ARTICLE IL

DE L'AMPUTATION DU TESTICULE. k

Le sarcocële, le varicocèle, le spermatocèle, sont les maladies du testicule qui nous obligent le plus souvent à retrancher cette partie ; mais elles ne sont pas les seules : j'en rapporterai ci-après quelques exemples.

On voit rarement que le sarcocèle soit tel que les auteurs l'ont décrit. Cette tumeur est presque toujours causée par lé gonflement du testicule , de l'épididyme ou du corps pampiniforme, soit qu’ils se gonflent eheertiité ou séparément. Le sang, la lymphe ou la semence peuvent être retenus dans leurs vaisseaux ; d’où il résulte différentes tumeurs, qui, par leurs combinaisons , peuvent en composer d’autres : c'est ce qu’on doit avoir observé avec attention dés le commencement de apparition de la tumeur ; mais >; comme je l'ai fait remarquer ailleurs, on nous appelle presque toujours

lorsque la maladie à changé de forme; elle est , pour ainsi dire, défigurée : ce qui n’était qu’un gonflement du testicule seul , et qui peut-être eût été dissipé par le repos, les remèdes généraux et quelques topiques , est devenu une tumeur qui occupe tout un côté des bourses, ou même tous les deux : son augmentation énorme confond ensemble ce qu’on appelle sarcocèle , spermatocèle , varicocèle, hydrocéle même, en un mot, ce que j'ai oui appeler par mes maîtres maladie de tout genre, pour la guérison de laquelle j'ai toujours vu faire la castration ; maisil s’agit cependant de distinguer les cas où cette opération est nécessaire et possible d'avec ceux où on peut s’en passer et ceux où elle ne peut être faite sans danger.

Si on emporte le testicule pour un sarcocèle , un spermatocèle , ou même pour un varicocèle, ce n’est toujours qu’après avoir tenté la guérison. par le régime, les remèdes généraux et les topiques convenables : mais il ne faut pas s’obstiner à faire usige de ces moyens s'ils ne réussissent pas. On doit songer à déterminer le malade à subir l'opération ; il ne faut pas non plus se trop presser; car j'ai vu de pareilles tumeurs se résoudre et se dissiper, quoiqu’on eût condamné le malade à l'opération. Pour s'y déterminer à propos il faut avoir égard à l’accroissement de la tumeur et à l'état du cordon des vaisseaux spermatiques : quand la tumeur est parvenue à un certain degré d’accroissement, c'est un temps perdu que d'appliquer des remèdes fondans et résolutifs ; il faut opérer sans différer, etne point donner le temps au cordon des vaisseaux spermatiques de s’engorger jusqu'à un certain point , parce qu’alors il est rare que l’opération réassisse : il y a cependant quelques exceptions que je rapporterai ci-après.

Pour faire cette opération on fait une incision longitudinale au scrotum, depuis vis-à-vis l'anneau du muscle oblique externe jusqu’à la partie la plus basse de la tameur , sans l'entamer. Pour cela on pince la peau comme au bubonocèle, et on sépare avec le doigt le scrotum. de toute la tumeur enle glissant dans le tissu cellulaire, ce qui se fait, pour l'ordinaire, avec facilité. Je préfère cette manière de séparer la tumeur à l'instrument tranchant, non-seulement parce que cette séparation se fait en un instant, mais aussi parce que les vaisseaux coupés fournissent beaucoup plus de sang que quand on les déchire, ce qui trouble l'opération. Her

Ayant séparé ainsi la tumeur d'avec le scrotum , on la dégage jusqu'aux anneaux, de manière qu’elle ne tienne plus que par le cordon des vaisseaux spermatiques ; on dépouille même ce cordon des membranes extérieures pour en diminuer le volume afin que les vaisseaux ne soient enveloppés que du muscle crémaster et de lamembrane externe du péritoine. Je vais décrire là manière de

faire la ligature du cordon , quoique j'aie abandonné cette méthode, comme je le dirai dans la suite.

La ligature se fait avec quatre brins de fil d'Epinai cirés ensemble à côté les uns des autres, ce qui forme:une espèce de ruban, ainsi ‘que je lai déjà prescrit ailleurs : on enfile ce ruban dans une aiguille droite ; on le passe sous les membranes qui restent au cordon , puis on Ôte l’aiguille pour faire la ligature par un nœud simple ; sur ce premier nœud on en fait un second, et on coupe les fils à trois pouces de longueur; on garnit ensuite toute la plaie de charpie brute ou de lambeaux de linge; on couvre le tout avec des compresses convenables, qui sont contenues par un bandage fait avec une bande large de trois ou quatre travers de doigt, plus ou moins longue ;. selon la grosseur du malade. On ne se sert de cette bande que dans le premier appareil ; le suspensoir ou Le bandage à bubon sont suffisans pour les Husres pansemens jusqu’à la parfaite guérison.

Il y a des praticiens qui sttounent le cordon des rnisadde avec une linge large d’un travers de doigt, et font la ligature sur:ce linge. Le motif de ces praticiens est d'éviter ; par ce moyen, que la ligature ne coupe entièrement le cordon, ce qui, selon eux, causerait une hémorrhagie qu’on arrêterait difficilement, parce que le cordon , coupé si près de l'anneau , est trop court pour qu'on puisse le lier; mais ces précautions sont inutiles : je n’ai jamais vu couper le cordon pour avoir trop serré la ligature qu’à quelques novices qui craignent lhémorrhagie de l'artère spermatique plus qu’elle n’est à craindre. Mais, en supposant qu'on coupât l'artère spermalique , il ne survient point d’hémorrhagie , parce que-cette artère est-très-petite, et que de pius la membrane qui enveloppe le cordon est assez forte pour empêcher le sang de jaïllir; demanière qu’il arrive plutôt une petite tumeur sanguine et anévrismale audessus de la ligature ; mais elle est sans conséquence : c’est ce que j'ai vu dans une occasion où je fus appelé. Une tumeur semblable s'était formée au-dessus de la ligature ; qui à la vérité était trop serrée ;'et avait coupé les vaisseaux ; mais l’hémorrhagie pour laquelle on m'’appelait n’était point causée par cette coupure : c'était une artère du dartos qui fournissait le sang. Si la séparation du scrotum d'avec la tumeur avait.été faite avec le doigt, cette artère eût été déchirée , et n’eût point fourni de sang; mais on s’élait servi du bistouri. Je fis la ligature à cette artère , etle sang ne sortit plus ; mais il y avait une tumeur grosse comme une noix placée au-dessus | dela ligature, logée en partie sous l'anneau. Cette tumeur était brune : je l’ouvris en long, il em sortit un peu de sang caïllé ; le surplus était infiltré et-coagulé dans les cellules du tissu membraneux. Je ne tirai de caïllot que ce qui put sortir facilement : il n’en sortit point de sang fluide , parce que, comme je le pense, l'artère était bouchée par le caillot qui s'était formé dans sa cavité, ou par ceux qui étaient aux environs. Par la suite il n'y

eut plus dhémorrhagie; la ligature tomba le troisième jour.

Les vaisseaux du scrotum ne sont pas les seuls qui causent hémorrhagie. Les anatomistes savent. que la cloison qui le sépare en deux poches a une artère qui se distribue dans cette cloison mitoyenne ; ils savent aussi qu’elle n’est pas considérable , mais qu’elle: devient bien plus grosse lorsqu'il y a un sarcocèle ou autre tumeur ; elle est quelquefois si considérable qu’elle cause une hémorrhagie fort inquiétante pour qui n’a pas eu occasion de lobserver. On larrête facilement en y faisant une ligature légère : j'ai vu quelqu'un panser jusqu’à trois fois son malade sans soupconner que ce füt

. cette artére qui causât l'hémorrhagie pour laquelle il relevait son troisième appareil ; je lui fis apercevoir la source qui fournissait le sang : une compression méthodique suffit pour l'arrêter.

L’artère de la cloison ne fournit pas toujours assez de sang pour nous engager à faire une ligature, ou à mettre quelques autres moyens en usage pour l'arrêter : je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité d'y faire quelque attention particulière lorsque j'ai été l'opérateur, parce que je ne me suis presque jamais servi du bistouri pour séparer le scrotum d'avec la tumeur ; car, l'incision longitudinale étant faite, j'ai fait cette séparation avec les doigts , et je l'ai faite avec tant de vitesse que les vaisseaux du tissu cellulaire, brusquement déchirés, sont tellement oblitérés qu’ils ne jeltent que très-peu de sang : c'est ce que l'on éprouve dans toutes les solutions de continuité où il y a contusion et déchirement. IL est vrai cependant que les vaisseaux oblitérés peuvent se dilater et fournir du sang peu de temps après qu'on à pansé le malade , surtout si on n’a pas eu soin de garnir la-plaie d’une quantité suffisante de charpie sèche retenue par une bandage compressif : c’est à quoi il faut avoir égard : quand il y a quelque endroit qu'on soupçonne pouvoir donner du sang, on doit le garnir et le comprimer davantage, observant de ne point incommoder le testicule sain.

Ce que je viens de dire n’est point indifférent. J'ai plus d’une fois tiré de peine des gens fort embarrassés pour arrêter l’hémorrhagie après l'opération : j'en ai vu qui ont relevé plusieurs fois Vappareil sans découvrir le vaisseau ouvert. Prévenus qu'ils étaient que la seule hémorrhagie qui pût arriver dans la castration ne pou-

vait venir que de l'artère spermatique , iis se contentaient d'examiner la ligature du cordon, et ils augmentaient la compression dans la vue d'arrêter le sang; mais, voyant leur espérance. trompée, ils furent contraints d'appeler du secours. Je fus mandé, et je trouvai que le sang sortait, non du cordon , mais d’une petite artère sous la peau dans l'angle inférieur de la plaie : je l’arrêtai avec. facilité, et je fis connaitre que non-seulement le cordon n’avait point de part à cet accident, mais qu'il est le plus souvent accusé Sans fondement. En effet la moindre ligature arrête le sang de l'artère

spermatique ; il n’est pas même nécessaire de la lier : je me contente de couper le cordon un peu plus long qu’à l'ordinaire sans faire de ligature; je l’appuie sur l'os pubis près de l'anneau de l'oblique externe ; j’applique dessus une compresse de linge d’un demi-doigt d'épais, de la longueur de deux pouces, assez large pour couvrir le cordon, et assez étroite pour entrer tout entière dans la plaie ; sur cette compresse je mets des bourdonnets, et je garnis le scrotum avec de la charpie brute ; puis j’enveloppe le tout de compresses , ayant attention d’en mettre une plus épaisse que les autres sur le pubis , vis-à-vis de celle que j'ai placée sur le cordon, afin que le bandage fasse sur lui une compression douce, mais capable d'arrêter le sang. Cette méthode m’a parfaitement réussi: l'observation suivante me l’a suggérée. 5 Ÿ

Quelquefois les malades à qui on a fait la castration souffrent des douleurs de reins plus ou moins vives : souvent ces douleurs deviennent insupportables et très-dangereuses, parce que le ventre devient bouffe, tendu et douloureux ; que le malade a des défaillances, des maux de cœur; qu’il vomit même quelquefois; que les urines se suppriment, et qu'enfin l’isflammation universelle du ventre, une fièvre violente accompagnée de délire , sont quelquefois les suites funestes de l'opération. |

Un malade était dans cette fâcheuse situation depuis vingt-quatre heures qu'on lui avait fait la castration : je fus appelé, et, après avoir examiné toutes choses, je ne pus attribuer de si prompts et de si violens symptômes qu’à la ligature. Mon avis fut qu’on déliât le cordon, ce qu’on ne put faire qu’en coupant les fils. Le malade en recut quelque léger soulagement; ayant été saigné deux fois presque de suite, il sesentit beaucoup mieux; mais son appareil parut mouillé de sang; on craignit l’hémorrhagie, et, comme on avait pansé à la légère, et que les vaisseaux étaient en liberté, je fis une compression médiocre sur le cordon de la manière que je l'ai prescrite ci-dessus ; je la soutins avec un bandage médiocrement serré; on fit une troisième saignée ; les choses se passèrent avec douceur; le sang ne coula plus, et le malade fut guéri plus promptement que je n’aurais cru. | étié

Cette observation m’a confirmé dans la pensée où j'étais déjà que, dans la castration, il est des cas où on peut se passer de faire la ligature du cordon ; il en est même cù cette ligature serait nuisible ; et c’est pour cela que je ne la fais point, surtout lorsque les malades, avant l'opération, ont été fatigués de douleurs de reins : j'avais remarqué que la tension du ventre, et les autres accidens dont je . viens de parler, y surviennent ordinairement, et font périr le malade. Dans ce cas je me sers du moyen de compression que j’ai pratique , et que j'ai décrit ci-dessus. |

Quand on a lié le cordon , il se sépare quelquefois au-dessus de la ligature : ce n’est pas toujours qu’il tombe en gangrene ; il se formé quelquefois un abcès dans ce qui reste de Ja gaîne ;

cet abcès doit être reconnu de bonne heure : il est annoncé par là rougeur, le gonflement , la tension, Ja douleur de la partie et par la fièvre. On le prévient quelquefois quand on fait des saignées d’abord après l'opération , et qu’on les redouble sitôt qu’on voit paraître le moindre de ces accidens : c’est pourquoi il ne faut point ménager le sang. Outre les saignées , la diète et les boissons , il faut appliquer sur la partie malade des cataplasmes émolliens et anodins ; et, si, malgré ces moyens, la tumeur suppure, il faut l'ouvrir lorsque le pus est bien formé.

Quand les accidens cessent, ceux qui ne sont point assez versés dans la pratique croient que l’apostème s’est dissipé ; mais ils se trompént quelquefois : le pus ne fait pas toujours assez d’élévation pour qu’on s’aperçoive de son existence par le toucher ; et, dans ce cas, l’aponévrose du grand oblique est si tendue qu’elle empêché de bien sentir la fluctuation : or, comme la matiére trouve de quoi se loger sous celte aponévrose en suivant la gaîne des vaisseaux , il y à lieu'de craindre que le pus ne détermine une nouvelle inflammation suivie de suppuration , et ne gagne la duplicature du péritoine jusqu’aux reins. Dans cette circonstance il arrive quelquefois que l’abcès perce au dehors : on trouve le malade plus tranquille et l'appareil inondé de pus ; mais, sil tarde trop à se faire jour , il faut ouvrir la tumeur le plus tôt qu’il est possible. ip

Quand on reconnaît la fluctuation, c’est sans doute dans ce lieu qu'il faut faire l'ouverture ; mais, comme j'ai dit ci-dessus que la tension de l’aponévrose du grand oblique empêche qu’on ne la sente aussitôt et aussi distinctement qu’on le ferait si la matiére était dans les graisses , il faut, pour ne se point tromper , toucher à l'endroit de l’anneau : c'est là, pour l'ordinaire, que le pus se manifeste plutôt qu'ailleurs, puisque c’est par là que la nature le détermine à sortir. Si on le reconnaît en ce lieu, on y porte le doigt, et, si on ne trouve point de résistance, on l'introduit sous l'anneau ; s’il sort du pus, on est bien assuré que son foyer est sous, l’aponévrose de l'oblique : dans ce cas le doigt sert à conduire un bistouri demi-courbe et mousse par son bout, et bien tranchant, moins pour couper l'anneau que la peau et la graisse qui le cachent ; car, suivant ce que j'ai pratiqué nombre de fois ; on doit seulement écarter les fibres de l'anneau plutôt que a: couper. Au reste je ne suis pas du sentiment de ceux qui, dans toute occasion, conseillent de couper l'anneau pour découvrir le cordon le plus qu'on peut afin de le lier plus près du ventre, dans la crainte où ils sont que l'anneau, en se resserrant, n’étrangle le bout du cordon au-dessus de la ligature.

S'il arrive des accidens en conséquence de la ligature, c'est souvent pour avoir laissé le cordon trop garni des membranes qui y

sont comprises, ou pour n'avoir pas serré le lien assez fort. J'ai remarqué que, pendant qu'on serre le fil, les malades crient, et que , lorsque le nœud est entièrement et exactement serré , ils ne crient plus : c’est ce qui m’a fait dire qu'il fallait ne point lier le cordon , ou que, en le liant, il fallait le serrer assez fort pour que ce qui se trouve compris dans le nœud perde tout sentiment.

J'ai observé encore que, à ceux à qui on n’a pas suffisamment serré le nœud , la ligature était long-temps douloureuse; qu’elle tombait fort tard; qu’elle se lâchaït par la suppuration , et qu’il restait au centre une portion vivante qui avait résisté à la compression, et qui s’était réunie aux chairs voisines , de manière que, ne pouvant tirer la ligature dans le temps qu’elle doit tomber, on a été obligé de passer un bistouri ou la pointe des ciseaux dans le nœud pour le couper : c’est ce qu’on ne fait pas lorsque la ligature a été suffisamment serrée, parce qu’elle fait tomber en pourriture tout ce qu’elle embrasse, et qu’alors le fil se sépare sans ‘effort, et:se trouve souvent dans l'appareil sans qu’on ait sollicité sa séparation.

Ce qui arrive encore lorsqu'on n’a pas serré suffisamment la ligature c’est que le bout du cordon des vaisseaux au-dessous de la ligature , n'ayant pas perdu la vie, se gonfle, et fait une tumeur qui prend quelquefois un mauvais caractère, car elle devient dure et douloureuse. J'ai été mandé dans un pareil cas le vingtième jour de l'opération, et je fus d’avis qu’on fit une seconde ligature trèsserrée sur la première , ce qui réussit très-bien : la tumeur , ne recevant plus de nourriture , tomba quatre jours après avec les deux ligatures.

J'ai dit ci-dessus que le cordon des vaisseaux était Re À gonflé et alléré de manière qu’il n’était pas prudentde faire l’extirpation ; mais qu’il y avait des cas où on pouvait remédier à ce gonr flement.. J'ai vu un jeune garcon qui ne pouvait être soupconné d'aucun virus, et qui fut affligé d’un tumeur à l’aine gauche dans laquelle'se trouvait compris le cordon du testicule de ce côté. On fit, pour y remédier, tout ce qui pouvait convenir à ka guérison de cette tumeur, qui était phlegmoneuse.