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De la Ratiule ou Grenouitlet te. Fan)

La ranule ou grenouillette est une tumeur, placée sous la langue: ÿ qui le plus souvent contient une humeu glaireuse semblable au blanc d'œuf ; d'autres fois elle renferme üné“humeur Tymphatique plus où moins fluide ; j'en ai vu qui étaient r remplies de matiere puriforme et même purulente. Les séntim ns son partagés sur la nature de la grenouilleite; mais, sion consid êrè ce qu'elle. esten commençant, et sion la sait dans ses. progrès, , on “c6nnañtta son véritable caractère.

Ja. rite que j'ai Sub Fe 2e son ‘commencenfent était pale none sans douleur; elle n’était pas plus grosse qu’un pois, et ressemblait à une hydatide : je crus qu’elle se ‘percerait d'elle-même , ainsi quej je l’ai vu arriver à qüantité d’autres, placées sur le corps de la langue ; * dans l'intérieur des' joues et des lèvres, et même au .bord inférieur € et extérieur des’paupières. C'est:dané-cette espérance que je renvoyai le malade, Au bout de deux mois il me‘vint voir ; je

trouvai que son hydatide tait parvenue jusqu’à la grosseur d’une cerise ; elle avait conservé sa transparence : je l’ouvris dans toute sa longueur avec une lancette ; il en sortit une lymphe coulante : les. parois de la tumeur se rappro- ‘chérent de manière à n’en laisser aucun vestige; il y eut si peu d’effusion de sang que, s'étant gargarisé une fois ou, deux , il n’en parut plus. I se croyait guéri; mais, un mois après, son hydatide reparut ; et, l'ayant laissée croître pendant quinze jours , je l’ouvris une secoride fois, mais, d d’ane manière bien différente : au lieu d’une simple incision , je-crus devoir emporter au moins toute la partie du kyste qui se présentait à à moi. Pour faire cette amputation avec plus d’exactitude je me servis d’une. double errhine de moninvention. Comme la membrane qui tapisse Ha “bouche glissait par-dessus l'hydatide il fallut enfoncer les deux crochets de l'errhine dans l’hydatide même ,- €t j'empottai toût ce qu’elle embrassait : de cette manière les bords, de la solution de continuité ne purent se joindre l’un à l’autre, comme ils avaient fait la pour fois : Ne ne revint plus, et le hidiade fut guéri.

Une pauvre ferme Vins chez nioi me Hénfiee une gréhouiflétté qu’elle portait depuis. un an. Quoique la tumeur fût grosse comme un petit œuf de poule, elle lui'avait causé et lui causait encore si peu d’incommodité qu'elle n'avait pas osé s’en plaindre jusqu io elle bégayait un peu en parlant. Je voulus lui faire l'opération; elle n’y voulut point consentir. Six mois après

elle-reyint béaucoup Plus incommodée : sartumeur était alors trois fois plus grosse; ne pouvant être contenue dans la bouche, elle avait écarté les muscles génio-glossés et les géni-hyoïdiens; elle s'était étendue entre les deux branches de la mâchoire inférieure, faisait une saillie considérable entre le menton et l'os hyoïde; la bouche était ouverte sans que la mälade pût la fermer , et cépendant on ne pouvait voir la lang ue qu’en baissant avec le doigt la partie de la tumeur: qui s'était avancée entré les deux. mâchoires comme pour softir de la bouche. La malade avait beaucoup de peine à parler, ne ponvait prendre aucun aliment solide, avalait les fluides avec beauconp de difficulté; elle ne, respirait que par le nez, toussait souvent, et ne pouvait cracher. Dans cet état déplorable elle consentit à l'ouverture ; mais, comme elle avait vu quelqu’ un qui lui avait parlé de ponction, je ne pus la résobdre à souffrir le coup de Jancette; je fus obligé de me servir di trocart: J’en pris un fort gros, que‘je poussai dans'le milieu de‘la partie de la tumeur qui bouchait la bouche : il sortit ar la canule plus d’une ”chopine de fluide, mêlé de lymphe épaisse et. de matière puriforme, et même de pus bien. formé. Toutes les parties reprirent leuf situation naturelle; la langue reparut, et nous apprit: bien que, avant sa maladie, cette: femme n'était pas muette. Elle se croyait guérie pour toujours; mais je Jui añnoñçai que sôn mal reviendrait pour n’avoir pas voulu permettre que’je, l’ouvrisse, comme je le souhaitais. En effet, quinze’jours après, Sa tumeur xepar ut, et grossit au point que, au bout d'un mois, elle avait acquis son premier volume. Ne pouvant la convaincre de la nécessité de faire une plus grande ouverture, je me servis encore du trocart : la tumeur disparut comme la première fois, €t elle fut bien plus long-temps à se reiñnplir, Cette espèce .de succès l'enhardit à refuser plus. opiniâtrement l'opération, et je fus contraint de lui faire une troisième ponction.

Deux ans après elle revint très-incommedée de la même tumeur, quoiqu’elle ne fût pas tout-à-fait si grosse; mais elle était dure, douloureuse, nuisait à la prononciation : la mastication ne pouvait se faire; la malade

avalait difficilement les liquides, et , pour comble de malheur, la plaie de la

dernière ponction était réslée fistuleuse. Outre trois ponictions que j'avais faites, on en avait fait sept autres depuis que la malade avait cessé d’avoir confatité en moi. Je lui fis plusieuts questions pour apprendre ce qui s était passé dans cet intervalle de temps : elle n’apprit que, à chaque ponction qu’on lui avait. ‘faite, la tumeur avait acquis.quelque degré dedureté; que, dans sa plénitude, elle ne devenait jamais si grosse que la. rer fois; qu’on lui faisait-beaucoup de douleur en la perçant; que, élan vide, elle ne diminuait pas autant quelle avait coutume de faire après les autres ‘ponctions, ret par conséquent que la Janguegestait un peu plus gênée dans ses mouveniens;,que Y'humeur qi sortait n’était pas si fluide ni si limpide, et que? d’une ponction à l’autre, il s’en amassait moins; qu’elle devenait plus. épaisse; qu’elle avait quelque odeur, et que, sur les ‘derniers temps, elle était devenue purulente ; que l'ouverture de la ponction suppurait long-temps avant de se réunir, et que la dernière, ne s’étant point fermée, avait tonjours rendu du pus. T1 Y avait déjà trois mois que cette dernière ponction avait été faite; le foyer de la mialière, ayant une issue toujours fluante, ne s’était point .rémpli : la malade souffrait beaucoup, avait des frissons irréguliers , de la fièvre: ce qui me fit penser qu’il séjournait du pus dans la tumeur D ayant en effet introduit une sonde télé fond de la fistule, il sortit une aa de pus D AS |

Tous les abcès qui s ouvrent d'eux-mêmes, ou.queé nous n’ouvyrons qu ‘imparfaitement, se guérissent assez diicilement , et souvent l’ulcère dé; génère en fistule. Si, au lieu d’une‘ simple ponction, la malade dont] je viens de parler m'eût permis, dans Je commencement, d'ouvrir sa tumeur dans toute son étendue , et d’emporter ce que j'aurais pu du kyste, elle eût été guérie sans fistule, et elle n’eüt point été dans la nécessité de subir une opération difficile et douloureuse pour éviter lesaccidens fâcheux qui pouvaient résulter de sa maladie.

Voici la manière dont je procédai à: cette opération :j rairoaabe tnt sonde cannelée pour conduiré un bistouri le dos tourné du côté du gosier, le tranchant vers les dents-incisives; et, ayant fait une ouverture “sufficaité pour porter le doigt jusqu’ au fond » je disposai le bistouri de manière que le dos fût tourné du côté des dents i incisives, lestranchant du côté du gosier, afin de couper de la partie postérieure-de cette fistule autant que j’en avais coupé de la partie antérieure. Les parois de cette fistule avaient plus de quatre lignes d'épaisseur, et elles étaient fort dures. Heur eusement que le sinus s tétendäit sous le côté gauche de la langue; car, s’il eût été dans le milieu, entre les génio-glosses ," on n’eût pas pu faire cette seconde incision sans s’exposer à couper les veines et artères ranules. Cette opération étant faite, jé remplis toute la plaie de plusiéurs bourdonnets de «charpie sèche pour ‘étancher.le sang ; je les appuyai avec une compresse longuette, et j’assujettis le tout-avec un bandage décrit dans l’article du filet. Cet appareil est fort ‘incommode, mais j'obtins de la malade qu elle le supporterait vingt-quatre heures ,. non-Seulement parce qu il comprime. les vaisseaux qui pourraient fournir du sang, mais aus$i parce qu’il tient es lèvres de la plaie suffisamment écartées pour y pouvoir loger un bourdonnet , dont je fis usage péndant quatre ou cinq jours, après lequel temps la langue Le‘ chassa, et alors l’ulcère, lavé continuellement par la salive, n’eut plus besoin d'autre médicament, si ce

n’est de quelques gargarismes détersifs , auxquels j’ajoutais, suivant le

besoin, du collyre.de Lanfranc pour déterger , ou le banme du Commandeur : quand lalcère: fut bien net, Ha salive, qui le mouillait continuellement, acheva la cure. lof che” *

J'ai ouvert une grenouillette grosse comme un abrtéot qui paraissait ferme et presque sans fluctuation. Quoidhe j'eussé fait l'incision grande, et que j'eusse emporté une portion de son ‘€! véloppe, la matière qui la formait était si épaisse que rien ne. coula ; mais, en pressant la tumeur par-dessous le menton, elle Sortit tout entière et d’une seule pièce; elle avait plus de con- Sistance que: n’en a J'hameur vitrée dans Pétat nätureb; car, mise. sur une assiette, elle conserva DRE long-temps sa rondeur, et s’aplatit beaucoup moins. J'ai tiré des pierres de plusièurs" grenouillettes + on ne les aper- ‘cevait point au toucher parce qu'il y avait béäucoup de fluide. De ces

pierres quelques-unes étaient fort petites à les plus grosses n’excédaient pas le volume d’un pois..Je ne doute point qu'il n’y eût, dans ces grenouillettes , une humeur sémblable à c elle qui formait la grenouillétte dont je viens de parler : je pense même que , si celle-ci avait été plus long-temps sans ere ouvërte xd'hunieur, qui déjà était fort épaisse, aurait pu s'épaissir davantage » se, durcir , et former une pierre de la forme du moule qui la contenait. C’est'ainsi sans doute que s'était formée une pierre , de la grosseur d’une grosse olive , que je tirai d’une grenouillette d’une autre personne eh ouvrant la poche ou kyste qui la renfermait seule et sans.aucun fui ei

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Des Abcès de la voûte et du voile du palais.

Parmi les abcès qui se forment ‘au palais les uns sont voisins des gencives , et s'ouvrent à peu près de la même maniére que nous l'avons dit ci-dessus ; d’autres se forment dans Ja partie du palais qu'on nomme la voûte , et d’autres enfin'affectent ce qu’on appelle le .voile , c'est-à-dire cette continuité du palais où il n’y a plus d'os qu’on nomme le voile du palais, el que , dans l'endroit où elle est mobile , j'ai nommée la valoule du goSier (1) cette partie enfin où la luette est | 7: , et qui, dans ses parties latérales, se joint aux deux amyg- . a es. ë EL , , 1 ; . Les abcès qui se forment dans la partie du palais qui est soutenue par les os doivent être ouverts de bonne heure pour éviter la carie. Pour en faire l'ouverture.on fait asseoir le malade sur un coussin à terre; le chirurgien , placé derrière lui, met sa tête’ entre ses jambes, et la tient assujettie avec ses génoux dans la même attitude qu'il le ferait pour lui tirer une dent; d’une main il tient la bouche oûverte, dans l’autre il tient un bistouri courbe , garni d’une bandelette pour

(4) Mémoires de l’Académie des.sciences.

402 TRAÏTÉ DES MALAPIES :CHIRURGICALES. :

ne laisser qu'environ cinq lignes de la pointe du bistouri découvertes: il enfonce cette pointe jusqu’ à l'os, et coupe plus ou moins suivant qu'illej juge nécessaire. On sait qu'ilpasse deux cordons de vaisseaux, composés de nerfs, de veines et d’artères, par les deux trous palatins de chaque côté : on ne ferait pas un grand mal en les à mais cependant il faut faire son pôssible pour les éviter. La valvule du gosier's ’énflamme ; ets malgré la diète, les saignées et les garg arismes , cette inflammation se communique à la luelte , aux amygdales , el: même plus loin; il arrive aussi que cètte inflammation , au lieu de se résoudre ,'se termine par suppuration ; et que quelquefois l’abcès se perce de hi-même après avoir ‘Causé pendant quelques jours" de ficheux accidens : mais , s'il ne se perce point , on est obligé, d’en faire: l'ouverture. Pai ai invénté: un instrument trèscommode pour faire celte opération facilement et Sans danger ; je Paï nommé pharingoiô Li Cet instrument pôrte une Jancette renfermée ‘ dans une canulé , à l'extrémité d laquelle se trouve une espèce de platine qui sert: abaisser pe et à l'assujettir pendant qu’on désigne le lieu oùon doit ploñger lalancette; ce qu’on faiten poussant - le bouton qui sé trouvé à l'extrémité extérieure de la. tige à laquelle est attachée la Janéette. Comme on ne se sert pas souvent de cet instrumént "avant deT introduire‘dans la bouche, il-faut le mouvoir, et mettreäuff peû d'huile dañs le ressort, qui quelquéfois se rouille, etne retire pas assez'promptément fa lancette danis sa gaîne. Elle doit 8 y mouvoir avec facilité, soit pour en sortir, soit pour y rentrer. C'est pourquoi je désapprouve ceux qui ont fait faire des pharingotômies courbes ,‘parce que la .lancette ne peut.se mouvoir aussi facilement dans: une gaîne. courbe. qu’ elle se meut dans une droite , quelque soin qu’on prenne à donnet à la tige la même courbure qu’à la gaine d'où.sort la lancette, et dans laquelle elle se retire. C'est aussi ce qui fait que, en poussant te bouton pour faire sortir la lancêtte , on sent une résistance, qui vient de’cé que la tige ou | la lancette , ou les deux ensemble , Souffrent un frottement dans la gaine; il est pourtant bien nécessaire que cette lancette se“meuve avec touté la liberté possible , puisqu’ il faut que l'opération soit tprompte; car il y a peu de malades qui,"sentant la pointe de cet instrument, ne se retirent, et ne fassent manquer lé coup.

Quoique cette opération paraisse une bagatelle surtout quand on se sert du. pharingotôme , l'inquiétude du malade ; les mouvemens qu’il se donne, la déglutition pour avaler la salive , la toux.et l'envie de cracher qui viennent à contre-temps, la lenteur” du chirurgien à décider du lieu où il doit percer, font que souvent il: est obligé.de retirer l'instrument, et que quelquefois, pour se trop presser, il n’ouvre qu’à demi , ou que, pour ne point manquer son opération, il pousse trop la lancette, et perce la cloison d’outre en outre. Si on n'ouvre pas assez la tumeur ; cestune faute légère ; le chirurgien

peut même la cacher ; parce que le malade.se trouve un peu soulagé par Je sang qui coalé ; mais il est plus ficheux de percer la cloison à côlé de Ja tumeur ; car, outre que: le malade. n’est poini soulagé, c'est que cette ouverture ne.se referme pas toujours-avec facilité.:.ce n’est pas quelquefois une-simple ponction , c’est une ouverture trèslarge, à laquelle les mouvemens. A nine du: malife sirlaurae avoir plus-contribué que la précipitation du chirurgien. bip ait Comme ces abcès ont ordinairement leur siège: linsté Je corps de amygdales oudans la partie de la valvule qui les entoure c'est aussi 1à qu'il faut porter le doigt pour s ’assurér du lieu que la, matière occupe : la fluctuation :n’est pas toujours si distincte qu’on ne Sy trompe quelquefois ; ; le pus qui se trouve dans cette partie du gosier qui n’a point d'os pour appui répond au doigt différemment de celui qui occupe la partie du palais appuyée sur les os maxillaires ; car la fiuctuation n’est pas ‘seulement la’ sensation que cause ce fluide qui obéit au doigt, mais c’est aussi celle qu il, cause lorsque ; ayant été poussé.contre des parties qui lui ont résisté, il revient, frapper le doigt. On voit par là que, pour être assuré de l’existence d’un fluide dans quelque partie , il faut qu’il y ait action et réaction, ce qui, dans les abcès des amygdales et de la cloison, ne peut être aperçu que lorsque ces parties, étant extrêmement gonflées , appuient, EU la partie de l’æœsophage qui. touche les vertèbres: du Cou. : , Il est avantageux de prévénir la suppuration ‘des ‘amygdales. On y parvient quelquefois lorsque, après les remèdes généraux set dans le temps même qÜ’ilssont en usage, on fait des scarifications avec le pharingotôme ; car le sang qui en découle dégorge cês parties , diminue leur tension , reñdala circulation plus libre, elle dépôt, presque prêt à suppurer , se résout quelquefois ; J ai vu même que, labcès étant formé, les simples scartfications procuraient l'évacuation, du pus une heure ou deux après les avoir faites, parce, que la membrane du gosier , qui est naturellement dense:et serrée, étant incisée , le pus rompt nes Je pe cellulaire qui forme l'enceinte du fond de l’abcès. : cut uand on n’ouvre, point ces ‘abcès, ‘ou qu'on ne HAT point la membrane, ils sont long-temps à se percer, et ordinairement ils ne percent-point que la ee, ê: ne tombe en pourriture. C'est. pour- “quoi l'endroit Pre pus s’ Sel eu jour.est toujours noir.et bieuâtre, et ne reprend eur al e qu ‘après ne at Lu se. sont séparées. | sue 3 Les, abçès, LA je. parle, Rom point! ceux qui se cetione dans l'amÿgdalé.même, Car ces blandes sont couvertes d’une peau bien plus fine, et percée naturellement d’un grand nom bre de trous, en forme doc rosOir., par où la matière peuf s ‘échapper. Le gonfement de ces glandes és, ‘pour. Yordiñaire, formé par Yhumeur qui Sy sépare ; laquelle, s’altérant sans se convertir enpus , s’évacue.par

ces mêmes trous sans qu'on soit obligé d'y faire ouverture. Iln’en est pas de même de ceux qui se forment à la partie postérieure de lamygdale ,, proche ie canal interne de Poreille décrit par Eustache : ceux-ci ne se manifestent que par leurs symptômes ; l'œil ni le doigt ne peuvent les découvrir ;'et, quand îls se percent, on n ’aperçoit point leur ouverture. On reconnait qu’ils se sont percés par la cessation des accidens et par le pus que les malades crachent, et qu’ils rendent aussi par le nez en se moüchant. Ils afféctent rcillau soit parce que Je pus y entre par. le canal d’'Eustache , soit parte quece canal même se trouve détruit, soit enfin parce que le canal extérieur de l'oreille se trouve compris dans l’abcès. Pendant Je cour de cet abeës le malade estsourd de cette oreille ; mais la faculté d'entendre revient lorsque. labcès est percé, et que la suppuration n’a attaqué que les conduits externes ou internes; et elléest entièrement abolie, pour lordinaires, lorsque l'organe immédiat de louie a suppuré. J'ai vu un grand nombre de,personnes attaquées de cette maladie, qui semble n'avoir pas été exactement observée par les auteurs, et:qui mérite cependant beaucoup d'attention.

Un enfant de dix ou douze ans fut attaqué d’une fièvre dont les préludes firent croire qu’il aurait‘ la petite vérole. Je l'avais saigné deux fois, et je me disposais à le saigner du pied; mais on s’y opposa parce que M. s4x qu’on avait consulté, lui avait ordonné une potion cordiale, et avait assuré qu’il aurait la petite vér le : sur cela je me retirai. Mais la douleur de tête, qui, dans le commencement, avait été médiocre, devint si considérable, par ticulièrement du côté sauches que ,.le duatrième jour, la petite vérole ne paraissant point, on mL ERROYA prier de revoir le malade, à quoi je consentis Pourvu que le mênte médecin s'y trouvât : ayant refusé.de ali seul avec mor, on appela deux de ses confrères. Dans la consultation il fut conclu que le malade serait saigné sur-le-champ du bras, et que, quatre heures aprés, ilde serait du pied. de fis les deux saignées : la douleur de tête diminua ; mais elle sembla se fixer dans l'oreille gauche. Comme l'enfant avait: peine à avaler, je visitai son gosier ; je trouvai l’amygdale. gauche rouge et enflammée : je lui is faire an gargarisme; et, comme il sentait aussi de la douleur extérieurement-entre le conduit de lor eille et l’angle de la mâchoire, ctèque cet endr oit.était, déjà! un peu rouge, j’y.mis un cataplasme. La fièvre augmenta jusqu’au huitième ; elle diminua pendant la nuit du même jour : il dormit trois ou quatre heures de suite; ce qu’il n’ayait pas fait depuis 1 commencement de sa maladie. A son féveit on trouva son bonnet et son EL mouillés de sang etde pus qui était sorti par l'oreille, à laquelle il ne senta tait plus d de doùleurs mais il ne se plaignait pas moins de la gorge, où sa 1 fo le. il S’élait fait un abcès qui n'était Pas encore mûr , ou du oi le pus Hfvontone “s'était pas-encore fait jour, comme il fit Fr lendemain, en con uniquant avec > foyer du premier abcès.. Ce jour-là le malade rendit par L'or eille Deaucoup plus de e pus ‘t.moins de sang qu'il n’en ävait rendu lors de l'ouverture du premiér Fabcès : il se trouva sans douleur et sans fièvre vingt-quatre heures” aprés. Le médecin ordinaire le dit. guéri, reçut ses honoraires, et se retira. Chargé seul du malade, je fis injecter l'oreille avec une décoetion d'orge ; jy ajoutai l’eau vüulnéraites et, pour nettoyer plus exactement le: fond de l'oreille, je me

servis d’un: pinceau dont les poils étaient fort longs et très-fins. Malgré ces lotions, le pus coulait tonjours en abondance ; 1! continua ‘de édtlen, tantôt plus, tantôt moins , jusqu’au vingtiénie jour de la maladie, que, l” enfin ayant fait quelque effort pour cracher, il jeta par la bouche, une cuillerée de pus assez fétide, et dès lors il n’en sortit plus par l’orèil'e. Deux jours après il n’en cracha plus, et il fut parfaitement guet Moi l ur” “Sur cette observation on pêut faire plusieurs réflexions , dont voici

les plus importantes. La première concerne le siège de T abtès. , qui s’étendait depuis les amygdales jusqu’à l'endroit'où le canal cartilagineux de l'oreille externe se joint au rebord du canal osseux , au fond duquel se’trouve la membranesdu tambour , ce qui donne une idée d’un abcès dont le foyer est beaucouÿ plus long que large, de sorte que, nes ’ouvrañt que par un bout, le-reste du foyer devient sinus. Ainsi, dars notre malade, l’amygdale était le fond du foyer de l’abcès qui s'était “ouvert dans Foie s’il s'était ouvert du côté de l'amygdale au lieu de s'ouvrir dans le canal de lereille , ee canal eût été le fond du sinus de labcès qui se serait ouvert du côté de l’'amygdale: . si

L'ouverture de cet abcès dans la bouche décida de la guérison, comme nous voyons tous les jours qu’une incision faite à l'extrémité du sinus d’ün ulcère caverneux en termine la cure. Ne sachant pas où était le fond de l’abcès du côté de la bouche, on n d'yÉe pas y pratiquer une ouverture ; on ne pouvait: pas non plus l'ouvrir du côté de l'oréille : cette opération ne pouvait être faite que par la nature. Ce n’est pas la seule occasion où nous l'avons vue opérer si utilement , soit dans les cas où l’art ne peut rien , comme dans celuici, soit dans ceux où la négligence des malades ou la timidité du chirurgien l'ont, pour ainsi dire , abandonnée à elle-même: :

Bien convaincu de çe que je viens de dire, je ne me suis point étonné de.voir de semblables abcès s évacuer par l'oreille, et rester | fort. jong-temps, et même toute la vie , fistuleux : j'en connais beaucoup qui, depuis nombre d'années , sont dans cet état. On peut les comparer aux fistules à l'anus qui sont habituelles : quelquefois celles-ci se ferment ; le pus qui devrait sortir s ’accumule dans le sinus, cause douleur : rougeur ,, inflammation, la fièvre même; et enfin , se faisant: jour , il ouvre la cicatrice mal fermée qui le retenait, ils'évacue , et tous les symptômes cessent. La même chose arrive aux malades dont les oreilles suppurent : äls ne souffrent point tant que le pus s'écoule ; mais , quand il cesse de couler, Fe se remplit , et le pus rte cause des’ accidens presque semblable à ceux que le malade avait avant ouverture de son abcès. Le pus se fait-il jour, continue- t-il de couler, tous les accidens cessent Ce que je. viens de dire dela fistule à l'anus et de la suppuration par l'oreille p’arriverait point si la fistule à l'anus était complète , et si le fond de la fistule de l'oreille était ouvert du côté de la bouche ; je dis plus,

c'est que le malade guérirait. On en a une preuve dans l'observation que je viens de-rapporter; il ny a personne qui n’ait éprouvé dans la pratique que quelquefois: des’ fistules qui ‘ont été long-temps borgnes ont guéri sans opérations peu de temps sure qu “elles sont dévénues complètes.

Les abcès de: l'oreille dont-je viens de parler Le ceux. qui n’attaquent que l'extérieur de l'organe ; mais il y en a de bien plus fâcheux dont le pus attaque l'oreille interne , perce la membrane du tambour, fait son foyer de la Cavité qu’on nomme la caisse , détruit les attaches et le$ muscles du marteau , de létrier et de l'enclume. Je crois bien que le pus ne se forme pas d’abord dans cette. cavité mais celui qui s’est formé au dehors y entre soit par le conduit d'Eustache , soit par le conduit de l'oreille externe , ou par tous lés deux ensemble, Dans ce dernier cas le pus sort et par la bouche et par l'oreille, mais ce

n’est qu'après, ‘avoir causé des douleurs affreusés ; des fiéeons el des fièvres-irrégulières. Il-est vrai que , quand le pus est parvenu à se procurer cette double issue, les malades se trouvent un peu sou-= lagés; mais la longueur de souffrances et la fièvre dont elles ont été accompagnées les ont exténués et rendus si faibles qu'ils ont beaucoup de peine à en revenir , et que: plusieurs même en sont morts.

Suivant ce que j'ai dit ci-dessus, “il semblerait queles abcès dont je parle, ayant une doublé issue, devr aient ê être moins fâcheux ; ce qui n ‘esbpoint, parce que, dans. ceuxci, le pus séjourne dans des cavités oëseñses dont les parois ne peuvent être rapprochées : il y est à l'abri de toute: ‘compression ; il y séjourne , carie les os, et cette carie ne peut être soignée par aucun topique. Elle est même inaccessible à toute opération efficace ; il n’y a que les injections dont on puisse tirer quelques faibles secours; maïs l’exfoliation, qui est le plus grand bien qu’on puisse souhaiter dans le traitement des caries des autres parties du COrPS , est infructueuse ‘dans celle-ci par la difficulté de tirer les pièces exfoliées. Elle devient même, en quelque façon ; nuisible , comme on va le voir dans les observations suivantes :

J'ai soigné, pendant dix ou douze ans , un seigneur attaqué de pareille maladie : je de fus pas témoin du Chen on ent! . mais, par le réeit qui me fut fait, je n’eus point lieu de douter que son mal avait commencé par un abcès semblable à ceux dont je viens de parler. Il avait déjà usé la patience de quelques habiles gens, qui, connaissant qu’ils ne pouvaient le. guérir, lai conseillèrent des next palliatifs, êt d'attendre les secours de la- nature; mais, perdant patience lui-même, il usa des remèdes d’un grand nombre de charlatans -qui lui promettaient “guérison. C'est le sort de ceux qui ont le malheur d’être attaqués de maladies incurables. Pour examiner sa maladie j'introduisis dans son oreille, qui était la gauche, une sonde à bouton trèspliante; j je ne trouvai point ta membrane du tambour ; elle était détruite : ma sonde toucha à nu les par ois de la caisse. Je pris une autre sonde à bouton non pliante , “avec laquelle j’eus la facilité d'examiner les différens points de la surface osseuse que je touchais à nu, étant partout dénuée de son: périosie ; La

trouvant montuense, je ne doutai point que la sonde ne fût dans la caisse du tambour, et que la surface que je touchais ne füt celle qui couvre le labyr inthe, d’autant plus inégale que la fenêtre. ronde et la fenêtre ovale ‘occupent une ppiie de cette surface. Comme la sonde ne causait aucune, douleur au malade, je m'en servais souvent : j ’obsérvais toujours les mêmes Dbossés et les mêmes montuosités, lesquelles étaient lisses : je veux dire que je n’y tr ouyais pas cette sécheresse et cette aspérité qu’on trouve aux autres os lors u’ils, ont été dénués dé leur périoste par des suppürations. Jene doutais pas PL lésjosselets qui sont renfermés'dans la caisse ne fussent sortis par les suppurations abondantes que le malade avait eues ayant de se mettre entre mes. mains ; je le croyais d'autant mieux que je ne rencontrais rien avec ma sorde qui me pût faire croire qu’ils y fussent encore : je. me trompais cependant. Un jour, faisantsdes injections dont je parlerai ci-après, l’enclume et l’étrier sortirent ensemble; le petit os lenticulaire, l'étrier et la longue branche de l’enclume étaient ankylosés ,sces trois o$ ne faisant qu’une seule pièce : le malade: ne séntit aucune douleur , et n’en reçut aucun soulagement. Après la sortie de ces os, j'introduisis la de et ne trouvai aücun changement dans les surfaces que je touchais; je cherchai en vain le marteau, et je crus que, comme la membrane dé tambour avait été détruite, le marteau qui y est attaché pouvait être sorti avec le; j Je me trommpais encore, car il sortit, ARPLNES jours après, par le moyen d’une injection poussée avec plus de force qu’à l'ordinaire. Piqué de curiosité, » tant pour savoir qù ces os ayaient pu se cacher.et se dérober aux recherches quej en avais faites avec ma sonde que pour n’assurer si les surfaces montneuses que je touchais étaient véritablement celles que j'avais foupeer nnée$ , j'eus la tête d’un cadavre, duquel je disséquai les deux or eilles ; je/ commençai par l'oreille droite, que je coupai de manière à minstruiré- sï bien de là position, des parties que je pusse couper la gauche comme il conyena it à J'examen qué je voulais faire. Ayant coupé de celle-ci le canal osseux jusqu’à là membrane du tambour, j’enlevai cette membrane avec les osselets le plus exactement qu’il me fut possible, et je pris, la sonde avec laquelle je sondais mon malade ; je touchai cette surface montueuse, mais lisse, exactément semblable à celle que: je touchais dans Poreille, du malade, À l'égard du lieu où les osselets séparés avaient pu se loger depuis si Jong- As 4 sans que je les aperçusse avec la sonde, j'en trouvai süffisamient et j'aurais pu les toucher avec la sonde sans la longueur du canal qui m ’empéchait de l’incliner vers les endroits où j ’aurais pu ra sentir :.je m ’assurai donc , par cette dissection, que, avec ma sonde, introduite dans la caisse du sf le je touchais tout Péstéour du labyrinthe”

Quoique mieux in ruit de l’état du malade; mon intention curative ou plutôt palliative fut Ta même : jé continuai les injections, car il ne s'agissait pas de laver la caisse du tambour et d'empêcher le séjour du pus, qui. éequez fois coulait en petite quantité, et d’autres fois si abondamment qu’il chassait un lardon que j'introduisais dans le canal tant pour retenir une partie de Ja liqueur que jy avais injectée que pour empêcher Vair de fa er jusqu'aux 05 découverts. Les “injections dont je me suis servi, et que j ’ai variées suivant les temps, n'étaient que de simples décoctions, comme celle d'orge, d’aristoloche longue et ronde; quelquefois celle de gaïac ou de sassafras, dans lesquelles je mélais souvent l’eau de’chaux, l’eau vulnéraire, de plantain, de joubarbe et autres.

J’ai dit que quelquefois il sortait du pus en assez grande quantité; m ’élant aperçu, au bout de quelque temps, qu'il en sortait béaucoup plus que la caisse

du tambour n’enpouvait contenir, et que ce foyer, dont toutes les parois sont osseuses, n’en pouvait fournir par lui-même, je jugeai que la matière purulente devait veuit d’ailleurs ; et, comme il n’y a que deux voies par lesquelles le pus puisse-entrer dans la caisse; savoir: le conduit de l'oreille externe ou le conduit d’Eustaches que, du côté extérieur; il n’y ayait aucun gonflement; qu'en pressant tous les environs il ne sortait rien par le canal, je ne doutai point que lé püs n’entrât dans la:caisse par le conduit d’Eustache : je portai mon doigt dans lbouche ; ;jepr essai l’amygdale, et il sortit du pus, qui entra dans la caisse, et j'en fis sortir en injectant, ce qui me donna* occasion de faire quelques questions au malade : il m apprit une circonstance que jusque à j'avais ignorée; qui est que, avant sôn mal d'oreille il était sujetrau g ie de cette amygdale, gonflement qui quelquefois. sé dissipait de lui-même, et d’autres fois se terminait par suppuration, et auquel il n’était plus. sujet dépuis la suppuration de son oreille. Cette circonstance me fit penser que cet abcès percé dans la trompe d'Eustache était ‘la source Ju pas'qui sortait par l'oreille, et que, s’il en survenait un assez considérable pour percer du côté du gosier de manière que les injections faites par l'oreille pussent#sorlir par cette ouv tures on nettoierait plus facilement l'oreille. et que, cette ouverture nouvelle ne se fermant point, on délivrerait le malade de la sujétion. où il était desse faire seringuer sept ou huit fois par jour ; qu’une fois, le matin et une le soir en se couchant, suffiraient, ce qui le soulageräit béaucoup. En effet cette sujétion le chagrinait, et le jetait dans l'affection. mélancolique , à laquelle il ‘avait eu de tout temps Me de dispositions Come il voulait cacher son infirmité , je l’instruisis à se seringuer lui-même, et; je n'allai plus chez lui que deux ou trois fois par semaine, et puis tôus’ les quinze jours pendant plus. de dix ans. Alors je fus” un an sans le voir à causé d'un vôyage qu’à fit en pays étrangers, d’où'il m’écrivait de temps'en temps pour-qie j je lui donnasse me$ avis sur son indisposition. Etant de retour “ on 1 Vis il me raconta qu’en route il avait eu son ancien mal à l’'amygdale gauche ; qu'il avait été obligé de séjourner huit jours à Eyon, où M. Parisot, célèbte chirurgien de cette "grande ville, l'avait soigné; que son abcès s’était percé’ hais derrière Ja valvule du gosier, dé sorté qu ’onn avait pu voir l'ouverture; que‘cependant, depuis ce temps-là , il crachait du pus, etqu’ilen sortait fort peu par l’oreille ; que sans dôute le pus de l'oreille prendrait son cours par là, comme longtemps avant.je l’avais sofhaité, et, pour ainsi dire, prédit ; je passai la sonde dans l'oreille, et je trouvai le fond recouvert de chair : le malade sentit audtsent de la sonde, mais sans ÉQUIeUr : jene portal pas au loin ma curiosité.

Pour profiter de cet avantage, procuré par la a € rest. à-dire de l'ouverture qui s'était faite dans. le gosier, je fis fairé une nouvelle. seringue dont le bout se terminait ensolive pour pouvoir boucher si exactement le canal extérieur de l'oreille qué Ja liqueur injectée ne pôt sortir, de manière que, étant poussée avec force, elle püût se faire passage par le canal d'Eustache, et sortir par la bouche; ce qui réussit parfaitement pendant une quinzaine de jours , après lesquels l'injection passa difficilement, et peu à peu ne passa plus du tour, et le malade guérit. Je ne doute point qu ‘il se soit-fait exfoliation; mais le malade ne s’en est point aperçu, :quoiqu il y- ait fait beaucoup d'attention; comme il se fall des exfoliations insensibles, celle-1à pouvait être du nombre.

: “ 5 . « 159 | d , à LL ; Le fils d’un de nos confrères, qui avait été tourmenté pendant un an d’une

douleur dans l'oreille sans avoir de fièvre bien marquée, ayant cependant perdu l’ouïe de ce côté, aprés un an de souffrance, fut surpris tout à coup d’un frisson donsidétable: à la suite duquel il eut une fièvre âccompagnée de délire. On lui fit une saignée du pied dans le fort de son abcës : il s’endormit, et, cinq ôu six heures après, on le réveilla parce qu’on aperçut son or Aller plein de sang et de pus : il se trouva sans doüieur, et peu de temps après sans fièvre. Après l'avoir bien nettoyé, on jntroduisit dans son oreille une fausse tente pour pomper le pus dont le canal était rempli. Les jours-suivans on injecta l’eau d'orge avec un peu d’eau vulnéraire , ‘et on mettait dans l'oreille un petit lardon. Après quinze ou vingt jours*d’un semblable pansement, on apercut* dans un bassin qui servait de récipient . aux. liqueurs injectées , l'enclume ét le marteau. Très- attentif à ce qui sortait ; quelques j jours après on y trouva l’étrier ; ; et, un jour qu’il sentait de la douleur, on visita *son oreille , et on y aperçut un petit os de la longueur‘de quatre lignes, large de deux, et fort mince, qu’on jugea être une exfoliation de la par tie osseuse du canal. L’oreille suppura moins; enfin, toujours attentif à ce qui pourrait sortir par les injections, un mois après, fl sortit une autre exfoliation, grande Cconime une lentille, qui avait une échancrure qu’on crut être la nibitié de la fenêtre ovale.

Ces maldies sont Fa de très-longues ; mais elles ne se FN nent pasetoujours aussi heureusement que celle dont j je viens de parler. Les exfoliations qui se font ainsi prouvent qu'il n’y à point de carie; car, quand les ‘os sont cariès dans ces parties, ils ne se séparent que par. parcelles : plus il s’en sépare; plus l'écoulement des matières est abondant et fétide ; et, quand la carie, dans quelque endroit, détruit l'émail de Los, qu ‘elle en attaque la partie spongieuse, elle eh incurable. ATEN

J'ai vu deux su trois malades de cette. espèce : l’un périt de Ja carie de Vapophyse mastoïde. Il avait eu une suppuration dans l'oreille qui avait êté négligée et mal soignée-et dont on ne put me faire un récit fidèle. La carie était non-seulement dans le fond de l'oreille, mais assez avant dans la partie antérieure de l’apophyse mastoïde qui forme le canal de l'oreille. Je proposai de découvrir la racine de cette apophyse, et d'appliquer dessus un trépan exfoliatif, ma proposition fut rejetée, et j'appris, quelque Lemps après, que le malade était mort.

Les deux autres malades auxquels l'apophyse mastoïde était cariée avaient ‘la vérole, dont ils furént traités ; et, après leur traitement, l’un fut guéri sans “opération , parce qué la carie n A pas. fait beaucoup de proer ès abs l’apo-

physe masoiile : ; et l’autre n’obtint guérison que parce qu’on décoûvrit cette apophyse, et que, avec la gouge et le maillet, on emporta par le dehors l’émail

de l'os pour parvenir au foyer de la carie, laquelle ayant, traitée selon l’art, on obtint guérison. , $ V.

Des Abcès qui se forment derrière l'oreille.

Il se forme derrière l'oreille, au-dessus de l'apophyse mastoiïde , sur la partie de l’os des tempes qui va joindre loccipital et l'angle

postérieur biane du pariétal; il se forme, dis-je, des abcës qui sont précédés de vives douleurs dans toute le tête. La partie malade est rouge, tendue , accompagnée de douleur lancinante et pulsative. La fièvre qui accompagne ces sortes d'apostèmes n’est pas loujours vive; le plus souvent le pouls est serré, le malade a des frissons irréguliers qui ne durent pas long-temps, et quine sont point suivis d'augmentation considérable de fièvre. Il ya deces malades qui ne dorment point du tout; d’autres qui sont assoupis, et qui, en dormant, ont'des tressaillemens et des mouvemens convulsifs aux jambes, aux bras ; et ‘particuliéremént aux lèvres.et aux mâchoires : -ce‘qui fait que, pendant leur sommeil, ils grincent des dents. Ces apostèmes ne peuvént pas s'élever “beaucoup , parce qu’ils sont bornés par l’expansion aponévrotique qui couvre le muscle splénius : s’il y en a qui s'élèvent davantage, c'est parce que le tissu cellulaire se met de la partie, et ceux-là sont non-seulement plus élevés? maïs plus étendus, et presque. toujours œdémateux à leur circonférence ; ceux qui ne s'élèvent presque point âu tout sont très-douloureux. Ces variétés dépendent. particulièrement de l'endroit où se fait la sappuration. I n’est aucune de ces variétés qui ne puisse me fournir matière à plusieurs observations particulières que je ne rapporterai point crainte d’être prolixe; mais, ne voulant pas priver tout-à-fait les jeunes chirurgiens du fruit qu ‘ils pourraient en retirer, je tâcherai de renfermer dans cét article les principales circonstances qui se sont trouvées aux ouvertures que j'ai faites de ces sortes dabcès, et dont je puis me ressouvenir. ’ Les apostèmes qui se forment dans 1 lieu dont is s'agit sont d'autant plus fâcheux qu’ils s'élèvent peu , et qu'ils sont plus longtemps à se terminer par suppuration; car ceux quis ’élévent beaucoup et qui suppurent promptement:, étant ouverts, fournissent un pus loüable , et guérissent aussi promptement que le vrai phlegmon des autres parties. Ceux au contraire qui ne s'élèvent point, qui occupent peu d'espace , qui sont long-temps à venir à maturité, auxquels, étant mûrs, on n’aperçoit au toucher que peu de fluctuation; ceux-là, dis-je , sont très-fâcheux : pour peu qu'il y ait de fluctuation , on ne doit point tarder d'ouvrir. Si on ne trouve point l'os carié , il est au moins dénué de son périoste ; s’il ya carie, elle pénètre ordinairement jusqu’au diploé , quelquefois même jusqu’à la seconde table , à proportion du temps qu’on a différé de faire l'ouverture de l'abcés: J'en aï ouvert dont on aurait dû faire l'ouverture deux ou trois mois plus tôt, et qu’on ne s'était pas encore déterminé d’ouvrir dans lespérance d'obtenir , par les topiques, ou la résolution ou une fluc-: tuation plus apparente. Il faut avoir suivi de près ces maladies, et avoir fait attention aux variations qui leur arrivent , pour les traiter avec succès ; Car un jour on croit y trouver de la fluctuation, et le lendemain on croit s'être trompé. J'ai vu plusieurs fois la fluctuation

si apparente que personne ne doutail que le pus ne füt amassé ; et, ayant remis l’opération du soir au matin, ne plus sentir la fluctuation. Une fois, entre autres, ayant été appelé pour être présent à l'ouverture d’une semblable tumeur, on voulut remettre encore l'opération parce qu’on ne trouvait plus la matière assemblée, comme on l’avait trouvée la veille ; mais, rempli des observations que j'avais faites dans des cas semblables, je dis que, s’il était vrai qu’on eût senti la fluctuation, la matière y était encore; et, pour le prouver sur-le-champ;, je fis.serrer les. narines du malade avec détix doigts; je le fis Souffler comme pour forcer l'air à sortir , et alors la tümeur, qui paraissait vide, se remplit de pus : on ouvrit, et il sortit. déux fois plus de pus-que la tumeur apparente n’en contenait. — Ce pus, qui venait de dessous le crâne, avait percé les os pour se faire jour au dehors, ou plutôt s'était formé dans le diploé, qui, comme on sait, est: fort épais dans cet endroit, et avait percé les deux tables. L'interne, plus mince, avait été percée la première ; et le pus s’était logé entre cette table.et la dure-mère , et y avait causé des déutehre sourdes , que le malade avait senties pendant plusieurs mois ; quelque temps après , la table externe ayant été percée, une portion du pus Po ET entre cette table et le péricrâne , et alors le malade sentit de vives douleurs par l’inflammation du péricrâne, et par la suppuration qui s’en suivit. C’est du moins ce qu’on en peut juger en examinant bien les faits; car on trouva la table externe per cée par un trou qui n'avait qu’une ligne de diamètre, pendant que le diplee et la table interne étaient usés de l'éténdné d’une pièce de douze sous, ce qu’on découvrit avec la feuille de myrthe dont on se servit en l'introduisant dans l'ouverture pour prendre la table externe en dessous, et la renverser en dehors jusqu’à ce qu’on.eût rendu l'ouverture externe du crâne égale à à l'ouverture interne, ce qui se fit en la rompant à plusieurs reprises , mais sans efforts et sañs domiéun, Cette opération faite, on pansa la plaie comme! un trépan. La suppuration s "établit : : l’exfoliation'se fit quinze ou vingt jours après, et le malade fut guéri en moins d’un mois.

Dans le récit que je viens de faire ilest certains faits quelles j jeunes chirurgiens auront de la peine-à comprendre : 1° pourquoi un apos-. tème d'une telle conséquence , qui aurait pu être ouvert trois mois plus tôt, a subsisté si long-temps sans causer la mort ; 90 pourquoi on trouve un jour la fluctuation, et que le lendemain. on‘ne la trouve plus ; 3° pourquoi le malade n’a senti que des douleurs sourdes à la perforation de la table interne , et de très-vives à la perforation de la table “externe; 4e pourquoi l'exfoliation se fit si promptement. ’

Les dépôts qui suppurent ne causent la mort* que par es douleurs qu’ils causent ,-ou parce qu'ils détruisent des parties nécessaires à la vie, ou enfin parce que ‘le pus qu’ils renferment, étant abondant, et nfétohts pas évacué assez tôt, rentre dans la masse du sang, et cause des frissons, des fièvres ou des dépôts dans quelques viscères. Les: abcès dont nous parlons ne sont point dans ce cas : ils se forment lentement ; les douleurs qui les accompagnent sont long-temps sourdes. tant que la matière n’agit que dans le

corps de l’oset sur la dure-mère , et ne deviennent vives que quand ja matière, s ‘approchant du ohne ; ayant détr uif l'émail de l'os, parvient au péricrâne , parce que j'ai: toujours trouvé cette membrane bien plus sensible que la -dure-mère. Ainsi ces abcés , qui se forment dans le diploé, -subsistent. long-temps avant darriver au point de causer la: mort ; mais , “dès, les premiers jours de leur formation , on devrait les ouvrir , et ne point atléndre qu’ils aïént détruit l'os ; ; carde malade est toujours en danger, non-seulement par rapport au pus qui séjourne , mais encoré. par rapport à d’autres accidens qui peuvent survenir, et rendre la maladie infiniment compliquée et mortelle. Lorsqu'on est assuré quel se forme un abcès dans: le lieu désigné, je suis donc d'avis qu’ on ouvre sur l’endroit douloureux. On° ra Rébottériras l'os, et on appliquera le trépan exfoliatif jusqu'à ce qu’on ait détruit la premiére table , et qu'on “soit parvenu au diploé : s’il y a dé la matière formée, elle s'évacuera ; et, s’il n’y en a point , on aura beaucoup fait d'enlever la table externe : on gagnera tout le temps que le is aurait été à ia percer.

J’ai fait cette opération à peu prés dans Ja circonstance que je viens de rapporter. Je la proposai, dans une consultation, pour ün ‘malade qui sentait depuis quinze jours üne douleur sourde dans 1 endroit que jai désigné ; mais je trouvai d’abord dela contrariété de la part de ‘quelques çonsultans, qui, malgré tout ce qué je pouvais dire, n'étant pas convaincus, comme moi, de Ja

nature du mal, ne pouvaient consentir qu’on fit tune IRC sur le crâne, dans un lieu où il n’y avait point d’enfluré , où la douleur même n d'état pas considérable’, mais cependant où il y avait rougeur, et sous lequel le malade, disait sentir une douleur sourde depuis douze ou quiie jours. Obligé, malgré moi, de tempor iser, en continuant cependant: lerégime, les remèdes généraux et les topiques, les mèmes symptômes shhsinlérent jusqu”? au vingt-cinquième jour : je fis de nouveau la proposition d'ouvrir; on y consentit : FL opérai, et j'appliquai le perforatif sur l’os qui paraissait sain, à cela près d’une rougeur éry Sipélateuse dans l’éteñndue d’un quart d’écu. À peine eus-je nsé la table externe qu il sortit une sanie puante et séreuse; l’exfoïiationse fit dans son temps ; et le malade guérit. On pet juger-par là combien j'ai épargné de douleurs au malade, et de combien j'ai — sa 4 ER |

Le second Hesse qui il s ’agit d'expliquer ëst d6 savoir pourquoi on trouve un jour. la fluctuation., et que le lendemain on ne la trouve plus. Cela n’a rive que lorsqu' on a négligé de faire. l'opération dans le temps et de la manière que j'ai dit. Quand la matière

a percé la table externe , c’est-à-dire dans le temps que les douleurs commencent d’être moins vives, on commence de sentir de la fluctuation , et on s'étonne de ce que le lendemain on ne l’apercoit plus ; ce qui vient de ce que la tumeur a été pressée soit par le bandage et les compresses , soit parce que le malade s’est couché du côté de sa tumeur, et que la compression, dans lun

ou dans l'autre cas, a fait rentrer la matiére-sous le crâne ; il est si vrai que c'est cette compression qui la fait disparaître que, en touchant la tumeur comme pour y apercevoir la fluctuation ; on est étonné que, l'instant après l'avoir sentie , pour peu qu’on appuie les doigts, on ne la sente plus. Veut-on encore s'assurer mieux de ce fait, c’est que, lorsqu'on cesse de la sentir, on n'a qu'à faire souffler le malade en lui serrant les narines, comme je lai dit ci-dessus : dans l'instant la tumeur se remplit de pus, et la fluctuation reparaît.

Il me reste à rendre raison pourquoi lexfoliation paraît quelquefois se faire si promptement. Pour l'ordinaire lexfoliation des os cariés est long-temps à à se faire ; il y a même des cas, comme dans les os spongieux , où elle ne se ferait point si 6n ne détruisait Ja carie jusqu’à la partie saine de l’os soit par l'application des médicamens propres à la borner, soit par le cautére actuel , par la rugine, le trépan , la gouge et le maillet ; il y en a d’autres où non-seulement l'exfoliation se fait sans ces secours , mais où elle paraît se faire si promptement qu’elle étonne ceux qui n’en savent pas la cause. Pour rendre ce fait bien sensible aux élèves je vais faire quelques Compa- . raisons entre l’altération des os et celle des chairs.

Il arrive souvent , dans la gangrène sèche, que des énibéaus considérables se séparent sans pourriture , © 'est-i-dire que le vif chasse le mort ; de là même maniére il y a des piéces d’os qui > ayant perdu la vie soit par contusion ou exposition à l'air, se séparent de l'os sain sans qu’il y ait de carie : j'ai vu quelquefois, à la suite d’un coup contondant sur le crâne , que non-seuieménit la table externe , mais l’interne et le diploë ensemble se sont séparés sans qu’il soit arrivé de carie ; de même qu’on a vu les doigts, un bras entier , les jambes même se séparer du corps sans pourriture. Il ne se fait point | de suppuration dans ces membres parce que la circulation ne s'y fait plus ; et il ne se fait point de carie dans la pièce de l'os contus parce que le passage des fluides y est intercepté ; etalors les membres et les pièces dos dont il s’agit se séparent, ettombent tout entières. Ces faits sont rares , mais ils ne sont pas moins arrivés.

Ces cas extraordinaires n’excluent, point ceux qui arrivent ordinairement. Les fluides renfermés dans la partie qui a perdu la vie peuvent fermenter et se pourrir ; il est possible. que quelques-uns des vaisseaux qui les contiennent se soient conservé “quelque communication avec le tout. Soit par lun, soit par l’autre, soit par {ous les deux ensemble , il se peut faire suppuration et pourriture en quelque endroit du membre, qui est, pour ainsi dire , condamné

à la mort; de même il peut arriver carie dans le centre de l'os contus quoique cetté pièce doive se séparer tout entière. Mais que le lecteur. fasse attention que, dans le membre qui se perd et dans la pièce d'os qui doit se séparer, deux agens travaillent

en même temps à leur destruction : dans le membre l’un travaille à Je. séparer. tout entier pendant que l'autre, je veux dire la pourriture , le détruit. Bans la pièce d'os la carie qui est dans le centre travaille à la destruction de cette, pièce pendant que les causes de l’exfoliation agissent à la circonférence de l'endroit carié pour la séparer tout ‘entiére ; Car lexfoliation dont il s'agit n’est pas cette partie de l'os pourrie où est le carie ; c’est une véritable exfoliation qui se fait au-delà de la circonférence de cette pourriture. Ce qui se sépare a deux parties : l’une yermoulue, qui est l'endroit carié, et qui, réduite en poussière , sort chaque jour avec le pus ; et l’autre est solide , et Ja nature la sépare à la fin par feuillets ou d’une seule pièce. Après tout ce que je viens de dire, il me semble qu’on doit con- “cevoir pourquoi l’exfoliation paraît se faire si promptement. Pour rendre ce fait plus sensible je suppose un des abcès dont j'ai parlé cidevant, particulièrement celui auquel lexfoliation se fit quinze jours après one: et je dis que, comme les causes de la carie et de Yexfolialion agissent en même temps, et que ces causes ne se contrarient point dans leurs effets, il résulte que , quand on ouvre l’abcès, lexfoliation peut être fort avancée : de manière que, si . on ouvre labcès fort tard, on la trouve faité, ou du moins elle se fait, soit totalement ou en partie, peu de temps après l'ouverture : c ‘est ce que j'ai vu plusieurs fois, et ce qu'ont dû observer ceux qui ont traité de semblables maladies.

Les abcès dont j'ai parlé jusqu’ici n’occupaient qu'un seul os; mais, quand un bâton , une pierre ou une balle de mousquet ont porté sur une suture , deux ou {trois os peuvent être affectés.

J'ai vu un coup de balle sur la suture qui joint l’os temporal avec l’occipital sans solution de continuité à la pean, qui, pendant un mois, avait été fort négligé : il était survenu des symptômes presque semblables à ceux des suppurations et caries dont j'ai parlé ci-dessus. Le malade sentait de vives douleurs; - je fis-uñe ouverture : il en sortit peu de pus, quoique les deux os fussent découverts, le long de la suture, de la longueur d’un pouce et de la largeur de quatre à cinq lignes. Dans le milieu de cette étendue il y avait un trou assez petit, par Laguel était sortie le peu de matière que j'avais trouvée, Je l’agrandis ensuite avec la pointe d’une feuille de myrte, et alors il sortit une cuillerée de pus sanieux et puant. La carie avait commencé dans la’suture, avait gagné le diploé des deux os, "avait détruit la table interne, et le pus s était ‘répandu sur la dure-mère. Je ne fis point le trépan; f’achevai d'agrandir le trou en rompant et renversant en dehors la table: externe des déne os avec la petite extr émité d’une spatule dont je me servis comme d’un élévatoire. Le pus ayant une issue libre, je pansai le malade à l'ordinaire. Quinze ou vingt jours après lexfoliation des deux portions d'os se fit, et la pra fut fermée en quarante jours à compter de l'ouverture.

Par une cause bien différente j’ai-vu arriver une carie presque semblable à celle dont je vient de parler, Un talpa , maladie que tout le monde connaît , qu’un homme de quarante ans portait depuis quinze ans à Pextr émité posté-

rieure de la suture sagittale, joignant la lambdoïde, s'était, depuis plus de six mois, terminé par suppuratien;. la tumeur avait causé en différens" temps beaucoup de douleur, la fièvre même. Elle avait paru nombre de fois disposée à la suppuration, devenant rouge, douloureuse, causant de la fièvre; mais chaque fois un cataplasme de mie de pain et deJait appaisait ces’accidens, IL n’en fut pas de même cetté dernière fois : elle se termina véritablement par suppuration; ce ne fut qu'après y avoir appliqué peñdant quinze jours des cataplasmes, et, pendant plus d’un mois, l’emplâtre de diachylon avec les gommes, qu’elle s’ouvrit sans opération : il n’en sortit spontanément que des matières sanieuses et très-fétides; mais, en la’ pressant, il en sortit des miatières mêlées blanches et jaunes ; car ces sortesid’apostèmes sont du genre des athérômes, stéatômes et mélicéris. Je voulus faire une grande ouverture pour évacuer le, tout; mais le malade, ne souffrant plus, n’y consentit point. En continuant les emplâtres l’ulcère se consolida; mais la tumeur subsista, et peu à peu, ‘en sept ou huit mois, elle devint plus grosse qu’elle n'avait jamais été; e!llé s’enflamma, devint très-douloureuse, accompagnée de fièvre et d’insomnie; enfin, le malade ne voulant souffrir aucune opération, Ja peau tomba en gangrèné; da tumeur s’ouvrit, et se vida. Je mis mon doigt dans l'ouverture, et je trouvai Pos découvert et inégal : comme cette inégalité était trop considérable pour n'être que celle que forment les sutures, je jugeai que l'os était carié , et qu’il fallait emporter tous les tégumens qui avaient formé on servi d’enveloppe à la tumeur; ce que"je fis sans causer beaucoup de douleur au malade, parce que plus de la môitié de ces tégumensétaient tombés en pourriture. Les ayant coupés au niveau de la peau qui couvre l'os, je touchai à nu la carie, et, grattant avec l’ongle’ j’enlevai, jusqu'à la table interne, tout ce que je pus de ce-qui était vermoulu-et toutes lès mauvaises chairs, tant celles que l’on nomme fongueuses, qui se forment dans la carie même ou sur les bords, que celles que je soupçonnais être le reste du Kyste. Je pansai Pulcère avec la charpie sèche ; le lendemain je me servis de la rugine pour emporter le reste de la carie jusques et compris même une portion de l'os sain, ménageant cependant la table interne: L'ulcère suppura, se mondifa : il se forma des chairs fermes, grenues, et tellès qu’il convient pour former. une bonne cicatrice, qui fut pourtant plus d’un mois avant que d’être parfaite, Fe

Il n'arrive pas toujours que de pareilles caries se términent si avantageusement , surtout quand elles sont négligées par un chirurgien timide: ou par un malade désobéissant. Ils sautorisent mutuellemeut à rejeter un avis salutaire.

Un gentilhomme de Picardie “étant ven à Paris pour quelques affaires, la veille de son départ pour s’en retourner, se ressouvenant qu’il était:malade, vint chez moi pour me consulter sur sa maladie. Il étaitavee un chirurgien qui le pansait depuis long-temps, et qu’il avait amené avec lui pour lé soigner dans la route. Depuis un mois qu'ils étaient dans cette ville ils n’avaient consulté personne, I s’agissait d’un #alpa, que le gentilhonime portait depuis bien des années, Jamais gangrène ni carie n'avait’ frappé mon odorat si désagréablement que lulcère quien était résulté il était de la largeur d’un gros écu, placé sur la partie moyenne de l'os occipital, vis-à-vis l’éminence cruciale qui sépare les quatre fosses de là surface interne de cet os, dans lesquelles sont logés les deux lobes postérienrs du eervean et ceux du

cérvelet, La circonférence de’ cet ulcère-était bordée de chairs fongueuses, puantés, noires et saigneuses; et le milieu était formé par une carie .irèsprofonde, qui attaquait los dans son endroit le plus épais. Je pr oposai d’emporter. tous les bords, de ruginer l'os, et faire autres opérations que je croyais corfvenables : le malade se récria presque aussi haut que s'il eût été dans l'opération mème , et le chirurgien, de son côté, remit promptement l’emplâtre, n’assurant qu ‘il avait déjà attiré bien des petits os, et que, en en continuant l'usage, il attirerait le tout, et guérir ait son malade. Lorsque je vis que la raison n’était pas une monnaie. qui eût cours chez ces gens-là, je me tus pour m’en délivrer. Quelque-temps après un des amis du malade me dit qu’il était mort d’apoplexie. Pour en -chercher la cause on n'ira pas bien loin.

Cette histoire ne mériterait pas d’être racontée si elle ne m'avait donné occasion de faire les réflexions suivantes : —je ne m'étonne pas de la confiance que certains malades ont pour leur chirurgien ; mais je ne puis concevoir celle qu'avait ce gentilhomme pour | le sien, qui avait laissé ‘tomber en gangrène une tumeur qui, soignée par le moindre apprenti, eût eu des suites moins fâcheuses. Ne pas connaître une carie que sa mauvaise manœuvre avait occasionée ; attribuer à l'extraction faite par son emplâtre la sortie des petites pièces d'os qui se trouvent dans toutes les caries où l'os est vermoulu ; assurer que son emplâtre eniévera le reste des os, et que le melidé sera guéri ; il me semble entendre ce charlatan qui prône ét distribue un émplâtre avec lequel il prétend attirer les balles qui sont perdues dans les membranes, et même dans les cavités du ventre et de la poitrine ; mais ce qui m’étonnec’est.que, malgré l'absurdité de ces prétentions, il y ait des gens d'esprit assez crédules pour y ajouter foi. La plupart, prévenus en faveur d’un remède , ne se donnent pas la peine d’examiner et d'approfondir les faits, ne veulent pas même être détrompés par les gens de l’art ; ils répondent toujours : J'ai vu , lorsqu'ils devraient dire : J'ai cru voir. J'en pourrais citer mille exemples sur différens sujets ; mais en voici un sur celui que nous ‘traitons actuellement :

À M.4** ; attaqué d'ane. tumeur au-dessus de l'apophyse mastoïde, qui était peu élévée, mais fort étendue du côté de l'os occipital, à laquelle cette apophyse se joint par suture, était entre les mains d’une dame de charité, laquelle lui promettait güuérison par le-moyen d’un emplâtre dont elle faisait des cures sans nombre, à ce qu elle disait. M avait été témoin d’une de ces cures sur une femme qui avait une tumeur au cou, que lVemplâtre avait fait suppurer ; percer , et vidersans faire ouverture, et qui fut guérie en un mois de temps : témoin d’une pareille cure, qui n’étonne que les ignorans , il s'était déterminé à se mettre entre les mains de ladite dame. Depuis plus. de deux mois qu'il se servait de” l'emplâtre, et qu’il souffrait considérablement, sa tumeur s'était élevée, et restait toujours dure : il perdait quelquefois patience, mais la dame le rassurait. Il m’envoya prier-de le voir. J’examinai sa tumeur, que:je crus être‘une exostose vérolique. Cet examen.se fit en pr ésence de sept ou huit personnes , hommes et femmes ; ce qui m'empêcha de dire tout ce que

je pensais. J’annonçai pourtant que les os: étaient gâtés, et qu’il fallait faire l’ouverture; sur quoi plusieurs des assistans, et surtout les.dames, s’écrièrent qu'il fallait envoyer chercher l’emplâtre d'un militaire.,.qui avait la vertu de fondre les os,:et même, quandils ne se peuvent pas fondre, de les séparer, et es füire tombée en esquille. - l Que peut-on répondre à de Dot propositions ? Je me retirai sans rien dire; mais un ami du malade, qui était présent à la consultation , S'apercut, par monsitence, que je n’étais pas content. Il vint me trouver; et, comme je le connaissais pour ami intime du malade, je ne fis pomt difficulté de lui déclarer que la tumeur dont il s'agissait était une exostose vérolique , et que, si on ne mettait pas incessamment le malade dans les remèdes, il périrait misérablement. Il rendit compte ‘âu malade de notre conversation, lequel l’assura que je me trompais par des raisons qu'il lui dit, et que je dir ai ci-après. Le sentiment des dames prévalut : l’emplâtre du militaire fut mis-en usage. IL survint au malade des:pesanteürs de-tête, perte de mémoire, absence d'esprit, un assoupissement si considérable qu’il dormait en mangeant sa soupe; une tumeur parut au milieu di front, qui s’étendait jusqu’à la racine du nez; l’intérieur‘de cétte partie se gonfla ; le malade, croyant avoir le néz morveux, se mouchait à tout moment, avait Gveloelois peine à respirer par les narines, ce qu’il attribuait à un enchifrénement qu’il disait lai avoir pris en se promenant dans son jardin. LA prenïière tumeur augmentait plutôt que,de diminuer; enfin son: ami, s'étant apercu que, dans la conversation, il déraisonnait, l’engagea de me voir en particulier pour que nous pussions conférer librement. Je touchai d’abord sa première tumeur, qui était augmentée considérablement, mais n’ayait point changé de nature, toujours dure, et sans aucune disposition. à suppurer ; j’exantinai son. front et ses narines; et il me raconta comme il put (car il balbutiait) tout ce qui s’était passé depuis. quarante jours qu’il se servait de l’emplâtre du militaire. Le tout bien considéré, je lui assurai qu'il avait la vérôle ; etque ses tumeurs étaient des exostoses véroliquées; ce qu’il ne voulait pas croire parce qu’il avait été traité de cette maladie par un habile homme, ge ne me nomma pas. Au récit du traitement qu’on lui-avait fait je reconnus qu’on l'avait traité par extinction; et, lui ayant persuadé que cette manière de traiter la. vérole était incertaine et fautive, ‘ilse mit entre mes mains. Je lui fis le traitement ordinaire : aux premières .frictions les douleurs cessèrent; au huitième jour de salivation sa première tumeur: s'était abaissée considérablement; la tumeur du front et le gonflement des narines étaient presque entièrement dissipés; la tête était dégagée, et toutes les fonctions animales rétablies. Environ le vingtième -jour de la salivation je touchai la première tumeur , et je sentis une crépitation qui me fit j Juger que Vexfoliation pouvait être faite: je crus devoir l'ouvrir, et le malade y consentif. Je trouvai effectivement ‘deux pièces d’os séparées, “Punê* appartenant à l’os occipital, et l'autre à l'os des tempes : celle de los occipital. avait tonte l'épaisseur de l'os; les deux tables et le diploé se tenaient ensemble; mais la piècé séparée de l'os des tempes n’était que la table externe, sous laquelle je trouvai une carie pénétrante dans la partie spongieuse de Papophyse mastoïde; je la détruisis par les moyens ordinaires. Ce malade guérit parfaitement ; il serait mort infailliblement , comme plusieurs à qui l’on n’a-pu persuader qu’ils avaient la vérole, soit par honte d’avouer la cause de leurs maux, soit parce ah ’ils étaient obsédés par des charlatans quis’étaient. #paRÉS de leur confiance.

J'ai ouvert des cadavres des gens morts de pareille maladle :.

aux ups j'ai trouvé les apophyses mastoïdes et pierreuses entiérement détruites par la carie; aux autres , tout l’intérieur du nez, les lames spongieuses , l'os éribleux l'os Sätum les os du palais, le vomer et même la base de l'os HE OE dans d’autress, la mâchoire inférieure tombée tout entière ou en parlie,, les joues , les lèvres mangées, la langue sortie au dehors, ne pouvant être contenue dans la bouche , qui, pour ainsi dire ; n'existait plus.