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Std.

Des , ER général.

On appelle ulcére toute solution de continuité de laquelle il découle du pus , de la matière puriforme , sanieuse ou autre.

- L'ulcère est toujours la suite de lapostème, de la plaie, de la brûlure ou de la corrosion. Qu'un apostème s'ouvre ou soit ouvert, la solution de continuité qui reste est un ülcère. Qu’une plaie ne se réunisse pas selon la premiére intention de la nature { c’est-à-dire en vingt ou trente heures ); que par conséquent elle suppure, et qu’il s’y forme une cicatrice sensible , cette solution de continuité suppurante n’est plus une plaie, c'est un ulcère. Que le feu ou quelque matière corrosive agissent sur nos parties, et que la solution de continuité qui en résulte ne se réunisse pou ,; qu’elle suinte et suppure, cette maladie est un ulcère.

. Aucune des parties de notre corps n’est exempte de cette maladie, La carie des os et celle des cartilages sont de véritables ulcères ; les ligamens, les tendons, les fibres charnues , les membranes, les glandes , la graisse, la peau, tout est sujet à l’ulcére, les parités internes comme les externes ; car il y a des ulcères apparens et des ulcères cachés; mais les principales choses par lesquelles différent les ulcères , et qu’il est essentiel de bien connaître, se réduisent à deux. La premiére regarde la cause qui produit les maladies auxquelles les ulcères succèdent, et la seconde est le vice local. Ces deux choses produisent deux genres dulcères bien différens; savoir : l’ulcère bénin et l’ulcère malin. L’ulcère bénin est celui que lon guérit avec facilité : il succède ordinairement aux plaies simples, à la brûlure et. aux apostèmes bénins ; le Malin est celui qui se consolide difficilement : il succède aux apostèmes scorbutiques , véroliques , scrofuleux, cancéreux , et à tous ceux qui sont symptômes de petite vérole, rougeole, peste , morsure ou piqûre des animaux venimeux ; tant les uns que les autres ne différent que par rapport à la qualité du pus qui en découle , ou par rapport au vice local, c’est-à-dire au 1 dérangement a fi cause à la partie affectée.

Par rapport à la qualité du pus , on leur donne le nom de corrosifs

ourongeans, de phagédéniques, sordides ou pourris , de cacoëthes , de vermineux et de sanieux.

Enfin , par rapport au Gésordre qu'ils causent à la partie, ils sont superficiels ou profonds, caverneux, sinueux, fistuleux , variqueux, avec excroissance de chairs, avec carie ou corps étrangers.

Les caverneux sont ceux qui sont : Sims et dont l'orifice est moins large que le fond.

Le fistuleux a, comme le caverneux, l'orifice étroit et le fond large ; mais il est dur et calleux , et ces fistules sont encore différentes ‘ence que les unes sont appelées complètes lorsqu’elles ont plusieurs issues, ou incomplètes lorsqu'elles n'en ont qu'une. Elles sont aussi avec un seul ou avec plusieurs sinus ou clapiers : c’est ce que l’on distinguera dans la suile ; mais il est bon d’observer ici que lulcère dur et calleux n’est pas (ouioies fistuleux ; car la fistule est un composé de l’ulcère calleux et de l’ulcère caverneux, comme on peut voir par la définition de la fistule.

Les ulcères variqueux sont ceux où les veines voisines se puthoint dilatées, et quelquefois ouvertes ou suintantes ; les artères mêmes S’ x trouvent quelquefois comprises ; les unes et les autres peuvent Le x: être que simplement dilatées , et cela suffit pour & OPPOSER à la guérison d’un ulcère. |

L'ulcére avec hypersarcose ou excroissance de chair diffère par rapport à la chair qui surpasse les bords de la peau. Cette chair peut être blanche , rouge , brune ou noire ; elle ést dure ou molle et spongieuse , saigneuse , lisse, inégale, et les bords renversés æ dehors ou en dedans.

Enfin l’ulcère avec carie diffère par Ja nature même de Gcitig carie, qui peut être sèche sans corrosion, ou avec corrosioh et vermoulure , pénétrant l'os jusqu’à la moelle , et l'occupant quelquefois dans toute son étendue ; enfin elle peut être avec-ou sans exostose.

Les causes des: ulcères sont externes ou internes. Les causes externes ne peuvent être que le mauvais usage que nous faisons dés choses mêmes qui servent à notre conservation ; mais il arrive que, quoique nous n’en fassions point d’excès, elles sont elles-mêmes viciées, et alors par elles-mêmes elles peuvent altérer notre substance : l'air, le boire et le manger , le travail et le repos, le‘sommeil et la veille , et les passfbns , servenitià à nous conserver lorsque nous en. faisons un bon usage, et elles nous détruisent au contraire lorsqu'elles pèchent en quelque chose ou que nous en abusons ; ce qui ne doit cependant êfre regardé que comme cause éloigne des ulcères : les plaies , la. brûlure et tousles apostèmes en sont:les causes immédiates ; le vice particulier des humeurs est la cause interne , éloignée ou antécédente si l’on veut , et toutes les dispositions fâcheuses qui se trouvent à la partie ulcérée sont, comme il a été dit, des causes qui entretiennent l'ulcère, et qui reudent sa guérison difficile.

Les signes diagnostics des ulcères sont. communs ou propres. Les communs sont la solution de continuité ét lécoulèment de quelque

matière. Les signes propres sont ceux qui nous font connaître «haqns espèce d’ulcère.

Signes de l'Ulcère scrofuleux. — Geux qui sont attaqués de cette espèce d'ulcère ont eu un apostème qui sans doute était scrofuleux. Ces sortes d’aposfèmes ne sont que peu douloureux ; ils paraissent souvent sous la forme d’une glande, et, pour l'ordinaire, c’est une de ces glandes conglobées qui sont sur la route des vaisseaux lymphatiques ; elles sont quelquefois adhérentes, mais le plus souvent elles sont mobiles. Lorsque l’apostème paraît aux pieds eu aux mains, il n’a pas la forme de glande, et la tumeur est rarement mobile ; les pères et les mères des enfans les traitent long-temps pour des engelures ; ailleurs ils ont des glandes, soit en dehors, comme au cou, aux alssellie, aux aines ; soit dans les parties intérieures , principalement autour de la bouché, jusque dans la substance du, poumon, et dans le bas-ventre , le long des lombes , au voisinage de la rate et du foie; souvent même toutes les glandes du bassinet du mésentére, ” sont gonflées. On remarquera aussi que les enfans scrofuleux ont le visage pâle, le cou court, la mâchoire large, la vue tendre , les yeux larmoyans , le nez morveux, le bord des narines excorié et croûteux, Ja bouche fort humide , et les lèvres, particulièrement la supérieure, fort élevées.

Signes de l'Ulcére chancreux. — Cet ulcère est souvent saigneux, très-douloureux ; il y a même des hémorrhagies plus ou moins con- Sidérables, des excroissances de chairs très-irrégulières, qui tombent quelquefois en pourriture , se séparant et renaissant en peu de tenps. Ilest fétide , quelquefois caverneux , d’autres fois il a des bords qui se renversent en dedans, et le plus souvent en dehors. Les glandes du voisinage se gonflent, celles de la peau même ne sont point ‘exemptes de.ce gonflement : ce qui fait que l’ulcère cancéreux est souvent entouré de petits cancers naissans ou de petits ulcères can-céreux ; enfin les: veines de la peau au voisinage de Vulcére, et même à la tumeur cancéreuse , sont gonflées et variqueuses.

Signes de l’'Ulcère vénérien. — Les signes commémoratifs sont très-nécessaires pour juger de la nature de lulcère vénérien : ainsi on s’informe si le malade a eu des chaudes-pisses , des chancres , des poulains ;, des pustules , des porreaux , des ulcères à la gorge, chute de cheveux, de sourcils, de la barbe ou autres poils, exostose, carie des os, douleurs nocturnes ,. rhumatismes ; s’il a des faiblesses ; s'il est maigre; enfin. s'il y a quelque autre fonction blessée , et si les. remèdes ordinaires n’ont pu guérir l'ulcère ; de plus s’il n’a point le caractère scrofuleux , cancéreux ou autre : alors on juge qu'il est vérolique.

Signes de l'Ulcère scorbutique. — Si. lulcère est accompagné de lassitudes,, de douleurs vagues par tout le corps, ou continuelles dans les jambes ;. si le malade a la bouche puante , la sputation fré-

quente , la salive épaisse et visqueuse, les dents noires , les gencives molles , gonflées , saignantes , noires et livides ; s il a été ou s’il est encore attaqué de l'affection mélancolique ; s’il a des inquiétudes; s'il a des taches brunes en manière d’écchymose ou comme des meurtrissures ; ou bien de petites taches purpurines, comme des piqûres de puces ; ou des ampoules, comme lorsqu’on a été piqué par des insectes ou avec des orties.

Si les ulcères sont saigneux, de couleur "ati sil s'y forme, d’un pansement à l’autre , des chairs qui excédent leurs bords ; : si ces chairs se séparent facilement avec le doigt, et si elles renaissent et paraissent aussi élevées au pansement suivant; enfin si la peau des environs de l’ulcère est noire ou pos tout cela annonce un ulcère scorbutique.

Signes des Ulcères par rapport au vice local. — L'uloère rongeant ou phagédénique est toujours avec perte de substance, et il aug-

#mente tous les jours : il est quelquefois saigneux ; et d’autres fois il paraît vouloir fournir une suppuration louable ; les bords de cet ulcère ont des inégalités quelquefois dures , quelquefois molles, mais presque toujours douloureuses.

L'ulcère putride est noir et puant , avec perte de substance; les chairs se séparent en escharres, qui font la perte de sübstänes au lieu que lulcèére rongeant n’a point d’escharre sensible; la substance qui se perd se convertit toute en pus où en escharres si petits qu'ils se confondent avec la matière. Cet ulcère n’est pas néanmoins si puant que l’ulcère putride , qui l’est extrêmement.

L'ulcère vermineux est d’une odeûr insupportable par Paigre fade qui en exhale. Celui qui en est attaqué a le sommeil interrompu, des mouvemens convulsifs ; il grince les dents en dormant; il a des démangeaisons au visage, surtout au nez ; son ventre est gonflé ; il a le dévoiement, V'haléiie aigre ; il a presque toujours de l'appétit, et trouve bon tout ce qu’il mange ; il a souvent les yeux terhes et hagards ; enfin l’ulcère est douloureux , puant , baveux , et on y voit ‘es vers fourmiller comme dans une charogne ; le malade est quelquefois sans fièvre, et alors même le pouls est serré, lent'et convulsif.

Il y a pourtant deux sortes d’ulcères vermineux : l’un a précisément Tous ou presque tous les caractères que nous venons de rapporter,

et, pour l'ordinaire, il est la suite d’un apostème vermineux ; l’autre n’a point tous ces caractères , et il arrive aux plaies qui ont dé plusieurs jours exposées à Vair avant que pps pansées en premier appareil. ‘

L'ulcére qu'on appelle variqueux ets accompagné de tous les symptômes qui accompagnent les varices : les veines du voisinage de l'ujcére sont dilatées, contournées , noueuses , formant de petites bosses à l'endroit des valvules : ces bosses sont dures ; douloureuses , d'un rouge bleuâtre ; l'ulcére est souvent saigneux.

. L'ulcére avec carie semble être attaché à l'os ; les environs sont durs, rouges ; bleuâtres ; il rend peu de pus et beaucoup de sanie : les chairs le sarmontent. On connaît la carie par la sonde, par la qualité du pus , et souvent par la hoirceur de l'appareil et des emplätres , qu’on lève à chaque pansement. |

De la Cure des Ulcéres. — L'indication générale, dans la cure des ulcères , est la réunion, parce que toute solution de continuité indique d’être réunie; mais il y a autant d'indications particulières qu'il y a

de différentes causes qui s’opposent à cétte réunion. Parmi ces causes les unes ont été regardées comme immédiates et conjointes : telles sont la carie ; l’exostose.; les corps étrangers ; la perforation des canaux excréteurs ; les varices ; la multitude, l'obliquité et la situation désavantageuse des sinus ou clapiers ; la dureté et la callosité des ouvertures, des parois et du fond des ulcères ; enfin la profondeur et la largeur de ce fond , et l'extrême petitesse de l'ouverture qui y conduit. |

Les COUPS ; les chutes, le. mauvais régime et la débauche , que nous avons dit être les causes premières des ulcères, peuvent bien être aussi les causes qui les entretiennent ; mais elles ne le sont pas toujours , car elles peuvent ne plus dites pendant que }'ülcère. existe encore, et alors il n’est entretenu que par les indispositions conjointes dont nous avons fait l'énumération, et qu Géernt les opérations dont nous parlerons incessamment.

Si quelqu’une de ces causes premières existe encore, il est absolument nécessaire de la détruire avant que de trévatlier à la destruction des causes conjointes : c'est pour cela, paf exemple, que l'on détruit Je virus vénérien, le scorbutique , le scrofuleux et autres avant que de faire les opérations qui. conviennent aux vlcéres que ces vices produisent et entretiennent ; et, comme, dans ce Traité, je ne parle point de la manière d'attaquer ces causes , je passe de suite aux opérations au hs ie désquelles on détruit t chaque So de vice local. tte |

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we: : De r Ulcère avec carie ot exostose. ,

L'ulcère avéc carié ne peut seréunir , “parce qu’il ne peut se focrher de cicatrice solidé sur les os cariés : il faut donc d’abord empêcher le progrés de la carie, puis procurer l’exfoliation : c "est s suivre en cela la même méthode que celle que lon suit: dans la gangrène des chairs. On arrête d’abord cette gangrène ; ; puis par la suppuration, on procure la chute des escharres, et alors les sucs nourriciers produisent de bonnes chaïirs, fmehtutt fond solide, sur lequel on peut établir une bonne cicatrice.

Pour obtenir gette cHronstof il faut découvrir Vos, s'ilest pos-. sible , dans toute l'étendue de la carie ; il ne suffit pas’ méme de are

une simpléincision , il faut emporter les lèvres de la plaie non-seulement dans toute l'étendue de la carie, mais il faut anticiper un peu sur les limites de l'os sain; les chairs que l'on emporte se reproduisent assez, etmême trop promptement, puisque, pendant que l’exfoliation se - on est plus d’une fois obligé de s'opposer à leur régénération. \prés l’incision et l’amputation des chairs, si le malade avait tucoup souffert, ou s’il y avait hémorrhagie, on se contenterait de panser avec la charpie séche , et l’on ne ferait.ce jour-là aucune entreprise sur la carie. A la levée de ce premier. appareil , il faut observer la quantité de pus qui s’est écoulée pendant les vingt-quatre heures ; une pareille solution de continuité ne doit fournir. de pus qu’autant qu’il en faut pour mouiller la charpie dont elle a été remplie ; il est même favorable de. trouver: l'appareil adhérent ; et, si au contraire on le retrouve , pour ainsi dire, inondé de pus, on doit être certain qu'il y a quelque foyer caché que l’on n’a point découvert en faisant l'opération , et que l’on découvre quelquefois difficilement

lorsqu'on n’est pas assez versé dans la pratique.

J’ai vu plusieurs fois de pareils ulcères durer plusieurs années, et jeter les malades dans le marasme par la perte journalière d’un pus abondant-dont " source était cachée.

I ya quelques’ ‘années que je fus appelé en A Te pour décider du” sort d’un garçon de quinze ans que l’on pansait depuis dix-huit mois don ulcère avec carie à la jambe; on avait découvert plusieurs. fois la carie , et: plusieurs fois l'os s'était recouvert de mauvaises chairs. Ce jeune homme était américain ; ceux entre les mains de qui il était soupçonnèrent qu'il avait la

vérole, vu la difficulté*qu’ ils trouvaient à le guérir : ils avaient déter miné de le faire passer . par les remèdes. Ce fut pour décider si ces remèdes lni convenaient que je fus mandé. T1 s'agissait donc de savoir si la difficuté de guérir cet ulcère dépendait d’un vice intérieur ou d’un vice Jocal : c’est ce que l’on ne pouvait décider que sur le récit fidèle de ce qui s’était passé pendant Ja jeunesse:

de cet enfant, et qu'après avoir examiné scrupuleusement la partie malade. Son père se pôr tait bien, et sa mère, qui l'avait nourri, n’avait jamais « été malade ; lui-même , jusqu’à l’âge de douze ans, n'avait été sujet à aucune indisposition, pas même à celles auxquelles la plupart des enfans sont sujets. : Vers la fin de sa douzième année il sentit une vive douleur à la partie moyenne du tibia sans que l’on pût en copnaître la cause: il fut vivement saigné; on appliqua sur la partie des cataplasmes anodins : la rougeur et l’enflure de la jambe disparurent Ja douleur diminua; et, le cinquième jour, il fut entièrement délivré de cette maladie. Six semaines ou deux mois après, en dansant, il sentit de la douleur au même endroit; 1 mais, comme elle était légère, il continua de danser; la douleër cessa, et il ne s’en ressentit qu’au bout Fe trois ou quatre mois. Alors elle fut plus considérable qu’elle n'avait été la premièr e fois; et, quoiqu’on mît-en usage les mêmes remèdes, le mal augmenta si considérablement que le pied et toute la jambe jusqu’au genou s’enflammèrent si également partout que l’on ne pouvait distinguer, au toucher, un point plus disposé à la suppuration que les autres. Le milieu de la jambe, l’end roit où la douleur s'était fait sentir, fut célui où se manifesta cette si puration par une lividité,, par la séparation de l’'épiderme, et par la diminution du gonflement ,

de la fièvre et des autres accidens, excepté de la douleur, qui était toujours trés-vive; enfin le point bleuâtre fut celui qui céda le premier aux efforts que faisait le pus pour sortir; il s’en répandit une quantité assez considérable, et cependant le malade ne fut que médiocrement soulagé de sa douleur: on fit l’ouvertnre plus grande, espérant que, l'évacuation du pus se faisant plus facilement, on appaisérait ces fâcheux symptômes. Malgré cette ouverture , qui sembla procurer une évacuation complète, le malade fut encore tourimenté pendant quinze ou vingt jours, sans repos et sans sommeil, quoique la fièvre ne fût pas fort vive en apparence. Une nuit il s’endormit d'un sommeil trèésprofond, qui dura cinq à six heures sans agitation; il s’éveilla tont baigné d’une sueur fétide, et si abondante que son linge et tout le lit même en étaient mouillés ; la douleur de sa jambe, entièrement dissipée, le laissa dans une M 1 si parfaite qu’il se crut guéri. On trouva dans appareil plus de pus qu’à l'ordinaire; et l’on jugea par sa fétidité qu'il avait séjourné, et que ce pouvait être un Écbotic abcès dont la matière s'était fait j Jour: on ‘chercha initilement l'ouverture par où cette matière s'était écoulée; enfin, avec la sonde, on reconnut que l’os était à nu; on le découvrit de là longueur de deux ou trois travérs de doigt. Après cette opération, on espérait voir tarir ou diminuer les suppurations ; mais elles furent aussi abondantes qu elles l'avaient été; il s’éléva sur l’os des chairs qui parurent bonnes, et'qui certainement ne l’étaient pas, puisqu'on avait été obligé plusieurs fois de les détruire dans l’espace de dix-huit mois qu'avait duré et que durait encore la carie. 4 Après ce récit je ne doutai point de l'existence d'un foyer purulent, dont le pos ne s’écoulait pas complètement, et séjournait dans quelque cavité que l’on n'avait pu découvrir jasqu’au temps présent; je la cherchaï inutilement avec le stylet; ne Pouvant la découvri ir, et croyant qué les mauvaises chairs en étaient la cause, je les conpai, je tugini l'os, et le mis à nu; malgré cela, je ne pus pas découvrir encore ce, ro soit paies qu'il s'était vidé, soit parce que le sang qui déconlait des vaisseaux que j'avais coupés en découvrant l'os s'était mêlé et confondu .avec le pus et la.sanie; mais, le lendemain, Pappareil, inondé de matière purulente, fut une dernière preuve que cette matière séjournait dans un lieu. jusqu'alors inconnu au chirurgien qui avait pansé le malade. Par mes recherches je découvris un pertuis dans lequel je conduisis un stylet j jusque dans le canal de la moelle, et dans l'instant il soi tit de la sanie, parce que sans doute, par l'introduction du stylét, j'avais rendu l’ouvefturé du sinus plus grandes j'y, portai une sonde plus grosse, que le stylet : il sortit encore de la sanie;, et, ne doutant point que. ce fluide > eMprisonné dans le canal médullaire, ne fût Ja cause de la fièvre lente que À malade avait depuis long-temps, je proposai de trépaner l'os. Le lendemain, mon avis ayant été approuvé par mes confrères, je fis, en leur présence l'opération. La membräne médullaire ayant été détruite par le long séjour du pus, et l'intérieur du canal osseux étant destituëé de cette enveloppe de la longueur de plus de deux pouces, nous convinmes qu’un seul trépan ne suffisait. pas pour. découvrir tout ce qui naturellement devait s’exfolier : ce qui nous détermina à appliquer deux autres trépans, et à couper, avec le ciseau et le maillet, les ponts ou espaces d'os qui restaient entre les ouver tures faites par les couronnes du trépan : alors , le fond du foyer étant bien ouvert, nonseulement le pus ne séjourna plus, mais ‘j'eus la facilité d'appliquer les remèdes, et de faire les opérations convenables, pour procurer une prompte exfoliation. J'aurai occasion de dire ailleurs quels furent ces remèdes et ces opérations,

Le canal médullaire n’est pas la seule retraite dans laquelle le pus puisse se cacher ; les porosités et les cellules Sspongieuses des apophyses et:des Épiphyées l'interstice des muscles, le dessous des membranes aponévrotiques qui les couvrent , les gaines des tendons, quelquefois même les capsules des articulations , et les capacités de Ja tête, de la poitrine et du bas-ventre ont servi plus d’une fois de retraite au pus des ulcères de leur voisinage, accompagnés de carie, et en ont souvent imposé à ceux qui croient que la carie des ulcères doit fournir beaucoup de sanie. Cette carie , par elle-même, en doit produire moins que l’ulcération des parties molles ; maïs, lorsque les os spongieux sont attaqués de carie, et quan grand nombre de leurs cellules sé trouvent entamées et buvértes. , Soit par coup, chute ou dépôt phlegmoneux, l'ulcère accompagné de pareïlle carie fournit beaucoup de sanie, parce que, les cellules communiquant les unes avec les autres la sanie qui se forme passe successivement des pe profondes jusqu’à celles qui s'ouvrent dans l'ulcère.

En 4692 un ingénieur, traçant les tranchées pour l’attaque du château de Namur, reçut un coup de fusil : la balle lui perça les deux condyles du fémur un peu antér ieurement, de manière qu’elle n’entra point dans l'articulation , ef que l'os fut perfeyé d'outre en outre sans éclat. Ce coup, tout grand qu ot était, ne l’empêcha point de continuer son ouvrage depuis minuit jusqu? à deux héures: alors, sentant une douleur gravative et insupportable, il se fit conduire à l'hôpital de l’abbaye de Malogne, où je le pansai sous les ordres de M. Abeille, aide-major, lequel était encore dans l'erreur de ceux qui croient qu’il ne faut. point dilater les plaies qui avoisinent les articulations. J'étais trop jeune pour penser autrement; et, sans connaître la faute qu’il me faisait commettre en ne faisant aucune dilatation, je passai, suivant son ordre, un séton trempé dans l’esprit-dé-vin dans tout le trajet de cette plaie; j’ appliquai un défensif, je saignai plusieurs fois le maläde; la fièvre survint ; le quatrième jour la douleur, qui jusque là avait été HéOese | devint drahlés et se faisait particulièrement sentir depuis le genou, tant à droite qu’à gaûche , jusqu’à l’aine , à la tubérosité de l’os ischium, et à la partie -antérieure de la crête des os des îles; c’est-à-dire aux attaches aponévrotiques dufascia lata èt de la longue tête du biceps. Les saignées furent répétées ; les cataplasmes anodins et les potions adoucissantes furent mis en usage sans rien diminuer de la douleur et de la tension de la partie. Le six ou le septième jour, lorsqu’on s’y attendait.le moins, je le rétrouvai sans fièvre et sans douleur, et je crus devoir attribuér ce changement à une quantité con$idérable de sanie purulente qui s'était écoulée de ses plaies pendant la nuit; la cuisse n'était plus tendue; la plaie parut vermeille ; cependant on continua encore un jour l'usage des cataplasmes ; le séton, au lieu d’être trempé dans lesprit-de-vin, fut imbibé de la teinture de myrrhe et d’aloës. Le lendemain; onze ou douzième jour de la blessure, on substitua les fomentations aux cataplasmes afin de moins charger la partie, et les plaies continuérent de rendre beaucoup de sanie jusqu'au vingt, que le malade fut attaqué de quelques frissons ; ;il eut de la fièvre ; les évacuations diminuërent; les frissons se multiplièr ent'irrégulièrement ; et, quoique la fièvré ne fût pas forte, qu’il n’eût aucune tension ni douleur à la partie, le malade tomba dans un délice soporeux, et mourut le vingt-huit ou le trentième jour.

n ULCÈRES. ? 513

Voilà bien des phénomènes nouveaux-pour un novice avide d’apprendre et de satisfaire sa curiosité: j’ouvris le livre dans lequél on trouve écrits, non les miracles, mais les fautes que peuvent com-

mettre les médecins ét Les chirurgiens.

Je commencçai par iéeéhten la cuisse, et particulièrement tés parties offensées par la balle. La dissection fut d’autant plus aisée que toutes ces parties éfaient sans gonflement, aussi maigres que tout le reste du corps, que les douleurs, la diète sévère , et la fièvre he: avaient fondues et desséchées ; je séparai. la peau et les cellules ‘graisseuses jusqu’à l’aponévrose du faseia lata, dans toute la circonférence de l'articulation, sans ôter le séton; je ne fus point frappé alors d’un fait qui mérite bien d’être remarqué, et sur lequel je n'ai réfléchi qu'après avoir fait l'ouverture de plusieurs autres ‘cadavres auxquels je ne l’ai point trouvé : c’est qu’il n’y avait aucune œdématie, et que les cellules adipeuses, vides de graisse, l’étaient aussi de sérosité. J’aurai occasion de parier de ce fait dans son lieu. J’ôtai le séton; après l’avoir tiré çà et là, comme pour détacher les portions d'os qui auraient pu être dans l’intérieur du trajet que la balle avait fait, je n’en tirai aucune; je levai les aponévroses et les tendons sans. endommager la capsule Jigamenteuse, la laissant attachée à la rotule: cette capsule, ait n'avait point été percée par la balle, ne contenait de synovie que ce qu’elle en devait contenir dans l’état naturel ; enfin, pour m'instruire plus à loisir des effets de Ja balle, j’enlevai toute l'articulation pour l’examiner à mon aise; je fis | ie l'ouverture des trois yentres, dans lesquels je ne trouvai rien, si ce n’est trois abcès dans la partie cave dë foie, chacun de la grosseur d'un œuf, et assez distans les uns des autres, que je KT doutai point alors être la cause Pr la mort de cé blessé, parce que je n'étais pas encore en état de porter plus loin mes idées, comme j'ai fait dans lassuite. Ketiré chez moi avec la pièce que j'avais emportée, je délibérai avec mes camarades sur la façon de scier la portion du fémur ; nous eonvinmes qu’il la fallait scier suivant la longueur du trajet de la balle, ce que je fis; tout le corps spongieux , tant de l'épiphyse que de l’apophyse, était rempli d'un! ‘pus séreux et huileux, qui sortit en abordance, et qui était le même que celui qui one Li l'appareil avant la suppe ession dont nous avons parlé ci-dessus.

On voit y par celte: pbs a grattotié à que ‘les saisi médullaires peuvent , aussi bien que le canal de la moelle, fournir des suppu- : rations abondantes dans les ulcères, avec carie; nous en avons des preuves encore dans les ulcères avec carie qui se forment derrièr les oreilles, et qui sont les suites des abcès que l'on ouvre. trop tard, ou qui s ouvrent d'eux-mêmes après avoir causé pendant plusieurs

jours une violente fièvre et des douleurs insupportables, Quoique ces maladies soient assez cominunes , je n’hésite point d'en rapporter ici quelques exemples, ne füt-ce que pour faire part au public des observations que {out le monde n'a peut-être pas faites.

Un homme qui, jusqu’à l'âge de cinquante ans, avait is d’une parfaite santé fut subitement attaqué d'une douleur d'oréille trés-vive et d’une fièvre assez forte. Les saignées, la diète, les apozèmes et les topiques les mieux appropriés nespurent le soulager, Le derri ière de l'oreille et Jes tégumens qui

couvrent l'apophyse mastoïde s’élevérent, et formèrent, en trois jours, nn phlegmon aussi étendu mais pas plus élevé que la moitié d’un œuf dur coupé par son grand diamètre : la fièvre et la douleur, qui était pulsative et lan+ cinante, augmentérent; et, ne dontant point que:le pus: était formé, je. proposai d’y faire ouverture, à quoi le malade ne consentit point; il se livra à aux-remêdes des bonûes, femmes, dont on lui promettait de grands succès. En trois jours son abcès perça par le côté de l'oreille ; l'évacuation de la matière : soulagea le malade; il se crut guéri; mais il ne Chanta pas long-temps les louanges de l’emplâtre dont on s'était servi. L'ouverture qui s'était faite était trop petite pour procurer un dégorgement complet : la tumeur se remplit, et: le pus retenu rappela la douleur et la fièvre : l’emplâtre fut encore appliqué; mais l'évacuation du pus ne vint pas si promptement cette fois que la première. Le malade ent la constance de souffrir cinq ou six jours; l'ouverture derrière l’'oreille.reparut; le pus sortit; le malade fut soulagé, mais non pas guéri. Pendant deux mois il eut cinq ou six retours semblables aux deux premiers; et, se trouvant enfin extraordinairement mal, il m’envoya chercher. Comme je ne l’avais point vu depuis le refus qu’il av ait fait du prompt sèeours que je lui proposais, on me fit le récit que je viens de faire, auquel je répondis que: jeue changeais point d’avis, mais que je ne pouvais pas lui promettre une guérison aussi prompte qu 'ellésaurait été s’ilse fût déterminé dans le-temps, que sans doute les os se trouveraient cariés, au lieu que, dans les premiers jours, on les aurait trouvés seulement dénués du périoste, et que la plupart de ces abcès se guérissent sans exfoliation lorsqu'ils sont ouverts à à propos. Il se détermina à ce ‘que je voulus: je fis l’incision convenable, et trouvai toute la partie postérieure du temporal catiée depuis le canal de l'oreille jusqu’à la suture lambdoïde, et depuis la base de l’apophyse. mastoïde j jusqu’ à l'angle postérieur et ie pa du pariétal; la table extérieure: de éet os était vermoulne, Je pansai avec la charpie sèche, et le lendemain, à la levée dé cet appereil, je trouvai une quantité considérable de pus, à laquelle je ne m’attendais pas; je l’attribuai au dégorgement des parties voisines, et je crus que, à la levée. du second appareil, je trouverais les choses dans v'é at où j'avais espéré de les trouver; je fus trompé dans celte attente ; le pus me parut encore plus abondant ; je soupconnai qu’il pouvait venir de quelque sinus dans les parties molles voisines, on des porosités de l'apophyse mastoïde ou du dessous de l’os : j’examinai le voisinage, et je pressai de tout côté, sans qu'il parût dans l’ulcère aucune goutte de pus; j'introduisis . un stylet pointu dans les porosités de l’apophyse mastoïde; et, comme elles ne s’opposaient point à son introduction, je le pénssai sans peine dans un lieu d’où il sortit assez de pus pour me persuader que j'étais arrivé à la source :-en effet, au moyen d’une pêtite gouge, j’emportai ce que je pus des cellules osseuses, et je procurai par là une libre issue à la matière , qui jusque là, étant obligée de suinter à trâvers les cellules pour se jeter au dehors, ne se vidait qu'imparfaitement ; le foyer était toujours plein, quoique l'extérieur de l'ulcère en fût inondé ;, ces cellules nele rendant qu’en détail, et, d’instant à aûtre, ce foyer ne se vidait pas, où avait le temps de se remplir d’un pansement À l’autre. Je ne. dis rien ici du succès de cette Opération, j'en pires ailleurs. 4

Ce ne sont pas les seuls exemples que j'aie à ce sujet : je ne les rapportei ici que pour faire connaître que les ulcères avéc carie , quoique bien ouverts dans tous leurs sinus apparens, peuvent avoir ‘des sinus cachés dans les cavités et dans Ja propre. substance des os. On va

ULCÈRES. 0 515 voir que ces foyers perivent bien aussi occuper les cavités des venires lorsque la carie a percé toute l épaisseur ue l'os.

Un homme de trente ans, après avoir souffert pendant six à sept mois une douleur derrière l'oreille, d’abord sourde et gravative, ensuite très-vive, pulsative et fancinante, accompagnée de fièvre, de nausée et d’assoupissement, il lui parut derrière l'oreille, au même endroit que dans l’observation précédente, une tumeur un peu plus grosse qu’une aveline, avec fluctuation manifeste : on ouvrit cette tumeur, l'os était découvert de la largeur de l'ongle, mais il ne paraissait point cariée il ne sortit de pus qu’autant qu’en poitait: contenir une tumeur si piuie mais il en sortit la nuit une si grande quantité que l’on ne dofta point qu’un foyer caché en était la source; et, comme il néparaissait rien au dehors , on le chercha âvec un Stylet mousse, mais très-fin ,. êt on le trouva à la partié ARS de cet ulcère, entre La surface de l’os et les tégumens; il s’étendait j jusqu’à l’éndroit où l'os temporal se joint à l’occipital par la suture lambdoïde; on en fit l'ouverture, et l’on vit sortir du pus en abondance par cette suture, où se trouvait le fort de la earie, laquelte avait rongé la portion de l'os occipital et celle du temporal, que celte suture joint ensemble. La quantité de pus qui sortit par cette ouverture ne permettait, pas de donter que le foyer ne fût entre le crâne et la dure-mère ; mais ce qui le prouvait encore plus c’est que le pus sortait que saillie , étant poussé par le mouvement du cerveau.

On trouvera déctites, dans leur et, les cé Édus que l'on fut obligé de faire pour parvenir à la guérison de cette maladie; je ne la rapporte ici que pour faire connaître les différens foyers du pus des ulcères avec carie , que l’on doit toujours soupçonner lorsque les suppurations sont trop? abondantes, et qu’on doit chercher avec exactitude pour les découvrir et les détruire, sans Racine on ne peut parvenir à leur guérison.

Les ulcères avec carie qui bi céai dti Mecitanies du voisinage de la poitrine sont, plus que d’autres, sujets à ces sortes de foyers: El arrive très-souvent qu’on-ouvre un petit abcès sur le sternum , ou au voisinage des côtes et des cartilages qui les joignent au stshunh : sices abcès fournissent une quantité de pus beaucoup plus considérable qu’on ne devait s’y attendre par rapport au volume de labcés , on est presque assuré que le foyer du pus est intérieurement dans l'enceinte de la poitrine , et l’on en est convaincu, le lendemain de l'ouverture et les jours suivans , 1° par la quantité du pus qui sort ; 20 parceque les efforts que le malade fait en crachant ; toussant et mouchant le font sortir.en plus grande abondance et par jet; 3° parce qu'on ne trouve aucune tumeur, bosse, élévation ni gonflement, dans les chairs ni sous la peau du voisinage , qui soit capable de fournir la quantité de matière qui sort; 4° enfin parce que, en cherchant exactement avec le stylet, on découvre le sinus ; on l'agrandit autant qu’il est possible ; et lé pus, qui séjournait dans la poitrine , ou qui n'en sortait-que par regorgement, s'évacue complètement et avêc facilité. Je rapporterais bien ici un grand nombre dé cas de ce genre :

mais, outre que j'aurai lieu d’en parler ailleurs , je crois eu avoir assez dit pour éclaircir ce point du traité des ulcères. On remarquera seulement que ce que je viens de dire regarde particulièrement les ulcères avec carie , où les os, par leur solidité, ont empêché le pus de se manifester à l'extérieur, comme il le ‘fait presque toujours lorsque Vabcès n’a son siège que.dans les parties molles. Comme les sinus empêchent la guérison ‘de, lulcère, il faut les détruire, et n’épargner pour cela ni les chairs ni les os; j'ai appliqué sur le Sternum jusqu’à trois couronnes de trépan ; d'aatres fois jai coupé des portions des côtes, et des cartilages qui les joignent au sternum , pour donner une issue libre au pus, qui, sans ces opérations, ayrait croupi dans son foyer. Ces ulcères sont proprement des ulcères Caverneux ,

qui ne guérissent point, et causent même la mort si l'on ne fait pas une ouverture suffisante pour que la caverne puisse entièrement se

vider , et donner la facilité de porter jusque dans le fond les remèdes convenables : comme ce fond'est entièrement séparé de la cavité de la poitrine, il faut prendre garde de percer le plancher qui le borne, et de détacher les adhérences qui sont à la circonférence, ce qui pourrait arriver .en faisant les opérations dont nous venons de parler si l’on

n’opérait pas avec touté la circonspection qu’exige un cas si grave.

Les sinus étant bien ouverts, et l'os mis à nu,'il s’agit de détruire la carie par l'application des médicamens ou par les opérations de la main. Lorsqu'elle est superficielle, la charpie sèche ou trempée dans l'esprit de vin est presque toujours un moyen suffisant pour la

détruire ; quand elle est plus forte, on est.obligé de tremper la charpie dans la teinture de myrrhe, d’aloës ou d’aristoloche’, dans l'huiie de gayac, de thim ou de canelle; on se sert mème de la poudre d'euphorbe; mais ce qui m’a réussi le mieux , surtout dans les caries avec vermoulure, c’est. la dissolution du mercure par l'eau-forte ou l'esprit de nitre, Après avoir détruit la vermoulure par:ie moyen d'une rugine d’une figure convenable, j ’applique sur

. os un plumasseau mouillé dans cette dissolution ; je garnis le reste de l'ulcère , et retiens le tout avec un appareil convenable. Une seule

| application ne suffit pas ; on est obligé de la répéter jusqu” à ce que

le médicament ait pénétré jusqu'à la partie saine, et l'on reconnaît

- qu'il-y a pénétré lorsqu'il ne coule plus de sanie des porosités de l'os carié: ce qui fait que le plumasseau et la surface de l'os se trouvent secs, L'application de ce médicament est si efficace que jai obtenu trés-souvent une exfoliation HjApiae au u bout de qHInzs ou vingt jours. ba à:

Le cautère actuel est pal ne Bat quand on peut rassurer | les malades sur la crainte qu'ils ont de sentir les vives douleurs que cause ordinairement la brûlure ; car, quoiqu’on leur dise que les os

“n'ont aucune sensibilité par eux-mêmes, on ne peut les convaincre.

Lotsqu’ on veut appliquer le cautère actuel , il faut non-séulement

ULCÈRES. à | 917 que la.carie soit entièrement découverte, mais avoir emporté, soit ayec larugine, soit avec le ciseau , la gouge ou le maillet €e plomb, | tout ce qu'ilest possible d’ôter de la Yermoulure , afin que le feu, n'ayant pas une portion d'os si épaisse. à pénétrer, FA agisse pluspromptement sur la partie saine de l'os: c’est la raison pôur laquelle , quoique Vos ne soit point vermoulu, si la portion. cariée est fort épaisse, il faut la rendre plus mince au moyen du ciseau et du maillet de plomb. Cette circonstance doit être encore plus scrupuleusement observée lorsqu'on applique le cautère actuel sur uñe exostose, parce que, dans cette nfaladie, il ya quelquefois plus d’un pouce de distance de la partie saine de l'os à la sommité de J’éxostose; et, comme le feu ne peut pas pénétrer facilement toute cette épaisseur ;, on est obligé d’en emporter la plus grande partie avec le ciseau et le maillet de plomb. Lorsqu'il s’agit d’emporter une portion d’os.si épaisse, on conçoit bien que l'opération serait longue , difficile, et capable de nuire au malade si l’on ne prenait pas quelques précautions. En effet cette opération doit être longue; car on ne peut pas emporter cette pièce d’un seul coup de ciseau sans courir risque d’éclater l'os, où de lui causer une violente secousse , de laquelle s’ensuiyrait une commotion à la moelle ou au suc medyllore: sion l'emporte peu à peu, de quelle longueur ne sera pas cette opération ? ? Pour l'emporter promptèment , et sans ébranler la partie, on $e sert du trépan perforatif, avec lequel on fait des trous perpendiculaires, et aussi profonds qu'il est nécessaire, et fort proches les uns des autres : alors , los ayant moins de résistance, on l'emporte facilement avec le ciseau, sans violence-et sans commotion. Les sculpteurs, les menuisiers et autres , . qui craignent d’éclater le bois ou le marbre,

se servent du même moyen.

Si l'épaisseur de l'os était si considérable que d'une pa Ghétation on ne, püt pas la diminuer autant qu'il le faut, on répéterait cette opération ; car il faut approcher autant qu’il est possible de l'os sain ; et Fon reconnaîtra s’en être suffisament approché soit par la couleur et la consistance des portion, d'os que l’on sépare en perforant, soit par quelques gouttes de sa; y quis ‘écoulent des \ vaisseaux que Jon divise. | |

Après avoir ainsi perforé la er de l'os, on panse le malade avec la*charpie sèche, et l’on fait choix de plusieurs cautères. de même forme , mais ten aNR à la surface que l’on veut brüler : le lendemain, l'instant, ayant de lever l'appareil ,. on les met haufer dans les charbons ardens ; et, pendant qu'ils chauffent, on découvre la plaie; on en couvre les bords avec une compresse épaisse et mouillée, âu mil “| laquelle on fait un trou de la grandeur et de la figure de la plaie, de manière que la carie seule soit découverte et exposée à l’action: à cautère. Quand les bords de Vulcère sont épais, au lieu de cette compresse percée, qui ne peut pas couvrir l'intérieur

de leurs parôis, on se sert d’une espèce d’entonnoir de fer-blanc, auquel on donne la forme dela carie : ceci se fait pour préservét les bords de la plaie; car non-seulement il ne faut point que le cautère en approche, mais il faut éviter, s’il se peut, que le malade s’aperçoive de la chaleur; il la. regardéraif comme les prémices d’une brülure plus forte ; il et, etne garderait point la situation convenable : c’est même la raison pour laquelle , le premier jour, je n’appuie que faiblement le cautère, afin que le malade, persuadé que l'opération n’est point douloureuse, soit plus tranquille aux autres applications. Dans celles-ci on appuie ddantage, surtout dans les endroits où l'os pourrait être plus épais ; et, quand on juge que le premier caüutère a perdu sa. chalear, on én prend un second, qui, étant, comme nous avons dit, de la même figure, peut être passé et repassé dans ‘les mêmes étroits où le premier a fait ses impressions. Il est important de n’appliquer le cautère qu’autant qu’il le faut pour obtenir la séparation de l'os altéré : on pourrait en cesser trop tôt l'usage, ou le continuer trop long-temps.

Pour ne point tomber dans l'un ni dans l’autre défaut je r'aPporterai ici les observations et la méthode que j’aï suivie. 1° Depuis la première apalication du feu , qui, comme j'ai dit , doitêtre légère, j'augmente les autres par degré jusqu’à ce que la chaleur se “fasse sentir dans le profond : c’est une marque qu’elle est parvenue jusqu’# la partie saine de l'os. 2 Si -la sensation subsiste quelques heures après l'application du feu , c’est une preuve que l’on a assez cautérisé; mais , si au contraire le malade ne sent plus rien un moment aprés, ori peut croire que la. cautérisation n’est pas suffisante, etqu'’il faudra la répéter au moins encore une fois, avec précaution néanmoins , crainte de brûler plus loin qu'il n'est nécessaire. 3° Dans cette dernière application on observera que, si le malade sent la chaleur dont nous venons de parler dans l'instant même que l’on applique le bouton de feu, et que cette sensation soit plus vive que la précédente , on doit cesser la cautérisation. #° Après cinq ou six jours de la dernière application du feu , si l’on s aperçoit que les bords dè la carie quittent les chairs, c’est une marque que la cautérisation a été parfaite. 5° Si, le dix, le douze ou le quinze, on appuie fortement le doigt sur le miliew de la carie , et que celte pression rappelle au malade la sensation douloureuse qu'il ressentit lors de la dernière application du feu , c’est une marque certaine que l'os se sépare, et que déjà les chairs grenues' qui doivent le pousser dehors sont assez élevées pour souffrir de la pression qu’on fait à l'os.

Tous ces signes marquent que la | AS est suffisante ; mais, S ils ne $’y rencontrent point, ou qu'ils n y soient qu’en partie , c’est une preuve que la cautérisation n’a pas été jusqu’à la partie saine, ou qu’elle n’a fait sur elle qu’une légère i impression ; il ne faut pourtant pas se presser de faire une nouvelle application du cautère ;

parce. que l'éxpérience nous montre tous les jours qu’il y a des sujets en qui la nature travaille moins promptement et moins efficacement que dans d’autres : cependant, si aucun ne paraît après que vingt ou vingt-cinq jours se sont écoulés, il faut tenter de nouveau l’application du feu, ou du moins celle de la dissolution mercurielle ; mais, pendant que tout ce temps s'écoule , il faut faire attention aux chairs qui bordent la carie, et éviter surtout qu’elles ne la couvrent par leur accroissement excessif : : pour les morigéner , et les empêcher de croître , on les panse à sec, owbien on y applique de temps en temps de V'alun calciné , la pierre infernale ou la dissolution mercurielle, plus où moins affaiblie avec l’eau de plantain ou autre. Si, malgré ces soins , les chairs croissent , et que l'os ne paraisse point disposé à se séparer, on met encore en usage la gouge et le maillet de plomb; il m: PR arrivé piaeurs fois de réussir par ce mayen : | 7 Entre autres, dans un cas où, dépuis deux ans , une portion de la LA moyenne du tibia, large de huit lignes et longue de deux pouces, avait été attaquée par*tous es moÿens proposés sans qu’il parût aucune disposition à. l’exfoliation : les lèvres de la plaie s'étaient, depuis un an, réunies à la portion de l’os sain, de manière que, depuis ce temps-là, Pulcère était sec, et n'avait jeté aucune humidité; la portion d'os était noire, dure et sèche de malade marchait, et vaquait à ses affaires, sans inconmAtte, si ce n’est que de temps en temps il sentait sous l’os une ‘dovleur sourde, mais de peu de durée. La crainte d’un plus grand mal le détermina à me venir consultér. L'avis que je lui donnai fut de permettre que l’on enlevât cette portion d'os, peu à peu et à plasiqurs repr ises , avec le maillét et une gouge bien iranchante ; je l’assurai qu'il n’y avait rien à craindre, et que, dans peu de jours, cette pièce se séparerait; mais que , sans: cette opération, elle. resterait toujours, parce que la pièce osseuse était plus large dans l’intérieur qu’elle ne’ paraissait l'être à l'extérieur; qu'elle était, pour ainsi dire, chatonnée par la partie saine. Il consentit à cette opération : j'enlevai l’os peu à peu avec la gouge, et je le trouvai, comme je l’avais dit : le chaton qui le renfermait était garni d’une chair ferme et grenue, dont la circonférence était depuis long-temps réunie à la - peau ; et le tout , en deux fois vingt-quatre heures après la séparation de l'os, ° fut-parfaitement desséché , laissant , comme c’est l'ordinaire , une cicatrice profonde et solide. "

: Eh pad EL IL Des Ulcères avec corps étrangers.

Tout , ce qui s'oppose à la guérison. des ulcères peut être dt comme corps étranger : cependant nous ne donnerons particulièrement ce nom qu’à ceux:qui, n'étant point unis, ou ne faisant point portion de la partie ulcérée, se trouvent renfermés dans la cavité ou leg sinus de l’ulcère, soit que ces COrps y soient ignorés , soit qu'on sache bien qu'ils y sont » qu’on les voie même , ou qu’on les touche.

Quantité de corps étrangers se sont trouvés dans les ulcères sans que l’on eût soupçonné leur présence, si ce n’est par la longueur de

520 TRAIÎTÉ DES MALADIES CHHRURGICALES.

la maladie, par les accidens qui l'accompagnaient, ou par le pus qui découlait de l’ulcère. Mais la principale. chose qui nous empêche de les connaître d’abord c’est que l'ouverture de la fistule est étroite, et que nous n’avons pas vu naître la maladie, qui quelquefois a passé entre les mains de plusieurs chirurgiens : l'impéritie ou la négligence d’un seul suffit pour occasioner de semblables ulcères.

Une jeune personne me fut amenée avec un ulcère suite d’ün abcès qui s’était formé dans l’aine, immédiatement sur l’os pubis : cet ulcère n’était.que cayerneux; car, quoiqu'il eût son entrée étroite et son fond large, et qu'il durât depuis , an , il n’avait aucune dureté ni callosité. Un chirurgien d’Argenteuil était le quatrième de ceux qui avaient soigné la: malade, .en différens temps, pendant le cours d’une année; il ne put pas m ’instruire sur le commencement et les progrès du mal; peut-être le premier des quatre aurait-il pu me mettre au fait de ce que je désirais savoir, Je sus cependant que la tumeur avait subsisté plusieurs mois avant de se terminer par suppuration; qu’elle s’élait ouverte, et avait toujours été pansée avee des emplâtres ; que l’ouverture avait toujours été fort étroite; que de temps en temps elle se fermait, et qu'alors, le pus ne coulant plus , il survenait un gonflement tr és-doulour eux, Doneentenent dans J’aine, mais encore dans toute la cuisse, çe qui durait

‘jusqu’à ce que la matière reprit son cours. Je sondai l’ulcère, et je sentis un : Corps dur à deux travers de doigts plus bas que l'ouverture du sinus ; le "chi-. rurgien m'avrjt dit cependant qu’il l'avait sondé plusieurs fois sans y rien apercevoir. Il prit la sonde ; et, après quelques recherches, il me dit qu’il ne sentait rien; je repris la sonde, et je fus long-temps à la porter de côté et d'autre avant que de retrouver ce corps étranger : sur quoi je jugeai que lx caverne de cet ulcère était grande, et qu ’apparemment le corps étranger se cachait dans quelque coin où la sonde ne pouvait pas le découvrir.

Mon avis fut d'agrandir l'ouverture avec ménagement attendu le voisinage des gros vaisseaux. La malade resta à Paris-chez un de ses parens, et je fus ae gé du traitement. Prêt à faire l'opération , qui ne devait pas être “considé-

‘rable, la malade me dit qu’elle sentait une douleur vive et piquante. Ayant découvert sa plaie, je sentis ,.avec le bout de mon doigt, comme unespetite pointe -d’os qui sortait par l'ouverture : en effet je tirai une esquille de la longueur de huit ou neuf lignes , fort mince, mais large de deux lignes, et dont la surface, plate et un peu creuse , me fit juger être une portion de l'os pubis. La TRE fut guérie le oenatte mais cette fois elle le fut sans retour parce que ce corps étranger était la seule Sr qui se fût opposée àla parfaite .&uérison de cet ulcère, qui aurait été plus prompte si le premier chirurgien ou les autres avaient sondé l’ulcère lors de son ouvertur ee.

Un ulcère caverneux, à Ja suite d’un abcès que l’on avait CUnett entre le trochanter et la tubérosité de l’ischium, depuis vingt ans, se fermait et se rouvrait cinq ou six fois chaque année ; le malade n'avait que dix-sept‘äns Jorsqu’on fit l’ouverture de son abcës; il fut quinze ou dix-huit jours sans se fermer ; il se rouvrit quelques mois après, et jeta beaucoup de pus; il fut sondé par son chirur rgien, qui, trouvant un sinus, l’ouyrit, et, n'ayant rien connu de plus, pansa l'ulcère , et le conduisit à cicatrice dans l'espace dg trois mois, temps assez considérable pour faire soupçonnér que. quelque cause rendait cette réunion trop lente. Quelque temps après le malade souffrit de grandes douleurs ; l'inflammation survint; lulcère se rouvrit, et jeta du pus.

Le chirurgie, découragé, n ’osa pas proposer de nouvelles incisions ; les femmeSpuis. des charlatans s’emparèrent du malade : chaque fois que l’ulcère se fermait, ils acquéraient une réputation qu’ils perdaient lorsque l’ulcère se rouvrait. Enfin, à l’âge de tr ente-sept ou trente-huit ans, le malade, désirant de se marier, désira aussi de se défaire de son incommodité : il vint à Paris pour me consulter; je le déterminai à souffrir une troisième opération. Un chirurgien de la province, qu’il avait amené avec lui, Pavait prévenu qu’il ne fallait point faire cette opération ; qu’elle serait aussi infructueuse què les deux autres; que son sang âcre empêcherait toujours d'obtenir une guérison parfaite; il me disait ‘pour ses raisons que, n’y ayant ni dureté ni callosité qui empêchassent la réunion, il fallaiten accuser une cause interne. Je répondis que, dans le lieu où était l'alcére, deux choses pouvaient encore empêcher la réunion ; savoir : quelque corps étranger, ou l'obliquité et la situation du sinus. Ce qu’il répliqua n ’empêcha point le malade de suivre mon avis. J’ouvri Is, êt je trouvai et l'obliquité du sinus, et le corps étranger. La première AMÉAT étant faite jusqu’au lieu où ma sonde avait pénétré , Je ne trouval que des chairs lisses; et, pressant de tous côtés, je causai bien quelque douleur au malade, mais il-ne sortit aucune matière purulente; je n’avais coupé que la peau et ‘toutes les graisses jusqu’à l’aponévrose du fascia lata; je pansaï avec la charpie sèche. Le lendemain, au lieu de trouver l’appareil adhérent , ou tout au plus mouillé d'un peu de TEre purulente , comme cela aurait dû être si Jj'eusse ouvert jusqu’au fond de lulcère, je le trouvai au contraire inondé de pus, ce qui me confirma dans la pénsée où j'étais que le pus suivait quelque route oblique. J’en fus assuré lorsque, en comprimant doucement la circonférence de l'ulcère, je fis sortir une fontaine de matière par un trou qui perçait l’aponévrose du Fra à lata; j'y portai ma sonde; j je l’introduisis de bas en haut du côté du grand fessier , C’est-à-dire plus de quatre travers de, doigt au. dessus de l’angle supérieur ‘de la première incision que j'avais faite. Ayant coupé, j'introduisis mon doigt, que je portai encore plus haut, dans le même sinus, au fond duquel j je trouvai un corps dur , que je crus d’abord être un os déconvert ; ; mais, l’ayant poussé avec mon doigt à droite et à gauche, je conçus que, si ce corps était osseux, ce ne pouvait être qu’une pièce d’os séparée par exfoliation. En etet, ayant ouvert tout le sinus jusque dans son fond , je tirai ce corps dur, que je reconnus être une portion du grand trôchanter exfoliée sans ue depuis long-temps, car je ne trouvai nulle part l'os. découvert; l’endroit même où l'os avait pu s ’exfolier était garni de bonnes chairs. Ainsi, les deux causes qui pouvaient entretenir cet ulcère étant détruites, la guérison ne devait plus trouver d'obstacles; le malade fut en effet parfaitement guéri avant un mois.

Les fractures compliquées, natbetitétémiént celles où lés os ont été écrasés , nous fournissent très-souvent des cas semblables » QUOIqu'on ait fait de grandes ouvertures pour tirer les pièces d'os, que les suppurations aïent été abondantes, que. les exfoliations aient paru complètes, que le cal et la cicatrice se soient faits de manière que la guérison paraisse parfaite : malgré tout cela, on voit assez souvent ces cicatrices se rouvrir , et former des ulcères qui subsistent long-temps ; ce qu’on ne peut attribuer qu’à quelque Dorfon d'os plus ou moins grande , qui, renfermée dans l’ulcère cicatrisé , provoque une suppuration au moyen de laquelle elle se fait jour , et sort quel-

quefois sans qu'on l’apercoive; d’autres fois on est obligé d'agrandir l'ouverture pour la tirer, el assez souvent ces sortes € corps étrangers se trouvent cachés, ou si petits qu'on ne les aperçoit pas : ils entretiennent long-temps l’ulcère, qui dure gusqu’à ce que les pièces d'os sortent d’elles-mêmes, ou que, étant aperçues, on les tire par les moyens ordinaires, et l’ulcère se trouve souvent guéri un jour après. ,

Un enfant de dix ou douze ans avait, depuis six mois, à la région lombaire, un ulcère caverneux, que je trouvais extraordinairement fétide, duquel il découlait tantôt plus et tantôt moins de matière pur ulente, quelquefois blanche et liée, mais presque toujours mélée de matière noire et plombée. Cet uicère était la suite d’un abcès considérable qu on lui avait ouvert en province , d’où ses parens le ramenaient à Paris, quoique l’abcès n’eût été ouvert que depuis vingt jours; mais l’ulcère était dans un si bon état qu’ils se crurent capables de le panser eux-mêmes jusqu? à parfaite guérison. À peine furent-ils arrivés que l’enfant se plaignit de vives douleurs, et qu’il parut à l’ulcère, et dans le voisinage , une inflammation accompagnée de fièvre ; ils attribuérent ce changement à la fatigue qu’avaient causée les secousses d’un coche public, dans lequel ils avaient voyagé pendant huit-jours. Ils appliquèrent des cataplasmes, et crurent que le repos et la bonne nourriture rétabliraient tout; ils le crurent d’autant mieux que, trois jours après, l’inflammation , la douleur et la fièvre cessérent ; mais les mauvaises qualités du pus et la puanteur subsistèrent. Comme la quantité du pus n’était pas toujours la même, ils espéraient de la tarir en continuant les pansemens que le chirur gien de province leur “avait appris. Ils firent voir le malade à quelques chirurgiens , qui, connaissant la nécessité de découyrir le fond de l’uleèré, proposèr ent l'incision ; le malade n’y voulut point consentir : il resta entre 14 mains de ses parens, tendres et affectionnés, mais trop ignorans pour le guérir. Peu de j jours après les mêmes accidens repar urent; on ne pouvait pas les attribuer à la fatigue du Yoyage. La longueur de la maladie, le retour des accidens, plus violens que jamais, firent sentir aux parens leur insuffisance : ils m 'appelèrent. Jedeur fis connaître la nécessité de voir le fond de l’ulcère ; ils censentirent à tont : j’ouvris amplement la caverne, au fond de laquelle je irouvai un gros.tampon de charpie, en forme de bourdonnet,.que l’on avait oublié dans la plaie :de jour même les accidens disparurent , et l’ulcère repritle chemin de la guérison, qui fut prompte. 4 . ; ; " :

. Que cette observation ne serve pas seulement à faire connaître . combien les corps étrangers sont nuisibles à la réunion des ulcères : elle doit faire sentir la nécessité qu’il y a de les panser de manière qu'on puisse retirer facilement et ne rien oublier des choses qui servent au pansement. Si le chirurgien eût lié ses bourdonnets, et que le fil, excédant la surface de l’ulcère, eût paru au dehors, la mère , en pansant son fils , l'aurait retiré. Cette observation montre encore que , lorsqu'on transporte des blessés , ou qu’ils passent entre les mains d’un nouveau chirurgien , il est nécessaire que le premier lui fasse part de toutes les circonstances présentes , et des raisons qu’il a de panser Comme il fait, afin que celui-ci s’y conforme, ou qu’il puisse changer les pansemens avec connaissance de cause. J'ai

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quelquefois vu ces’ ‘choses mal observées dans un cas bien important, c’est lorsqu'on transporte tout un hôpital, et qu’on donne la conduite des blessés à de nouveaux. chirurgiens ; lesquels , n'étant point instruits d& commencement et des progrès des blessures qu’on leur confie ; peuvênt tomber dans des fautes considérables, comme j'en ai été témoin Den fois pendant la a guerre du siècle

passé.