IX
Parallèle de la Rétention de la bile et des pierres de la vésicule du | fiel avec la Rétention d'urine et pete de la vessie.
C est par le moyen de l’analogie que nous nous émancipons, pour “ainsi dire, à faire des choses que nous n’avons jamais faites , parce qu'elles ont quelque rapport avec d’autres que nous faisons habituel Jement : c'est, par exemple , parce que la gale et les ulcères de la peau, que lon guérissait en les frottant d’onguent mercuriel , ressem- “blaïient en quelque chose à certains symptômes de la vérole que Vigo et Carpi imaginèrent que les frictions faites avec cet onguent pourraient convenir à guérir la vérole. C'est à cette heureuse tentative que nous devons la découverte du spécifique contre cette faneste maladie. Ce seul fait prouve la nécessité de s'attacher à
considérer les vrais rapports de convenance et de différence entre les maladies de même ou de différent genre; et, comme celles qui attaquent la vésicule du fiel, et qui nous sont moins connues, ont quelque ressemblance avec celles qui attaquent la vessie urinaire, que nous connaissons mieux, nous tâcherons de découvrir le vrai caractère des premières et la cure qui leur convient par le parallèle que nous en allons faire avec les dernières.
Nous savons déjà que la vésicule du fiel est sujette à retenir la bile et à contenir des pierres, comme on a pu le voir par les observations précédentes , que j'ai lues à l'assemblée publique de 1733. Où sait que la vessie urinaire est sujette à la pierre et à la rétention d'urine ; que l'urine qui ne peut sortir de la vessie cause par sa quantité des distensions excessives , et par son âcreté des irritations suivies d’inflammations , et que ces inflammations se terminent souvent par des abcès gangréneux. La bile retenue dans la vésicule du fiel cause de même, soit par sa quantité ou par son séjour, des inflammations qui se terminent par des aäbcès gangréneux, qui causent la mort si, faute de les Connaître, on abandonne les malades à leur profre destinée.
Nous savons encore que les pierres qui sont dans la vésicule du fiel peuvent y rester ou en sortir en passant par le canal cystique, puis dans le colidoque : elles peuvent aussi s'arrêter dans lun ou dans l'autre canal , et causer la rétention de bile. Enfin ces pierres biliaires peuvent sortir de ces canaux, et tomber dans l'intestin duodenum , de la même manière que certaines pierres urinaires peuvent rester dans la vessie , et eauser la rétention d'urine ; que d’autres forcent le col de la vessie, passent dans l’urèthre , y restent quelquefois, ou en. sortent avec l'urine. Les pierres de la vessie du fiel tombées dans les intestins ont souvent été trouvées dans les excrémens stercoraux , ét l’on trouve souvent dans les urines celles qui sortent de la vessie par l’urèthre : les unes et les autres parcourent quelquefois ces. conduits sans causer aucune douleur, parce qu’elles sont petites et polies ; d’autres, pour être inégales ou beaucoup plus grosses, s’y arrêtent ; une résistance invincible les y retient quelquefois jusqu’à la mort, à moins qu’on né les tire par l'opération. IL y a cependant des pierres qui restent dans la vessie de l'urine, et d’autres qui sont retenues dans la vésicule du fiel, qui ne produisent pas de fâcheux symptômes, parce qu ‘elles peuvent être figurées ou placées de manière à ne point s'opposer au cours naturel des urines ou de la bile. Dans plusieurs cadavres j'ai trouvé un très-grand nombre de pierres , tant dans l’une que dans l’autre vessie, lesquelles étaient ignorées parce qu’elles n’avaient jamais causé le moindre accident pendant la vie ; mais cela n’est pas ordinaire, puisque la PRADA de ceux qui en sont attaqués souffrent considérablement.
Les symptômes qui accompagnent ces maladies peuvent bien” aire
soupçonner que ces pierres existent : nous pouvons même par la sonde nous convaincre de l'existence des pierres urinaires ; mais il ne paraît pas possible de se servir du même moyen pour s’assurer de l'existence des pierres bilieuses qui sont dans la vésicule du fiel : il faut, malgré nous, nous en tenir au soupçon que font naître les symptômes présens ou ceux qui ont précédé. Ce n’est pas qu'on ne puisse quelquefois les apercevoir au toucher lorsque les malades sont maigres, que ces pierres sont grosses , ou bien lorsqu'il yen à plusieurs ensemble : alors, en touchant à la région de la vessie du fiel la saillie ou tumeur que peut faire un pareil amas de pierres, on sent un craquement, et même ôn entend un bruit semblable à celui que feraient des noisettes enfermées dans un sac : c’est ce que l’on a observé plusieurs fois. On verra cependant par la suite qu'il y a des cas dans lesquels on peut avec facilité sonder la vésicule, et reconnaître avec la sonde les pierres qui y sont renfermées.
Après avoir comparé les pierres des deux vessiés , on peut comparer la rétention de la bile à la rétention d'urine: La structure tutelle, et l'asage des deux vessies, établit l'analogie entre ces deux maladies : la situation des deux vessies , le caractère et PERS des deux liqueurs, en feront la différence.
Lorsqu'il n’y a point d’obstacle'au canal urinaire ni au biliaire, ces deux vessies s’emplissent, et leur liqueur est retenue par les sphincters jusqu’à ce qw’elle soit en suffisante quantité pour exciter les fibres charnues de ces vessies à se contracter pour évacuer, l'une , la bile dans l'intestin, par le canal colidoque ; l’autre , l’urine au dékors, par le canal de l’urêthre : c’est leur fonction naturelle. Mais, si, par quelque cause que ce puisse être, le canal colidoque ne fait point sa fonction, la bile ne s'écoule point, et voilà une rétention de la bile. Si quélque cause empêche l'urine de couler par l'urèthre , il y aura une rétention d’uriné ; l’une et l’autre vessie ne pouvant se vider, le fluide qui s’y accumule les dilate; cette dilatation est suivie de tension douloureuse et de tumeur au dehors : tumeur qui se manifeste à proportion de la quantité de liqueur retenue ; et, s'il arrive que l'urine, par exemple, à force de tendre la vessie, dilate et force le canal de l’urèthre, et qu’elle sorte en partie, alors le malade , et même les médecins ou chirurgiens qui r’examineraient
pas.les choses d'assez près, pourraïent croire que, puisque l'urine ‘coule, la rétention a cessé; mais ils se tromperaient, puisque le même. obstaclé subsiste, et que, après cette évacuation, la vessie se trouve presque aussi pleine qu’elle l'était avant l'écoulement de cette portion d'urine. Ce qui en impose encore c’est que souvent, quoique lobstacle subsiste, les malades pissent abondamment, et plusieurs fois par jour; que mêmelurine, qui, dans cecas, coule pour l’ordinaire goutte à goutte , sort quelquefois en jet comme dans Vétat naturel ; avee cette différence néanmoins que ce n’est point à fil
continu, que le jet est fort court, et qu’il ne dure pas long-temps. Cette façon d'uriner dans la rétention d'urine est précisément ce que nous appelons wriner par regorgement. Nous avons vu plusieurs fois la même chose arriver à la rétention de la bile dans la vésicule du fiel : ainsi la bile retenue peut, comme l'urine, couler par regorgement , et, dans ce cas, la tumeur de la vésicule doit diminuer ; mais celui qui ne $’'apercevrait point de cette diminution, et qui d’ailleurs verrait des excrémens teints de bile, pourrait croire que la tumeur qui parait à la région de la vésicule ne serait point formée par la rétention de la bile dans cette vésicule ; mais il se tromperait faute de savoir ou de se rappeler que ce qui arrive à la rétention d'urine lorsqu'elle coule par regorgement peut arriver de même à la rétention de la bile..L’observation qui suit apprendra qu’il est des cas où les malades attaqués de rétention de bile peuvent rendre journellement beaucoup d’excrémens bilieux sans que Yon puisse conclure que Ja bile ait repris un cours libre, puisque, après cette évacuation de bile , la vésicule du fiel est presque aussi pleine qu elle l'était : ce qui s'en est écoulé n’est sorti que par regorgement, c’est-à-dire que parce que l'obstacle a cédé un peu à la force du fluide pressé. Cette remarque est d’une trés-grande importance ; elle m'a été fournie par l'observation qui suit :
Un homme âgé de trente-cinq à quarante ans était, depuis huit ou dix jours, attaqué de colique hépatique, sans que sa maladie eût été connue par ceux qui le traitaient, quoiqu’elle fût d'abord accompagnée de tous les accidens que causent l’obstruction du foie et la rétention de la bile. Les grands symptômes furent appaisés par les saignées, les potions et autres remèdes propres à combattre l’inflammation; mais il OL encore une tumeur à la région de la vésicule du fiel, qui alternativement était sans douleur, et alternativement plas ou moins douloureuse, plus ou moins élevée, accompagnée de fluctuation tantôt plus, tantôt moins apparente. Gette tumeur fut regardéé comme un, phiegmon suppuré, et l’on avait tout disposé pour en lire l'ouverture lorsque les amis du malade proposérent une consultation, dans laquelle les sentimens furent par tagés : cependant, sitôt qu’on se fat de part et d'autre communiqué les raisons pour lesquelles on pensait différemment, la décision fut unanime. Avant la consultation ceux qui avaient traité le malade r’étaient avis d'ouvrir la tumeur que parce qu’ils la regardaient comme un abcès ; ceux qui s’opposaient à cette opération assuraient que la tumeur n'était causée que par. la vésicule du fiel dilatée par la rétention de ja bile. A ce sentiment il fut objecté qu’il n'y avait point lieu de soupçonner que lä bile fût retenue, puisque tous les jours le-malade rendait be les selles des matières bilieuses. Cette objection EN bien fondée, et; ’aurais eu peine à ne me pas rendre au premier avis si je n'avais observé plusients fois qu’il est des circonstances dans lesquelles, quoique la bile soit retenue dans la vésicule du fiel, les malades font cependant tous les jours des selles bilieuses. Ce fait, que je rapportai, détermina à ne point faire l'ouverture : dans peu de jours le malade prit des forces! et se rétablit; mais sa tumeur subsista pendant plusieurs années.
Quoique ce fait paraisse singulier , il est cependant une suite nc-
cessaire du mécanisme de ces organes ; mais bien plus, quoique la bile.soit retenue dans la vésicule du fiel, iLest. des cas dans lesquels cette liqueur peut couler dans les intectis : par exemple, si l’obstruction du foie se dissipe entièrement, et qu’elle subsiste encore au canal cystique,, alors la bile sera retenue dans la vésicule; mais celle qui se filtrera dans le foie pourra couler journellement par lé canal hépatique dans les intestins. Gest précisément le cas dans lequel fut d’abord le malade dont il est question ; mais par la suite , lorsque l'obstruction du canal cystique.commença à se.dissiper , on reconnut sensiblement qu’une. partie de la bile arrêtée dans la vésicule s’écoulait par le canal cystique , et on s’en aperçut encore mieux lorsque ce malade eut pris des forces; car, quoiqu il parût entièrement rétabli, sa rétention de bile ne fut point guérie , et, pendant trois années que je lai vu Vaquer-à ses affaires , la tüheur que formait la vésicule du fiel était quelquefois considérablement affaissée , et d’autres fois elle reparaissait aussi saillante qu’elle l'avait êté dans le fort de sa maladie; mais elle ne lui causait point de douleur : il la pressait lorsqu'il y sentait quelque tension, et il en diminuaït le volume en faisant couler une partie de la bile dans l'intestin. Ce moyen ne lui réussissait pas toujours ; mais il arrivait souvent que, la nuit, et quelquefois même le jour , sa tumeur se vidait comme d'elle-même sans qu'il la pressât, et sans qu’il s’en apercût. Il était quelquefois averti de cette évacuation par de petites tranchées qui lui annoncçaient qu’il irait bientôt à la selle, et qu'il rendrait beaucoup de bile : cela n’arrivait pourtant pas toujours immédiatement après que sa tumeur était vidée, parce qu’il était souvent constipé ; et, comme les excrémens retenus occupaient le colon et le rectum , la bile ne pouvait sortir qu'après avoir excité les intestins à chasser ces excrémens qui s’opposaient à son passage ; et, quand la résistance des excrémens était grande , il était quelque temps tourmenté de colique avant que d'aller à la selle. On voit clairement par toutes ces observations que, dans le malade dont il s’agit, la bile retenue dans la vésicule du fiel ne coulait dans les, intestins que par regorgement.
Si, dans quelque rétention d’urine ou de bile, ces liqueurs peuvent sortir de leur vessie par regorgement , dans d’autres il peut arriver aussi que l’une et Lautre liqueur soient retenues si exactement qu'aucune goutte n’en pourra sortir, ce qui causera des symp= tômes bien différens : par exemple, si l'urine est retenue , et qu’on ne puisse l’évacuer parce que le malade se trouve éloigné des secours qu’un habile chirurgien peut apporter à son mal , alors il faut que le malade périsse, ou que la nature fasse quelques ‘efforts. En pareil cas on voit quelquefois , et même souvent, qu'il se forme des abcès gangréneux au pubis, au périnée, au scrotum , et autres parties que touche la vessie dans sa dilatation excessive. Tout le
monde sait que, quand ces abcëès s'ouvrent d’e ux-mêmes , 'uréthbre ou la vessie se percent , que l'urine s'écoule avet le pus, que le malade est soulagé , et qu’il guérit quelquefois : c "est à à la grandeur des ouvertures que le pus s’est pratiquées , ainsi qu’à la force et à la bonté du tempérament du malade, que l'on doit attribuer sa guérison. Les mêmes choses arrivent à la vésicule du fiel lorsque la bile y est exactement retenue : sil survient abcès , il s'étend, et il s'ouvre différentes routes dans le voisinage.
. Des abcès causés par la rétention d'urine il y en a qui sont restés AE et, de ceux-là, on en a vu en qui l'urine s’est conservé des clapiers, dans lesquels elle à déposé des graviers qui, en s’unissant, ont formé des pierres de toutes grosseurs et de différentes figures. On à vu aussi que, quand l'urine ne séjourne -point dans ces clapiers, et qu’elle a son cours libre, il ne se forme point de pierre. Je ne doute: point que ceux qui ont trouvé pour la première fois des pierres au périnée, dans le scrotum , aux. fesses, sur le ventre , et dans tous les endroits où le pus et lurne se sont frayé des routes ; je ne doute point , dis-je, qu ’ils n'aient regardé avec étonnement de pareils phénomènes : mais seront-ils moins étonnés si on leur fait voir que la bile retenue dans la vésicule du fiel peut causer de semblables maladies ; que l’inflammation de la vésicule communiquée aux parties voisines la rend adhérente à ces parties ; : que, par la suppuration qui survient, et les escharres qu’elle sépare, la vésicule se perce ; que la bile s’épanche seule, ou qu’elle porte avec elle des pierres bilieuses au voisinage et dans des endroits bien éloignés de celui qu’elle occupe naturellement, et que cela se fait de la même manière que l'urine porte des pierres dans tous les lieux où elle se répand ?
Dans mes premières observations sur cette matière on a pu remarquer trois exemples dans lesquels la tumeur de la vésicule du fiel avait été ouverte par ceux qui, la prenant pour un abcès, y firent ponction ou incision. La mort suivit de près l'opération faite aux deux premiers malades ; mais celle qui fut faite au troisième ne fut suivie d'aucun accident mortel. Les symptômes qui précédèrent la mort des deux premiers furent de vives douleurs , tension de ventre x hoquet, vomissemens et autres symptômes qu’on ne peut raisonnablement attribuer qu’à l'épancheméni de la bile dans la cavité du ventre, et qu’à l’action de cette liqueur sur tous les viscères. En conséquence nous avons fait sentir combien il est important de ne se déterminer à ouvrir ces tumeurs qu'après avoir fait de trés-sérieuses réflexions tant sur leur naissance et leur progrès que sur la variation de leurs symptômes. Ce que j'en ai dit est suffisant pour monirer l'ardeur des jeunes gens , qui veulent toujours couper ; mais aussi ne faut-il pas qu’ une timidité mal entendue leur fasse manquer l'occasion d'opérer, même dans les cas où ils seraient persuadés que la tumeur
qui se présente serait faite par la dilatation de la vésicule du fiel occasionée par la rétention de la bile; car, si ‘les deux premières observations montrent que quélques-tnes de ces tumeurs ne peuvent “être ouvertes qu'il n’en coûte la vie aux malades , la troisième prouve qu'il y en a aussi qu’on peut ouvrir sans danger. Il serait donc utile de leur donner dessignes par lesquels ils sussent connaître distinctement ces différéns cas afin qu’ils pussentagir ou rester dans Pinaction avec connaissance de cause , ce qui n’est pas facile : cependant , pour y parvenir autant qu’on le peut , il faut examiner d'abord pourquoi la malade qui fait le sujet de la troisième observation fut soulagée par l’ouverture de sa tumeur, et pourquoi il ne lui arriva aucun accident par la suite, si ce n’est qu’elle fut sujette à n’aller à la selle que par lavemens. Nous ferons nos efforts pour éclaircir les doutes que l’on pourrait former sur ce point.
On conçoit d’abord que , siles premiers malades dont nous avons parlé sont morts de lépanchement de la bile dans la cavité du ventre, il faut qu’il se soit trouvé dans le troisième malade quelque disposition particulière qui ait empêché cet épanchement ; car , si la bile était tombée dans la cavité du ventre de celui-ci comme elle y est tombée aux deux autres, elle aurait sans doute causé les mêmes accidens : or je ne connais que l’adhérence de la vésicule du fiel avecde péritoine qui puisse préserver de cet épanchement ; d’où l’on peut conclure que , dans le cas dont il s'agit, la vésicule du fiel était adhérènte au péritoine dans l'endroit où l’on fit louverture, et que par conséquent on doit penser de ces tumeurs comme des abcès du foie , je veux dire qu’il ne sera point dangereux de les ouvrir toutes les fois qu'il y aura adhérence de la vésicule du fiel avec le péritoine dans l'endroit où l'on se déterminera à faire cette ouverture.
Quand, dans la rétention d'urine, M. Meryÿ a imaginé de faire la ponction de la vessie urinaire dans les cas où la sonde ne peut point ‘passer dans la vessie , il a sagement choisi au-dessus du pubis le côté de la vessie qui n’est Détrité recouvert du périloine, et que le tissu cellulaire attache immédiatement aux autres tégumens du ventre ; car il en est de ces deux sortes de ponctions comme des ouvertures qu'on fait aux abcès du ventre: on a beau les reconnaître par les signes qui ont précédé, et par une fluctuation des plus manifestes , ‘on hasarde beaucoup dé les Ouvrir si lon n’est pas persuadé de . Tadhérence de la tumeur avec le péritoine. L'ouverture de ceux qui sont morts le même jour ou le lendemain de l'opération a Len fois confirmé cette vérité.
. Aïnsi, pour éviter de tomber dans le cas fâcheux dont on vient de parler, et pour n'avoir rien à se reprocher, avant que d'entreprendre la ponction ou louverture de la vésicule du fiel ; il faut pouvoir s'assurer qu’elle est adhérente aux tégumens, et connaître dans quel lieu est cette adhérence, afin de le choisir préférablement à tout autre
pour faire l'ouverture, supposé qu'elle soit reconnue nécessaire. Mais comment s'assurer qu’il y a adhérence? Les observations suivantes nous donneront peut-être quelques éclaircissemens “sur ce point.
Madame ***, âgée de trente ans, attaquée de colique hépatique depuis quelques années, avait été plusieurs fois mourante par la violence de quelques-uns de ces accès. Dans presque tous elle se plaignait d’une vive douleur à la région de la vésicule du fiel, à laquelle, malgré son embonpoint (car elle était très-grasse), je distinguais au toucher la tumeur que formait la plénitude de cette vésicule; mais le dernier accès fut si violent, la tension, le gonflement si subit et si considérable dans toute l'étendue du ventre, que l’on r’apercevait point de fluctuation. Malgré les secours qu’on tâchait äe donner à la malade, son mal augmentait ; elle fut deux jours sans connaissance , et presque sans force ; maïs, le septième de son accès, la douleur fut dissipée presque entièrement : . cependant Îles autres symptômes persévérant' toujours, faisaient soupçonner qu’il y avait gangrène dans tous les viscères , et l’on n’espérait plus rien de la malade lorsque plusieurs évacuations abondantes qu’elle eut par les selles ‘pendant la nuit la soulagèrent considérablement : elle rendit une matière jaunâtre , mais trop abondante et trop pâle pour croire qu’elle ne füt-que bilieuse; une matière purulente s’était mêlée avec la bile, et l’on jugea qu'il y avait eu ensemble rétention de bile et abcès. Ces EE cuations diminuèrent pendant le jour ; la nuit suivante la malade dormit, et n’aila point à la selles elle prit la nourriture convenable à son état, et ‘fut guérie en peu-de jours. Après avoir vécu sept ans sans aucun ressentiment de sa colique, elle fut attaquée d’une fièvre maligne, qui fut négligée parce qu’elle était en route pour se rendre à ét elle mourut de cette fièvre.
Plus curieux de chercher les vestiges de la malädie dont la nature lPavait autrefois guérie que d’examiner le désordre produit par celle dont elle venait de mourir, j’ouyris le bas-ventre, et j’examinai principalement le foie et la vésicule du fiel : l’un et l’autre étaient adhérens à l’arc du colon et au péritoine dans une étèndue de plus de trois pouces, et je trouvai la vésicule du fiel si petite qu’une pierre de la grosseur d’une muscade la remplissait entièrement. Cette pierre était.adhérente à toutes les parois de: la vésicule sans qu'aucune goutte de bile y pût trouver place; de sorte que cette liqueur coulait dans l'intestin par le seul canal hépatique.
Il y a plusieurs points de cette observation dont on peut tirer des conséquences propres à éclaircir celui que nous cherchons. On doit d’abord remarquer que, dans la malade dont il s’agit, le foie et la vésicule du fiel étaient adhérens au péritoine et à l'intestin colon. Or, comme l'inflammation est la cause principale de ladhérence de ces parties, on peut assurer ou du moins présumer qu’il y a toujours adhérence dans les endroits du ventre où les viscères ont été enflammés, surtout lorsque l’inflammation a plusieurs fois attaqué les mêmes endroits à différentes reprises, comme dans la malade dont je fais l’histoire, qui, en huit ou dix ans , avait souffert plus de vingt attaques de COQUE" et qui chaque fois avait toujours eu la région de la vésicule du fiel élevée , dure ét douloureuse : naturellement on ne
pouvait,pas douter que, dans la dernière attaque de ce mal, les parties-affectées ne fussent adhérentes les unes aux autres ; et certainement l’on aurait pu faire , sans aucun risque , l'ouverture de sa tumeur si le phlegmon suppuré dont elle était compliquée se fût manifesté par une fluctuation sensible, ce qui n’était pas arrivé, comme on Y'a observé.
Une. ane de soixante-six ans, sujette à la colique hépatique depuis plusieurs années, avee rétention de la bile dans la vésicule du fiel, fut attaquée d’une tumeur à l’hypocondre droit : cette tumeur s'enflama pe suppura, s’ouvrit en dehors, et la malade fut soulagée, L'ouverture devint fistuleuse, et il n’en sortit pendant long-temps qu’une matière limpide; mais enfin il en coula de la bile : le trou fistuleux se fermait et s’ouvrait alternativement. La longueur de la maladie, la fièvre, le peu de nourriture que la malade prenait, etc., décidèrent de son sort: elle mourut, et l’on trouva la vésicule du fiel RAbéreté comme dans le cas précédent. dass ci-après, pag. 461, l'observation donnée sur cette maladie,
Ces deux observations se ressemblent en bien des choses : les malades qui en font le sujet étaient depuis. long-temps affligés de colique hépatique ; l’une et l’autre ont eu rétention de bile , tumeur bilieuse , inflammation phlegmoneuse , suppuration ; l’une et l'autre ont été soulagées par l'évacuation du pus. Mais., si le procédé de la nature a été le même, elle n’a pas suivi la même route, puisqu'à l'une l’abcès a percé en dedans par le canal intestinal , et qu’à l’autre le pus s’est fait une ouverture au dehors en perçant les muscles et la peau du ventre; mais ce en quoi ces tumeurs se ressemblent encore, et ce qui mérite le plus d'attention par rapport à notre sujet, c’est que, dans l'ouverture de ces deux cadavres, nous avons trouvé la vésicule du fiel adhérente au périfoine. Ainsi l’une et l’autre prouvent que, dans les coliques hépatiques accompagnées d’inflammation, les parties affectées doivent contracter des adhérences, et que , sans craindre lépanchement, on peut ouvrir si la nécessité le requiert.
Nous ajouterons à cette preuve ou signe {1° que , sil’on fait coucher le malade sur le côté gauche, les cuisses pliées et rapprochées du ventre, et qu’alors on pousse la tumeur d’un côté et d’un autre ; si Yon ne peut l’éloigner du point où elle fait bosse, c'est une marque qu’elle est adhérente ; et au contraire on sera certain qu’elle n’est point adhérente si cette tumeur suit l'impulsion des doigts, et qu’on puisse la porter d’un côté et d’un autre. 2 Si, à l'extérieur de la tumeur, il y a bouffissure, œdème ou rougeur , il suffit même que ces symptômes aient paru dans quelques-unes des attaques précédentes de colique hépatique : alors on peut être certain que la tumeur est adhérente. Enfin, si l’on a vu le malade dans plusieurs de ses attaques, et que chaque fois on l'ait examiné avec attention, il est difficile qu'on ne se soit pas éclairci sur tous ces points ; ct alors,
&lant convaincu que la tumeur est adhérente, le malade étant en danger, on ne doit pas hésiter d'ouvrir la vésicule ; car il ne faut pas attendre que la nature fasse toujours des miracles : il est vrai qu’elle les.commence , puisque c’est elle qui procure les adhérences, et que l'ouverture de la vésicule du fiel sans adhérence est toujours une maladie mortelle ; mais c’est au chirurgien habile d'observer la nature, de ne point agir de crainte de la troubler lorsqu'il s’aperçoit qu’elle travaille utilément , et de profiter de l'instant favorable pour agir lui-même s’il juge qu’elle ait besoin d’aide , et qu’elle ne puisse achever seule ce qu’elle a commenté : il faut donc être attentif à tous les symptômes qui nous manifestent ces différens cas.
Si l’on peut connaître l’adhérence dé la vésicule du fiel avec le péritoine, on pourra ouvrir sans danger les tumeurs qui se présentent en cette partie, et alors on enrichii la chirurgie de deux nouvelles opérations : l’une se fera dans le cas où la rétention de la bile est portée à l’extrême, et le malade en danger de mort : celle-ci est la ponction qu’on peut faire à cette vésicule avec un trocart , et de la même manière que feu M. Mery, notre confrère, l’a imaginée pour tirer lurine de la vessie urinaire. Il l’a faite plusieurs fois , et plusieurs d’entre nous Pont pratiquée avec succès dans les cas où il est impossible d'introduire la sonde. L'autre opération de laquelle on enrichira encore la chirurgie c’est la lithotomie , je veux dire l'extraction des pierres hors de la vésicule du fiél. L’existence de la pierre et ladhérence de cette vésicule étant bien connues, l'opération se fera sans danger, et de la manière que je la décrirai ci-après. Je dirai seulement que cette opération peut être comparée à celle que l’on fait à la vessie urinaire po en tirer su HS suivant la méthode du haut appareil.
® A Fégard de la ponction , et même de l’incision de la vésicule , it estindubitäbté qu’elle pouvait convenir plusieurs des maladies dont on a fait ci-devant l’histoire , mais entre autres à celle d'un homme de quarante-cinq ans qui mourut d'ane rétention de bile et de plus de soixante pierres retenues dans la vésicule. Voyez ci-après, pag. 461, l'observation qui à été faite sur cette maladie.
On peut raisonnablement penser que si lon eût fait cette ponction ou même l’incision à cette tumeur, quelque temps avant l'apparition de la jaunisse ou immédiatement après, on aurait au moins soulagé le malade; peut-êtfe laurait-on guéri: il n’y avait aucun risque de faire celte opération , puisque la vésicule était adhérente au péritoine.
On sent encore que, après l'évacuation’ de la bile, les parties n’étant plus pressées , on aurait pu avec succès mettre en usage les remèdes his à fondre les duretés , et à rendre la liberté aux couloirs de la
ile
Mais à quoi sert-il de tirer la bile de la vésicule s’il s’y trouve des pierres qui, par leur nombre, leur différente grosseur et figure, sont
capables de boucher le canal cystique, de perpétuer la rétention de la bile, et de produire des accidens mortels ?
‘On répond que ce cas est précisément celui dans lequel un che gien habile peut montrer son génie , le cas où il doit entreprendre l'extraction des pierres renfermées dans la vésicule; mais il faut d'abord s'assurer de leur existénce. On sonde la vessie urinaire pour reconnaître les pierres qui y sont contenues ; il faut sonder aussi la vésicule du fel; et, si l’on y trouve des pierres, les tirer comme l’on ‘fire celles que Fr trouve dans la vessie urinaire. Mais comment sonder la vésicule du fiel? La ponction de la vésicule du fiel étant faite avec un trocart cannelé , on laisse sortir une partie de la liqueur qui y est renférmée ; et, AIRES que le reste s’écoule , on introduit dans la canule une de à bouton aussi longue qu a convient, et assez pliante pour obéir et.se prêter à toute, les inflexions nécessaires pour fäire une perquisition exacte dans toute la vésicule. Alors’, si l’on aperçoit quelque pierre, on retire la sonde , et, sans Ôter la canule , on glisse dans sa cannelure un bistouri bien tranchant, et l’on coupe autant que l’on juge à propos pour ouvrir ensemble; et les tégumens et la vésicule qui leur est adhérente : on introduit le doigt indicateur de la main gauche jusque dans. la cavité de la vésicuie ; on touche les pierres; on introduit , à la faveur du doigt, une tenette appropriée à cette opération ; on éhorse les pierres , on lés tire , et on fait une nouvelle perquisition avec le doigt ou avec une sonde. Si l’on trouve de nouvelles pierres , on les tire comme on a fait les premières ; et, lorsque l’on est bien sûr qu’il n’y en a plus , on pansele malade comme on pourra le dire dans une autre occasion. Ce n'est point i ici le lieu de traiter à fond cette matière; il mesuffit d’avoir exposé mes idées sur cette nouvelle opération ; ; que dis-je, nouvelle? elle nel’est point ; je ne fais que rassembler en une deux opérations faites à Mme Tibergeau à quelques mois de distance l’une de l’autre.
En effet cette dame avait une Étehtion de bilé dans la TS du-fiel;-on ouvrit la vésicule , croyant auvrir un abcës : la plaie ne se réunit point; elle resta fistuleuse ; Dlhstétrs mois après la malade, voulant guérir de sa fistule, accepta l'opération qui lui fut proposée : l'on trouva, au fond de la fistule ; c’est-à-dire dans la vésicule, une pierre de la: Es d’un ml de Diéepn, ‘et on tira cette pierre. sa
N'est-ce pas là faire l'extraction de la pierre , et n’est-ce pas même la faire en deux temps, comme autrefois plusieurs lithotomistes ont fait en deux temps l'opération de la taille? Combien de gens sont morts faute d'avoir connu qu'ils étaient attaqués de cette maladie , où pour n'avoir pas eu un chirurgien assez entreprenant pour les en délivrer par l'opération que je propose ! Je ne sais même si l’on pourrait appeler entreprenant celui qui proposerait cette opération : en effet , si l'on peut sans témérité percer ia vésicule du fiel lorsqu'elle
est adhérente , on peut , sans témérité , la sonder; et, si l’on y trouve des pierres, quels reproches ne etat pas en droit de faire à celui qui n’oserait les extraire , et quelles louanges au DADRSIe ne devrait on pas donner à à celui qui en ferait. l'extraction ! à de
Les observations suivantes , que nous äonnerons telles que. les auteurs les ont remises, et sans prendre la liberté dy changer un seul mot, paraissent admirablement confirmer les Lu 7% ( vérités s'et nous avons tâché d'établir. | ah à
Un homme (4) de re ans, après quelques accès de fièvre et un rhume dônt il parut guéri, tomba dans un dessèchement et un amaigrissement considérable ; cependant il ne se plaignait que d’une petite toux sèche et fréquente ; du reste il ne. manquait point d’appétit, dormait assez bien; mais il digérait mal. Ayant été tout à coup surpris d’un épancheément universel de bile: et m’ayant aphel®) à son secours, j’examinai la région du foie : je y tr ouvai d’abord qu ‘une dureté. médiocre , etsle malade n y ressentait aucune douleur, La tumeur s’étendait depuis l'hypocondre droit jusqu’au-delà de la partie moyenne, épigastrique. Les urines ‘étaient très-abondantes, ma is ses et rouges; les. selles étaient blanchätres et ar gileusés. Dans cet état. le malade prit, parles conseils d’un habile médecin, les remèdes les mieux indiqués 3 les délayans, les apéritifs, les amers et les légers purgatifs furent mis en usage sans aucun soulagement ; au contraire il: parut de nouveau une autre tumeur dure et ronde , sitnée au-déssus de celle dont on vient de parler, faisant, à la superficie da ventre, une éminence sensible; sur laquelle on appliqua un emplâtre de ciguë., Le malade avait conservé pendant du temps VPappétit et le goût; il perdit enfin l’un et l’autre ;.et, dépérissant de jour en jour, il mourut. Je l’ouvris : je trouvai qu’une tumeur : formée par là vésicule du. .fiel occupait Phypocondre droit, le long du rebord des fausses côtés, jusqu’à ‘la partié moyenne. eAPaee Ce : elle avait I forme. d’un gros concombre; sa partie’supérieure, reco ivérte du foie, y était adhérenté, et V'antérieure était étroitement attachée au péritoine du côté des tégumens ; elle pressait le foie contre les:fausses.côtes et contre le diaphragme, pressait de même l'estomac, l'épiploon et le colon; elle avait, pour ainsi dire, enfoncé toutes ces ‘parties sous la voûte du diaphragme, et le foie en avait pérdu beaucoup de son épaisseur, Cétte tumeur n ’étaitautre. chose que la vésicule du fiel extrêmement dilatée. Je l’'ouvris : il en sortit environ cinq. demi-setiers d’une liqueur très-limpide, mais visqueuse : et amère ; j'en tirai piqus de Soixante pierres de différentes formes et Br osseurs. :
Une dame (2) de soixante-cinq ou soïxanté-six ans était, FU lie plusieurs années, sujette à des coliques hépatiques et à des mouvemens de vapeurs hypocondriaques Jorsqu’ il lui parut, au côté droit du. venire,. une tumeur squirrheuse, et qui, en grossissant, s’étendit depuis Je rebord. des fausses côtes jusque vers l’épine antérieure et supérieure de. l'os des îles. Cette tumeur $e manifesta dans un. temps où la malade n’était presque point tourmentée de ses coliques, ni d'aucun autre symptôme qui- M Lu un embarras dans les couloirs de la bile : cequi fit qu’ file $e négligea j jusqu’à ce
an Observation par M, Leauté. ” ART: dde ” L Re LU mi # (2) Observation par M, Dargeat. : | | L @
que, se trouvant attaquée de violentes coliques, de dégoûts, de fièvre et d’insomnie , ‘elle appela du secours: Les symptômes dont lle était: alors attaquée : SUrout jugés indépendans de la tumeur du ventre, Qui, -au touclier
paraissait n’occuper que les tégumens. ‘On Saigna là des On lui fit de des bouillons amers; et ensuite des edux fétiosiniélists ; tie fut soulagée ; mais , pendant. près de trois ans ; elle eut de fréquens retours des mêmes accidens, étant toujours. fort conétife à ou ayant de: Hemps à autre des dévoiemens bilieux.et des attaques de fièvre. ; quelquefois: Per Fesses mais le plus souvent fortir régulière.
La tumeur ‘du ventre, ‘qui jusqu alors dre augmenté sans: douleur, commenca à devenir émilonietisei L'on appliqua dessus, pendant: deux: miois, des cataplasmes émolhens ; et, au bout de ce temps, là tumeur ayant suppuré , la peau s’ouvrit d’ellemême, -et le suintement qui se fit pendant plusieurs mois par cette ouverture procura. la fonte pr esque totale de la tumeur squivrhense : alors l'ouverture fistuleuse qui s’était faite à à la peau commença à se fernier et à se rouvrir alternativement, sans autre accident qu’un peu -de. douleur à lendroit qu’occupait la tumeut, et un engorgement aux tégumens:,, qui disparaissaït dès que le trou Éntége se rouvrait, et que la matière s’ ’écoulait; c’est ce qui arrivait d’abord après l'application dut Cataplasme de mie despain et de lait. Il survint une évacuation de matière limpide, a fut d’abord grè sabondante, qui dimmua, ‘et ne s’écoula plus que par inte alle. ‘Indépendamment des douleurs que Ta malade ressentait quelquefois après la clôture du trou fistuleux , elle était de temps à autre attaquée de douleurs plus profondes, qui lui prenaient même dans le temps que le pus coulait librement par la fistule, et que, par cette raison, on regardait conime un symptômé de colique hépätique : et on le jugeait d’autant mieux-que, un jour qu'elle était tourmentée de ses douleurs, il se fit tout à coup, par le trou “fistuleux une évacuation abondante d’une liqueur qui, par sa consistance, sa couleur et Sa saveur , ‘avait tous les caractères de la bilé: ce qui s’en écoula pendant és douze premiers jours peut être. évalué à à deux pintes. L’écontément de bile fut encore abondant pendant plusieurs fours ; mais, dimintiant. par degrés, il cessa entièrement au bout #le huit ou en jours, et le trou fistuleux de 5 dr se ferma. | Mas 5e
Depuis cette première évacuation de bile la fistule : a ésiae des se ouvrir et de se fermer de jour à autre, fournissant tantôt une simple suppuration séreuse en fort petite quantité; ‘ét d’autres fois de Ja bite pure plus où moins abondamment. La première évacuation de bile fut suivie d’un grand. soulage ment tant des douleurs que dela fièvre, du dégoût, de l’insonmie; mais ces mêmes accidens reparurent au bout d'un: mois ; ‘et, peu de temps après, une seconde évacuation: de bile par la fistule, presque aussi abondante que la première, les. calma de nouveau. Depuis. ‘cetté seconde évacuation Técoulement de la bile n’a point ‘eu d'interruption. si longue; mais aussi, à chaque rétour, n'était-il pas à beaucoup près si abondant,
La. longueur de la maladie, mais surtout la fréquence des accès de fièvre, joint au peu de nourtituré que prenait la malade, la jetérent peu à peu dans la phthisie «et dans une fonte totale, qui fut suivie d’une leucophiegmatie universelle ét d’ün dévoiement auquel la malade succomba. Elle fut ouverte, et l'en trouva la vésicule du fiel adhézente comme dans le cas précédent: L'on commença par introduire un stylet par le trou fistuleux, ce à quoi la malade n'avait pu € onsentir de son vivant; ce stylet. pénétra de plus de cinq pouces , montant ô liquement vers la vésicule du fiel, où lon trouva une résistance
qui empêchait de le porter plus loin : ce qui ne permit point de doutér, comme -on l'avait pensé d'abord, que la Yésicule du fiel était ouver te. En ‘effet ;: à we tufe du.yentre, on s’apereut* que le stylét enfilait une espèce de ligament ongé, qui attachait la vésicule du fiel aux parois: du ventre ün pouce et ‘demi au-dessous du rebord cartilagineux des fausses côtés. Ce ligament en forme de cordon , avait uñ pouce et demi .de longueur;et, dans son épaisseur, il y avaitun canal fistuleux qui, d'une part, se: rendait dans la vésicule du fiel,.et qui, de l’autre, communiquait avec un petit sac purulent qui était entre les deux muscles obliques, et qui se vidait-par Le fistule extérieure. La vésicule du fiel n’avait point sa forme: ordinaire ; mais elle avait plusieurs alongemens en forme dè cul de sac; il y en avait surtout trois plus. marqués, dans lesquels on trouva des pierres nichées :‘l’un de ces culs'de sac S’étendait à côté du ligament fistuleux qui s’ouvrait dans la vésicule ; l'autre était vers T’embouchure du canal cystique;'le troisième enfin se trouvait entre les deux premiers , et s’avançait fort avant dessous l'intestin jejunum , avec lequel la vésicule du fiel était. trés-adhérente ; mais ce n’était pas seulement: avec cet intestin qu’elle avait contracté adhérence ; elle était tellement collée et confondue avec les. parties voisines qu’on avait peine à l’en distihguer. La cavité de: la vésicule du fiel était fort irrégulière ; nfais, elle m'avait guère plus que la capacité ordinaire, quoiqu’elle fût sans doute: considérablement dilatée lors de FA évacuation de. bile par lasfsiule exlérieure 5 ses membranes étaient fort durés , et avaient le pis de leur Épaissous natir elle.
‘Une femme (4) âgée de tr ente-sept ans, d’un tempérament vif et sanguin, ayant toujours, joui d’une bonne. santé, eut une ardeur d'urine très-considérable , et rendit des urines briquetées a quinze jours: quelques remèdes délayans, soutenus du régime , adoucir ent les ur ines, les rendirent claires. et d’une bonne qualité. !
“Deux ans après. elle eut des accès de RE hépatique, qui lui causaient, dans toute létendue de. la, région épigastrique ,, des douleurs excessives et presque. continuelles, Mais plus vives sous le.cartilage xiphoïde que partout ailleurs. — Ces douleurs résistèrent long-témps aux saignées, aux calmans et à plusieurs autres remèdes; elles cédèrent enfin à: la continuation de ces Secours ; mais ce ne fut qu’au bout de deux mois, et'alorsil parut une tumeur vers la région de Ja yésicule du fiel. Cette tumeur augmenñta, s'étendit peu à peu en suivant la ligne blanche du côté droit j jusqu’à un pouce. au-dessous de Jombilic; elle se termina par suppuration, et s’ouvrit en cet endroit environ six inois après avoir paru. La tumeur, depuis la ‘vésicule -du fel,, où elle avait commencé, jusqu’à son ouverture , avait la. figure et la grossenr d'un cylindre un peu aplati d'environ un pouce dé diamètre, — L'ouverture se fit naturelle ment, et fournit d’ abord environ une palette de matiére-purulente, bigarrée ‘de, couleurs. différentes, de rouge, de gris et de vert, foncé, dans laquelle nageaient cinq -ou six pierres de la grosseur d’un pois : ces. pierres étaient spongieuses , : ayant leur. surface Es lisse x elles étaient légèr es et faciles à écraset ; elles brûlaient à la chandelle , et avaient.ile. caractère des pierres formées par la bite. ettélles qu’on les tr ouve assez souvent dans la vésicüle du fiel. — La malade fut pansée par un paysan avec un emplâtre soulenu par des linges. — La ACER fut Si. RPSRAMTE PEN os deux mois sue la malade
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(4) Observation par M; de La Penonte) y fab: ù
était obligée de renouveler son appar eil jusqu’ ’à trois ou quatre fois par jour ; ‘ les compresses épaisses dont-elle se servait étaient continuellement percées par. cette suppuration, laquelle était souvent mêlée de. matières blanches , ù geûtres j lÿmphatiques et verdâtres ; l'écoulement du pus à entrainé, dans le cours de six mois, environ sept ou huit pierres de la Brosseur et de la-nature des précédentes. C'est au bout de ces Six mois que j? ai vu la malade : ele se plaignait d’être encore de temps entemps sujette à des dégoûts, des langüeurs, des défaillances et des douleurs de la nature de ces premières coliques, mais infiniment moindres. Ces accidens se faisaient sentir lorsque l'écoulement de la plaie était diminué; mais, dès qu ’ilétait abondant, -elle enétait fort soulagée. La plaie était fistuleuse, et elle avait une ouverture d’une ligne de diamètre : j'y introduisis une sonde ordinaire, qui ifit, sans de grandes résistances, environ quatre pouces de chemin pour paryenir jusqu ’à la hauteur dela vésicule. du fiel, où la tumenr avait commencé de paraître ‘lorsque : les june Eu cessèrent.
La sonde leva apparemment quétitiés toi qui retenaient hu matière: es ; ; car «elles'sortirent abondamment lor sque je l’eus retirée, ét entraînérent une pierre pareille à"celles qui étaient ci-devant sorties. Les premières matières étaient blanches, mêlées de rouge ; et les dernières, avec lesquelles la pierre sortit, ‘étaient bilieuses ; il y-en avait de claires, et d'autres d’une couleur tonèée;= La longueur#æt la courbure du sinus, m *empécha de reconnaître la cavité d’où la pierre et les matières étaient sorties, mefdéterminèrent à l'ouvrir; il n’y avait aucun danger à le faire , attendu que le sinusfétait dans le corps graisseux, et n’était couvert que de la peau: J’en fis l'ouverture : après une incision ‘d’e environ. trois pouces de longueur, je vis sortir de la‘ bile toute pure par un trou que j'apercus vers le. RAR du muscle droit : le sang m’ayant empêché de pousser plus loin mes observations, je les renvoyai at lendemain. Je pansai la plaie; à la levée de cet appareil il sortit encore de, la bile par le trou du muscle droit. Je portai une sonde courbe. dans la vésicule du fiel; elle y entra si profondément que je ne doutai point de l'avoir por tée , par le canal cystique, au-delà du pore biliaire ; jusqu’au canal cholidoque. Ta cavité, qui, à son entrée’, était très-large , nou beaucoup après deux pouces de chemin ; même se rétrécissaif at point que la sonde commencçait-à être gênée; à la siféiiieut de quatre pouces elle fut presque engagée, et la malade me dit qu’elle commençait à sentir un peu de douleur, ce qui me. fit retirer la sonde sur-le-champ; chémin faisant, je crus apercevoir quelque reste de petite pierre. æ Depuis cette opération, qui a été faite il y a deux ans , là bile et les autres matières ne sont plus retenues; elles continuent, de sortir par le trou du muscle droit, qui s’est collé à la peau , où il reste une fistule; à cela près la malade jouit. "d’une très-bonne santé, ellesest entièrement affranchie du retour des. dégoûts , des langueurs, des défaillances et des douleurs qu’elle sentait de temps en temps , et qui is rendaient languissañte.
De ce qui vient d'ê tre observé on peut SORA à -
‘1° Que, si les accidens revenaient , et qu'ils fussent dépendans “4 quelques, pierres relenués dans la vésicule du: fiel, on pourrait , comme l'ont déjà fait en pareils cas d'habiles praticiens , tirer cés pierres par l'ouverture de la fistule en la dilatant suffisamment par des éponges. préparées ou par d'autres moyens ; :
20 Que, si ces accidens. revenaient par une an. épaissie , retenue
dans la vésicule du fiel ou dans les routes qui doivent la conduire ns l'intestin, on pourrait tentér de la délayer par des injections #;: ropriées , “et de lévacuer pär la fistule, ou de la faire couler, par le canal poe dans l'intestin , qui est sa route natureile. .Cette servation, entre autres choses , démontre la possibilité qu'ilÿa, dans certains cas, de faire avec succès-l’extraction‘de la . pierre de la vésicule ‘du fel: comme on ‘4 celle ou pierres de la vessie urinaire. " Je Due éme (4) de Bellegarde, en Gdtinoi, Apéa de sidle duitoese ans, eut une colique qui fut suivie d’une gaunisse universelle : on fit plusieurs saignées, et on mit en usage les délayans, les apéritifs et les purgatifs doux, qui Pcaimérent les accidens ; mais il parut ensuite une tumeut, dans Yhypocondre droit, qui abcéda,: -etlaissa uné tistule qui se fermait de temps en temps: alors la batte souffrait ‘cruellement, et elle était au contraire fort soulagée lorsque eette fistule se rouvrait, Je conduisis cette femme dans les premiers ‘temps de $a maladie, mais je fus obligé de la quitter avant qu’elle - -fût entièrement guérie. Je la revis un an après; elle avait une tumeur considér able à l’'hypocondre, droit#plus da côté des vertèbres. que de la partie moyenne de celte même région. Il y avaitun conduit fistuleux qui répondait à cette ‘tumeur, qui avait son isétie à côté et un peu: au-déssous de l’ombilic, Je trouvai eette malade ‘dans. de grandes souffrances parce que’ ce conduit était fermé : je détruisis avec Ja sonde une pellicule qui le bouchait exactement : il sortit beaucoup de sérosité sangüinolente , ce qui soulagea fort cette femme. En suivant le trajet de la fistuie je sentis, avec là sonde, dans la tumeur, un corps dur qui me paraissait placé sur les niuiseles de l'abdomen. Pour le découvrir je fis une incisiomdepuis l'entrée de la fistule jusque dans le corps de la tumeur :. je saisis avec mes pinces ce corps solide, que je trouvai adhérént ; je T'ébr anlai peu à peu pour le détacher, et.je l'enlevai: il sortit aussitôt une matière jaune et sanguinolente. J'empor tai ensuite toutes les duretés ou callosités qui ne me parurent pas susceptibles de résolution. Ce corps dur que je tirai était une pierre biliaire de la longueur de quatre pouces sur trois de cir conféré ence : elle était lisse par une de ses extrémités, et garnie par l’autre de “plusieurs petites cavités où 1paéaient des mamelons ’charnus, ce qui formait l’adhérence. Cette opération faite, j'apetcus. l'ouverture d’un autre: conduit quiAilait vers le côté opposé, et qui PENEUAIE au-delà de la ligne blanche jusqu'à Phypocondre gauche , où il n’y avait aucune apparence de tumeur, J introduisis ma sonde dans ce conduit environ la longueur de trois à quatre. travers de doigt; Vy trouvai une : seconde purs, ‘que je’tirai aprés l’avoir découverte en pro longeant mon ineision jusqu’à. l'endroit oùelle était placée , iet j ’emportai , comme à l’autre’côté, toutes les parties qui auraient pu retarder la guérison. La plaie de, l’hypocondre droit laissa écouler péndant quelques jours un peu de matière bilieuse mélée avec le pus, La suite de la curé n’eut rien de particulier, et malade 1 fut parfaitement guérie au bout de deb mois,
Une daihe (1) eut une iannisse accompagnée dè “çoliques. : il parut une 1: |
. er # = 4 + À ” .… { : à ‘ (1 MDkres3 4 par M. Saurau. DT Te FOR NUL Li Fe” É (2) Observation communiquée par M, Habert. RMUTEN
tumeur, dans l'hypocondre droit, qui d’abord était peu remarquable, mais sr dans la suite, ne -assez considérable. On. prescrivit à cette. malade: diver: remèdes, qui n’eurent aucun succès; enfin on eut recours aux Leur qui lui procur érent quélque soulagement. Apre ès.le troisième bain, le soir, élle-eut un vomissement causé par le retour de ses coliques’, accompagné de “eonvulsi et d’une: évacuation de sang fort considérable pax le fondement. On tr uya dans ses matières une pierre de couleur br unâtre, toute dentelée, comme dé à peau de chien de mer, presque ‘dans toute sa superficie; elle pesait.trois gr 0S et demi, et avait deux pouces et demi de’ longueur, un pouce. et demi de diamètre, et trois pouces et demi de circonfér ence ; elle était arquée comme une clef dé voûte, €t polie par ses deux bouts : ce qui nous fit : soupconner qu'elle n'avait pas été seule, et qu’il*y en avait au moins déux autres contre lesquelles elle avait frotté; on ne s’est point aperçu cependant que la malade : en ait jeté d’autres depuis. Cette pierre n'ést point de la nature de celles qui se trouvent ordinairement dans la vessie ou dans les reins : êlle était d’une nature graisseuse et bilieuse ; la preuve en est que, maigré sa solidité, on enfonce aisément une épingle tes , et qué, dans le trou qu aid épingle : on voit une substance jaune , à peu. prés conime celle d’un jauñe d’œuf durci.” — Quelque temps après la sortie. de cette pierre, la malade a rendu’une espèce de sac ou de membrane corrompue et par Tambeaux. Tous. les accidens ont cessé; la tumeur’ est considér ablement diminuée, et la malade, qui n'avait aucun appétit, et qui au contraire était Far en d’un affr eux dégoût, boit, niange , et commence à se rétablir. à f
cru + A el
LA connaissance de la Striérur et des fonctions de nos organes doit toujours êtrela base de nos-recherches sur la nature des maladies qui les affectent : on n’aurait surtout que des notions imparfaites & Sur les maladies des voies lacrymales , et sur les moyens les plus sûrs d'y remédier , si on ignorait la structure et le jeu. des parties qui conduisent les larmés depuis la glande qui les sépare jusque dans le nez. | Je-commencerai donc ce chapitre par la description anatomique de ces parties , et je hasarderaïi en: même temps st réflexions sur le mécanisme de leur action. tbe, 4
KE | De la à Fracture fe ea Fonctions dés parties qui nTant les larmes | depuis l'œil jusque dans le nez. M at
Le principal usage de la liqueur lacr ymale est de mouiller le globe
de l'œil et les paupières pour faciliter mouvement de ces parties. La glande lacrymale qui filtre cette liqueur est placée entre 1x
partie supérieure du globe de l'œil et la voûte de l'orbite. En conséuence de cette situation, chaque fois que l'œil se meuf , cette glande és légèrement comprimée : les larmes en découlent par plusieurs duits , et l'œil se trouve mouillé. C'est ainsi que le mouve-
à "œil Fe DURS l'écoulement des. larmes, et. que les larmes, en oulant, facilitent le mouvement de Fœil.
AE conduits excréteurs de la glande ere étant Éticés sous la Fe supérieure, les larmes qui en découlent mouillent d'abord
partie supérieure de l'œil, et ensuite, par leur pente naturelle , elles se répandent u univer séllement sur tout le reste d globe; mais , comme lœil est sphérique , et'que le cartilage des paupières est arrondi par le bord qui touché le globe de œil , angle qui résulte de cet attoughe ment formé nne gouttiére à chaque paupière, et ces goutlières conduisent les larmes vers le grand angle de l'œil. Les larmes nt même s ’amasser en assez grande quantité dans ces couté Me qu'il s’en répande , parce que le bord extérieur des paupiéres est'enduit d’une humeur grasse qu’on nomme chassie , et l’on sait que , dans un vèrre gras, On peut mettre de l'eau beaucoup au-dessus des bords sahs qu'il s’en répande.
Quand les paupières sont ouvertes, et qu'il coule Hé UE de larmes ;: il en. descend par gouttes de la paupière supérieure à l’inférieure , Ace forme , sur la surface de l'œil , autant de ruisseaux ; Mais, quoique ces différens ruisseaux de foie soient assez près pour se toucher en s ‘épanouissant en nappe , le milieu de éhacun de ces ruisseaux étant plus épais que ses. bords, la nappe totale qui en “résulte ne serait: ‘point d’égale épaisseur partout Si la paupière, à chaque instant , ne s’abaissait et ne se relevait subitement ; ces mouvemens presque imperceptibles étendent uniformément és: larmes , et rendent la nappe totale plus unie : de facon que les rayons “ri n’en souffrent point de réfractions inégales. Pendant le sommeil, ou.quand les paupières sont fermées , comme leur bord interne est. aproïdi, elles ne se touchent que par leur bord extérieur : alors ia gouttière de la paupière supérieure et celle de Tinférieure se touchent, et Wen font qu'une , qui est plus grande , et qui, appuyée-sur le globe de l'œil, fait avec ce globe un canal triangulaire , par lequel lés larmes coulent de l'angle externe vers l'angle interne. C’est là que les larmes forment une espèce de lac de plus de deux lignes en rémplissant l'espace qui se trouve entre Yangle interne des paupiéres et le globe de l'œil. C’est: cette distance qui, fait la longueur du lae où s’assemblent les larmes.
Au bo interne de eet espace s’éléve ‘un monticule charnu > paräessus lequel passent les paupiéres lorsqu'elles se ferment. Ce mon- Gicule clrarnu ou cette cou tient les paupières soulevées, et empêche qu en se fermant elles ne s’approchent du globe : de sorte qu’en cet endroit il res{e un ba cp entre les paupièreset le globe,
et cet espace ; que remplissent les larmes ; fait la profondeur du lac, qui est mesurée par l’élévation de la caroncule. Dans ee lac sont, pour ainsi dire, plongées deux petites ouvertures 2. C U ii s nf percées au sommet de deux petits anonticules qu'on remar qu u-gr nd angle des paupières, l’un au bord das paupière re
> ‘su l'autre au bord de l'inférieure. Ces ouvertures, : nor crymaux, sont les embouchures des deux: petites canaux , qui S nissent, et ne forment plus qu’un canal, lequel va: s’o avr dans le sac lacrymal; ce sac devient plus étroit, et, formant.ce qu’ nomme le canal nasal ,se prolonge dans le nez, où il- dépose.les larmes que lé$ points lacrymaux ‘ont pomp ‘dans le. lac, où les gouttières des paupières les ont conduites. + | Les points lacrymaux sont toujours ouverts : par ‘qu ils sonf Car tilagineux ; ; S'ils étaient mémbraneux,. la moïindr ‘compression les affaisserait, et ils ne seraient pas toujours dans l'état où il convient qu'ils soient pour recevoir continuellement les lan mesure qu'elles s’assemblent dans le sac lacrymal. De-plus ces ouvertures sont naturellement tournées du côté de l'œil, et elles s ù tournent encore davantage lorsque nous le fermons ::de manière qu elles ne font point bouchées par l’approche dés paupières. | Quand J'œil.est fermé le point lacrymal supérieur et inférieur se touchent , mais sans se boucher lun l’autre , ar ui ils ne se touchent que par la portion qui regarde le bord externe des paupières : ainsi chacun .d’eux se trouve : ôuvert à l'extrémité de la gouttière de la paupière dans laquelle il est percé ,.et tous deux sont plongés dans la gouttiére commune , À l'endroit où elle. ie: pour former Je lac.
‘Après tout ceiqui à été dit, on concoit bien dc pAta que di yeux sont fermés , la gouitière’ commune que forme l’approche des paupiéres, le lac qui se trouve à son extrémité interne et tout l’espace qui sestrouve entre les paupières et le globe dé l'œil font un lac commun , occupé par les Jarmes qui coulent continuellement de la glande lacrymale, ‘et qui se dégorgent, par les points EE ES dans le sac lacrymal:et daris le nez. ::
Pour.connaître quelles sont les forces qui poussent ainsi les Tres dans le nez je commence par supposer Jés points lacrymaux bouchés pendant que l'œil est fermé, et je demañde ce qui doit arriver si les larfres coulent toujours entre. l'æœil-et les paupières. Vi Dans ce cas les larmes, ne pouvant se dégorger da ouvriront les paupières, et tomberont sur la joue si | muscles et pr «paupières ne. sont pas capab résister : or on sait que l’action des muscles tient les paupières rapprochées, et.que de plus elles sont collée ‘une à l’autre parla chassie qui règne sur le bord par lequel elles se-touchent : par conséquent , tant que les muscles et cette adhésion seront capables de’résister, les
Hdédeur
ae les paupières , les souléveront, et les écarleront
>b œilsans les ouvrir. Si l'interruption du cours des larmes s ess continue, à laËfin les larmes forceront aupiéres , et se répandront sur la joue ; mais, si , dans ie Vaction des muscles et Yadhésion des paupières ‘céder à l'effort des larmes , les points lacrymaux lé à s'ouvrir, ‘alorséiles larmes ayant ‘teur! cours libre par le nez les paupières ne seront pointforcées de s ’ouvrir ; au contraire elles pousseront les larmes dans les points rues avec la vit d'un ressort tendu. ë |
"Ces suppositions sont: ‘pas inutiles, puisqu elles font voir que
Vaction des paupières peut (au moins dans certains | cas) avoir quelque part due cs des larmes dans les points lacrymaux : ainsi les paupières; é ntférmées, ont avec les larmes action et réaction , C’est-à-dir M Rerrinesient soulever les paupiéres , et que le ressort paupières peut pousser les larmes. Quoiqu'il semble que les’ paupières ne Lu rs cet usage que pendant le sommeil ; cependant, si l’on observe bien le mouvement imperceptible qu’elles, font à chaque instant , et auquel j'ai déjà donné pour usage d’égaliser et d'aplanir les larmes sur la surface du globe ;:si, dis-je, on observe ce moüyement, on remarquera qu'il n’est pas toujours complet, c'est-à-dire que , toutes les fois qu’il se fait, les palpières : ne-se touchent pas exactement , mais aussi que le plus souvent elles se touchent aussi parfaitement que pendant le plus profond sommeil. Il est vrai que cet attouchement ne dure qu’nn instant ; mais il dure assez pour rapprocher les gouttières , comprimer les larmes, et les pousser dans les points lacrymaux : ce mouvement des paupières est si subit que; Hs 2e le fasse* plusieurs fois pendant la lecture d’une page, cette cture n’en est point interrompue. Ce mouvement est plus fréquent däns ceux qui ont l'œil larmoyant ‘que dans d’autres ; et tout Je monde est obligé machinalement de le faire avec plus de force ; et de lui donner plus de, durée, toutes les fois que l'abondance ‘des krmes excite une certaine sensation qui occasione ce mouvement ; mouvement auquel | on ne fait presque -point d'attention, quoiqu’ on prises Yobserver à chaque instant fañt sur soi que sur les autres. .
-La seconde cause du passage des larmes , et celle: que 1Pegarde comme la principale, c ’est la disposition des goints lacrymaux ,-du sac me et du canal quis ouvre dans le nez. : -«-
Il ne faût que jeter les yeux sur la figur tiepsésentisles poïhts
Jacrymaux, leur conduit commun, le sac la -etle canal nasal; toutes n à parties sont une même continuité’ de canal ; qui, par sa figure.et son usage, méritele nom de siphon lacrymal.
Deux choses sont’ essentielles à ee siphon pour qu'il pompe les larmes : la première , qu’il soit plein du fluide: et la seconde, que
la branche qui trempe dans le fluide-soit plus haute que celle qui le dépose. Soit la branche la plus haute du siphon, dont les ouvertures en dans le laclaérymal ; et la branche la plus basse, qe s'ouvre dans le nez; je dis-que, ce siphon étant une foi Dis -d
larmes. et. les ouvertures toujours L arey au flu ‘du lac lacrymal, les larmes couleront sans interruption de Ja ras plus haute dans la plus basse ; et celatsuffit pour que les la rmes coulent continuellement dans %e nez. J'ajouterai seulement que,
comme il y a une liqueur mugreuse qui mouille {oujours la membrane du nez , il y a lieu ‘de croire que l’adhé ion des larines ui ce mucus. doit. encore faciliter leur écoulement.
J'aurais encore bien des choses à dire sur l écoulement des larmes si je lexaminais dans toutes les ‘attitudes différentes où. les yeux peuvent se trouver; mais, comme ces recherches curieuses ne sont présentement d'aucune utilité à mon sujet , je vais passer à l'exameñ des différens changemens qui arrivent aux organes: qui servent à l'écoulement des larmes lorsqu’ ont attaqués de quelqu” une des maladies dont j'ai à ste dans ce chapitre. MAIRIE
i$ ras | ni LE gi CRT Des différentes Maladies qui attaquent les Voies tacrymalés.
: J'appelle fistule tout ulcère dont l'entrée est étroite. et le for nd large, et dont les bords aussi bien que les environs sont durs ‘et: calleux. La fistule lacrymale est un ulcère de cette espèce qui attaque le siphon lacrymal, et qui, l'ayant percé, permet aux larmes de se répandre sur la joue. Quoique cette définition ne puisse, convenir
“qu'à la fsaagperymale on appelle cependant de ce nom deux autres maladies bien différentes , dont l'une est à la vérité lacrymale j mais n’est point fistule , et l'autre est fistule, mais non pas lacrymale.
La première estune petite tumeur qui s 'E1EVe , au-dessus du bord de l'orbite, entre l'angle interne des paupières et la racine du nez. Cette ‘tumeur est pour l'ordinaire une suite de l’obstruction du siphon lacrymal du. côté du nez; les larmes que les points lacrymaux Y conduisent; ne pouvant. S ‘écouler dans lenez, s ’accumulent , et font effort pour dilater ce siphon; mais, parce que la partie étroite etbasse du siphon est renfermée dans un canal osseux ; elle résiste , et tout l'effort que font les larmes se passe sur la partie large appelée sac. Ce sac n’a que. sa moitié interne : renfermée dans une, goultière osseuse; Pautre moitié, qui n’es couverte que de membranes, obéit, et cède à l'effort des larmes , lesquelles, en s’accumulant dans cet
endroit, y. dilatent le:sac, l'étendent, et le poussent au dehors. Quand on comprime cette tumeur, : elle disparaît , parce que cette compression “oblige les larmes: amassées, de repasser dans le grand coin de l'œil par les points lacrymaux ; mas , quelque temps aprés ,
elle reparaît à mesure qu'il rentre des larmes à la place de celles qu'ont obligées de sortir. f Là LR PTE He 4
Quoique cette maladie ne* soit , roprement parler, qu’une
rétention de larmes , ét qu’elle ne soit le plus souvent accompagnée
nid’ulcération, ni de dureté,ni decallosité, on n’a pas laissé cepen- & lui donner je no fistule lacrymale ; peut-être. parce est souvent la cause.de cette fistule; peut-être aussi parce que, lorsqu'on a, donné ce nom à celte maladi&, ne connaissant point encore les points lacrymaux , on a pris pour un trou fistuleux celle de ces ouvertures naturelles par laquelle on voyait sortir la matière à Mesure que l’on préssait la tumeur. Ce qui pouvait d'autant mieux tromper c’est que souvent il sortavéc les larmes une matière blanéhe assez semblable à du pus, ce qui n’est cependant que des larmes qui ont séjourné. Cette Maladie , qui n’est point fistule lacrymale, doit être nomméerétention de larmes, et l’on ne peut lui refuser ce nom siFon fait attention au rapport qu’elle a avec la rétention d'urine. En effet, le$ points lacrymaux déposent les larmes dans le sac lacrymal commetles uretères déposent les urines dans la vessie ; le cahal nasal conduit les larmes dans le nez. comme l’uretére coriduit les urines au dehors; l’obstruction de celui-ci est cause de la rétention des urines dans la vessie, et l’obstrüction du conduitnasal, qui empêche les larmes de couler dans le nez, les retient dans le sac lacrymal. J'ai regardé ci-dessus l'action des paupières comme une des causes qui obligent les larmes à .couler dans les points lacrymaux : si lon pouvait douter de cette vérité, on ‘en,trouverait une preuve bien sensible dans la rétention «des larmes. En effet on ne peut pas nier que,-dans cette maladie , des larmes n’entrent dans le sac lacrymal,
etlon ne peut ss re qu’elles entrent par le mécanisme du SE -phon lacrymal, puisqu'il est bouché : ainsi, puisque l'action des paupières est, ddns ce cas, l'unique cause capable de déterminer les larmes à entrer dans les conduits lacrymaux’, ilen faut nécessaire
we
ment conclure que l’action des paupières est réellement une des causes qui poussent lesdarmes dans les points lacrymaux et dans le sac lacrÿmal. L’écoulement des larmes ne se faisant plus du côté du nez, ce sac en est rempli, et par la suite il est si considérablement dilaté qu'il forme cette tumeur lacrymaledu grand angle que j'ai dit être mal à propos nommée fistule lacrymale. Ce qu'il y à de particulier c’est que la force avec laquelle les paupières poussenñt les larmes, et qui paraît peu de chose, soit cependan#caffableïde dilater le sac lacrymal, et de forcer son ressort jusqu’à le percer et le rompre. On serait gfonmé de ce fait si pe ne savait que les fluides qui sont poussés par ‘une petite ouverture dans un lieu, spacieux , comme dans une véssié agissent , sur chaqüe partie de cette vessie égale à l'ouverture , avec là même force-qui pousse ce fluide dans cette ouverture : de sorte que , si le fluide qui entre a un‘degré de
foree , et que fa surface. de la vessie aitmille parties égales à louverture, la vessie Sera dilatéespar mille degrés de force quoique Ja liqueur ne soit poussée que un degré. Ainsi ! ses avec laquelle pi Le sont poussées dans les points lacrymaux sera k celle par aquelle e sac est dilaté comme le diamètre des oints ac X est À la capacité du sac.» Fe. $ "in, Pout que la tumeur causée la Ttentiont des larmes, ue que je viens de la décrire, se c auge .en fistule lacrymale. 5 À: «qu’elle dégénère en ulcèré, et que les bords de cet ulcère et même les environs durcissent, et deviennent calleux.#Souvent toutes ces ch OSés se suivent si promptement qu’ on n 'atpas le temps. d’apérvoir l’ordte de leur succession ; mais il est des cas dans lesquels la lenteur permet de les. examiner. Je vais rapporter l’ordre ordinaire des principaux changemens :' FPT REE Les larmes retenues font une tumeur qui, dans certaines personn subsiste endant'plusieurs années sans leur causer d’autre.inco modité de le larmoiement. Ceux qui sont affligés de cetté tüyies sont obligés de la presser plusieurs fois par jour, et elle diminue à proportion dela quantité de l'humeur qu’on fait sortir,.par les points lacrymaux. Dans l'espèce dont il s’agit, s’il ne sort que des làrmes, c’est qu’elles: sont douces et sans salure; céqui fait qu’elles séjournent sans fermenter , et sans causer de douleur ni d’inflammation. D'ailleurs le sac, fréquemment vidé par la compression , ne souffre point d'extensiôn extraordinaire , et la tumeur est long-temps sans augmenter, surtout si le malade n’a.pas naturellement beaucoup de larmes. Il n’en est pas de même de ceux enqui'elles sont: abon dates, ni de ceux.en qui elles sont salines. 2 37 | Dans les premiers le sac se remplit: plus. Suvent ‘que dans les autres , et les ialades sont. obligés de les vider presque toutes. les, heures. C'est à quoi e” peuvent bien être attentifs pendant le jour ; ; ‘mais la nuit, pendant te sommeil, le sac se trouvant abandonné à la D nisance des Jarmes , celles-ci, continuellement Doussées ‘dans les points lacrymaux , forcent les parois du sac, le déchirent , et le percent à fa fin. ABS les larmes se répandent sous la peau des pau- . piéres, et j'ai quelquefois : vu paraître, au réveil, ces sortes de tumeurs sous la forme d'un œdème ou d’une bouffissure, qui , par le secours de la compression , « jé da et disparaît quelquefois entièrement, car. eetté p preiñière crevasse n est pas considérable ; maïs, comme éllé augmentélesgnuits suivantes, l'œdème augmente aussi ; et, Si la ‘compression est encore capable de le faire diminuer ,. du moins n’ést-elle plus en état de le faire disparaîtregntigrement. C’ést ainsi que de jour en jour le mal tdes progrès, que l'œdème s ’enflamme } qu'il subpure, et forme:enfin un ulcère caverneux. : Ceux en qui les’ larmes sont âcres quoiqu’ en médiocre xdédtité peuvent bien, en. comprithant péndant le jour , ét empêchant le.
MALADIES DES VOIES LACRYMALES. 173 séjour des larmes, éloigner inflammation : mais, la nuit, les larmes séjourfant irritentset enflamment , par leur âcreté, le sac, qui est pour lors d'autant plus. susceptible d'irritation qu' il et plus tendu et plus dilaté par la rétention des larmes ; le sac enflammé suppure, Er. 70m ne ou S’ouvr de ui-même ; etxoilà, encore un ulcère cayerneux par lequel sort ble et lé pus. êt les larmes, lesquels par succession de temps , man 0 la res 1 les.
ait être fistule er Mr Cest la dé d'un Put Hi a coin de l'œil, qui s’ouvre souvent de lui-même , et devient fistulet Et. comme le deviennent les apcès du bord ue” l'anus, et plusieurs autres, quand on les laisse pe cer d'eux-mêmes, et don les glige. Ce qui a pu faire croire à. quelques-uns que cette fistule était la ymale c'est que; dés le commenc ent de la maladie il y a toujours larmoiement, parce que les -points lecrymauxasont Si voisins qu'ils sont bouchés par l'inflammation ; mais, l’abcès une fois suppuré, inflammation se dissipe, les points. lacr ymaux s'ouvent ;. et les larmes. coulent à lordinaire ; la fistule qui reste après cela n’ést point lacrymale , puisque les larmes ne coulent point par l'ouverture fistuleuse , et elles ne coulent point De cette ouverture parce que le sac lacrymal n ’est pas RER comme j'ai fait voir qu il us © dans les deux autres. +
| % Op ration qu convient a la tumeur et d la fstute crynae. D
yant passé sous silence les: causes premières de ces maladies ; je per ispenserai aussi de rapporter les r mea dont on se sert ordinairement pour combattre ces causes. aisant done abstraction de tôut ce qui peut être étranger à mon sujet, il ne $s agit 1 de : rétablir une. machine hydraulique dérangée; machine ‘dont on connaît. la sthucture aussi bien is là cause inimédiate de” son dérangement. h si PET
Les larmes ne coulent point ve sé nez : ‘elles th, sur la joue; elles sont retenues dans le sac lacrymal ; elles dilatent ce'sac ; elles y causent tension, inflammation, rupture et fistule. La c use de tous ces effets est Yobstruction du siphon latrymal. Pour détruire ces effets ilne s agit donc que de déboucher ce siphon ; puis ] les larmes couleront dans le nez, et alors plus de larmoiement, plus de rétention de larmes , plus d'inflammation ; de rupture ni de fistule.…
Pour déboucher: ce siphon je fais une incision au'sac lacrymal, j SA introduis une sonde. cannelée , je la pousse jusque dans la narine , et par ce moyen je débouche le canal: La’cannelure ou gouttiére de cette sonde me sert à conduire dans la voie qu’ elle vient de tracer une
LA
bougie, avec laquelle je tiens ce. canal. ouvert (1). Je change tous les jours cette bougie j'en cesse l'usage. quand je rois que la*surface interne du canal est bien. cicatrisées: alors les’ larmes reprennent leur cours aaturet, et la plaie extéfieure < se: réunit en deux où trois jours. Voilà, en peu de mots, lo opét tion que j'ai pratiquée 4
succès depuis “plusieurs années. Jen'éntre. point dans. le détail manuel : personnene doute quélla pârfaite exécution ne Apres Ta dex ritéde lo opérateur. LATE ER A0
Toute di fficile que paraisse cette. Def A elle est éependant si ; ple et si conforme aux lois naturelles quetje me: ‘dispenserais 45 Fa L e.5
d'insisier sur les raisons de préférence si les autres façons d'opérer
juger que par. gomparaison ,-je: Vais pporter sucéinctement: celles de cesméthodes qui sont où qui ont été les plus'usitées. Avant que: Je ue ICRA, fût connu fon se contenfait. de faire Youverture de lafista Er ; l'ignorance où l’on était sur le mécanisme de cette: pañtie
ne per tait pas de porter les vues plus loin : aussi ne réussissait-on pas , à moins qu'il n’arrivât quelqu'un des hasards.dont nous parlerons ci-après. Mais il est étonnant que ; depuis qu’on a connu.les points lacrymaux,. le sac lacrymal et le canal -nasal, on° se. soit contenté , pendant plusieurs années, de faire à cette fistule , “pour toute opération , une simple ouverture. C’est sans doute parce qu'on ne soupconnait pas que. l'obstruction du canal lacrÿmal fût la cause du larmoiement. Ceux qui depuis ont connu où soupçonné .ont imaginé de pratiquer. un trou .du sac nasal dans le mez pour ménager un passage aux larmes. Ce trou se faisait à la hauteur des points lacrymaux., soit avec un:poinçon , soit “vecsun. fer pointu rougi au feu. Le premier. moyen ne réussissait jamais; et, si le second a réussi quelquefois . pour la fistule , il restait toujours un larmoiement. Le poinçon ne faisant son trou: qu en écartant. les parties, “il. devenait inutile, parce que la réunion s’en faisait même assez promptement. Le fer rouge faisait mieux, parce qu’en brûlant il occasionait: une perte de substance qui laissait un trou par lequel
me trouvaient encore des partisans. gris ; comme on ne peut en.
on. espérait que les larmes se procureräient d’elles-mêmes un passage
dans le nez; mais, voyant que malgré cela le larmoiement subsistait, . ON à CTUL ar apres la enérishus de Ja fistule: ce. tpausses bouchaït, et
L] di cd) e 2 Sr RS
etre ti ten : se de { é Nératedene He ocre an ne LE Paul Tres
po 5290)
an) M. Petit, depuis l'impression des ses * Mémoir es sur. Ja fistule Jacrymale, i
a réformé cette manière d'opérer en supprimant la sonde cannelée ; il faisait Vincision comme il le prescrit, mais avec un bistouri sur un des côtés duquel il y avait une-cannelure, “laquelle lui servait à introduire la “bougie. TL faut “observer que cette méthode exige deux bistouris dont la cannélure né soit pas du même côté, parce qu’un seul-bistouri cannelé d’un seul côté ne peut Pas ser vit pour les deux yeux, à moins que l’on n'ait fait: pratiquer: ‘sur le même PISFOMEL une. cannelure de chaque, côté, + b (Note de Va noter: éditeur: x?
qu il ne se bouchaît que parce qu’on ne l'avait pas tenu ouvert
péndant tout le trai ement , ou du moins jusquà ce qu’il fût cicatrisé . au point que les chairs , en croissant , ne pussent le boucher. C’est
pouricela que depuis on a fait tout, ce queLon a pu pour conserver l'ouverture soif avec des tentes de linge, soit avec des sondes ou des canules de plomb, d’or ou d'argent. J'ai moi-même fäit cette opération, et j'étais bien persuadé que le nouveau ‘conduit que j'avais pratiqué s'était conservé, puisque , après la guérison de la fist Je mäiade, en se mouchant, faisait sortir V'air par les points”
maux : : cependanttje n'eus point la satisfaction de voir cesser le
larmoiement. Ayant réfléchi sur ce fait, je me persuadai que, pour que, les larmes coulassent librement. dans le nez, un canal quelcon-
que ne. suffisait pas; et qu'il en fallait un tel que nous l'avons reçu. des mains de la nature. ÆEn-effet, en perçant un trou à la hautei LE. des
points lacrymaux ; » le nouveau canal abolit la: fonction” du siphon lacrymal ; la longue branche de ce siphon devient inutile, . et les larmes perdent la pente qui les conduit dans le nez. Par mün opération je ne change point la Construction naturelle du Siphon ;: sa
branche inférieure conserve toute sa Most et Fe larmes, toute
la pente qui les conduit dans le nez.
Si, par la méthode ordinaire, quelqu’ un à a euéri sans larmoiement , il ne faut point l'attribuer à à cette méthode. Il y a des personnes qui ont l’œil moins larmoyant que d'autres, et celles-là peuvent bien se passer de quelqu'une des causes qui facilitent l'écoulement des larmes. De plus cela dépend aussi de. la direction qu’on donne à l'instramentiavec lequel on perce; car, st, au lieu de lui. donnér une diréction horizontale, on le pousse obliquement de baut en bas; alors on forme un Vérial plus long, et la pente des larmes : en est moins diminuée. D’ ailleurs, si, par cette méthode , on à vu des malades guéris sans larmoiement , ce peut être encore parce que le canal nasal se sera débouché naturellement dans le temps même que le nouveau’ trou s’est fermé : ce qui a rétabli la
fonction du siphon lacrymal. Il n’est point douteux que le canal nasal ne puisse quelquefois. se déboucher sans opération. On en à l'exemple’ dans ceux à qui on a guéri la tumeur lacrymale par le
moyen du bandage. compressif ; et c’est sans doute aussi parcé que ce. canal peut se déboucher naturellement que la tumeur et même la fistule lacrymale se sont. quelquefois 5 ei sans Li rien faire. Ges cas ne en pas sans ie da
VOLE Cat :$ TV.
De ta Complication de ta Fistule lacrymale, et des aiférentes à
… Manières de DOUTE
Il ne s’agit, dans ce paragraphe, que des fiches: qui. bat les plus compliquées, J'en excepte néanmoins les complications qui peuvent
dépendre des causes intérieures; il ne sera question ici que du vice organique ou local, en fant qu'il. sera possible de le réparer soit par
- des médicamens topiques, soit par des opérations chirurgicales. Ce
" vice, qui le plus souvent est peu de chose lorsqu'il commence,
devient. considérable quand la maladie a été négligée ou mal traitée dans son commencement ;‘elle augmente peu à peu au point qu'il ee: survient inflammation, qu sy forme abcès, que le sae lacrymal se perce, , et que le pus et les larmes s’ouyrent un passage au dehors, et se épandent sur la joue ; que quelquefois les os se carient, qu’il . s'élève des chairs fongueuses, dures et calleuses , que le sac lacrymal se détruit entièrement ou en partie, et'que les points et conduits lacrymaux et le canal nasal même se dérangent, -en sorte
que la structure et les fonctions du siphoñ facrymal sont entièrement PRE Ce n est là qu’une partie des. désordres qui arrivent Si
‘le larmoiement sans guérir Ja fistule ; mais.
Jon n
ait pas de bonne heure: l’opération que j'ai décrite dans le troisième pâragraphe. On trouvera dans celui-ci un détail. et une description exacte de toutes les différentes opérations. et autres moyens que j'aieu occasion de pratiquer pour. parvenir à réparer les désordres , du moins autant qu’il m'a été possible. TÉMIIR à ‘Les intentions que l'on doit avoir dans la cure de ces différentes complications se réduisent en général à deux : l'une.est de guérir la fistule, et l'autre , de remédier: au larmoiement en. rétablissant le cours naturel des larines dans le nez. Je sais que l'on ne peut guérir ien des. gens se contentent de guérir la fistule sans. guérir lé la oiement , et ils sen applaudissent. Cependant la perfection exige. qu on réussisse dans l’un et dans l’autre. En effet un chirurgien peut-il se vanter: par exemple , d’avoir. guéri une fistule à l'anus: si, après. le traitement , le boyau se trouve rétréci au point de refuser un libre: passage aux excrémens , ou affaibli et si dilaté. qu’il reste au malade une trop grande facilité d'aller à. la selle, ou bien une impossibilité de retenir les exer émens? Croira-t-on qu’ une fistûle au périnée soit bien guérie s'il reste au malade une difficulté de rendre ses urines ou une impos-
sibilité de pouvoir les retenir ? Je dis la même chose de Ja fistule
lacrymale : quiconque guérit cette fistule: et laisse un Jar moiement: ne fait que le plus facile de ce qu'il faut faire ; ; CAT, pour réussir dans cette opération , il n'est pas moins essentiel de conserver . ou de rétablir les fonctions du siphon lacrymal qu'ilest essentiel de conserver celles de l'anus et de l’urèthre quand on opère sur ces parties.
Je sais qu’il n’ést pas toujours possible de parvenir à cette per-
‘fection; mais il faut le tenter: ce qu’il y a dé certain c’est ‘qu'on n'y
pärviendra j jamais en’ suivant une méthode qui. commence d’abord par détruire l'organe ( c’est la méthode ordinaire }, et: que l'on Xparviendra frès-souvent par celle qui a pour maxime de le conserver et de le rétablir dans son état naturel. Quoique la fistule, surtout celle
MALADIES DES VOIES LACRYMALES. ATT qui es compliquée , paraisse le principalobjet , cette fistule n’est pas ce qui donne le plus de peine ; le difficile estide rétablir le cours ces larmes en même temps qu’on opère, et que l'on traite. la fistule : c'est pour cela que je ne séparerai point ces deux choses.
- Les opérations que je vais décrire tendent également à remplir ces deux vues ; elles se réduisent à quatre. Les unes se pratiquent au trou flsthlenx: les autres regardent le vice des points et des conduits lacrymaux ; dl y en a qui s’exercent sur le sac lacrymal et ses dépendances ; enfin celles sans lesquelles on ne peut espérer une guérison parfaite se pratiquentau canal nasal, et consistent à le déboucher , et à conserver son ouverture dans le nez ; mais, comme on ne doit
rien entreprendre sans s'assurer de l'état dans lequel se trouvent les
parties affligées , il faut d’abord s'attacher à connaître à quel point chacune est affectée; et, pour y parvenir, je sonde la fistule avec un stylet à bouton et très-pliant ; je l’introduis avec beaucoup de douceur et de circonspection j usqu’ ’au fond de l’uicère, où je fais une perquisition exacte en tournant ce stylet de côté et d'autre. Si le
‘stylet s’introduit facilement, et que je-ne reconnaisse d'autre complication à la fistule que l'obstruction du canal nasal, je me contente d'agrandir le trou fistuleux , de déboucher le canal, et dy porter une bougie qui passe jusque dans le nez de la manière que je lai diten parlant de l'opération de la tumeur et de la fistule 1 crymale simple;
mais, si je trouve de la difficulté à introduire le stylet à bouton jusqu’au fond de la fistule , j’en cherche la cause, qui ordinairement
n’est que la petitesse du trou fistuleux, ou l'accroissement et la dureté des chairs qui oblitérent ce trou , ou qui en changent la direction : dans ce cas, avant toutes Shoses , J'agrandis le trou de la fistule , et je détruis les chairs si ce sont elles qui font l'obstacle ; on peut les détruire soit par l'usage des consomptifs, soit avec l'instrument ‘tranchant, qui est préférable aux consomptifs. Je dirai ailleurs les causes de cette préférence. Pour dilater louverture de la fistute lincision sémi-lunaire suffit ; mais on doit la faire de manière que l'ouverture de lafistule s’y trouve comprise. Pour emporter avec l'in- *strument tranchant les chairs qui font obstacle je place bien le malade, et je lé fais tenir férme pour qu ‘il n’interrompe point l'opération ; sje saisis les chairs avec une airigne très-fine et de la plus petite courbure; je les coupe d’une seule fois, s’il est possible, pour éviter la douleur: je conserve précieusement toute la peau qui n’est point altérée ; je ne coupe dans le fond de la fistule qu’autant qu'il faut pour. emporter les mauvaises chairs , et je ménage tout ce qui appartient ou peut appartenir au sac lacrymal et aux autres parties de. l'organe.
Après avoir ainsi débarrassé la fistule, le passage pour aller au fond étant libre, j'introduis une sonde botlounée ét pliante pour connaître l’état du sac nasal et des autres parties qui y a boutissent ou qui l’environnent : avec cette sonde j je reconnais, par exemple, si
l'os est carié, s’il n’est que simplement découvert ou s’il est sain : si le sac lacrymal n’est percé que par le trou fistuleux , s’il est détruit’ totalement , ou si l’obstruction s’est communiquée aux autres parties du voisinage et enfin si la fistule a percé dans le nez.
‘Aprèscet examen, il faut reconnaître l'état où se trouventles points lacrymaux et le canal nasal par le moyen de la sonde qui est propre à cel usage , ou en faisant des injections avec la seringue lacrymale. Sion intr uit facilement cette sonde par les points lacrymaux jusque dans le sac lacrymal, ou si les injections passent dans ce sac, c’est une preuve certaine que les points lacrymaux et leurs bide ne sont pas obstrués ; l’on peut porter presque le même jugement sil sort beaucoup d'humidité par le trou ‘de la la fistule ou par la narine du même côté ;. mais, si le larmoiement est considérable, que la fistule ne 0 que bien peu de. matière, et que l’on ne puisse faire passer la sonde ni les injections jusque dans le sac, c’est un signe presque toujours certain que ces conduits sont bouctiéss dans ce cas il faut examiner quelle est la cause de l'obstacle, et la et 24 s’il est possible. # |
J'ai trouvé quelquefois ces botte entierement D ALU de cé qui estrare quand la fistule flue ; leurs parois s'étaient rendues sdiérentes pendant l’inflammation des paupières , et surtout de la conjonctive, Quand cette inflammation dure. long-temps , et qu’elle suppure ,lle cause l'adhésion des parois de ces conduits. Pour remédier à à celte adhérence j'ai essayé d'introduire la sonde, et j'ai quelquefois réussi : quelquefois aussi ma sonde y a passé sans trouver de résistance dans presque toute leur étendue, excepté à l'endroit où le canal commun de ces deux conduits se dégorge dans le sac : dans ce cas, ayant un peu forcé, j'ai vaincu lobstacie. J'ai fait la même chose toutes les fois que j'ai cru n avoir que .trës-peu de. chemin à faire pour arriver au Sac ; ; quand ÿ j'ai trouvé plus de résistance dans l'endroit que je désigne, j'ai poussé ma sonde un peu plus fort, et très-souvent je l'ai fait entrer dans le sac; mais, lorsque j'ai trouvé l'obstacle trop près des points lacrymaux, € 'est-à-dire trop près des paupières, mes tentatives ont toujours été inutiles, soit parce que les conduits étaient bouchés dans presque toute leur étendue, ou parce que la sonde aloïs était trop peu engaînée dans ce conduit | pour que je pusse la pousser avantageusement contre l'obstacle. C'est ce que j'ai remarqué parfaitement à ceux qui ont été sujets à lophthalmie , à ceux dont les paupières ont été maltraitées par les grains de la petite vérole. :
Dans le nombre de ceux qui ont été dans ce dernier cas, et qui ont eu recours à moi, j'en ai trouvé plusieurs qui avaient les deux
points lacrymaux bouchés depuis long-temps : ceux-ci ont larmoyé To leur vie, cette espèce de larmoiement étant presque toujours incurable , parce qu’il dépend de ce que les points lacrÿymaux ; et souvent leurs conduits , sont oblitérés par la cicagrice qui se forme
sous le grain de la pétite vér ole. On peut prévenir cet accident si, pendant que les grains suppurent encore, on a soin de bien netioyer l'ulcère : ce qu’on fait avec des lôtions fréquentes qui le détergent,
et surtout si, lersque l’inflammation a cessé, et même pendant que .
la cicatrice se forme, on tâche d'introduire de temps en temps, avec douceur ; la sonde dans les points lacrymaux. ; Pour y introduire cette sonde avec facilité je la trempe dans le
blanc d'œuf, que je préfére à l'huile. Si les adhérences des parois de ‘
ces canaux ne sont que commencées , on les prévient en faisant de fréquentes injections d’eau de blantain, de rose ou autre avec la seringue lacrymale de M. Anel. Ce chirurgien avait des connaissances, de la sagacité, et le génie de sa profession : ces avantages pouvaient lui precurer un établissement solide ; cependant, long-temps avant sa mort, la fortune et la réputation l'avaient abandonné. On ne peut S ‘empêcher de croire que la postérité lui rendrafblus de justice que ses contemporains : ses instrumens lacrymaux ont enrichi l'arsenal de la chirurgie, et lui feront par eux-mêmes beaucoup d'honneur dans tous les siècles. Il serait à souhaiter, pour sa gloire , qu’il se fût dispensé de publier certaines brochures et lettres apologétiques: il attribue à ses instrumens beaucoup de propriétés qu'ils n’ont pas; mais, en revanche, nous y en avons trouvé beaucoup d’autr es qu'il n’avait pas connues, comme on verra dans la suite de’cet ouvrage.
J'ai dit, et je crois véritablement , que le larmoiement produit par l'adhésion des parois des conduits lacrymaux est incurable lorsqu il est ancien, J'ai tenté de déboucher ces conduits à ceux qui depuis
long-temps étaient guéris de la petite vérole , et à qui par conséquent
les cicatrices étaient déjà trop solides pour obéir à à la sonde. Peut-être que , si l’on essayait d'introduire cette sonde à ceux qui sont nouvellement guéris de la petite vérole, on pourrait réussir :‘ c'est ce. que je n’assure pas, parce que je n’ai pas encore eu occasion de l’éprouver
dans cette circonstance : ce qu’il y a de certain c’est que celte opé-
ration m’a toujours réussi lorsque je Pai pratiquée immédiatement après la maturité des grains de la petite vérole, et surtout dans le temps que le grain s’aplatit, mais avant qu’il se séche, pape qu alors la réunion des parois n’est pas encore faite.
Dans les fistules lacrymales anciennes , soit AAA ER ER soit simples, quoiqu’on ne puisse passer la sonde, il n’en faut pas toujours conclure que ces conduits soient bouchés ; le plus souvent ils ne sont que repliés sur eux-mêmes , ce qui arrive par lusage immodéré dés bourdonnets, qui, en dilatant trop la fistule, éloignent ces conduits du sac où ils doivent se. dégorger ; ce qui les gêne et les fronce de manière que , ayant perdu leur direction , la sonde heurte leurs replis , et ne peut passer où ne passe qu'avec peine. Pour remédier à cette crispation ou froncement j'ai, pendant quelques jours, pansé la fistule mollement elsans tentes ni bourdonnets, afin
que les conduits repliés pussent s ’alonger, et reprendre leur étendue naturelle : pour y parvenir plus facilement j'ai fait, dans les points lacrymaux, de fréquentes injections d’eau de mauve et de guimauve; J'ai appliqué des cataplasmes pour amollir ces parties, et, peu de temps après , j'ai reconnu que les conduits étaient LUE puisque la me el que jy injectais sortait par la fistule. \
Quoique l'injection ne passe point dans les premiers jours il faut ‘la continuer , et faire de légères tentatives avec la sonde lacrymale ; : lorsqu'on tait ces tentatives, il ne faut rien forcer , Sice n’est aprés. avoir fait long-temps usage des injections émollientes sans succès ; car alors , n'ayant plus espérance de réussir par la douceur, on n a rien à risquer , et l’on peut pousser la sonde plus fort, comme je Pai déjà dit, surtout lorsqu'elle entre assez près du Len où ces conduits se ‘décore t dans le sac : on ne réussit pas toujours : mais il n’en résulte aucun inconvénient. |
Quand on a été assez heureux pour -forcer l'obstacle, il faut conserver le passage en y faisant des injections fréquentes ; je crois même qu’on y pourrait passer un fil de plomb, d'argent ou d’or, bien menu, comme je l'ai éprouvé une fois : il est vrai que je n’eus qu’un médiocre succès ; mais, comme on peut faire cette tentative sans danger, je n’y renonce point encore. Sij je n’ai pas réussi complètement, d’autres seront peut-être plus heureux : cela dépend de certaines circonstances. Après avoir forcé l'obstacle du conduit . lacrymal inférieur au malade dont il s’agit, et avoir passé ma sonde jusque dans le sac, j'ouvris la fistule; j'introduisis un fil d’or à la place de la sonde avec laquelle j'avais forcé lé conduit; je passai ce fil assez avant dans le sac pour le pouvoir tirer hors du trou fistuleux, ce que je fis facilement avec une petite curette un peu courbe que j'introduisis dans la plaie ; je coupai ce fil à un travers de doigt du point läcrymalet de la fistule; je repliai l'un et l'autre bout, et je les envelopyai d’un petit linge de manière qu ‘ils ne pussent blesser l’œil. Mon opération aurait été complète si j'en avais pu faire autant au conduit lacrymal supérieur ; mais , soit parce qu'il n’est pas si facile à sonder que le point lacrymal inférieur , ou que son orifice füt entiérement bouché , je ne pus jamais y passer la sonde ; cependant le malade a guéri sans larmoiement, ce qui m'a fait j juger que l’obstacle pouvait n’être que dans le conduit commun , ou bien que, comme cette personne avait naturellement l'œil moins humecté que d'autres, ‘un seul point lacrymal pouvail suffire.
On peut objecter que j'ai dit dans le second paragraphe que la dilatation du sac lacrymal dépend de l’obstruction du canal nasal : d’où il semble qu’on doitconclure que les points lacrymaux ne doivent pas être obstrués. dans plusieurs des cas que je viens de rapporter.
Je ne réponds pâs à présent à cètte ofécfon parce que ce que j'ai
MALADIES DES VOIES LACRYMALES. 48t
- à répondre m'obligerait à faire le détail d’une maladie du siphon lacrymal que je ne crois pas être décrite par les auteurs , et: que je déerirai par la suite : je ferai seulement remarquer ici que le larmoiement. qui arrive après la: petite vérole ne dépend pas toujours des oints où des conduits lacrymaux.
l'est que trop ordinaire que les yeux. soient. Attaqués par les bte de la petite vérole , et qu’en conséquence les paupières se collent; qu’on y ressente une douleur plus oumoiïins cuisante ; que les yeux, douloureux et larmoyans ; supportent difficilement tion de la lumière , et qu’alors les points et les conduits lacrymaux enflammés se ares et même se bouchent, d’où s'ensuit le larmoiement; mais il arrive aussi très-souvent que les grains de la petite vérole : ‘qui attaquent les narines les rendent douloureuses, les. sèchent , les bouchent et les enflamment ; alors l'inflammation de la membrane pituitair s'étend jusqu’au oùtai nasal , et y produit les mêmes accidengqu' aux points lacrymaux; car, si cette inflammation bouche le canal nasal , les larmes ne passeront point dans le nez, et il y aura larmoiement. 7 faut donc savoir distinguer silelarmoiement qui suit la petite vérole vient de la part des points lacrymaux ou de celle du canal nasal : la chose est souvent très-équivoque , surtout lorsque le nez et les paupières sont attaqués en même temps; car, quand il n’y a que l’un ou l’autre ; on sait auquel on doit attribuer le larmoiement, Cette observation m’a engagé de laver les narines , de les seringuer avec des décoctions émollientes , et d’avoir les mêmes. atientions pour le nez que pour les yeux, avec cette différence qu'on ne peut point sonder ni injecter si facilement le canal nasal que les. © points lacrymaux. Ayant fait aux conduits lacrymaux les opérations %e je viens de décrire, le jour même et tout de suite j'examine le canal nasal; et, si je le trouve bouché , j'y introduis- une sonde à bouton cannélée, et beaucoup plus grosse que celle qui sert à déboucher les points lacrymaux ; et , À la faveur de la cannelure de cette sonde, je passe une bougie de grosseur convenable afin de conserver ce conduit ouvert ; puis it panse la HI avec de la “nine fine et mollette.
A la levée du premier appareil, je n’ôte que la charpie pour en remettre d'autre , sans remuer la bougie ni les fils d’or où de plomb; aux autres pansemens , je ne change pas la bougie, maïs je la remue dans le canal en la retirant à demi, et la repoussant deux ou trois fois, comme pour frayer le passage. Je ne change de bougie que le quatrième ou le cinquième jour , et j'en continue l'usage jusqu’à ce que les larmes puissent elles-mêmes FÉDrOMES ef continuer leur cours naturel dans le nez.
Les premiers pansemens doivent être had: c'est pour cela que , sans Ôler les fils d'or, je me contente de les déployer et de les- ‘faire mouvoir dans le conduit en les tirant doucement çà et là par
les deux bouts, comme on ferait le séton que l’on aurait passé dans une plaie. Après m'être servi de ces fils pendant quelques jours, je les retire sije juge que la communication soit bien établie ; maïs je commence les injections par les points lacrymaux et par le canal nasal, etje les fais deux ou trois fois païr jour jusqu’ à ce que je sois bien assuré que les larmes auront la facilité de passer dans Fun et ‘dans l’autre. J’évite surtout de comprimer les € duits lacrymaux par les tentes, par les compresses et par les bandages ; car , dans les premiers jours , il est d'autant plus important d'éviter la compression que le fil d’or si l’on s’en est servi, ou la bougie, sont ,.malgré leur flexibilité , autant de COTps étrangers qui incommoderaient beaucoup S'ils ‘étaient: pressés contre des parties aussi RES éb aussi délicates que sont celles qui les contiennent.
Les choses ainsi disposées , il faut travailler au rétablissement da sac sir | Le car ilest rare qu’il soit dans son PRE si la fistule est ancienne. @ ? &
Lorsque, avec la side boutonnée, on a reconnu en quoi le sac est affecté , Von y remédiera selon les cas dont je fais ici l'énumération. Cesac peut être percé ailleurs que par le trou fistuleux ; Ja gouttière osseuse dans laquelle il -est logé peut être découverte où cariée ; quelquefois même on la trouve percée par la carie , et alors la membrane qui la recouvre du côté du nez peut avoir conservé son intégrité, ou être percée de manière que Pair et la morve sortent par le trou extérieur de la fistule toutes les fois que Je malade se mouche. | *
L’os simplement écovat se recouvré quelquefois sans 5 lexfolior si l'on a soin d'empêcher le séjour de la sanie en pansañt mi ment et fréquemment, en prévenant ou en combattant l'inflammat par le soin que l’on prend de conserver les conduits des lärmes bien libres, en injectant toutes les xous par lesquelles cette liqueur doit passer, et enfin par les saignées *et le régime. ne
Tant que l’on peut craindre l’inflammation il ne faut mettre dans le conduit nasal qu’une bougie menue et très-pliante , parce qu'il faut éviter toute sorte d’irritation, et les bougies trop grosses et trop dures ne peuvent manquer d'irriter. Si l'os ne se recouvre point, on attend l’exfoliation ; ét, si elle est tardive, on la sollicite et on la procure de la manière qu’on le fait à la carie dontje vais parler.
Lorsqu'il y a carie, je me garde bien de V’attaquer par les moyens proposés par les anciens et par quelques modernes qui les emploient encore aujourd’hui. Cette carie est virulente ou elle re Pest pas : si elle est suspecte de virus, on doit la traiter comme je le dirai ailleurs; car je ne traite ici que du vice local, que je n’attaque point par les topiques ordinaires, comme poudres, teinfures,. esprits ardens et autres : ces remèdes sont trop vifs pour l œil ; le feu convient encore moins ; et je n’af jamais douté que les malades à qui j'ai vu les pau-
pières éraillées n’alent été mis en cet état par les cnutèsen actuels ou : potentiels dont on: s'était servi pour attaquer leur carie : il est cependant, des cautères potentiels dont on peut faire usage en prènant de grandes précautions : j'en parlerai ailleurs.
Pour guérir la carie de los unguis j'attends que l’enflure soif dimir uée, et que;la plaie soit en suppuration ; je me sers d’un petit instrument long'et étroit, terminé par lun de ses bouts comme un burin , et par l'autre comme un ciseau.; je l'introduis sur l'os par le bout que je crois le plus convenaBl x! mon dessein ; je pique, je racle, ou même je coupeet détruis l'os ; car il est très-mince ; je le fais avec beaucoup de douceur en évitant de heurter rudement les chairs ; des petites ‘esquilles que j'ai séparées de l'os je retire celles qui peuvent être aperçues ; les autres sortent avec le pus. J’observe, pendant toute cette, opération , de ne point percer la membrane pituitaire qui couvre l'os unguis du côté du nez; je connais qu’elle n’estpoint percée lor$que, en faisant moucher le malade, ilne passe
point d'air ou de morve par la fistule ; mais il faut faire cette épreuve
avant que de déboucher le canal nasal : car , sans cela , on douterait si l'air qui sort par la fistule vient par le canal naturel, ou par le trou
.que la fistule pourrait avoir dans le nez. S'il ne sort que de Fair , la
chose est équivoque; mais, s’il sort de la morve avec l'air, onne peut douter que ce né’soit le trou fistuleux du nez qui lui donne passage :
ainsi, pour lever toute sorte d’équivoque, il faut faire cette épreuve avant que de déboucher le canal nasal; ou, si. ce. canal était libre, il faut le remplir avec la bougie, et alors, si le malade se mouche, et qu’il ne sorte que de Vair par la fistule , on juge que le sac est percé
s côté du: nez, mais que le trou n’est pas considérable ; au lieu que,
sort de la morve , et surtout de la morve épaisse , on juge que le trou est plus grand , a alors on voit bien que non-seulement. le sac est percé, mais que la gouttière ou demi-canal osseux qui le contient et la membrane du nez le sont aussi; de sorte que le siphon lacrymal, ouvert dans l'endroit de l'union dec ces deux impr ag ne: doit plus exercer sa fonction.
Ilsemble qu un pareil désordre soit sans remède : l'expérience cependant m'a appris plusieurs fois qu’on peut y remédier, non-seulement Jorsqu’il n’est qué percé, mais encore lorsqu'il est presque entiérement détruit , pourvu que l'on puisse eMETee la carie, et que lé canakuasal ne soit point bouché.
- La premiére condition est nécessaire parce que les] nnes chairs ne peuvent croître sur un os earié, et la seconde ne l'est pas moins, puisque , quand les larmes n’ont point leur cours libre dans le nez, elles inondent la fistule, et noïent , pour ainsi dire , les sucs nourriciers qui doivent former les chairs solides d’où dépend le rétablisserment du sac et la consolidation des fistules. Les opérations que j'ai proposées pour détruire la carie. suffisent toujours lorsque l'os unguis
“est seul carié ; mais, lorsque la carie attaque la portion de Fos dé la. mâchoire qui se joint à los unguis, la chose n’est pas si facile, parcé que cette portion d'os a un endroit plus épais que l’autre : cependant, avec un peu de patience et beaucoup de dextérité, on en vient à bout. Il faut de la patience parce que la partie. épaisse qui résiste à J’instrument exige souvent qu’on applique pendant.plusieurs mois les médieamens propres à réa à l'exfoliation ; et, M nus ne réussissent pas, il faut de extérité, parce qu'il s it alors de détrüire avec la rugine los carié en ménageant ce qui reste du sac, sans endommager la membrane du nez qui est au-dessous de l'os qu'il faut détruire. A la vérité deux choses favorisent cette opérafon délicate ; savoir : le peu d'épaisseur des os que l’on doit détruire, etle peu d'adhérence qu'ils ont, dans ces cas, avec la en qu’il faut conserver. LA PRE Après toutes ces opéralions , il paraît que 16 sac lacrymal doit étre considérablement endommagé , et que son rétablissement doit être très-difficile , sutout lorsqu'il s’est fait exfoliation de l'os unguis et de l'os de la mâchoire, parce qu’alors ce sac, privé de la gouttière osseuse qui le logeait, doit être sans appui. Malgré toutes ces circonstances fâcheuses , l'expérience fait voir qu’il se rétablit quelquefois avec beaucoup de facilité. C’est un fait que j'aurais eu. peine ax croire Si je ne l'avais vu. “2
J'eus occasion de Hobdbt ver sur un MEET de huit ans à SES l'on avait fait l'opération de la fistule lacrymale suivant la méthode ordinaire, c’est-à-dire que l’on avait détruit l'os unguis, et percé la membrane du nez, pour faire un nouveau passage aux larmes. On le pansait ‘inutilement dépuis six mois : 5€ parens. l’amenérént à Paris. Le voyage lui avait causé une ophthalinie considé ra ble et une fièvre assez vive : l’une et l’autre disparurent après deux saignées et quelques jours de repos, mais surtout en le débarrassant d’une tente: de plomb grosse comme une plume de pigeon, et de la longueur de neuf à dix lignes, qui passait transversalement du fond de la fistule dans le néz : on en avait changé cinq fois seulement dépuis cinq mois, et celle que étaiy était dépuis un mois. On me dit que l'intention de pyrrs qui avait fait Lopération était de ne le pas retirer , parceque, disait-il, lorsque la fistule sera fermée au dehors, la tente de plomb, par son poids, tombera dans la narine, et sortira lorsque le malade fera quelque effort pour se moucher.
J’examinai s’il y avait quelques piéces d’os découvertes, et qui dussent s ’exfoliér, ; je n’en trouvai aucune : à la vérité elles avaient eu le temps de.
s’exfolier depuis six mois que l'opération avait été faite. Après avoir ôté cette tente, je portai une sonde à bouton du côté du canal nasal; j’eus assez de pernal à le trouver; cependant j'y introduisis ma sonde, et je le débouchai;, puis j'y passai une bougie assez menue par le bout qui va jusque dans le nez, et plus grosse par celui qui demeure dans la partie du siphon lacrymal: qui doit former le sac. Cette: bougie était attachée, par un fil, Le ligne du gros bout, .de manière que, après l'avoir poussée du côté du nez jusqu au fil qui y était attaché, je le retirai en haut, dela quantité de deux lignes ou environ, poarqu'elle occupt le lieu où sé trouve le sac; de sorte que le fil se
trouvait au centre de l’ouverture de la fistule, et que le gros bout de Ja bougie, lequel j'avais un veu arrondi en forme d'olive, remplissait tout le lieu qui forme le sac. Getle bougie, ainsi placée, pressait les chairs, et les poussait vers: le trou qu'avait fait l’opérateur , et par lequel passait ci- -devant la sonde de plomb. Mon dessein étant de boucher ce trou, je me suis servi de cette bougie come d'use espèce de mandrin sur lequel lès chairs voisines se sont moulées à m@ re qu’elles se sont accrués et qu’elles se sont cicatrisées. Pour rendre la * : plus facile je pansai le malade mollement avec la seule charpie fine et Riche: je couvris le tout d’une compresse mouillée dans un blanc d’œuf battu avec un peu d’alun de roche : ee pansément fut continué cinq ou six jours, et jé tirai la bougie pour en introduire une un peu plus grosse; j’eus la satisfaction de voir que le trou fait par le chirurgien était bouché, que les larmes passaient. par les points lacrymaux dans la fistule, et qu elles. ne tombaient sur la joue que parce que le canal nasal, quoique bien donc, pouvait encore les conduire dans le nez, parce que, la fistule n'étant pas réunie, le sac ne pouvait les recevoir, et les diriger vers louverture du canal. Enfin, en continuant ce pansement, et en morigénant de temps en FE à les.chairs par le moyen de la pierre infernale bien ménagée, les bords de la fistule se rapprochèrent peu à peu; et, lorsque Pôuverture extérieure commença de rendre le passage de la bougie difficile j'en eessai l'usage, et la réunion parfaite se fit dans deux ou trois de
. Cette dernière observation pourrait être accompagnée de bien d autres ds AP , parce que la fistule du malade était écrouel- \ leuse ; mais j'ai cru ne devoir rapporter ici que ce qui a un rapport immédiat aux dérangemens du QUE A TA et aux LD ES que j'ai employés pour les réparer. | Fm ma
SM sure à
LE De T'Obstrucfion totale des Conduits lacrymaux, cause du | larinoiement, 4 0
14 AR AR est le plus snbxent causé Due la rougeole et par la petite vérole. Dans la fistule lacrymale la longue branche du siphon est bouchée , Je sac lacrymal est percé ; les points. lacrymau%sont ee et les larmes tombent sur la joue. Dans la tumeur laerymale qui n’est point fistule les points lacrymaux sont ouverts, la longue brariche du siphon est bouchée , et les larmes, ne pouvant passer dans le nez , dilatent le sac nasal, et forment une tumeur au grand angle de l'œil ; quand les larmes ont rempli cette tumeur , le surplus tombe sur la joue, et produit le larmoiement. Enfin il dépend quelquefois de l’obstruction totale des points lacrymaux , en conséquence de laquelle les larmes tombent continuellement sur la joue.
On voit donc que le larmoiement peut avoir lieu 4 lorsque la longue branche de ce siphon est bouchée, comme il arrive à la tumeur et à la fistule lacrymale ; .
2° Lorsque cette longue branche se trouve percée à la hauteur de la petite, comme lorsqu'un abcès ou un ulcère la ronge, ou lorsqu'on
a fait l'opération à la téenettit ou à la fistule lacrymale, suivant la méthode de ceux qui percent le sac lacrymonil et l'os unguis :
3° Enfin lorsque les points lacrymaux, qui font la courbe branche du siphon , se trouveront bouchés , soit à, la suite de la. petite vérole ou de déblque autre inflammation des paupières. C'est ce qui i fera le sujet de ce paragraphe.
Quoique le passage des larmes soit interdit du coté dé s points Her maux , il se forme cependant quelquefois dans le siphon une tumeur semblable en apparence à la tumeur lier: ymale dont nous avons parlé. Je dis sensible en apparence, parce qu’il s’en' faut bien qu'elle soit la même. Premièrement elle n’est point formée par les larmes. En second lieu , si lon presse la tumeur Jacrymale ; elle se vide dans l'œil par les points lacrymaux , etikn’ en sort que des 1 quelquefois un peu de pus ; au lieu que, si lon presse la tume il s’agit ici, quelquefois alle ne se vide point quand les deux ouvertures du siphon sont bouchées, et , si elle se vide , c’est dans le nez ; mais il n’en: sort pour l'ordinaire mes du pus, ou dy moins une matière puriforme. ; ‘y di be 4
+ hr
La première fois que Fe vis cette espèce particulière de” maladie, je la pris d’abord pour la tumeur lacrymale ; ; mais, l’ayant en vair rom prime” pour là
vider, je suspendis mon jug ement. Comme cette tumeur était non-seulement . : douloureuse et enflammée, mais que j’y sentais de, 1C tation, je pensai d’abord qu elle pouvait être un abcës; je ne voulus, dependent rien | décider sans avoir auparavant interrogéila malade.
Elle m ’apprit que cette tumeur était venue à la suite de la petité vérole, qu’elle avait eue il y avait douze ans; qu ’elle avait été précédée d’un larmoiement considérable , et n’avait paru qu’un peu avant Lentier dessèchement des pustules. Tous les, rétièdes qu’ on avait employés pour rétablir le cours'des larmes'avaient été inutiles; aussi bien que le bandage compressif, dont elle avait fait usage dès le commencement : ce‘bandage avait causé de si vives douleurs qu elle avait été obligée de le quitter; quelque temps après elle sentit un écoulement par la rarine du côté de l’œil ‘malade, et la matière qui en sortait était du pus. La tumeur, qui s'était vidée par cette parin F4 s'étant remplie peu à peu, reparut le lendemain aussi grosse qu auparavant: alors la malade comprima sa tumeur; elle la vida par Ja narine, et, depuis douze ans qu’elle faisait la même manœuvre deux ou trois fois par jour , elle en tirait
. constamment, à chaque compression, de la matière semblable à celle qui s'était échappée la première fois, avéc cette différence. Die 4 qu’elle n’étaitM si épaisse pi si formée : ter venait sans doute de ce qu malade, Ja: comprimant si souvent, ne lui donnait pas le temps de séjour er et de s’épaissir. Sur ces premières connaissances je Je que cette maladi une suppuration dans tout l’intérieur du siphon la crymal, et que, si elke vidait que par le nez, c’est parce que les points lacrymanx étaient bouchés. Cette suppuration est bref mn. rente de celle qui sort quelquefois de la tumeur lacrymale conjointement avec lés larmes : le pus et les rmes coulent ensemble du côté de l'œil par les ouvertures des conduits lacrymaux , at lieu que, dans’ lautre, ce qui s’évacue par le nez n’est que du pus sans, auCcuñe goutte de larmes. Tel fut le jugement que je portai sur cette maladie:
Je pensais donc que le pus qui s’écoulait pouvait avoir son siége dans le sac nasal; mais on m’objectait qu’un abcès formé aux environs du, sac aurait pu égalemënt se vider par le nez en suivant la gouttiére osseuse dans laquelle ce sac est logé. On disait de plus que, les points lacrymaux se trouvant bouchés, il ne paraissait pas que le sac seul pût fournir toute la matière que rendait cette tumeur à chaque fois qu’on la- pressait. Tout cela pouvait être; mais, comme cela ne changeait en rien l’indication curative, les moyens deguérir la malädie étant les mêmes, je persistai dans ma facon de penser, d'autant mieux que.je trouvais beaucoup de facilité à expliquer la formation de cette tumeur sans sortir de mon sentiment, et en suivant toujours la mécanique du siphon lacrymal, sur laquelle j'ai fondé tout ce que j'ai dit jusqu'ici de ces maladies et des opérations que j'y ai faites. J'étais donc convaincu que le sac lacrymal était le véritable-siége de la maladie ; mais je concevais encore la manière dont elle avait pu s'y former. M ndlr
La malade, dans sa petite vérolé, avait été plusieurs jours sans pouvoir ni ouvrir les yeux ni se moucher, tant elle avait de grains aux paupiéres et au. nez; lPinflammation, qui survint au- canal nasal et aux points lacrymaux, causa l’adhérence de leurs orifices : ce qu'il y avait alors de larmes dans le siphon s'étant trouvé enfermé sans pouvoir se faire jour ni du côté de l'œil ni du côté du nez, les larmes, ainsi retenues comme dans une prison, s'étaient aigries, avaient irrité la partie, et y avaient causé une inflammation qui s’était soutenue pendant tout le temps de la suppuration de la petite vérole; le sac étan £nflammé avait suppuré lui-même, et la matière contenue
dans la cavité avait occasioné Ja tumeur. Cette tumeur avait subsisté longtemps sans se vider ni du côté de l’œil ni du côté du nez, parce que les ouvertures du siphon lacrymal étaient absolument bouchées, Si tout ce que je viens de dire ne prouve pas suffisamment que le pus était renfermé dans le siphon lacrymal, du moins j'espère ‘que ce qui'suit ne laissera aucun doute sur cet article. Cette tumeur, avant cessé de couler pendant quelque temps, s'était remplie peu à peu, et était devenue aussi grosse qu’elle l'avait été dans le commencement : quelque temps après il survint inflammation avec douleur, à quoi on remédia par quelques saignées et un cataplasme de pommes cuites, dont le succès fut tel que la malade se crut guérie, d'autant mieux que'sa tumeur'avait disparu, et qu’il n'était rien sorti par le nez; mais ce qui la trompait c’est que la matière avait changé de “route; car, au lieu de se vider dans le nez par le canal nasal, elle s'était fait jour par le point lacrymal inférieur. J'aurais bien voulu pouvoir déboucher l’autre point lacrymäl afin de mettre les choses dans un état à pouvoir nous promettre un heureux. succès de l'opération; mais toutes les tentatives que je je) furent inutiles : ne pouvant y introduire la sonde lacrymale, je mé contentai d’injecter celui qui était ouvert. L VER FF 4 Enfin, d S que le grand angle et ses environs furent dégonflés,, je fis l'ouverture du sac, et je passai la bougie dans le canal nasal de la manière que Jj'aidit. Je ne crois pas qu’on puisse douter maintenant que le siphon lacry malne fût le siége de la matière purulente qui formait la tumeur; il me resie donc à faire remarquer que la guérison complète de cette maladie , loin d’être une chose facile, n’est pas même toujours possible ; car il ne suffit pas de détruire lagtumeur, de tarir la suppuratiôn, et'de consolider l’ulcère, il faut encore éviter.le larmoiement ;'et c'est ce que je n’auraïs pu faire sans doute si les points lacrymaux (où l’un d’eux au moins) n’eussent été ouverts; car, S'ils sont bouchés tous déux, et qu’on ne puisse pas les déboucher par les
Dhit'e €
IT
servit du bandage lacrymal, que quelqu” uni lui conseilla; ce ea
488 TRAITÉ DES MABADIES CHIRURGICALÉS.
moyens que j'abproposés, on guérira bien à la vérité fa tumeur, mais il est constant que les s malades auront l'œil larmoyan toute leur vie; c’est ce sx°$
lon va démontr er: | | 4 Un: jéuñé homme de vingt ans, pendant la petite vérole, qu'il avait eue à l’âge de quatorze, avait été vingt jours sans pouvoir ouvrir: l'œil droit; ilavait
eu “la narine du même côté sèche, enflammée et pleine de croûtes pendat. un mois. Après la guérison de la petite vérole, il lui resta, au grand angle de l'œil, une tumeur de Ja grosseur d’une Aveliie 1 laquelle, -quoiqu ’on la pressit, ne se vidait ni par l'œil ni par le nez. Dans les premiers six mois celte tumeur s’enflammait de temps à autre, et l’on avait recours aux cataplasmes anodins, qui dissipaient l’inflammation sans diminuer la tumeur, parce que celle-ci, ne se vidant pas, se maintenait toujours dans le même état, elle ne devenait douloureuse que lorsqu” elle s’enflammait, et cette inflammation était quelqüefoi is plus ou moins considérable. Un j jour, entre auti , qu elle occupait les deux paupières, le nez et une, partie du front, on É qu’il se formait abcès, et qu’il pourrait y arriver quelque changement avantageux ; mais inflammation se dissipa sans qu’il parût se faire une évacuation email, et conséquemment sans que là tumeur diminuât.
Enfin le malade, ennuyé de $on mal, consulta plusieurs: bébies gens : ; il se
causa beaucoup” de douleur; et, l’inflammation étang survenue, il fut obligé de le quitter jusqu’à ce qu telle fût passée : alors il s’en servit pendantun mois avec moins. d’incommodité ; mais il fut encore contr aint el renoncér à cause de L'inflammation, quiscette fois, “fut plus considérable qu’à l'ordinaire. | Celle-ci n’était point nr la tumeur même; elle était au dehors, immédiatement sous la peau dans le Corps 8 graisseux : aussi ne se termina-t-elle pas comme les autres; elle suppura, la matière perça ] la peau, et se fit’jour au dehors. *
: Le malade se servit quelque temps d’emplâtres que lui donnaient des ames charitables, qui crurent l'avoir guéri parce qu’en cinq ou six jours l’enflure pis ue Aie avait disparu , et que l'ouverture que le pus avait faite s'était entièrement fermée; mais, si l’abcès qu'avait formé cette nouvelle tumeur était guéri, loin que la première tumeur le fût. elle était au contraire augmentée, et cette augmentation pouvait bien avoir pour cause le gonflement des membranes du sac occasioné par l'inflammation et la suppuration qui s'était faite à la circonférence de ce sac; elle était accompagnée des mêmes symptômes qu'auparavant. On reconimenca l’usage du bandage compressif ; il fut encore inutilé : on ne put jamais déterminer la matière à passer d’un côté ni d’ün autre: Le malade, qui jusque ‘à n’ayait voulu suivre aucun de mes conseils, se mit enfin'entre mes mains , -bien résolu de faire tout ce que je lui prescrirais. , ia
J'étais bien convaincu qu'il ne ituite guérir complètement je veux dire
sans qu'il lui restât un larmoiement toute sa vie, parce que Jes points Jacr ymaux étaient oblitérés aû point de ne pouvoir être débouchésini par la Sonde ni par les’‘injections; mais du moins allaitil le. délivrer de cette tumeur, qui, outre qu’elle Le rendait difforme, et lui causait de temps en temps des inflammations, pouvait encore lui attirer quelque dépôt capable de carier les os, et préturre un ulcère difficile à consolider. J’ouvris donc
.cette tumeur ; a matière qui én sortit éfait épaisse, recuite, mais sans Mau
vaise odeur; Îles parois de: cette cavité étaient garnies de chairs rouges, mollasses, sans douleur , et semblables à dès chairs baveuses qui se Rruient
MA ADIES DES AVOIES LACRYMALES. 489
sur la surface de tous les Dee sm à quand on néglige, de consumer les chairs. 7 :
+. La plaie fut pansée à à L'ofdinaire ; et guérit en peu de jours , mais il resta au malade, comme je l'avais prévu, [* larmoiement, ce qni ne pouvait arriver autr de. , Puisque les points‘lacrymanx étaient boichés: et qu'il Livavait été impossible de les déboucher, comme je l'ai fait remarquer ; mais, j toutes les fois qu'il y à un de ces points ouverts, on peut guérir cette Paladie et le larmoiement ‘tout ensemble , parce qu’il est toujours ou presque toujours possible de déboucher le condiff nasal en passant la.sonde par le sac lacrymal et en suivant la gouttière qui rt conduit dans le nez. |
Sur cette! observation on peut en ‘faire une autre , c’est qu'il est étonnant que la matière de cette tumeur ait resté un temps. si CoRsidérable sans se faire jour elle- même par la pourriture; mañs on ne trouvera rien de surprenant dans ce fait quand on aura Fait réflexion que la matière contenue métait point âcre, puisque la tumeur n’était point douloureuse si ce n’est dans des temps fort éloignés les uns desjautres, où cette matière, en s ’échauffant, devenait piquante, etexcitait quelque inflammation passagère , ce qui même n’est arrivé
que quatre ou cinq fois dans le cours de six années que la maladie a duré. On ne s’étonnera pas, dis-je, de ce fiit quand on aura encore observé que , dans bien d’autres cas , on voit des matières épanchées rester des temps bien plus. considérables sans s’échauffer ni fermenter, ne fussent-ce que les hydrocèles , les ganglions arthritiques .et autres qui contiennent un fluide qui n’a aucune communication avec l'air extérieur; car, lorsque l'air y peut communiquer , le liquide renfermé ne tarde pas à s altérer ; il fermente, cause douleur, inflammation , suppuration , et dhélgteteis pourriture , comme on la pu voir dans la première observation. |
J'ai vu hadihie qui nous en tout encore une preuve. Après u une inflammation qu’elle eut sur l’œil droit, accompagnée d’un larmoiement abondant, il lui resta au grand: angie une. semblable tumeur , qui ne se vidait ni par le nez ni par l'œil, et qui, pendant plus de huit mois, demeura toujours en même état, sans augmenter ni diminuer, et sans causer aucune douleur. Un jour que cette dame se trouvait enchanté et qu’elle se mouchait souvent avec force, elle sentit tout à coup, dans sa tumeur, une douleur si yive qu’il lui sembla que l'air y avait passé : en effet sa tumeur en devint plus grosse, plus tendue, et, en six heures de de il survint , avec inflammation, une si grande douleur que la fièvre qui s’y joignit me fit craindre la pourriture.
‘Les saignées copieuses , lapplication des cataplasmes, :et surtout une évacuation de pus qui se fit par le nez, appaisèr ent entièrement la douleur; en pressant la tumeur pour achever de la vider je sentis une espèce, de gargouillement semblable à celui que ‘produisent ordinairement l'air et l’eau méêlés ensemble. Comme la malade ne souffrait plus, ou du moins très-peu, elle ne voulait plus rien faire : j'étais cependant d'avis de lui faire l'opération; mais elle s’y opposa , disant que, puisque le pus s’écoulait, elle espérait guérir sans opération. Elle n’eut pas lieu de penser de même. 1e lendemain; sa tumeur
s'étaitremplie de nouveau, et elle n’osait la presser ni se moucher de peur
de renouveler le accidens. Ayant étémandé, je pressai Fr tumeur, et je n’en
fis presque.sor Mine de l'air ; le peu de fluide qui s’échappa avec l'air était
une matière puriforme plus fétide que ce quien était sorti la premiére fois. + * Le même jour la tumeur, s'étant remplie, fut aussi pressée par la malade,
etiln Se que de l'air. Quatre heures après, la trouvant encore pleine, je la pres et il s’en échappa de même beaucoup d'air avec trèspeu de pus. Je proposai de rechef l'opération à la malade, qui s’obstina toujours à la. refuser. Comme je la voyais de temps en temps, je lui conseillai le bandage lacrymal , dans le dessein de rapprocher les parois du sac pour les inobthtér : 5 elle consentit à s’en'servir; mais ce fut sans succès, parte qu’elle ne voulait le: pal ter que la nuit. LS Enfin, s’étant livrée à toutes sortes dé remèdes de charlatans et d'empiriques, toujours sans succès, et voyant d’ailleurs que sa maladie nuisait à sa beauté, elle consentit à l'opération. Je la lui fis de la manière que j'ai décrite! et la réussite fut telle que je l’avais espérée ; au larmoiement près, auquel il est impossible de remédier quand on ne’ peut déboucher les conduits Jacr ymaux.
De sorte que, si les opérations que l’on fait aux fistules et aux tumeurs lacrymales tendent toutes à conserver le siphon lacrymal ensson entier, celles que l'on pratique à la tumeur dont je viens de : traiter doivent tendre au contraire à effacer si bien tout le siphon lacrymal que les deux branches et le sac qui les joint n’aient aucune cavité, et que les parois ou les chairs qu'ils DOS soient si pa consolidées que le siphon soit nul. 4 dé
Mr Que ç\ VE De la FIRONE na qui attaque le conduit lacrymat commun et les conduits lacrymaux.
L'objet qüe je me propose dans ce paragraphe est de traiter ie la fistule lacrymale qui perce la petite branche du siphon, .c ’est-à-dire . le canal lacrymal et ses deux branches , lesquelles , pour pomper les larmes, ont chacune une ouverture , l’une au bord de la paupière | supérieure , l’autre au bord de la paupière inférieure, toutes deux au : grand angle et dans l'endroit où les paupières forment ce que , dans le commencement de ce chapitre, j'ai appelé. le Zac lacrymal.
Les fistules dont il s’agit peuvent percer l’un et l’autre conduit lacrymal ou leur conduit commun. La cause de ces fistules est la même qui produit celles dont nous avons parlé ci-devant : C "est la rétention des larmes.
Nous avons dit que, lorsque le canal nasal est Rond cette longue branche du siphon ne dépose plus les larmes dans le nez; que cependant les larmes poussées par la force des paupières entrent dans les points lacrymaux , et se déposent dans le sac nasal : elles le. dilatent, y causent une tension: douloureuse; il y survient inflammation et abcès : Yabcès suppure, et le plus souvent il perce de lüi-mêmé, ‘parce que les malades ou leurs RAF eRne veulent-point
ne, VOIES LACRYMALES. 491
consentir asd@z#tôt à opération. La nature, ‘il est vrai, procure quelquefois cette ouverture dans un lieu favorable, comme lôrsqu' elle se fait au sac lacrymal , qui est la partie la plus large du siphon ; ; mais d’autres fois cette ouverture se fait dans les conduits lacrymaux, et, parce que ces conduits sont extrêmement petits , il a rive que la suppuration peut les détruire en entier : alors la fistule qui y succède est de difficile guérison , surtout si le malade tombe entre les mains de ceux qui ne suivent pas la méthode générale d'opérer que j'ai . donnée, qui ( consiste à déboucher le siphon. "+
Oïfne s'étonriera pas que l'inflammation et l’abcès qui surviennent aux tumeurs lacrymales-percent les conduits lacrymaux , puisqu'ils sont susceptibles de dilatation comme le sac lacrymal. On pourrait plutôt s'étonner de ce que les points lacrymaux ne se dilatent point à proportion de leurs conduits si on ne savait que leur orifice, étant cartilagineux ; résiste à la dilatation : de manière que ; quoique les conduits lacrymaux puissent se dilater jusqu’à acquérir la grosseur d’un tuyau de plume , et même plus, les points Jacrymaux conservent toujours leur diamètre à peu. de chose près ; je dis à peu de chose près, car il faut avouer que, dans le cas dont ils’agit, les
points lacrymaux sont un peu dilatés , puisqu on y passe plus facilement la sonde que dans tout autre cas.
Les larmes retenues dilatent donc ensemble le sac et les conduits lacrymaux, et ceux-ci peuvent S ’enflammer , suppurer, être percés par le pus, et former une fistule du même genre que celle qui succède à la perforation du sac; j'ai même observé que, en ne jugeant de la dilatation du siphon que par sa structure , les conduits lacrymaux devraient se dilater plus facilement que 1e sac, parce que: celui-ci est, d’un côté, renfermé dans une gouttière osseuse, et, de l'autre , recouvert par une membrane aponévrotique fortement attachée au bord osseux de cette gouttiére ; au lieu que les conduits lacrymaux ne sont enveloppés que par les membranes
cellulaires qui se trouvent entre la peau qui forme le dehors des paupières .et la conjonctive qui en forme le dedans : il peut donc y âvoir fistule lacrymale par la perforation des conduits lacrymaux.
Comme, il est important que le chirurgien distingue ces fistules, soit pour décider de la nécessité de l'opération ou de la manière dela faire , je vais rapporter les signes qui les font connaître; mais je ferai observer, avant toutes choses, que, non-seulemient dns. cette ma ladie, mais dans'toutes les autres, ilest avantageux, pour le malade et pour le chirurgien , qu’elles aient été vues et scrupuleusement examinées dans leur commencement, car il est difficile de connaître parfaitement une maladie lorsque le commencement etles progrès n’ont eu pour témoins que des spectateurs ignorans, et par conséquent incapables de l’informer de toutes les circonstances qui ont accompagné cette maladie depuis son commencement jusqu’au moment
qu’on la lui présente pour la premiére fois. Cela F'aftive que trop souvent dans la maladie dont il s agit. Les enfans, qui y sont plus sujets que les autres, ne se plaignent, que fort tard ; les parens se confient à des i ignorans , et souvent au premier qui leur propose un reméde ; ou quelquefois eux-mêmes sont prévenus en faveur de | quelque li eur , par ‘l'application de laquelle ils disent avoir fait des “miracles. Pendant qu’on applique inutilement ces remèdes Ja maladie fait du progrès, et prend différentes formes , qu’ un habile chirurgien aurait observées ; ét dont ceux qui ont soigné le malade ne peuvent lai rendre compte ; il faut, pour ainsi dire, qu’il devine, et ses conjectures seront fondées S'il fait attention que, lorsque les larmes ne peuvent passer dans le nez, elles s’accumulent dans le sac lacrymal ; qu’elles ne font effort pour le dilater qu’à proportion de la résistance qu’elles trouvent à ressortir, d’abord du sac par le canal commun, puis du reste du siphon par. les points s lacrymaux :'en sorte qu’elles ne le dilateraient pas si, à mesure qu elles entrent par un des points lacrymaux , elles pouvaient en même temps ressortir par Vautre : c’est ce qui arrive- dans les commencemens , et ce qui continuerait sans doute si les points lacrymaux pouvaient être dilatés à proportion que les conduits lacrymaux se dilatent ; mais , comme on sait, ceuxci. résistent moins aux efforts des larmes , parce qu ils ne sont | membraneux, etque les autres sont cartilagineux.
Si lés points lacrymaux résistent, plus aux efforts des pes que leurs conduits , et si ceux-ci résistent moins que le sac, la tumeur lacrymale devrait commencer plutôt par la dilatation des conduits lacrymaux que par la dilatation du sac lacrymal , ce qu’on voit rarement ; etmême , quand cela arrive , la tumeur lacrymale est formée tant par la dilatation du sac que par la dilatation des. conduits ‘lacrymaux. C’est ce que jusqu’ ici personne n ’avait encore observé ; Car tous ceux qui ofût écrit sur cette matière ont cru que la tumeur lacrymale n’était formée que par la dilatation du sac: ces maladies sont cependant bien différentes. Voici les signes, qui nous les font distinguer :
4° Quand la dilatation des conduits ee fait HA é de la tumeur, cette tumeur est plus extérieure, plus saillànte, et paraît plus promptement que la tumeur formée par la dilatation du sac, parce que celui-ci est plus profond, qu’il résiste plus long-temps aux efforts que font les larmes pour le dilater. J'ai remarqué plusieurs fois que les malades sont attaqués de larmoiement plusieurs mois, même plusieurs années, avant qu’on se soit aperçu de ladilatation du
sac, quoique réellement il füt parfaitement dilaté.
: 2° Cette dilatation, qui se fait lentement par Les à raisons que nous avons dites , est déjà considérable avant qu'on s’en aperçoive à la vue ; la tumeur qu’elle forme ne soulève la peau que lorsqu'elle est accrue au point de ne pouvoir plus être contenue et cachée entre
l'œil et l'orbite. Au contraire la tumeur que fait la dilatation des conduits lacrymaux paraît presque aussitôt que cette dilatation commence, parce que ces conduits sont placés immédiatement sous Ja peau des paupières. |
3° La peau du grand angle de l’œil,.et particulièrement à l'endroit de la paupière inférieure , est gonflée , et la tumeur formée par la dilatation du sac y est confondue ; au lieu que , quand la tumeur est formée par la seule dilatation du sac, cette tumeur se distingue au toucher ; elle est circonscrite , à moins qu’elle ne soit masquée par le gonflement des paupières, gonflement qui ne survient, dans celleci, que lorsqu'elle devient douloureuse et qu’elle s’enflamme.
Tl peut bien y avoir une tumeur faite par la dilatation du sac sans qu'il y ait dilatation aux conduits lacrymaux, mais je ne crois pas qu'elle puüisse-arriver, dans les conduits lacrymaux seuls, à moins que l’obstruction du siphon ne soit à l’entrée des conduits lacrymaux dans le sac : ce que je n’ai jamais vu. Je rapporterai cependant ciaprés une observation dans laquelle il y avait une grande disposition à celte maladie.
4° Quand la dilatation des conduits laèrymaux fait partie de la tumeur lacrymale , si on comprime cette tumeur avec le doigt, on la vide trés-facilement par une seule et légère compression qu’on fait entre l'angle de la paupière et le bord de lorbite, jusque dans la gouttière osseuse qui contient le sac lacrymal ; encore ne peut-on la vider complètement par les raisons que nous dirons ci-après. |
Quand la tumeur lacrymale n’est formée que par la seule dilatation du sac , il n’y a aucun changement aux paupières ; mais, quand elle est accompagnée de la dilatation des conduits lacrymaux , laréunion des paupières au grand angig est touipuss gonflée, quelquefois même douloureuse et enflammée.
De ce qui vient d’être dit il naît une difficulté qui ne paraît pas d’abord facile à résoudre; savoir pourquoi le sac lacrymal, plus épais que les conduits lacrymaux, et renforcé, par sa situation dans ja gouitièére osseuse, se trouve-t-il très-souvent dilaté sans que les conduits lacrymaux le soient? J'ai long-temps réfléchi sur cette objection sans y trouver d’abord de: réponse satisfaisante ; mais , ce fait étant incontestable , j'ai persévéré dans mes recherches » ét voici ce que j'ai trouvé. : | .
- Le sac et les conduits lacrymaux ne peuvent se dilater que parce que les larmes ne passent pas dans le nez : les premiéres gouttes, qui sont arrêtées , remplissent le sac ; mais , comme rién ne les pousse du côté des conduits lacrymaux , et qu’ au contraire les larmes des conduits lacrymaux sont toujours poussées versle sac par la force des paupières, ellès remplissent le sac , font effort contre ses parois, et le dilatent peu à peu de la manière que je l'ai annoncé dans le premier paragraphe , c’est-à-dire avec une force céntuple de celle qu'ont les
larmes qui passent dans le sac par le conduit lacrymal commun , en supposant que la surface interne du sac n’ait que cent parties égales ‘à louverture du conduit lacrymal commun ; à quoi j’ajouterai ici que les larmes qui séjournent dans le sac peuvent le relâcher et le rendre plus extensible en affaiblissant son élasticité naturelle. On dira peut-être que cela n'empêche pas qu'à leur tour les conduits lacrymaux ne se dilatent. IL est'vraï; mais je réponds :
1e Queles mouvemens continuels du globe de Tœil compriment à chaque instant les larmes contenues dans les points lacrymaux ; et, comme elles trouvent de la résistance vers le bas du $iphon ; elles refluent vers l'œil avec d'autant plus. de facilité que les points lacrymaux sent toujours ouverts ;
20 Que les conduits lacrymaux ne peuvent commencer à se dilater sans causer quelques inquiétudes et de légères douleurs , ce qui engage les malades à porter machinalement le doigt dans le grand angle de l'œil, à comprimer ces canaux et en expulser les larmes; de sorte que , étant vidés plusieurs fois dans la journée, les larmes ne font plus d'effort contre leurs parois ; et, si, sans comprimer les canaux lacrymaux, on pouvait comprimer la tumeur lacrymale faite par la dilatation du sac aussi exactement qu’on comprime les canaux lacrymaux , cette tumeur ne se formerait pasaussi promptement.
Ce que je viens de décrire fait voir que la tumeur lacrymale formée par la dilatation des conduits lacrymaux n’est pas si fréquente que celle qui se fait par la dilatation du sac ; et , par cette même raison., les fistules lacrymales qui percent les conduits lacrymaux sont, plus rares que celles qui percent le sac lacrymal. |
Il n’est pas difficile de distinguer ces deux fistules quand on a été témoin du commencement et du progiés du mal, parce qu alors on a dû observer les signes que j'ai donnés qi-dessus , et savoir si la fistule est causée par la dilatation du sac ou par celle des conduits. Les observations suivantes pe de preuve à tout ce que j'ai avancé : BAT
Un enfant decinq à‘six ans me fat amené par sa-mère : depuis sept ou huit mois qu’il avait eu la petite vérolé il était affligé d’un gonflement érysipélateux des paupières, accompagné de cuissons et d’on lärmoiement continuel : la mère seule en avait eu soin ; elle avait employé pour le guérir différentes eaux , des cataplasmes et autres topiques que des pérsonnes charitablés lui avaient donnés ; mais, comme la charité ne suffit pas pour guérir, l'application de ces remèdes n’eut aucun succès. L'état où était la maladie ne me permettant pas de juger sainement si le larmoïement considérable et la cuisson qui accompagnaient le mal dépendaient de l'affection du-globe de l'œil, de la conjonctive , ou de l'obstruction du siphon lacrymal, parce que le gonflement des:paupières, joint à la douleur que ressentait le malade lorsqu'on lexposait au jour, m’empêchait d'ouvrir l'œil ; mais le gonflement des paupières, leur . dureté, la douleur et la rougeur m’annonçaient assez qu'il fallait, avant
toutes choses, détruire l'inflammatton : v étant parvenu par les remèdes
ordinaires , au boût de,sept ou huit jours j’eus la facilité d'ouvrir l'œil, et d’y voir plusieurs ulcères ronds de la grandeur d’une tête d’épingle, placés les uns sur la cornée, les. autres sur la partie de la conjonctive qui entoure la cornée. On sait te ces ulcères, qui, dans leur commencement, sont de petits apostèmes , accompagnent ou suivent souvent les grandes ophthalmies : quoique Penflure fût dissipée , le larmoiement subsistait, et les larmes qui coulaient continuellement ne contribuèrent pas peu à la guérison des ulcères : c’est ce que j'ai observé très-souvent ; on peut dire même que, lorsqu’elles ne sont point âcres, elles sont le nc topique qu’on puisse employer soit pour laver les ulcères, soit pour faciliter leur consolidation:
Cet enfant fut SUAEI à cela près du larmoiement, qui, à la vérité, n’était pas considérable, et qu’on regardait comme une suite de la petite vérole.
Il y avait Slug de deux ans que je n'avais vu cet enfant ‘lorsqu’ on me l’amena affligé de la même maladie , excepté qu’il n avait point d’ulcère sur la
ornée , et qu’il pouvait voir la lumière sans souffrir; le gonflement des paupier es était plus considérable qu’il n'avait été la pééatièré fois ; les remèdes généraux le diminuèrent, à l’exception d’une durété à l'endroit du sac lacrymal, que je regardais comme une tumeur lacrymale, quoiqu’en la pressant je ne fisse sortir par les points lacrymaux que le peu de larmes qui pouvaient être contenues dans leurs conduits. Cette tumeur, qui était dure, et qui ne diminuait point en la pressant, pouvait faire douter qu’elle fût lacrymale ; et, sices deux signes ne m'en imposèr ent point, c’est que je les avais vus Dliéieurs fois à d’autres tumeurs reconnues pour être lacrymales depuis plusieurs années. J'y fus sp la première fois ; mais mon erreur ne dura pas long-temps. :
Une tumeur de cette espèce , que j'avais. pressée souvent sans la pouvoir vider , un jour en la pressant peut-être un peu plus fort, se vida entièrement par les points lacrymaux ; la matière qui en sortit fut piihe par les assistans pour du pus, parce qu’elle était blanche. Il m’arriva la même chose à la tumeur de l’enfant-dont il s’agit : après y avoir appliqué, pendant sept ou huit jours, un cataplasme émollient , elle devint plus molle ; je la pressai, et je fis
sortir par les points lacr ymaux une matière blanche semblable.à à celle st je viens de parler.
Avant que de finir cette observation, il me semble qu'il n’est point hors de propos de rendre raison pourquoi il arrive que la tumeur läcrymale, quoique pressée, ne se vide point, et les raisons que j'ai de dire S s matière blanche qui. en sort n'est point purulente. .
Si la tumeur po quoique pressée, ne se vide LE cela ne peut venir que du rétrécissement de l'embouchure du conduit lacrymal commun, causé par l’inflammation qui a précédé, ou de l’épaississement des larmes par leur séjour dans le sac , et l'Hge oi des deux ‘ensemble.
A l'égard de Ja matière blanche, je suis persuadé qu’elle ie pas purulente, parce que, dans l'espèce dont il s’agit, s’il y a eu inflammation , elle a cessé ; la tumeur a été pressée et vidée plusieurs fois par jour pendant plusieurs mois, et n’a, pendant le jour, fourni aucune matière semblablé à du. pus jusqu’au temps que la
tumeur a cessé de se vider. Pendant tout ce temps iln’y a eunidouleur ni inflammation , par conséquent point de pus. Mais ce qui prouve que c’est le séjour des larmes qui leur donne cette couleur blanche c’est l'observation que j'ai faite, et qu’on peut faire {ous les jours. On conseille aux malades de presser souvent leur tumeur pour éviter le séjour des larmes , ce qu’ils ne peuvent.observér que pendant le ” jour ; et, toutes les fois qu’ils font cette compression , il ne sort que des larmes fort claires ; mais, comme, pendant le sommeil, ils cessent de la presser , les larmes séjournent , et à leur réveil ils trouvent leur tumeur pleine ; ils la pressent, et en font sortir premiërement les larmes qui sont dans les conduits Tacrymaux , lesquelles , ayant peu séjourné, puisqu'elles sont les dernières arrivées, setrouvent presque aussi claires et aussi fluides que celles qui sont dans les paupiéreg, En continuant de presser il en sort de moins claires et moins fluides, puis de moins claires encore et blanchâtres , et enfin ce qu’ils font sortir en pressant le fond du sac est tout-à-faît blanc: si, deux heures après ,ils pressent leur tumeur , il n’en sort que des larmes presque claires , ou qui ne sont que faiblement troublées par leur mélange avec ce qui a pu rester de matière de la première pression, et à toutes celles qu’ils font jusqu’au sommeil, ils ne font sortir que des larmes toutes claires , ce que sans doute ils feraient toujours , même pendant la nuit, s’il était possible qu’en dormant ils À Msn: leur tumeur comme ils le font pendant le jour. :
L’enfant dont j'ai parlé ne pouvait guérir que par l’opération dont j'ai parlé dans le second paragraphe : jela proposai; mais la mère n’y voulut pas consentir, se contentant de vider ou faire vider la tumeur. Il se passa plus de deux ans sans que je visse le malade:, quoique , pendant ce temps, ileûtété plusieurs fois attaqué d’inflammation , que la mère avait appaisée par l’usage du cataplasme émotlient. Leremède ayant un jour trompéses espérances, la tumeur s’étendit lelong de la paupière inférieure et sur la joue, et vint à suppurer sans se vider. Lamère eut recours à moi; mais , malgré la grandeur du mal , elle ne put consentir qu’on fit aucune opération à son enfant. J’appliquai un emplâtre maturatif ; vingt-quatre heures après, le plus fluide de la matière renfermée dans la tumeur commenca de se vider par les points lacrymaux ; le plus grossier, ne pouvant suivre Ja même route, se fit jour en perçant la peau sur la joue, au-dessons de la paupière inférieure. La mère , contente de cette évacuation, s’opposa à tout ce que je voulais faire; elle céHGte Pusage de l’emplâtre
“dans l’espérance de guéri son fils, mais inutilement , parce que l'ouverture était devenue fistuleuse, ce qui , joint au. désagrément de voir toujours un emplâtre sur l'œil de soé enfant , la détermina à me le remettre entre les mains, et à me laisser faire tout ce que je voudrais. Je sondai le trou fistuleux , qui, comme je l’ai dit , était placé beaucoup au-dessous de la paupière inférieure : ; je conduisis la sonde vers le grand angle; ne pouvant la porter plus loin , je la tournai doucement de tous côtés, et ne remarquai aucune altération aux os. Avant que de prendre aucun parti violent , je pris celui de continuer. l’a application de l'emplâtre pour avoir le temps d’examinér en quoi consistait cette fistule, et quelles étaient les parties intéressées. La pré-
mière chose que je reconnus , et qui m'étonna , ce fut que le malade n'avait plus de larmoiement, et que, en pressant le grand angle de l’œil dans Pendroit où se trouve le sac, et par conséquent la tumeur lacrymale s’il y en a, je ne faisais sortir aucune goutte dé larmes par les points lacrymaux : d’où je tirai cette conséquence que tes larmes n’entraient point dans le sac lacrymal ; que le conduit lacrymal commun était percé dans le sinus de la fistule , et que cesinus , qui avait un bon pouce de longueur en descendant, faisait l'office de la longue branche du siphon : ainsi la facilité avec laquelle les larmes y passaient était la vraie raison pour laquelle le larmoiement avait cessé. Pour mieux me convaincre de ce fait je gardai l'enfant chez moi deux ou trois heures; j'ôtai l’emplâtre, je nettoyai les environs de la fistule , et peu après je vis sortir les larmes par le trou fistuleux ; elles continuèrent de couler en si grande quantité qu’à chaque instant le malade était obligé de s’essuyer la joue ; je remis son emplâtre, et le renvoyai pour délibérer sur # parti que je devais prendre.
Quoiqu'il y eût différentes ‘manières d'attaquer cette fistule, celle qui se présentait d’abord était d'introduire une sonde cannelée dans le sinus, et de louvrir.avec un bistouri jusqu’au fond-pour emporter les duretés et les ‘callosités, ainsi que cela se pratique à toutes les fistules.. Par ce moyen j ’aurais pu guérir celle-ci comme on guérit toutes les autres; mais, outre que j'aurais pu causer beauconp de difformité, attendu la grandeur de lincision, je n’aurais pas remédié au vice du siphon lacrymal, qui, ayant été Ia premiére cause de la fistule, l'aurait reproduite sans doute peu de temps après la guérison. J'abaïidoïnät , pour ainsi dire, la fistule, en ne mettant dessus qu’un simple emplâtre; je fis une incision au grand angle pour ouvrir le sac lacrymal ; je débouchai le canal nasal , et je passai une bougie jusque dans le nez. -
Pendant vingt jours que je pansai le malade avec la bougie, les larmes ne. sortirent que par le larmoiement ; il n’en passait plus dans le siphon lacrymal, puisqu'il était bouché par la bougie et par le reste de l’appareil. Par cette raison il n’en passa plus dans le sinus fistuleux qui perçait la joue; de sorte que ce sinus, n'étant plus entretenu par les larmes, ne suinta presque plus, et fut parfaitement réuni huit ou dix jours après l’opération: Cependant je ne cessai l’usage des bougies que le vingtième jour ; alors la plaie se réunit, les larmesreprirent leur cours naturel, et, quatre ou cinq jours après, le malade fut parfaitement guéri et sans aucune difformité.
Les fistules causées par la perforation du siphon lacrymal peuvent être comparées aux fistules causées par la perforation des conduils urinaires : les unes et les autres différent des fistules qui surviennent aux abcès et aux plaies négligées ou mal pansées en ce que, outre les causes qui empêchent la réunion, et qui leur sont communes, elles se trouvent encore entretenues par l'écoulement involontaire des urines dans lesunes, et par celui dé larmes dans les autres ; de sorte que l'écoulement des fistules qui succèdent aux plaies et aux abcès n’est que le pus que produit la solution de continuité ; au lieu que ce qui s’écoule des fistules lacrymales et urinaires est non-seulément ce pus, mais encore l'urine et les larmes.
Il résulte de ce fait que, si on guérit les autres fistules en tarissant la source du pus qui les entretient , il ne suffit. pas de faire la même
chose aux fistules lacrymales et urinaires ; car , si on ne rétablit pas le cours naturel des urines dans les premières , etle cours des larmes dans les secondes , ces fistules ne se ferment point, ou sont bientôt rouvertes par les urines ou par les lärres retenues.
Ce qu’il y a de particulier entre ces deux genres de fistules c’est qu’on est presqué toujours obligé d'ouvrir tous les sinus des fistules ordinaires , au lieu qu’on peut très-souvent guérir les fistules urinaires et les fistules lacrymales sans ouvrir leurs sinus.
. Je ne dis rien de plus des fistules urinaires , par ce qu “elles ne sont pis du sujet que je traite ici. |
‘Pour appliquer aux fistules lacrymales le précepte que je viens de donner il suffirait de réfléchir un moment sur l'opération que j'ai décrite ci-dessus. On voit bien que j'ai guéri un abcès dégénéré en fistule sans ouvrir la fistule : en débouchant le canal nasal j'ai rétabli le cours naturel des larmes ; je les ai détournées de la route étrangère qu’elles avaient prise ; et cette route étrangère même à.été guérie par cela seul que les larmes ont cessé d'y passer. Jai gaéri de même deux autres fistules du point lacrymal inférieur, l'une et l’autre causées par l’inflammation et la suppuralion qui étaient survenues à la rétention des larmes. E’un de ces abcès s'était percé sur le conduit lacrymal , et l’autre , à la partie moyenne de la paupiere inférieure , une ligne au-dessus du bord inférieur de l'orbite. Jai guéri l’un et l’autre sans ouvrir les fistules ; je fis l’incision dans le sac lacrymal ; je débouchaïi le canal nasal ; j'y passai une bougie , ct, conduisant mes malades ainsi que je lai dit ci-dessus , les larmes reprirent leur cours naturel, et leurs fistules furent guéries sans y
toucher , et sans autre pansement qu’une compresse trempée dans l'eau ne tre
Observations sur le Bandage compressif destiné à la cure de la Tumeur lacrymale:
La tumeur lacrymale ne cause point de douleur à moins" qu’il n'y ait inflammation ; les malades peuvent eux-mêmes la vider plusieurs fois par jour , et la faire disparaître en la pressant doucement avec le doigt. Cette facilité de la vider a donné lieu de croire qu'un bandage, ou tout autre moyen capable de faire une pression continuelle au degré de celle que peut fftre le bout du doigt, pourrait procurer une guérison parfaite. C’est pour remplir cette idée , qui paraît simple et naturelle, que l’on a mis en usage différens moyens de lacomprimer. On s’est servi d'abord de plusieurs compresses de différentes grandeufs, aÿant{outes la forme d’un croissant; on posait la plus petite immédiatement sur la tumeur , et sur célle:là successivement et par degré on en ‘appliquait de plus grandes jusqu'à ce que l'espace qui
se trouve entre le bord interne de l'orbite et la voûte du nez fût. entiérement rempli : sur la dernière compresse , plus large que toutes les autres , et qui forme, pour ainsi dire, la base d’une pyramide soveriéol, on met une compresse mince triangulaire assez grande pour couvrir l’œil malade et le front ; le tout est soutenu et. assujetti par une bande large d’un pouce, et assez longue pour faire cinq à six circonvolutions alternativement, d’abord sur l'œil, puis. sur le front. Ce bandage, nommé oculiste. est décrit par. Laurent Verduc (1) dans un petit Traité des bandages qu'il donna.au public sur la fin du dernier siècle. On n’appliquait cette compresse pyramidaleet ce bandage qu'après avoir exactement Lu Due tumeur lacrymale avecle doigt , et en avoir fait sortir par les points lacrymaux toutes les larmes qui la remplissaient; mais, parce que l'application tant des compresses que de la bande était difficile à faire, que les malades ou leurs parens pe réussissaient pas toujours à appliquer comme il faut, et que d’ailleurs il était disgracieux d’avoir les' yeux. toujours couverts de compresses et de bandes. Pour obvier à ces inconvéniens on imagina un bandage d’acier moins incommode,. plus facile à placer, et qu'on peut laisser plusieurs jours dans la. même place sans le remuer, pas même pour le-relâcher ou pour le. resserrer au besoin. Ge bandage est composé. de deux portions de cercles jointes et soudées ensemble, et d’une espèce d'antenne formant ensemble quatre branches. Le demi-cercle , faisant deux. branches , est passé’sur le coronal d’une tempe à l'autre. ; le demi-cerele, qui fait la troisième branche, passe de devant en arriére. dessus la suture sagittale , et s'étend jusque vers la partie postérieure et inférieure de l'os occipital : la quatrième branche de ce bandagedescend du front jusqu’au grand angle de lœil ; elle est. composée, de deux piéêes : l’une entre dans une espèce de mortaise , où elle est: fixée par une vis au point où il convient pour l’ajuster à la fumeur ;. l’autre pièce est jointe à cette première par une charnière, où une. autre vis qui traverse la pièce fixe sert à éloigner ou à rapprochét ces deux différentes pièces l'une de l’autre pour augmenter, ou pour diminuer la compression. L’extrémité de cette quatrième branche se termine par une petite-platine , à laquelle on joint. -une-pelote de, grandeur et figure convenables à la tumeur. On. garnits la tête du
alade d’une petite calotte de: laine sur laquelle. on: placele bandage, lequel est-couvert de chamois bien doux ; on l'assujettit par le moyen de deux rubans , qui sont noués’, san sur le front, ie l'autre sous la mâchoire.
Voilà se ont été les bandages ustés pEn . he pate péndant
