DAT NES COUR CORRE CT AE OA E RER EE US 7 1,14) SPRICE RTS

(4) Dans le préambule-de ce chapitre M. Pétit a mis la bile au nombre des

matières qui peuvent s’amasser dans une cavité, et former une tumeur.

ce que l'art ne peut exécuter sans Ganger. On admiren surtoutici

l'intérêt qu'il a su répandre sur les faits qu’il rapporte par “a manière de les raconter, et les ames sensibles ne liront point sans émotion quelques observations ‘où on verra avec die soin il s’occupail des malheureux pour les guérir.

Mais M. Petit ne se borne pas toujours aux détails Sn iculiens de

chaque maladie : il éclaireit les points de doctrine les.plus importans

lorsqu'il en trouve l’occasion. Dans le chapitre dont il est question les tumeurs qui sont compliquées de la carie des. -0s lui donnent lieu de parler de lexfoliation : il compare l’altération des os à celle desparties molles. Comme, dans la gangrène sèche, des lambeaux considérables se séparent sans pourriture , de. même il y a des pièces d'os qui ont perdu là vie en se âésskéhant ; ét qui se séparent de los sain sans qu'il y-ait de carie ; mais le plus souvent, dans la pièce d'os aliérée, ily a un mouvement de pourriture qui constitue proprement la carie, et qui peut être comparé à celui de la gangrène: humide dans les parties molles. Or M. Petit distingue ce mouvement destructeur de celui qui produit l’exfoliation en séparant le mort d'avec le vif. Il ne s'explique pas clairement sur la nature de ce dernier mouvement , mais il dit avoir toujours employé les remèdes les plus actifs pour le déterminer. :

M. Fabre, dans son Mémoire sur la réunion des plaies et. fes ulcères avee perte de: substance (1), semble avoir entrevu la véritable cause de l’exfoliation ; il ‘développe l'idée de son maitre (2), mais sous un autre point de vue. « On a toujours été frappé, dit-il,-de » voir que les os se couvrent, dans l’exfoliation , Œune substance » Carniforme, analogue aux chairs des autres parties. Fout.ce qu'on » peut inférer de là c’est que les os ont des vaisseaux de tous gen- » res capables de se dilater au-delà de #dleurs bornes ordinaires ; » mais tout concourt à prouver d’ailleurs que l'extension de ces ». vaisseaux est produite par le même principe d’inflammation qui » agit dans les chairs ulcérées. Les os qui sont dépouillés de leur » périoste s’exfolient le plus souvent : cette exfoliation est quelque- » fois l’ouvrage de la nature ; l'art emploie souvent différens moyens » pour la déterminer ou l'accélérer. La portion altérée de Fos ne » jouit déjà plus de la vie avant de se séparer ; et on peut comparer » cette portion à uñe gangrène séché dans les parties molles. Or on » sait que ce qui est mort dans ces partiés se sépare par la suppu- » ration; si c’est une escharre , si c’est une partie ou tout un membre » gangrené ;, il survient une inflammation à l’endroit où la gangrène » ‘est:bornée, et la suppuration qui succède procure la chute. de la » partie qui est morte. Ilen est de même de l'exfoliation des os : les

(4) Tome IV des Méracires de Rae royale de chirurgie. (2) M. Fabre a été, comme moi, élèvedeM Petit.

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vaisseaux sains qui confinent à la pièce d’ôs altérée s'étendent et se » dilatent par le même principe d’inflammation; et, après avoir chassé cette piéce , ils se montrent sous la forme d'une chair qui suppure , qui s’affaisse en même temps, et qui se dessèche enfin » pour former la cicatrice. Tel est le mécanisme de Pexfoliation des » OS, que la nature exécute quelquefois sans aucun secours , comme » je l'ai déjà dit mais le plus souvent l’art est obligé de la seconder; » etles moyens dont on se sert alors prouvent bien évidemment ce: » ‘que je viens d'avancer ; car non-seulement on emploie Les remèdes » âcres et stimulans pour exciter cette inflammalion salutaire qui » doit séparer la pièce d’os altérée , mais encore on se sert des caus- » tiques les plus puissans, comme la dissolution mercurielle et le » feu même ; et on pratique encore plusieurs opérations pour favo- » riser l'actioi de ces topiques: on pénètre avec letrépan perforatif » jusqu'à la partie saine de l'os; on enlève avec la rugine ou le ciseau » et le maïillet le plus qu’on peut de ce qui a perdu la vie afin que » les médicamens opèrent un effet plus immédiat et plus prompt sur » Ja partie de los sr est ROUE d'être irritée , de s’enflammer » et de suppurer. »

En supposant ptet pour un moment , quel' Opinion de M. Fabre ne soit qu’une pit pee elle répond du moins parfaitement à la pratique de M. Petit. Il n’en est pas de même de celle-de M. Tenon, qui prétend que, pour favoriser l’exfoliation ; au lieu de remèdes actifs et stimulans, on ne doit se servir que de remèdes relàchans et gras. Ce sentiment mérite d’être discuté par rapport à la réputation de son auteur et aux fastes de l'Académie royale des: sciences , où il est consigné (1).

Lorsqu'un os a été découvert par une cause interne, ‘on: a:convient qu'il nesaurait se couvrir d’une cicatrice solide et durable sans qu’il se soit auparavant détaché quelques lames osseuses de sa surface , c’est-à-dire sans qu'il \ Ps exfolié ; mais l’exfoliafion n’a pas lieu toutes les fois que les os sont découverts et dépouillés de leurs tégumens par une cause externe et récente, telle qu'une plaie. :

Les anciens croyaient que lexfoliation arrivait nécessairement dès qu'un os avait été découvert; les modernes, plus instruits par lobservation , assurent que les os ne s’exfolient pas toujours. Cependant cette diversité d'opinions a si peu influé sur la cure des dénudations des os que les anciens et les modernes ont employé 16e: mêmes méthodes dans le traitement de ces maladies.

Mais, si l’exfolialion n’a pas lieu toutes les fois que l'os este mis à nu et privé de ses tégumens , il semble qu'ondoive naturellement se demander dans quelles circonstances et pourquoi un de ces

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(1) Mémoires des années 4758 et 1760.

effets a lieu plutôt que l’autre ? Et, si la cure est plus prompte et plus sûre suivant qu'il y à exfoliation ou qu’elle n’a point lieu , on doit encore se demander quels Gus les remèdes PE ep la bâton! ou à l'empêcher.

M. Tenon pense que l'éclatreissément de ces questions doit servir de fondement à notre conduite dans le traitement des dénudations des 08, puisque, si on peut éviter entièrement l'exfoliation, il faut savoir si elle est avantageuse ou nuisible à la cure. Dans le premier cas on doit employer les méthodes propres à la procurer; et, dans le second, faire tous ses efforts pour l’éviter. Si au contraire l’exfoliation est inévitable , il faut alors chercher à la hâter ;, et peut-être s'occuper de l’augmenter ou de la diminuer, suivant qu’elle serait avantageuse ou désavantageuse, et quelquefois nuisible, suivant les circonstances.

Les anciens et les modernes, quoique divisés d'opinions, ont traité les dénudations dans l’unique vue de dessécher les 08: ils ont employé à cet effet les mêmes classes dé médicamens , c’est-à-dire les spiritueux et les desséchans; et les uns et les autres ont montré la même opposition pour des remèdes humectans et gras appliqués sur les os ; il faut en excepter néanmoins M. Monro, qui ; lorsque des os sains se trouvent à nu, et qu'on souhaite de parvenir à la guérison sans que Îles os s’exfolient , a recommandé d'éviter les spiritueux et les desséchans, et de leur préférer lés onctueux({). Or objet de M. Tenon, dans ses mémoires , est d'examiner d’abord si l’exfo-

Jiation a lieu ou n’a pas toujours lieu et de s’éclaircir sur les avantages ou les désavantages de a pratique de M. Monro, comparée à la pratique commune.

Mais les observalions que peut fouvtite la pratique de l'art à à up chirurgien qui veut s’instruire par sa propre expérience:sont trop

-rares pour qu'il en puisse acquérir si tôt des lumières suffisantes : aussi M. Tenon a-t-il eu recours aux expériences faites sur les animaux. Il a fait a’ plusieurs chiens des plaies ue tête dans lesquelles il a dépouillé entièrement les os de leurs tégumens; il a traité ces plaies différemment suivant les différentes méthodes connues, et en employantdiverses sortes de médicamens; il en a abandonné:même à la nature seule sans aucun traitement ; et il a cru, que, en suivant attentivement la guérison de ces plaies, il ne pouvait manquer de s’instruire tout à la fois sur tous les ui dont il s'était proposé l’'éclaircissement.

Dans la premiére expérience M. Tenon couvrit l'os avec lacharpie imbibée d’esprit de vin : une portion de l'os découvert s ’exfolia le vingt-septième jour. Dans une autre il appligqua sur l'os du basilicum , et l’exfoliation se fit le vingt-neuvième jour. Dans une autrele plâtre

' . | 6 (1) Essais et Observations de médecine de la Société d’Edimboutg , tome V, pag. 475, édition française.

bien desséché procura l’exfoliation le dix-neuviéme jour. Dans une autre: M.Tenon laissa l'os exposé à l'air sans pansement , et l'exfoliation n'eut lieu que le trentiéme jour. Dans une autre l'os pansé avec l’eau mercurielle ne s’exfolia que le quatre-vingtneuvième ; Jour,

et la pièce d'os exfoliée fut trés-épaisse. Dans une autre , où l’eau froide fut employée, lexfoliation.se fif le.vingt-unième jour, et elle fut trés-légère. Dans une autre l'os traité avec Veau tiède se trouva couvert, le treizième jour, d’une légère couche de substance charnue sans aucune apparence d’exfoliation. Dans ‘une autre enfin où le cataplasme émollient fut employé, l'os fut couvert, lé dixième ; jour, d’une légère pellicule charnue sans la moindre exfoliation sensible. Or ces expériences ont conduit M. Tenon à conclure que la pratique de M. Monro doit être préférée à celle des anciens et des modernes, C ’est-à-dire qu'il a reconnu les avantages de l'humidité et de là chaleur-dans le traitement des plaies où les os sont découverts. «Les » humectans; dit-il , ont donc conservé les os mieux que les dessé- » chans; ils ont donc été plus favorables au développement des »-chairs:et à la crue des bourgeons ; ils ont plusieurs fois guéri sans »-exfoliation, du moins apparente; et, lorsqu'ils en produisaient »'une, elle paraissait toujours moins AVE à , et la chute en était » plus prompte que lorsqu'on avait employé les desséchans et les » spiritueux. Convenons donc que, de ces deux classes de médi- » camens , cesont les humectans qui font le moins d'impression sur » les os ; convenons aussi que les humectans ontété plus favorables, » dans les expériences , au développement de la substance qui croît ». sur les:os que les spiritueux. »

Mais ilse présente ici une difficulté fort embarrassante , c’est de savoir Si, dans ses mémoires , l’auteur à éu en vie l'exfoliation des osen général, ou s’il n’a entendu parler que de-celle qui arrive aux os dénudés dans les plaies récentes. Il semble , au premier aspect ; par la nature de ‘ses expériences, qu’il s’est “Hérné uniquement à cette dernière circonstance, et qu’il n’a point prétendu traiter dé l’exfoliation qui arrive aux os affectés de carie ou de quelque autre altération. Mais, d’un autre côté, en lui supposant cette intention , M. Tenon eût fait la distinction qui nous arrête , parce qu’elle était nécessaire-pour fixer l'esprit des lecteurs. D'ailleurs il n’est pas vraisemblable qu'il se soit restreint à un si petit. objet ; car ün o$ sain qu'on a mis à nu-en le dépouillant de ce qui le couvre ne présente que les indications d’une plaie simple : en le pansant avec les humectans on peut bien. hâter la guérison de quelques j jours ; mais un si faible avantage, dans une circonstance assez. rare , ne méritait point que l'Académie s’en ‘occupât pendant plusieurs séances , ni qu’on exerçât tant de cruautés sur des animaux : il est donc probable que les vues de M. Tenon ont embrassé tout ce qui est relatif à l exfoliation, de quelque manière que les os soient affectés. C’est dans cette sup-

position que nous allons comparer sa pratique à celle de M. Petit.

J'ai déjà observé que cet illustre chirurgien comparait l’altération des os à celle des parties molles : c’est en partant de ce principe, pris dans la pature même , qu'on peut parvenir à fixer les règles de la conduite qu’on doit tenir, dans le traitement: des os altérés, et non par des expériences uniformes, qui ne présentent jamais que lemême cas. Lorsqu'un os sain , par exemple, st simplement découvert dans une plaie récente , la pratique ordinaire est de la panser à sec ou avec la charpie imbibée d'esprit de vin. Quoiqu’on n’ait jamais vu que cette méthode ait causé-le moindre accident , il suffit néanmoins qu’elle retarde la guérison de quelques jours pour qu’on doive préférer les humectans, suivant le vœu de M. Tenon; mais cette circonstance , qui est un cas particulier de dériudation, ne saurait servir de règle pour les autres espèces de dénudations. Supposons qu'une pierre, une balle de mousquet; un éclat de bombe, ait enlevé les tégumens , et fait une forte-contusion à l'os ; supposons encore que l'os ait été découvert par une suppuration sourde, comme il arrive . dans certains dépôts, ou qu'il soit atteint de carie ou de vermoulure, M. Tenon assurera-t-il, d’après ses expériences , que les humectans éviteront l’exfoliation dans ces différens cas, ou qu'ils la hâteront plus efficacement que: les spiritueux et les stimulans ? 214

Tel est l'abus qu’on peut faire des expériences lorsqu'on ne considère pas dans toutes ses faces, dans tous ses rapports, l’objet que lon veut examiner. Pour traiter de l’exfoliation des os il ne suffisait pas de considérer leur dénudation dans le cas le plus simple; il fallait encore fixer son attention sur les différentes altérations dont ils sont susceptibles , et chercher quels rapports ces altérations peuvent avoir avec celles des autres parties. M. Petit. a comparé la carie des os à la gangrène des parties molles , et c’est de cette comparaison qw’il tire les indications curatives. « L’ulcère avec carie , dit-il (1), ne peut se » réunir parce qu’il ne peut se former de cicatrice solide sur les os » cariés : il faut donc empêcher les progrès della carie, puis procurer » l’exfoliation ; c’est suivre en cela la même méthode que cellé qu’on » suit dans la grangrène des chairs : ons«arrête d’abord cette » gangrène; puis, par la suppuration , on procure la chûte des » escharres. » C’est sur ce principe que sont fondés les préceptes que M. Petit donne plus loin pour traiter la carie. « Lorsqu'elle est » superficielle , dit-il, la charpie sèche ou trempée dans l'esprit. de ». vin est presque toujours un moyen suffisant pour la. détruire ; » quand elle est plus forte , on est obligé de tremper la charpie dans » là teinture de myrrhe, d'aloës ou d'aristoloche , dans l'huile de » gayac, de thim ou de cannelle ; .on se sert même de la poudre

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(4) Dans le chapitre des Ulcères.

» d'euphorbe ; mais ce qui m'a réussi le mieux, surtout dans les » caries avec vérmoulure, c’est la dissolution de mercure par leau- » forte ou l'esprit de nitre. L'application de ce médicament est Si » efficace que j'ai obtenu très-souvent une exfoliation complète au » bout de quinze ou vingt jours. » Enfin, dans lés caries profondes : M. Petit préfère encore l application du cautète actuel.

C'est donc par de tels remèdes que ce praticien éclairé remplissait les indications que la nature lui prescrivait. Comme il regardait la carie et la gangrène.des parties molles comme une même espèce d'alfération , ‘il ne s’avisait point d'appliquer sur les os cariés des remèdes pris dans la classe des relâchans ; il employait au contraire les antisepliques les plus puissans pour borner le mal ; il savait qu’on n'arrête point un mouvement de pourriture avec de l'eau tiède où un cataplasme émollient , mais par le pat bts des spiritueux et même du feu. Qu’une simple dénitdation de l'os n’exige que les humectans, c’est comme une plaie récente dans les chairs qu’on guérit avec des remèdes doux et relâchans ;,mais qu’on prétende traiter la carie avec les mêmes remèdes , c’est comme si on vouiait guérir une gangrène humide des parties molles avec un D de racines de guimauve. Œ

Cependant il ne suffit point de borner la carie : il faut qu'il se fasse une séparation du mort d'avec le vif, séparation qui s'opère par un mouvement différent de celui de la pourriture, comme M. Petit l'a observé. L’exfoliation s'annonce d’abord par un pus louable qui suinte de divers points de la circonférence de la piéce d'os qui doit se séparer ; et, lorsque celle-ci a été enlevée ; la surface de l'os sain qu’elle sbaratts paraît transformée en une chair grenue, ferme et vermeille. Dans les os récemment mis à nu on voit naître cette chair par petits tubercules. M. Tenon s’en est Beaucoup occupé dans son second et son troisième Mémoire : il a détaillé, avec une sorte de précision mathématique , tous les phénomènes que ses expériences lui ont présentés à cet égard ; l'instant plus ou moins tardif de la naissance de ces tubercules , leur nombre , la mesure de leur accroissement , les différentes nuances de leur Cdblbur : rien n'a échappé à son attention scrupuleuse : d’où il à conclu que les tubercules dont nous parlons ne sont autre chose que les bourgeons d’une substance qui chasse , en végétant , la portion d’ôs qui a perdu la vie. C’est sans doute cette. idée de végétation: qui lui a fait croire . que les remèdes humectans , étant plus propres à favoriser la naissance d’une substance bourgeonnante , conviennent mieux pour hâter -lexfoliation des os que les, remèdes spiritueux : mais c’est encore ici une illusion qui résulte de ses expériences.

Il est certain que la surface d’un os simplement mis à nu , ou qui s'exfolie , se couvre d’une: substance carniforme; mais rien ne prouve que cette substance naïsse par un principe ‘de végétation :

on voit au,contraire qu'elle suppure de même que les chairs d'ur ‘ulcère ; qu’elle s’affaisse ensuite ; et se dessèche pour former la cicatrice ; et.que. l'os qui lui a dciénnit naissance perd de sa masse en se dépripant lui-même, comme on Fobserve aux os du crâne après le trépan. IL est donc plus naturel de: penser , suivant le sentiment de M. Fabre ,-que les tubercules rouges qui s’élévent sur les os dans l'exfoliation. naissent par le mouvement inflammation qui produit une suppuration louable; M. Fabre-n’a point fondé son opinion sur des faits isolés : il a considéré son objet dans tous ses rapports ; il a examiné les tubercules,charnus , qui eritont toujours i imposé , pour des bourgeons d’une nouvelle chair qui se régénèré dans les plaies et ies ulcères avec perte de substance’, et. il à vu que le résultat de ces tubercules était constamment l'affaisseinent et la dépression des parties qui leur donnent naissance ; il à donc conclu , avec raison, que l’on s’est trompé lorsqu'on a regardé ces tubercules comme. la production d’une nouvelle substance qui doit réparer celle qui a été détruite ;.il a donc-été «autorisé: de penser au contraire qu'ils sont produits.par le mouvement de la suppuration qui opère dans les os, comme dans les parties molles , l’affaissement de leur tissu : il nous est donc permis de considérer sous ce point de vue la pratique de, M. Petit dans le traitement des os-altérés.

L'état d’un. os qui vient d’être dépouilié des tävttelte doit être comparé, comme nous l'avons dit, ‘à célui des chairs qui viennent d'être divisées avec perte de substance. Ces cas n’exigent point des remèdes actifs etstimulans pour déterminer la suppuration qui doit opérer la guérison de Ja solution de continuité ; l'impression de l'air et le contact de. la charpie sèche suffisent, parce que les parties qui sont nouvellement divisées.ou découvertes sont toujours plus susceptibles d'être irritées et de suppurer que lorsque leur sensibilité est émoussée par la longueur du temps que les.causes extérieures agissent sur elles. Il n’est donc point surprenant que, dans une simple dénudation , comme dans le cas des expériences de M. Tenon, on voie les os promptement couverts. d’une substance carniforme , ou, cé qui revient au même, qu’ils soient en peu-de jours dans-un ‘état ‘de suppuralion, surtout si, à la manière de Belloste, on a fait, avec le trépan perforalif, plusieurs trous qui ter EE la Nes de l'os qui est Ja plus.sensible (1).

Mais. il n’en est pas de même. des. os qui sont dééétverte depuis long-temps, ou qui sont affectés de carie. Les mêmes moyens sont insuffisans pour déterminer le mouvement qui doit opérer l'exfoliation , parce que l’insensibilité de Paeerol d'os qui est altérée élude

(y: Dans ce cas, si les lames de la superficie. de l'os ont Be vie, : Hs n y a point d’exfoliation; mais, après la guérison, il ne resle pas moins à l’os une dépression qui est l'effet de la suppuration.

PRÉLIMINAIRE. 285 l’action des remèdes trop doux : il faut donc avoir recours à ceux qui sont actifs el plus pénétrans. Or il en.est ici comme dans la gangrène des parties molles : les mêmes remèdes qui servent à borner ses progrès déterminent en même temps le mouvement de la suppuration qui doit séparer le. mort d'avec le vif. Nous avons vu que M. Petit proportionnait ces sortes de remèdes au degré de la carie : lorsqu’elle était légère, il n’employait que l'esprit de vin, les teintures de myrrhe, d'aloës, etc: Lorsqu'elle était plus profonde , nonseulement il se servait de la dissolution mercurielle et du feu , mais encore il enlevait le plus qu’il pouvait de ce qui était absolument insensible pour.que les médicamens opérassent un effet plus immédiat sur la partie de l'os qui était susceptible d’être irritée.

En 1734 M. Petit donna. à l'Académie royale des sciences un premier Mémoire sur la fistule lacrymale ; en 1740 il en parut un second, qui fut suivi, en 1743 et les deux années suivantes, de trois autres Mémoires sur la même matière. Ce sont ces différens mémoires réunis qui forment le cinquième chapitre de cet ouvrage

sous ce titre : Des Maladies des voies lacrymales. PE ” L'idée toujours présente de la structure étdes fonctions de nos organes était pour M. Petit une source de lumière qui l’éclairait sur les causes d’une infinité de maladies, et sur la manière d’y remédier. : Les points et les conduits lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal, qui servent à conduire les larmés depuis l'œil jusque dans le nez, lui représentent un siphon dont la branche la plus courte, qui trempe dans le fluide, est située plus haut que la branche la plus longue, qui le dépose. Mais , outre l’action de cette machine hydraulique , M. Petit voit encore une cause qui contribue à pousser les larmes dans les conduits lacrymaux ; ce sont les paupières, qui, par leur structure.et leur mouvement , rassemblent les larmes au grand angle de l'œil, dans une espèce de lac où les points lacrymaux les pompent ; et dans lesquels elles sont encore poussées par l’action de ces mêmes paupières. |

Telles sont les fonctions dont le dérangement produit les diffé rentes maladies des voies lacrymales. Si les points laérymaux sont bouchés, le passage du côté du nez étant interdit aux larmes , elles sont obligées de se répandre sur les joues : de là le lirmoiement ; si le canal nasal est obstrué , non-seulement le larmoiement a lieu } mais encore les larmes s’amassent dans le sac lacrymal, le distendent ,.et forment une tumeur qui se vide par les points lacrymaux lorsqu’on la comprime ; s’il survient une inflammation et une suppuration au sac lacrymal .et à la peau quile couvre , l’un et l'autre se percent, et il en résulte une fistule ; enfin les progrès du mal peuvent aller jusqu’à produire des ulcérations et des fongosités dans ces parties, et la carie dans les os les plus voisins.

Pour remédier à ces désordres on n'avait imaginé que de moyen

de percer: l'os unguis pour frayer aux larmes une route nouvelle jusque dans le nez. M. Anel fut le premier qui conçut que, lobstruction des conduits lacrymaux ou du canal nasal étant la cause des diverses maladies dont nous venons de parler , il suffisait de rétablir le cours naturel des larmes pour les guérir. Dans cette vue il fit faire une sonde d’argent terminée par un petit bouton en forme d'olive, et dont la grosseur n’excédait point celle d’une soie de sanglier : il introduisait cette sonde par les points lacrymaux et tentait par ce moyen de déboucher les conduits lacrymaux et même le canal nasal; il se servait ensuite d’une seringue dont la canule était également proportionnée au diamètre des points lacrymaux , et il injectait par là diverses liqueurs propres à déterger l’intérieur des voies lacrymales. Quoique M. Anel rapporte l’histoire de plusieurs cures qu’il a faites avec ces instrumens, et qu’il assure que cette méthode suffit pour guérir toutes les maladies des voies lacrymales, on juge bien qu’une sonde aussi déliée que celle dont il se servait, et introduite par le point lacrymal supérieur , est incapable de forcer le moindre obstacle dans le canal nasal , parce que l’obliquité de la route quela sonde doit suivre et l’éloignemént du point où la résistance est placée doivent anéantir la force qui serait nécessaire pour la vaincre, à moins que cette résistance ne soit extrêmement légère , comme il + a apparence qu’elle l'était dans les malades qui ont été guéris par cette méthode. . M. Petit a bien pu avoir profité de l’idée de M. ‘Anel (dont i il loue le génie ) touchant le rétablissement des fonctions des organes qui servent à conduire les larmes dans le nez ; maïs il lui était réservé d'expliquer de la manière la plus sensible le mécanisme de ces fonctions, comme on l’a déjà vu, et d'imaginer les moyens les plus sûrs pour les rétablir. Ayant observé que l'obstruction du canal nasal était la principale cause de la rétention des larmes dans le sac lacrymal, de la fistule lacrymale, qui en est souvent la suite, et des désordres plus graves qui arrivent quelquefois dans ces parties , ilne douta point que, en faisant une ouverture au sac lacrymal, et en introduisant une bougie dans le canal nasal pour rendre aux larmes la liberté d'y passer, comme on fait au canal de lurèthre pour rétablir le coursdes urines; il nedouta point , dis-je ; que; en rétablissant ainsi l'action du siphon lacrymal, qui avait été dérangée par l’obstruction -de:sa longue branche , äl ne dissipât les maux que cette obstruction avait causés : c’est en effet ce que l'expérience lui confirma dans une infinité de cas où il pratiqua cette méthode. À

.A-peine cette méthode fut-elle publiée que M. Molinelli, professeur distingué dans l’université de Bologne , en fit l’objet de quelques réflexions critiques. M. Petit regardait, comme je lai dit, les points et les conduits lacrymaux , le sac lacr ymal et le canal nasal comme un siphon dont la courte branche, qui est double, répond à l'œil,

et reçoit les larmes que la longue branche du siphon: transmet dans le nez. M. Molinelli n’adopta point la doctrine de ce siphon parce que M. Petit ne le supposait pas capillaire, mais de l'espèce des siphons ordinaires ; qui ne peuvent absorber la liqueur dans läquelie ils sont plongés s'ils n’ont auparavant été remplis de cette même liqueur. Or M. Molinelli demandait quelle serait la'cause capable de remplir le siphon lacrymal après qu’il aurait éte vidé dans l’état de maladie. Il me semble que M. Petit avait ‘prévenu cette objection en désignant l’action des paupières comme une cause subsidiaire qui pousse les larmes dans les points lacrymaux :au surplus ‘il serait superflu d'entrer ici dans la discussion de cette critique M: Bordepave l’a réfutée dans tous les points avec autant d'avantage que de politesse. { Voyez le second volume des Mémoires de PAJRNEE royale de chirurgie.) :

Pendant que l'Académie. royale. des sciences: root public: le pr emier Mémoire. de M. Petit en 1734, la Société d'Edimbourg faisait imprimer un Essai sur les maladies des conduits lacrymaux ; par M. Monro, célèbre professeur en anatomie en l’université de la même ville (1). Il est. vraisemblable que M. Anel avait encore suggéré à M. Monro l'idée de rétablir le cours naturel des larmes parles voies lacrymales. M. Petit a bien pu aussi lui.avoir fourni.la même idée; car sa méthode avait été décrite , dès l’année 1720 , dans la premiére édition du Traité des Opérations de.M. de Garengeot..« M. Petit ; dit cet auteur (2), a fait depuis peu l'opération de la fistule lacrymale » d’une manière toute singulière , et qui a eu un succès merveilleux : » au lieu de tenter de faire une nouvelle route aux larmes:en perçant » l'os unguis, ce qui ne réussit jamais, il. s’est imagiñé;que:; si l’on » pouvait conserver celle. que la nature leura donnée: ;'on guérirait ». sans larmoiement ces maladies: en. effet, je: l'ai! vu passer ‘une » bougie par le sac lacrymal etle canal nasal, qui:ssontles-véritables » routes. des.larmes, et la faire sortir par le:nezsiil'entretint cette ». bougie dans ces-endroits j jusqu'à ce qu’il:vit, par Jla:matière:, que > le canal fût bien sain. La malade sur Aa J'ai vu faire éètte » belle expérience est guérie sans aucun larmoiement.::»-

Quoi qu’il.en soit, M. Monro, après avoir. conseilléla méthode de M. Anel pour DU la simple rétention des larmes:dans le sac lacrymal, . Suppose que l'intérieur de ce sac soit-ulcéré et fongueux, ce. qu’ on reconnait, suivant lui, par la sonde et:par la matière purulente qui, sort par les points lacrymaux lorsqu'on comprime la tumeur : dans ce. cas il conseille d'ouvrir le sac; eét-d’introduire dans sa cavité une tente ou un bourdonnet de charpie chargés de médi-

__ ()Essais et Observations. de médecine de a Société d'Edimbour Lg, tome e IT de l'édition française.

(2) Tome IT, pag. 84, première édition. |

camens appropriés. S'il trouve le canal nasal bouché par des fongosités, il. veut qu'on le débouche en perçant l'obstacle avec une alêne de cordonnier ; suivant la direction de ce même canal, et que lon y passe. po brins de fils en forme:de séton, qu’ on fera sortir par le nez pour conserver le passage qu’on aura frays aux larmes ; mais il.dit ensuite que, si le canal nasal s’est trouvé oblitéré dahs un enfant, et qu’on n’ait point essayé de le guérir depuis son enfance jusqu’à l’âge adulte, ce canal doit être si effacé ou si petit qu'on ne saurait tenter la méthode qu'il vient de proposer : c’est pourquoi il conseille de pratiquer un passage aux larmes à travers l'os unguis. Enfin, dans tous:les cas où cet os est altéré, le seul moyen qu'il propose. est d'établir la même route artificielle pour conduire les larmes dans le nez.

En débouchant le canal nasal dans quelques affections simples és voies lacrymales M. Monro eût fait faire un pas aux progrès de l’art s’il n’eût pas été prévenu par MM. Anel et Petit. Du reste il n’a pas été plus loin; il est revenu à la méthode de percer l'os unguis lorsque la maladie a été plus compliquée. Or c’est par la proscription absolue de cette méthode dans quelque cas que ce soit que le génie de M. Petit s’est distingué. On verra en effet, dans le chapitre qui fixe ici notre attention, que , en variant les moyens capables de rétablir les fonctions du siphon läcrymal suivant la nature du dérangement que cette machine hydraulique avait souffert, il est venu à bout de guérir les fistules lacrymales les plus compliquées sans substituer aux larmes une route artificielle à là naturelle, et sans que le larmoiement ait subsisté. :

- Cependant ik: faut convenir. qu ’on Mpôtifhatt citer des exemples Lt prouvent que:la méthodé de ‘cet illustre praticien n’a pas toujours réussi. Tel estle sort de toutes les opérations les mieux réfléchies : une cause qu'on ne soupçonne pas, une disposition cachée, un rien en-fait:souvent manquer le succés. Mais cette considération n'auto— rise pas; dans aucun cas de la fistule lacrymale, à recourir à la méthode de percer l'os wnguis, parce que cette méthode est vicieuse par son essence ; parce qu’elle laïsse subsister Je larmoiement; parce que.le plus souvent: la roûte artificielle qu'on y pratique s efface tôt outard, et parce que cette opération hâte quelquefois la destruction de toutes ces parties, et cause là mort. Enfin nous conviendrons encore que; depuis M. Petit, on a inventé d’autres moyens qui peuvent suppléer efficacement ceux qu'il propose pour rétablir le eours naturel des larmes, et qui méritent même quelquefois la préférence : cés moyens sont principalement de sonder le éanal nasal par le nez, et ensuite de faire par cette voie des injections dans les voies lacrymales (1 \. Mais, suivant ià remarque judicieuse de M. Louis

(4) Voyez le Mémoire de M. Delaforest dans le second volume des Mémoires de l’Académie royale de chirurgie.

(1), ceux qui ont imaginé ces moyens ont fait voir le cas qu'ils fai-

saient des raisons que M. Petit avait eues en proposant sa méthode, puisque leurs procédés ne sont qué dès modifications de cette méthode. « Elle est un tronc, continue M. Louis , sur lequel on a enté » plusieurs inventions particulières plus ou moins réfléchies, qui, »- loin de la détruire, font honneur au génie de M. Petit ; car toutes » ces pratiques tendent à réparer 7 à conserver la route naturelle » des larmes. »

M. Petit a commencé le chapitre des Ulcères par péstiies généralités sur les causes, les différences , les signes: et la cure de ces maladies. Cet ordre était nécessaire pour déterminer les points importans qui devaient seuls fixer son attention. Suivant son plan, il ne devait point parler des ulcères qui dépendent d’un vice intérieur, tels que le scrofuleux, le vénérien, le scorbutique, le.cancéreux, etc. ; H ne devait traiter que des ulcères qui sont entretenus par un vice local, comme la carie, la présence de quelque corps étranger , la communication de l’ulcère avec les gros vaisseaux , avec les canaux excrétoires, avec quelque cavité voisine ; et, sous cette dernière classe , il rangeait les ulcères variqueux , ceux qui pereent les intestins , l’urêthre , la vessie, le sac lacrymal et les sinus qui servent

‘de réceptacle à la morve; il y comprenait encore ceux qui ont percé les capsules. qui retiennent la synovie dans les articulations, et ceux enfin qui pénètrent dans les capacités de l'abdomen, de la poitrine, du crâne et autres. On jugera, par la manière dont il à traité une partie de ces objets, de la perte ph + ur que’nous avons faite dans ce qui nous manque.

Les ulcères entretenus par la carie, par la: prévéc des COTps étrangers, par les vaisseaux variqueux et par les hémorroïdes présentent, dans ce chapitre, une infinité d'observations neäves: et lumineuses. M. Petit passe ensuite aux abcès du: fondement. Ces abcés sont souvent la suite des hémorroïdes. Les progrès de la suppuration dénudent quelquefois l'extrémité du rectum dansune étendue plus ou moins considérable. On a misen question si, lorsque l’abcès s'étend un peu dans iles graisses, et que le rectum est découvert , on doit nécessairement fendre cet intestin , ou si on doit se contenter d'ouvrir simplement l’abcès pour évacuer la matière, sauf à revenir dans un autre temps à la grande opération si elle-est nécessaire. M. Faget a tranché net la difficulté d’après un fait unique. lirapporte: (2) histoire d’un homme qui eut un abcès au fondement, qu’on ouvrit, dans toute son étendue , sans toucher au rectum , qui était dénudé : quinze jours après, il parut un second abcès de l'autre côté de Fanus ;

(4y Voyez le Mémoire de M. Louis sur la fistule lacrymalé dans 1e second volume des Mémoires de l’Académie royale dé chirurgie. (2) Mémoires de l’Académie royale de chirurgie , tome KE.

- on se contenta de l'ouvrir par une incision paralléle à la première :

ces deuxplaies secommuniquaient sous la peau qui couvre le coccyx, et dans la suitel’ulcère parvint à faire presque tout le tour du rectum. M. Faget, ayant examiné l’état de cet ulcère , que les chirurgiens ordinaires avaient jugé incurable , se ‘détermina; ‘par les conseils de son frère et de M. Boudou ; à emporter unipouce: et demi de Pextrémité du rectum. Cette opération: eut tout le succès qu’on pouvait désirer: d'où M. Faget a conclu que, toutes les fois que lasüppuration a dénudé l'intestin de la graisse qui l’environne , on ne si DEUTe pour obtenir une guérison prompte et facile. ©:

“Quelque temps après M. Foubert, dont le génie a: fait honbete: à la chirurgie , qui lui doit quelques progrès utiles ; M. Foubert, disje, s’éleva contre ce précepte trop général. Il cite, dans un excellent

Mémoire sur les grands abcès au fondement (1 ÿs plusieurs obser- |

vations par lesquelles où voit que de pareils abcès ont été guéris par une simple ouverture quoique l'intestin füt dénudé dans une étendue considérable. M. Petit , dans le chapitre des Ulcères , autorise la doctrine de M. Foubert ; il distingue avec précision les-cas où on doit fendre l'intestin d'avec ceux où on doit se contenter de la simple ouverture. Il suppose qu’on trouve l'intestin dénudé profondément et même dans toute sa circonférence ; il dit que , dans ce cas, la simple

ouverture ne suffit pas ordinairement pour guérir l’ulcère, mais qu’il :

y a des circonstances où, quand même cette incision serait-insuffisante ; il faut absolument s’y borner, du moins pour un temps; malgré la profondeur du foyer, la multiplicité des clapiers , la perfo- . ration de l'intestin et autres désordres : ces circonstances sont , selon lui, lorsque le malade est affaibli par une longue maladie, qu’il a une fièvre violente où un dévoiement continuel, qw’il est pulmonique, enrhuré, qu'il a la vérole ou le scorbut : dans tous ces cas M. Petit conseille de se contenter de la simple ouverture, qui soulage nécessairement le malade. « Ses douleurs , dit-il, étant appaisées par ce » moyen, il dormira ; il aura moins de fièvre ; ses nourritures pas- » seront mieux ; ses forces reviendront, et il sera, dans peu de jours, » en état de supporter la grande opération, supposé qu’elle soit » nécessaire ; car elle ne lest pas toujours ; on a vu plus d’une fois » des abcès semblables s'ouvrir d'eux-mêmes ;'et se guérir parfaite- » ment à plus forte raison peuvent-ils guérir si'on à fait à Propos » la première incision pour évacuer la matières» 1

+ Torsqu’au contraire les malades'sont forts, robustes, qu’ils sont dans des dispositions opposées à a celles dont on vient de parler, M. Petit dit qu'on peut et qu’on doit même faire tout de sûite la grande opération ; mais on voit que c’est encore avec unesorte de restriction qu'il donne ce conseil. « Je ne dis pas, continue-t-il, que

men me

(17 Mémoires de PAcadémie royale de chirurgie" T: TI.

» quelquefois il ne fût mieux de temporiser comme aux autres , » particulièrement quand la fièvre’est violente ; mais cette opération ».en deux temps n’est pas du goût de tout le mondes ; il y a même ». des chirurgiens qui ne voudraient pas:la pratiquer ainsi, crainte » d’être accusés dans le public de n'avoir, pas fait la premiére fois » tout ce qu'il fallait faire : cependant: la crainte des discours d’un » public injuste et ignorant ne devrait poipp les empêcher de suivre »-une bonne méthode, »: …. : :

M. Petit termine le chapitre des Ulcères ] par la fistule à l'anus, Cette maladie présente plusieurs variations dans les. causes qui l'ont produite et dans la manière*dont. les parties sont.affectées. M. Petit entre dans le détail le plus intéressant sur toutes ces circonstances. Ily a peu d'opérations où iln ail trouvé quelque chose à réformer , toujours dans la vue: de les rendre: plus simples ,: plus sûres, et surtout d'en diminuer la: cruauté: autant qu'il lui était. possible. On verra , à l'égard de la fistule , avec quels soins il s’est occupé de cette perfection. M. Foubert y a contribué en renouyelant.la méthode de Celse , qui consistait à faire la figature de la fistule avec un fil tors: M. Foubertlui a substitué le fil de plomb. Hi avait promis un mémoire sur cette méthode : il ne l’aurait pas sans doute appliquée indistinetement dans toutes les circonstances ; mais on peut l’employer avec sticcës lorsque la fistule est ‘simple, et qw’elle.neé pénètre pas bien avant dans le rectum. Dans ce cas elle mérite d'autant plus la préférence qu’ebe n “assujettit point le malade à observer.une diètesévère, ni à garder le lit ni même la chambre. *

-ILest peu de maladies où lon observe plus de: tn que dans es bhernies. -Chaque hernie diffère presque toujours d’une autre hernie de la même espèce par queique circonstance particulière. M: Petit s’est appliqué avec soin à distinguer ces différences et les signes qui les font connaître. Cette partie , toute dogmatique qu’elle est, attachera d’autant-plus le lecteur qu’elle renferme les. abservations les plus intéressantes.

La cure des hernies est un point que M. Petit a traité avec beaucoup de sagacité.: il s'est étendu sur la structure. des bandages , sur la manière de tes-appliquer, et sur les effets qu'ils produisent ; il passe “ensuite à l'opération. La seule raison.qui nous oblige à la faire est.

+ « Pétranglement causé par l'anneau qui s'oppose à la réduction. des parties : suivant laméthode ordinaire:, on fait une incision à la peau ; on:découvre l'anneau et le sac ; on ouvre celui-ci ; on débride l’autre, et onréduit les:parties. Mais M. Petit imagina qu'on pouyait ,.dans beaucoup de cas, remplir les mêmes vues.en: se contentant de débrider l'anneau, et de réduire les parties sans ouvrir le.sac.

Telle est la méthode que cet illustre chirurgien enseignait dans nos écoles trente ans avant qu'il écrivit sur cette matière. M. de Garengeot, qui recueillait avec soin toutes les observations ,. tous

les préceptes nouveaux que M. Petit donnait dans:ses leçons , fut le premier qui publia cette méthode, en 1720 , dans la première édition de son Traité des Opérations ; mais il s’ inaliquai de manière à faire penser que M. Petit la donnail pour une métal générale : aussi fut-elle bientôt censurée. | Dés l'année 1722 M. Mauchart, professeur de linivérsité de Tubinge, en fit la critique dans une dissertation sur l’étranglement des hernies. Il fonda la nécessité d'ouvrir le sac sur ce qu’il faut juger de l’état des parties contenues dans-la hernie; sur ce que l'épiploon et l'intestin peuvent être altérés., et que, dans ce cas ; il serait dangereux de les réduire-sans les décubarit ; Sur Ce qu'il y a quelquefois dans le sac une assez grande quantité d'humeur fétide à laquelle il est nécessaire de donbes issue , et sur ce que l'intestin et l’épiploon peuvent avoir contracté entre eux , et avec les parties externes , des adhérences qu’il est important dé détruire avant la réduction: M. Heister adopta les mêmes raisons contre la méthode de M. Petit dans ses Institutions. de chirurgie : et M. Sharp, habile chirurg gien anglais, a ajouté depuis que, en débridant l’anneau sans ouvrir le sac, il peut arriver que , l'étranglement ayant cessé, les viscères rentrent tout à coup dans l'abdomen, et entrainent avec eux une portion gangrenée de l'épiploon ou del intestin , ou que le sac herniaire soit tellementresserré qu'il exige absolument d’être débridé. Mais ces auteurs n’ont point saisi les vues de M. Petit : ils’ en plaint : lui-même dans cet ouvrage: : « Ces objections, dit-il, ne sont pas » fondées sur ce que j'ai dit dans mes leçons publiques touchant cette » manière d'opérer, mais sur ce qu’en ont écrit quelques auteurs qui » m'ont cité, et qui, pour ne m'avoir pas bien entendu, m'ont attribué » et fait dire des choses que je n’ai point pensées. Qu'ils me permet- » tent de revendiquer ma méthode, etde m expliquer plus clairement » sur des faits qu'ils n’ont pas bien compris ; Ou que je n'ai pas assez » éclaircis dans mes cours publics. Si j'avais prétendu que le débri- » dement de l'anneau sans ouvrir le sac füt une méthode générale, mes censeurs auraient raison dans certains points; mais ceux qui m'ont fait l'honneur d'assister à mes opérations savent, s'ils m'ont bien suivi, que je ne la pratique point dans tous les cas : je puis

peut l'être... Mon sentiment est donc que, excepté les herniess »

» dire au contraire que je ne l'ai pas rendue aussi générale qu’elle »

gangréneuses , celles qui sont marronnées (1) et quelques-unes de » celles dans lesquelles l'intestin contient des corps étrangers , toutes » les autres peuvent être traitées ainsi ; il y en a même qu’on ne doit » pointtraiter autrement. »

(4) M. Petit appelle kernie marronnée celle dans laquelle les par ües sont tellement collées et adhérentes les unes avec lés antres qu’elles ressemblent à une ‘masse charnue ronde, sans distinction d’épiploon ui d’intestin.

Si jamais M. Petit a saisi avec plus de sagacité une indication avantageuse que. la nature présente dans une maladie, c’est sans doute dans l’occasion où l’on critique sa conduite. Des parties extrèmement sensibles, et dont les fonctions sont nécessaires à la vie, sortent par une ouverture ; elles y sont d’abord ou elles y deviennent trop à létroit ; elles y sont étranglées ; linflammation et les tentatives . infructueuses qu’on fait pour les réduire les menacent de tomber bientôt en gangrène; et on trouve à redire que M. Petit se hâte de faire cesser l'étranglement, et dissiper ainsi dans l'instant, par une opération de la moindre conséquence , le danger qui ménace la vie du malade ! Quelles sont donc les raisons qu’on oppose à des vues si salutaires?

On craint que le sac nerenferme une humeur pt taie et que l'épiploon et l'intestin ne soient atteints de gangrène; mais celle crainte doit également regarder les tentatives qu’on fait pour réduire la hernie par le taxis. Dès que l'étranglement s’est déclaré par les accidens qui le caractérisent, on emploie tous les moyens possibles, on fait tous ses efforts pour faire rentrer les parties. En supposant que ces premières tentatives soient infructueuses , on. les réitère trois ou quatre fois la journée , pendant plusieurs jours, jusqu’au moment où l’on juge l'opération indispensable. Or, depuis le premier instant de l’étranglement jusqu'à ce moment, on ne présume donc point qu’il y ait du danger de réduire les parties sans les découvrir; pourquoi donc en supposerait-on en pratiquant l'opération . que M. Petit propose dans le même intervalle de temps? N'est-ce pas : une contradiction que de craindre, dans cette opération, le même effet qu’on tente de produire parle moyen du taxis ?

Il est certain que, en débridant l'anneau ou l’arcade crurale sans ouvrir le sac, M. Petit n’a eu d’abord en vue que de lever l’obstacle qui s'oppose à la réduction des parties qu’on doit se hâter de retirer de dessous la puissance qui les étrangle. Voyant que le taxis ne suffisait point après. plusieurs tentatives , il tranchait le nœud qui retenait l'intestin etl’épiploon au dehors pour prévenir les funestes effets de l'étranglement. Mais on dit qu’il peut se rencontrer des circonslances qui ne permettent point de réduire les parties sans ouvrir le Sac :.sans doute ,: lorsqu'on a trop temporisé ,.ou qu’on n’a pas été appelé assez à temps , la gangrène peut être survenue ,.ou.les parties peuvent. avoir:contracté des adhérences. : aussi ces cas sont-ils exceptés par M. Petit ; mais il faut les connaître. :

Lorsque, par exemple, un effort violent pousse pour la premiére fois une portion d’intestin hors de l'anneau ou de l’arcade crurale, les symptômes de l’étranglement se manifestent sur-le-champ; la tumeur. est souvent fort petite; mais l'inflammation est vive, et la gangrène survient le deuxième ou le troisième jour, ce qu’on reconnait par la rémission des. accidens les plus-violens. Ce serail

donc alors une imprudence de débrider l’anneau sans ouvrir le sac, tandis qu'on pouvait le faire avec avantage vingt-quatre ou trentesix heures plus tôt.

Dans les hernies volumineuses, anciennes et complètes la difficulté de réduire les parties vient moins souvent du resserrement de l'anneau que des matières qui sont accumulées dans la portion de l'intestin qui est dehors; et, dans ce cas, l’étranglement n’est point accompagné de'symptômes aussi viclens; l’inflammation n’est pas si vive, et le danger de la gangrène est beaucoup plus éloigné. On peut donc, dans ce cas, retarder sans inconvénient, pendant plusieurs jours, le débridement de Panneau; mais encore ‘sera-t-il toujours prudent d’en venir là assez tôt pour prévenir le danger qui peut résulter des tentatives trop répétées qu'on fait avec les mains pour réduire la hernie.

Enfin, quant aux adhérences des parties entre elles et au rétrécissement du sac vis-à-vis l'anneau, l’objection qu’on fait à cet égard ne peut tomber que sur les hernies anciennes dans lesquelles les parties ne rentrent point depuis long-temps, et qui ont subi plusieurs fois des inflammations, ow qui ont été comprimées par un bandage appliqué mal à propos ; mais ce-eas , très-facile à ne rat est encore excepté par M. Petit. AtAR

Cet habile praticien s’est donc nait avec raison qu’on ait jugé sa méthode sans avoir saisi ses vues. Maïs la réduction de la hernie n'était pas le seul fruit qu'il en retirait : la pratique lui avait fait découvrir un avantage consécutif, c’est que cette manière d'opérer | empêchait le retour de la maladie. “Lorsqu’ il avait débridé l’anneau et réduit les parties , il poussait le sac dans l'ouverture , et il appliquait dessous une pelote plus large que le diamètre de cette ouverture : la suppuration s'établissait ; et Ke- sac, rassemblé en bloc vis-à-vis l'anneau, contractait des adhérences avec toutes les parties voisines, et devenait une barrière que l'intestin et l’épiploon ne pouvaient plus forcer. M. Petit convient cependant qu’il n'avait pas toujours la factlité de réduire ainsi le sac. Lorsque la hernie était ancienne, ou que l'inflammation causée par l’étranglement avait fait contracter des ‘adhérences entre le sac et les parties extérieures, il était obligé de le laisser au dehors; mais, dans les cas où ces adhérences n'étaient “pas entièrement consolidées , il avait observé que journellement le sac se rapprochait de l'anneau , et ere à la fin en boucher l’ouverture en s’y réunissant. |

I! faut avouer qu’on est embarrassé en voyant que de paris faits , qu paraissent bien observés, sont contredits par d’autres observations qu’un auteur estimable rapporte. M. Louis nie la possibilité pape de réduire le sac dans aucun cas : « Je ne crains point , dit-il (1),

(1) Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, T. EV.

» d'avancer que j'ai pratiqué au moins cinquante fois l'opération de » Ja hernie. Lé sac herniaire tenait à toutes les parties circonvoisines » par la continuité du péritoine avec le tissu adipeux cutané. Tous » les feuillets qu'on coupe avec le bistouri porté en dédolant, qu'on » déchire énsuite avec {ant de précautions superflues , sont-ils autre » chose que la continuité des cellules membraneuses de la peau et du » péritoine ? Personne n’a osé disséquer , dans une hernie complôte ,

» la face postérieure du sac herniaire adhérente aux vaisseaux sper- » matiqueset au testicule. Ce sac n'étant pas une partie isolée , inad- » hérente , n’a jamais pu être mis au nombre des parties réductibles.

» J'aï ouvert un assez grand nombre de cadavres de personnes qui » ‘avaient été sujettes à hernie; même de celles qui avaient été guéries » radicalement en portant un bandage : on trouve à toutes le sac her- » niaire ou la production du péritoine adhérente naturellement aux » parties qui l'entourent (1) ».

Mais , d'un autre côté, M. Petit a station examiné la disposition des choses avec beaucoup d'attention. « On sait, dit-il, que le sac » s’efface peu à peu pendant Fusage du brayer, lorsque celui-ci » retient bien les parties : ceux qui le portent ne guérissent que » parce qu’ils en font usage jusqu’à ce que le sac soit entièrement » effacé, ou jusqu’à ce que la portion‘du péritoine qui le forme se » soit rendue adhérente à l'intestin, ou qu’elle se soit entiérement » conformée au reste de cette membrane qui est dans le ventre en » reprenant sa polissure, son étendue et son élasticité naturelle. » C'est ce qui arrive en effet, comme je l’ai observé à l’ouverture

(4) Ces remarques de M. Louis me rappellent une opinion qui nous est venue d'Angleterre touchant la formation du sac herniaire. Le frère du docteur Hunter prétend que, dans le fœtus, les testicules étant encore dans le ventre posés sur les muscles psoas, la portion du péritoine qui les couvre leur est intimement- attachée antérieurement, et que, un mois environ avant la naissance, les testicules, én descendant dans le scrotum, entraînent: le péritoine de chaque côté, de manière que cette portion forme un sac dans lequel le testicule est contenu ; que les vaisseaux spermatiques et le canal déférent sont situés immédiatement derrière ce sac, et KE l’on peut passer avec facilité une sonde de l’intérieur du ventre jusqu’au fond du scrotnm : c’est par cette ouverture que l’auteur explique les hernies de naissance et les hernies consécutives; mais il observe qu’ordinairement Pouverture du sac du côté des anneaux se ferme si exactement, immédiatement après la naissance, qu’il n’en reste plus de vestige, et que, cette ouverture étant bouchée, le reste du sac est vide, et forme la tunique vaginale du testicule, C’est une des erreurs de nos ancêtres dont on est revenu depuis long-temps : ils croyaient que celte tunique venait du péritoine de la même façon que le doigt d’un gant dérive de son corps. M. Sharp observe que la chose est réellenrent ainsi dans les chiens, ce qui pourrait faire croire que les recherches anatomiques

d’après lesquelles M. Hunter a conçu son opinion n’ont été faites que sur ces animaux.

» de plusieurs, cadavres qui étaient morts de, toute. autre maladie, » esuetRr dans leur: jeunesse, avaient été guéris de la hernie par » l'usage du brayer : je ne dis pas que cela soit toujours ainsi,

» mais je l’ai observé le plus souvent. Depuis plus de quarante ans » je n'ai fait aucune ouverture des cadavres .que je n’aie examiné » les anneaux et les endroits du péritoine où se forment les hernies, », et je crois que peu de gens ont examiné Ja chose avec plus » d'attention, surtout dans les sujets qui avaient eu quelque descente guérie, soit par le bandage ou par l'opération, soit depuis » peu ou depuis long-temps,. » etc. Des sentimens. aussi opposés , qui paraissent également fondés sur des faits, ne sont susceptibles d'aucune discussion ; ils nous réduisent à faire les mêmes recherches pour nous assurer de la vérité.

M. Petit n’a point fini l’ar ticle des Horbiase il en si resté à celles qui se terminent par gangrène. C’est une perte ; mais elle a’été réparée,.en quelque manière, par d’excellens mémoires qui ont été publiés parmi. ceux .de l’Académie royale:de chirürgie : tels sont, entre autres, des Observations, avec des réflexions, :sur la cure des hernies avec gangrène, par lillustre M. de La Peyronie (1); des Recherches curieuses sur la‘hernie’de vessie, par M. Verdier (2); un excellent Mémoire sur la cure des hernies intestinales avec gangrène, par M. Louis (3); un autre Mémoire sur la ligature de T'épiploon, par M. Pipelet: l'aîné (4); de nouvelles Observations sur les hernies de vessie et de l’esiomac, par M. Pipelet le jeune (5), et des remarques très-intéressantes sur les différentes causes de l’étranglement dans les hernies , par M. Goursaud (6).

Après avoir parlé en observateur éclairé: de la hernie de vessie, des maladies qui affectent le cours des urines, du phimosis et du paraphimosis, M. Petit passe à ARR AEPESE au varicocéle et au sarcocèle.

L'hydrocèle n’est quelquefois qu ’une infiltration de sérosité dans les différens tissus cellulaires des membranes qui couvrent et enveloppent les cordons spermatiques et les testicules même : celte espèce peut être regardée comme un œdème auquel on à donné le nom d’hydrocèle par infiltration. D’autres fois-Phy drocèle est une véritable hydropisie, c’est-à-dire une collection d'eau épanchée dans une cavité; ce n’est que dans cette dernière espèce où lon pratique la ponction avec le trocart.

lo

(4) Tome I.

(2) Tome II.

(3) Tome III.

(4) Jbid.

-.(b) Tome IV.

(6) Zbid.

M. Petit ne reconnaît qu'une cavité oùfles eaux de l'hydrocèéle par épanchement puissent s’amasser , c’est cellé de Ta tunique vaginale du testicule : il nomme cette’ tuniqé périuestes, qu'il compare au péricarde ; celui-ci n’est attaché qu'à la base du cœur : dans le reste de son étendue ils wont oMemble aucuné adhérence , et le cœur, dans sesmouvemens, glisse contresa Surface interne , qui est mouillée et lubrifiée par une liqueur quiss’y amasse quelquefois si abondamment qu’elle forme hydropisie. De même le péritéstes n’est attaché qu’à la membrane du corps pampiniforme ; ‘à l'endroit où le vaisseau déférent, entortillé sur lui-même , forme l'épididyme ; le reste de son étendue est isolé, et sa surface intérieure est mouillée d’une liqueurcomme celle du péricarde. Or, suivant M. Petit, c’est l'amas extraordinaîre de cette liqueur qui forme la véritable hydrocéle par épanchement. M. Sharp, qui a examiné avee beaucoup d'attention les différens états de cette maiadie , est du même sentiment ({). |

Les auteurs qui ont traité de lhydrocëèle ne se sont point bornés x indiquer dla ponction avec le trocart pour évacuer les eaux ; ils ont encore proposé différentes opérations pour prévenir le retour de la maladie ; les uns ont prescrit d'ouvrir la tunique vaginale, dans toute son étendue , avec l'instrument tranchant ou avec le caustique, et d’emporter ou de détruire , par ces moyens, une grande portion de cette tunique ; les’autres ont conseillé de passer un séton à travers la poche qui contient les eaux pour en effacer la cavité en procurant la suppuration:ét ladhérence des parties qui en forment les parois. D’autres enfin , pour obtenir le mêmeeffet, se sont contentés' d’injecter ; à la place des eaux qui venaient d’être évacuées par la ponction , ‘une liqueur spiritueuse ‘capable d’exciter une inflammation dans ces parties. Ces intentions seraient Bonnes si on pouvait les remplir sans danger} et si les opérations qu’on conseille n'avaient pas souvent des suites plus fâcheuses un la rare pe même ch veut guérir sans retour. | ni à

10n ne découvre point impunément dés parties qui servent à des fonctions importantes , et qui sont très-sensibles , à moins qu’elles ne soient:altérées ; car , daris l'état naturel , jouissant de toute leur sénsibilité, on ne les expose pas au contact de l'air et.à Paction des corps irritans sans qu’il en résulte des accidens qui menacent'la' vie dumalade ; ou qui‘entraîneat la destruction de la partie même. Tel est le danger qu'il y a de découvrir le testicule lorsqu'on entreprend là cure radicale de l’hydrocèle ; ceux mêmes qui préconisent cette: opération avouent que, lorsqu'ils l’ont pratiquée, ils ont eu le plus souvent à combattre des douleurs très-vives dans les reins, une fièvre violente, des mouvemens convulsifs , le délire, un gonflement extraordinaire du testicule et du cordon spermatique , et quel-

(4) Recherches critiques sur l’état présent de la chirurgie.

quefois des abcès dans ces parties. Cette. seule considération suffirait. pour décréditer cette méthode ; maisil ÿ a encore des raisons , prises dans la nature même de la maladie ; qui doivent la faire proscrire.

On reconnait en général plusieurs causes de l’hydrocèle : les coups, les chutes, peuvent donner lieu à:.ceff. maladie en produisant une contusion au testicule, laquelle par l'irritation qu’elle y excite, attire une plus grande quantité desérosité. dans le péritestes. L'hydrocèle peut survenir encore dans d’autres affections du testicule!, telles que le sarcocèle, le varicocèle, l’inflammation causée par: la suppression de l'écoulement dela gonorrhée. Or, comme, dans ces cas, l’hydrocèle n’est qu'un accident qui complique latmaladieprincipale, à laquelle seule les indications curatives doivent se rapporter , il faut d’abord écarter d'ici ces sortes. d’hydrocèles symptomatiques ) parce qu’elles ne présentent par elles-mêmes aucune vue UE" 4 par rapport à leur çure radicale.

Mais il est une autre espèce d'hydrocèle qu’ondoit degasdint comme essentielle parce qu’elle ne.dépend d'aucune: lésion primitive dela partie, c’est celle qi survient, dans un. âge plus ou moins avancé, sans aucune cause manifeste. Ceux qui ont étudié avec attention lhistoire des maladies savent que ceshydrocèles doiventêtre considérées le plus souvent comme des espèces de dépôts-critiques qui terminent diverses affections chroniques ou quiles préviennent. L'expérience prouve.en effet que souvent la naissance d’une hydrocèle fait disparaître une humeur catarrheuse, un asthme; des douleurside:rhumatismes opiniâtres , une affection hypocondriaque , néphrétique, hémorroïdale , etc. , et que, s'il arrive que lhydrocèle se dissipe d'elle-même, ou si elle ne revient plus aprés plusieurs ponctions, les mêmes maladies se renouvellent, ou il en survient d’autres beaucoup plus fâcheuses. C’est comme l’enflure œdémateuse que certains vieillards ont habituellement aux jambes: ,on sait qu’elle ne disparaît jamais, soit d'elle-même, soit par des moyens: que lart-emploie imprudemment, sans que la tête oula poitrine en soient gravement affectées. Or, indépendamment du danger qu'il:y a à découvrirle testicule dans l'opération . qu’on propose ;: ôn, doit donc craindre encore celui qui peut résulter. consécutivement de la cure radicale de lhydrocèle. ti AGUES

Une opération aussi Ep ot était trop: opposée aux principes de.M. Petit, pour-qw'il l'ait conseillée; il dit. cependant qu'il Pa pratiquée ;Sans marquer dans quelle occasion. S’il eüt fini l’article dé

- l'Hydrocèle, il se füt sans doute expliqué là-dessus; mais’je. puis atiester que je. a'ai jamais vu qu’il ait proposé la:cure radicalede l’hydroséle à ceux qui avaient.recours à lui dans cette maladie; il s'est toujours contenté. de leur faire la ponction. Mais qui peut donc avoir conçu l’idée d’une cure entourée de tant de dangers? On reconnaît là le génie des anciens, qui voulaient guérir toutes les

maladies à quelque prix que ce füt. Comme ils pratiquaient plusieurs opérations plus crueiles les unes que: les autres pour empêcher le retour des hernies après avoir réduit'les parties , ils ont encore imaginé d'employer le fer et les caustiques pour prévenir également le retour de l’hydrocële. Depuis tous les auteurs ont fait mention dans leurs écrits de cette cure radicale, sans néanmoins qu’elle ait été beaucoup mise en pratique :'il n’y a que depuis quelque temps que les Anglais paraissent vouloir laccréditer : il faut être bien prévenu en leur faveur pour avoir voulu nous engager à les imiter à cet égard ; mais ce n’est pas la seule occasion où je me suis aperçu qu'à Paris l’anglomanie gagne dans la chirurgie.

* Le chapitre dans lequel M. Petit traite de l’amputation des membres est un de ceux où le génie et l'expérience consommée de ce grand maître se montrent avec le plus d'éclat. IL commence par déterminer les cas qui exigent l’'amputation. Dans une: telle blessure , dans une telle maladie, peut-on sauver la vie du malade sans le mutiler? L’amputation doit-elle être faite immédiatement après la blessure qui l'exige, ou peut-elle être différée sans danger? Ces questions ne sont pas toujours faciles à résoudre ; la nature du mal, la constitution du malade , et bien d’autres circonstances qui doivent influer sur le jugement que le chirurgien doit porter, rendent ce jugement bien délicat. M. Petit en prévient les jeunes praticiens : c’est pour les instruire qu'il rapporte plusieurs observations capables de les éclairer dans . de cas douteux que la pratique peu leur présenter.

Tout le monde connaît le. tourniquet que M. Petit inventa pour suspendre la circulation du sang dans le membre qu’on doit amputer. Il observe que, de son temps, quelques chirurgiens français le critiquérent , et que, malgré ses avantages, plusieurs lui préfèrent l’ancien tourniquet. Tels sont les hommes ! la routine ou la jalousie leur font quelquefois préférer des usages pernicieux à de nouvelles inventions dont l'utilité est évidente. Mais devions-nous voir encore aujourd’hui parmi nous des praticiens qui accordent la même préférence au garot? C’est peut-être parce que M. Sharp a dit (1) que, lorsqu'on avait le secours d’un aide , le garot était plus commode, et qu'il l'employait 1 ar dans les amputations plutôt ei le tourniquef à vis.

Un des inconvéniens attachés à la manière dot nine 4

amputaient les membres était la saillie de l'os , particulièrement dans l'amputation de la cuisse. Pour corriger cette imperfection M. Petit imagina de couper les chairs en deux temps , c’est-à-dire que , après les avoir fixées par une ligature autour du membre , il commençait

(4) Recherches critiques sur l’état présent de la chirurgie, pag. 350.

l'incision circulaire un pouce plus bas que l'endroit où il avait desseirr de scier l'os ; il ne coupait, par cette première incision , que la peau et la graisse jusqu’à la membrane qui couvre les muscles ; il faisait tirer vers le haut ces tégumens , de sorte que les chairs se trouvaient découvertes de ‘plus d'un pouce; alors il les coupait d’un seul trait | jusqu’à l'os au niveau de la peau ; sillles relevait avec la compressé fendue; et, lorsqu'il avait scié l'os, il le trouvait enfoncé dans les chairs de quelques lignes. Il est à présumer que cette méthode à toujours suffi à M. Petit pour éviter la saillie de l'os, puisqu'il s’en est toujours contenté, et puisqu'il dit que, en la suivant, les chairs du moignon et l'os sont au niveau l’un de autre lorsque le malade est güéri, et qué souvent même la cicatrice est plus enfoncée dans le centre qu’à la circonférence du moignon (1).

‘On trouvera dans le chapitre de YAmputation et. dits cote de Y'Anévrisme qui le suit les observations que M. Petit avait données à l'Académie royale des sciences sur la formation du cailot; moyen dont. lanature sesert pour arrêter le sang dans les hémorrhagies. IL est difficie qu’une vérité soit démontrée avec plus d’évidense. J'ai cependant été témoin qu on formait sourdement des doutes contre elle: tant il est vrai qu’on trouve toujours des: esprits qui veulent se distinguer par des sentimens opposés à ceux qui sont le plus solidement établis.

L'expérience avait convaincu M. Petit quela ligature des vaisseaux, dans Pamputation , était la principale cause des accidens qui terminent souvent la vie des malades , peu de temps après l'opération , par la violente irritation qu’elle produit en étränglant les châirs que le fil‘embrasse. L’embarras où ce grand chirurgien se trouva pour une hémorrhagie qui survint le vingt-unième jour après l’amputation de la cuisse de M, le marquis de Rothelin lui suggéra l'idée d’une machine compressive, qu'il fit exécuter sur-le-champ, et qui eut le sucéès le plus éclatant. Depuis ce temps-là il regarda toujours la ligature comme un moyen dont il était possible de se passer : il la jugeait cependant indispensable dans les armées, où la célérité -qu'exige le service , lorsqu'il y à beaucoup de, blessés le jour ou le léndemain d’ane‘bataille , et la nécessité de transporter ces blessés d’un leu dans un autre , ne permettent pas de se servir de la compression seule, ni des autres moyens que la pratique ordinaire met en usage pour arrété Je sang. ;

Pa

(A) Les Anglais assurent qué lincision en deux «temps a été également imaginée par M. Cheselden, qui l'avait proposée à M. Fern, son Raflres lorsqu'il n’était encore que son élève : cela pent être. Mais M. Cheselden n’a publié ses idées sur.cet objet qu’en 1749, à la fin d’une traduction en anglais d'un ouvrage de M. Le Dran, par M. Pres tandis que M. Petit enseignait cette méthode dans nos écoles publiques plus-de-trente. ans ayant cette.époque: ce n’est donc pas par le caral de, M. Cheselden qu'elle a été Fhpapdue dans

toute l’Ear ope.

. Enfin M. Petit entre dans les détails les plus lumineux sur tout ce qui peut assurer le succès de l'opération : l'application de l'appareil, la situation du malade et du moignon, ‘et la conduite qu'il faut tenir dans la suite des pansemens jusqu’à la guérison; soit par rapport à la manière de panser , soit par rapport aux différens. médicamens qu’il faut employer suivant les circonstances. On voit dans les préceptes qu’il donne sur tous ces objets une attention toujours prévoyante pour éviter l'irritation et la douleur, qui sontles accidens les plus capables de contrarier la: nature dans la cure d’une Jai aussi considérable. ..

Depuis la mort de M. Petit on a n ésaed disterté. sur différens points de l'amputation des membres, particuliérement sur Ja saillie des-os. On trouve dans le second volume des Mémoires de notre Académie une Observation de M. Veyret sur larésection de los après l'amputation de. la cuisse. Cette opération avait été faite à ‘une fille , âgée de vingt-quatre-ans, affligée depuis douze d’un spinæventosa à la jambe.M. Veyret, habile praticien , crut éviter la saillie de l'osen faisant l’incision en deux, temps recommandée par M. Petit. Laliga= ture étant faite , il ramena la peau et les chairs au-delà du niveau de l'os , de sorte que celui-ci paraissait fort enfoncé dans les muscles ; mais dans la suite, les chairs l'ayant abandonné insensiblement, il fit une saillie de quinze lignes de longueur, qu’on fut obligé de retrancher avec la scie pour pouvoir adapter une jambe de bois au moignon.

Cette Observation fit naître dans l Académie une discussion entre MM. Andouillé et Bagieu pour savoir s'il fallait, dans un cas semblable , scier la partie excédante de Pos, ou si on devait confier à la nature le soin de la retrancher par lexfoliation. Cette: discussion: entre deux praticiens aussi distingués devint intéressante : chacun rapporta des observations fort curieuses pour faire valoir son opinion.

Mais que la résection de l'os avec la scie, dans un'pareil cas, soit nécessaire ou non, on pouvait croire qu'il y avait quelque chose de mieux à faire pour le progrès de l’art, c'était de prévenir la saillie de los. Or, dans la supposition que cette saillie dépendit de la manière de couper les chairs dans l’opération ; ileût été en-effet bien plus avantageux de réformer cette manière d'opérer pour-éviter lincon= vénient dont'il s’agit. C’est ce que M. Louis: Les de la manière que je vais l'éxposer.

I est certain que la saillie ee os n'aura jamais dieu tant qu ‘ils seront immédiatement environnés par la masse charnue des muscles. Cette proposition est incontestable. On ne voit point cet -inconvénient arriver à la jambe ni à ’avant-bras , parce que la plupart des muscles -qu’on-coupe sont adhérens aux 0$,-et contenus par des aponévroses dans leur situation. Dans l’amputation du bras il n'y a que le muscle biceps qui peut se retirer vers la partie supérieure. Le bout de l’humérus reste toujours ORAN des muscles branchiaux

et des extenseurs , retenus et fixés. par leurs adhérences à l'os même; mais if n’en ést pas de même à la cuisse , où il n’y a que le muscle crural qui soit fixé à l'os dans toute son étendue : les muscles vaste interne, vaste externe et triceps ont aussi des adhér ences au fémur , mais ils n’y sont attachés que par leur bord intérieur ; le reste est libre et flottant ; enfin la plupart des autres muscles qui font mouvoir la jambe n’ont aucune connexion immédiate avec le fémur : de manière que, si, aprés l'amputation, > aucun lien ne les retient à l’extrémité du moignon, ils peuvent se retirer vers leurs attaches supérieures , et laisser los dénudé dans une longueur plus ou moins considérable. Cest donc pour prévenir cette dénudation consécutive que M. Louis a imaginé de fixer d’abord les Chairs par une ligature ; de couper d’un seul trait la peau et les muscles jusqu’à los ; d’ôter ensuite la bande qui fixait les chairs pour donner aux muscles qui ne sont point adhérens à l'os la liberté de se retirer ; cela fait, de couper avec un bistouri les adhérences du crural , de: vastes et du triceps avec los; de relever toutes ces chairs avec la compresse fendue, et de scier l'os trois travers de doigt plus haut qu'on: ne l'aurait fait si on l’eüt scié au niveau des chairs affermies par la ligature. C’est ainsi que M. Louis réservait une longueur suffisante du corps charnu des muscles pour fournir à leur rétraction consécutive sans que l'os en füt dénudé aux approches du terme de la guérison.

Cette doctrine , émanée d’un praticien qui s’est toujours distingué dans son art, à fixé l'attention de tous les chirurgiens de l’Europe : les uns ont appli aux vues de M. Louis ; les autres ont mis en pratique sa méthode , dont ils n’ont pas obtenu tout le succès qu'ils en attenéaient ; mais il y en à qui, sans rien proposer de plus raisonnabie, ont: condamné ses principes avec une dureté scandaleuse , dont l'art ne pouvaitretirer aucun fruit. Il est bien pérmis d’être d’un sentiment contraire à celui de M. Louis ; et sans doute qu’il ne s’en offensera jamais lorsque, dans une discussion utile à l'humanité, on observera les égards que des hommes, des confrères, se doivent mutuellement. Telles sont mes dispositions : aussi je ne crains point qu'il refuse son approbation à quelques observations que je vais opposer à son sentiment si elles justifient la méthode de M. Petit dans lamputation. ,

La connaissance que M. Louis avaît de la disposition naturels des muscles qu’on doit couper dans Yamputation de la cuisse lui avait suggéré l'idée de sa méthode. Comme la plupart de ces muscles n’ont aucune adhérence avec le fémur ; et qu'ils sont liés ensemble par un tissu cellulaire lâche et extensible, il avait cru que, après leur section , ils conservaient la liberté de se retirer yers leurs attaches supérieures , et d'abandonner ainsi l'extrémité de l'os ; mais l’observation nous apprend que cette disposition change däns l’état contre

- nature ,.et que les muscles qui sont coupés au niveau de extrémité

de log n'ont. point la liberté de se retirer lorsque les circonstances sont favorables : je m’explique. à

Je suppose qu’on coupe la cuisse, suivahl la méthode de M. Petit, à un homme bien constitué d’ ailleurs ‘à la levée du premier appareil on trouve toutes les parties molles qui ont été coupées adhérentes les unes avec les autres non-seulement par le Sang qui s’est épanché dans leurs interstices, ét qui sy est coagulé , mais encore par l’inflammation qui a précédé la suppuration : toutes ces parties sont tellement confondues ensemble qu’ on ne distingué plus ni muscles; ni aponévroses, ni tissu cellulaire , “etc. In’ ya plus de lignes quiles séparent ; la peau, quoique conservée, plus longue que le niveau des chaics par lincision, en deux temps, est adhérenté à leur bord, qu'elle n’abandonne plus ; les extrémités coupées des muscles sont retenues par le tissu velitilhiré, avec lequel elles ne font plus qu'une même masse ; enfin les chairs qui environnent l'os y sont collées dans toute sa cécontérencé, et fixent, sur ce point d'appui, les muscles à l'extrémité du moignon.

Mais, dans cet éfat , la moindre violence peut détruire les adhérences de toutes ces parties , et donner lieu par là à-la dénudation consécutive de l'os : les pièces dé l’appareil mal appliquées; l'usage des médicamens trop irritans ; la douleur etles mouvemens convulsifs des fibres musculaires , excités par la ligature des vaisseaux ; la pourriture qui survient en conséquence de l’étranglement des chairs que cette ligature embrasse ; les mauvaises qualités du, pus, devenu trop âcre par son séjour ; les abcès qui se forment dans les intersticés des muscles à l'extrémité du moignon ; les mouvémens indiscrets du membre qui a subi l'amputation, die) toutes ces causes peuvent produire la saillie de los en rompant les liens que la nature avait formés pour retenir les .chairs au niveau de son extrémité coupée. |

M. Louis a très-bien observé ces causes accidentelles de la dénudation de l'os ; mäis elles n’exigent point qu’on réforme la méthode de M. Petit; il est aisé au contraire de démontrer que l'incision en deux temps edhtribue plutôt à la prévenir. Lorsqu'on se contente d’inciser la peau et les chairs d’un seul trait jusqu’à l'os, à la levée du premier appareil on trouve le plus souvent que la peau laisse Les chairs à découvert dans‘une étendüe plus ou moins considérable , soit que le gonflement qui est survenu au moignon l'ait obligée de se retirer , soit que le-bandage mal appliqué l'ait repoussée. Elle se fixe dans cet endroit par l’adhérence qu’elle contraéte avec les parties qu’ellé couvie : de sorte que, n'ayant point l'ampleur convenable pour suivre les chairs à mesure qu’elles se dépriment, elle les empêéche de s'approcher de l'os en les retenant de son côté, et rend, par ce moyen, le moignon plus ou moins conique. Ilest donc bien avantageux d’avoir conservé assez de peau non-seulement pour que, malgré le gonflement du moignon, elle puisse se fixer au bord des

chairs,, mais encore pour qu'elle puisse les suivre librement à mesüte que la plaie diminue de diamètre, ou que ses bords S approchent de l'os ipar les progrès de la. suppuration (1). I faut considérer d’ailleurs, que:toutes les: parties. charnues du moignon doivent se déprimer ou..s’effacer! au, point de permettre à la peau de venir se, réunir à los même; il faut considérer encore que, après la formation, de la. tihice » le -moignon : “reste” conique pendant quelque temps par l'état de dépression où toutes les parties ont élé réduites, maisqu ensuite le retour de l'embonpoint leur rend à peu.près le “volumé qu’elles avaient perdu par l'amaigrissement et la suppuration. Or, si, dans l’opération , la peau n’a pas “été conservée plus longue que le niveau de l'extrémité de l'os où elle doit ‘se réunir ,-elle se prêtera moins, aprés la cicatrisation, à l'aug- Dénistions du volume des parties qu’elle couvre ; elle sera bridée, et le moignon restera conique ; au lieu que, si on en à réservé un pouce ou deux de plus par l’incision en deux temps ,: les muscles et le tissu cellulaire auront la liberté de s'étendre à mesure que leur volume augmentera, et la surface du moignon acquerra, à peu de chose près, le même diamètre que la cuisse avait dans cet endroit lorsqu'elle était dans l'état sain.

Telle est la marche de la nature , et M. Petit l'avait bien observée. Il se contentait de couper les chairs le plus également qu’il lui était possible , et.de manière qu’elles ne débordassent que de. quelques lignes le niveau delos, parce qu’il savait que le sang coagulé et linflammation les fiyaient à l’extrémité du moignon. En faisant l'incision en deux temps il conservait de la peau un pouce ou deux de plus , parce qu’il prévoyait qu’elle devait se réunir à Fos même , et qu’elle devait avoir assez d'ampleur pour permettre au moignon d'acquérir ; après la guérison , une surface d'un diamètre suffisant pour y adapter commodément une jambe de bois. Il évitait d'ailleurs, dans les pansemens , {out ce qui pouvait détruire les adhérences qui retenaient les chairs au niveau de l'os; ét, pour les. Yi fixer avec plus de sûreté, il avait encore l'attention de les. soutenir avec des bandelettes emplastiques appliquées en croix à l'extrémité du moignon, etc. Mais pourquoi, malgré cette méthode, malgré ces précautions , malgré même celle de scier los trois trâvers de doigt plus haut que le hiveau des chairs ; comme M. Louis l’a recommandé ; pourquoi , disje, malgré tant de moyens d'éviter la saillie de los, cette saillie a-t-elle lieu-dans certaines circonstances? L'obseryabion va encore nous oi à résoudre ce problème.

En. lisant les différens écrits qu’ on a publiés sur la dénudation des