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Des Ulcères entretenus par la communication .qu'ils ont avec. les gros . vaisseaux, les canaux excrétoires ou quelque cavité voisine.
Je range sous cette espèce les ulcères variqueux , ceux qui percent les intestins , l’'urèthre , la vessie, le sac laerymal, et les sinus qui servent de réceptacle à la morve; j'y comprends encore ceüx qui ont percées capsules qui retiennent lasynovie dans les articulations, et enfin ceux qui pénètrent dans les capacités de l'abdomen, de la poitrine , du crâne et des autres parties.
Je commence par les ulcères variqueux. Il n’est pas étonnant que les varices s'opposent à la guérison d’un ulcère, puisqu'elles en sont souvent les causes immédiates, et qu’elles interrompent toujours le cours naturel du sang et de la lymphe. Aussi la première intention que l'on doit avoir dans la cure des ulcères variqueux est de détruire les varices s’il est possibie, ou, si ce cela ne se peut, de les rendre moins contraires. Pour parvenir à l’une ou à l’autre de ces fins il faut connaître la cause qui produit ou entretiént les varices ;'et les progrès de cette cause, c’est-à-dire l'état actuel où se trouvent les veines variqueuses. *.:
: A l'égard des causes qui peuvent produire les varices, il est A que tout ce qui s'oppose à l'ascension du sang dans les veines doit en être la principale cause : aussi voit-on que les personnes sujettes à cette maladie sont particuliè érement les femmes qui ont de fréquentes grossesses, les persorines qui sont. long-temps debout, et presque toutesscelles qui ont la mauvaise habitude de serrer leurs jarretières. Dans tous ces, cas le sang qui remonte difficilement par les veines les remplit et les dilate; leurs membranes résistent quelque temps ; mais à la fin elles obéissent , perdent leur ressort, et leur dilatation excessive produit les varices. Dans cet état le sang peut encoré couler dans les veines; mais il y coule avec tant de lenteur qu’enfin il S'y épaissit | et s’y: coagule : : alors les varices ne sont plus, comme auparavant, molles et obéissantes au toucher : un bandage compressif les vidait facilement, et faisait reprendre au sang son cours naturel ; mais depuis sa coagulation dans la varice, il est stagnant, et le caillôt qui s’y forme parvient à à boucher le tronc de la veine ; le Sang qui aborde , ne pouvant plus FRA se fait des routes dans
les vaisseaux collatéraux , il les dilaté, les rend variqueux , et les
‘varices qui se forment dans ceux-ci les bütichépt au point de refuser le passage au sang des vaisseaux qui leur sont subalternes. C'est ainsi que les varices se multiplient, et que, jusqu'aux capillaires , les veines deviennent, de proche en ane et par degrés ”blus ou moins variqueuses.
La tension douloureuse, l’inflammation et la fibre surviennent ; la suppuration et même les abcès gangréneux en sont quelquefois les suites; mais le plus souvent la maladie ne parviendrait pas à ce point sans la négligence du malade ou celle de ceux qui le gouvernent ; elle n’y parvient même que par degrés.
Sitôt que le tronc des vaisseaux est entiérement bouché . par le premier caillot, le sang qui remonte par les branches se coagule à mesure qu’il arrive, la tumeur augmente et devient plus dure; elle n’est pas encore bien douloureuse si cé’n’est quand on la presse ; elle . n’obéit presque point au toucher dans les premiers jours ; mais peu à peu+lle devient molle à sa circonférence , et, au travers de cette mollesse , on sent encore le caillot , plus petit à la vérité, mais plus dur qu’il n'était, ‘parce que la sérosité s'en est séparée : c’est cette sérosité qui fait la mollesse; elle entoure le caillot, et, toujour& renfermée avec lui dans la cavité du vaisseau, on aperçoit, au toucher, ‘une fluctuation qui en imposerait à ceux qui ne seraient pas instruits de cette circonstance. J'en ai vu que l’on avait ouvertes croyant ouvrir un abcès. Quoique : ce soittune errêur, ce n’est pas toujours un mal, parce que Ja sérosité sanguinolente qui en sort, quoiqu’en médiocre quantité, débarrasse et soulage d’autant la partie ; de plus , sile caillot se présente à l'ouverture que Yon a faite, et si cette ouverturé est assez grande pour qu’on puisse le tirer, il peut arriver. qu'on débouche le tronc de la veine variqueuse, et même l'embouchure dé plusieurs vaisseaux qui s'y viennent décharger : ce quiopéreun soulagement considérable.
Lorsque je dis que l'ouverture des varices , dans le cas que je viens de: proposer, n est pas un mal, je Suppose que tout le sang qu’élle fournit s’évacue au dehors ; car celte évacuation ne peut être qu’extrêmement favorable ; au lieu que, si tout le sang ou une partie se glissait sous la peau , la maladie serait fâcheuse. Ce que je.dis est fondé sur plusieurs observations que je vais rapporter , sur lesquelles je ne me serais peut-être pas enhardi à ouvrir les varices , ainsi que je le pratique depuis gel on et avec’ succès , de la manière que je dirai ci-après.
Les sujets sur lesquels j'ai eu le gts d'occasions de pratiquer. cette opération sont les femmes qui font beaucoup d’enfans , et qui les - font fort proche les uns des autres ; celles qui, outre cela, sont assujetties à des corvées et à des travaux pénibles, telles que sont les femmes des halles , la plupart des blanchisseuses, ainsi que plusieurs
autres qui n’ont pas le moyen dese ménager pendant leur grossesse ; ayant les jambes exposées à l'humidité et au froid , le sang s ’épaissit dans les veines ; étant presque toujours debout, le sang monte difficilement contre son poids; enfin, étant enceintes , enfant pèse sur le tronc des veines iliaques : il les comprime ; il sas: à leur égard, ce que la ligature fait dans la saignée.
Que de causes capables de ralentir le sang , de gonfler et de dilater les veines! Mais , sil’on ajoute à ces causes les efforts que ces pauvres femmes sont obligées de faire dans le temps même que leurs jambes sont gorgées, et leurs varices pleines et prêtes à crever, on ne s’étonnera pas si elles crèvent effectivement, et sila peau : même se
perce. J'ai observé l'un et Vautre presque dans les mêmes Circon- -Sfances. .
Une blanchisseuse âgée de trente ans, à sa septième grossesse, portant un fardeau de linge mouillé , se sentit tout à coup la jambe droite mouillée d’une liqueur chaude; elle crut d’abord que c était de l’urine, parce que, depuis quelques jours , elle en avait rendu plusieurs fois imvôlontairement, ce qui arrive assez souvent aux femmes qui sont prêtes d’accoucher. Etant héritée chez elle, on s’apercut qu’elle perdait son sang; on la déchaunssa, et l’on trouva en effet beaucoup de sang caillé entre son bas et sa jambe ; tout le soulier en était plein ; cependant on eut peine à trouver l’ouverture de la peau par laquelle le sang s'était écoulé, J’allai voir cette pauvre femme; je lui fis envelopper la jambe avec des compressés trempées dans le vin, et lui conséillai de garder le lit. Peu de jours après elle accoucha heureusement à terme , et se releva au bout de huit j jours, ne se ressentant point de ses varices.
Ce fait, qui prouve que, dans certaines circonstances , l'ouverture des varices n’est pas dangereuse , donne occasion de réfléchir sur quelques phénomènes qu’il est utile d'expliquer. 1° Pourquoi l’ouverture par laquelle tant de sang s était écoulé fut à peine aperçue, quoiqu’on eût nettoyé la jambe de la malade? % Pourquoi cette femme , malgré une perte de sang si considérable, n’eut aucune faiblesse , et qu’elle porta son fardeau jusqu’au quatrième étage avec toute la vigueur qu’elle pouvait avoir ci-devant? 3° Enfin pourquoi le sang a percé la veine et la peau ensemble , au lieu de ne percer que la veine et se répandre dans les cellulés des graisses, comime il
parait: que naturellement cela devait arriver, et qu’il arrive effectivement toutes les fois qu'une veine variqueuse se crève sous la peau? On sait qu'alors le sang s'épanche dans les corps graisseux; il s'étend plus loin; la peau devient brune, l'ecchymose est long-temps à se 4 et se termine quelquefois par pourriture.
L'ouverture de. la. péau fut à peine aperçue : cependant on ne saurait douter qu’elle n’eûùt été trés-grande dans Pinstant que la veine variqueuse fut crevée , puisqu’en peu de temps il en était sorti une quantité de sang aussi. considérable ; mais cette ouverture à dû se rétrécir etse réduire à peu de chose, parce que, quand. les varices
ont été vides, les parois de. la veine et e bords de la ni pi y de la peau se soni bprooibes 0 bis k Si la quantité de sang qui sortit dci varices ne. diminuai got les forces de cette femme, c’est parce que le sang qu'elle perdit n’était, pour ain$i dire , pas tiré de la masse ; il était renfermé dans les veines variqueuses , hors des voies de la circulation, ‘et absolument inutile aux fonctions actuelles. Ilest étonnant combien-en:pent tirer de sang des jambes variqueuses sans que les malades. s’affaiblissent. J’en aï tiré jusqu’à deux et trois livres sans causer. la moindre faiblesse!
Mais est-il aussi aisé. d'expliquer pourquoi le sang a percé nonseulement la veine variqueuse , mais encore la peau qui la recouvre , sans qu’il s’en soit épanché une seule goutte. dans les cellules des graisses, etsans causer la moindre ecchymose?Ce fait, il faut l'avouer, estdifficile à comprendre , surtout quand on le compare à d’autres faits où le contraire arrive. Dans la saignée ; par exemple, ne voiton pas que, quand l’ouverture de la peau est trop petite, ou qu’elle né se trouve pas vis-à-vis de celle du vaisseau , le sang sort mal, ou ñe sort point ; il se glisse sous la peau ; il fait un trombus,, et forme uneecchymose? Quand on veut, tirer du sang une seconde fois par la mêmeouvefture ;-n’a-t-on pas éprouvé que, malgré les précautions prescrites par l'art , c’est-à-dire de faire une grande ouverture , et de frotter la compresse de quelque corps gras pour empêcher la réunion de lapeau ; wa-t-on pas éprouvé, dis-je, que, malgré. ces précautions , le sang , au’ lieu de sortir par l'ouverture de la peau , se glisse quelquefois et s’épanche dans les cellules des. graisses ? Le sang des veines variqueuses a donc percé la veine et la peau ‘ensemble avec plus de facilité que là veine seule. Comment concevoir ce fait ? car c’est un principe connu que tout fluide pressé se fait une-route, et s'échappe parles endroits où il trouve moins derésistance. Il fautdonc que la veine etla peau ensemble résistent moins que la veine toute seule. Les observations suites vont donner la solution. de ces
difficultés: : -
* Quand j'ai fait Lopératio des varices, j'ai Pau aheluteitiss qu'elles étaient adhérentes à la peau ; et, lorsque’, pour examiner ces dilatations variqueuses ; j'ai ouvert les cadavres de ceux qui, pendant leur vie ; en avaient été affligés , j'ai observé qu’en plusieurs endroits la peau y était adhérente. De plus j'ai-trouvé que la veine et la peau jointes ensemble étaient infiniment plus émincées dans ce lieu d’adhérence que partout ailleurs.
Après ces. observations il n’est plus difficile de rendre raison du phénomène singulier dont nous avons parlé. D'abord on conçoit bien, que ; par ladhérence intime ‘de la veine à la peau, le tissu cellulaire. est, en cet endroit, entièrement effacé , lorsqu’au Contraireil existe, et qu'il est même plus épais dans les endroits de la varice qui n’ont aucune adhérence: par conséquent, si lon rai
+'ULCÈRES#N : 527 la veine, ou si, par quelque effort, elle:se crève, ce doit être dans l'endroit même de cette adhérence ; et alors il faudra que tout le‘sang S’épanche au dehors, l’adhérence empêchant qu'aucune goutteme passe dans les cellules graisseuses.: Il en est. de même quañd on ouvre les abcès du foie dans l'endroit de leur: adhérence au péritoine : on voit tout le pus s’évacuer au dehors sans qu'il s’en épanChe dans la cavité de l'abdomen ; mais, parce qu’une pareille adhérence ne se trouve point entre la veine et la peau, dans le cas de la saignée dont nous avons parlé, il faut, à la différence de ce qui arrive dans les varices, que lé sang qui sort de la veine ouverte s'épanche dans les cellules graisseuses sans sortir. au dehors toutes les fois que l'ouverture de la peau sera trop petite, ou qu’elle ne sera pas vis-à-vis de celle de la veine ; et, dans tous ces cas , ilsera plus facile au sang de se faire des routes dans le tissu cellulairë que de forcer les obstacles qui l’'empêchent de jaillir au dehors.
. Ce que nous avons remarqué sur l’'émincement de la veine et de la peau dans le lieu dé leur adhérence fait évanouir la difficulté prise
du principe des fluides. Il est vrai sans doute que tout liquide pressé se fait jour et s'échappe par les endroits où il trouve moins de résistance ; mais aussi peut-on assurer que , si, dans les varices , le sang percela veine etla peau tout ensemble, dans le lieu de leur adhérence, plutôt que la veine seule, ce n’est que par la raison mêmeé du principe dont on vient de parler. En effet la veine et la peau, réunies ensemble, forment, tant elles sont émincées , une résistance beaucoup moindre que celle que cause la veine seule ; sans. compter d’ailleurs que la même cause qui a formé l’adhérence de ces parties leur a fait perdre la mollesse et la souplesse qui les rendaient capables de prêter : de sorte que, dans cet état, la veine et la peau rompront plutôt que de céder aux efforts d’une plus forte extension , lorsqu’ au contraire la veine, conservée plus molle et plus souple, obéira à ces efforts plutôt que de rompre.
Si l’on demande la cause qui rod yadhérence de la veine à la ‘peau, on peut répondre, sans crainte dese tromper, que c’est la même . qui, dans uneinfinité de maladies, produitles adhérences de différentes parties entre elles ; et cette cause générale est l’inflammation. : aussi ai-je remarqué que tous ceux à qui j'ai trouvé les varices adhérentes à la peau avaient eu de fréquens érysipèles , et je ne me souviens point d’avoir vu d’adhérences qui n’eussent été précédées d’inflammation.
A l'égard des signes qui font connaître l’adhérence, ils sont sensibles et peu équivoques : endroit le plus saillant dans la varice, celui où la peau paraît si émincée que l’on voit presque le sang au travers, est, pour l'ordinaire, l'endroit où cette varice est'adhérente. Ajoutez que, quand il n’y a point d’adhérence , en touchant la peau avec les doigts on ra fait passer et repasser sur les varices ; et qu’au
contraire, lorsqu'il y a adhérence, les varices suivent nécessairement la peau, parce qu'élles y sont intimément attachées.
L’utilité de reconnaître les adhérences dont nous venons de païler ne se borne pas à ces explications ; ; elle influe sur la pratiqué. Veut- “on faire l'opération des varices, et les emporter , ayant: reconnwles adhérences , et sachant où elles sont placées , on pourra aisément les éviter, ce qui n’est pas un médiocre avantage , parce que , si l’on fait l'incision dessus , elles rendent l’opération difficile et vétilleuse. Ne veut-on que saigner les varices ; il n’est pas moins utile de connaître le lieu où elles sont adhérentes à la peau ; car alors, au lieu de les éviter, c’est dans cét endroit même qu'il faut faire l'ouverture, sans quoi une partie du sang s’échapperait sous la peau.
Je ne combattrai point à fond le sentiment de ceux qui croient que l'ouverture des varices est périlleuse ; j'aurai occasion de le faire lorsque je parlerai de la cure de ces maladies. Je me contenterai de rapporter ici une observation qui fera sentir par avance combien l’éxpérience dément ces craintes frivoles.
J'ai saigné, pendant plusieurs années, une dame qui avait une varice , au milieu du plis du bras, grosse à peu près comme une noisette, el intimément adhérente à Ja peau. ‘Cette dame était devenue si grasse que l'on ne pouvait trouver, dans l’un ni l’autre.bras, aucune veine pour la saigner, si ce n’était au lieu Le cette varice, que, personne n ’avait osé piquer né a crainte des accidens qui pouvaient survenir. J’eus assez de peine à détruire cette idée ; cependant je persuadai la malade; et depuis je lui ait fait plus de cent cin- ‘quante 2. dans cet endroit sans qu’il soit survenu la moindre CS
Nous avons donné plus haut les causes principales qui produisent les dilatations variqueuses ; ; pour ny plus revenir il nous reste à expliquer pourquoi l’endroit où la varice est le plus dilatée ; et où elle est adhérente , est celui où se trouvent les valvules.
Les valvules sont faites, comme chacun sait, pour faciliter lV'ascension du sang dans les veines ; et, comme chaque valvule soutient toute la colonne du sang qui est au dessüié d'elle, et qu’elle empêche cette colonne de descendre ; cette valvule et les parois du vaisseau auquel elie‘est attachée doivent être les endroits où le sang fait plus d'effort lorsqu'il est pressé du haut en bas.
Cet effort à l'endroit de la valvule est démontré par une observation que tous les anatomistes ont faite sans doule. Quand on injecte avec de la cire chaude les veines du bras ôu de la jambe, ayant lié le tronc , on ouvre le plus gros rameau du dessus de la main ou dupied pour y introduire le tuyau de la séringue, et pousser la cire de bas en haut, suivant le cours naturel du sang. Après l'injection ont trouve que lés veines sont noueuses, parce qu’elles sont plus dilatées à l'endroit. des valvules qu'ailleurs ; et cela se voit sensiblement
dans tous les sujets adultes qui, de leur vivant, n’avaient aucune disposition aux varices. Quoique cette disposition soit naturelle , je ne pense pas qu’elle soit de la première conformation : elle ne se trouve point dans les enfans du premier âge: on commence de Va percevoir , ou plus tôt ou plus tard, selon qu'ils ont été plus ou moins vifs, agissans etturbulens , et que par conséquent le sang a pressé plus ou moins sur la valvule , et fait plus ou moins efforts pour la dilater. Il est encore démontré que c’est le poids de la colonne du sang sur les valvules qui fait ass dilatation er les Le ete suivantes :
Les varices ctéieent ordinairement par le shoes puis elles continuent à se former à la jambe , püis à la cuisse. Quand’ elles commencent à la cuisse , elles sont déjà avancées à la jambe net elles sont excessivement augmentées autour des malléoles , et le Seraient encore plus surle pied-s’il n’était renfermé dans le soulier, qui lui sert de bandage, et borne leur dilatation. Cela prouve que c’estsle poids de la colonne du sang qui dilate aigsi les veines à l'endroit des valvules , qui les dispose à devenir variqueuses , et qui en formerait des varices pour peu qu'à cette disposition, qui est naturelle, il se joignit quelqu'’une des causes dont nous avons parié ci-dessus,
Ce west dgnc qu'imperceptiblement et: à la longue que cette dilatation se fait. Dans les sujets de douze ou quinze ans elle commence à être sensible ; et, plus on avance en âge, plus elle est considérable, si bien qu'aux vieillards presque toutes les veines des jambes sont extrêmement dilatées, et ont une grande «rer à se is et variqueuses." -
On voit par là que la nature nous a donné des organes et nous préserveraient de cette maladie s'ils n’étaient point forcés par à excès. En effet les valvules suffisent pour soutenir la celonne du sang qui monte dans les jambes tant que nos mouvemens sont modérés : “ mais elles ne peuvent la soutenir jusqu’à un certain point sans être forcées. Il est vrai que chaque effort n’est rien, ou du moins si peu de chose, qu'on ne s’en aperçoit point dans à à jeunesse ; mais ces efforts, répétés tant de fois pendant le cours d’une longue vie, détruisent à à la fin et rendent vaines toutes les précautions que la nature avait prises pour nous conserver." |
J'ai dit ci-devant que la tension douloureuse , l'inflaemaätioti ; la suppuration et les abcès gangréneux sont souvent les suites des varices; mais j'ai obsergé que ces accidens n’arrivaient point aux varices qui s'étaient crevées, ou que l'on avait percées avec la lancette, parce que, dans Fan et Vautre cas, les varices se vident, la tension du vaisseau et la douleur disparaissent , et lon ne doit plus craindre l’inflammation ni la gangrène ; mais, sile sang ne se vide pas lui-mêmè en crevant le vaisseau et la peau ensemble, ou si l'on ne lui donne point )j jqur par quelque ouverture, il arrivera que, les
varices se gonflant de plus en plus, la partie s’enflammera , et l’inflammation se terminera par suppuration ou par gangrène.
Lorsque les parties variqueuses suppurent, la suppuration re se forme point dans les vaisseaux : c’est toujours à l'extérieur des varices , dans le tissu cellulaire graisseux , qu’elle se fait, où elle se manifeste au toucher, et rarement dans un seul endroit. Ce qui se trouve dans la varice est presque toujours un sang pourri ; le véritable pus ne se forme que dans le corps graisseux ; car, s’il sort, des varices qu’on a coupées ou que lon a ouvertes, quelque matière blanche mêlée: par grumeaux, cette matiére, qui ressemble:à du pus, n’est autre chose qu’une lymphe semblable à celle que fait lacouenne
lanche qu’on voit sur le sañg qui s’est refroidi dans les palettes de ceux qu’on a saignés. J'ai même vu quelquefois le corps graisseux suppurêr dans toute la circonférence du membre sans que les varices fussent ‘intéressées, quoique les tégumens fussent détachés, et ne touchassent à la chair que comme le bas touche à la tarde, si ce n’est par les endroits de leur adhérenceaux varices.
La gangrène se manifeste à peu près de même: on la er commencer sur la peau qui couvre les varices les plus grosses et les plus élevées. En fort peu de temps elle gagne toute la partie variqueuse, à moins qu'on n’y rerédie promptement par des ouvertures et par des médicamens convenables.* Quoi qu’il en soit, les ‘ulcéres qui succèdent aux varices gangrenées ou suppurées ‘sont toujours de difficile guérison, etYon doit regarder la suppuration et la gangrène comme les. causes immédiates de ces ulcères, puisque la maladie qui subsiste après la sortie du pus, ou après la séparation des escharres gangréneux , est un véritable ulcère.
ni est d’autres cas où les, varices ne sont point causes inrgédiates des ulcères ; mais elles sont toujours la cause qui les entretient, soit que les varices précèdent l’ulcèté, ou que l’ulcére ait précédé les varices. Nous voyons des gens qui en ont, et de très-considérables, aux jambes , depuis quinze ou vingt ans, sans jamais y avoir eu la moindre entamure, ce qui, à la-vérité, est rare : câr, dans pareilles dispositions, la moindre écorchure est suivie d’un ulcére très-difficile à guérir. Ce n’est pas toujours que les varices se percent, et que le fluide qui en suinte se jette-dans l’ulcère ; il suffit que les vaisseaux lymphatiques du voisinagene puissent se dégorger dans les veines variqueuses, et qu’en conséquence ils deviennent variqueux euxmêmes. Dans le premier cas l’ulcère est sanjeux et jette quelquefois du sang pur; et, dans le second, la matière que jette l'ulcère est blanche, quelquefois glaireuse , gélatineuse ou séreuse.
Ce que je viens de dire.des varices n’est qu’un précis de leur cause, de leur formation et de leurs effets ; je vais enfrér ses un plus long détailen traitant de la cure.
L'inflammation qui survient aux:varices se ‘prévient, s'appaise ou
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se guérit par la saignée , le régime de vie, les remèdes intérieurs, et l'application des topiques convenables. La’cure de cette inflammation n’a rien de particulier ; mais , comme cesremèdes n’empêchent pas toujours l’'inflammation de se terminer par suppuration ou par gangrène, je rapportérai ici ce que j’ai reconnu de particulier soit dansla-suppuration, soit uns la sé sr nv do aux varices enflammées. PLANTE
J'ai dit ci-devant que, Jorsque les varices niimetäite ji guéfüation s'aperçoit en différens endroits en même temps, et que le plus souvent le pus de lun ne communique point avec l'autre: de sorte que, en faisant ouverture à l’un de ces endroits suppurés, on est souvent obligé d'en faire autant à chacun des autres. Lorsqu'on fait ces ouvertures, on doit être bien convaincu que la fluctuation qu'on aperçoit n’est point celle du sang retenu dans les varices; car il ne faut. pas prendre pour abcès ce qui n’est que varice; la manière d'ouvrir celle-ci n’est pas la même. Le cas dont il s’agit est un de ceux où, pour ne se point tromper, il ne suffit pas de voir la maladie dans L'état où elle: est, actuellement , il faudrait l'avoir vue dans son commencement , ou être-bien informé de l'état où étaient les varices avant qu’elles soient enflammées ; ; car inflammation , qui cause un gonflement considérable, cache les varices de manière qu’il est difficile de les distinguer, et par conséquent facile de prendre la fluctuation des varices: pour celle de la suppuration. Si lon se ressouvient-de ce que j'ai dit ci-dessus , on saura que la suppuration se fait aù dehors de la varice, dans le corps cellulaire graisseux, et que le sang contenu dans les varices ris plutôt que de se conver-tir en pus louable.
Si l’on a vu la maladie Hi son nonistiééienté ,; qu’on lait suivie dans son progrès , on ne sera pas embarrassé de connaître si les endroits oùse trouve la fluctuation sont occupés par du pus; et , s’il est nécessaire d'ouvrir , on ne‘s y méprendra pas ; mais, si l’on n’a pas, vu le commencement de la maladie; si, la première fois qu’on voit le malade , on le trouve dans cet état de suppuration, j'avoue que l’on peut s’y méprendre ; mais il faut faire attention que l'endroit où il y a suppuration.est beaucoup plus douloureux que l'endroit où est la varice;: que la peau y est plus rouge, et que celle qui. couvre la varice. est bleue ou bleuâtre , enfin que la fluctuation ‘du pus est plus: étendue et. plus profonde, et que celle du sang ; dans une vaïice, est superficielle et moins étendue. I/éndroit où la douleur sera plus grande , la peau plus rouge et la fluctuation plus profonde et plus étendue sera donc le lieu que l'on papes tr faire l'ouverture.
Cette incision se fera dans toute l'étendue a (ben pour pouvoir panser mollement et à plat; car ce cas est- principalement de ceux où l’usage des tentes et bourdonnets doit être souverainement pros-
crit. Si, dans la même partie, il se trouve d’autres endroits suppurés, on S'y comportera de même ; et, si je prends des précautions pour éviter d'ouvrir la varice, ce n’est pas que cette ouverture de la varice soit dangeréuse par elle-même , comme il a été dit, c’est parce que le. sang nuirait à l'opération et aux pansemen$, stiendu qu’on ne les pourrait pas faire ainsi qu’il vient d’être’ dit, et que l’on serait obligé, malgré soi, de tamponner , et de faire un bandage compressif pour arrêter l’hémorrhagie. De plus ce ;qui tomberait de sang dans la plaie nuirait à la suppuration, et la retarderait, comme l'expérience le fait voir dans ce cas, comme dans bien d’autres.
Le jour même qu’on à évacué le pus; la partie se dégonfle; et, à la levée du premier appareil , les veines variqueuses se sont affaissées, excepté les endroits où le caillôt subsiste encore, et bouche le tronc de ja veine ; les autres se sont vidées par la situation horizontale que le malade a prise dans son lit, et par le bandage, qui, quoique légèrement serré, n'a pas laissé de les comprimer à un certain degré.
Le gonflement des en où le caillot subsiste encore après Pot: vertire de l’abcès diminue même, et se dissipe, parce que le caillot, en se détachant des parois de la veine, la débouche et alors la sérosité, qui s’en était séparée , rentre dans la voie de la circulation ; les parois de la veine variqueuse s’approchent du caillot ; et d'est ainsi que la veine a moins de volume, mais elle est dure.
La suppuration qui se fait aux. membres variqueux peut faire plus de progrès ; elle détache les tégumens, dans toute l'étendue, de manière qu’ils ne tiennent: ‘plus aux chairs; les veines variqueuses qui se trouvent sous la peau sont, pour ainsi dire, disséquées, et ne tiennent que par les odhé ponte) qu'elles -ont contractées pendani le temps de l’inflammation, et alors. on est obligé de multiplier les ouvertures, et on les doit faire toutes, autant qu il est possible , dans les endroits les plus déclives.
Lorsque l’inflammation des varices se termine par pourvitarés et gangrène, on ne peut pas toujours suivre les mêmes préceptes que nous venons d'établir, ni surtout avoir le même ménagement pour les varices ; bien loin de pouvoir les épargner, on est obligé de les emporter avec la gangrène de la manière dont il sera parlé ci-après, parce que la suppuration attaque l'intervalle des veines variqueuses, et que la gangrène atfaque le lieu des varices mêmes: de sorte que. en enlevant.les lämbeanx gangréneux, on est obligé d’emporter les varices quis ÿ'trouvent comprises. Cependant, si la gangrène n’était que superficielle, et que, pour l'empêcher 'd’augmenter , il füt suffisant d'y faire des mouchetures ou de légères scarifications, je conseille de. des faire en évitant d'ouvrir les veines.
Ces mouchetures rendent plus utile Manaliatiers des médicamens
propres à combattre la gangrène;-et, lorsque ies escharres sont séparées, et que les varices se sont dégonflées » l'on travaille à leur guérison par les trois moyens généraux; savoir : la compression, l'ouverture ou saignée de la varice, ou son amputation.
Toutcela n'empêche pas que l'ulcère quisuccède soit à la gangrène, soit à l'ouverture de l’abcès, ne guérisse, pourvu que le malade garde assidûment le lit, et qu’il y soit couché les jambes plus élevées que le reste du corps ; on peut même, avant que l’ulcèére soit fermé, commencer de traiter les varices par le moyen des bandages compressifs, pourvu que l’on augmente la compression par dégré; car, si on faisait d’abord'un bandage serré, on courrait risque d'empêcher la guérison de lulcère , et on ne réussirait pas à guérir les varices.
Le bandage que bon met en usage en pareil cas ne doit être ni trop lâche ni trop serré ; et, commeil estdifficile de prendre lé juste
milieu , il ne sera pas inutile de donner ici des marques auxquelles or connaîtra avoir appliqué ce bandage au point convenable. Il faut premièrement , à chaque tour de bände , demander au malade s’il se sent trop ou trop peu serré , et être soi-même attentif à bien mesurer les forces que l’on emploie pour chaque tour de bande ; car la compression doit être égale dans toute l'étendue de la partie väriquéuse ; 3 et, comme cette partie , par exemple la jambe, n’est pas de la même grosseur dans toute son étendue, il faut faire à propos des renversés, afin d'empêcher la bande. de faire ce que l’on appelle des godets, pour que les deux bords et le milieu de la bande appuient également. J'ai plusieurs fois guéri les varices ét les ulcères provenant .de la gangrène et de l'ouverture des abcès par le seul usage de ce bandage; mais, pour éviter le retour des varices après la guérison des ulcères, j'ai mis en usage avec succès le bas de peau de chien ; que je préfère au bandage parce qu’on pèut le rendre plus ou moins compressif par le moyen d’un lacet, avec lequel on le serre au degré convenable. D'ailleurs le malade , qui peut Fappliquer lui-même; sent mieux que personne si la jambe est trop peu ou tropserrée. Une autre raison de préférence c’est que la peau de chien peut obéir aux efforts que fait le malade en marchant, et reprend son ressort après que l'effort est passé ; au lieu que la bande, qui est de toile coupée à droit fil, est trop raide pour s'étendre ; de plus l'humidité de la transpiration et de la sueur limbibe, et la rend encore plus raide : elle comprime trop, et le malade ne peut la supporter. Le bas ne produit point le même effet; et, si le malade le trouvait trop serré ou trop lâche , il peut facilement le remetire au paftif convenable en relächant ou en serrant le lacet.
On est quelquefois obligé éraie ou de saigner. les varices : cette opération se pratique dans. deux cas bien didiérens. savoir : lorsque la partie est ulcérée ; ou lorsqu’elle ne l'est point. Il est rare que les malades consentent à se laisser saigner aux varices s'ils n’y sont dé-
‘terminés par quelques souffrances; où par l'espoir de guérir de quelques ulcères dont ils ont éprouvé l’incommodité depuis long-temps.
Lorsqu'il n’y a point d’ulcères, on choisit entre les veines variqueuses celle qui est la plus gonflée, ‘où l’adhérence à la peau est plus marquée , et celle quiest la plus haute ; la plus grosse permet de faire une plus grande ouverture. On a dit ci-dessus pourquoi il fallait choisir celle qui est la plus adhérente ; et on choisit la plus élevée “parce que les valvules rie s'opposent point à ce que le sang soit poussé de bas en haut pour se vider par cette ouverture ; au lieu que , si l’on ouvrait la varice la plus basse, onne bi pas vider le sang des varices supérieures , attendu que les valvules S'y opposeraient.
* Lorsque les varices sont assez gonflées, pour qu’on puisse les ouvrir, je ne fais point de ligature comme on en fait aux autres saignées ; le sang sort cependant avec beaucoup de rapidité; il fait grand bruit dans le vaisseau qui le reçoit , et jaillitavec tant de vivaeité qu en peu de temps on en tire. sépt ou -huit palettes. On peut s’en tenir à cette quantité si les varices sont bien vidées ; et, pour les vider plus exactement, et faire sortir le sang der qui peut s’ y rencontrer , on les presse de tout côté pendant que le sang coule, en le actérrétnaht du côté de l'ouverture , qui, par cette raison, doit être grande , comme nous l'avons dit plûs haut.
‘Onne se contente pas toujours de ne’ tirer que le sang renfermé dans les varices ; on en laisse couler davantage quand le malade est pléthorique ; ; Souvent on n’est pas maître de n’évacuer que celui qu’elles renferment, parce que , sitôt qu’il y à ouverture , le sang grossier commence de sortir, étant poussé par le sang fluide qui le. suit; celui-ci, qui, à cause ‘de sa situation , ne devrait. sortir qu'après , le devance quelquefois , Sort pêle-mêle avec lui, et continue même de sortir préférablement au sang grossier:
Il serait avantageux que tout le sang grossier sortit sans qu'il en coûtât beaucoup de sang fluide ; car, si le malade perdait beaucoup de ce sang, il tomberait en défaillance , et alors on:serait obligé de cesser’ l'évacuation avant que tout le sang grossier fût sorti. Ce n’est pas l'évacuation du sang grossier qui cause la faiblesse , puisqu il est hors de la circulation, comme nous l'avons dit, c’est le sang fluide qui s’y mêle qui en sort en grande quantité, et que l’on a intérêt de conserver , à moins que le malade né soit pléthoriqe. Pour ménager donc ce sang il faut, avant qué de piquer , presser mollement les varices , comme pour liquéfier lé ‘sang qu’elles contiennent, et en détacher les caillots, puis faire ouverture ; et, pendant que le sang sort, presser loutes les varices et leur voisinage pour obliger ce sai grossier de passer plus vite’: de sorte que le sang fluide ne ‘doit passer dans les veines variqueuses que pour les nettoyer.
On ‘n’a pas besoin de ligature pour préparer à la saignée des
ULCÉRES; six da 338
varices, parce que les veinessont assez gonflées; mais aussi il estquelquefois difficile d'arrêter lesang, quand la saignée est finie, lorsqu'on ne sy prend .pas comme il faut. Pour réussir facilement on met d’abord un fort petit tampon de charpie sur l'ouverture , et sur ce tampon on appuie une compresse pyramidale , que l'on ‘affermit en ce lieu par un bandage circulaire. médiocrement serré. Cette
compresse doit avoir un demi-travers de doigt d'épaisseur , taillée en pyramide, de manière que le sommet de la pyramide, qui n’a que cinq ou six lignes en carré , soit appuyé sûr le tampon de charpie , et que le premier jet de bande appuie sur la partie large, ou la base de cette compresse, qui aura un pouce et demi en carré : trois ou quatre circonvolutions de la bande , médiocrement serrée sur cette eompresse, suffiront pour arrêter lé sang, et Lé 8 parties voisines n’en seront point incommodées.
On est obligé quelquefois de saigner les varices en plusieurs endroits, parce qu’il y a des. caillots qui empêchent que le sang communique avec la première ouverture que l’on a faite. Dans ce cas on fait une plus grande ouverture pour tirer le caillot , et vider le reste des varices. Quelquefois on est obligé d’inciser le long de la veine pour dégager entièrement le caillot. Il y a des cas où le sang est caillé dans une si grande étendue , et le caillot cylindrique qui la remplit est si dur ; qu’il semble qu’on touche une corde : c’est.peutêtre ce que quelques aneïens ont appelé la veine de Médine, veine fameuse, ou le Dragônneau. J'ai donné, sur ce sujet, une dissertation
à l’Académie royale des sciences; on en trouve l'extrait dans le Re de 172#.
Lorsqu'on se détérmine à saigner "les varices pour Ja guérison de quelques ulcères, on, fait attention à la situation de celles qui l'entourent; et, si l'on ne’ pique pas la veine variqueuse dans l’ulcère ou dans ses bords, on ne s'éloigne que le moins que l'on peut de sa circonférence. On choisit le lieu de l’adhérence à la peau, comme il a été dit ci-dessus, et l’on prend les mêmes précautions pour arrêter le sang : ajoutez encore que, comme l’ulcère ne permet pas qu'on serre beaucoup la bande, il faut que la sopaprseie soit un as plus épaisse que dans les Autres Cas.
On peut lever la bande au bout de vingt-quatre heures pour panser V'ulcère : on lève même la compresse si elle incommode le malade; car , pers lordinaire, elle devient inutiie, parce qué le sang est. entièrement arrêté , et l’on n’a pas lieu de craindre l’hémorrhagie , pourvu que le malade garde assidûment le lit ; et'que la jambe y soit dans un parfait repos. Ces choses sont si essentielles à observer dans la cure des ulcères et des varices que j'ai guéri par leur moyen des ulcères variqueux aux jambes qui duraient depuis plus de trente ans, et. qui, à la fin , avaient rendu les jambes si monstrueuses par leur grosseur que les malades ne pouvaient plus marcher.
Je regarde donc comme spécifiques pour la guérison des ditdrés variqueux : {1° les remèdes généraux et la diète ; 2° le repos dan$ le Hit; 3° la” saignée des varices. Ef je ne crois pas qu'aucun , ulcère variqueux puisse résister à un pareil traitement , pourvu qu’il soit scrupuleusemént observé ; à moins qu'il n’y ait agde autres indispositions cachées ou méconnues , telles que peuverit être les affections scorbutiques , véroliques où autres.
A l'égard de l’amputation des varices , ou de leur destruction totale , je la pratique dans deux cas. Le premier est lorsqu'une veine Yariqueuse , aété pour ainsi dire, forcée dans un certain espace, pendant que, au-dessus et au-dessous de. cet espace, elle a consérvé son ressort, ou que du moins elle a résisté infiniment. Il arrive alors que , dans l'endroit le plus faible (et cet endroit est ordinairement l'espace qu’occupent deux ou trois valvules h;il arrive, dis-je , que, dans cet endroit, le sang, qui, dans toute cette étendue de la veine, trouve moins de résistance qu'ailleurs, la dilate et Yalonge : or, par cette dilatation, la veine fait plus de saillie au dehors ; et, par son alongement , elle est obligée de se courber , de se replier, et de former un zig-zag à plusieurs circonvolutions : alors’ le vaisseau, encore plus ARE , obéit à l'impulsion du sang, se dilate ,. g'alonge , et devient contourné de plus en plus, de “sorte : que fe différens contours de ces veines variqueuses , ne pouvant s'étendre suivant la longueur de la jambe, sont obligés de se loger dans leurs anfractuosités mutuelles ; ils se mêlent , pour ainsi dire, ensemble, et font un paquet qui Ré De à celui que forment les intestins grêles dans le bas-ventre,
Dans cette disposition le sang a bien de la facilité à se coaguler ; la tumeur variqueuse devient dure et douloureuse ; le malade ne peut marcher, et j'en ai vu qui, {outes les fois que ce paquet de varices parvenait à cet excès, se mettaient au lit; dans cette situation, pressant doucement leurs varices, ils faisaient remonter le sang peu à peu, et réduisaient la tumeur, pour ainsi dire, comme on réduit une hernie. D’autres, à qui la douleur et la nécessité n avaient pas encore appris la manière de vider les varices, ont eu recours aux chirurgiens, qui, plus accoutumés à faire de semblables opérations, y sont plus adroits. Mais, malgré ces avantages, ils ne réussissent pas toujours, parce que les malades, ignorant la conséquence dont
est ou peut être cette maladie, n’ont recours aux chirurgiens que lorsque le sang des varices est parvenu à un certain degré de coagulation , qui rend la réduction impossible dans cet instant. En pareil cas j'ai appliqué les cataplasmes faits avec la graine de lin, la mie de pain et la décoction de guimauve: en moins de douze ou vingt-quatre heures ce topique amollit les varices ; alors, quand on les touche , causant moins de douleur , on presse peu à peu; et, par degré, on dégrumèle le sang ; on parvient à lui faire reprendre son
cours dans les vaisseaux supérieurs, ef l'on réduit entièrement les varices.
Si l'on ne peut parvenir à vider ce sang grumelé, on peut ouvrir les varices, comme nous l'avons proposé ci-devant; mais, pour guérir. radicalement le malade, il convient mieux de faire l'amiputation de cètte tumeur variqueuse. Pour y parvenir on fait une incision à la peau seulement, évitant d entamer les veines; on ia commence au-dessus de la tumeur, le plus-.prés qu'il est possible du tronc de la veine ; en passant le bistouri sur lun des bords de la tumeur on évite les adhérences: on continue de couper jusqu’au-dessous , en approchant le plus qu'il est possible de la partie inférieure du tronc; ensuite , avec le même bistouri, ou un déchaussoir demi-tranchant, on sépare la peau, et l’on -dégage le tronc de la veine, au-dessus et. au-dessous de la tumeur, pour faire la ligature à lun et à l’autre ; ensuite on sépare la tumeur des muscles en détruisant avec le doigt le tissu cellulaire qui les tient attachés ; ; On por te le doigt assez avant pour la séparer d'avec la peau du côté opposé à l’incision ; on la tire à soi avec le même doigt, en repoussant la peau avee le pouce, comme si on voulait faire sortir les varices par cetle ouverture ; alors, et pendant que lon tient les parties dans cette situation, on fait une incision semblable à la première. »0u, pour mieux dire, qui commence-et finit comme elle à l'endroit des ligatures que lon a faites, et cette tumeur, ainsi suspendue sur le doigt. sera entièrement séparée en Coupant haut et bas près des ligatures, qu’il faut ‘cependant éviter de couper, puisqu'elles servent à retenir le sang.
Suivant cette manière d'opérer, .on emporte avec la tumeur une pôrlion de la peau, ce que l’on ne ferait pas si on pouvait facilement séparer la peau des endroits où elle est adhérente; mais son union avec la varice est quelquefois si intime, et lune et l'autre à ensemble sont en cet endroit si minces, qu’il est impossible de les séparer sans ouvrir la veine, ce qui trouble l'opération. Quand même ilseraït possible de séparer la peau, on ne pourrait pas la conserver, elle.est si mince qu’elle tomberait en pourriture , ou du moins elle aurait si peu de disposition à se rejoindre que, pour par venir à&la Euson, ‘on serait obligé de là couper par les suites.
La perfection de cette opération consiste à ôter tout le paquet variqueux , et à n’emporter de la peau que le moins qu’il est possible. Si les ligatures causaient beaucoup de douleur, on peut bien les couper, et alors on arrêterait le sang avec des compresses pyramidales, comme nous avons dit qu’il faliait faire à la simple saignée des varices ; mais, si elles n’incommodent point, il faut les-laisser, et panser le reste de la plaie à sec, en rappr ochant le plus qu’il sera possible, soit avec un bandage unissant , soit avec l’emplâtre de Nuremberg ou autres, et cela pour remédier, autant que l’on-peut, à la perte qe substance que lon a faite de la peau que l on à emportée
avec les varices. Il est bien plus facile de faire cette opération lorsqu'il ny a qu ‘une seule varice, et encore plus lorsqu'elle n’est point adhérente; car , dans ce cas, on peut détacher facilement la peau, et la conserver.
Lorsqu’ on à découxert toute la veine, on la détache des muscles, et on la lie au-dessus et au-dessous de Ja varice ; ou bien on la coupe, { l’on arrête le sang par la compression, comme il a été dit ci-dessus. On ne fait ordinairement l'opération pour une seule varice que lorsqu'elle se trouve placée dans un lieu incommode, ou lorsqu'elle cause quelques difformités apparentes. Dans le premier cas on ne peut se dispenser d'opérer ; il faut soulager le malade, ou prévenir un plus grand mal. Au contraire, dans le second cas, comme il ne s'agit que de détruire une difformité, on met en usage les. moyens les plus doux, pour éviter, sil se peut, de faire une opération dont les cicatrices peuvent faire une difformité plus grande que celle que lon veut détruire. +
Lorsque la peau n’est point saNer bte aux varices , il est bien plus facile de faire cette opération, et d'éviter en même temps la difformité. On fait une incision à la peau jusqu’au corps graisseux ; dans l'endroit où elle parait plus éloignée des veines variqueuses ; ; dans le haut de cette incision on introduit une sonde creuse, que l'on pousse sous la peau jusqu'au-dessus de la tumeur’ variqueuse; et, dans la cannelure de cette sonde , on passe un bistouri pour inciser dans toute cette étendue ; on en fait autant de la partie inférieure ; ensuite on détache la peau et la graisse ensemble pour découvrir les varices, ce qui se fait avec le doigt ou bien avec un déchaussoir demi-tranchant ; ayant suffisamment découvert le tronc de la veine,
au-dessus et aüdessous de la varice , on y fait deux ligatures ; ensuite on détache le dessous de la varice d'avec les muscles , et l'on coupe haut et bas près des ligatures, observant, conime il a été dit > que, si les ligatures causent beaucoup de douleur , on les coupera; ef ,»si le sang coule, on l'arrêtera avec la simple compression ; car , dans cette occasion, lhémorrhagie n'est. point © à crainere comme dans beaucoup d'autres.
BV!
Des Hémorrhoïdes.
Les hémorrhoïdes sont les. dilatations ou varices des veines hémorrhoïdales, ce qui leur donne le nom d'hémorrhoïdes. On sait que les rameaux de ces veines entourent intérieurement et extériéurement l'extrémité du rectum , que leurs troncs vont se dégorger dans la mésentérique ; et, comme celle-ci se décharge dans la veineporte, qui se distribue dans le foie, on peut dire que le sang des veines hémorrhoïdales ‘ se dépose dans le foie, ce qu'il est bon d'observer pour bien entendre ce que nous dirons par la suite.
Tout ce qui.sera capable de s'opposer à l'ascension du sang des veines. hémorrhoïdales doit être regardé comme cause d’hémorrhoïdes. J'ai vu.nombre de fois, dans les cadavrés, le tronc de la veine-porte comprimé à son entrée dans:le foie par le gonflement extraordinaire des glandes conglobées qui se trouvent dans la partie cave.dece viscère ; j'ai vu aussi la mésentériquéin mée:par le gonflement des glandes. de son voisinage ; j'ai vu même le: tronc. hémorrhoïdal comprimé. par des. tumeurs clanduleuses forméesentre le rectum et l'es sacrum ; j'ai vu encore le gonflement des prostates porté à. un tel excès que non-seulement il causait difficulté d’uriner, mais qu'il comprimait ‘considérablement les veines hémorrhoïdales au-dessus du sphincter; enfin personne n'ignore que la grossesse est une cause très-fréquente des hémorrhoïdes. rue
Mais, parmisces. causes, l’opilation du foie et la constipation sont les plus:communes; si le foie est obstrué, et que le sang de la veineporte.ne puisse pénétrer avec facilité les glandes de ce viscère, l'ascension du sang des veines hémorrhoïdales se fera avec difficulté; ces veines se dilateront plus ou moins, selon que la résistance: qu'oppose le foie au passage du sang sera plus ou moins grande, et plus ou moins prompte à se former. Cette obstruction üu foie est, | par rapport aux veines hémorrhoïdales, ce que la grossesse dans les femmes et les jarretières trop serrées sont aux veines des Pen et ce que la ligature est à la saignée. .
Enfin la constipation est cause des Léonatons nori-soplénenit parce que les matières fécales, retenues dans le rectum, au-dessus de son sphincter, pèsent sur les veines hémorrhoïdales, et s’ Opposent à l'ascension du sang , mais encore parce que les efforts violens que font les malades pour aller à la selle , et pousser au dehors des matières si dures , augmentent cette. compression au point que le . sang pressé et emprisonné, pour ainsi dire; dans les hémorrhoïdes,
les dilate excessivement, et les rompt quelquefois.
Mais il faut observer que la constipation est presque toujours une suite nécessaire de l'embarras du foie. On sait que, pour aller librement à la selle, deux choses sont absolument nécessaires: l’uné ; ie les excrémens ne soient point trop épais; et autre, qu'ils soient ca pables d’agacer les intestins : c’est cette sensation qui annonce le besoin que l'on à d'aller à la selle. Or, si le foie est obstrué de manière que la bile ne se filtre point, qu’elle ne puisse passer par les tuyaux qui la conduisent j jusque dans l'intestin duodénum, elle ne se mêlera pas avec les alimens digérés : ces alimens ne heiont point liquéfiés ; les excrémens seront durs : el, les intestins pen point agacés par la bile , le ventre sera paresseux.
Les hémotrhoïdes sont ordinairement distinguées en internes et externes. Les externes sont celles qui paraissent au dehors et sur
les bords de l’anus. Les internes se distinguent encore en celles qui sont sous la puissance du sphincter , et celles qui sont immédiatement au-dessus, ou plus haut encore. Les unes et les autres peuvent prendre différentes formes , comme on verra par la suite. PA . Les hémorrhoïdes internes , placées immédiatement au-dessus du sphincter , sortent quelquefois dans les efforts que l’on fait pour aller “à la selle; la pesanteur que sentent les malades à l'extrémité du rectum leur fait croire qu’ils ont beaucoup de matières à rendre ;les éfforts qu'ils font pour aller à la selle forcent les hémorrhoïdes à passer dans le sphincter : ‘alors le malade souffre beaucoup ; mäis, s’il suspend ses efforts, ses hémorrhoïdes reprennent leur place, et la douleur cesse. De nouvelles envies d'aller‘à la selle obligent les hémorrhoïdes de ressortir, et ces envies, souvent répétées, donnent lieu à de nouveaux efforts, poussent de plus en plus les hémorrhoïdes au dehors: de sorte que, lorsqu'elles ont fait un certam chemin, elles ne rentrent plus avec la même facilité : alors elles causent beaucoup de douleur, parce qu’elles restent long-temps sous la puissance du sphincter ; enfin, lorsque les efforts que le malade a faits pour aller - à la selle ont été assez souvent répétés et assez violens pour pousser les hémorrhoïdes entièrement hors de l'anus ,‘elles sont étranglées et comme liées par le sphincter, et les malades. ont d'autant plus de difficulté à les faire rentrer qu’elles sont devenues plus grosses par l’étranglement qu’elles subissent; ajoutez encore que les hémorrhoïdes n’ont pu être souvent poussées hors de Panus sans que la membrane interne du rectum ait prêté, et se soit alongée au point de perdre son ressort, qui contribue beaucoup, dans les premiers temps, à retirer les hémorrhoïdes de dessous la puissance du sphincter. Lorsque , dans cet état, j'ai été appelé par les malades pour leur donner du secours , je les ai soulagés sur-le-champ en introduisant dans l'anus le doigt indicateur trempé dans un blanc d'œuf, que je préfère à l'huile, et toutes les douleurs ont cessé sitôt qu'avec le doigt j'ai eu replacé les hémorrhoïdes dans la partie large du rectum au-dessus du sphincter, enr. :
Les hémorrhoïdes s’excorient, s’ulcérent, et se crévent quelquefois dans la cavité du boyau, à l'endroit du sphincter. J'ai vu tout l’intérieur du rectum variqueux jusqu’à VS du colon, ce qui fait.une maladie bien grave, de laquelle j'ai vu peu de gens guérir, excepté les malades que j'ai soupconnés d’avoir la vérole, et auxquels, en conséquence de ce soupçon, j'ai administré le grand remède. Cette espèce particulière d’'hémorrhoïde est assez commune ; elle .. a été prise quelquefois mal à propos pour le flux hépatique, parce qu’il est rare qu’elle ne soit point accompagnée d’obstruction au foie, parce que le malade rend des matières sanieuses ,. des grumeaux de ‘sang noir, quelquefois rouge, des matières puriformes, jaunâtres , bilieuses ; glaireuses-et même purulentes ; que ces matières sont
mèlées avec les excrémens ordinaires, et que souvent elles sortent sans mélange, soit devant, soit après les excrémens.
Toutes’ ces différentes circonstances ont bien pu faire prendre le change ; maisje ne m’arrêterai point à combattre cetle erreur : pour le présent je ‘me bornerai à dire qu'aucune … Freins ne peut être mise en usage pour la cure de cette espèce d’'hémorrhoïde. On se contente de faire des injections anodines, émollientes , détersives ou suppuratives suivant les différentes indications.
M. *** était, depuis plusieurs années, affligé d’hémorrhoïdes internes, qui , de temps en temps, lui causaient de vives douleurs de colique; il en avait presque toujours été soulagé par les laveniens de décoction d'herbes émollientes , dans lesquels on mettait une once ou deux de beurre frais. Un jour, revenant de la chasse , il fut attaqué de colique plus vivement qu’à l’ordinaire. Les lavemens ne le soulagèrent point; deux saignées promptement faites, .le pavot ajouté à ses lavemens, n’appaisèrent point sa douleur ; ayant saigné huit fois du bras en moins de trois jours, on le saigna du pied, et. ses :douleurs diminuérent. Ce soulagement fut attribué moins à cette dernière saignée qu’à Vévacuation du sang, que le malade rendit par le fondement, venant sans doute des hémorrhoïdes qui s'étaient crevées. Ce Sang noir et grumelé, qui sortit d’abord en assez grande quantité, diminua chaque jour jusqu’au six ou septième, qu’il cessa. Le malade reprit, quelques jours après, sa vie ordinaire, se ressentant de temps en temps des mêmes douleurs, surtout lorsqu'il allait
à la selle; et, comme cette indisposition était supportable, il passa un an ou deux sans faire de remèdes; mais les douleurs qu’il sentait en allant à la selle devinrent plus vives ; il rendit du sang en plus grande quantité : lorsque ses kémorrhoïdes en avaient fourni assez pour qu’il pesât sur le sphincter, il avait des coliques, comme pour aller à la selle; il se présentait, et rendait en abondance du sang noir et caillé. La première fois il crut avoir rendu beaucoup d’excrémens; il fut effrayé de ne trouver dans son bassin aucune matière stercorale. Ce fut alors qu'il appela du Secours, et qu’il connut le tort qu’il : avait eu de m'avoir pas suivi le régime et les remèdes qu’on lui avait prescrits. ILse soumit à tout, mais trop tard ; car tout ce que put faire la médecine fut de calmer les douleurs , et de modérer là perte du sang; il y a même lieu de
“croire que les topiques eurent autant de part à cette diminution que les rémèdes intérieurs. On lui donnait chaque jour deux ou trois lavemens, faits avec la décoction des herbes émollientes et narcotiques, pour nettoyer le
* colon et le rectum des matières fécales, où du sang qui pouvait y être contenu; et, sitôt qu'il avait rendu son lavement, on injectait une espèce de digestif, composé de la même décoction , dans laquelle on ajoutait deux gros de beurre de palmier et un jaune d'œuf, quelquefois des gouttes anodines. Malgré tous ces Secours, le malade, perdant toujours beaucoup de sang, et par conséquent ses forces, tomba dans le ne , etmourut. ; Has |
À l'ouverture du cadavre, je trouvai le foie peu gonflé, imais dur ; les veines mésentériques, spléniques et autres, qui forment Ja veine-porte, étaient considérablement dilatées, parce que le tronc était comprimé, non par le volume, mais par la dureté du foie; les veines hémorrhoïdales , depuis l'S du colon jusqu’au sphincter de l’anus, étaient variqueuses, crevées et uicérées dans l’intérieur da boyau; les bords de plus d’ane trentaine de ces ulcères, le boyau même, dans presque toute son étendue, étaient durs et callenx.
M. *** me vint consulter sur une maladie semblable à la précédente, de laquelle il était attaqué depuis cinq ou six ans. Les premières années ses évacuations cessaient, pendant deux ou trois mois, par l’usage de quelques remèdes . topiques, tels que les lavemens, les injections et. Je régime. Elles reparaissaient accompagnées de tranchées. de coliqués et “fièvre même lorsqu'il cessait l'usage de ces remèdes, et qu'il se relächait s ir son régime. Une alternative si fie à l’âge de Hente ans, lui fit pr entre la résolution de faire tout ce qu'il audit sue guérir SahéleRet Il assembla une consultation nombreuse , dans laquelle il fut décidé que, outre les topiques et le régime qui autrefois l'avaient soulagé, il prendrait les eaux minérales sur les lieux, et celles de Bourbonne furent choisies. Il les but, et entprit jusqu’à dix on douze lavemens par jour; il fut si considérablement soulagé qu’il revint à Paris pour en continuer l’usage. Il passa une bonne partie de l’hiver, se croyant parfaitement guéri; mais, à la fin de février, ou au commencement de mars, son mal le reprit avec plis de fureur; il fut. deux mois au lit, et, ayant cessé l’asage de toutes sortes de remèdes, le régime seul le mit en état de se lever et d’aller à la campagne pour y prendre le lait de chèvre, qui lui fit beaucoup de bien, mais qui ne le guérit pas, puisqu'il rendaït toujours'du sang, en moindre quantité à Ja vérité, mais mêlé avec beaucoup de pus'ét de matières glaireuses, il perdait ses forces, et ses couleurs ne revenaiént point. Ce fut dans cet état qu’il vint me consulter. Après m’avoir fait le récittel que je viens de l’exposer, je lai dis d’abord qu’il fallait sans doute qu’il y eût une cause cachée ou un vice local porté à GHelRe excès; et, lui ayant fait des questions sur sa vie passée, il m’apprit qu’à dix-huit ans il: avait eu commerce avéc une femme ass qui lui avait donné du mal, mais qué ce mal était peu de chose, puisqu’en quinze jours il avait disparu br l'usage de quelques tisanes , et que depuis il avait rien senti de semblable, quoiqu’il éût vu des femmes suspectes. Lui ayant demandé de quelle espèce était la maladie qui avait duré si peu de temps, il me dit qu’il avait eu une enflure au prépuce set des glandes gonflées dans l’aine; que, ayant découvert le gland au bout de trois où quatre jours, on y avait trouvé plusieurs petits ulcères que l'on avait touchés avec une pierre bleue, ce qui les avait séchés, et fait disparaître toutes les glandes des aines. Après ce récit, je ne doutai pas qu’il n’eût la vérole , et que ce qu’il avait au rectum n’avait point d’autre cause que cette mialadiessur quoi je lui conseillai de passer par le grand remède. J’eus assez de peineià convaincre le malade et ceux qui l'avaient traité jusqu’à présent; je fus même quinze jours ou trois semaines sans en entendre parler; mais, commetles ‘remèdes qu’il fit pendant tout ce temps ne firent qu’augmenter ses craintes et ses douleurs, il eut recours à moi. En le traitant méthodiquement de la vérole * Je le guéris des hémorrhoïdes ulcérées, dont il serait mort, comme quantité d'atitre es qué j’ai vus k sie de la même maladie pour n’avoir pas suivi la même
ju ser
Mais la cause vérolique n’est pas toujours aussi clairement démontrée ; il y a bien des gens qui ne la connaissent pas assez pour peu qu’elle soit masquée : je conseille donc aux jeunes chirurgiens de s’en méfier toujours lorsqu'ils auront à traiter des maladies rebelles de l'espèce dont je viens de parler..En .examinant avec attention .la vie passée des malades-on- trouve souvent que la vérole en est le principe, et l’on en est convaincu par le succès des remèdes.
On sait que le virus vénérien peut exister dans une personne sans aucun symptôme apparent; les premiers qui l'ont manifesté ont pu se dissiper soit d'eux-mêmes, soit par le moyen de quelque palliatif, sans que la cause en ait été détruite; mais on sait aussi que cette cause se d veloppe ensuite plus tôt ou plus tard , et qu’elle produit souvent. des maladies qui en imposent, parce qu elles ne paraissent pas avoir.un rapport bien sensible avec la vérole. Je pourrais citer un très-grand nombre de faits sur ce même sujet; mais, pour éviter l'ennui des répétitions, je me contenterai de faire quelques observations sur les circonstances particulières qui les ontaccompagnés.
Des malades que j'ai traités d’hémorrhoïdes internes , lés Américains et les habitans des ports de-Bretagne m’en ont.fourni le plus grand nombre; et, parmi ces malades, j'en ai trouvé peu qui n'eussent pour cause de leur maladie ou le scorbut ou la vérole, et souvent l’un et Pautre ensemble. On concoit bien que ceux qui sont dans ce dernier cas sont plus à plaindre que les autres ; mais il ne” faut pas se laisser abuser par l'apparence des symptômes, qui quelquefois n’annoncent clairement que l’une ou l’autre cause; car, si l'on traite le malade en conséquence de celle qui se manifeste, on ne le guérit point ; la cause occulte , ou plutôt celle qui se manifeste le moins , entretiendra toujours la maladie. Heureux le malade qui tombe entre les mains d’un chirurgien qui a les connaissances et la sagacité nécessaires pour les bien distinguer ! Je- sortirais de mon sujet si je m'étendais davantage sur cette matière. “tr
Le rectum s’enflamme quelquefois ; il devient adhérent à l'os sacrum ; il se forme abcès dans le lieu de cette adhérence : Fos sacrum esi carié ; à l'extérieur de cet os ou du coccyx , la peau paraît rouge, puis Fiotette ou brune ; la douleur y est fixe , la fluctuation y devient sensible ; on fait ont orturé ; et il sort du pus en petite quantité , trés-puant ét sanieux : quelques jours aprés , les matières fécales sortent par l'ouverture que lon a faite, et le malade périt misérablement. C’est ce que j'ai vu à deux de ces malades, qui ne seraient peut-être pas tombés dans ce cas si on les avait traités par les frictions ; car ils avaient l’un et l’autre la vérole.
Le or tee enflammé dans sa partie antérieure, peut se rendre adhérent à la vessie ; l’inflammation de l’un et de l’autre. peut se terminer par suppuration : et , si la vessie $e perce , les matières fécales se mêleront aux urines ; celles-ci seront PES et boueuses : c’est ce que j'ai vu plusieurs fois. Mais ce qui m’a étonné c’est que les urines sortent rarement par le rectum ; il paraît. cependant que, étant plus fluides que les exCrémens , elles devraient passer par le rectum plus facilement que les excrémens, qui sont solides, ne passent par la vessie. Pour expliquer ce fait il faut remarquer que les fibres charnues du rectum sont beaucoup plus fortes que celles de la vessie; qu’elles embrassent les matières stercorales comme celles
de la vessie embrassent celles de l'urine : or, si la plénitude du rectum et de la vessie dilate l'ouverture qui passe de lun à Fautre, les matières stercorales et les urines se toucheront dans ce lieu, et le plus fort doit l'emporter sur le plus faible; comme les fibres du rectum sont plus fortes que celies de la vessie, les. matières stercorales doivent l'emporter sur les urines, se mêler avec elles, et cela avec d'autant plus de facilité que les urines trouvént plus de résistance pour pénétrer les excrémens que les excrémens n’én trouvent pour pénétrer les urines. ji Il est cependant à remarquer que, si le trou de communication du rectum à la vessie n’est pas direct, qu'il soit oblique, et que cette obliquité fasse une espèce de soupape, comme fait l'insertion de l’uretère dans la vessie, cela pourra bien apporter quelques variations dans l'écoulement : aussi ai-je vu que les malades étaient quelquefois plusieurs jours sans rendre des matié éres avec les urines.
Un homme vint me consulter sur une douleur à l’hypogastre ,. qu’il disait être causée par des vents, parce que, immédiatement après les avoir rendus , sa douleur cessait; il avait de plus des hémorrhoïdés internes, qui rendaient en abondance du sang et du pus. Je lui demandai par où sortaient ses vents; sa réponse me surprit. «Ils sortent, me dit-il, par le nez, par la bouche, » par le fondenient et par la verge; mes veines en sont remplies : pour peu » que je marche, mes jambes deviennent si grosses qu’elles en sont'tendues ». Je ne doutai DO qu’il ne fût bypocondriaque; en effet il avait d’ailleurs tous les symptômes de cette maladie. Je lui conseillai d'appeler son médecin ; comme il me dit qu’il avait été deux ans entre ses mains et celles de plusieurs autres, je me Fappropriai d'autant plus volontiers que les symptômes qu’il m’ avait accusés méritaient au moins que je m’assurasse s’ils étaient véritables. Je ne lui ordonnai pour lors que peu de choses, lui promettant de suivre sa maladie, et de l’en guérir s’il était possible.
Après avoir été saigné et purgé, il prit les baïns et les bouillons amérs » pendant l'usage desquels je l’allais voir de temps en temps. Un jour je lui dis que je voudrais bien voir sortir des vents; il en rendit effectivement devant moi par la bouche et par le nez : il me parut singulier qu’il en rendît par le nez. Ce n’est pas que je n’en connusse la possibilité, puisque les narines sont ouvertes dans le pharinx , et que nous pouvons respirer la bouche fermée, mais c’est qu’effectivement je n'avais jamais vu de vents de l’estomac sortir avec tant de vitesse et tant de bruit par le nez, si ce n’est dans les gastri: loques. Deux jours après, qu’il souffrait considérablement de coliques dans le rectum et dans la vessie il rendit, en ma présence , avec bruit, Pair par l’anus, et à l’instant il fut soulagé de ses douleurs. Mais ce qui me surprit fut qu ’effectivement, pendant qu il urina environ plein un verre, il rendit des vents avec bruit, et péta, pour ainsi dire, quatre ou cinq fois par la verge. Pour être pleinement instruit ilne s’agissait plus que de connaître la source de ses vents; leur odeur nrinstruisit PDO, et me fit juger que le rectum était percé dans la vessie ; que, si l'ouverture n’était pas assez grande pour permettre le passage des matières fécales, elle l'était du moins assez pour permettre le passage de l’air. Je ne doûtai point que cet air, retenu dans la vessie, ne fût la cause de la douleur que le malade ERAFoaRS et, comme cetle dovieur
avait beaucoup de rapport avec celle des coliques venteuses, je n’hésitai point à nommer celle-ci colique de vessie,
Ce malade , après l’usage des bains, des bouillons amers x puis des eaux minérales ferrugineuses, fut entièrement guéri de son affection mélancolique : le foie s’amollit, et ses hémorrhoïdes internes cessèrent de couler; il alla réguliérement à la selle, et, de toutes ses indispositions , il ne lui resta que la colique de vessie, qui cependant était moins vive et moins fréquente ; il en guérit sans retour par l’usage de la sonde en S, que je lui fis porter six semaines sans la retirer que pour la nettoyer, et la remettre ‘sur-le-champ; de sorte que, la vessie ayant été tont ce temps sans être dilatée, les fibres se rapprochèrent, l'ouverture se consolida, et les vents cessèrent de passer dans sa cavité. Depuis ce malade j'en ai vu plusieurs de même espèce qui n’ont pas été si heureux, quoique leur maladie ne fût pas compliquée d'affection mélancolique , et que les vents, qui passaient dans la vessie, ne causassent pas cette douleur de colique. Il est quelquéfois fâcheux de ne se croire pas assez malade pour se livrer à un régime sévère.
Un homme âgé de vingt-cinq à trente ans, étant, depuis deux ou trois ans, attaqué d’hémorrhoïdes internes, suppurantes etsanieuses, vint me consulter; et, comme il ne pouvait rester à Paris que deux ou trois jours, je lui prescrivis le régime et les remèdes qu’il devait faire, dont les principaux étaient les bains, les bouillons amers, et les eaux minérales ferrugineuses. De ces eaux je préférai celles de Saint-Paul de Rouen, qui lui étaient les plus commodes; car il demeurait dans cette ville. Un mois après leur usage, il m’écrivit que ses hémorrhoïdes ne l’incommodaient plus; qu’elles ne. rendaient plus de sang; mais que, avecles excrémens, il jetait beaucoup de pus! Comme, après ses bains finis , il n'avait encore pris que huit jours ses eaux minérales, je lui mandai de les continuer avec les bouillons, et de ne se point écarter de son régime. de ne fus pas long-temps à recevoir une seconde lettre, par laquelle il me marquait qu’un nouvel accident lui était survenu : il rendait les matières fécales avec les urines. Je lui proposai l’usage de la sonde en S, mais il n’en fit rien ; ses affaires ne lui permettaient pas de garder le lit, et de porter une sonde continuellement pendant six semaines; il continua seulement les eaux encore quelque temps, et revint à Paris. J’obtins qu’il essaierait cette sonde , ce qu’il fit pendant deux ou trois jours. Il en conçut l'utilité, et en emporta une avec lui; mais, ne pouvant s’en servir de suite, elle n’eut aucun succès. Quand même il aurait pu faire usage de la sonde, je ne crois pas qu’il: eût pu guérir, parce qu’il n’observait aucun régime, étant adonné au vin, et même aux femmes débauchées , que son indisposition n’empêchait point de fréquenter; si bien qu’à sa maladie , fâcheuse par CAE RRIREr il se joignit une gonorrhée dont il mourut.
Quand on néglige dans 1e commencement les hp bémorrhoidaux qui pénètrent dans la vessie , îls font, en peu de temps, de grands progrès , sont suivis de symptômes fachet, et la mort en est toujours la suite. Ce qui accélère la fin tragique du malade est, pour l'ordinaire, l'inflammation , qui le plus souvent se termine par gangrène. Lorsque celte inflammalion se termine par suppuration, il ne périt pas si promptement ; mais il arrive que l'ouverture dans la vessie s’accroit considérablement ; les excrémens , même les plus grossiers , s’y introduisent en nm , @t les urines passent dans
le rectum ; les éxcrémens bouchent quelquefois l’urèthre ; de sorte que les urines ne pouvant passer par la verge, et passant continuellement dans le rec{um , elles excitent de fréquentes envies d'aller à Ja selle. ke
Les malades ne meurent pas promptement j mais ils souffrent beaucoup. J'en ai vu un qui avait cette maladie depuis deux ou trois ans: il allait souvent à la selle par la raison que j'ai dite ci-dessus : il avait aussi de fréquentes envies d’uriner , et urinaïit quelquefois douloureusement, ses urines étant toujours chargées de matières stércorales. Il y a lieu de croire que, quand il n’urinaït point, lurèthre était ‘bouché de matières épaisses, lesquelles ne lui permettaient d’uriner que lorsqu'elles étaient délayées par les urines : de plus le rectum, étant vide , et ses parois intimément rapprochées, s oppos jent au passage de l'urine dans le rectum. Les urines et les excrémens qu’il rendait par l'anus étaient mêlés de grumeaux de matières stercorales que l'urine n’avait pas bien délayées : on y trouvait même de petits graviers ; enfin, étant mort, on y trouva quelques pierres
“dans la vessie , et toutes les paroïs en étaient incrustées.
Dans le temps de ses vives douleurs j'avais proposé de faire l’incision au périnée , et d'y conserver une ouverture, ce que lon appelle vulsairement la boutonnière : on s’y opposa ; mais , vu le peu de secours qu'on enr pouvait attendre, je n’insistai point. En proposant cette opération mon dessein était dinjecter et de nettoyer la vessie; ce que.les lavemens faisaient quelquefois ,; maïs imparfaitement, parce que l'ulcère était si profond que, ne pouvant reconnaître sa situation avec le doigt, il était rare que l’on is iniroduire le canon de la seringue.
Les femmes ne sont pas sujettes à la rfi an de la: vessie par les ulcères hémorrhoïdaux, mais à la perforation du vagin : les matiéres stercorales sortent involontairement par la vulve lorsque l'ouverture est au-dessus du sphincter de l'anus ; et, quand la perforation est dans le milieu de ce muscle ou plus bas, elles ne sortent que quand les malades vont à la selle. Quand elles sortent involontairement, cette maladie est très-incommode ; mais elle n’est pas si dangereuse que celle dont nous venons de parler. J'ai vu des femmes qui se portaient bien d’ailleurs, et qui avaient cettemaladie depuis plus de quinze ans. |
Une, entre autres, était si soigneuse de se laver, et surtout de nettoyer le rectum par plusteuts. lavemens qu’elle prenait à différ entes heures de la journée, que, pendant plusieurs années, elle cacha son infirmité à tout lesmonde,
même à son mari. J'étais le seul dépositaire de son secret ; elle me consultait souvent sur les moyens que l’on pourrait employer pour la guérir radicalement. Dans les instances qu’elle me faisait il m'était échappé indiscrètement de lui dire que, en rafraîchissant les bords de l’ulcère , et les tenant rapprochés par un point sc HR il ne serait peut-être pas impbssible de réunir et de fermer
cette ouverture. « Vous m'avez guérie, me disait-elle, des hémorrhoïdes af- » freuses, pourquoi ne me guéririez-vous pas. de ce qui me reste ? Quelque » grande, quelque douloureuse que puisse être l'opération , je la souffrirai » patiemment.» Comme il y avait plus d’un an que je n'avais visité son mal,
je l’examinai avec un doigt dans lewvagin, et l’autre dans l'anus. Ne pouvant qu’à peine.atteindre Protaré avec le bout du doigt, je lui dis que son opération était impraticable. Eile insista, et ne se ralentit dans ses instances que parce que je lui dis que je ne pouvais pas faire cette opération sans le consentement. de son mari, auquel elle-ne voulait absolument pas faire cette confdence. Je lui promis de réfléchir sur.son état, et de tâcher de trouver les moyens d'empêcher la sortie. involontaire des matières fécales. J’imaginai un péssaire en forme de boule. Je ne réussis pas d’abord parfaitement ; mais heureusement je trouvai le moyen ADP le pessaire si énautément sur cette ouverture que les excrémens n’y passaient que lorsqu'elle se présentait au bassin. Elle tait son pessaire , et le mettait dans‘nne jatte pleine d’eau, pour le laver, pendant qu’elle allait à la selle , puis, avéc une seringue, assise sur un bidet, elle seringuait, lavait bien toutes ses parties, et remettait son pessaire. Au moyen de cette sujétion elle s’est trouvée délivrée d’une. malpropreté continuelle, qui la rendait insupportable à elle-même > S'imaginant que l’odeur la décélait , quoiqu’elle eût grand soin d’être toujours garnie de linges,
soutenus et assiljettis par une espèce de bandage. Cet appareil avait son utilité, puisqu'il retenait les excrémens , et empéchait que l’odeur ne transpirât;
mais d’ailleurs il lui était fort à char ge, puisqu’elle ne pouvait pisser sans ôter ses linges et en remettre d'autre au lieu qu’elle pouvait uriner sans détaas à le pessaire, qui n’était retenu que par un: ruban de fil passé dans l’anse.
Les topiques que l’on emploie pour la guérison ou le soulagement des hémorrhoïdes internes se réduisent aux, injections et aux lavemens : ceux-ci servent à détremper les matières stercorales ; elles sont quelquefois si épaisses qu’elles sortent difficilement. Jen ai vu dont la ténacité pouvait être comparée à celle de la terre glaise ; les lavemens ont beaucoup de peine à les détremper, surtout quand elles sont pelotonnées et réduites en une seule masse, qui occupe toute la partie large du rectum ; qui se trouve au-dessus du sphincter. Lorsque le malade veut allés à la selle, ses excrémens. réunis sont poussés sur le sphincter ; mais leurs. efforts pour sortir sont inutiles , parce qu’ils sont trop durs pour se mouler à l'ouverture de Panus , et y passer en forme de corde ,.commê dans.une filière : de pius le sphincter, même dans Pétat naturel , ne peüt se dilater assez pour permettre qu'ils sortent en masse. Ceux qui ont cette maladie expriment en disant : J'ai mon bouchon. Ils pourraient prévenir ce mal s'ils prenaient de temps en temps quelques bols de casse cuite, ou un lavement toute les fois qu’ils manquent un jour d'aller à la selles ;äls éviteraient bien des. maux ; car, lorsqu'une fois le bouchon est formé, les lavemens et les laxatifs , pris intérieurement, ne réussissent pas ; on.-est obligé. d'en, venir à une opération , de laquelle je parleraï ci-après.
A l’égard des injections ;:. que lon doit regarder: c comme > topiques
propres aux hémorrhoïdes ,'elles ne réussissent guère mieux que les lavemens pour délayer les matières stercorales quand elles sont pelotonnées ; car il arrive souvent que le canon de la seringue , que Von pousse dans le rectum , entre dans les matières stercorales , il se bouche , et tous les efforts que Pon fait pour chasser la liqueur qui est dans la seringue sont inutiles. C’est ce qui m'a donné lieu d’imaginer un canon de seringue dont le bout est en olive. J’en parlerai ailleurs. Par le moyen de ce canon on peut donner au malade des lavemens avec facilité, et sans causer la moindre douleur ; car, quoique la liqueur ne pénètre point le tampon , elle passe à la éreon férence, monte au-dessus, et, quel que soit le temps qu’elle y reste, elle en mouille la surface , mais elle ne la pénètre pas. J'en ai vu qui ont pris plusieurs lavemens de suite , et les ont rendus sans excrémens, et si clairs qu'ils n’avaient presque point changé de couleur.
Les injections ne sont principalement que pour les hémorrhoïdes ; mais on doit les injecter avec le canon en olive, sans quoi elles n’entreraient pas;'elles ne pénètrent pas les excrémens mieux que leflavement; mais, passant à leur circonférence, et montant même au-dessus, elles mouillent et lubrifient les hémorrhoïdes et les ulcérations ; elles éludent l'action des excrémens sur ces ulcères: mais cela ne suffit pas, il faut débarrasser le rectum À excrémens ; ce qui se fait de, la manière qui suit : ie
Ce peloton d’excrémens peut exister seul sans hémorrhoïdes ou avec hémorrhoïdes ; lorsqu'il n’y a point d'hémorrhoïdes , l'opération nest presque point douloureuse. Pour la faire avec facilité il faut qu’ily ait au moins deux ou trois heures que le malade n’ait reçu de lavemens ni d'injection. On le place sur une chaise percée, ou sur le bord de son lit, dans la posture d’un homme à qui on voudrait donner un lavement ; on s’assied près de lui , dans une attitude commode , et à la hauteur de l'anus ; on a de huile, du beurre ou un blanc d'œuf : je préfère celui-ci aux deux autres, parce qu’il rend les doigts plus glissans ; on y trempe le doigt indicateur et celui du milieu ; on les introduit lun après l’autre dans le fondement; on pousse Yindicateur dans le bouchon le plus avant qu'il est Déssllile s et on le dirige du côté de los sacrum en y enfonçant de plus en plus ce doigt; alors, étant appuyé sur cét os ; on courbe le doigt, comme pour accrocher le bouchon, et émpêcher qu'il n'échappe.
La résistance que fait l’os sacrum aïde beaucoup à l’introduction du doigt dans ce bouchon , et donne la facilité que Yon n'aurait pas si, au lieu de le tourner ‘du côté de l'os sacrum. qui résiste , on le tournait du côté des parties molles.
Tant qu’il s’agit de séparer le tampon en plusieurs parties , c’est toujours Vos sacrum qui doit servir d'appui; mais, lorsqu'il faut tirer ces portions séparées , on retourne le doigt du côté du vagin si . c'est unëfemme , ou du côté de la vessie si c’est un homme. Plu-
sieurs raisons m n'ont déterminé à suivre cette méthode. La première € est. que le chemin pour les faire sortir est plus court ; on n’a point
à parcourir toute la courbure que forment l'os sacrum et le coccyx. La seconde c’est que ce côté du rectum est appuyé sur des parties molles , qui se prêtent à la dilatation que l’on est obligé de faire pour tirer la portion de matière que l'on a, pour ainsi dire, accrochée avec le doigt. .
J'ai dit qu’il fallait introduire le médius et l'indicateur, parce que, étant ensemble, ils se servent mutuellement, soit à retenir le tampon, pour qu’il n'échappe pas, et ne change de situation, soit pour le diviser, soit enfin pour l’extraire; car la courbure de deux doigts forme un crochet plus spacieux ; il se charge d’une plus grande quantité de matière, la dirige et la tire au dehors avec plus de facilité que ne ferait un doigt. seul. Ceux qui ont fait cette opération savent que souventla matière , parvenue à l’anus, échappe, et rentre dans le rectum lorsqu'elle n’est accrochée qu'avec un seul doigt.
À chaque portion de matière que l’on tire, on trempe les doigts dans le blanc d'œuf; et, lorsque l’on a tout tiré, on donne un lavement, qui lave le boyau, et rassemble le reste des matières stercorales , que le malade rend avec son lavement.
J'ai dit ci-dessus que, quand on veut faire cette opération , il faut qu ’il y ait deux ou trois heures que le malade n’ait pris de lavement ni d'injection. Un jour, pour r’avoir pas observé cette circonstance , ÿ eus beaucoup de peine à fixer le tampon, parce que, étant mouillé à sa circonférence , il échappait à mon doigt, il tournait Comme une boule dans la cavité du boyau.
Pour réussir dans cette opération il faut introduire les doigts lentement et avec douceur , et encore plus quand on les retire , parce que, étant courbés et chargés de matières fécales, ils fontensembleun volume plus considérable. Il ne faut rien forcer, mais appuyer plutôt du côté du coccyx que du côté de la voûte des os pubis. En un mot on doit ménager le passage des doitgs sur cette voûte à peu près comme on ménage celui des tenettes chargées d’une pierre dans la lithotomie; sans quoi on meurtrirait ces parties, et Von y attirerait l’inflammation, Si cette opération exige du chirurgien tant de précautions, quoique la maladie soit simple et sans hémorrhoïdes, quelle attention ne sera-t-il pas obligé d’avoir lorsque les hémorrhoïdes et le tampon se trouveront ensemble ?
Je vois déjà une partie que l’on ne peut toucher sans causer des douleurs infinies, des hémorrhoïdes internes et ulcérées, dont le pus et la sanie tient l'intérieur du rectum mouillé, et rend le tampon si mobile qu’on ne peut le saisir, laccrocher , le diviser et l’extraire. Si ces hémorrhoïdes ne sont point ulcérées , ellés sont au moins gonflées et tendues au point que le moindre attouchement les irrite ; elle occupeñit beaucoup plus d'espace; elles empêchent que le rectum
puisse être dilaté, et se prêter à la sortie des excremens. Toutes ces circonstances rendent cette opération si difficile et si fâcheuse que, quoique les instrumens causent des douleurs plus vives que les doigts, on à été plusieurs foisobligé de se servir du speculum ani : avec cet instrument on dilate le sphincter , et alors on tire les excrémens soit avec les doigts , soit avec la cuiller ou la curette. |
On ne doit cependant en venir à celte extrémité qu’ après avoir essayé de vider les hémorrhoïdes en les pressant doucement avec le doigt. Lorsque le sang qu’elles contiennent n’est pas encore coagulé, on réussit quelquefois , et sIpP les doigts SEA peuvent Fe ROUE extraire le tampon... ) RING"
Les hémorrhoïdes externes ont ts mêmes causes, et, pour les guérir , on emploie les mêmes remèdes , excepté que les topiques y sont plcts efficaces, parce qu'ils s'y appliquent et sy maintiennent ” plus fâcilement ; elles sont aussi plus négligées par les malades , qui, pour l'ordinaire , suivent leur pénchant aux exercices, au travail ou à la débauche , jusqu’à ce que le gonflement, la tensiôn'étebssive et l'inflammation les forcent de se rendre et se soumettre au régime. Elles sont quelquefois accompagnées du tampon ; car ordinairement les malades sont constipés ; il est rare aussi que ceux qui sont sujets au tampon ne Soient aussi sujets aux hémorrhoides , parce que le tampon , pésant sur la partie supérieure du sphinéter, comprime les veines hémorrhoïdales , et les oblige de se gonfler au-dessous : c’est par cette raison que ceux qui onf le tampon ont pis des hémorrhoïdes externes qu’internes.
‘Si le régime, les saignées , le repos, les His , les eaux Siné et autres remèdes , joints aux topiques que nous avons proposés cidessus pour la cure des hémorrhoïdes en général n’opèrent point la guérison des hémorrohides externes, on a recours aux opérations chirurgicales, qui serontdifférentes suivant les cas. Ces hémorrhoïdes ne sont pas toujours extrêmement douloureuses , elles n’incommodent quelquefois que par leur volume. Quelques malades ne peuvent s'asseoir que sur un bourrelet, qui met les hémorrhoïdes à labri de la compression pourvu qu’en s’asseyant ils aient soin d’écarter leurs fesses ; car autrement elles entrent toutes deux dans le bourrelet, etalors elles s MEPPPERUEN l'une de l’autre et Penn les hémorrhoïdes.
Au lieu du bourrelet, d’autres se Aescht d'un croissant ou de déire petits rondins garnis de crin, placés l’un à la droite, l'autre à la gauche du siége dr fauteuil, sur lesquels les malades sôné plus commodèment assis; chaque fesse étant appuyée sur son rondin,; ils peuvent tenir les cuisses écartées autant qu’illeur convient, et mettre Jeurs hémorrhoïdes plus à Faise. Ces différentes façons de s’asseoir sontutiles à ceux qui passent la plus grande partie de leur vie dans les Bureaux, et qui ne veulent ou ne peuvent sacrifier deux ou trois
mois de leur travail pour les employer à leur guérison. Malgré les précautions qu'ils prennent pour éviter la pression de leurs hémorrhoïdes ; il arrive quelquefois que leur application au travail les distrait ; ils ne -s’apercoivent point qu’ils ont changé d’attitude , et alors Jeurs hémorrhoïdes seront quelquefois plus comprimées que s'ils étaient assis sur un siége ordinaire. Quelques autres ne peuvent être assis sur un siége {rop mollet, et surlout.sur les coussins garnis de plume » Parce que ces coussins les échauffent , que la chaleur raréfie le sang, et augmente le gonflement et la tension des hémorrhoïdes. C’est pour cela que plusieurs s’asseient sur une planche, et alors ils évitent non-seulement la compression , puisque les fesses ne sont appuyées que sur la tubérosité de l’ischion ; mais jis évitent aussi la chaleur que cause un coussin mollet, qui, étant pressé à droite et à gauche, s'élève dans le. milieu jusqu'aux hémorrhoïdes. On se ressouviendra que les hémorrhoïdes dont il s'agit présentement sont encore supportabiles ; et, si, de temps en temps ; elles s’enflent et s’enflamment , on y remédie avec assez de facilité si l’enflure est œdémateuse , et plus difficilement si elle est inflammatoire. Je suppose que l’enflure œdémateuse ne soit point le fruit d’une longue maladie, et que le sujet ne soit point cacochyme : alors , si les topiques appropriés et les autres remèdes que nous avons prescrits ne dissipent point cet œdème, je fais des mouchetuïes ou scarifications légères sur l’endroit 1e plus mince de la membrane qui recouvre l’hémorrhoïde ;. j'évite de percer; et, si le bistouri dont je me sers est entré dans le tissu cellulaire où se trouve la sérosité qui fait l'œdème, cela suffit ; la sérosité s'écoule, et l’œdématie diminue sur-le-champ. On applique sur la partie des sp A trempées dans l’eau tiède, animée d’un peu d’eau-de-vie , ets deux jours , tout l'œdème est-dissipé. | Lorsqu'il n'a pas été possible de dissiper l'inflammation par les À remèdes généraux , les hémorrhoïdes se terminent par induration , par suppuration ou par pourriture. Dans le premier cas-elles forment autour de l'anus un bourrelet dur et calleux , que l’on est quelquefois obligé de détruire ou par Yamputation , ou: par les consomptifs. Si elles se terminent par suppuration ou par pourriture, il en résulte des abcès phlegmoneux ou gangréneux, par conséquent des ulcères, qui se guérissent presque toujours radicalement, mais qui quelquefois dégénérent en ulcères fistuleux. | Les hémorrhoïdes s’endurcissent avant que de APE ou ne s’endurcissent qu'après s'être ulcérées. Dans le premier cas , lorsque le sang se caille dans hémorrhoïde , le caillot qu’il forme s bnlurcit, et devient adhérent à la paroi interne de la veine dilatée : auparavant le sang passait encore dans le vaisseau ; maïs , depuis l’adhérence du caillot , il n’y passe plus. Si le caillot se dico. comme il arrive souvent au bout de cinq ou six jours , il arrivera ce que nous ayons
LE
dit des varices , que ce caillot sera plus petit, mais plus dur , parce que la sérosifé s’en sera séparée, et que cette sérosité, qui l'entoure, fera paraître l’hémorrhoïde plus molle. J'ai pris quelquefois ce temps pour ouvrir les hémorrhoïdes, soit avec le bistouri, soit avec la lancette, puis avec une curette ; j'en aï tiré le caillot sans causer la moindre hémorrhagie, et osent; j'ai guéri l’hémorrhoïde, et la plaie faite en conséquence; aussi promptement qu’une saignée. D'autres fois l’hémorrhagie a suivi lextraction du caillot ; lorsqu'elle a été médiocre , une compression un peu plus forte que celle que lon fait dans la saignée a suffi pour l'arrêter : mais, lorsque la perte a été considérable, cette compression n’a pas suffi. On verra ci-après les moyens que j'ai mis en usage pour arrêter le sang.
On concevra pourquoi cette opération n’est pas toujours suivie d’hémorrhagie si l’on se ressouvient de ce que j'ai dit-en parlant des varices. Il y aura toujours hémorrhagie plus ou moins grande si, en üirant le caïllot, on débouche, complètement ou en partie , le côté de la veine d'où vient le sang ; maïs il n’y en aura point si le caïllot se casse en le tirant, parce que ce qui restera bouchera le côté de la veine par où lesang aborde.
Ce que je viens de dire du! caillotn” arrive pas toujours : il peut rester dur et adhérent aux parois de la veine hémorrhoïdale, et alors, si l’hémorrhoïde devient douloureuse , elle s’enflamme ; si au contraire il n’y a point de douleur , cette dureté est supportable, et se dissipe avec le temps; il reste soulement une appendice molle , flasque et ridée, placée au bord de l'anus. Cette appendice que forment quelquéfois. séparément, mais presque toujours ensémble , la membrane de l'anus et la peau , ne s’en va jamais. C’est ce que l’on appelle communément hémorrhoide flétrie.
En parlant de la terminaison des varices j'ai dit que, lorsqu’ elles | se terminent par suppuration, ce n’est jamais dans la cavité du vaisseau variqueux , mais à l'extérieur de ce vaisseau , que se formait. le pus. Je dis la même chose des hémorrhoïdes lorsqu'elles s’enflamment. L’inflammation s’étend dans tout le voisinage; et, s’il se forme abcès , le pus n’est jamais dans l’hémorrhoïde ; on le trouve à l'extérieur , soit dans les graisses des environs du rectum , ou dans le tissu cellulaire de ses membranes. Quandles hémorrhoïdes se crèvent, ou quand on les ouvre, si l’ouverture nese consolide pas, elles forment une espèce d’ulcère qui ne jette point de pus, mais du sang pur ou de la sanie. On nomme ces sortes d’ulcérations hémorrhoides, suppurées ou fistuleuses, mais improprement, parce que ce quien sort n’est point du pus, et qu elles ne sont quelquefois ni dures ni calleuses. è
La gangrène survient au hémorrhoïdes mêmes ou aux abcès qu elles ont occasionés. Quand elle se borne, sil’escharre qui s’en sépare emporte les hémorrhoïdes , comme cela arrive souvent, le malade
fl
s'en trouve guéri; mais, si la gangrène ne se borne point, elle fait un progrès rapide , qui fait périr le malade si l’on ne fait pas promptement des scarifications , ou si l’on n’emporte pas autant qu’il est possible la partie gangrenée et les hémorrhoïdes même. Quand da gangrène survient au siége de l’'abcès., elle se manifeste souvent par un point bleuâtre ou noir , qui s'étend ; et qui, en peu d'heures , est percé par la matière de l’abcès ; à l'instant le malade est soulagé ; mais, quoique lé pus s'écoule, ilne guérirait pas si l’on ne faisait pas une plus grande ouverture pour faciliter la sortie complète du pus , et celle des escharres, qui doivent se séparer des parties gangrenées.
Quand les abcës gangréneux se percent ainsi d'eux-mêmes, les malades et les ässistans crient victoire ; mais un chirurgien éclairé ne pense pas de même.lIl est plus avantageux d'ouvrir ces abcès aussitôt que le pus est formé , et que lon aperçoit la fluctuation ; la gangrène ne serait pas si considérable , ou ne surviendrait pas, on arrêterait ses progrès , et lon évier ait les désordres que fait le. pus par son séjour.
Voici deux cas qui nous présentent deux différentes manières d’opérer ; savoir : ouvrir labcès qui. n’est point percé , et dilater celui qui s’est percé de lui-même. Pour ouvrir Fabcès je fais coucher le malade, sur le côté affligé , dans la posture d’un homme à qui l’on veut donner-un lavement ; je le fais tenir dans cette posture par quelqu'un de fort, que je Diaoë de manière que , sans presque le toucher, il l’assujettit si solidement qu’il est impossible qu’il se remue; et, pour cela , il monte sur le lit; il approche son genou du pubis du malade à et, lui ayant fait plierles jambes, ilse courbe; ilappuie ses deux poings fermés sur le lit, lun proche les jarrets , et l’autre proche de la région lombaire : de cette maniére le genou empêche que le malade ne se porte enavant, et les deux poings appuyés sur le lit lempêchent de se retirer en arriére. Ce moyen de retenir le malade est d'autant plus avantageux que l'opérateur est moins embarrassé , et que le malade west point fatigué. Dans cette situation je trempe le doigt indicateur dans le blane d'œuf ; je l’introduis dans l’anus, au-dessus du sphincter et même par-delà s’il se peut, afin que, en recourbant le doigt, je puisse pousser la tumeur du dedans au dehors : par ce moyen je la rends plus sailiante, la peau est plus ferme ; et la fluctuation plus sensible. Je prends un bistouri demi-courbe, dont la pointe est mousse pour neme point blesser, parce que je le glisse dans l’anus à la faveur de mon doigt. J’enfonce ce bistouri dans l’'abcès à l'endroit où mon doigt aperçoit le plus de mollesse, le tranchant dirigé vers la tubérosité de lischion, et le dos tourné du côté du doigt qui est dans l'anus. Le pus sort ; maïs cette pr emnière incision ne suffit pas’ ordinairement, il faut qu ‘elle soit du moins assez grande pour qu'on puisse introduire Je doigt dans labcës, et il le faut faire avant que tout le pus soit entiérement it nu parce que lon cause moins de douleur lorsque
les parois intérieures de l’abcès sont encore couvertes de pus: que lorsqu'il en est entièrement vide. Le doigt sert à découvrir toute l'étendue du foyer : il sert à conduire le bistouri demi-courbe dans lesendroits qu’il faut couper. Onle conduit ; par exemple, sous la partie de la peau qui est la plus émincée , et Von coupe depuis l'angle inférieur de la première incision jusqu'à l'endroit où la peau est plus épäisse , en dirigeant toujours le tranchant du bistouri du côté de la tubérosité de lischion ; car cet endroit devient la partie la plus déclive de l'abcès, par conséquent celui où toutes les matières sont conduites par leur pente : c’est pour cela que l’on donne le nom de goutlière à l’extrémilé inférieure de cette incision.
Cette incision est suffisante lorsque l’on n’a pas laissé séjourner le pus , C ’est-à-dire lorsqu'on s’est déterminé à ouvrir sitôt qu’on s’est aperçu de la fluctuation ; mais, sion a temporisé, qu’on n'ait pas fait cette ouverture aussitôt qu’on à été assuré de l'existence du pus et du lieu qu’il occupait, le désordre est bien plus considérable. On peut trouver le boyau dénudé profondément en plusieurs endroits, souvent même à toute sa circonférence,; et comme détaché nonseulement de l'os sacrum, maïs de la Meuse des prostates, ou même du vagin dans les femmes. Quelquefois il est non-seulement dénudé, mais percé ou prêt à l’être ; le vagin et la vessie ne sont pas exempts de ces désordres. Dans tous ces cas cette incision soulage le malade , mais elle ne suffit pas pour guérir l’'ulcère. | Ilest cependant des cas où, quand bien même cette incision ne serait pas suffisante pour guérir lulcère, il faut absolument s’y borner, du moins pour quelque temps , malgré la profondeur du foyer; les clapiers , la perforation de l'intestin , et autres désordres. Ces cas sont lors, par exemple, que le sviladé est affaibli par une longue maladie, qu’il a une fièvre violente ou un dévoiement continuel, qu'il est pulmonique’, enrhumé, qu’il tousse, qu'il a la vérole ou le scorbut. Dans tous ces cas je me contente de cette première incision, pourvu néanmoins qu’elle soit prolongée vers la tubérosité-de l’ischiom en forme de goultière , et que le muscle du sphincter externe soit entièrement coupé.” On verra ci-après les raisons que J'ai de couper entièrement ce muscle. Voici celles qui m'ont engagé de ne pas faire tout de suite la grande opération dans les cas rapportés ci-dessus. Mais, pour bien entendre ce que je vais dire à ce sujet , il faut remarquer que, dans l'ouverture des abcès, on à deux intentions, l'une de vider le pus pour le soulagement actuel du malade , et l’autre de le guérir de l’ulcère qui succède à cet abcès. Si, en faisant cette première et simple opération, je donne issue au pus, et que je soulage mon malade, je satisfais à la première intention, et cela me suffit. Le malade, ne souffrant plus , dormira ; il aura moins de fiévres ses nourritures passeront mieux, ses sise reviendront, et ilsera, dans. peu de jours, en éfat de supporter l'opération, supposé qu'elle soit
nico sisi pour la guérison de son ulcère. de dis supposé qu’elle soit nécessaire, parce qu’elle ne l’est pas toujours : on a vu plus d’une fois. des abcès semblables à celui dontil s'agit s'ouvrir deux-mêmes , etse guérir parfaitement ; à plus forte raison peuvent-ils guérir si l’on a fait la première incision que j'ai décrite: ci-dessus.
Lorsque la fièvre est violente , je me contente de vider le pus par la première incision , que je prolonge. beaucoup au dehors par les raisons ‘que j'ai dites. J'introduis mon doigt dans le foyer pendant quele pus s'écoule , parce que C est l'instant de bien reconnaître son étendue ; deux ou trois jours après , il ne serait plus. temps de vouloir s’en éclaircir, parce que les parties rapprochées ne permettraient l'introduction du doigt qu’en’.les forçant, et que l’on CAN difficilement les routes avec la sonde à bouton.
Il ne convient pas non plus de faire la grande opération to le malade est. actuellement fatigué par un dévoiement continuel : la nécessité de le panser fréquemment , l'exposition de sa plaie.à l’air, le passage des matières stercorales sur la plaié , les lotions que Yon fait pour la nettoyer , l’application d’un nouvel appareil ; toutes ces choses souvent répétées , sont-capables de causer linflammation , la gangrène. et la mort même ; ce qui n’arrive.que trop souvent.
Je sais que; plus d’une fois, après avoir fait cette opération, le dévoiement a cessé , et que les malades ontété plusieurs jours sans aller à la selle; il serait donc nécessaire , pour prendre l’un ou l’autre parti, de savoir distinguer ceux à qui le dévoiement doit continuer de ceux à qui il doit cesser après l'opération... ,
Il y a des malades cacochymes qui digèrent mal, et qui, toute leur vie, ont été lâches du ventre , et sujets au dévoiement : c’est à ceuxlà qu’ilest prudent de temporiser avant de faire la seconde opération, pourvu néanmoins que la première soit Faite) de façon ape le pus puisse s’écouler avec facilité. [}
Au contraire , aux, malades, qui sont forts et robustes, et qui sont dans les dispositions opposées , on peutet lon doit même faire tout desuite la grande opération. Je ne dis pas que quelquefois il ne fût pas mieux.de temporiser, comme aux autres ,: particulièrement quand la fièvre est très-violente.; mais cette. opération | en deux temps n'est pas du goût de tout le monde; ; il y Ÿ même des :chirurgiens. qui ne voudraient pas la pratiquer ainsi, crainte d'être accusés dans le public.de.n’avoir pas fait la première fois tout ce qu'il fallait faire. Cependant la crainte des discours d’un publicinjuste etignorant ne devrait point les empêcher de suivre une. bônne:méthode.
S'il est quelques cas où cette opération doive absolument être faite en deux temps, c’est sans doute dans les pulmoniques. Les observations .que j'ai . faites à .ce sujet sont. bien remarquabies. J'avoueraï premièrement que je n’en ai jamais guéri ni vu guérir de ceux à qui] ai fait ou vu faire l'opération ‘entière ; ce qui a fait Ans ;
depuis trente ans, je n’ai jamais ouvert ni consenti qu’on ouvrit complétement ces sortes d'abcès aux pulmoniques. J'en ai vu guérir quelques-uns de ceux à qui on n’a fait que la simple ouverture : quand je dis en avoir vu guérir, j'entends parler de l’ulcère au fondement ; car fous , quoique guéris de cette maladie , sont morts peu de temps aprés de l’ulcère aux poumons.
Mais ceux à qui l'opération a été faite coipléthielit sont thbrts plus promptement: Jamais ces ulcères ne fournissent de bonnes chairs; les bords sont toujours pâles, flasques, mollets; il n’y survient presque jamais de gonflement inflammatoire, et le pus qu’ils rendent n’est jamais louable ; ils en rendent cependant beaucoup dans les commencemens , et j'ai souvent observé qu’alors les malades étaient moins fatigués de la fièvre lente et de la poitrine; que leurs crachats sortaient plus librement pendant les grandes suppurations de leur ulcére , et qu’au contraire ils en étaient plus incommodés sur la fin lorsque les suppurations deremalsn moins abondantes. On en sent Mie la raison.
Lorsque le malade attaqué ji abcès au fondement est fatigué par une toux continuelle , je me garde bien de faire l'opération en entier à cause de lhémorhagies je me contente de la première et simple incision pour soulager‘le malade en procurant l'évacuation du pus contenu dans son abcès. J'ai suivi cette méthode depuis qu'un jour , pour avoir fait l’opération en entier, j’eus toutes les peinesdu monde d'arrêter le sang , parce que la toux continuelle empêchait le caillot de se former , et poussait le sang au dehors malgré les soins que je prenais de bien placer Fappareil et de lassujettir.
Quand le malade a le scorbut ou la vérole , il y aurait de l’imprudence de faire l'opération en entier , il suffit de faire la première incision que j'ai décrite ; le malade étant soulagé par l'évacuation du pus, on le traite comme il convient de l’une ou l’autre maladie.
Lorsque le boyau est dénudé, lincision longitudinale. que nous venons de faire n’est pas suffisante : il la faut rendre cruciale: et, pour la faire méthodiquement , le doigt indicateur étant dans la plaie servira à conduire le bistouri pour couper de derrière en devant parallèlement aux bords de l'anus ; puis, sans sortir le doigt de la plaie, on le. retourfe, etl’on éniduft: de même le bistouri pour couper de devant en arrière parallèlement aux bords de l'anus. Il résulte de cette incision quatre lambeaux que l’on coupe ordinairement. On __ peut cependant les conserver , comme j'ai fait plusieurs fois : je ne les coupe que lorsqu'ils sont émincés , qu’ils sont altérés par la pour-
riture , ou lorsqu'ils incommodent et rendent les PAPERS difficiles et douloureus.
Si le rectum n’est dénudé que tn l'étendue du sphincter, r opération quenous venons dedécrireest suffisante; mais, si la dénudation est See au sphincter , que le boyau soit considérablemènt émincé
ONCE AULCÈRES.: te 0 #87
ou percé ; on est obi igé de le fendre, c’est-à-dire de le couper depuis l'endroit dénudé jusques et compris l'anus. Pour cet effet on a introduit le doigt dans l'anus , et une sonde cannélée, aiguë et pliante dans la plaie, l’un et l’autre jusqu’au lieu où le boyau est dénudé ; on: perce le boyau en poussant le bout de la sonde sur le doigt ; "4 comme elle est pliante , le doigt qui est dans l'anus peut la courber, diriger sa pointe vers le bas, la conduire et la faire sortir par l'anus à mesure qu'on la pousse. ant
La sonde ainsi passée fait une anse , qui renferme tout ce ee l’on doit couper : pour y parvenir on pousse un bistouri demi-courbe dans la cannelure de la sonde, et, comme dans une coulisse, on lui fait parcourir etcouper tout ce que la sonde embrasse; on n’emporte rien, ni des bords , ni des lèvres, à moins, commeil a été dit ci-dessus, qu’elles ne soient émincées ou altérées par la pourriture , ou ne rendent les pansemens difficiles et douloureux.
Si les abcës dont nous venons de parler s'ouvrent d’ eux-mêmes : ousi, quand on les ouvre, on n’observe pas exactement ce que j'ai dit, ils ne guérissent point, il reste un ulcère , qui n’est que caverneux d’abord, puis devient fistuleux ; il est caverneux, parce que le pus de l'abcès, s'étant fait jour lui-même; n’a fait qu'une petite ouverture; le pus ayant séjourné assez long-temps s’est creusé une caverne plus large et plus profonde qu’elle n’aurait été si, par une incision convenable, on l’eût évacué plus tôt ; les parois de cette caverne ne peuvent se rapprocher parce que le pus séjourne ; et il séjourne parce qu’il s’en forme en plus grande quantité que l'ouverture n’en laisse sortir, Ajoutons à ces causes l'usage pernicieux des tentes. La tente bouche l'ouverture de la caverne ; le pus s’y arrête, et s’y accumule à mesure qu’il se forme, et, dans le séjour qu’il y fait, d’un pansement à l’autre, ilirrite la partie, et y attire l’inflammation. Il est vrai que cette inflammation est légère , et qu’elle cesse même entièrement sitôt que, en retirant la tente, on metle pus en liberté : mais cela n “empêche pas “qu’il ne rest quelque gonflement à la partie ; que les liqueurs qui y sont arrêtévs, particulièrement la lymphe, ne s’épaississent ; qu'en ‘conséquence la partie ne devienne dure et calleuse : alors l’'ulcère, ‘qui n’était que caverneux d’abord, devient une vraie fistule , puisque son entrée est étroite, que son fond est tres et qu’il est accompagné ‘de dureté et de callosité.
Les abcès des environs du rectum ne s'ouvrent pas toujours par dehors; il y'ena qui s'ouvrent d'eux-mêmes dans la cavité du boyau, “ou que nous sommes obligés d'ouvrir de ce côté parce qu’ils ne se manifestent d'aucune facon par le dehors: J'ai vu plus d’une fois des maladies chroniques se guérir par lévacuation.du pus des abcés intérieurs qui s'étaient fait jour parle rectum. Plusieurs.ont été guéris par la nature; d’autres sont restés fistuleux ou caverneux, les malades rendant du pus toutes les fois qu’ils allaient à la selle.
Quand ces ulcères sont trop éloignés de l’anus pour qu’on puisse lés découvrir, il faut abandonner leur guérison à la nature, ne pouvant tout au plus lui aider que par la diète, par quelque vulnéraire, et par les injections et les lavemens.
Quoique nous ne puissions pas les toucher, nous pouvons connaître de quel côté sont tournés leur fond et leur ouverture ; car, lorsque le fond est en haut, et l'ouverture en bas, les matières purulentes sortent les premières ; ce sont les matières sfésonilss qui, en faisant effort pour sortir, pressent le fond de l’ulcère ; elles en font sortir la matière, qu’elles poussent en avant et qu’elles suivent. Au contraire, quand l'ouverture est en haut, et le foyer de l’ulcère en bas, les matières stercorales bouchent ouverture en y arrivant et pendant tout le temps qu’ellès sont à passer; mais, après s'être rassemblées plus bas, elles pressent le fond du sac, elles poussent le pus de bas en haut vers l'ouverture, et il sort pour passer par l'anus lorsque les gros excrémens cessent de le boucher. Dans le premier cas on trouve dans le bassin les matières stercorales sur le pus, et, dans le . second, le pus sur les matières stercorales.
Si ces abcès sont assez prés de l’anus pour qu’on puisse les toucher avec le doigt , et les connaître par la fluctuation, il faut lès ouvrir, ne pas attendre ce secours de la nature : elle est trop lente dans ses opérations ; l’abcès a souvent détruit tout le voisinage avant que ce secours arrive. k ;
Pour faire cette opération on se sert du pharingotôme, On le trempe dans l'huile, et on le glisse à plat sur le doigt indicateur, avec lequel on a reconnu non-seulement le siége de l’abcès, mais aussi le lieu où il est plus avantageux de le percer. Avec le doigt on conduit extrémité de l'instrument au lieu où l’on veut percer ; et, lorsqu'il est dans l'endroit que l’on a désigné, on pousse le bouton pour faire sortir la lancette qui doit percer l’abcès. Cette ouverture est rarement ‘aussi grande qu’il faudrait qu’elle le fût pour procurer une évacuation convenable; mais elle est plus utile que celle qu aurait pu faire, la nature, parce que.celle-ci se fait trop attendre ; avant qu'elle se fasse, le malade souffre long-temps, les clapiers se multiplient, et les organes se détruisent ; de sorte que, quoique labcès perce, et que l'écoulement d’une fuite abondante soulage le malade, le désordre est si grand que l'art ni la nature ne peuvent le réparer. Si le malade ne périt point d'abord, il lui reste des infirmités, avec lesquelles il vit misérablement , et péritenfin de l'hydropisie, de la maigreur , du marasme , de la fièvre lente , ou des autres accidens qui suivent rade nairement les longues suppurations.
Des abcès qui se sont ouverts d'eux-mêmes, ceux. qui ont. Je, fond en bas et l'ouverture en haut sont les: plus fâcheux : ce. n'est pas seulement parce que la matière ne se vide pas facilement ; mais encore parce que les matières fécales ont la facilité d'y entrer ; elles
fermentent avec le pus, et lun et l’autre ensemble causent des irritations si douloureuses qu’il survient inflammation , suppuration etgangrène. La suppuration et la gangrène rendent le fond du sinus plus profond; elles s’approchent de Panus; la peau du voisinage est - déjà rouge;dure et douloureuse ; il se forme abcès dans les graisses du
voisinage , et on ouvre ces abcès le plus tôt qu'il est possible ; il ne faut pas même attendre qu’on aperçoive la fluctuation ; Surtout si, avec le doigt indicateur introduit dans l’anus , On aperçoit l’orifice du premier abcès. | | drarcsé AT”
Pour faire cette opération on met le doigt sur l'ouverture qui est dans l'anus , on lintroduit même dedans sielle est assez large , et, quand elle ne le serait pas , en poussant un peu”, on la dilate assez facilement si les bords ne sont pas encore durs et calleux. Dans cette situation on prend un bistouri demi-courbe, bien tranchant et bien pointu ; on l’introduit dans le centre de la tumeur extérieure , son dos tourné vers l'ischion , et le tranchant et la pointe vers l'anus ; On l’enfonce dirigé de manière que la pointe puisse arriver au doigt qui est dans l'anus , puis on coupe tout ce quiest compris entre le bistouri et le doigt. __ : bu iacd PA neauLss
IL faut avoir beaucoup de dextérité pour ne se pas blesser le doigt en faisant cette opération ; mais il est un autre moyen avec lequel on mettra son doigt en sûreté. Ce doigt étant , comme nous l'avons dit, dessus ou dedans l’ouverture intérieure + On fera, sur le centre de la tumeur extérieure, une ouverture de cinq ou six lignes seulement, puis on passera une sonde creuse, que l’on dirigera vers le boyau Pour arriver au doigt qui est dans le rectum; on recourbera ensuite cette sonde, on la fera passer par Janus, puis, avec un bistouri que l’on glisse dans la cannelure de la sonde, on coupera tout ce qui se trouve compris dans l’anse. Je pense bien que quelques lecteurs préféreront cette méthode à la premiére : elle est cependant bien plus douloureuse. Il est une troisième méthode qui différe peu de la précédente. Ayant le doigt indicateur dans l'anus ; On fait sur la tumeur une incision assez grande pour introduire le doigt indicateur de l’autre main , et aller joindre le bout du doigt qui est dans l'anus.
Cette introduction se fait avec assez de facilité » Parce que ces parties obéissent d'autant plus qu’elles sont en suppuration:; la communication étant faite, on prend un bistouri courbe à bouton. On l'introduit jusqu’au bout du doigt qui est dans le rectum, lequel, le dirigeant vers l’anus pendant qu’on le pousse , le fait sortir au déhors : l’on coupe ainsi tout ce qui est compris dans la courbure du bistouri. J'ai mis plus souvent en usage une quatrième méthode.En me servant du bistouri mousse et demi-courbe, que j’introduis dans l'anus à la faveur de l'indicateur, j'epfonce le bistouri dans l’ulcère, le tranchant tourné du côté de l’ischion, et je coupe, de dedans en‘dehors , tout le sinus et même par delà, pour des raisons qu'on verra par la suite.
En suivant l'une ou l’autre de ces méthodes ; si l’incision extérieure n’est pas assez grande, on la prolonge en s 'approchant plus où moins de la tubérosité de l'ischion ; c’est ce que nous avons appelé la gouttière. Cette ouverture extérieure ou cette communication de l’extérieur à l’intérieur , qui demande tant d'art, est quelquefois l'ouvrage de la nature , ou plutôt celui de la maladie, de la manière que je vais l'expliquer.
Les matières stercorales qui entrent dans l'ouverture de l'aboës qui s'est percé dans l’anus forment , comme nous avons dit, une inflammation qui suppure ; si le pus se vide par la même ouverture , l’abcès ‘extérieur dont nous venons de parler ne se formera pas, mais le sinus ou clapier augmentera, parce que, à chaque retour d'une nouvelle suppuration, il y aura pertede substance et fonte de graisses : alors il entrera une plus grande quantité de matières fécales ;: ces matières auront de la peine à se vider par l'anus, parce qu'elles auront un plus long chemin à parcourir pourse vider, ou parce que le sinus se sera formé des routes obliques; alors il survient pourriture ; la peau s altére, se perce, et les excrémens sortent au dehors par une ou plusieurs ouvertures , qui sont quelquefois bien éloignées de l'anus. Si ces désordres sont les effets du mal, ils ne le sont pas moins de la négligence ou même de l’entêtement des malades, comme on le va voir dans l'observation suivante. : : s she T
Un gentilhomme de province vint me consulter pour une tumeur, de la grosseur d’un œuf de pigeon, placée entre l’anus et les muscles érecteurs et accélérateurs ; il portait, depuis deux ans, cette tumeur; elle se vidait en la pressant ; ; quelquefois elle se remplissait sure champ , et d’autres fois elle était un jour ou deux sans paraître. Plusieurs de ceux à qui il l'avait fait voir dans la province l’avaient prise pour une hernie; et lun d’eux lui avait fait un bandage assez ingénieux , qui l’aurait peut-être guéri s’il eût pu en continuer l'usage; mais , quoique ce bandage ne lui causât par lui-même aucune douleur, et.que, par sa forme, il ne le génât en rien, il fut obligé « de le quitter à cause d’une chaleur brülante qu'il sentait dans l’intérieur. Lorsqu'il avait ôté son bandage , cet accident cessait, et peu de temps après sa tumeur reparaissait. Ce n’est pas que cette chaleur fût causée par le bandage; car, dès le commencement de sa maladié, même avant qu'il se fût aperçu de sa tumeur, il sentait de la douleur , et une chaleur insupportable en cet endroit. Cette maladie me parut si singulière que j'engageai le malade à se loger près de moi pour être plus à por tée d’examiner toutes ces variations. Il me dit qu’il avait été sujet aux hémorrhoïdes ; que, pendant quelques années, il n'avait pas uriné avec facilité; que cependant il m’avait jamais eu ni mérité de maladies vénériennes. Comme tout cela ne me donnait point encore une idée claire de cette maladie, je le fis mettre le ventre sur le bord de son lit, les pieds à terre, les jambes écartées, situation, où l’on mettait autrefois ceux à qui on faisait l'opération de la fistule à l'anus. Je trempai mon doigt. dans-le blanc d'œuf, je l’introduisis dans le rectum anssi avant‘u’il me fut possible ; mais je ne trouvai rien que de naturel, pas même d'hémorrhoïdes. Comme sa tumeur ne paraissait point alors, je oi dis de me faire avertir quand elle
ULCÈRES: ++ so
paraîtrait, et lui recommandai de ne la point presser, afin que je pusse la voir dans toute sa grosseur, #
M'ayant fait avertir que sa tumeur par aissait, je me rendis chez lui, et le trouvai sur la chaise percée. S’étant mis sur son lit, dans une situation convenable, je trouvai sa tumeur molle et sans douleur ; d'y aperçus une fluctuation; et, comme, en la pressant, elle se vidait, je mis un doigt dans Panus, et, en continuant de là presser, j’observai que le fluide qu’elle contenait se vidait dans le rectum. Le malade se leva; ayant encore envie d’aller à la selle, il se présenta au bassin, et rendit deux cuillerées;de matières fécaes, bilieuses et très-fluides. Ms: connaissant sa maladie, je ee conseillai l'opération; id n’y voulut point consentir, quelque instance que je pusse lui faire; il s’en retourna dans sa province, Six mois après , il revint à Paris; pendant son séjour dans sa province un abcès gangréneux avait pércé sa tumeur, et il rendait involontairement des matières “slercokäles! Cette dernière circonstance me fit juger que l’ouverture dans le boyau était: placée au-dessus du sphincter. Une incommodité si fâcheuse , ni mes prédictions , ne purent le déterminer à souffrir Vopération ; il s’en retourna, et fut chez lui mourir de pour riture et de gangrène à l’âge de trente-cinq où quarante ans. Voilà à quoi. exposent la négligence et l’obstination.
L'opération qui lui convenait avant que sa tumeur fût percée au dehors est celle que nous avons décrite ci-dessus; savoir : mettre le doigt indicateur dans l'anus, puis faire une incision sur la tumeur ; par cette incision introduire la sonde cannelée, la pousser jusqu’à l'extrémité du doigt introduit dans le rectum , diriger la pointe vers lanus, la faire sortir au dehors, et couper tout ce qui peut être De dans l'anse.
Ce malade n’est pas le seul quR j'aie vu affligé de semblable indisposition.
Une: femme de trente ans était, depuis plusiears mois, entre les mains . d’une dame de charité, qui, avec un emplâtre qu’elle disait être un héritage de ses ancêtres, promettait de la guérir d’une-tumeur grosse comme le poing, placée entre la tubérosité de l’ischion et l’anus. J'avais vu la malade deux ou trois fois dans le commencement de sa maladie; elle avait même encore un cataplasme de mon ordonnance lorsque la charitable dame s’empara d’elle. Je la perdis. de vue; deux mois s'étaient écoulés lorsqu'elle m’appela à son secours. Je vis la même tumeur plus grosse, mais beaucoup plus molle qu’elle n’était lorsque je la touchai pour la première fois. En la pressant je fis sortir, par l'anus, du.pus, des vents et de la: matière fécale. Je mis le doigt dans le rectum, et je touchai, vers le milieu du sphincter, un trou presque assez grand pour pouvoir y introduire le bout du doigt, Je conçus que je guérirais promptement la malade par une opération que je pouvais faire facilement et sans danger. Je.la lui proposai avec beaucoup de ménagement; elle la refusa, et, malgré les espérances les plus flatteuses que je lui donnai , je ne pus l’ÿ faire consentir. Elle me quitta pour la seconde fois, fut quinze jours à ne faire d’autres remèdes que ceux qui lui étaient indiqués par ses commères et ses voisines. Elle m’appela une troisième fois, parce qu’elle sentait, depuis deux ou trois jours, de vives douleurs dans la Ta Je refusai de Ta voir ; j'étais trop mécontent d'elle. À mon défaut , un autre l’entreprit; malgré ses soins, la, fesse s’enfla si: considérablement que la malade comptait pour rien sa première maladie. Il se forma un abcès si considérable que, par l'ouverture
qu’on lui fit, il sortit plus d’une pinte de pus. La suppuration fut abondante et louable pendant quelques jours; les chairs mêmes étaient si belles, et se régénéraient avec tant de promptitude, qu’on ne doutait point d’une guérison prochaine. Cette espérance était d’auiant mieux fondée que la tumeur paraissait dissipée, et qu’il ne sortait presque plus de matière par l’anus- Malgré toutes ces -belles apparences , la fièvre survint, la suppuration se supprima, la jambe et la cuisse du même côté devinrent œdémateuses. Dans cet état elle me fit prier avec instance de l'aller voir, promettant de né me [ IS quitter , et de faire ce que je voudrais. Sur le récit qu’elle me fit de tout ce qui s'était passé, je jugeai qu’il était possible que la matière fécale se fût arrêtée dans quelques endroits du sinus, et qu’elle le bouchait , au moins en partie; que, quand cela ne serait pas, il fallait essentiellement commencer par l’ouvrir suivant l’une des méthodes que j'ai établies ci-dessus. Voici celle que je suivis :
Ayant posé la malade dans la situation convenable, Fiat d'introduire un stylet à bouton par l'ouverture éxtérieure; mais, n’ayant pu trouver la .route, je le passai par l'ouverture intérieure de la fistule, qui était assez ‘proche du bord de l’anus. Je le conduisis dans le sinus fort près de la tubérosité de l'ischion, et, ne pouvant le pousser plus avant, quoiqu'il y eût encore plus de quatre travers de doigt de distance à par pousse pour parvenir à l’orifice externe. du sinus je fis incision sur le bout du stylet, à l'endroit rrêté; je la fis assez grande pour y passer aisément Je doigt ; je retirai la, sonde à bouton, et je conduisis jusque dans J’anus uné sonde creuse mousse par son extrémité. L’ayant courbée pour la fairé passer au dehors, je conduisis un bistouri courbe dans sa cannélure, et je coupai toute cette partie du sinus. Dans l’endroit où la sonde à bouton s'était arrêtée ,. et où j'avais fait ma première incision, je trouvai un amas de matière fécalé: de la grosseur et figure d’un œuf de poule. Ces matières étaient enfoncées dans l’espace qui se trouve entre le rectum et la tubérosité de l’ischion. Elles avaient la consistance d’une terre glaise un. peu ferme, semblable à celle qu’avaient les tampons ou pelotons de matière stercorale dont nous avons parlé ci-devant. Pour me donner la facilité de tirer ces matières j je rendis cette incision cruciale; mais, malgré cela, je ne pus tirer que le gros de la masse; le reste était trop engagé dans les cellules des graisses; avec de l’eau tiède j'en ôtai ce que je pus, et dans la suite le reste’sortit avec les cellules , qui se séparèrent par la pourriture lorsque la plaie fut en suppuration. Je ne jugeai point à propos d'ouvrir la partie du sinus qui se prolongeait dans la fesse, parce que, les matières stercorales n’y étant point entrées, j’espérais qu'il pourrait se réunir; et il se réunit en effet. Cette malade, que je pr is, pour ainsi dire, mourante, fut, en moins de cinqsemaines, iron ue
Pour finir la matière des hémorrhoïdes il s agit de décrire les différentes méthodes de les détruire, soit par les caustiques, soit par la ligature ou par l'instrument tranchant. On ne se détérmine à ‘ces Opérations que lorsqu'elles nuisent considérablement aux fonctions , et que les remèdes généraux et les BP ont été “employés inutilement.
Les hémorrhoïdes peuvent empêcher la sortie des excrémens, ou la rendent seulement difficile et douloureuse , parce que, étant nombreuses et gonflées , elles bouchent ou rétréctssent considérablement
ULCÈRES. du 563
l'anus. Elles produisent encore ces effets lorsqu'elles sont dures, squirrheuses et fistuleuses. Dans tous ces cas il faut les détruire par l’un des trois moyens que je viens de rapporter. Pour détruire , avec l'instrument tranchant, les hémorrhoïdes qui bouchent l'anus , le malade étant couché sur son lit, on introduira un doigt dans le rectum jusqu’à l'endroit où la veine hémorrhoïdale commence de se dilater, c© ’est-à-dire dans le plus étroit, que j’appellerai dorénavant le collet ou pédicule de l'hémorrhoïde. On attire à soï l’hémorrhoïde autant qu'il est possible, et, pour avoir plus de facilité, on fait faire au malade quelques efforts , comme pour aller à la selle ; on incise la membrane mince qui la recouvre ; on la détache de l’hémorrhoïde avec un déchaussoir , et, l’ayant découverle tout autour s’il est possible , on l’accroche avec une airigne, puis on ôte le doigt de l’anus pour donner à la membrane la liberté de se retirer , pendant qu'avec l’airigne on retient l’hémorrhoïde au dehors. Les choses étant en cet état, on peut en faire la ligature ou la couper. Quand on fait la ligature, on passe un fil double pour la lier au-dessus et au-dessous , on fait tenir les fils par un aïde intelligent, et, s’il y a trois, quatre ou cinq hémorrhoïdes , on fait à chacune la même opération. Si on veut les couper au fil de les lier, on passe un bistouri bien tranchant ou des ciseaux mousses > pardessous lhémorrhoïde, et l'on coupe dans les endroits mêmes où l’on aurait fait les hoatores. S'il vaut mieux couper les hémorrhoïdes que de les lier, c’est une question que nous allons examiner. Quand on lie les hémorrhoïdes, on ne craint point lhémorrhagie , mais le malade souffre davantage, et les fils que l’on a coupés à deux ou trois pouces du nœud embarrassent dans les pansemens , ou lorsque le malade va s la selle. Cela arrive surtout quand il y a plusieurs ligatures , et que l'on n’a point arrangé ces filets en rayon de manière qu'aucun ne passe sur l'anus d’un côté à l'autre. De plus, si on évite l’hémorrhagie en suivant cette méthode, on n’évite pas toujours linflammation ; il est vrai que cet accident n’arrive pas ordinairement quand la veine hémorrhoïdale est bien dépouillée des membranes qui la couvrent, car ce n’est point la ligature de la veine qui la cause, mais celle dés filets membraneux et nerveux que l’on
lie avec elle. Quoique l’on ne découvre pas exactement les hémorrhoïdes avant que de les lier, ces accidens n’arrivent pas toujours. J'ai vu quelquefois lier des hémorrhoïdes, et je les ai liées moi-même avec, la peau ou la membrane qui les recouvre sans causer aucun accident ; maïs il m’est arrivé ; comme aux autres , "dé me repentir de l'avoir fait.
Une femme qui, dr cinq ou six ans, était Wlnontée d'hémorrhoïdes en avait trois, sur le bordtinterne de Bones placées presque à égale distance les unes des autres, saïllantes d’un travers de doigt, et étroites vers leur base, On ne pouvait pas souhaiter une disposition plus favorable à la ligature,
Je les liai toutes trois. Cinq ou six heures après cette opération, qui. n’avait été que médiocrement douloureuse, la malade me fit dire qu’elle souffrait horriblement. J’allaï la voir ;.elle se plaignait, non de ses hémorrhoïdes, mais d’une douleur de colique, qui se faisait particulièrement sentir dans toute la route du. colon; tout le ventre commençait d'être douloureux. Je levai l'appareil, et je touchai les hémorrhoïdes sans lui causer de douleur. Je la saignai pour Ja seconde fois; deux heures après, je lui fis une troisième saignée, puis une quatrième ; mais, le mal allant en augmentant , je jugeai à - propos d'ôter les ligatures, et, ne pouvant les délier parce que les nœuds étaient cachés par le gonflement qui y était survenu , je les coupai : par. ce moyen je soulageai la malade plus que n ’avaient fait les saignées, et que n'auraient fait toutes celles que j'aurais pu faire; car l’'inflammation du basventre, et particulièrement celle des gros intestins, dont elle était menacée , ayant pour cause les ligatures, ne pouvait être prévenné ou détruite qu’en ôtant celte cause. Quoique les hémorrhoïdes n’eussent été que vingt-quatre heur es liées, elles devinrent noires, le voisinage s’enflamma; il se fit une légère süppüration , qui sépara, dans l'endroit de la ligature, toute la peau qui y avait été comprise. Suivant la route que cette séparation m'avait tracée, je conpai d’abord une de ces hémorrhoïdes; et, comme le sang ne coulait point, j'en fis autant aux deux autres; chacune de ces hémorrhoïdes contenait un caillot noir.et dur, attaché aux parois de la veme. Quoique les trois plaies ne donnassent que peu de sang, je les pansai avec de la charpie sèche, pour cette fois seulement, prévoyant qu’elles pourraient fournir du sang ; ce qui arriva, et m'obligea de panser la malade, moins par nécessité que pour la tranquilliser. Elle fut en peu de temps parfaitement guérie. | ’ ;
Ce cas , et quelques autres presque semblables ; me dégoûtérent de cette méthode, et je l'abandonnaï entièrement après le triste événement que l’on va voir dans l'observation qui suit:
M.***, que les hémorrhoïdes externes avaient nombre de fois jété dans des mhAiés affreuses, forma le dessein de s’en délivrer. La crainte dé prendre un. mauvais parti avait engagé à lire les-auteurs , et à consulter les plus habiles gens. Ayant combiné tout ce qu’il avait appris des uns et des autres sur la manière de se délivrer de ce mal, il se détermina pour la ligature, quoique ce ne fût pas le sentiment de la pluralité. IL fut préparé à cette opération par les. remèdes généraux, les bains , les bouillons altérans, les eaux minérales ferru- gineuses. Cinq ligatures lui. furent faites par une main habile; il souffrit peu, et s’applaudissait d’avoir pris ce parti. Cinq ou six heures après, il appela l'élève en chirurgie qu’on avait laissé près de lui, et se plaignit de quelques douleurs qu’il sentait dans la région des reins. Cet élève, qui l’avait déjà saigné, et à qui l’on avait dit de lui faire une seconde saignée en cas qu il survint quelque accident, exécuta les ordres qui lui avaient été donnés ; mais, la douleur augmentant, il fit avertir son maître, qui trouva le malade inquiet et fort agité, le ventre très-douloureux, sans être considérablement gontlé; il fit saigner encore le malade, et appliquer sur le ventre des sachets remplis . d'herbes émollientes, renouvelées ou changées d’heure en heure. Tout cela fut inutile ; il survint au malade des nausées’, des vomissemens'et des hoquets. Il était encore dans cette situation /qnand j je me trouvai à la levée du premier appareil vingt-quatre heures après. l'opération; ses: hémorrhoïdes étaient brunes, mais sans douleur. On s’assembla pour décider de ce:qu ’on devait
faire pour remédier aux accidens. On fut d'avis qu’à Pinstant it fallait délier ou couper les ligatures, ce qu’on fit. Je compare ces accidens à ceux qui accompagnent les hernies, dans lesquelles une petite portion de l'intestin est étranglée. Si ceux qui ont ces sortes de hernies ne sont pas SeCOUIUS promptement, ils périssent quelquefois , en trente ou quarante heures, d’une inflammation gangréneuse, qui occupe tout le bas-ventre, mais particulièr ement les intestins. C’est ainsi que mourut le malade avant le deuxième jour accompli.
Je ne crois pas me tromper quand je compare les hémorrhoïdes, ainsi liées , à une petite portion de l'intestin pincée et étranglée dans l'anneau. La cause du mal et les efforts sont les mêmes: comme il arrive souvent que , quoiqu’on. réduise l'intestin pincé par l'opération ou autrement, le malade meurt de gangrène , il arriva aussi que le malade dont 1 s’agit périt des mêmes accidens, quoique l’on eüt coupé les ligatures des hémorrhoïdes , parce que, dans l’un et dans l’autre cas, le mal est trop avancé, et que le secours vient: trop tard, La femme aux trois hémorrhoïdes aurait péri de même si je n avais assez tôt prévu ce qui pouvait en arriver. Après un pareil événement, je me suis bien gardé de lier les hémorrhoïdes avant que de les dépouiller exactement de leurs membranes ; et, quand je les ai dépouillées à dessein de les lier, souvent j'ai préféré l'amputation à la ligature.
Quelqu'un pourrail penser que, si le dépotitiement del'hémorrhoïde était absolument nécessaire à la ligature , il pourrait ne l'être pas à l’'amputation: il paraît en effet plus facile d’emporter ies hémorrhoïdes avec leur enveloppe : : il est vrai que l'opération se fait plus promptement , mais la guérison n’est pas si prompte parce que la perte de substance est plus considérable, et que leslèvres de la plaie, qui, dans ce cas, sont fort éloignées, se rapprochent difficilement, Je dirai plus : € est que , s’il survient hémorrhagie après Pamputation , il est bien plus facile de l'arrêter lorsque l’on à dépouillé l'hémorrhoïde avant de la couper que lorsqu'on la coupée conjointement avec ses enveloppes; parce que, dans le premier cas, ses enveloppes sontutiles pour arrêter le sang : on les rapproche pour couvrir l’embouchure des vaisseaux coupés , et par-dessus on applique le premier bourdonnet ; sur ce premier on en place un plus large ; sur celui-ci F un troisième plus large encore, et toujours en augmentant, jusqu’à ce qu'on ait rempli l’espace entre les deux fesses. Tous ces bourdonnets sont soutenus par des compresses graduées ; le tout est assujetti et comprimé par le bandage en T. On ne lève ordinairement cet appareil qu'au bout de deux ou trois jours : souvent on trouve la réunion faite et le malade guéri, à cela près d’une ecchymose autour de Panus , semblable à celle qui arrive quelquefois à la saignée, et qui se guérit avec la même facilité. Cette ecchymose rest causée par le sang qui se trouve sous les membranes lorsqu’en lé s approchant on . n’a pas bien exprimé tout le sang qu’elles contenalent. Quoique le
malade paraisse guéri, on doit continuer la compression , non pas aussi forte , mais assez pour s'opposer à l'impulsion du sang , qui pourrait rouvrir et les veines ét la plaie. Le malade est bien plus ‘éloigné de sa guérison lorsqu’on a coupé les hémorrhoïdes sans les dépouiller de-leurs membranes. Il est bien avantageux que le malade soit quelques jours sans aller à la selle; maïs, s’il arrivait qu'avant les premières vingt-quatre heures il en eût quelques envies, il faut , s’ilest possible , que le même chirurgien qui a placé l'appareil soit présent. Il fera tourner le malade sur le côté opposé à l’opération, lui fera plier les cuisses et les jambes; il se mettra à genoux sur son lit, du côté et fort proche de son ventre, et mettra une main sur l'appareil pendant que quelqu’un défera le bandage ; il lèvera les pièces de l'appareil les unes après les autres , observant de ne point lever la première avec une main que l’autre ne prenne promptement la place de la seconde ; et, les levant ainsi successivement jusqu’à ce qu’il soit arrivé aux deux bourdonnets qui ont été appliqués les premiers , il retiendra ceux-ci avec un ou deux doigts pendant que le malade rendra ses matières sur une alaïse qu’on aura placée à cet effet. Le malade ayant satisfait à ses besoins, on le nettoiera, puis on placera un appareil comme le premier. Par ce moyen, le fond de l'appareil n’ayant point été dérangé, la compression ne sera point interrompue. de re née ja Jet
Il n’est pas difficile d'arrêter le sang au bord de l'anus; mais la difficulté est grande lorsque le vaisseau est plus avant , dans un lieu où l’on ne peut faire la ligature, et où l'appareil compressif, tel que nous venons de le décrire , ne pourrait se pratiquer : c’est ce qui m'a fait imaginer un tampon d’une structure particulière. Je forme avec de la charpie un tampon de figure oblongue, ni trop dur ni trop mou ; sur l’un des bouts de ce tampon je passe en croix deux gros fils ; je les réunis à l’autre bout, et, pour les assujettir dans cette situation , je passe circulairement quelques brins de charpie fort longs, depuis un bout jusqu’à l’autre; les quatre fils réunis forment un cordon, qui doit avoir au moins huit à dix pouces de longueur. Je mouille l’intérieur de Y'anus et l'extérieur du tampon avec du blanc d'œuf, te qui me donne la facilité de l’introduire dans l’anus, au-dessus du sphincter , ou du moins au-delà du vaisseau ouvert. Ce tampon estassez gros pour remplir l'intestin, mais non pas assez pour arrêter lhémorrhagie: pour lui donner cette faculté je prends un autre tampon de charpie , à travers lequel je passe le cordon du premier tampon, que je tiens ferme avec l’une de mes mains, et je le tire à moi pendant que , avec l'autre main, je pousse le tampon extérieur, comme si je voulais le faire entrer dans le fondement : il arrive alors que le tampon intérieur se raccourcit, qu'il s'élargit par conséquent, et vient presser les parois du yaisseau ouvert. La pression est d'autant plus grande que le tampon extérieur, poussé à contre-sens , lui résiste, et de cette
manière le vaisseau se trouve pressé par trois forces ; savoir : par la dilatation du tampon intérieur, par sa détermination de haut en bas, et par la pression‘du tampon extérieur , de bas en haut. Il sort au déhoïs un grand bout de ce cordon, que j'enveloppe dans un linge, et que je réplie sur la charpie qui fait le tampon extérieur. Je le couvre de plusieurs compresses, puis d'un bandage en T. Par ce moyen ce Cordon est arrêté de manière que les deux tampons ne peuvent s'écarter Fun de l'autre.
La manière que je viens de décrire pour arrêter le sang m'a été utile en bien des rencontres. Je rapporterai quelques cas où ; sans ce secours , les malades seraient morts en peu de temps.
Je fus appelé pour voir un homme à qui on avait fait l’opération de la fistule à anus. Depuis que cette opération était faite, on avait reievé l’appareil cinq ou six fois par jour pour arrêter le sang. Celui qui avait fait l'opération pr oposa de faire une ligature au. vaisseau , ce qui alarma la famille, qui me manda pour y être présent. Il ÿ ayait deux hèures que le pansement avait été fait et que le sang ne donnait plus. Les assistans, le malade, le chirurgien même, étaient rassurés. Celui-ci me dit qu’il espérait que le sang | serait arrété, parce qu’il avait mis beaucoup de bourdonnets , et augmenté la compression. Nous jugeâmes qu’il était inutile, et qu’il pouvait être désavantageux de lever cet appareil, mais qu’il fallait veiller le malade, et observer si le sang ne paraissait pas. La nuit se passa assez bien, à cela près de quelques faiblesses, et des sueurs qu’il eut à différentes relisés : ensuite il sentit des douleurs de coliques, des tranchées et une pressante envie d’aller . à la selle. On me demanda avec précipitation, on leva l’appareil , et le malade rendit, d’une seule fois, un pléin bassin de sang noir et caillé; ensuite il en jeta de plus fluide et plus rouge, qu’on jugea sortir äctielfément du vaisseau ouvert : ainsi ce dernier appareil; plus compressif que les autres, avait exactement bouché l'anus, mais il n’avait point comprimé le vaisseau; le sang qui n'avait pu sortir par l’anus était remonté dans l’intestin, et, l’ayant rempli, en avait fait une espèce de boudin. J’introduisis le doigt dans Panus, et, ayant reconnu l'endroit d’où sortait le sang, je lindiquai au. chirurgien ordinaire, et je lui fis mettre son doigt à la place du mien pour tenir.le vaisseau bouché pendant que je construirais deux tampons comme ceux qüe j'ai décrits ci-dessus .Jeles plaçai lun et l’autre de la manière que je l’ai dit : le sang fut arrêté, et le malade guérit. Il y eut cependant une alarme lorsque, deûx jours après, ayant levé l'appareil, il rendit encore beaucoup de: ng caillé. Je rassurai tout le monde, disant que ce sang n’était pas sorti du vaisseau depuis l'application de mon appareil, et qu’il en rendrait encore; ce qui arriva cinq ou six jours de suite, comme je l'avais dit.
On coupe quelquefois des hémorrhoïdes que l’on croît externes, parce qu'’effectivement elles existent au dehors , mais elles ont originairement été hémorrhoïdes internes. On a pu re mar quer ci-dessus que les efforts pour aller à la selle les poussent peu ‘à peu , etles font sortir de manière que les malades sont obligés de
le les tite rentrer chaque fois qu'ils vont à la selle. De celles-là ile n'est qui à la fin ne
peuvent rentrer, qui se gonflent ét s ’enflariment, et qui, après que
linflammation a cessé , demeurent adhérentes aux bords de l'anus ;, d’autres qui, sans se réndre adhérentes, sont devenues dures, et d’un volume si considérable que les malades les ont laissées au dehors pour éviter la douleur qu'ils ressentent en les faisant rentrer.
Plusieursles ont portées en cet étatnombre d'années sans s’en plaindre, parce qu'ils en étaient moins incommodés qu'auparavant, n'ayant plus à souffrir la contraction du sphincter, qui les faisait sortir en allant à la selle, ni celle qu’ils étaient obligés de faire en forçant ce muscle à les lisdér rentrer.
Si, par la suite, quelques-unes des causes que nous avons Tapportées ci-dessus engagent les chirurgiens à les couper, et qu’ils les regardent comme hémorrhoïdes externes, sans s’être informés du commencement et du progrès de la maladie, il peut tomber dans le cas fâcheux où tomba un jeune homme qui, pour avoir vu faire cette opération à un maître de l’art, et la regardant comme une bagatelle, eut la témérité de l'éntreprendre. Effrayé par la quantité du sang qui sortit d’abord, il introduisit de la charpie dans le rectum jusqu’à ce que, le sang ne sortant plus au dehors, il crut l'avoir arrêté ; mais le sang , ne pouvant sortir par l’anus, avait coulé dans le rectum : le maïade tomba en défaillance, et mourut quatre ou cinq heures après. J'en fis l'ouverture, je trouvai le rectum et presque tout le colon plein de sang noir, moitié fluide, moitié coagulé. J'examinai le rectum , dans lequel je trouvai, parmi le sang, quelques bourdonnets qui n'étaient pas liés, et qui d’ailleurs n'étaient pas assez gros pour presser le vaisseau qui fournissait le sang. L’hémorrhoïde était interne; son pédicule', long de deux travers de doigt, commençait au bord supérieur du sphincter. Cette hémorrhoïde avait été coupée à son collet, au bord de Panus, et'le pédicule, n’étant plus retenu par la tête de l’hémorrhoïde , s'était retiré au bord supérieur du sphincter , ce à quoi l'introduction de la charpie n’avait pas peu contribué. Dans cette siuation le sang ne pouvait être arrêté par une compression semblable à celle que lon avait faite ; mais au contraire cette situation aurait été trés-avantageuse à l'apblication® de notre tampon. Si, avant de faire cette opération,’ ce jeune homme eût consulté quelques maîtres de art, il ne serait pas tombé dans cette faute : ils luï auraient appris que, en quelque lieu que soit lhémorrhoïde qu'on coupe, lendroit coupé se retire toujours, et que cette rétraction est d'autant plus grande que le pédicule est enfoncé dans le rectum ; qu'il est des cas où l'on est fort embarrassé d'atteindre l'endroit que l'on a coupé. C’est la raison pour laquelle, à moins que l’'hémorrhoïde ne soit hors de l'anus ou fort proche du bord ; j'ai la précaution d’avoir mes deux tampons tout prêts, et même, avant que d'opérer, je passe le premier tampon au-dessus d' sphineter. Je fais tenir le cordon qui le lie au côté opposé à celui où
je dois opérer ; el, quand l'opération est faite , je place mon second tampon de la manière que j'ai dit. Si le vaisseau coupé fournit beaucoup de sang, je tire le cordon du tampon assez pour l’appuyer sur l’orifice interne du sphincter : par. ce moyen j'empêche le sang d'entrer dans le rectum pendant que j’achève mon opération, puis je passe le cordon du premier tampon à travers le second, et je m'en sers comme je l'ai dit. Je ne retire jamais le premier tampon hors du rectum, dans les pansemens , à moins-que le malade n’ait besoin d'aller à la selle. Avant d’avoir mis en usage ce moyen d'arrêter le sang, j'étais toujours dans l'inquiétude ; mais il m'a servi si efficacement que , l'ayant appliqué, je suis tranquille, et ne crains plus qu'on m'appelle pour arrêter le sang.
J'ai vu quelquefois entreprendre la cure des hémorrhoïdes par l'usage des caustiques. Il y a bien des choses à dire contre cette méthode en général ; je me contente, pour le présent, de la comparer à celle que je viens de donner. Celle-ci est générale , au lieu que les caustiques ne pourraient tout au plus être employés que dans les hémorrhoïdes externes , petites , crevées , ulcérées , et auxquelles il est survenu des chairs fongueuses , dures ou calletiées : dans ces hémorrhoïdes enfin qui ne pénètrent pas plus loin que le bord de l'anus. On pourrait , tout au plus, dans celles-là , en tolérer l'usage, car je ne crois pas qu’on soit assez hardi de HAL plus avant dans l'anus un médicament qui cause tant de douleur, et des douleurs si vives , que les malades tombent toujours en convulsion , des douleurs enfin qui durent cinq ou six heures, qui impatientent | Te malade , et le mettent au désespoir. Je m’étonne que quelques-uns aient si peu de raison, ou soient assez dupes , pour préférer ce cruel remède à une Ohérélion qui ne dure qu’un instant , dont la douleur est médiocre et passagère , et qui , dans un seul coup , emporte tout le mal; au lieu que la cruelle application des caustiques se répète, et cause à chaque fois les mêmes douleurs , mais plus vives encore que les premières, parce que la partie est devenue plus sensible. Enfin peut-on préférer le caustique , médicament aveugle , qui détruit rarement tout ce qu'il faut détruire’, ou qui détruit plus qu'il ne faut ; peut-on, dis-je , le préférer au bistquri qui, conduit par une main FÉe ; ménage la partie saine, et ne coupe que ce qu’il faut ?
Lorsque , sur le bord de l'anus , il y aura quelques hémorrhoïdes douloureuses, dures , ulcérées, fistuleuses ou calleuses, il faut les extirper. Ayant examiné l’hémorrhoïde, et reconnu. toute son étendue , si elle est adhérente à la peau , on l’accroche profondément avec l'airigne dans l'endroit de sa plus forte adhérence ; on conserve la peau qui n’est point adhérente, et, pour y. Vartenir, on tire l’hémorrhoïde à soi pendant qu'un aide intelligent tient la peau tendue, ce qui fait qu’on la coupe plus facilement , avec moi ins de douleur , et le plus près qu’il se peut de son adhér ence à l'hémorrhoïde. La peau
ainsi coupée , toujours retenue par l’aide intelligent , on tire à soi l’'hémorrhoïde avec l’airigne jusqu’au-dessus du niveau de la peau, puis,passant le bistouri par-dessous , on la coupe ; mais, si elle n’est pas assez élevée au-dessus de ce niveau, la tenant toujours tirée, on la sépare, en disséquant avec la. pointe du bistouri, jusqu’à ce qu’elle y soit parvenue, et qu’on puisse la couper. Si l’hémorrhoïde est fistuleuse, on passe l’airigne aussi avant qu'il se peut dans le sinus ; si elle.est dure ; et que la peau ne soit point adhérente, on ouvre la peau ou la membrane de l'anus qui la couvre ; on passe l'airigne entre les deux lèvres de cette plaie ; on accroche profondément l’hémorrhoïde; avec un déchaussoir on détache les. enveloppes , puis on la coupe, ainsi qu'il a été dit ci-dessus en parlant de l’extirpation des hémorrhoïdes. On peut remarquer que, dans toutes les opérations que j'ai décrites, je recommande de ménager la peau ou les enveloppes qui couvrent les ‘hémorrhoïdes , et de les bien détacher pour qu'elles ne soient point comprises inutilement dans l’amputation.Quand on n’observe pas cette loi, on court risque de causer un rétrécissement de l’anus , plus ou moins considérable , selon que lon a coupé plus ou moins de peau. Ce rétrécissement vient de ce que la cicatrice des membranes et de la peau se fait conjointement avec le sphincter. Quand ce muscle se dilate pour la sortie des excrémens, la plaie a toute son étendue ; maïs, le sphincter se resserrant, là plaie devient plus petite, et, se cicatrisant dans cette situation, l’anus doit être rétréci de toute la quantité de peau ou de membrane qu’on a coupée en faisant l'opération. Cette espèce de crispation peut arriver dans tous les endroits où il y a des musclés cutanés , quand on n’a pas $oin de maintenir ces muscles dans un état de relâchement tel que les cicatrices qui se font sur eux et avec eux puissent se conserver une étendue convenable. De là viennent les mauvaises figures des cicatrices qui se font au cou sur le muscle peaucier, le retirement des lèvres , et l’éraillement des paupières. * Pour éviter que pareille chose arrive , lorsqu'on a fait l'opération aux hémorrhoïdes , et que l’on a pu conserver toute la peau ou les membranes qui les enveloppent, il faut mainienir l'anus. dans une dilatation convenable jusqu’à parfaite guérison. Pour y parvenir, quand la plaie commence de suppurer, au lieu des bourdonnets, on forme une tente de charpie assez longue pour que, étant dans Tone é elle déborde l’intérieur du sphincter ; .elle sera menue et mollette à son extrémité, plus grosse et plus ferme dans son milieu et à sa tête. On l'introdnira avec douceur, et on la maintiendra dans ‘cette situation par le moyen du bandage en T. I faut éviter ,. sur toutes ‘choses, que cette tente incommode le malade, et qu’elle puisse lui causer aucune douleur, pour qu'il la supporte sans gêne ; il y a des malades , impatiens et de mauvaise humeur, qui ne veulent rien souffrir, et qui, malgré les remontrances, qu’on leur fait, veulent
qu’on ôte cette tente , et Pôtent eux-mêmes quand on ne condescend pas à leurs désirs. . alu |
Il et arrivé d’en avoir un de cette espèce : je lui avais ‘coupe un bourrelet d'hémorrhoïdes dures, toutes adhérentes, la plupart ulcérées, et qui bordaient presque la circdhférence du rectum. L'hémorrhagie avait été considérable ; je l’avais arrêtée avec les deux tampons. Il fut cinq jours sans aller à Ja selle, et par conséquent cinq jours avec le premier tampon; car je ne l’ôte, comme j'ai dit, que le plus tard qu’il m'est possible, parce que, si les Caillois qui bouchent les vaisseaux ne sont pas assez. solides, en les retirant on les détache, et l’hémorrhagie recommence. Je le pansai avec la tente coùverte de digestif: elle entra avec facilité; il ne s’en plaignit pas d’abord ; mais, quelques heures après, soit qu’il sentît effectivement de la douleur, soit qu ’indiscrètement quelqu'un lui eût dit que je lui avais mis cette tente, il m envoya prier de la lui ôter, ce que je ne voulus point faire; et, lui ayant dit les raisons pour lesquelles j je la mettais, il parut sy rentre. Pendant quelques jours je trouvai la tente à sa place; mais par la suite il me trompa, me disant, quand je ne l'y trouvais pas, qu’il l'avait ôtée pour aller à la selle ; mais je connus bien qu’il m’en imposait, car de jour en jour l’anus se rétrécissait, et alors lui causant DéRece np de douleur, en introduisant la tente , quoiqu’elle ne fût pas plus grosse qu’à l'ordinaire, gr ne voulut absolument plus que je m'en servisse. Il eut lieu de se FAR de m'avoir trompé, car, étant guéri, l’ouverture de l’anus était si étroite qu’à peine y pouvait-on passer un canon de seringue. Lorsque les matières étaient liées, elles sortaient comme d’une filière, s’arrangeaient dans son bassin comme. un paquet de ficelle tortillée. À l’aide des lavemens, il porta son incommodité plus de deux ans, ayant souvent le rectum bouché par des matières épaisses, que les lavemens ne délayaient qu’à peine. Pendant ce temps je lui proposai plusieurs fois de lui dilater l’anus; ne se déterminant point, je cessai de le voir. J’ai
appris dépuis qu’il s'était fait faire l'opération par un autre, mais qu elle n'avait e réussi.
ILyades A gr À habituelles qui ne causent que de légéres incommodités , et dont le flux périodique est aussi avantageux que le flux menstruel l'est au beau sexe. Les bilieux ; les sanguins etles mélancoliques sont plus sujets que les autres à cette espèce de flux , et seraient bien fâchés de ne l'avoir pas. Quelque temps avant que leurs hémorrhoïdes fluent , ils en sont avertis par des lassitudes , par des pesanteurs de tête, par la mauvaise humeur, la tristesse, et trés souvent par des vents, des maux d'estomac,gonflement de l'abdomen, constipation, borborygmes et autres incommodités , dont ils sont délivrés sitôt que leurs hémorrhoïdes fluent ; si cet écoulement périodique ne revient point à peu près au temps marqué , ils retombent dans les mêmes accidens , et souvent dans de plus fâcheux. Les saignées du bras ni du pied ne sont pas un supplément ; l'application des sangsues sur les hémorrhoïdes mêmes ne suffit pas toujours ; soit que cet animal ne tire le sang que du voisinage, et non de la varice même, où qu’il en tire en trop petite quantité. Pour procurer ces évacüations j'ai fait tremper les fesses du malade :
dans un bassin d’eau chaude pour faire gonfler davantage les hémorrhoïdes, et, par ce gonflement, il est arrivé souvent qu’elles se sont ouvertes dans l'endroit-ordinaire , qu’elles ont. procuré Vévacuation habituelle , et que.le soulagement du malade s’en est suivi. Mais, quand l’eau chaude. n'a pas produit cet effet, jai ouvert l'hémorrhoïde la plus saillante avec une lancette. Quarid on fait cette ouverture, il la faut faire plus grande que celle d’une saignée ordinaire , parce que, si la peau n’est point adhérente, qu’elle vacille et puisse passer sur l'ouverture qu’on a faite, elle la bouche, et le sang s’arrête. On la doit donc faire encore plus: grande lorsqu'il y a un caillot, car il faut le tirer, parce qu’en le tirant on débouche la veine, et qu’alors elle peut ‘fouvnte la quantité de sang que lon juge à propos d'évacuer pour le soulagement du malade. :
Je regarde cette opération comme une saignée que lon ferait à la veine-porte même , puisque le sang que lon tire désemplit en même temps non-seulement les veines hémorrhoïdales, mais tous les gros troncs de veines qui vont se décharger dans ‘célni: de la veine-porte ; telles sont la mésentérique inférieure , dont les hémorrhoïdales ne sont que les branches, la mésentérique supérieure , la splénique , les gastriques, les épiploïques et autres. En désemplissant ces vaisseaux on facilite la circulation dans le mésentère et dans tous les intestins ; le sang de la rate, de l’estomac et de Pépiploon coule avec plus de facilité ; enfin cette saignée , qui supplée à l'évacuation périodique , peut être faite aux malades qui ne Font point, ou qui ne l’ont jamais eue , lorsqu'ils sont fatigués des symptômes que ressentent ceux à qui ce flux habituel ‘et périodique..est arrêté ou suspendu. Je m'étonne de ce que bien des gens répugnent à faire cette saignée. La seule raison qu'ils alléguent c’est la crainte de Phémorrhagie ; mais, si l'on se rappelle lés moyens que nous avons donnés. pour arrêter le sang, On sentira combien cette crainte est frivole. D'ailleurs je ne propose cette saignée que pour. les hémorrhoïdes externes, où l’on peut arrêter le sang avec autant de facilité qu’on l’arrête à la saignée du bras et à celle du pied : en mettant un tampon lié dans l'anus au-dessus de la saignée , puis un autre au dehors, à travers lequel on fait passer le cordon du premier tampon , tirant l’un , et poussant l’autre en sens contraire, le vaisseau qui se trouve au milieu est assez comprimé pour que le sang s'arrête ; et, pour maintenir cette compression , on replie le cordon du drcriiè tampon dessus la partie externe du second ; on le place entre les fesses , puis on garnit tout cet espace jusqu’au périnée avec des compresses graquées, et lon soutient le tout par un bandage en T. F
Quelques-uns croient que l'application des sangsues est préférable , et que , si l’on ne tire pas assez de sang d’une première application, on les applique une seconde fois, ou même une troisième.
ULCÈRES. | s73
Je réponds à ces objections que la sdgnde est une opération plus prompte, plus sûre, moins gênante pour le malade et pour le chirurgien que l'application des sangsues , surtout dans le cas dont il s'agit, où je ne les ai jamais vu appliquer avec succés. D'ailleurs, par cette application, on n'évite pas toujours l'hémorrhagie. J'ai été nombre de fois mandé par des malades auxquels on ne pouvait arrêter le sang après l'application des sangsues non-seulement à l'anus en conséquence des hémorrhoïdes, mais aux pepgitres en conséquence de l'ophthalmie.
Les ayant appliquées à un sa es sur Hg hémorrhoïdes internes que les efforts pour aller à la selle avaient poussées au dehors, à la fin de l’opération ces hémiorrhoïdes rentrérent ; mais le sang continua de couler , et , pendant vingt-quatre heures , tout ce que put faire celui qui le soignait n *arrêta point l’hémorrhagie. Je ss mandé : je trouvai le malade extrêmement faible; m'étant fait représenter tous Les linges et les appareils dont on s'était servi, je jugeai que la perte de sang que coatenaient ces linges ne pouvait être la cause d’une aussi grande faiblesse ; qu’il fallait que la plus grande partie du sang eût pris la route du rectum. Suivant cette idée , je pansai le malade avec les deux tampons : le sang ne coula plus; il fut deux jours avec cet appareil ; il y aurait été plus long-temps sans une envie d’aller à la selle à laquelle il ne put résister ; il rendit un plein bassin de sang caïllé avec des matières stercorales. Le sang fluide ne parut plus; mais il rendit, avec ces matières, pendant einq ou six jours, quelques caillots, qui n'étaient que les reste de son hémorrhagie.
Un de mes voisins, s'étant fait appliquer des sangsues sur des hémorrhoïdes externes, perdait du sang depuis trois jours : quoique la perte ne fût pas bien considérable, puisqu'il vaquait à ses affaires , il s’inquiétait et s’affaiblissait. Je lui fis mettre le derrière dans l’eau froide pendant un quart d'heure; ne pouvant la supporter plus long- -temps, il se mit dans son lit; le sang n'étant point arrêté une heure après, il se remit dans son bain froid ; ; il le supporta une demi-heure, puis se remit au lit; le sang coulant encore un peu , il reprit le bain pour la troisième fois, et fat guéri parfaitement.
Il n’est pas étonnant que le froïd arrête le sang : ce remède est connu de tout le monde ; il n’est pas même nécessaire que le corps froid soit appliqué sur la partie » puisque les bonnes femmes passent une clef dans le dos pour arrêter l'hémorrhagie du nez, que l’on prend un glaçon dans les mains, ou qu’on les trempe dans l'eau froide pour lé même usage.
De la Fistile à l'Anus.
Après tout ce que j'ai dit des abcès qui arrivent au rectum; des ulcères caverneux qui en sont les suites , et des opérations qui leur conviennent, je pourrais me dispenser de trailer en particulier des fistules de l'anus. Je ne devrais rapporter ici que ce en quoi ces
maladies et ces opérations différent essentiellement; mais, si, malgré moi, je suis obligé de faite quelques répétitions , je prie le lecteur de me les pardonner; je ferai en sorte qu “elles ne lui soient point ennuyeuses.
Les abcès du rectum que l’on a simplement ouverts, ou qui se sont ouverts d'eux-mêmes, soit au dehors, soit dans le rectum, ou qui par la suite se sont ouverts des deux côtés, ne sont, pendant long-temps, que des ulcères caverneux, c’est-à-dire des ulcères profonds , dont l'entrée est étroite et le fond large, des ulcères, en un mot, dont les ouvertures, le fond ni les parois n’ont encore aucune dureté ni callosité; mais ces ulcères, devenus durs et calleux, changent de nom, et sont appelés fistules.
Si l’on distingue au fondement trois sortes d’ulcères cayerneux par rapport à ces mêmes ouvertures, on distinguera aussi trois sortes de fistules à l’anus. L’une aura son ouverture au dehors seulement , et sera nommée fistule externe. L'autre aura son ouverture dans le rectum , et se nommera fistule interne. Enfin on donnera le nom de fistule complète à celle qui perce de l’un et de l’autre côté. Ces fistules peuvent. encore différer entre elles par le nombre des sinus ef clapiers, ou par le nombre des orifices qu’elles auront, soit au dedans, soit au dehors : elles différeront encore par la situation de ces ouvertures et par la direction des sinus ; différences qui leur sont communes avec les ulcères caverneux, auxquels on peut recourir. J'ai fait voir, et je ne puis m'empêcher de Îe redire, que lulcère caverneux ne diffère de la fistule que par la dureté et callosité; d’où il s'ensuit que, toutes les choses étant égales d’ailleurs, si les opérations que l’on a à faire aux unes et aux autres sont différentes, la callosité seule doit faire cette différence. On a pu remarquer que, en opérant sur les ulcères caverneux, je n'ai consenti à l’amputation de la peau et des chairs que lorsqu’ elles étaient altérées, trop émincées, ou lorsqu elles pouvaient rendre les pansemens difficiles et douloureux. Dans les fistules au contraire on doit couper ces lèvres et ces lambeaux , non-seulement s’its sont altérés , s’ils sont émincés , ou s’ils peuvent rendre les pansemens douloureux ; mais essentiellement il faut les emporter s'ils sont durs et calleux.. On ouvrira donc les fistulés et leurs sinus ou clapiers comme si elles n'étaient que des ulcères caverneux, puis on emportera leurs lèvres , leurs parois, avec toute leur callosité , de manière qu'après l'opération la maladie ne soit plus regardée que comme une plaie récente avec perte de substance. Or, s’il était possible que quelque agent extérieur , autre quun bistouri, eût fait une pareille plaie, que ferait-on ? On sait que l'intention générale , dans la cure des plaies, est la réunion, mais que, pour y parvenir, on Ôte les corps étrangers, et on arrête l’hémorrhagie, parce que lun et l’autre s'opposent à
la réunion. Dans la plaie dont il s'agit nous n'avons plus de corps étrangers, puisque nous avons emporté les callosités , et, sil ÿ à hémorrhagie, il faut arrêter le sang par ‘les moyens que nous avons décrits ci-dessus , et alors rien ne peut s’opposer à la réunion, à moins qu'un äppatéil mal concerté ne devienne corps étranger par sa dureté ou son application peu mesurée. Il ne s'agit donc présentement que de décrire la manière d’emporter ou détruire Ja callosité. On s'y prend différemment, selon les ‘différentes éspêéces de fistules.
Je suppose premiérément une fistule externe, Vesta dire une fistule qui n’a qu'une ouverture , laquelle est en dehobs! Ayant le doigt indicateur introduit dans rénude ; On passe dans le trou fistuleux un stylet mousse et médiocrement pliant; on le pousse avec douceur vers le fond de la fistule, et lon reconnaît, par son moyen, sa profondeur et sa direction : s’il s éloigne de d'u , On retire le doigt, et, à la faveur du stylet, on introduit jusqu’au fond de la fistule une sonde cannelée, dont le bout est ouvert: on tourné le dos dé cette sonde du côté de l'anus ; au moyen de sa cannelure on introduit, jusqu’au fond de la fistule un bistouri demi-courbe , mousse par son extrémité ; et, pendant que lon tient la sonde fixe, appuyée sur le rectum, on écarte le bistouri de la sonde , et l’on coupe plus ou moins, en approchant de la tubérosité de l'ischion , sans qué le bout du bistouri quitte la cannelure de la sonde, de manière que la solution , étant faite , représente un angle dont l'ouverture à pour mesure l'étendue du chemin que le bistouri à parcouru en s’éloignant de la sonde , pendant que le fond que l’on a moins coupé forme la pointe de l’angle : ayant retiré la sonde et le bistouri, on introduit le doigt indicateur , avec lequel on reconnaît plus clairement l'étendue et le progrès du mal. Ce qu'it importe le plus d'examiner c’est le fond de la fistule, la direction des clapiers s’il y en a, et l'étendue de la caïlosité ; car , avant que de faire cette première incision , il n’est pas toujours possible de connaître parfaitement toutes ces Ehosés. On introduit donc un stylet mousse pour reconnaître si le fond de la fistule est plus profond que l’on l’a cru d’abord : si cela était, on yintroduirait la sonde cannelée pour le couper de la même manière. Lorsque l’on trouve des sinus ou clapiers, on les coupe suivant leur direction , toujours en sé servant du bistouri mousse, Conduit par la sonde. Enfin, lorsque lon est assuré que tous les sinus sont ouverts, il ñe s’agit plus que de couper les callosités ; comme on ne peut couper plusieurs sinus sans faire plusieurs lambeaux , on commence à couper les callosités par celles qui tiennent à ces fam: beaux, parce que, les ayant coupées. , On se fait jour danstla fistule; on voit mieux le reste des vallosités , supposé qu'il y en ait encore : je dis supposé qu’il y en ait; Car, si l’on peut couper ces lambeaux avec leurs callosités jusqu’à la chair de la premiére incision que l’on
a faite, il ne sera pas impossible de les emporter toutes; mais, S'il en restait malgré les soins qu’on se serait donnés pour les emporter, il faut les accrocher.avec une airigne , et, les tirant à sobre on les coupe avec le bistouri.
Pour faire cette opération je préfère l’airigne aux ongles, et le bistouri aux ciseaux: les ongles ne saisissent pas si parfaitement les callosités qu’ils ne les laissent échapper : on est obligé de recommencer, et de s’y prendre à plusieurs fois, ce qui fatigue et tourmente beaucoup le malade. De plus souvent les ongles ne peuvent les saisir dans toute leur épaisseur ; on s'expose à ne couper que lextérienr de la callosité, et, pour emporter ce qui reste, il faut recommencer sur nouveaux frais : avec l’airigne au contraire on saisit la callosité aussi profondément que lon veut : elle n'échappe point, on la coupe toutentière, et même au-delà s’il se peut, avec facilité et sans danger.
Si, pour couper la callosité, je préfère le bistouri au ciseau, c’est que le bistouri cause moins de douleur, parce qu’il coupe véritablement , au lieu que le ciseau ne coupe qu’en pinçant ou en màchant pour ainsi dire : de plus, avec le bistouri, on peut emporter la callosité d’un seul coup, ou de deux tout au plus, pendant que j'ai vu donner plus de dix coups de ciseaux pour détruire une callosité qu’un seul coup de bistouri bien conduit aurait emportée. |
J'ai vu anciennement quelques praticiens négliger d’emporter ces restes de callosités, se contentant de les scarifier , et disant que la suppuration les détruirait, ou que les bonnes chairs qui croîtraient dans leur intervalle procureraient une réunion aussi solide que si on les avait emportées. Il est vrai que j'en ai vu guérir quelques-uns ; ; mais j'en ai vu tant d’autres , traités selon cette méthode, à qui il a fallu refaire l'opération, que je ne conseille point de la suivre.
En 4694, dans l'hôpital militaire de Courtrai, je fis l’opération de la fistule à un soldat, qui la portait depuis dix ou douze ans. Cette fistule commençait au bord de V'anus, et se glissait sous la peau, fort près de la tubérosité de Vischion; elle rendait rarement du pus, mais autrefois elle en avait rendu; on la sentait, en la touchant au dehors, comme le tuyau d’une grosse plume; je la fendis daté toute sa longueur , les tégumens ne rendirent presque point de sang : tont l’intérieur de ce sinus était lisse; en pressant de toutes parts il ne sortait aucune humidité. Je délibérai savoir si je ferais des scarifications ; mais, comme la callosité était mince, je conclus de n’en rien faire : le malade fut de mon avis; les bords. de la peau, que j'avais coupés, se cicatrisèrent séparément lun de l’autre, formèrent une espèce de gouttière, et par la suite cette HRrE calleuse fit en cet endroit l'office de peau.
J'ai Moss plusieurs petites fistules , passant éme au-delà au bord de l'anus, que l'on a simplement coupées en long , et qui se sont réunies de même; les deux lèvres de la plaie faisant chacune de
leur côté une ET E, A la vérité, dans toutes ces fistules , callosité était peu considérable, et il n’ ÿ passait point de sanie, ou si peu que la callosité ne pouvait être que médiocre ; celle même qui y était a pu diminuer depuis la guérison : c’est du Moins ce qui est arrivé au soldat dont je viens de parler; car, quelques mois après, l'ayant examiné, je trouvai toute la gouttière que je lui avais faite presque aussi molle que la peau. Je conclus de ces observations que, si ceux à qui j'ai vu scarifier les callosités au lieu de les emporter sont guéris, C’est qu’effectivement ces callosités étaient de la nature de celles dont je viens de parler , ni profondes ni bien dures. |
Nous venons de décrire la manière d’opérer la fistule externe de qui le fond du sinus s'éloigne du rectum ; nous allons présentement décrire la manière de couper celles dont le fond s’en approche. Ayant un doigt dans l’anus, et un stylet dans le sinus de la fistule, on conduit l’un vers l’autre pour qu’ils se rencontrent ; et , si, entre la sonde et le doigt, il se trouve beaucoup d'épaisseur , que ; du côté. de l’anus, le doigt n'aperçoive aucune altération à l'intestin, on coupera cette fistule comme on a coupé la précédente : observant que la grandeur de-cette ouverture soit proportionnée à la profondeur du sinus ; car , plus il est profond , plus il faut que cette ouverture soit large. | à
Si au contraire il se {rouve peu de substance entre la sonde et le doigt, qu’on aperçoive quelques inégalités, duretés ou quelques ulcérations ; ou si le stylet qui est dans la fistule passe dans le rectum, que par conséquent la fistule soit complète, dans tous ces cas on est obligé de couper le rectum.
Cette opération ne se fait pas toujours de la même manière, parce que l’ouverture du côté de l'intestin, l'endroit de son altération ou de sa dénudation , n’est pas toujours le même : le siége de ces différentes altérations est quelquefois au-dessus de Porifice supérieur du sphincter ; d’autres fois, plus: ou moins bas, dans l'étendue du boyau: que le-sphincter enveloppe. Supposons la fistule au-dessus de orifice interne du sphincter: pour couper cette fistule, ayant le doigt indicateur dans Panus ,.on introduit, par l’ouverture extérieure , une sonde cannelée, pliante , presque pointue par son extrémité. On la pousse pour rencontrer le doigt ; on la passe par louverture intérieure de la fistule , ou, sil est possible on perce au-dessus de ce trou afin de le comprendre dans l'incision que l’on va faire. Alors le doigt, qui recoit la pointe de la sonde, la dirige vers le bas à mesure qu’on la pousse, et, en la pliantet la poussant successivement, on la fait sortir par l'anus : ; ensuite on conduit un: bistouri demi-courbe dans la cannelure de la sonde, et l’on coupe tout ce que contient la cannelure de cette sonde; on fait ensuite l'incision que j'ai appelée la gouttiére lorsque j'ai décrit la manière d'ouvrir les abcès. Je sais que c'est par elle que plusieurs finissent
leur opération; et, si je la fais plus tôt, c’estque., étant faite, ondistingue mieux les callosités, on prend plus facilement, avec les doigts, tout ce qu’on en doit couper, et lon a plus d'aisance pour arrêter le sang.
L'opération que..je. viens de décrire est celle où lhémorrhagie arrive plus souvent, parce qu’on est obligé de couper le boyau dans l'endroit où il est le. plus garni de vaisseaux sanguins. On arrête l'hémorrhagie avec les deux tampons, observant que, dans le cas dont il s’agit, il les faut faire un peu plus gros et longs à proportion, puisque ces deux tampons doivent mutuellement se servir d'appui lorsqu'ils sont poussés ou tirés l’un vers l’autre en sens contraires. Le reste de l'appareil sera plus garni et le bandage plus serré, parce que, dans le cas dont il s’agit, la compression doit être plus forte que dans ceux où le vaisseau qui fournit le sang est plus extérieur, et où le sphincter n’est. point entièrement coupé ; la résistance de ce muscle ne sert pas peu à affermir les tampons, et à rendre la compression plus efficace. |
Je viens de décrire une-opération qu’autrefois peu de gens osaient entreprendre :. ils appréhendaient que le sphincter, entièrement coupé, ne laissät aux malades, après leur guérison, la fâcheuse incommodité de rendre involontairement les matières fécales ; de plus ils eraïgnaïent lhémorrhagie. Ces hommes. timides , pour éluder de faire l'opération, ne cachaient point aux malades les causes de leur timidité , afin que ceux-ci, saisis de crainte, préférassent de porter leurs fistules au péril d’avoir une incommodité plus grande, Ou de perdre la vie.
À d'égard de la perte involontaire des excrémens, je n’ai jamais vu. cet accident arriver à ceux à qui j'ai été obligé de couper entièrement.le sphincter ; et, quand je l'ai vu à d’autres malades qu'aux miens, je lai toujours attribué à d’autres causes , comme on le verra par observation. suivante. S’il était possible que notre art. ne fût exercé que par ceux qui le savent; ou si, parmi le grand nombre de ceux qui l’exercent , le public savait distinguer ceux qui méritent
particulièrement sa confiance, on ne verrait pas tant de maladies incurables.
Je fns appelé pour voir un homme qui, depuis un an qu 1 était malade, gardait la chambre, ne pouvant'se rétablir d’une fistule à P’anus, à laquelle on avait fait l'opération. Il était maigre et décharné, n'avait que rarement de l'appétit; son visage était bonffi le matin , et cette bouffissure se dissipait quelque temps après qu’il s'était mis dans son fauteuil ; mais ses pieds et ses jambes s’enflaient pendant qu'il était levé, et se ackotifigièns pendant la nuit: ceci, joint. à la fièvre lente, -et à un dévoiement presque continuel, avait, mis ce pauvre malade, dans une triste situation : mais ce qui le fâchait davantage c’est qu’il rendait involontairement ses matières fécales : il. regardait cet accident comme la cause de tous ses maux, et se plaignait de son chirurgien,
LA
parce que plusieurs personnes qu ‘il avait consuliées lui avaient dit qu’on lui avait coupé le sphincter de l’anus en son entier. Après ce récit, j’examinai l'anus : je le trouvai dur, plein de monticules calleux à la ciroénféténtel sur le milieu de la hotes qui n’avait jamais été bien fermée, s’élevaient des chairs baveuses, desquelles il s’écoulait une sérosité sanieuse. Je ne pus introduire le doigt directement dans l’anus : il me fallut écarter, tantôt à droite, tantôt à gauche, soit des rugosités, soit des monticules en forme d'hémorr hoïdes , qui s’opposaient au passage direct de momdoigt; je ue trouvai rien d’extraordinaire dans la partie large du rectnm. Une maladie si fâcheuse m'aurait déconcerté si je n’eusse porté mon jugement que sur ce que je voyais ; mais, soupçonnant que le malade pouvait avoir la vérole, je l’interrogeai sur sa vie passée , et il m'en apprit beaucoup plus qu’il ne fallait pour justifier mon soupçon. Je le traitai en conséquence, et il guérit, non sans peine ; mais il guérit de la vérole, de l’ulcère avec hypersarcose, des duretés, des callosités , et de la déjection involontair e des excrémens.
De toute cette observation, ce qui intéresse le plus par degré au sujet que je traite c’est la déjection involontaire. Il est vrai qu'au malade dont il s’agit il s’en fallait beaucoup qué l'on eût coupé tout le sphincter ; et, quand même tout ce muscle aurait élé coupé, on a vu ci-dessus que j'ai des raisons pour né point attribuer la déjection involontaire à la coupure totale de ce muscle. Quelle en était done la cause ? Je crus devoir lattribuer à une tente fort grosse, fort longue et fort dure, que l’on introduisait chaque jour dans l'anus , et dont on avait fait usage pendant trois mois. Pendant tout ce temps cette espèce de mandrin avait tenu les fibres du sphincter dilatées ; et, si, après en avoir cessé l'usage , elles n’ont pas répris l'habitude de se contracter, c’est parce que les duretés qui se sont formées pendant l'usage de la tente les retenaient dans cet état de dilatation, de manière que , après avoir cessé l'usage de cette tente, quand même le sphüincter aurait eu toute sa force , elle n'aurait pas été suffisante pour fermer l'anus, parce que, étant endurci par les callosités , il ne pouvait obéir à cette contraction. Or, le grand remède ayant fondu ces duretés, le rectum étant devenu souple et obéissant aux contractions dusphincter, ladéjection involontaire a dû par conséquent cesser.
On voit, par ces observations , que ce n’est point ia coupure totale du sphinecter qui cause la déjection involontaire des excrémens , et que les chirurgiens timides dont j'ai parlé ailleurs pouvaient le couper sans causer laccident qu'ils craignaient; mais je leur pardonne la peur qu’ils avaient de l’hémorrhagie : ilest aisé de concevoir l’embarras dans lequel se trouve un chirurgien novice lorsque, en faisant cette opération, il a coupé un vaisseau dans un lieu si profond , où il w’atteint qu'à peine avec le doigt. Je blâme pourtant moins le chirurgien timide que celui dont les entreprises vont jusqu’à la témérité.
Un jeune homme hardi, même un peu téméraire, vint me SITE tant sur ce qu'il ayait fait que sur ce qu'il avait dessein de faire dans un cas Sem-
blable à celui que je viens d’exposer. Ayant fait l'opération d’une fistule at dessus du sphincter, et ayant, comme il le devait, coupé en entier ce muscle, il y eut une hémorrhagie considérable. « J’ai, me dit-il, pour arrêter le sang, » poussé successivement sur ce vaisseau plusieurs bourdonnets, et rempli » l'anus jusqu’au dehors; ne voyant plus couler le sang, j'ai élevé au-dessus » un point d'appui, et retenu le tout avec un bandage en T. Je crus avoir » réussi dans mon entreprise ; mais ce vaisseau apparemment n’était pas exac- » tement pressé : lé sang couläit , et, ne pouvant sortir par l’anns, qui était » totalement bouché par les bour décnêts: il a remonté dans le rectum, Je fus » mandé avec précipitation par le malade, que je trouvai faible, quoique agité » par des coliques, et par une envie pressante d’aller à la selle. A peine eus-je »ôté le bandage que le malade satisfit son besoin , etjeta, pêle-mêle avec les » bourdonnets , une prodigiense quantité de sang , tam caillé que fluide, et se » sentit soulagé. Quoique Fa compression que je ui avais faite ne me parütpas » suffisante, j’osai Cependant la tenter une seconde fois, dans l’espérance de » réussir en la faisant plus forte , soit en portant les bonrdonnets plus avant, » soit en serrant davantage le bandage; mais je ne réussis pas mieux.
» Appelé de nouveau chez le malade, qui était agité des mêmes accidens, je levai l'appareil, et il fut soulagé après une évacuation considérable de sang semblable à la première. Je voulus tenter la ligature, mais il.me fat impossible de la faire dans un lieusi profond et si étroit. Enfin je crus qu’un bouton de vitriol, bien placé, et soutenu par un appareil semblable au LL réussirait mieux : en effet jai arrêté le sang ; mais il est survenu au malade des accidens si fâcheux que) ’implore votre secours. » J ’altai avec luichez le malade : je le trouvai tourmenté de vives douleurs dans le rectunr et dans tout l’abdomen, accompagnées de hoquets et de vomissemens; les muscles du bas-ventre étaient en convulsion, &e manière qu’il était dur et plat, que la poitrine, tirée en bas par les muscles en eonvulsion, ne ponyait se dilater , et que le malade étouffait : peut-être serait-il mort sans une saignée du ns que j’eus le courage de lui ordonner , et qu’il supporta, malgré l’extrême faiblesse dans laquelle il était. J'ordonnai uue potion cofdiale calmante, qu’il prit par cuillerées. Nous y retournâmes quatre heures après : ses doulears étaient diminuées ; cependant je le fis saigner une seconde fois. Le lendemain, quarante-huit heures après Papplication du bouton de vitriol, comme le malade ne souffrait point de douleur dans lerectum, et qu’it n’avait nulle envie d’aller à la selle, on n'ôta que l’extérieur de: l'appareil; on appliqua des compresses trempées dans le vin chaud et un nouveau bandage. Le lendemain il eut envie d’aller à la selle ; le bandage étant levé, l'appareil, et le bouton de vitriol même , tout sor tit avec fort pen de sang caille. mais plus noir qu'à l'ordinaire, et tel qu’il est dans toutes les plaies où l’on se sert de vitriol. Il sortit sur la fi quelques matières fécäles et quelque peu de sang clair; mais, malgré cela, comme il y'avait lieu de croire que le sang était solidement artété on se contenta, pour tout pansement , d'introduire par l’anus une mèche longue, médiocrement grosse ; mais mollette, et imbibée d’un NE liquide.
Cette espèce de baume, substitné à la is du bouton, ROUE le calme à toutesles parties que le visio! avait affectées : le malade passa le reste du jour et la nuit fort tranquiliement : on continua de le panser de même ; la suppuration s'établit. Mes soins n'étant plus nécessaires, je cessai de voir le malade. J'ai appris qu'il avait été entièrement guéri en cinquante jours; mais que, au lieu de rendréinvolontairement ses excrémens, il lui était resté un rétrécis-
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sement considérable du rectum, tel qu’il ne pouvait rendre les matières stercorales épaisses qu'après les avoir délayées par quelques lavemens.
Jen’ai point revu la personne qui fait le sujet de cette observation: si je l'avais examinée , je me persuade que j'aurais trouvé dans le rectum une crispation telle que celle dont nous avons parlé ci-dessus: mais je peux dire qu'il était fort heureux d’en avoir été cite à sibon marché.
Quoique ce jeune chirurgien ait arrêté cette héitopbhnge avec un bouton de vitriol, je ne crois pas que jamais il S'en serve en pareil cas; mais il ne suffisait pas qu’il connût l’extrême danger auquel il avait exposé le malade , la charité voulait que je lui fisse part de mes lumières, qui, quoique faibles, pouvaient l’éclairer. Je lui fis sentir que , pour arrêter le sang par la compression, il ne suffisait pas de porter des bourdonnets au-delà du vaisseau ouvert ; qu’il fallait une force qui les empêchât de se perdre dans la partie large du rectum, et qui les poussät , de haut en bas ; en sens contraire à ceux que l’on pousse de bas en haut. Je lui montrai la manière de se servir des deux tampons , et il me promit d’en faire un bon usage.
A l'égard de la ligature , il n’était pas nécessaire de lui dire ar on ne pouvait la pratiquer lorsque le vaisseau était profond , puisqu'il l'avait éprouvé lui-même. Je lui fis connaître qu’elle pouvait être possible etutile lorsque le vaisseau coupése trouvait au bord de l’anus ou de la vulve ; mais qu’il faut éviter , autant qu’il se peut , de comprendre: + cette ligature quelques portions de la membrane de l'intestin ; qu’une fois, ayant lié cette membrane avec le vaisseau , je fus obligé de la couper par rapport aux accidens qui survinrent, accidens semblables à ceux que cause la ligature des hémorrhoïdes dont | jai parlé.
A l'égard des styptiques, le bouton de vitriol est le moins convenable de tous ceux qu'on peut employer, il n’est pas simplement Sfyptique , il brûle et fait escharre; de plus, en se fondant, ils ‘étend beaucoup plus loin que le vaisseau , et fait, sur les parties voisines , des impressions non-seulement inutiles ; mais dangereuses ; Peau styptique, et spécialement celle de Rabel , me parait préférable ; mais, pour s'en servir, il faut que le tampon qu’on a trempé dans cette eau ; soit bien exprimé avant que de Pappliquer sur le vaisseau ouvert, parce que la liqueur s'étendraitinutilement et désavantageusement sur le voisinage ; il faut de plus que le doigt avec lequel on applique ce büurdonnet le tienne appuyé long-temps avant que de placer le reste de l'appareil. Cet appareil doit être compressif; car, sans la Compression, qui retient et appuie les styptiques sur le vaisseau , on arrêterait rarement les hémorrhagies : mais, si cette compression est exacte, elle suffit seule pour : ‘arrêter le sang : pourquoi ne la pas préférer à la ligature quand elle est difficile , et
aux styptiques lorsque le vaisseau qui fournit est dans-une partie où il serait dangereux de les appliquer? .
. Quoique, dans le chapitre de l’Amputation et de l Anévrisme , je traite fort amplement la matière des hémorrhagies, j'ai cru ne pouvoir me dispenser de m’étendre sur celles du rectum , parce que J'ai vu plusieurs malades qui, pour ne s'être pas mis en de bonnes mains, sont morts, où de l’hémorrhagie même, ou des accidens fâcheux qu’elle entraîne après soi; mais , pour éviter cette hémorrhagie , ne pourrait-6n pas faire lopération de la fistule sans couper le sphincter, quoique l'ouverture interng du boyau soit au-dessus de ce muscie ? Oui sans doute , il est des cas où la chose est impossible, non-seulement aux fistules, mais aux grands abcès; je lai faite plusieurs fois avec succès de la manière qui suit. 3 Après avoir reconnu que la fistule pénétrante ou non pénétrante s'étend au-dessus du sphincter, j’introduis une sonde creuse , fermée par son bout, et, dans cette sonde, je passe un bistouri droit, long, étroit ; ayant poussé jusqu’au bout de la sonde, je fais une incision ; qui, du trou fistulcux ,.s’étend vers la tubérosité de l’ischion ; elle est plus ou moins étendue , selon que le sinus est plus ou moins-profond, Sa forme extérieure est précisément celle de lincision que Von nomme vulgairement la gouttièére. Pour la faire avec dextérité et sans crainte , le bout du bistouri ne doit point sortir de la cannelure de la sonde ; de sorte que, si l’on écarte le bistouri de la sonde; ce n’est que par en haut: de cette manière cette incision est fort large au dehors, et se termine en pointe au fond de la fistule. Ce n’est pas que cette incision doive être toujours si étroite dans son fond : on connaîtra la nécessité de la faire plus large en mettant le doigt dans l’incision , et le portant jusqu’au fond de la fistule : si on le trouve large , on introduira, le long du doigt, le bistouri mousse , et on coupera, de ce fond et des chairs , ce que l'on Jugera convenable , mais toujours dans l'alignement de l'incision que l'on a faite. Ayant suffisamment dilaté ce fond, on fait deux aufres incisions aux côtés de l'anus, lune en devant, l’autre en arrière, le doigt servant toujours de guide au bistouri mousse , coupant beaucoup de chair et de peau, mais ménageant toujours le fond, à moins qu’il ne soit calleux : cette incision étant faite ressemble à un T, depuis l'extérieur jusqu’au plus profond, avec cette différence néanmoins que , de large et spacieuse qu'elle est au dehors, elle se rétrécit insensiblement jusqu’au fond : mais elle change bientôt de figure lorsque l'on emporie les callosités, ce qui se fait Ge la manière que j'ai décrite ci-dessus, excepté qu’il ne faut point emporter celles qui seraient à l'ouverture percée dans le boyau : on augmenterail inutilement cette ouverture, puisque ces callosités, qui ne sont pas considérables , se fondent, comme on le verra par la suite. C’est done dans ce fond, au-dessus du sphincter, que l'intestin se
ULCÈRES. 583 trouve dénudé ou percé; c’est là aussi qu’il faut: porter le premier bourdonnet, lié d’un fil assez long ; sur celui-ci, et à sa circonférence, on en place plusieurs autres, qui tous son liés, puis on achève &e remplir la. plaie d’autres bourdonnets, non. liés, mais plus gros, qui seront assez pressés pour écarter les lèvres de la plaie sans les blesser ; on soutient le tout par des.compresses et un bandage convenable.
S'il y avait hémorrhagie, on l'arrêterait par des bourdonnets secs appliqués sur lembouchure du vaisseau ; ef, en ce cas, ces premiers bourdonnets seraient soutenus par d'autres plus pressés, par des compresses et un bandage plus serré. N'ayant point coupé lesphincter, on n’a point à craindre que les bourdonnets s’échappent dans le rectum ; ils sont affermis par le‘bandage qui les pousse de bas en haut , et par la résistance du fond de la plaie ; de manière que , le vaisseau. étant comprimé, l’'hémorrhagie s’arrête facilement. Cette hémorrhagie n’est point ‘inquiétante ; car, si, après Papplication de l'appareil, le sang ne paraît point au dehors, on doit être assuré qu’il est arrêté ; au lieu que, dans-l'hémorrhagie dont nous avons parlé ci-dessus , quoique lappareil extérieur ne paraisse point saigneux, on peut craindre: que le sang ait pris la route du rectum, et qu’il y ait hémorrhagie en dedans plus fâcheuse que celle qui paraît au dehors.
S'il y a eu hémorrhagie.et qu’on l'ait arrêtée, ainsi:que je viens de le dire, on nelève le premier appareil que deux jours après, à moins que le malade ne souffre, auquel cas on peut relâcher son bandage, mais avec circonspection.»Ayant levé le premier appareil, on en applique. un semblable, excepté que les bourdonnets sont trempés . dans un digestif ; ayant soin sur-tout de lier ceux que on applique dans le fond de la plaie, sur l'endroit où l'intestin est percé ou dénudé.
" Sile malade a besoin d’aller à la selle, comme dE nt n est point bouché , on peut l'y présenter sans: être obligé de le panser. On le place sur le bord de son lit, appuyé sur le côté sain : on lève seulement le bandage et les compresses ; et, pendant qu on retient avec la main le reste de l’appareil contenu dans la plaie, il rend'ses excrémens , soit sur une alaise, soit dans une espèce de hausse-col , qui se termine en entonnoir , et qui est assez long pour conduire les malières dans un bassin. Cette manière de recevoir les excrémens est bien plus commode et bien plus propre que la première. Lorsque le malade a été à la selle, etqu’on l'a bien essuyé, on replace les compresses trempées dans le vin-chaud, et lon remet le bandage.
Quand la suppuration est établie , et que les chairs paraissent bien conditionnées , on gêne un peu moins la plaie en diminuant la quantité des bourdommets : on la gêne encore moins quand on s'aperçoit oue le fond se remplit etse consolide; mais, avant que de se relâcher
sur ce point, il faut porter le doigt dans l'anus pour examiner ce qui se passe à l'endroit de la dénudation ou dela perforation de l'intestin ; . Car l'opération que j’ai décrite se fait pour l’un et l’autre cas. Silon ne trouve aucune inégalité ; si ce lieu est solide ; si, ayant en même temps un doigt au fond de la plaie , on aperçoit dé l'épaisseur et de la fermeté entre lun et l’autre doigt, on continue de moins gêner la plaie afin de parvenir plustôt à la consolidation; et, si, ayantexaminé l'intérieur du rectum, on avait trouvé des dispositions contraires, on continuerait les premiers pansemens jusqu’à ce que les choses fussent parvenues au point désirable, c’est-à-dire que , s’il yavait encore quelques duretés à l'endroit du trou fistuleux , on ne doit pas désespérer qu'elles ne se fondent : c’est ce que j'ai vu plusieurs fois arriver avant que la plaie extérieure füt entiérement consolidée.
Par cette opération j'ai évité plus d’une fois de fendre le rectum , ce qui n’est pas un petit objet. Suivant cette méthode , les fréquens besoins d’alier à la selle, la laxité du ventre et le dévoiement même sont bien moins à craindre, et n’interrompent presque pas la cure, puisque le malade peut aller à la selle sans qu’on soit obligé de le panser ; au lieu que, quand on coupe le rectum, il faut ôter l'appareil qui bouche l'anus pour que le malade aille à la selle ; les matières fécales se répandent dans la plaie, l’irritent et la salissent ; on est obligé de la nettoyer par des injections, de fausses tentes ou des tampons de charpie qui la fatiguent encore, malgré la dextérité de la main qui les emploie. Si le malade ne se présentait qu’une fois par jour au bassin , cet incon-. vénient serait supportable , le mal serait bientôt réparé; mais, dans un dévoiement où le malade va continuellement à la selle, que doit devenir une plaie qui, pour ainsi dire, à chaque instant, est irritée par la fréquence des pansemens, par le passage des matières stercorales et par les soins même que l’on prend de la nettoyer ; soins dont l'exactitude doit être d’autant plus grande que la matière du dévoiement est plus âcre et plus pénétrante que ne sont les matiéres liées ? que peut devenir une plaie qui, continuellement irritée, n’est pas délivrée d’une douleur qu'il en succède une autre ? La fiétte continue, l'inflammation, la gangrènie, le reflux des matières purulentes, tant d’autres accidens et la mort même doivent en être les suites.
On ne peut pas toujours ouvrir Fabcès ni faire l'opération de la fistule qui perce le rectum au-dessus du sphincter de la manière que j'ai décrite ci-dessus, c’est-à-dire sans couper ce muscle. Comme, en suivant cette méthode, on ne fait ouverture qu'au dehors de l'anus , il paraît difficile que l’ouverture intérieure puisse se consolider : d'est pourquoi ma proposition a paru nouvelle à quelques: personnes qui ont bien voulu me communiquer leurs doutes. Voici, en peu de mots, ce que j'ai cru pouvoir y répondre :
1° On a vu, par tout ce que j'ai dit, que je conviens que la callosité du boyau , dans les fistules complètes , la pourriture et la gangrène dans les abcès, nous obligent non-seulement de fendre lanus , mais d’en emporter une grande partie et quelquefois tout ; 2° on sait qu’il a été un témps que l’on croyait incurables les plaies pérçant la vessie, l'estomac et les intestins : l'expérience nous a appris le contraire ; et, en traitant des plaies du ventre , j'en rapporterai un grand nombre de cures, qui auraient paru miraculeuses à nos anciens. [Îl est vrai que trois grands obstacles semblent s'opposer à la réunion de l'intestin , et la rendre plus difficile ici qu'ailleurs , et c’est ce qui m'a été objecté. Le premier obstacle est le peu d'épaisseur des intestins ; le second est leur mouvement continuel , et le troisième, le passage des matières stercorales que renferme leur cavité ; trois obstacles considérables , mais auxquels la nature et l’art peuvent remédier.
Le peu d'épaisseur des intestins a fait regarder leurs plaies comme difficiles à se réunir : ces plaies, dit-on, n’ont pas assez de cavité pour que les sucs nourriciers puissent s’y amasser ; ces sucs, se répandant en dehors, ou tombant dans la cavité de l'intestin, ne peuvent agglutiner les lèvres de la plaie ; cela pourraîit avoir lieu s’il était vrai que , pour que la réunion se fit, il fallüt que les sucs nourriciers restassent dans la plaie ; mais on sait que ce qui s’en répand dans là plaie est un superflu qui fait la Suapuraons au lieu que les sucs nourriciers que la nature destine à la réunion sont ceux qui, loin de s’épancher, s’agglutinent à l’orifice des vaisseaux, ne les abandonnent pas, et deviennent vaisseaux eux-mêmes. Les sucs, qui séjournent dans la cavité d’une plaie , et qui sont destinés à la suppuration, seraient donc plutôt un obstacle à la réunion : ainsi la facilité qu'ils ont de tomber dans la cavité de l’intestin, ou de se répandre au dehors, serait plutôt favorable que désavantageuse à la réunion..Je traiterai plus au long cette matière dans les plaies du bas-ventre, où les intestins sont percés. A l'égard des plaies du rectum , On peut assurer que les trois obstacles dont on a parlé ne peuvent rien contre leur réunion. Cet intestin est épais et beaucoup plus charnu que les autres; et, lorsque les anciens ont dit que les plaies des intestins étaient difficiles à guérir , ils en ont excepté les plaies des gros intestins, et particulièrement celles du rectum. IL faut ajouter que la structure de l'intestin rectum est tout-à-fait favorable à cette réunion ; ses fibres charnues longitudinales sont épaisses , fortes et nombreuses ; la contraction de ses fibres et celle des releveurs de lanus, qui tirent en même sens, replient cet inlestin sur lui-même, de manière que, quand la sojution de continuité de cet intestin serait plus. considérable que je ne la suppose, il est impossible que Ia contraction de ces muscles, en plissant l'intestin, n’en rapproche les bords. Maïs pourquoi vouloir
expliquer un fait constant et confirmé par tant d'expériences ?
“N’a-t-on-pas un nombre de fistüles complètes , qui, aprés avoir
“ laissé passer pendant plusieurs années les vents et les matières
fécales, ont été guéries sans opération ?
Je devais faire l'opération d'une fistule complète que j'avais sondée, j'avais même préparé le malade; mais opération fut faite, par un autre, qui, n’en sachant pas davantage, se contenta de ne dilater que lorifice externe de la fistule ; et cependant , à
ma honte, le malade fut guéri : : ce que jusqu los je n'avais pas
cru possible. Enfin il nous arrive tous les jours de guérir d'anciennes
fistules à l'anus, complètes, et même compliquées de fistule au périnée , sans y faire aucune opération, et cela par la seule administration du grand remèdé , parce que ces fistules sont vérotiques.
Le second obstacle à la réunion des plaies des intestins est le mouvement dans lequel on les suppose être continuellement : or l'intestin rectum , attaché à l'os sacrum et aux autres parties voisines, a si peu de mouvement qu’on peut le dire en repos, excepté lorsqu'ôn va à la selle, et ce temps est fort court; il sera même long-temps dans ce repos, et on remédiera en tete temps au troisième obstacle , si, après avoir évacué les gros excrémens , l’on fait observer au malade une diète sévère, un régime tel qu’on évite la quantité des
. excrémens et la laxité du ventre; car on ne peut pas nier que le
passage des excrémens, continuel ou {trop fréquent , ne soit un obstacie à la réunion.
Il résulte de tout ce qui vient d’être dit que l'opération, “iclle que je l'ai décrite, doit réussir, à moins qu’il n’y ait quelques causes particulières : en effet une grande incision au dehors, dont le fond parvient au plus près possible de la plaie de l'intestin , d’un intestin en repos, et dans lequel il passera rarement des matières fécales , si l'on prend pour cela toutes les mesures que j'ai rapportées ci-dessus; d’un intestin enfin qui , se repliant sur lui-même par la contraction de ses muscles, approche, affronte et réunit, pour ainsi dire, les lèvres de la plaïe plus avantageusement que ne le feraient ailleurs ni sutures ni bandages.
Malgré le succès que j'ai eu dans cette opération , je ne prétends pas insinuer qu'il faille toujours opérer de même ; j’avouerai de plus que , quand l'ouverture intérieure est proche de T anus , on est plus sûr de guérir le malade en coupant l'intestin qu’en ne le coupant pas; mais , lorsque cette ouverture est au-dessus du sphincter , le danger est trop grand pour ne pas tenter de léviter , s’il se peut, les moyens que j'ai proposés.
Après avoir décrit les opérations dans lesquelles on est obligé de couper entièrement le sphincter, je vais décrire celles dont le fond
se termine à ce muscle, ét dont l'ouverture ou la dénudation se trouve plus ou moins près de la marge de Panus.
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: Ayant introduit dans l'anus le doigt indicateur d’une main , on porte dans le trou fistuleux une sonde cannelée dont la pointe est un peu tranchante , avec laquelle on perce le boyau au-dessus de l’ouverture sil y en a, mais toujours au-dessus de la callosité s’il est possible ; le doigt indicateur qui est dans l’anus reçoit la sonde , en dirige la pointe-vers le bas, et successivement, à mesure qu’on la pousse, il la dirige et la fait sortir par l'anus : plus l'endroit est éloigné de l’anus, plus la courbure de la sonde est grande, et plus cette courbure renferme de parties qu’il faut couper. Quelques-uns se contentent de conduire un bistouri courbe dans la cannelure de la sonde , et de fendre tout ce qui y est renfermé ; ils empertent ensuite les deux lévres de la plaie avec les callosités qu’elles contiennent, puis ils augmentent l'angle inférieur de la plaie par une dernière incision qu’on appelle la gouttière. L’amputation des callosités, dans le cas dont il s’agit, n’est pas une chose bien facile; quand même, au lieu des doigts, on se servirait de Pairigne , tant pour saisir les lévres de la plaie que les callosités , cette NME serait toujours vétilleuse , longue et très-doulonreuse.
Ceux qui ont éprouvé ce que je dis préférent l’aiguille d'argent ciel : longue d’un pied et trés-pliante. : avec cette aiguille, après avoir enfilé la fistule de dehors en dedans, et en avoir fait passer la pointe au dehors, ils rapprochent les deux extrémités pour en faire une anse , et, tirant à eux, ils coupent plus bas que l'ange, et emportent tout ce qu’elle contient. Cette méthode n’est pas sans défaut: en joignant ensemble les deux bouts de l'aiguille on rapproche si considérablement les deux ouvertures de la fistule que tout ce qui est renfermé dans l’anse est plissé l’un sur l’autre; ce qui fait qu’on cause beaucoup de douleur en coupant, et que, aprés le coup de bistouri, la peau , les chairs , l'intestin et les ouvertures même des fistules se trouvent irréguliérement coupés. Il arrive quelquefois qu’en coupant on rencontre laiguillé; ou, si, pour léviter, on enfonce: davantage le bistouri, on peut couper au-delà de ce qu'il est nécessaire, et ouvrir même quelques vaisseaux : ce que lon aurait évité si l’on n’eùt coupé que le nécessaire. J'ai vu aussi que, dans la crainte de couper trop avant, on approchait le bistouri trop près de l'aiguille; que celle-ci s’échappait de l’une de ces ouvertures, quelquefois de toutes les deux ; de manière que la portion demi-coupée restait encore attachée à l'anus avec le reste des callosités. Cette opération mal commencée s'achève rarement à la satisfaction du chirurgien, et encore moins à celle du malade, qui souffre le double de ce qu’il aurait dûù souffrir, et qui n’est pas aussi sûr de sa guérison qu'il l'aurait été si l'opération avait été faite avec régularité. Pour éviter de tomber dans ces inconvéniens, au lieu de rapprocher les bouts de laiguille pour en former une anse, je les écarte; et, pendant que quelqu'un tient le gros-bout de
l'aiguille et la peau tendue, j'introduis le doigt indicateur dans l'anus au-dessus de l’endroït où passe l'aiguille ; je glisse un bistouri demi-courbe, dont la pointe est mousse, dans la courbure de mon doigt, jusqu’au-dessus de Fendroit traversé par laiguilte, et je coupe du dedans en dehors jusqu’un peu au-delà du trou fistuleux externe ; je fais une semblable incision de lautre côté, c’est-à-dire que , à la faveur du doigt qui est dans l'anus, et qui me sert de sonde , j'introduis le bistouri dans l'endroit où j'ai commencé la première incision, et je coupe de même du dedans en dehors jusqu’à ce que j'aie trouvé la fin de la premiére incision au-delà du trou fistuleux externe.
On voit, par cette description, que ces deux incisions, jointes par leurs extrémités , sont éloignées dans leur milieu, et qu’elles forment deux croissans dont les courbures sont à contre-sens l’une de l’autre ; de sorte que la chair qui tient à l'aiguille a la figure d’une feuille de laurier , étroite ou pointue par ses deux extrémités , et large dans son milieu , plus ou moins selon que les callosités sont plus ou moins étendues , et c’est ce dont'il faut être assuré avant que de commencer bépération ; car, selon létenduce de ces callosités, on donne plus ou moins de courbure à ces deux incisions : alors je rapproche les deux bouts de l'aiguille, je forme l'anse, et j'achève de couper tout ce qu’elle contient, observant d'y comprendre » S'il est possible, toutes les callosités. si > malgré les soins que je prends de les emporter toutes par cette seule incision , il en restait quelques-unes , je me servirais de l’airigne pour les accrocher et les emporter. Si le trou extérieur de la fistule est fort éloigné de l'anus, l’angle extérieur de l’incision peut servir de goultière ; maïs, si cet angle est trop proche de lanus, on donne un coup de bistouri pour étendre cet angle vers l'ischion ; et c’est ce coup de bistouri qui forme la gouttiére. |
Plus le trou qui perce le rectum est proche de l'anus , plus l’opération est facile à faire ; et, comme la fistule est moins profonde, on n’a pas besoin d’une si iongue aiguille ; la sonde ordinaire et pliante suffit ; elle a assez de longueur pour qu’on puisse facilement la faire sortir par l'anus, on la courbe moins, et par conséquent les deux incisions , en croissant, se font avec plus de facilité. Dans toutes ces opérations on coupe le sphincter depuis l'endroit où la sonde l’a percé jusqu’au dehors ; mais on n’emporte cette portion fendue du sphincter que lorsqu'elle est calleuse. Toutes ces fistules peuvent avoir des clapiers, eLon les ouvre comme il a été dit ci-dessus :on peut trouver des brides, c’est-à-dire des espèces.de cordes qui vont d’une paroi à l’autre : utes ces brides doivent être coupées ,.et même on les emporte quand.elles sont dures ; mais il ne faut pas prendre pour brides la membrane interne du rectum ou le rectum même que j'ai vu quelquefois avoir été détaché du sphincter par ceux
qui, mal à propos et sans nécessité, poussent durement leur doigt dans l'anus, et.qui,.pour chercher scrupule eusement des brides, en font lorsqu’ il n’y en à pas ;ily en a beaucoup dans les abcës dont nous avons parlé ci-dessus ; mais il s'en trouve de Jeu dans. les fistules. . Cette observation que je fais sur les brides à occupé beaucoup les chirurgiens sur la fin du siècle passé. On. sait que, après l'opération qui fut faite à Louis LV, cette opération fut plus commune , non pas qu’ ily eût plus de fistules qu’autrefois, mais parce que bien des gens, “qui cachaient cette infirmité, osérent la déclarer; plusieurs même, pour faire leur cour, $e firent. faire, l'opération : elle devint ; pour ainsi dire, à la mode ; et, comme la ville imite Ja cour; On : en fit un si grand nombre à Paris que, pendant, un temps , on ne parlait que de fistule : elle semblait mériter seule l'attention des chirurgiens. Cependant, malgré tous les soins que l'on se donnait pour perfèctionner cette opération, on! entendait souvent parler de gens à qui elle n avait pas réussi, et auxquels ( on la faisait de nouveau. Les £gr: nds maîtres qui y étaient appelés ne se taisaient pas sur la ‘cause qui avait rendu. J'opérati on infructueuse ; “mais, entre celles qu'ils ‘accusaient, les, callosités , , les sinus et les, brides. mal coupées étaient les ‘principales. Comme on les appelait souvent pour être témoins dé cette. opération sis portaient leur doigt : de tout. rÔtÉ , et disaient à lo opérateur : : Coupez ici, coupez. là; c’est une ride , c’est une callosité. J'ai vu. quelquefois que, en finissant ‘de couper ces prétendues brides , le sang sortait en abondance ; et, en conséquence , il fat ajouté au précepte que ;. ayant què de couper les
brides , on les “examinerait assez - -long-temps avec le doigt pour observer si ces brides prétendues ne seraient point quelques artères. Ces brides isolées , , qui sont attachées aux parois des ulcères d’un côté à l’autre , ne se trouvent communément, comme je l'ai dit, qu’ aux grands ‘abcès ou aux ulcères cayerneux : on ‘en trouve rarement aux fistules. Quoi qu il en soit, © es espèces de. Cor des ; isolées de toutes parts, et ne tenant ‘que par leurs’ ‘extrémités 4 fussent-elles des artéres , il les faut co per » parce qu'ell es. ne. se réuniraient point, et que d’ailleurs il est facile ‘d'e x arrêter l’hémorrhagie ; dans les fistules , sil: s'en trouvait, ce que Je n'ai jamais vu, il les faudrait couper de même. :
“Les Yéritables brides qu'il est absolument et à dans l'opération. de la fistule sont celles qui sont dures celles qui, dans la suite, par leur gonflement , rendrai aient l de lulcère trop étroite ; celles enfin : qui, étant. plus a: | da cère, pourraient empêcher de porter les bourdonn ts us: Ces dérnière es sont ordinairement des membranes ou des Fe aponévrotiques , qui ont échappé au bistouri dans les premières peine où qui , par la douleur , se sont. tend ués après l’incision © Le bord äé l'anus, quand iln "est pas bien coupé, forme
% LE
souvent une bride qui interrompt beaucoup les: DADSeRONE st qui rend quelquefois la cure longue-et difficile: ; :27°/: UM
Pour. “expliquer comment cette bride se forme il est nécessaire d’avoir recours à un point d'anatomie que bien ‘des gens ignorent. Ceux-là ne savent pas qu'il y a deux: sphincters We anus : l'un interne , que fout le monde connaît , -et que j'appele intestinal à cause de sa situation ; l’autre externe, que j'appelle cutané parce qu'il est attaché à la peau de la même manière que le. muscle “orbiculaire est attaché aux paupières ; ; et, de même que ce muscle entrouvre l'orbite de la largeur de plus d'un doigt, le sphincter externe entrouvre le dehors de lanus; el s'étend extérieurement sous la peau , à laquelle il est attaché, de l'étendue de plus d'un pouce à toute la circonférence. Ces deux sphincters sont unis et continus Jun à l’autre. On sait de plus que, quand nous allons à la selle, surtout lorsque nous rendons dès matières dures, la membrane. interhe du rectum sort de l'anus, et que Vanus luimême sort plus ou moins de ses bornes. Pendant que ces matiéres sont poussées du dedans ;au dehors , les muscles releveurs sont en contraction : ces deux mouvemens opposés facilitent leur sortie. Quand les excrémens sont sortis , l'action continuée des releveurs replace le sphincter et la membrane , et tiré en même temps la portfèn du sphincter externe la plus proché de manière que les fibres circulaires de ce musclé sont tirées d’un demi-travers de doigt dans l'anus ; et, comme elles sont attachées à la peau , «elles Ia tirent. dans l'anus avec elles; d’où il résulte que, si, dans Vétat naturel, la membrane interne sort d’un demi-doigt pendant. que l’on va à la selle, la peau entre d’un demi-doigt dans Vanus. après qu’on y a été. IL est avantageux que la membrane interne obéisse aux : excrémens , et sorte avec eux; car, si elle résistait les excrémens durs, qui sont poussés avec force, écorcheraient cette membrane, et causeraient beaucoup de douleur. T1 est nécessaire aussi que, après avoir été à à la selle, le sphincter externe et. une portion de la peau à laquelle il est attaché entrent dans l'anus ; ‘car, si la membrane interne du rectum venait jusqu’ au bord, elle serait exposée au froissement et à l’action des corps extérieurs : ainsi la peau replissée en dedans l’en garantit, et lui sert de rempart. Après cette digression anatomique ; il est facile d'expliquer pourquoi, quand le bord de l'anus n’est: ‘pas bien coupé, il peutse former une bride qui interrompt souvent dans les pansemens , Le qui rend la cure longue et difficile.
Quand, en faisant l'opération des petites fistules on ne coupe pas totalement le sphineter externe, ce qui reste de ce muscle se. contracte et se trouve le lendemain tout au bord de l'anus avec la portion de la peau à laquelle il est attaché, ce qui forme une voüte sous laquelle on peut fourrer le GORE: non pas du côté du rec
mais du côté de la fesse. J'ai vu plusieurs fois étre Gbligé de fendre cette bride, parce qu’elle empêchait de porter facilement l'appareil dans le fond. C'est ce muscle qui nous a engagé de faire l’incision appelée gouttièr e. Si, en faisant. cette incision , on ne coupe pas toutes les fibres du sphincter externe, celles dé la circonférence qui setrouveront entières , se mettant en contraction, rapprocheront de Panus la pointe de la gouttiére , et celte. inetiémese trouvera de la moitié moins longue qu'elle n'était quand on Pa faite; mais c’est encore pire lorsqu’ on ne fait point du tout cette incision : le sphincter externe, qui reste presque en son entier , et. avec toute sa force, tire la peau vers. Janus , et le lendemain. on trouve l'incision que Von a faite en opérant presque cachée dans’ Panus.
Ces observations prouvent bien la nécessité de faire la gouttière ; mais elles prouvent en même temps que, pour la rendre utile , il faut qu’elle soit longue et profonde , afin que Je sphincter externe soit coupé. dans toute sa largeur et dans foute son épaisseur. Cette structure du sphincter : nous. sert encore à rendre raison pourquoi de fort petits abcès, qui se forment à la marge de l'anus sans intéresser le rectum, deviennent souvent fistuleux,. soit qu'ils s'ouvrent d'eux-mêmes ou qu’on les ouvre! Nombre de ces abcès ne deviennent fistuleux que parce que le foyer du. pus est toujours au-dessous du sphincter externe ; ; la matière en tient les fibres écartées ; et, quand elle s’est fait jour, ces fibres se rapprochent de Tanus et, par leur contraction, rétrécissent et ferment même Poardrtire avant que le foyer de l'abcès se soit vidé. Si on ouvre ces abcès, ils deviennent. fistuleux quand on ne fait pas une grande ouverture , parce. que la contraction du muscle la rétrécit et la ferme , et même, -qoique l’on fasse une ouverture fort. grande , | ils peuvent devenir fistuleux si on ne coupe pas les fibres de ce muscle en: travers y ©’ est-à-dire en commençant l'incision au bord de l’anus et la continuant vers la fesse ; car, si J'incision qu'on fait suit la direction ‘des fibres, la plaie. se refermera ayant que le foyer de l’abcès soit tari. |
Je finirai par une observation singulière, de laquelle es auteurs mini pointiraié. a AS ROAEVE TITRE TEE PS RES
agit AE ÿ . È 3 REA ES 22 à MALTE
‘Un jeune homme vint me consültér sur un écoulement de matières purnlentes qui sortait. d’un petit ulcère au bord de l'anus près. ‘du raphé; il n’y avait aucune callosité , pas même au voisinage. Ayant un doigt dans l’auus, je passai dans l’ulcère uu stylet mousse; je le poussai avec. facilité entre la mem-
brane in Fr, nferne € et le sphincter : cette membrane étaitsi mince que je crus d’abord touch
le stylet à à nu; mais, en l’examinant bien, je fus assuré que la membrane interne de Vintestin était entre le stylet et mon doigt ; en continuant de pousser le stylet et mon doigt. pour le suivre ; ils'$e rencontrérent à nu un peu au- -dessus du sphincter. Après cet examen, j'interrogeai le malade, qui
prit qu’il avait eu, un an avant, -une gr ande maladie, qui ne cessa qu'après
avoir jeté. du sañg et du pus; que, depuis ce temps, il avait continué d’en rendre pr esque toutes les fois qu il allait à la selle; que, lorsqu'il ne rendait pas ce pus, il avait de lassitudes, une pesanteur au fondement, des nraux de tête et quelquefois la fièvre ; mais que le tout cessait Jorsqu’ en prenant un. lavement il se procurait son écoulement ordinaire ; que l'ouverture qu’il avait à l’anus s'était faite depuis peu par une bulbe qui s'était cr evée; qu’il rendait par là beaucoup de pus, mais qu’il n’en rendait presque plus avec les excrémens. Je jugeai qu’il était nécessaire de couper toute cette membrane interne, depuis l’ouverture extérieure jusqu’à l'endroit de l’ouverture dans l'intestin,
ce que je fis avec des ciseaux mousses dont une branche suivait la cavité du sinus , et l’autre était guidée par le doigt indicateur de la main gauche, observant de couper à plusieurs reprises, mais de ne pas couper chaque fois tout ce que contenait la branche des ciseaux introduits dans la fistule ; de manière que l'extrémité, tonjours ns dans la fstule, sevait de guide PE n ’en point Fenaee la route.
f r À £ APE F
De la Fistule. à l’Anus compliquée decarie. à
Après avoir détruit la caverne d'une fistule ; tués les callosités et tous ses clapiers, la suppuration s’y étant bien établie, et les chaïirs comménçant de se reproduire , on est quelquefois désagréabiement surpris de .voir que, sans, cause. ‘manifeste , la suppuration, au lieu de diminuer , augmente, qu’elle change de couleur, de consistance et d'odeur. Un pareil. changement ne peut arriver sans cause ; ef, comme elle est cachée, ainsi que je lai dit, le chirurgien doit tächer de la découvrir. s'il ne peut accuser aucun vice interne, s’il ny a aucun reproche à faire au malade sur sa conduite et son régime , il examinera l'ulcère avec une scrupuleuse attention ; il peut y trouver quelques corps étrangers . A quelques sinus, qui, ‘dans. le temps de l'opération , ont pu échapper à sa vigilance ; et ces sinus , cachés -jusqu’alors peuvent conduire . son stylet. ou la sonde vers les os qu 'iltrouvera découverts ou même cariés. Cette dernière complication est d'autant plus fâcheuse qu’elle se trouve dans un lieu où il est difficile de maintenir appareil , et encore plus de mettre en usage les remèdes et 168 opérations capables de procurer l'exfoliation des 08.
Ilya vifigt-cinq ou trente ans que, étant en province auprès d’une ] personne de condition, je vis , pendant mon séjour, un grand nombre de malades, tant dans l'endroit même où j'étais que dans les lieux circonvoisins. De deux entre autres qui peuvent servir à mon sujet, l’un avait une fistule à l’anus, à laquelle l'on avait déjà fait trois fois, l'opération : étant regardée comme incurable, le malade la portait depuis deux ans, sans que personne eût osé tenter une quatrième opération. Il y avait trois trous fistuleux à la marge de us, par l’un desquels je conduisis ma sonde jusqn’à la partie interne de la tu érosité de l’ischion, que je trouvai découverte; les deux autres ouvertures réunies perçaient le rectum dans le milieu du sphincter. Je jugeai l’opération nécessaire et possible; et, quoique le malade y. répugnât beaücoup ,iy ture J'emportai : d’abord ensemble ces deux hat rit sinus avec leurs duretés
Lis)
“ULCÈRES. ACC 593
callosités; la brèche que je fis au deduse me donna: la faeilité d’y porter mon doigt: je reconnus que la troisième ouverture n’y communiquait pas. Ea sonde creuse, que je passai dedans, s’éloignait dé l’anns ; je la conduisis jusqu’à l'os , puis, avec. un bistouri demi-courbe ge je glissai dans la cannelure, je coupai toute la chair depuis: l'anus jusqu’à Vos; sur ne nl était: solidement appuyée la pointe de ma sondes. ++ D HSE .
En faisant cette incision je coupai. tranéteréd lement plus PAT travers de doigt des fibres charnues du: muscle grand-fessier. J’ouvris une artère qui fournit beaucoup ‘de sang, sur laquelle je fis mettre le: doigt d’un chirurgien spectateur; et, pendant qu' xl retenait ainsi le sang, je fis la communication de cette plaie avec la première ; j'en emportai les angles avec les duretés, puis j'arrêtai le sang par la seule compression : ce que je fis avec d'autant plus de facilité que l'os ischion servait d'appui aux bourdonnets que j'employai pour comprimer le vaisseau, et que ceux-ci étaient soutenus par le reste*de l’appareil et par le. bandage en T: Cette ouverture, ample et large, facilitait les pansemens, qui , sans cela , auraient été très-doulour eux.
L'autre. malade avait eu un abcès qui s'était ouvert à la marge de l’anus ;
s'étant percé de lui-même, il était resté fistuleux. Depuis un an que le malade portait cette fistule, il n’avait pu consentir à se laisser faire l'opération:
l'exemple de son concitoyen l'avait intimidé. Le récit qu’on lui fit de l'opération que je venais de faire ne le rassura pas. Je revins à Paris, où il vint me trouver, quatre ou cinq mois après, avec celui à qui ‘j'avais fait l'opération, lequel, étant parfaitement guéri, me montra la portion d'os, grande: comme
l’ongle, qui s'était exfoliée un mois après l'opération que je Fi avais faite. Je
sondai le nouveau malade ; ayant un doigt dans lanus, j ’introduisis-un stylet
dans le sinus de la fistule : :je reconnus les deux premiers os du coccyx décon-
verts dans presque loute leur étendue; je ne trouvai point alors que lé boyau fût percé, quoique le malade n'assurât qu’il rendait des vents et des matières
fécales: par sa fistule. L’ayant détérminé à souffrir opération, il se dogea
chez-unde ses parens, où je la lui fis. J’ouvris d’abord le sinus avec le bistouri
conduit par la-sonde cannelée; je fis une: incisiofassez grande pour découvrir les os;.et, y ayant introduit le doigt, je trouvai que les deux premiers os du coccyx, entièrement détachés du rectum, ne tenaient à celui-qui est joint àal'os sacrum que par quelques ligamens fort. faibles je les coupai et tirai cet os tout entier ; alors j’aperçus l'ouverture: du rectum, par laquelle sortaient les matières! fécales. Comme les bords n'étaient point calleux, je ne l’ouvris point ; je me contentai de rendre l’ouverture extérienre large et spacieuse en:coupant les lèvres de la peau et#fèsicallosités du voisinage ; puis je pansai la plaie, remettant à faire quelque hose de plus dans la suite, supposé qu'il ‘fût nécessaire, J'introduisis dans.l’anus, sur l'ouverture du boyau , un bourdonnet lié assez gros, trempé dans le blanc d'œuf, et je die la BIRT extérieure mollement. dv
J'avais oublié nne chose bien essentielle, qui pensa me faire: perdre tout le fruit de cette opération : l’impatience du malade en était en partie la cause. Quoiqu'il eût été. purgé, j'aurais dû lui faire prendre plusieurs lavemens , et le nourrir de simples bouillons pendant quelques jours,pour bien vider les gros intestins. Pour ne l'avoir pas fait, il alla, pendant la nuit, trois ou quatre fois à la selle, et,n ayant pas osé ôter son appar eil, je le obus le lendemain rempli de malièr es fécales assez liées, dont une partie était sortie, par l’ouverture du boyau, dans la fistule. Après Pavoir bien nettoyé avec de l’ean tiède et de l’eau-de vie mêlées ensemble, je ne mis que de la charpie dans la
va
plaie, lui fis donner deux lavemens dans l& matinée, et j'allai le panser sur Îé midi. Le pansement. fut le:même que le premier , excepté que je trempai les bourdonnets et plumasseaux dans le digestif. Je mis le malade à une diète sévère, ne prenant que deux petits bouillons dans les vingt-quatre heures,
dans chacun desquels on délayait un jaune d'œuf; ‘pour boisson, une tisane faite avec du chiendent et le kinnorodon. Le malade n’alla à a selle que huit jours après : alors Ja suppuration était bien établie, les chairs eommençaient
à e produire, et l'ouverture du rectum à se fermer ; il restait encore là partie
inférieure du premier 0$ du coccyx, qui.n était pas exfoliée , él que je jugeai à propos de couper avec de petites tenailles incisives, ce qui se passa sans douleur. — Quand le malade eut envie d’aller à la selle, j je lui fis prendre un demi-lavement dans lequel on avait mis deux cuillerées d’huile d'hypéricum: il rendit ce lavement et les matières fécales, ‘sans ‘que rien he sortit par læ& plaie; observant toujours le même régime, il Se trouva presque guéri ; torsqu'it eut une seconde envie d’aller, on lui donna, par précaution, un séinblable lavement, qui eut un même succés; et, ne craignant plus pour ouverture dw boyau, on AGSMEUrE les nourritures : ik prit des forces en peu de: temps, que purgé, et s’en alla parfaitement guéri.
. Mademoiselle ***, en glissant sur la glace,-tomba sur Le croupion sans qu elle parût en être incommodée ; eile continua de glisser comme les autres. Urs mois après*ou. environ, elle sentit des envies d’aller à l« selle, accompagnées d’épreintes ; sa femme de chambre s’apercut qu’elle rendait beaucoup. plus de pus que de matières fécales ; elle sentait des douleurs à la tête de l’os sacrum intérieurement. Peu doré après , Ja douleur s'étendit au dehors, où'il se forma une tumeur dure, rouge, peu élevée , laquelte occupait la partie posté rieure de l'os sacrum, jusques et compris le premier os du coccyx; cétte tumeur se termina par suppuration, et, lorsqu'elle fut ouverte, i} en sortit du pus séreux, noir, puant et fétide en si grande quantité que l’on ne douta point qu'ilgenait du bassin ; on conjectura même que les os étaient eariés®En effet, après avoir incisé heu et bas, je trouvai que la matière venait de la région hypogastrique : inférieure, tt ayant porté mon doigt dans cette ouverture, je sentis que la partie infériebré de l’os sacrum, à sa jonction au coccyx, était découverte de son périoste, et’qu’ ‘ntérieurenient le reëtum | hr détaché. La LL externe de l'os sacrum s’exfolia; linterne ne s’exfolia point, le rectum s'y attacha comme auparavant, et la guérison de l'os fut.plus prompte que je m'avais osé l'espérer. L’aleère , diminuant tous les jours, semblait devoir” se cicatriser bientôt : cependant, pe jours aprés, ilse forma de nouvelles dur etés aux environs, et, dans les selles, on vit. s, mais en petile quantitè, — Ces deux nouveaux symptômes firent soupe dé : un ulcère, dans l'intérieur du boyau, qe jusqu'alors ne s’était point monté ; mais ilse manifesta de manière à n’en point douter, puisque, peu après, les vents sortaient de l’intérieur par le trou extérieur. Je regardai dès lors cette maladie comme une fistule du rectum. Pour la guérir on proposait une opération, à laquelle je m’opposai, tant par rapport au danger que-pouvait causer cetle opération que parce que je soupconnais la malade d’avoir eu commerce avec un homme qui né devait la sauté dont iljouissait alors qu'aux frictions. mercurielles que je lui
avais administrées. Ayant fait part de mes soupçons aux parties intéressées ,
elles convinrent des faits, et, ayant administré à l’une le même remède qu’ à l'autre, elle fut guérie : de Ja fistule, sans, opération, ayant le Rae jour du flux dé on que je lui avais procuré.
ULCÉRESI AM SAC 595
J'ai guéri ou vu guérir entre les mains de mes confrères un grand nombre de fistules à l'anus, accompagnées de carie; mais: j'ai vu unbien plus g grand nombre de malades RÉ de celte maladie, les 1 uns pudeur ou Dole: nr “pour e'élrés Jivréss “u fes Me savans, qui, maîtres de leur Loifdeoée combattent obstinément les Le avis , ou L qui ne s rh rendent <a ns il n "est me ternps de les anétént des faits qu'ils disent être dans les” mêmes ‘circonstances ; et réellement n’y sont point ; ils craignent la faiblesse d'un malade , la fièvre , le dévoiement, sans. faire attention qu’ un, ‘remède qui détruit FN maladie détruit. aussi ses : symptômes w puisqu'ils. en sont les effets : s'ils n’alléguent point. toutes ces choses, ils s’en prennent à l'âge, à la saison; ils temporisent et gagnent du temps, ou plutôt ils le perdent ; ha laissent de Lara ; or ne revient plus. UT.
Des Fistutes (4) Pinus avec corps ‘étrangers.
#, FN 4 d se
Les corps étrangers qui passent dans le rectum peuvent s e arrêter, le percer , causer abcès , Sortir avec la suppuration , ou rester dans le foyer de cet abcès , el y causer une fistule ; ils y restent souvent sans qu’on le sache; ils occupent même des lieux où il est difficile de les découvrir ; quelquefois aussi les abcès. et les fistules même guérissent, et lé: COrps étranger reste ; mais il produit par la suite un nouveau dépôt qui le décèle.Il'est étonnant combien nous avalons de ces coibs étrangers avec la nourriture que nous prenons chaque jour, sans le savoir, et sans nous en être aperçus dans la mastication. Il est vrai que je. comprends dans ce nombre non-seulement ceux qui ne sont point alimens , "mais aussi ceux qui , faisant partie des alimens, ne. peuvent être digérés et convertis en chyle : : ceux-ci ne se trouvent pas en si grande quantité dans les excrémens des personnes fortes et vigoureuses, a: bg RSR comme on vos da es 4 pie pierres. * |
“Une demoiselle de vingt ans ou énviron vint me consulter pour ads: douleurs qu’elle sentait daûs le rectum, mais des douleurs si vives qu’elle tombait souvent en convulsion. Sa sœur me dit qu’elle pouvait bien avoir avalé de ces petites épingles que l’on nomme camions, parce quelle avait la mauvaise habitude d’en mettre dans sa bouche un grand nombre à la fois, disant qu’elle lés. prénait là plus commodément pour les ‘employer lorsqu’ elle coiffait quelque dame (car elle était coiffeuse). Je Ini demandai si elle en avait rendu en allant à la selle; etle me-dit que non;,'et qu’elle était sûre de n’en avoir jamais avalé, parce “delle faisait son agaemiaue sur le bout de sa langue: Je lui ordonnai quelques lavemens: émoliens avec l'huile, et de bien examiner ses excrémens. Ce dernier point de mon ordonnance fat si scrupuleusement exécuté qu’elle en pensa devenir folle. Elle: délaya ses
excrémens dans une grande. quantité d’eau, et passa l’eau à trayers un tamis, les remouilla dans de nouvelle eau, et répêta cette lotion tant de fois qu’ih ne restait dans le tamis que les corps solides incapables d’être détrempés par l’eau : ele les fit sécher au soleil, et en sépara, bien toutes les parcelles, mettant ensemble toutes celles qui se ressemblaient, de manière que, peu de jours après, elle vint me trouver aveeune boîte dans laquelle il ÿ avait sept ou huit carrés proprement: garnis de papier blanc, dans chacun desquels elle avait mis chaque espèce différente, qu’elle avait triée et assemblée : dans l’un
étaient des feuilles de persil ou de cerfeuil disséquées, pour ainsi. dire, - comme les pucerons dissèquent les feuilles des arbres; dans un autre se trouvaient des morceaux de chicorée, auxquels il ne restait que les cotons et les rameaux; dans un troisième, des graines de melon; dans un quatr ième, des pepins de verjus; dans un cinquième , des pepins de groseille, la peau et la queue du fruit; dans un sixième ,: quelques petites pierres; dans un septième enfin, des cartilages ( ce que Le: vulgaire appelle tendons ou tendrons ). Sur toutes choses, qu’elle: avait soigneusement ramassées, elle conclut, ne trouvant point d’épingles, que son mal venait de la faiblesse de son estomac, et qu’elle mourrait sans doute de cette maladie. Je fis ce que je pus pour la rassurer, lui disant que tout ce qu’elle regardait comme non digéré, elle le retrouverait dans les excrémens des personnes les plis robustes. Cela ne servit à rien; elle courut tout Paris avec cette boîte, qu’elle augmentäit chaque jour de ce qu’ ’elle. trouvait de nouveau dans ses excrémens; elle en faisait une démonstration si exacte, avec un babil si suivi en apparence, qu elle ne pouvait ennuyer ceux qui ne sentaient pas le faux de ses conséquences, ou ceux qui avaient le loisir de l'entendre. Elle était si affectée de son prétendu mal qu’elle abandonnait sa profession, passant le jour à faire des remèdes, ou à démontrer sa boîte. Elle aurait usé beaucoup de drogues si elle avait pris toutes celles qui lui furent ordonnées; dans le choix qu’elle en fit, elle préféra malheureusement celles que lui conseillèrent ceux | pensaient comme elle, les croyant plus habiles que les autres.
Pendant quatre on cinq mois elle avait cessé de me voir, parce qu elle n'avait point senti de douleur au fondement ; mais, cette douleur étant revenue, elle me fit prier de la voir. Je la trouvai souffrante, ayant le pouls extrêmement serré, tel qu'il est ordinairement dans les vives douleurs. Comme elle se plaignait particulièrement du rectum , j ’y introduisis le doigt, et n’y trouvai que des matières fécales; l'instant après avoir retiré mon doigt, elle rendit des vents en quantité, et sa douleur cessa : alors je connus que sa maladie était une colique du rectum. Ce n’était pas la première fois que j'avais vu. des malades attaqués de cette maladie; je les avais guéris sur-le-champ par l'introduction du doigt, ou. par celle d’un canon de seringue un peu gros, porté jusqu’au lieu où résident les vents. qui la causent. Ces. vents, selon toute apparence, sont. enfermés entre deux pelotons de matières stercoraless et, comme ces matières sont. -glaisenses, qu’elles ont par conséquent une forte adhésion ayec les. parois: de V'intestin, Pair qui se trouve entre elles y est, pour ainsi dire, emprisonné , et, se raréfant, dilate violemment la portion de” l'intestin où il est arrêté : c’est cette distension qui cause la douleur. Il ne me suffisait pas. de connaître cette maladie, il fallait encore détruire le préjugé où était la malade; car.elle était persuatiée que son estomac affaibli, ne digérant. point. ses alimens, était l'unique cause des maux qu’elle ressentait. Tout ce. que je disais ne pouvant la conxaidiété je lui demandai si elle se rendrait:à nies raisons au cas qu’elle pût s'assurer que tout le monde rend
ULCÈRES. | 597 les matièr es aussi pou digérées qu’elle les rendait: Elle me répondit qu'oui. Alors jelui dis : « Faites , dans lesexcrémens de votre sœur , lamême recher- : » che que dans les vôtres : elle est en par faite santé, “et se nourri des mêmes » ‘alimens que vous : si vous n’y trouvez pas les mèmes choses, j'avouerai que » vous avez raison; mais, si vous les y trouvez, conviendrez-vous avec moi » que la prétendue Fibieéo de votre estomac n° est pas la véritable cause de » tous vos maux? » Elle me le promit. Elle fut bien étonnée de trouver les mêmes ehôses, et me tint parole. + 1.
Ne s'agissant plus que de sa colique du rectum, je lui énaeiliar de prendre de temps en temps des lavemens pour que ses matières fécales ne prissent point la consistance de terre glaise; que, si, malgré ce préservatif, la colique douloureuse survenait, elle se servît d’un canon de seringue un peu gros, et assez long pour atteindie au lieu où les vents seraient arrêtés. Je la persuada que toujours dans l'instant elle serait soulagée: c’est ce qu’elle a éprouvé avec grande satisfaction, et, quoiqu’elle n’ait jamais rendu d’épingle, g'exigeai d'elle qu’elle se défit de la mauvaise habitude d'en mettre dans sa bouche.
Quoique cetté digression ne soit pas précisément de mon sujet , il ya peu de matières avec lesquelles elle puisse avoir plus de rapport que. celle-ci, puisqu'il s’agit des corps étrangers.
Ceux des corps étrangers que nous avalons, et qui ne sortent point avec les excrémens, peuvent s'arrêter en différens endroits, et se faire des routes qu ‘ils parcourent, en s’éloignant plus ou moins de la bouche ou de l'œsophage , par lesquels ils sont entrés.
J'ai fait insérer dans le Mercure de novembre 1721 une lettre écrite à un de mes amis, qui me demandait mon sentiment sur l'observation de M. Diamerbroech » qu’on trouve, dans le Mercure de juin et de jüillet de la même année. Je rapporterai ici cette letire dans son entier ‘en: faveur de ceux qui n ip pas" cet ouvrage.
“Lettre de l'Auteur a un de ses ‘amis.
(Ci Vous me demandez, Monsieur, mon avis au sujet de Yobser- » vation de M. Diamerbroech ; insérée dans le Moreure de juin » et juillet 1721.
» Je ne la révoque béti en FE Je nom de Tauteur est » mon garant; je vous dirai mon sentiment sur les causes du fait » qui paraît extraordinaire, et que sans doute. M. Diamerbroech » ne s’est pas soucié d'expliquer, puisqu'il à recours au ni , », quoique médecin.
» Vous savez que l’on appelle matrices tout ce dont ou ne » connaît pas la cause, et que les différens degrés d’ignorance » font des admirateurs de différentes classes. Je pense que, s'il » se trouve quelque phénomène que l’on ne puisse point expliquer ». par la figure et le mouvement des corps, c’est parce que nous °) ignorons quelques propriétés. de ces. deux. causes naturelles. Les journaux des savans. sont remplis d'observations. presque sem- »blables à celle dont il s’agit. M. Le Gendre, premier chirurgien
du roi d'Espagne , m'écrivit , il y. a deux ou trois ans, qu’un seigneur. “espagnol avait avalé. une, fourchette, qui fut quinze ou dix-huit mois à faire son chemin ] pour sortir par. l'anus, chemin dont elle a marqué les principales routes et: son séjour en différens endroits, par la douleur et les fâcheux symptômes qui sont
marqués dans l'observation. Si cette fourchette n’eût pu suivre sa route, elle aurait causé là mort, ou se serait fait une autre ‘route à travers la substance des parties; peut-être aurait-elle pu trouver un lieu où, n'incommodant point, les parties du voisinage l’aûraient pu laisser en repos quelque temps. J'ai plusieurs faits de cette espèce, qui m'ont été rapportés, ou que
Jai vus. moi-même, lesquels me serviront à remplir votre attenfe, pourvu que vous cessiez d’être si rigide pyrrhoaien. » Des corps étrangers que l’on a trouvés dans plusieurs parties, la plupart sont entrés dans le corps par les ouvertures naturelles : les épingles , les aiguilles , les os, les noyaux de fruits, sont les plus ordinaires ; une fourchette, un couteau, une alène, une clef, le
cristal du hochct des enfans et autres, sont plus extraordinaires ;
mais ils ont été trouvés. comme les autres , et n’ont de plus surprenant que leur grosseur. Les corps entrés par la bouche , et qui se sont trouvés en des lieux écartés de la route des boyaux , sont de deux sortes : les uns ‘ont été avalés , et les autres sont restés dans la gorge,
à 4 ET
» J'ai été plus de six mois fatigué par les fréquentes visites d’une demoiselle qui disait avoir un os arrêté dans le gosier en avalant une cuillerée de soupe; le premier jour je fis d’inutiles tentatives pour le tirer; le lendemain elle le sentait plus bas, au-dessous de ce qu’on appelle Za pomme d’ Adam ; je lui donnai plusieurs avis tendant à dilater l’æsophage, et à faire descendre le corps étranger, sans courir risque de l’enfoncer dans la substance des partiés, où il n’était arrêté que parce qu'il était de biais, ou parce que sa
pointe, déjà engagée, ne lui permettait pas de glisser; elle voulut se servir
d’un poireau, du manche d’un fouet de corde, d’une baleine, et autres corps de cette natüre, qui ne réussirent pas mieux les uns que les autres, Elle venait tous les jours pour se plaindre de son mal, et m’engager à lurtrouver
quelques instrumens pour len délivrer; mais, parce que, depuis deux jours,
elle avalait bien, qu’elle dormait, etne souffrait qu’une douleur très-légère, j'aimai mieux l'amuser par des paroles consolantes, pendant que la nature, qui semblait déjà s'être déclarée son chirurgien, travaillait à sa guérison,
Elle se lassa de n’importuner lorsqu’elle ne sentit plus le corps étranger, Sinon quand elle faisait de violentes inspirations, quand elle toussait, cra- : chait, éternuait ou vomissait. Plus d’un an après, elle n° envoya chercher
pour la saigner, me montra l'endroit où elle sentait éncore de la douleur dans les grands efforts de vomissement dont elle était tourmentée, depuis
‘cinq mois, en conséquence d’une grossesse premier fruit du mariage qu’elle
avait contr acté depuis que je ue l’avais vue. Je touchai toutes les parties de la gorge jusqu’au passage de l’œsophage dans la poitrine; environ vis-à-vis la jointure des ‘clavicules avec Le sternum, je-remarquai le cor ps étranger ,
» qui me pârut de travers , rétine ses deux bouts, Pan plus près du côté droit » que l'autre m'était du côté gauche, ce qui me fit penser qu ’il avait percé. » l’œsophage. Un mois après , je la ressaignais elle: medit que l’os qu’ellé » avait avalé s’approchait dela peau : en effet je.ne: sentis plus le bout du » côté gauche , et le bout du côté droit s’étaitsi fort approché de la » ant qu'il la soulevait, et faisait bosse, lorsqu’ elle tournait le cou » du côté opposé. Je me pronis de la voir de temps en temps pour suivre » le progrès de cet os. Plus de trois mois après, l'ayant oubliée, feu M. Le 5» Dran m'en fit ressouvenir en me parlant d’une épingle qu'il avait trouvée » au bras de M. Dupile, laquelle épingle avait été avalée depuis plusieurs » années, J’allai voir la dame; je trouvai que la cause de sa douleur et de son » inquiétude s'était avancée dans la graisse, sous la peau qui couvre le moi- »grion de l'épaule, et je reconnus au toucher que ce n’était point un os, mais » une épingle : elle ne souffrait plus depuis quelque temps, si ce n’est lorsque » quelque chose la touchait ; plusieurs fois elle $ ’était réveillée par la douleur » que l'oreiller, le traversin, le drap ou autre corps lüi avait causée en lui » touchant l'épaule. Je conseillai à cette dame dese laisser tirer cette épingle; ». la promesse que je lui fis que cette opération ne serait pas plus’ douloureuse » que celle d’une saignéefit qw’elle y consentit. Pour tenir ma parole j'appuyai » le doigt indicateur. de la main gauche sur la peau qui couvrait la tête de » l'épingle, et qui: souleva Ja: pointe et la partie de la peau qui la couvrait,
» sur laquelle, avec une lancelte, je fis une petité ouverture, par où je tirai » Y'épingle. La plaie fut guérie le lendemain, ou plutôt la nuit, puisqu’en se » retournant fa compr esse et le petit bandage que j'avais appliqués se défirent,
» et que le matin il n’y paraissait plus rien. L'épingle était noire par tout, hors » la tête , qui avait PAT Es de ver got is.
te » à ORNE aie de plus surprenantes observations que celle-ci , j'ai - » cru. devoir la placer la première, parce qu’elle dévoilera plus » facilement le mystère ; mais j'appréhende que lon admire plus ». les autres , puisque ; devenues faciles à expliquer, elles ne porte- ».ront plus le caractère de merveilleux » qui est, 1 bien ad gens, » le seul mérite qu’elles puissent avoir.
. .» Explication du phénoméne. — Les arêtes , estoÿ et les bles ».sont les corps qui s’avalent le plus ordinairement ; les arêtes , » dans le poisson; les os etles épingles, dans la soupe. Si c’est la ». faute de .ceux qui les avalent , elle est moins pardonnable à ceux ».qui mangent le poisson qu’à ceux qui mangent la soupe. On sait » que le poisson a des arêtes ; la soupe ne nous prévient d'aucun » Corps dur : quand il s’y trouve des os ou des épingles , c’est la faute » des cuisinières ; si elles passaient leur bouillon , il n’y'aurait point ». d'os, et, si. elles n'avaient point un magasin dépiigtes à leurs bavettes et à leurs. corsets, contre lesquels elles appuient le pain » pour tailler la soupe, elles n’en feraient pas tomber dans le plat. » L'épingle de la dame dont je viens de parler fat portée au gosier » dans une cuillerée de soupe; elle resta au passage parce que la » pointe se trouva en bas, ou parce qu’elle était située un peu de ».travêrs ; la douleur qu'elle causa fit contracter ces parties, et lon
es |
sait que ce n’était pas lemoyen de l'éendélivrer ; les efforts, lepoireau, la baleine et autres ne firent que l'enfoncer plus avant dans les parois du gosier , puisque cette partie continuellement piquée fut dans des contractions continuelles et involontaires , qui poussaient
T'épingle par-delà des parois du gosier : pour lors les douleurs
diminuérent , parce que la pointe se trouva dans la graisse qui remplit l'intervalle des parties : c’est là où elle resta long-temps, parce que la tête n’était pas encore passée ; C’est là oùelie aurait pu être oubliée, sans les efforts de la toux et du vomissement, qui, obligeant les parties du cou à des mouvemens violens, les approchaient dela pointe de l’épingle, et renouvelaient la douleur : peu à peu, par succession de temps, les impulsions contre la tête de l'épingle , quoïque légères, la firent passer. Pour lors, Vépingle se trouvant toute hors du gosier, fit le reste de son chemin en peu de temps; toujours poussée, elle arrivait où la pointe: Jui préparait la voie, et toujours dans Ja graisse de l'intervalle des muscles ou du. dessous de la peau; elle arriva à l'épattle sans presque aucune douleur , parce que la graisse n’est point sensible, ainsi que le prouvent ceux qui enfoncent des épingles dans leurs bras, qui ne sentent plus de douleur quand la pointe a passé la peau, parce qu'ils la dirigent dans la graisse en la faisant passer obliquement ‘pour éviter la membrane qui couvre les muscles. On peut prouver encore ce fait par les incisions qui : se font sans douleur dans les corps graisseux. Je n’ai point de
peine à croire que lépingle ait pris cette route, depuis que j'ai ouvert le cadavre d’une femme pendue , dans lequel je trouvai une épingle placée au mésentère, à trois travers de doigt de lattache des boyaux : cette épingle n’y était sans doute par-
venue qu'après avoir percé. le boyau dans l'endroit où il s ‘attache
au mésentère. S » Sije n'avais pas tiré l'épingle de la dame doit ils ragit, elle aurait
pu faire plus de chemin, comme avait fait celle que feu M. Le Dran
m'avait dit avoir vue au milieu du bras. Il n’y a pas plus d’un mois
qu’une femme m’en a fait toucher une , qui est parvenue jusqu’au
pied, à laracine du doigt du milieu où elle s’est placée : ayant trouvé
plus de graisse , et par conséquent plus de facilité à se tourner de
ce côté-là , qu’elle n’en auraït eu à continuer son chemin sous la
peau du doigt, qui, comme on sait, est bien moins garniede graisse.
Je ne serais point étonné si cette épingle ‘remontait le long de la
cuisse , parce que la pointe fraie toujours le chemin, et que les
parties voisines font toujours effort pour la pousser.
» Si les épingles, les aiguilles ou autres corps qui voyagent ainsi
trouyent dans leur chemin quelque obstacle invincible, elles y
causent des dépôts. On a vu beaucoup d’abcès , au fondement, qui
ont été causés par des corps avalés, qui, parcourant la roule des
» boyaux, ont été retenus par les replis, par le Sphincter de l'anus, » ou par des hémorrhoïdes , et se sont introduits dans la paroi du » boyau , ont-percé son épaisseur , sont entrés dans les graisses, et » ont causé des abcès dans lesquels on les a trouvés : c’est ce que » j'ai vu plusieurs fois , et j'ai actuellement un malade qui avait un » petit os de poulet dans un abcès gangréneux que je lui ai ouvert » au fondement. ts Le ae
» Une demoiselle, qui, depuis six mois, sentait des douleurs très - vives » toutes les fois qu’elle allait à la selle, me consulta :.en examinant la cause » de ses douleurs je reconnus un corps étranger sous la peau, à un pouce » du fondement; deux jours après, je lui fis une incision, par laquelle je
» tirai une aiguille qu’elle avait Avalée en mangeant la soupe.
» Un rôtisseur, incommodé d’une hernie qui rentrait avec facilité, se » trouva un jour dans des vomissemens très-violens, et sentait des douleurs » très-vives à l'endroit de la descente, qu’il avait tâché de faire rentrer inu- » tilement. On lui conseilla l’opération, à laquelle il ne consentit que lorsqu'il » ‘fut si mal que son chirurgien ni moi n’osions l’entreprendre, crainte de le » voir. périr entre nos mains. La charité, plus forte que la crainte, nous y » détermina; nous trouvâmes le boyau percé, dans le sac de la hernie, par » la patte d’une mauviette, qu’il avait avalée (4). ne . 204
» J'en pourrais rapporter bien d’autres, qui rendraient ma lettre
» trop longue, et peut-être ennuyeuse ; je finis sans vous parler » du couteau, de la fourchette, non plus que du cristal d’un hochet ».qu'avala un enfant de neuf ou dix ans ; je me contente de dire, » pour satisfaire votre désir, que l’alëne sans manche dont parle - » M. Diamerbroech avait été avalée ;.qu’elle s'était arrêtée dans un » lieu où sa pointe , se trouvant tournée du côté des tégumens du » ventre, s’y est déterminée , et que, aprés avoir éçarté peu à peu » la substance du boyau qui la contenait, comme l'épingle de la » dame avait percé le gosier , elle s'était approchée de la peau , et ». la soulevait, ce qui détermina M. Diamerbroech à faire l'incision » par laquelle il la fit sortir. Je suis , ete. » st Les corps étrangers qui s'arrêtent dans le rectum ont fort sou- . vent parcouru tout le’ canal intestinal sans obstacle, et Sans causer le moindre accident ; mais, étant arrivés à l'endroit où commence. le sphincter , leurs inégalités , s'ils en ont, donnent occasion à ce muscle de se contracter , il s'oppose à leur sortie ; s'ils restent dans ce lieu, ils y causent inflammation, suppuration et ulcère, dans lequel ils se logent , et restent quelquefois un temps si considérable qu'ils augmentent peu à peu cette cavité, et qu’ils forment un sac assez profond pour s’ÿ cacher. Quand le corps étranger n’a pas des
(4) Cette observation est raportée dans le chapitre des Hernies.
pointes aiguës , les incagmaditée au ‘il cause au maladene ss continuelles. rthébellel bin ci ’
Jai vu un ARR GE. depuis plusieurs . ; sentait de temps en Leige un douleur dans le rectum. Etant venu me consulter, j'introduisis un doigt dans l'anus, et jesentis, au-dessus dû sphincter, une tumeur de la grosseur d’un pois, fort inégale et un peu dure, qui ne lui causait presque point de douleur, parce que je la touchais légèrement; mais, lorsque j’eus courbé mon doigt pour la presser davantage, il souffrit beaucoups et je sentais que, dans le profond , la tumeur était is Ÿ grosse et plus dure. Je crus que ce malade était dans le cas que je viens de dire, qu’il avait une fistule interne, dans le fond de laquelle il y avait un corps étranger; je conçus que, si je n'avais pu apercevoir son ouverture avec le doigt, c'était parce qu’elle était trop petite, ou parce qu’elle était masquée par l’excroissance de chair, qui formait la petite tumeur dans l'anus. Voilà la maladie connue : la suite prouvera que je ne me trompais pass mais que faire pour la guérir? Le corps étranger était trop avant pour qu ’on pütle tirer par l’anus, et il ne donnait au dore aucuu signe de son existence. Je ne pus Conseiller que des lavemens et le régime, car d’ailleurs le malade se porte bien. Je lui recommandai de m avertir lorsque ses douleurs lui repreudraient, ce qu'il fit quelques jours après. Je le trouvai souffrant, ayant la fièvre, et n’ayant point été à la selle depuis trois jours. Je le saignai ; il prit denx ou trois lavemens': tous ses accidens cessérént ; après quoi. je retouchai sa fistule, à laquelle je ne trouvai aucun chaptemeut Pendant quatre ou cinq mois il eut plusieurs attaques de douleurs moins vives : les lavemens les calmèrent; mais enfin il se fit un dépôt considérable, qui parut au dehors, etse termina en abcès. Je l'ouvris de la manière que j'ai décrite : il en sortit beaucoup de pus, avec un petit os triangulaire , dont chaque côté avait trois lignes; il était fort mince; l’un de ses angles, qui était plus aigu que les autres, avait -AppaerrenE sa le chemin aux autres. | Un exempt de robe-courte futtourmenté d’une douleur sourde, pr il ne sentait principalement que forsqu’ il allait à la selle ou qu il urinait, Pendant dix ans que durait cètte maladie, ilavait fait sans succès différens remèdes, suivant l'avis des empiriques les plus accrédités; mais comment aurait-il
4 dr
pu guérir, puisque l’on ne connaissait pas la cause de cette maladie? On
verra par la suite que, quand'on l'aurait connue, on n’anrait pas pu la détruire : cependant la connaissance de cette cause pouvait servir au moins à le laisser tranquille pendant les dix années qu’il fut tourmenté, moins par la douleur ;qu’il ressentait, que par les drogues qu’il prit sans nombre et sans mesure, car cette douleur ne l'incommodait point en montant à cheval;
il ne la ressentait , ‘comme j'ai dit, que lorsqu' ‘il ürinait, ou qu'il allait à he
‘selle. Cette connaissance eût au moins servi à Jaisser à la nature le soin de le guérir. Ce n'est pas un petit avantage à un chirurgien, et c’en est un rand à un malade, malgré son malheur , de savoir que sa maladie n est point. du ressort de l'art.
On l'avait traité tantôt pour un rhumatisme, puis pour une ‘foulure qu'il croyait s'être faite à cheval dans un long voyage; et ; quoiqu'il n eût jamais eu de maladies vénériennes , ilen fut Cependant traité quatre fois, toujours sans succès , ét sans pouvoir découvrir la cause de ses. douleurs, qui, loin de diminuer , étaient augmentées, en ce que, sur les fins, il les sentait hors les temps d'aller à la selle et d'uriner : ce qui n’était, pas auparavant. Lassé
de tant d’intitiles remèdes , il résoiut de n’en plus faire ; il aurait même repris la vie’ licenciense qu'il menait autrefois s’il'en avait eu la force. Peu de temps aprés avoir pris ce parti, la douleur, qui était sourde, et dont il ne-pouvait désigner l'endroit, devint aiguë, et lui paraissait être placée sous les os-pubis, aux environs du col de la vessie et da rectum; il survint inflammation; il se forma un abcès que j’ouvris an peu tard, car il n'eut recours à moi que le dix ou le douzième jour, après avoir faitusage de différens cataplasmes, appliqués par celui de ces charlatans en qui il'avait encore quelque confiance. Je lui trouvai une tumeur grosse comme le poing et gangréneuse, occupant le voisinage du périnée et del’anus :ilen sortit quantité de pus extrémement fétide, dé lariné: et plusieurs lambeaux membraneux. Je coupai une portion de l'anus et toutes les Peaux qui étaient gangrenées , puis, portant mon doigt dans le fond, jé sentis un Corps dur, retenu dans les chairs À que je tirai avec les doigts : c'était un os de poulet, qui me parut être la portion d’une côte, du côté qu’elle se joint aux vertèbres. Jé craignais bien qu’une plaie si considérable, par laquelle sortaient ensemble les urines et les gros excrémens, ne restât fistuleuse : cependant, au bout de deux mois, le malade fut aistaite mens guéri, et n’a eu depuis aucune incommodité à ce sujet.
Je pourrais rapporter un bien plus grand nombre de maladies de cette espèce ; mais, pour éviter les répétitions, je me contente d’en annoncer quelques-unes. J'ai trouvé plusieurs fois des aiguilles, des épingles , de petits clous ou broquettes dont se servent les tapissiers, des pointes à l'usage des vitriers, des noyaux, des plumes, etc. Dans tous ces cas les corps étrangers avaient causé un abcés ; OU entretenaient une fistule interne ; mais J'ai vu plusieurs fois des fistules anciennes qui n’ont point été causées par des corps étrangers , qui ont été long-temps sans en avoir, et dans lesquelles il s’en est introduit de ceux que les excrémens entraînent avec eux : cela arrive particulièrement dans celles des fistules internes dont le fond est en bas , et l'ouverture en haut ; et, comme les ouvertures de ces fistules peuvent être plus ou moins larges, les corps étrangers qu’on y trouve sont aussi de différentes grosseurs. RE à HAUTE AT
Ces corps étrangers sont quelquefois de figure à se faire jour , et à percer au dehors, s mérite comme, je l’ai vu à une demoiselle, qui, depuis long-temps, rendait du pus ‘par ouverture d’une fistule interne, suite d’un abcès qui s'était percé de luimême dans l'anus après une inflammation du bas-ventre et une violente attaque d’hémorrhoïdes. Cette fistule ne l'incommodait point, si ce n’est quand elle cessait de couler : alors la malade sentait quelques pesanteurs au fondement; mais, comme cela n’arrivait ordinairement . que. Jorsqu’elle était quelqueftemps sans aller à la selle, un lavement ou deux la soulageaient. Dans cette situation elle avala une aiguille dont la tête était cassée. On fit quelques tentatives pour Ja tirer du gosier, où elle s'était arrêtée; on essaya de la retirer; mais, étant trop enfoncée, elle l’avala, et, quatre ou cinq jours après, elle sentit un picotement si considérable dans sa fistule qu’on ne douta point que l’aiguille n’y fût passée. Cette fistule , qui jusqu'alors ne lincommodait presque point, devint très-douloureuse le voisinage du rectum s’en-
flamma ; le gonflément extérieur-et la fièvre faisaient croire qu'ilise formerair un abcès : cependant quelques saignées et.un'cataplasme de mica panis dissipèrent l'orage; elle rendit du pus par l'anus; ce qu’elle n'avait pas fait depuis quelques jours, mais elle en rendit en plus grande quantité qu’elle ne faisait ci-devant. La malade rentra dans san état ordinaire;-excepté que, en allant à la selle, elle sentait une douleur piquante, ce qui, joint à ce qu'on n'avait point trouvé l’aiguille dans toutes les matières qu’elle avait rendues, faisait juger que cette aiguille n’était point sortie. La malade ne voulut pas permettre que j'introduisisse mon doigt pour examiner le trou fistuleux. Les douleurs qu’elle sentait chaque fois qu’elle allait à la selle continuérént douze ou quinze jours, puis diminuérent au point qu’elle fut long-temps sans en sentir; mais elles revinrent brusquement, accompagnées d’inflammation, tension extérieure et fièvre violente; les saignées et les topiques furent inutiles; il se forma abcès; le pas sortit par le rectum, mais ce ne fat pas, comme la première fois, par l’ouverture fistuleuse, Ayant mis mon doigt dans l'anus, je trouvai celle par laquelle venait dé se vider ce dernier abcès à un travers de doigt plus bas que l’ancienne. Cet abcès ne s’était point percé sans pourriture : aussi mon doigt y entra-t-il avec facilité, et, l'ayant pôéussé doucement le plus avant qu’il me fut possible, il me servit à conduire le bistouri mousse et demi-courbe, avec lequel je coupai de dedans en dehors-de la manière que j'ai décrite ailleurs. Je trouvai l'aiguille, et, persuadé qu’elle était la cause première de cette maladie, la seule qui avait pu l’entretenir jusqu’à ce jour, je ne jugeai point à propos d'ouvrir le premier trou fistuleux, persuadé que la malade guérirait sans cela , parce qu'il n’y avait point de callosité, et que d’ailleurs cette opération était difficile et dangereuse, puisqu'il aurait fallu couper le boyau plus d’un pouce au-dessus. La malade fut promptement et parfaitement guérie. 2224 2 2 4
= Un homme de soixante.et. quelques années ,: d’un tempérament sanguin, fort et robuste, qui avait passé toute sawie dans les plaisirset la bonne chère» avait, depuis dix ans, une fistule à l'intestin, qui jetait du pus chaque fois qu’il allait à la selle. Cette maladie l’incommodait peu: il en parlait souvent, mais ne s’en plaignait jamais, la regardant comme un égout salutaire par où s’écoulaient ses mauvaises humeurs. Cette fistule lui était venue à l’occasion d’un abcès causé par les hémorrhoïdes, auxquelles il avait été sujet, et desquelles il ne se plaignait plus depuis que la nature les avait converties en abcès, et son abcès en fistule. Après avoir porté plus de dix ans cette incommodité sans se plaindre , il conmenca de sentir quelques pesanteurs au fondement , puis quelques douleurs sourdes; l’un et l'autre augmentérent, et il s’aperçut d’une tumeur profonde, placée.entre le rectum et. la tubérosité de lischion. IL me consulta. Ayant. pertuis, non:sans peine , que j’examinasse celte tumenr, je reconnus qu’elle.était formée parle sac. de la fistule., qui, s’étant rempli de matières fécales ; s’était.enflammé , et,se disposait. à suppurer. J'avais un doigt dans l’anus, sur l'ouverture de la fistule;, vec l’autre main je pressai extérienrement la tumeur, je la vidai en partie, etile malade fut soulagé; mais ce qui restait dela tumeur me paraissait encore fort gros et fort dur. Le malade fut content, reprit son train de vie ordinaire, faisant semblant de ne pas entendre lorsque je lui conseillais de se délivrer de cette fistule prétendue salntaire. Il aurait continué. d’en faire. peu de cas si elle avait été toujours bénigne; mais les retours fréquens de: pesanteurs, et de douleurs commencèrent de l'inquiéter;, la, tumeur augmenta; la douleur, la
| ULCÈRES. 605 fièvre et l’inflämmation survinrent; l’abcès se forms je l'ouvris, et je trouvai, avec le pus, quelque peu de matière fécale, et du petit ‘plônib presque autant qu’il en faut pour charger un fusil. de au" RE seb S age 2e n’est pas.la premiére fois que l’on a trouvé du plomb arrêté dans les intestins ; {ous ceux qui mangent goulument le gibier ; les vieillards, qui, faute de dents, nele mâchent point, avalent le plomb sans s’en apercevoir. J’aitrouvé, dans les cadavres des uns et des autres j béaucoup de plomb dans le cœcum , et surtout dans son appendice. Le duc de B. en avait , dans l’appendice du cœcum , plus de quarante grains. A ERP MARNE a)
" k à ’ Iso "Ld À d … Actuellement je traîte une damé d’une fistule près de l'ombilic, par laquelle elle a rendu des pepins de raisin, de figues et autres fruits, mais particülièrement des grains de plomb, qu’ellésavait avalés avec le gibier faute de l'avoir mâché exactement. DT 4 # À pra age,
Un seigneur attaqué d’hémorrhoïdes eut un abcès dont le pus se vida d’abord . par le rectum; il lui resta une fistule , qui, depuis douze ans, se fermait et se rouvrait de temps à autre sans l’incommoder beaucotp; mais, sur les fins , étant obligé de monter souvent à cheval pour le service: du roi, il commençà de sentir des picoteméens dans l'anus, puis des douleurs assez vives. qui causèrent une inflammation , Qui se termina par un abcès, que l’on ouvrit, et qui resta fistuleux. Il vint à Paris. Je lui fis l'opération de sa fistule , dans laquelle je trouvai une pierre angulaire grosse comme un pois ; l’ayant examinée, jela reconnus pour être une pierre biliaire, qui apparemment s'était mtroduite dans sa fistule pendant qu’elle n’était que fistule interne. C’est sans donte cette pierre qui avait causé le dernier abcés : celui-ci fut cause de la fistule externe, qui, avec l'ouverture.interne , formait une fistule complète, de laquelle je délivrai le malade par l'opération. s
Avant que de quitter cette matière, je ne puis me dispenser d’avertir les jeunes chirurgiens que, après les opérations faites aux fistules et aux abcës de l’anûs , il arrive souvent que les malades ênt de la difficulté à uriner, et que ce symptôme subsiste quelquefois vingt ou trente heures, ce qui alarme beaucoup le mäladé, et doit inquiéter le chirurgien s’il ignore ce fait. 11 faut qu'il en avertisse le malade » et qu'il puisse lui en rendre raison, supposé qu'il lui en demande la cause ; il faut qu’il le lui annonce sans l’alarmer , et sans se Cofpromeltré, en lui disant que, quand ce symptôme arrive > ce qui est rare, il'est sans conséquence : ‘ayant ainsi prévenu le malade, si le symptôme survient, il ne s’en inquiète point. Celà ne suffit pas : ilkest des mälades curieux qui veulent savoir la cause dé ce symptôme : sil survient quand on l’a prédit, la confiance du malade augmente; mais, si l'on ne sait pas. en expliquer la cause, la confiance diminue. FETE rie 4 pl: bé une à
Pour bien éclaircir ce point il faut savoir que cette difficulté d'uriner peut venir de deux causes bien différentes l'une de l’autre. On peut ne pas uriner par rétention d'urine où par suppression,
et.les malades dont il s’agit peuvent être dans l’un ou dans l’autre cas ; cependant bien -des gens croient ge c’est toujours l'urine retenue dans la vessie.
J'étais e encore dans cette idée lorsqu an “malade à qui ak avais fait l'opération : mé fit prier de aller voir, étant dans une grande inquiétude de ce qu’il n’urinait pas. Je lui fis dire qu “L ne dévait point s’en inquiéter, et se ressouvenir que je lui avais annoncé le matin, avant de le quitter, qu’il pourrait lui arriver d'être douze ou quinze heures et même-plus sans uriner,: Cette: réponse: ne le satisfit pas ; il me pria de nouveau avec tant d'instance que j/y allais : 0
S’il est nécessaire, comme je l'ai dit ci-dessus , de prévenir les malades il est bon aussi de ne se point presser d'aller chez es qui nous envoient chercher : ils regardent cette exactitude comme une preuve du danger dans dequet ils croient être, et j'ai trouvé plusieurs malades mélancoliques , que J ’ai eu peine à rassurer sur cet augure. Celui dont ils agit était. dans cé cas; il se croyait perdu : mes diScourE | ne purent le tranquilliser ; SR ut prémièrément lâcher son bandage : il n’urina point; je le saignai pour lasseconde fois, et,
“n’urinant point une demi-heure après cette saignée, son agitation et sa crainte augmentèrent au point qu’il voulut absolument que je levasse l'appareil ; se le fis malgré les raisons que j avais dele laisser plus long-temps. Quinze heures étaient passées depuis son ‘opération, la plaie ne saighait point, je le pansai avec le digestif, et mollement; le malade den était pas plus tranquille ; heuréusement il ne souffrait point.
Péndant que j'étais oisif chez le malade , dt route dé vaquer à mes autres affaires, je faisais réflexion sur Les -causes qui pouvaient, empêcher les urines de couler : je connus que ce ne pouvait pas être la compression de l'urêthre , puisque le malade n'avait point uriné, quoiqu'il eût êté, plus d’une heure sans bandage et sans appareil. Je. pensai ‘que le gonflement du : col de LE vessie pouvait être accusé ; mais il me vint une pensée qui me servit beaucoup pour expliquer l'énigme , et me délivrer de l’ennuyeuse prison où. me retenait la bienséance plus que la nécessité. Je me levai brusquement du fauteuil où j'étais’assis à côté du malade. Voyons donc , Jui dis-je, si vous serez
“encore lonÿ-temps sans uriner. Ayant posé ma main sur la région de la vessie,
je fus fort étonné de ne la point sentir, ce qui naturellement aurait dû être si les urines y avaient été retenues. Sans lui faire part de la cause ‘de: mon étonnement, je lui dis d’un ton de prophète : Vous serez encore plus 4 de. .quatre heures sans uTiner ; il est inutile. que je reste. Je sortis, mais sans quitter mon objet de vue ; de sorte que, ayant rassemblé toutes les circonstances , je conclus que la € compression ni le gonflement du col dela vessie ne sont pas toujours les causes qui en pééheneae couler les urines après Vopération . et que, si ce- symptôme arrive quelquefois dans les circonstances que je viens de rapporter, c’est parce que les urines sont APRES je veux dire qu elles ne se filtrent point dans le rein , ou que , ‘si elles s’y sont filtrées , elles sont retenues dans le bassinet et dans, les urèthres : c’est ce que, depuis tte première observation, j'ai eu occasion de. remarquer plusieurs fois ,. et t que je vais Fapporter | ici pour l'instruction des Jeunes chirurgiens. Li . À à ie
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On concoif bien qu'un tampon et des bourdonnet$ , introduits dans l'anûs, des .compresses, et, par-dessus, un bandage bien’ serré peuvent comprimer le col dé la vessie et la partie membraneusé de l'uréthre : -
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ULCERESAM AU 27 607 qu’en conséquence les urinés auront de la peine à sortir, et que la vessie se rémplira , et fera bosse au-dessus du pubis ; qu’en conséquencé le malade aüra des envies d’uriner sans le pouvoir ; que, en mettant Ia main sur le pubis, on sentira Ja vessie ; que, en la comprimant un peu, le malade sentira le Besoin d’uriner. M'étant trouvé dans cette circonstance, j'ai relâché le: bandage,, et quelquefois les malades ont uriné. Il est des cas. où l'on. peut relâcher. le bandage quand les douleurs pour uriner sont grandes » et que lhémorrhagie n'a pas élé considérable ; il est rare même qu'on: soit obligé de le relâcher : a compression , toute forte qu’elle est, pern ét ordinairement le passage des urines au bout d'un certain temps; mais, si cela n'arrivait pas, que les accidens de la rétention d'urine fassent violens, quand même il y aurait à craindre. pour. l’hémorrhagie , il vaudrait bien mieux relâcher le bandage que d'introduire l’algalie : c’est cependant ce que l'on a vu faire, non-seulement sans utilité, puisqu’on ne put l'introduire , mais au désavantage du malade, à qui on déchira l'urêthre, par où il rendit beaucoup de sang. Quand on se trouve entre ces deux extrémités , il vaut mieux encore hasarder de voir, recommencer l’hémorrhagie , qui ne revient pas toujours, et qu’on peut arrêter, que de se servir de la sonde. Après quinze heures de souffrance , je fus appelé chez ce malade : je fis lâcher le bandage ; on le resserra après que le malade eut uriné. Pendant toût ce temps.il ne:parut de Sang que celui qu'avait occasioné la sonde , get qui sortit par la verge, entraîné par les’ urines : les praticiens savent combien ce cas est rare, |
La rétention delurine dansie bassinet des reinset dans les “uretères ne l’est pas tant. J'ai vu des malades qui , prévenus que !a rétention d'urine était une suite presque nécessaire de l'opération qu’on leur avaif faite , ne s’en alarmaient point ; maïs, étant allé les visiter cinq ou six heures après , s'ils ne se plaignaient pas de ne point uriner, parce que je les avais prévenus, ils se plaignaient de douleurs de rein. Ayant touché la région hypogastrique , et ne sentant point la vessie, je jugé que, l'urine étant refenue dans le bassin des reins et dans les uretères jusqu’à la vessie, elles ne peuvent entrer dans sa cavité , en dilater les parois, parce quelle est dans une, violente contraction ; occasionée par l'irritation qu'ont soufferte les filets nerveux par l'opération » Ou par lPappareil dur et serré qu’on a été obligé d’y fairès use HUE AN MONO de à
J'ai vu des malades qui , après l'opération de la fistule , murinaient point, parce quêé les urines étaient, supprimées ; c'éstà-dire parce qu'elles ne se filtraient point dans les glandes du rein. Il n’est pas élonnant, même.en santé, qu’on soit quinze Ou vingt heures sans envie d'uriner ; et .même sans que Purine se sépare dans les reins , ce qui peut dépendre de différentes causes ; mais, si » comme J'ai dit ci-dessus, l’agacement du genre nerveux peut être cause
de là contraction de la vessie, il peut bien occasioner cette même contraction dans les grains glanduleux : du rein, et ils refuseront le passage à la séro$ité ; de même que la contraction de la vessie le refuse aux urines , êt les JeRèmt dans les uretères et dans ies bassinets des reins.
Jen’entre point dans l'explication des autres causés, jeneme rends pas même garant de celles que je viens de donner ; ilme suffit de dire que , à la suite des opérations , j'ai observé plus: d'une fois ce symptôme, et que je l'ai réconnu 1° à ce que le malade ne sentait aucune envie d’urinér ; 20 que la vessie n’était point remplie ; 3° que le malade ne ‘sentait aucune douleur dans la région lombaire et aux . reins ; 4° enfin, que le malade avait des moiteurs qui sentaient Vurine. Voilà ce que j'ai observé , ét par où jé finis ce Traité des opérations qui se pratiquent à l’anus.
