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REMARQUES SUR LES AMPUTATIONS. DONT. JE N’AI PAS: ENCORE ‘ PARLÉ, ET PARTICULIÈREMENT SUR ‘CELLE QUE, L’ON ARE AUX ARTICULATIONS.

Ce que j'ai dit de l'amputation de la jambe renferme des préceptes dont on peut faire usage dans l’amputation..des autres: membres ; mais , comme les jeunes chirurgiens pourraient ne pas donner à ces préceptes toutes. les-extensions dont ils sont:susceptibles, je donnerai quelques remarques que la pratique :m’a donné occasion: de: sa : surtout sur les amputations dans les-articulations: £

Il est rare.que lon. coupe Ja jambe. dans: son articulation avec le fémur. : cette opération-peut cependant avoir lieu-dans-certains: cas ; je l'ai vu pratiquer parce qu’on n’avait pas les instrumens convepables pour. faire ASP AHOR autrement : da nécessité n’a rt de loi.

Lorsqu'un boulet de canon, un éclat. ile bombe, une s pierre, ou autre Corps; lancé avec impétaoitat aura blessé et emporté la jambe trop près du genou, il est impossible de faire l'opération dans le lieu qu'on appelle d'élection : alors. il faut couper la cuisse plus ou moins proche du genou ; mais, quoiqu’on so muni des instrumens convenables , on est obligé de couper.dans l'articulation: lorsque ie malade ou la famille ne veulent. point qu’en-ampute la cuisse : de pareilles considérations nous obligent qelquefpis d’enfreindre ainsi les règles de Îart.

Si la gangrène es! la cause qui détermine à emporter un membre , et qu’elle soit étendue.et bornée au-delà du lieu où l'on coupe ordinairement la jambe, on doit faire l’'amputatfon dans l’article, surtout lorsque les chairs vives. se séparent de ce qui est mort dans Pen oit où l’on doit faire l’incision des tégumens : cet endroit est marqué par un cercle rouge à la peau ; la suppuration y. est déjà établie, ce qui estun avantage dont il faut profiter ; car, si lon coupait au-dessus ÿ la nature serait obligée de faire de nouveaux efforts pour déterminer une nouvelle. suppuration ; qui ne, s’établirait. peut-être pass aussi heureusement que la première. T1 LE

Il y a des enfans, et même des pdt qui sont. si mis par leur maladie.que l'on peut, sans rien craintes leur couper la td dans Varticulation. \ |

C’est ce que j'ai vu sur un jeune garcon qui avait Hé deux o$ de la jambe exoslosés et cariés dans toute leur étendue: comme cette maladie durait depuis trois ou quatre ans,.et que: l’on avait fait, en différens temps, un grand nombre d'opérations aux. fistules qui s'étaient formées de tout eôté, qu’enfin une fièvre lente l’ayaitiminé au point qu’il r’avait .que lat peau et les os, on lui coupa la jambe dans l'articulation avec beaucoup de facilité. Le malade, qui n'avait pas dormi depuis plus de deux mois, ent une nuit. très-bonne, et continua d’être tranquille jusqu’à la fin de sa guérison, qui

aurait été prompte si lon avait emporté la. rotule : on crut bien.faire en la laissant, parce qu’élle était saine; elle. incommoda beaucoup dans. les pansemehs, de sorte qu’on délibéra plus d’une fois si l'on l’emportera ce qu’on ne fit pas : cette faute, ‘si c'en est une, me fit penser que, dans cette opération , il faut emporter la rotule , qui, "étant continiellément tirée | en haut par les muscles extenseurs'de la jambe, et n'étant plus retenue en bas par son ligament, est toujours tremblante toutes les fois qu'elle cesse d’être soutenue par l'appareil... LR R NEA Re Vas: |

IL est ençore nécessaire d'emporter les deux cartilages semi-lupaires encoupant les ligamens qui les retiennent ;: car, comme ils ne sont attachés que par ces ligamens , ils’ seraient: flottans sur les condiles; ils nuiraient au pañsement ; ils rétiendraient le pus, et rendraient même la suppuration et ‘plus longue et plus abon- MEL CPE PEN ARS ORCH TR ME SL ANT A CARRE OT RIT RERNT AU GR CUT Nous avons dit. en général ‘qw'on doit conserver des chairs le plus qu’on peut dans les amputations ; nous avons : enseigné -les moyens d'en conserver beaucoup par les différentes maniéres de les couper que nous ayons indiquées ci-dessus ; il n’est pis moins nécessaire. de les’conserver dans l’amputation dont il s’agit : parce que la surface de l'os qu’il faut couvrir est três-considérable. On.coupera, avec un bistouri Courbe, les tégumens circulai- -rement vis-à-visla partie* inférieure de la rotule ; on retirerà la peau: vers le haut jusqu’à sa partie supérieure , et .alors on coupera les muscles extenseurs jusque dans la capsule ligamenteuse ; on pliera le genou ; on. coupera les muscles et les ligamens des parties latérales ; et, lorsque le ligament croisé et les deux latéraux seront coupés, la jambe tenant encore aü cordon des vaisseaux et aux muscles jumeaux , on tournera le tranchant du bistouri vers le bas ; entre ces musclés et le solaire ; on coupera les jumeaux en lambeau ; ebservant-de ne point couper les Vaisseaux frop courts, et on fera en sorte que le lambeau soit assez grand pour recouvrir entiérement Jes condiles. PS Manet dis a Ra ne ie -En'‘opérant de,cette manière. il y aura peu de chairs d’exposées àlair, et par conséquent peu de Suppuration et une réunion plus prompte; ajoutez encore ‘qu'il ne sera pas nécessaire de lier les vaisseaux ; parce que, en renvérsant le lambeau pour couvrir exactement les condiles, le cordon des gros vaisseaux qui est. renfermé dans cé lambeau se trouvera replié sur lui-même dans. l'espace qui se trouve éntre les deux. condiles ,. et il sera assujetti et comprimé par les compresses. et le bandage. ordinaire, qui contiendra tout l'appareil. La compression doit être exacte sans-être faible, parce que l’hémerrhagie ne serait point arrêtée; hi trop forte, parce qu’elle causeraît la gangrène ‘: c'est pour cela que j'ai conseillé ailleurs de garnir de bonnes compresses les endroits où passent les VE PP Le je | 57

Le lambeau ainsi renversé el assujetti par le, bandage empêchera Ja {rop grande rétraction des muscles que. l’on a coupés ; ce qui est un très-grand avantage , comme on le. verra dans les remarques que nous ferons ci-après sur'les ainputations du poignet, de l’avant-bras et autres; mais, malgré ce que je viens de dire, RAID audessus du genou est préférable.

Sil’on veut couper le poignet. dans son atiéatatiot avec le radfhe et. le cubitus , il faut d’abord couper'les tégumens et le. pannicule graisseux un bon travers de doigt plus bas que la jointure : puis on les retire en haut j jusque, vis-à-vis de l'articulation dans Jaquelle on doit. <ouper. Après lamputation , on rabaisse les tégumens, et on les rapproche. pour couvrir les oS autant qu’il est possible ; ce. qui produit presque le même effet que le lambeau dont J'ai parlé dans l'amputation de la jambe à l'articulagon ; cependant , comme il n’est pas toujours possible de comprimer les vaisseaux avec autant. de. facilité, on est obligé ë à. faire des ligatures; cependant j je suis persuadé que l’on pourrait réussir , par la seule compression, en profitant de : la cavité - ‘que forment les clairs quand elles ont. été coupées comrne je. viens de le dire ; car, en tamponnant les vaisseaux avec des bourdonñets bien placés, remplissant le reste avec de la charpie, et contenant le tout avec des compresses, ( et un | bandage convenable, je crois qu’on parviendrait à arrêter le sang. ON 44 |

La pratique nous apprend qu'il survient quelquefois des inflammalions, des suppurations, et des abcès au moignon,; maïs, outre les causes ordinaires et générales , qui peuvent les produire indiffé- ‘remment dans toutes les ampufations , il yen ä une particulière qui rend les abcès plus ordinaires aux amputations de l'articulation , et même à celles de Payant-bras, quoiqu’on le coupe au-dessus du poignet. Pour être au fait de cette cause , et ne Ja point confondre avec d'autres, et pour la pouvoir prévenir , je rapporferai ici quel: Le à faits qui m'ont donné occasion de la remarquer.

Un jeune homme eut la main entièrement écrasée sous une grosse pièrre de taille d'une pesanteur. énorme : il resta ‘quelques, rnomens ayant la main sous la- pierre; on la’trouva aplatie et déchirée au point que, , malgré ‘tous les secours, on ne put y y rappeler la circulation ; elle tomba en gangrène. On la coupa dans l’ar ticulation : : vingt-quatre heures: après, il süurvint ün gonflement inflammatoire très-douloureux dans tout: Pavant-bras; on appliqua des topiques convenables ; on saigna copieusement; on mit tout en usage, pour éviter la gangrène et la' suppuration. La gangrène ne survint point; mais on ne put éviter deux abcés, dont lun se fornra dans la partie interne de. l'avant-bras, sous la membrane aponévrotique : c'était le’ plus considérable, et celui qui. se manifesta le premier ; l’autre, formé à la partie’ exterfie,, “Re parut que deux ou trois jours après que le premier se fat vidé de Ini-rême par le bout ‘du moignon. On ne soupçonna l'existence du second : ‘que parce que le malade ne fut point soulagé après la copieuse évacuation du premier , et que d’ailleurs la partié externe du moignon était dure, brûtante et fort

: AMPUTATION DES MEMBRES. 847 douloûreuse :-on délibéra si on passerait une sonde creuse dans le premier pour faire une incision jusqu’au fond ân. foyer de l’abcès; on remit l'opération au léndemain, continuant les cataplasmes ; la nuit le.second abcès s’ouvrit de la même manière que le premier, et le:malade eut un soulagement complet ; les deux abcès se vidèrent l’un et l’autre sans incision, et le malade guérit Sans qu’il sürvint aucun autre accident. | NE |

“On pourrait attribuer ces abcès' aux vives “douleurs que le malade avait soufferles ; mais né peut-on pas les attribuer aussi à la rétraction des tendons coupés ; Qui, n'étant pas retenus à leur ‘insertion, se sont retirés en haut par l’action du corps charnu ? car cétte rétraction fait qu’une partie de leur ligament annulaire et de leur gaine reste vide ; et alors on ne peut pas douter que là synovie et tout autre fluide qui s’épanche ne doivent remplir ces vides, y séjourner , et causer de la douleur , de Finflammation, la suppuration et des abeës. EL LD NT «2 TE Quandles gaines ni les ligamens annulaires ne formeraient pas ces vides, les aponévroses® qui‘servent de membrane commune aux muscles de lavant-bras sont bien capables de produire presque la même chose ; il est péurtant vrai que le vide des gaines est bien plus grand que celui des membranes aponévrotiques; les tendons, n'ayant aucune adhérence avec les ligamens et les gaines , doivent, en se retirant; laisser un vide plus considérable que celui que laissent ceux qui se retirent sous les membranes aponévrotiquées , parce que ceux-ci Sont attachés à ces membranes par un tissu cellulaire , et que’les aires Sont HDPesS ARE UT etre PALAU AU EEE J'ai observé les mêmes accidens presque toutes les, fois que j'ai amputé où vu amputer l’avant-bras à ceux à qui une grenade ou un fusil ; crevés dans la maïn, avaient emporté ou platôt arraché la main entière ou la plus grande partie : ‘dans ceux-ci, lorsqu'on coupe lavant-bras , le moïgnôn devient quelquefois une fourmiliére d’abcès ; surtout lorsqu’on laissé le moignon trop Tong : ée n’est pas seulement parce que les tendons se retirent ;' car souvent la partie est aïrachée de manière que les tendons ne sont point coupés ; #6 ont suivi -ou toute la main oules doigts auxquels ils sont attachés ; les éclats de l'instrument qui crève , au Heu de couper ces tendons , les emportent avec.la partié du membre auquel ces tendons étaient insérés ; et, comme ils résistent à leur rupture, la force avec laquelle ils Sont atrachés , et celle par laquelle ils résistent, fait qu'ils äbandonnent le Corps Charnu des muscles quiles produisent : les tendons, ainsi arrachés ; laissent: plusieurs vides dans fout l’avant-bras ; et chaque vide devient par la suite le siége d’un abcès ‘qui s'ouvre où se vide de lui-même , comme ôn avu ci-dessus, où qu’on est obligé d'ouvrir lorsque le pus nespeut s'évacuer du côté du moignon. IL arrive aussi quelquefois que les tendons ne sé séparent pas dans toute l'étendue du corps charnu : alors ces vides ou ‘espèces de sinus ne

sont pas si profonds : d’autres fois il y éna quine se détachent point du corps musCuleux , maïs qui se Cassent près de Ja pièce emportée 4 où qui s’en détachent à leur insertion ; et ceux-là sont pendans au déhors de la plaie ; d’autres fois aussi: la main etles doigts arrachés ne sont pas entiérement séparés ; et liennent encore: par quelque portion de peau ou de tendons : dans ces cas il arrive quelquefois que les saccidens sont plus considér ables , parce que les rupfures sont incomplètes , et que:les divulsions sant plus grandes , ce que re rience fait voir aussi dans bien d’aûtres circonstances. ta

C’est pour'éviter ces accidens que, dans l’'amputation. de. tre bras, je coupe dans le Corps charnu, comprenant, dans les cas d’ ’arrachement, la plus grandé partie. de l'étendue qui a souffert. En suivant cette méthode non-seulemerñt on prévient les accidens susdits , mais on évite encore de couper dans le lieu.où l’avant-brasest:le plus tendineux , ‘ét où il est très-difficile de couper d’un seul trait tout cè qu'il faut. Ceux qui ont fait cette opération dans le lieu dont je parle ont éprouvé ce que je dis, et ils en connaissent la cause.

+ Les brides que Yon népliges de couper contribuent encore à produire ces dépôts. Ily a de ces brides quisont forfnées par les membranes aponévrotiques, et d’autres par les gaines et les ligamens annulaires; c’est aussi pour cela que je ne faispas l'amputation des doigts, que je ne coupe la gaine ou les ligâmens au-dessus de l'endroit où les tendons peuvent'se rêtirer , afin pe # node ‘ou tonte autre mots ; puissent s’écouter.

Il y aentore une An remar rquable qu vil ne ofant pas iblior dans l’amputation des doigts : on sait que Tarticulation deleur.phalange avec l'os du métacarpe n’est pas vis-à-vis Fangle qui forme la séparation des doigts ; il y a au moins huit lignes de:distance de l’un à autre : on est obligé de couper des chairs à droite et à gauche dans les doigts du milieu, jusqu'à ce que Ton soit vis-à-vis la première phalange :’alors on tourne le tranchant du bistouri du côté de l’articulation pour rencontrer l’entre-deux des os et achever Vamputation. Il y Pdeux choses à observer dans les deux premières incisions. qu'ôn fait : 1° il s’agit de conserver ;.à droite età gauche , le plus.qu'il est possible ges chaïrs , que l’on coupe fort proche’ du doigt. que l'on doit emporter, parce que, après l’amputation, ces deux parties de chairs, étant rapprochées , font l'office de lambeau ; et recouvrent la tête de Vos du métacarpe , qui sans cela, serait long-temps déceuvert, et par conséquent en risque des 'exfolier, ce qui retarderait la. guérison; 2° en faisant la seconde incision pour séparer la base. des doigts il ne faut point couper au-delà de la jointure, parce.qu’on risquerait d'ouvrir ’'arceau que forment les artères radiale et cubitale dans la paume de la main: On peut: savoir: combien il est difficile. d'arrêter cette hémorrhagie, puisque lon a.êté obligé. de.faire une-incision dans la paume de la main pour. découvrir louverture du vaisseau,

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et y appliquer leremède etlappareil- convénables. Il'est vrai que l'on coupe{oujours d'autres vaisseaux ; mais ils ne sont que. des rameaux dont on arrêterle sang avec facilité ;; Fr" les doigts voisins maintiennent lé tout-avec l'appareil, qui, par: une pression égale et nr die ph à chairs}, boul pe ps sang ht la réunion.

ri rà 4