DU; MANUEL, DE L'AMPUTATION EN GÉNÉRAL

Lorsqu'on a décidé l'amputation il s’agit de Loxéouttie £ Lairt donné au malade, et à la partie qu’on veut amputer, une position convenable , il faut 1° suspendre la circulation dans la partie qu'il faut couper, car rien ne peut autant troubler et distraire un chirurgien que le sang qui coule pendant qu'il opère ; 2°:il faut couper les chair, eten dégarnir. exactement l'os dans l'endroit où il doit être scié; 3° on scie les os; 4° on arrête le sang des gros vaisseaux que l’on a coupés; bil faut appliquer l’appareil; 6° on place le malade et le moignon dans une position convenable ; ; 7° on panse et on be le malade jusqu’à pagiaue et entière guérison.

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De la Manière de suspendre la Circulation dans un. membre que Fou veut -ampuler. k : Sage FE

fl y a plusieurs moyens de suspendre la circulation dans un membre : le plus ancien de tous est une forte ligature que l’on faisait autour de ce membre, fort au-dessus de l'endroit où l’on voulait le couper + ce moyen, quoique défectueux , pouvait suffire alors , paree qu on arrêtait le sang avee des boutons de vitriol owautres styptiques ; il était nécessaire que , pendant l’application de ces médicamens, le sang fût constamment retenu dans le vaisseau coupé jusqu’ à ce qu’on eût appliqué le bandage compressif ; sans quoï.le sang serait sorti, et aurait détruit la vertu astringente du styptique en linondant. La nécessité de maintenir le membre constamment lié obligéait le chirurgien à faire promtement l'application du médicament et du bandage ; mais , quelle que fût sa diligence , il se passait quelquefois “un temps si considérable que le moignon en dévenait froid ; et le bandage même, que l’on serrait beaucoup dans la crainte de l’hémorrhagie ; faisait ensuite une séconde ligature, laquelle , tenant les vaisseaux comprimés ; faisait tomber le moignon en gangrène : c'est ce que ÿ ai vu plus d’une fois dans un sort où qe: ne connaissais pas les causés de cet événement.

Cette manière de suspendre la’ circulation \est done vicieuse, puisque , si l’on délie le lacq avant d'appliquer le bandage , le sang

coule trop tôt , et noie les stypliques; et que ;, si l’on applique le bandage ayant, d'ôter le lacq; la circulation reste suspendue ; le sang ne parvient point au moignon, et celui-ci. tombe en gangrène.

Le second moyen de suspendre la cireulation qu'on mit én usage fut le tourniquet : on l’applique en mettant sur la route des vaisseaux une compresse en forme de pelote, épaisse d’un doigt, plus ou moins; on assujettit cette compresse par une autre , moins épaisse , large de trois ou quatre travers de doigt, mais assez longue pour que, en passant deux fois sur la première compresse ou pelote, elle fasse aussi deux fois le tour du membre ; on la serre un peu, et, pendant qu’on la fait tenir dans cette situation ; on passe un lacq qui fait deux tours: sur cette compresse; on le noue lâche, en laissant un espace considérable entre lui et Ia compresse ; afin qu on puisse;placer une plaque ronde faite de gros cuir ou de corne. Cette plaque doi être concave, enforme de gouttière;pour $’ajuster à larondeur du membre; il faut de plus qu’elle soit appliquée sur Ja compresse circulaire, à l'opposé de la pelote placée sur la route des vaisseaux. Entre cette plaque-et le lacq on passe un bâton de quatre à. cinq pouces de longueur , de huit lignes de diamètre dans son milieu , et un peu plus gros à ses extrémités , qui sont arrondies en forme d’un petit pilon à mortier. Ce bâton étant placé , on le tourne comme on ferait un garot ;.ce qui tortille lelacq, serre circulairement le membre, et suspend la circulation. Les défauts de ce tourniquet m’avaient tellement frappé que j'en imaginai un autre bien plus commode, et dont je me sers depuis plus de quarante ans. Je le donnai, en 1718 , dans les Mémoires de l'Académie royale des sciences. IL a été copié par les étr angers ; il y en a qui ont entrepris de le corriger 1 Quelques chirurgiens français Pont cr iliqué ; plusieurs lui préfèrent encore l’antien tourniquet.

On ne peut ner que celui-ci ne: remplisse l'intention que lon a de suspendre la circulation dans le mémbre que l’on veut couper : mais il faut un temps assez long pour le placer, parce que les pièces qui le composent ne sont pas jointes ensemble ; de plus il cause. beaucoûp de douleur , quelque soin qu’on prenne de garnir l'endroit du lacq sous lequel on passe le bâton'avec lequel on le tortille : les chairs se trouvent souvent pincées , ce qui cause une douleur si vive qué bien des malades l’ont prise pour celle que l'on fait en coupant les chairs. Un autre‘défaut de ce tourniquet c’est, qu il oëcupe ;; pour le gouverner, une personne qui ne peut faire que cela et qui rarement le gouverne ‘au gré de l'opérateur ; d’ailleurs il serre et étrangle , pour ainsi dire, également toutesles parkies du membre, compression aussi inutile que préjudiciable.

Le tourniquet dont je me sers suspend également là circulation , mais sans causer aucune doujeur;on peut l'appliquer dansun moment et sans: embarras, parce: que toutes les pièces qui le composent

tiennent ensemble ; l'opérateur. peut le gouverner lui-même sans que personne soit obligé de le tenir :«on-le serre et on le lâche, suivant le besoin, aussi vite qu’on le désire ;:enfinilcomprime exactement les vaisseaux qu'il est essentiel de comprimer , et ne comprime que mollement les autres parties; ce qui estuné jh qe que

air if ignorans ont PRES comme un meet DAMES ë me ‘ 1e à LEE ‘ HAUTE . | | De la Manière de couper les chairs. éphège.

‘On doit ‘couper les chairs le moins qu'il est possible , et Lis 08, le plus qu'on peut : plus’ on conservé de chairs ;: plus tôt l'os se recouvre ;#ouvent il ne s’exfolie point ; la réunionest plus facile ; la cicatrice plus promple , et # SEP ke moins Ms han en danger: HIS f h

Ce: précepte regarde Ia quantité du rhin DE qu il hu couper, et la manière de bien couper les chairs. On dit ordinairement que, lorsqu'on ampute les extrémités supérieures , on conservé du'bras et de l’avant-bras autant qu’il est possible ; que la jambe à son lieu marqué duquel on ne s'éloigne pas pour Fordinaire. Cependant ces règles ne sont pas sigénérales qu’on ne puisse s’ en écarter” comme nous aurons lieu de le dire dans la suite.

La principale chose qu’il faut observer pour ptéf couper. tés chairs est de ne causer de douleur que le moïns qu’il est possible : pour céla il faut avoir un couteau bien courbe et bien ‘tranchant ; faire l'incision circulaire defacon qu on puisse d’un même trait Go dans le lieu où l’on aura commencé. Lorsque les chairs que l'on veut couper sont flasques ou molles ; on les affermit par des ligatures, l’une au-dessus, l’autre au-dessous du lieu où l’on a dessein de couper : les chairs ainsi affermies résistéront autant qu'il le faut pour être coupées net; car, Si ‘elles n'étaient pas ainsi fixées , le couteau ferait dés aBchitiMel, ét causerait des douleurs capables de nuire à l'établissement de la Suppuration : mais on ne fait point ces ligatures lorsque le membre est tendu et gonflé , parce qu elles sont inutiles dans ce cas, et païce qu’elles causeraient de vives douleurs ; enfin on obServerà de ne point trop appuyer le couteau sur l'os ; car, si on n’avait point cette attention, on l'émousserait , ce qui 1e réndrait come une scie qui déchireraït les chairs, ‘et causerait l'inconvénient Ut je Niens" ns parler par. REP à la suppuration. |

J'ai dit qu’il fallait couper “des éhairs le moins qu'il est possible ; et des os le plus qu’on peut : la nécessité de’suivre ce ‘précépte n’a pas dû être long-temps à se faire sentir. Le premiers ‘qui ont pratiqué les amputations. ont dû voir qué les’ chairs se retiraient ; ‘ét que los réstait dénudé : on'a cherché différens moyens pour

é * . AMPUTATION DES MEMBRES. 811

remédier à cet imconvénient , qui est à charge au malade pendant son traitement:; et très-incommode : RER la Dtvison par la in mt culté d'ajouter un membre artificiel.

Les anciens avaient-imaginé d’ abord de relétér: les chairs avec les mains, et de les retirer en ‘haut pendant: qu’on les coupait ; mais. cela n’était pas d’un grand secours ::on. à ajouté à ce moyen l'usage d’un linge fendu , passé entre les chaïirs coupées ; on renversait les chefs du côté supérieur ; on les faisait tirer en haut pendant que lon sciait l'os. J'ai, mis moi-même en usage avec beaucoup de succès ce moyen simple et naturel : mais il. n’a pas été du goût de tout le. monde , surtout de ceux qui croient que la promptitude. de l'exécution d’une opération en fait tout le mérite , ou qui imaginentavoir satisfait à tout en Sisanti ét ce n’est point leur méthode. ve pi

Un chirurgien , à qui je faisais ce ris parce qu’il cétibattait l'usage. du. linge fendu , me dit qu'il ne s’en servait poinf parce que. la scie .s’embarrassait dans celinge : «IL est vrai, lui dis-je , Que ». cela, peul, arriver lorsqu'on ne sait pas le: placer : les meilleures » manières d'opérer ont leur inconvénient sion nes ge 16 circon- » stances. qui les font réusir De, |

On s’est encore servi, après l’'amputation , dès le premier appareil ; et pendant toute la cure, de compresses longuettes , que l’on appliquait de,manière à rapprocher la peau vers le centre du moignon. Cette manière. de procéder est de quelque utilité ; mais il vaut mieux.encore se servir d’emplâtres coupés én languettes, et: qui s'appliquent. de. la même manière : l'emplâtre de Nuremberg, que j'ai employé quelquefois , esl assez adhérent te venais la même intention.

Enfin j fai vu mettre l'aiguille enusage pour passer du ie share ou du gros fil dans quatre points de Ja circonférence de la peau à égale distance : on les réunissait au centre, et on les liait ensemble: pour former une croix qui rapprochait la peau. Il est. yrai que ce’ moyen, serait plus efficace pour rapprocher les chairs du centre du moignon si la tension et l'inflammation , que j'ai vues y sur venir, ne faisaient déchirer la peau percée par les fils, ou si la violence des . accidens et leurs suites fâcheuses n’obligeaient pas le chirurgien de les couper au bout de vingt-quatre heures.

On a.donc regardé de tout temps comme un point essentiel dans les amputations.de conserver beaucoup de, chairs, delles rapprocher pour recouvrir plus. promplement les os, et hâter la guérison : c'est dans les mêmes vues que j'ai imaginé de couper:les chairs en déux temps. Je commence l’incision .circulaire un. pouce plus bas que l'endroit où j'ai dessein. de scier les os ; jene coupe, par cette première incision, que la peau et la graisse, jusqu’à la membrane

qui couvre les muscles ; 5 je fais, tirer vers le haut ces tégumens , de

812 TRAITÉ DES MALADIES CHIRURGICALES. Le

sorte que les chairs se trouvent découvertes de plus d’un pouce : alors je les coupe circulairement au niveau de la peau ; je les relève avec la compresse fendue, et, lorsque j'ai scié Fos, je le trouvé enfoncé; ce qui fait qu'en peu de temps le centre est rempli, et cicatrisé. entièrement. En suivant cette méthode les chaïirs du moignon et l'os sont au niveau l’un de l’autre lorsqué le malade est guéri; souvent même la cicatrice est plus enfoncée dans le centre qu’à la circonférence du moïignon, ce qui est ‘avantageux pour l'application d’un membre artificiel.

Quoiqu'il y ait bien des années qué j'ai publié cette méthode, j'ai vu peu de chirurgiens la suivre : c’est ENCORE" parce qu elle exige une certaine dextérité. que tout le monde n’a pas, mais A4 faut tâcher d'acquérir en s exerçant sur lés cadavres.

C'est pour former un moignon propre à recevoir un Hienibée artificiel que MM. Sabourin et Verdouin ont imaginé, au commencement de ce siècle, de couper les chaïrs en lambeaux ; j'ai vu prafiquer cette méthode par M. Sabourin à la Charité des hommes , à Paris. Le malade mourut, il est vrai, maïs cetle manière d'opérer ne füt pas cause de sa mort : j’aurai occasion d’en parler ailleurs.

Enfin M. Ravaton et M. Vermale ont, depuis peu, pratiqué l’amputation du bras et de la cuisse à deux lambeaux : quoiqu’elle ait bien réussi , il me semble qu’on peut la rendre plus parfaite ;'il est certain que, par l'amputation à lambeaux , on abrège la guérison, parce que l’on évite l’exfoliation des os, l'application des styptiques ; et même la digature des vaisseaux ; mais il faut qu'on EU la concilier âvec ce qu'il y a d’essentiel dans l'opération.

Telles sont les différentes maniéres de couper les chairs dans lamputation ; elles peuvent toutes être mises en pratique selon les différens cas : cela dépend de l'état où se trouvent le malade et ie membre qu’on veut amputer. Je suis le premier qui ait COUPÉ les chairs en deux temps : cette méthode m'a réussi, et élle réussira toujours lorsqu'il n’y aura point de gonflement dans le corps graisseux , et que la peau pourra glisser sur les chairs. M. Ravaton coupe les chairs en deux lambeaux après avoir coupé Ja peau suivant ma méthode ; il faut donc qu'il trouve , comme moi, la peau souple et glissante : je crois même que ma “mabiére de couper les chairs est suffisante lorsqu'elle est bien exécutée, et qu'il est inutile et même dangereux ‘de rendre l'opération ‘plus Jongue et. plus cruelle en taillanit les deux lambeaux ; mais, dans le cas où lé membre sera gonflé et la peau tendue, l'une et l’autre méthode ne sont point praticables : il faut alors couper les chairs à l'ordinaire 2 . c’est-à-dire d’un seul trait, et les retirer en haut avec la pièce de toile fendue pour découvrir les os le plus qu’il est possible. À l'égard du. larmbeau de M. Sabourin, il conviendra toujours , pourvu qu’il y ait assez de tégumens et de CHE pour le former ; maïs les grands

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déchiremens id les plates récentes > etlagangrène dans les datrôe) pe laissent pas toujours de quoi former un lambeau assez géant pour couvrir foute l'étendue du. moignon. + :

Quelque méthode qu’on ait suivie, après avoir coupé les chalts " il faut ensuite couper celles qui sont entre les deux os dans la jambe et dans l’avant-bras : pour cela on se servait-autrefois d’une espèce de couteau tranchant des. deux côtés; les imitateurs serviles s’en servent encore.aujourd’hui ; mais un bistouri assez long , fort étroit , etne coupant que d’un côté, convient beaucoup mieux ;: je recommande qu’il soit étroit pour qu’il puisse passer facilement entre les os, et il ne doit avoir qu’un tranchant, parce qu’on pourrait se blesser le. doigt indicateur de la main opposée à celle qui tient le bistouri, Ce doigt sert à conduire l'instrument dans toute la circonférence des os; car il y aurait de l'inconvénient que tout ne füt pas exactement coupé i il pourrait y avoir des parties déchirées d’où il pourrait résulter des accidens.

Le bistouri dont je-parle a encore d’autres usages: : $ dans V'entredeux des os, outre les chairs , les fibres tendineuses et les ligamens “ il y a un Comion de vaisseaux formé par une artére, une .veine et des nerfs ; ce cordon doit être-coupé avec Dtécaution : comme il doit, être lié aprés l’amputation , il faut le laisser d’une ou de deux ligpes plus long que le nivéau des chairs, et conduire le bistouri de manière qu il n’ouvre pas les vaisseaux au-dessus de l'endroit où l’on veut les couper. On sent bien qu'il serait difficile d'éviter cet inconvénient en se servant d’un bistouri large et à deux tranchans ; on ne saurait le retonrner dans l'intervalle des deux os sans courir risque de blesser le cordon des vaisseaux en plusieurs endroits, comme nous le dirons en parlant de la manière d'arrêter le sang après l’'amputation.

Pour couper le: cordon en même temps que jes chairs on prédit le bistouri étroit , qui ne tranche que d'un côté ; on introduit à plat, sur la surface de l'un des os, le tranchant tourné du côté de l’extrémité du membre ; le doigt indice de la main gauche est au côté opposé ; il en recoit la pointe, et, en ayant insensiblement gagné le dos, il agit de concert avec la main qui tient le be le bistouri est d’abord conduit une ou deux lignes vers le bas; on en tourne ensuite le tranchant du côté de l’autre os, puis on coupe le cordon des vaisseaux et les chairs; ensuite on porte le doigt indicateur dans l'entre-deux des os , toujours appuyé sur le dos du bistouri, et, au moyen de ce doigt qui -agit toujours de concert avec la main droite , on porte le tranchant vers le haut du membre pour couper environ une ligne et demie de chaïrs au niveau de los ; de sorte qu’il reste une espèce de languette de chair inter- . osseuse, au centre de laquelle se trouve le cordon des vaisseaux.’ Il faut coucher cette languette du côté du moïgnon avec le doigt

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indicateur : on léloigne ainsi de la-yoie que doit prendre la scie, et on examine en même temps si.les chairs sont exactement coupées; s’il en restait quelque portion; on la couperait avec le même bistouri : au surplus cette manœuvre exige de l'exactitude et de la dextérité ; il est nécessaire surtout de conserver .le tranchant du bistouri ,. qui pourrait s’'ébrécher eontre les os , et qui ne serait pas en état de couper les chairs s’il yen avait.

Ceux qui font consister la perfection d’une vf ii dot la promptitude avec laquelle on lexécute trouveront peut-être ma manœuvre un peu longue; mais on en est bien dédommagé par les avantages qu'on en retire; on perd d’ailleurs bien plus de temps à racler les os pour en détacher le périoste: opération inutile et qui entraîne quelquefois des inconyéniens; car, quelque dextérité que l’on puisse avoir, le. périoste qui est dans l'intervalle des: os reste toujours , ou ne peut être séparé qu'imparfaitement; et,isi par trop d’exactitude, on dépouille trop avant les os de leur périoste , lexfoliation , qui devient inévitable dans ce.cas, se fait long-temps attendre , et rétarde beaucoup la guérison. Je prétère donc de sscier ES périoste avec les os : j’ai toujours éprouvé que cette méthode était moins douloureuse , et qu’elle évitait souvent l'exfoliation.