne sont que des fautes quand on a le courage de les publier; mais elles deviennent des crimes quand l'orgueil nous les fait cacher.
Toutes brillantes que paraissent ces observations ; elles ne dent pas d’une grande utilité si je ne rapportais les, marques ou signes par lesquels on pourra distinguer ces deux maladies.
Hi faut observer d’abord que, Pabcès au foie et la rétention de la bile
- dans la vésicule du fiel étant le plus souvent les suites de Pinflammation dans ces parties, il n’est pas étonnant que les préliminaires de ces maladies soient les mêmes, En effet elles commencent l'une et l'autre : par la tension douloureuse du bas-ventre, particulièrement de Ja région du foie; ensuite la bile est retenue dans ses couloirs , eu ne
s'écoule qu'imparfaitement dans les intestins : elle se mêle avec presque foules les autres liqueurs, d’où il arrive amertume à ia bouche , soif ardente et dégoût : les urines sont teintes de bile , elles
en sont Mubiubtots si considérablement chargées qu’elles en parais-
sent brunes ; au lieu que les excrémens stercoraux , qui en sont
privés, sont ne couleur grise où blanchâtre : la bile se répand par
tout le corps ; jusqu’au blanc des yeux, tout est jaune ; les malades.
sont fatigués par une démangeaison universelle ; ils ont un sommeil
interrompu et agité; la fièvre s’atlume; le hoquet, le vomissement, et bien d’autres symptômes qu’ilest inutile de rapporter ici, se trouventrassembiés dans les premiers temps. de l’inflammation du foie,
parce que cette inflammation attaque les couloirs de la bite.
Si ces symptômes subsistent , et qu’ils augmentent jusqu’au temps qu'on nomme l’état , alors, selon la manière dont l’inflammation se terminera , la maladie prendra différentes formes.
Si elle est terminée par suppuration, et que la suppuration soit faite, la douleur et la fièvre seront diminuées; le malade aura des frissons irréguliers ; il s’élévera et se manifestera une tumeur à l'hypocondre droif.quand l’abcès se formera à la partie convexe de ce viscére : cette tumeur devient molle, et.la fluctuation , c’est-à-dire s flot du pus qu'elle renferme, se fait sentir en la touchant. Toutes
es choses indiqueront l'abcès formé , et la nécessité d’en faire l’ouverbe : cependant, avant que de s’y déterminer, on doit examiner chaque symptôme, etse rappeler tout ce qui s’est passé pendant le cours de la maladie ; car, malgré doutes ces apparences d’abcès, on peut se tromper, parce què quelquefois toutes les marques ou signes d’abcès dont je viens de parler se trouvent en apparence les mêmes ,. quoiqu'il n’y ait point d’abcès , et qu’au contraire l’inflammation du foie se soit terminée. par ésolièn
Pour comprendre la possibilité de ce fait il faut remarquer que la bile, qui, perdant le fort de linflammation , ne se filtrait point dans. les glandes du foie , commence à se séparer sitôt que la résolution a suffisamment dégagé les glandes de ce viscère; maïs, si la résolution n’est pas assez avancée pour que le canal colidoque soit débouché , la bile qui entrera dans la vésicule du fielne pourra s’écouler ; elle remplira cette vésicule, et s’y accumulera au point qu’elle Ja poussera, en dehors, et lon apercevra sous lhypocondre droit une. (umeur dans Dole il y aura une fluctuation manifeste; ce qui, joint à des. frissons irréguliers, à la diminution de la fiévre et de la douleur, nous donnera des signes semblables à ceux de l’abcès.
Dans l’équivoque où Fon peut être alors risquera-t-on d'ouvrir à . vésicule du fiel, croyant ouvrir un abcès ; ou laïssera-t-on périr un malade de l'abcès dans la crainte d'ouvrir la vésicule du fiel ? Si cette ressémblance de symptômes est capable d'en imposer , une comparaison exacte et réfléchie peut y faire remarquer des différences , à
la vérité difficiles à saisir d’abord, mais cependant suffisantes Eaux fonder un juste jugement.
En effet la diminution de la douleur et de la flèvre ne sont pas
moins des signes de la résolution commencée que de la suppuration faite; mais on remarquera 1° que la douleur, qui à dü être égale dans les déux maladies lorsqu'elles n'étaient l’une et l'autre qu’inflammation dans son état, et encore disposée autant à la suppuration qu’à la résolution, a augmenté pendant que l’abcès se formait , et a diminué au contraire pendant que la résolution se faisait, et que la bile s’engorgeait dans la vésicule du fiel. 2 La douleur qui accompagne la suppuration est ordinairement pulsative , et cette espèce de douleur n’accompagne point les tumeurs de la vésicule du fiel, puisqu’elles n'arrivent pour l'ordinaire que lorsque tiilimnmtin du foie se termine par résolution. 3° La douleur diminue bien plus promptement lorsque les apostèmes se terminent par résolution que lorsqu'ils se terminent par suppuration. 4° La diminution de Ja douleur en conséquence de la résolution laisse le malade dans un état satisfaisant et d'espérance ; au lieu que , malgré la diminulion de la douleur en conséquence de la suppuration faite, le malade est toujours dans un abattement et un malaise qui fait tout craindre. . Les frissons irréguliers qui se trouvent à l’un et à l’autre différent encore {° ‘en ce que ceux qui accompagnent la formation de Pabcès sont plus longs que ceux qui sont causés par la rétention de la bile. 20 Dans les premiers le pouls est petit, et il en devient d’autant'plus élevé lorsque le frisson cesse. 3° Le frisson de suppuration est suivi de chaleur , puis de moiteur ; et, après le frisson causé par la rétention de la bile, la peau est sèche : aussi peut-on regarder celui-ci non comme un vrai frisson, mais comme une irritation passagère que la bile répandue fait sur les membranes et autres parties nerveuses.
Lorsque l’abcès du foie se forme à la partie convexe de ce viscère , ou lorsque la bile est retenue dans la vésicule du fiel , les tégumens sont poussés en dehors, et l’on aperçoit une tumeur à l'hypoeondre droit ; mais la tumeur causée par l’abeës diffère de l’autre 1° en ce qu’elle n’est point circonscrite : elle paraît comprise dans l'enceinte - des parties voisines, et pour ainsi dire confondue dans les tégumens, qui pour l'ordinaire sont œdémateux , au lieu que la tumeur faite par le gonflement de la vésicule du fiel est exactement distincte et sans confusion , parce qu’il est rare qu ’elle soit accompagnée d’œdème. 26 La tumeur: formée par la vésicule du fiel est toujours placée au-dessous des fausses côtes , sous le muscle droit ; mais la tumeur de Pabcès au foie n’affecte aucune situation par tieuliêre , et peut occuper indifféremment tous les points de la région épigastrique.
Enfin la fluctuation ou le flot du fluide renfermé dans ces tumeurs : se-mauifes{e différemment. 1° La fluctuation en conséquence de la.
bite retenue dans la vésicule du fiel s'aperçoit presque subitement, au lieu que celle de l’abcès est très-longue avant que de paraître. 2° On soupçonne celle-ei long-temps avant que de la trouver; ét l'autre, le plus souvent, se montre avant qu’on l'ait soupçonnée. 3° La fluctuation de la tumeur bilieuse dés le premier mement n’est point équivoque ; ‘au lieu que celle de l’abcès , surtout dans son commencement, est telle que, dans le nombre des personnes qui examinent et touchent labcès, les sentimens sont partagés : il s’en trouve qui doutent s’il y a fluctuation. 4° La fluctuation de l’abcés n’est d’abord apparente que dans le centre de la tumeur , et, chaque jour, à mesure que la suppuration augmente, la fluctuation s’étend à la circonférence ; au lieu que Ja fluctuation de la tumeur de la vésicule du fiel est, dès le premier jour, presque aussi manifeste dans la circonférence que dans le centre : ce qui: vient de ce que la bile renfermée dans la vesicule du fiel est fluide dès les premiers, instans de sa rétention ; au lieu que la matière de l’abcès n’acquiert de la fluidité qu’à mesure, qu’elle se convertit en pus. 5° A quelque degré que soit portée la suppuratlon de l’abcès au foie , la circonférence en est toujours dure et gonflée ; et au contraire la tumeur de la vésicule du fiel , lorsque l’inflammation a cessé, n’a pour l'ordinaire aucune dureté ni gonflement ë à sa circonférence.
Voilà ce que j'ai pu rassembler de marques distincetives entre des signes qui paraissent les mêmes, et qui peuvent se trouver réunis dans des maladies bien différentes l’une de l’autre. J'ai cru qu'il convenait de les examiner d’abord séparément avant que d'entrer dans l'examen de ces mêmes symptômes lorsque l’abcès au foie , la rétention de la bile et les pierres bilieuses se trouvent ensemble.
Pour profiter des observations que nous avons à donner sur ce sujet nous avons cru devoir comparer les maladies de la vésicule du fiel avec celles de la vessie urinaire.
