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Cette observation mn engage à faire quelques’ ét Tone sur LL nature de cette chair. Je ne crois pas qu’ elle diffère des polypes adhérens à l'intérieur des ventricules du eœur , ni de la chair « qui se forme au dedans des anévrismes vrais (4), et que j ai toujours trouvée à l'extérieur de ces mêmes anévrismes: lorsqu'ils se $ont he Cette chair est telle que sont Tes cailots” des anévrismes faux.

Herr : {5 HE 1 PEL

“Un officier. de cavalerie’ toiES de chevur; et se fit ‘une fôtté contusion sur le trochänter ;" et à l’instant'une ‘tumeur: S 'éleva, et augmenta considéi rablement en cihq où six heures. Il fut pansé avec dés compresses Lrempées ( dans l’eaude-vie, et soutenues par le NÉ Par à nt À On s’obstina à à vouloir résoudre

" ait A ’ * “ FU, ee " = % : : = * » 5 a: ; gite":

Ron ne sé forme point de éhaît au dedans ai ahévrismes vrais où tu L'auteur donne dl a à Je nom de chair à Pr EONCrEUOnS sal a ou lymphatiques. DER FRET La FALL Se LE HUE S

cette, tumeur pendant quinze. jours ; Mais , n’ayant pu en venir à bout, or proposa l'ouverture. Je l’ouvris dans toute son étendue : il sortit beaucoup de sang ; mais il restaitau fond une masse char nue, grosse comme un œûf aplati, qui ne tenait point aux tégumens , et qui me paraissait n° être que médiocrement adhérente dans le fond; je passai mon doigt par-dessous cette masse; je la détachai facilement aan la circonférence ; mais elle était si fortement attachée dans son milieu que je ne pus Ja détacher qu'avec le bistouri. Ge que je séparaï avec le doigt ne donna que tr ès-peu de sang ; mais ce que je coupai en donna beaucoup, qui cependant ne sortait point en jet , Mais-en nappe. Je l’arrétai facilement avec la Charpié séclie. Cet endroit adhérent était, selon toute apparence , celui d’où sortit le sang : je le crois d'autant mieux que ; ai observé que les éaïllots des anévrismes fau ne sont adhérens' qu'à Touverture'de lartère. Dans toute l'étendue de la:tumeur on les sépare avec facilité; mais ceux qui joignent l’ouver ture du vaisseau y sont plus. fermes etplus adhérens qu ailleurs.

De là; je conclus que les : corps charnus et polyÿpeux: que l'on trouve dans les tumeurs sanguines’ que Ton ouvre trop tard sont formés par 1e caillot du Sang qui a fait la tumeur. Je dis de plus que ces Corps peuvent prendre nourriture, accroître .plus ou moins, .et même se rendre adhérens à toute la surface du lieu. qui les renferme à surtout lorsquè ce qu'il y a de fluide dans la tumeur se sera évacué par la résolution , par la suppuration , par la pourriture ou par l'instrument tranchant; et c’est sans doute ce, qui est arrivé à la tumeur du zygoma dont nous avons parlé ci-dessus ; car, quoique j'aie emporté de cette tuméur la chair qui s'est présentée à plusieurs reprises, il est certain qu'ilen ést resté ; que ce reste s ’estréuni avec les parties voisines , et qu il a formé la petite grosseur. qu’on y aperçoit encore au toucher lorsqu' On. place un doigt au dehors, et: un autre doigt dans la bouche. 2h à où

“Nous avons traité jusqu’ ici des “possés auxquelles il ne. | parait d’abord aucune solution de continuité à l'extérieur ; mais il y en a auxquelles la peau’est plis ou moins divisée et déchiréé* : celles-là ne sont pas grosses ordinairement, parce qu'une partie du sang s'écoule au dehors Par la plaie ; mais. le tout peut, s’écouler si la solution de continuité pénètre, toute l épaisseur. de la peau : alors il n’y aura puint de bosse, où, $ AL y ena, on peut assurer que c ’est le gonflement ou la tuméfaction des tégumens qui la produisent.

ILest cependant deux'cas où il y a destbosses ou tumeurs sanguines quoiqu'il y ait une trés-grande solution de continuité à la peau : le premier est lorsque l'épanchement se fait entre Île péricrâne et le périoste 3” car, quoique la plaie de la peau soit grande , le sang peut NES retenu sous le péricrane, et faire bosse ; ‘le second. cas est lorsque

l'épanchement sé fait entre Je périoste et Vos : ainsion voit qu'il peut y avoir bosse dans ces deux occasions quoiqu'il y ait solution de con : tinuité à la peau : à.la vérité ces bosses , surtout celles dela dernière espèce, ne sont pas si considérables que le'sont, célles quise forment immédiatement soûs la peñu , mais elles sont plus douloureuses*

PLAIES DE LA dan 337 RQ EN AM ane 0 Hal ce

Des Paies contuses aux tégumens. de la aête ævec € bosse ou tumeur sanguine.

Jai quelquefois pansé ces sortes de plaies comme SA. n’y avait ‘point eu de solution de continuité à la peau , mais enl les comprimant beaucoup moins ; et j' ai tenté la résolution de ce qui était épanché dans la tumeur en même temps que j ai maintenu-les lévres de la plaie rapprochées pour procurer la réunion. On’ réussit souvent , à moins que la contusion ne soit forte : auquel cas il est quelquefois nécessaire de faire une incision pour évacuer le: sang’, ‘pour changer la figure dela plaie, pour achever de couper ce qui n’est qu'imparfaitement divisé, ou enfin, pour faire suppurer la confusion ; Car toute plaie contuse à un certain degré ne peut se réunir si VE n'a suppuré. * ' : ,

Quoique j j'aie guéri des bé éontuses , ‘accompagnées de. tent sanguine, par la seule compression et sans inciser , je: ne conseille pourtant pas de la pratiquer , Si ce n’est lorsque la contusion est légère ; lorsque , dans les vingt-quatre heures ;'on trouve une disposition avantageuse pour la résolution ; RAT lorsque ces plaies sont au front du au visage, parce AP faut éviter , S'il 5e peut, Ja difformité.. .

Les plaies contuses où il ya iéchaeent considérable: peuvent quelquefois se guérir en rapprochant les parties déchirées , ef en les : maintenant en cet état par un bandage convenable ; mais il faut , pour réussir , que la contusion soit légère ; car ce n’est point” le déchirement, | si grand qu il soit, qui fait obstacle à la réunion , c'est la contusion. J'ai vu plusieurs fois une grande partie de la

calotte, enlevée et presque entièrement séparée du crâne , se reprendre en vingt-quatre heures parce que la contusion n’était pas considérable. Les exemples que je vais en. Fapnotier en, sont. des preuves incontestab|es. |

Un cocher tonibe dé etes son siège ; la roue du carrosse li passa sur lè front : elle lui -enleva ensemble le peau- et une partie du péricrâne depuis le milien. du front pr esque: jusqu’à la partie Supérieure dè- Pocciput. ‘La roué avait approché de si près que le périoste était, en plusieurs endroits, entiè= rement séparé des os; ‘la peau était repliée en dessous : de manière que les cheveux piquaient ce qui restait du péricrâne et dt périoste , et causaient d'autant plus de douleur qu’il n’y avait que trois où quatre jours au ils avaiént été rasés. Le malade avait perdu beancoup de sang, etil en perdait encore ; ; le visage et presque tonte la tête avaiént trempé dans la boue : rien ne paraissait plus hideux. Après’aÿoir lavé le tout avee de l’eàu tiédie, je dépliai la peau, et la replaçai le plus exactement qu’il’ me: fut possible ; jé la maintins en situation avec quatre bandelettes d’emplâtre d'André de La Croix; je couvris la tête de compresses épaisses trempées dans l'eau et un peu d’eau-de-ie, et j'assujeltis le tout avec un bonnet, retenu par-dessous le mentan au MOoyCR

d’une fronde où mentonnière. Le malade fut saigné plusieurs fois en vingtquatre heures ; il observa une diète sévère ; et, comme il ne souffrait aucune douleur, je ne relevai l'appareil qu’au cominencement du troisième jour. Je trouvairla plaie exactement réunie, et. le reste de la têté.en bon état : je remis Jes mêmes gompresses tr empées et le même bandäge;.je ne levai ce second appar eil. .que trois jours après; et je urouvai le malade parfaitement guéri en moins de:six jours. + : | RL 'EMTURS ER

On me dira que la rouê d'un carrosse ne peut faire une telle plaie sans, qu il y ait une forte contusion : il est vrai qu'il paraît difficile que cela soit autrement ; mais cependant, si l'on fait réflexion que la tête et la: ‘roue sont deux corps ronds qui peuvent rouler l'un autour de l'autre. lorsqu’ ils ne se rencontrent pas directement, on concevra que, dans ce cas , la percussion ne doit pas | être forte : en effet, sila roue prend] la tête par une portion moindre que sa moitié, ellé doit glisser sur le crâne. avec la partie de la peau qu’elle coupe d'abord, et qu’elle entraîne avec elle : dans ce cas la contusion n’est pas considérable ; elle est même encore moins forte lorsque . la tête n'est point reténue par quelques corps voisins, parce qu ’alors elle roule, ét ie crâne ne résiste , pour ainsi dire, qu’en reculant-: or ce mouvement de la tête élude la grande contusion, mais il occasione un déchirement plus considérable. La facilité avec Jaquéllé ces plaies se réunissent fait voir que le déchirement détruit moins le tissu des parties que Ja contusion : celle-ci les écrase etles anéantit | pour ainsi dire ; au lieu que le déchirement ne fait qu “éloigner leurs fibres plus ou moins les unes des autres.

IL est vrai que j'en ai. vu qui ont été plus difficiles äiconsolider quoique la contusion füt encore moins considérable que dans le.cas dont je viens de parler. J'ai cru devoir attribuer cetté différence de succès à quelques circonstances particulières auxquelles on ne, qui

pas toujours. l'attention qu'ilconvient. je 5ÿ

‘Une femme de: tr ente ans, grosse de sept à huit mois, jut blessée par un | des côtés de la trappe d’une cave, qui , en se.fermant lui tomba sur la par tie moyenne du pariétal droit, lui coupa les tégumens jusqu ’à los , et les replia sur eux-mêmes jusque sur l'oreille : elle avait ses cheveux, qui furent coupés et rasés. Je replaçai le lambeau., et'le retins en place avec “trois bandeleltes d'emplâtre d'André de La Croix et un bandage convenable. Les soins qu’on prit d'ailleurs furent les mêmes que ceux que nous avon$ pris pour procurer la réunion de là plaie dans l'observation précédente ; ‘cepéndant le succès ne fut pas le même : il survint un gonflement considérable et très-douloureux, qui se termina par une shppuration : abondante ; je ne füs cependant pas obligé d'ouvrir l'endroit suppuré parce que: le:pus s’écoula par-dessous le lambeau : lorsque la douleur fut cessée , je rapprochai ce lambeau le plus près qu’il me fut: pales et je le maintins en place par les emplâtres ; les compresses et le bandage unissant. La malade fut, en peu de j jours à parfaitement guérie.

Ces deux plaies paraissent les mêmes ; cependant le succès est

différent ; ce qui peut dépendre > Comme j'ai dit ci-dessus , dé quelque rnonatance qui se rencontre à l'une, et ne se rencontre point à Vautre ; mais il est bon de découvrir quelle peut être cette circonstance:, Est-ce le sexe? Il n’est point vrai: que les plaies des femmes seréunissent plus difficilément que celles des hommes ; ce n'est point ‘Ja grossesse , puisque nous savons que les plaies des” femmes grosses qui sont saines d’ailleurs se guérissent avec. beaucoup de: facilité ; serait-ce la cause de la blessure. où la nature des parties blessées ? Je n’en accuse point Ja cause , parce que les blessures faites. par la roue d’un carrosse ne doivent, pas être moins contuses que »celles que peut faire la chute d’une trappe : en pré la roue et la trappe, ou tout autre corps qui ne porte point perpen iculairement, peuvent frapper un endroit plus ou moins éloigné de la perpendiculaire, et faire par conséquent des plaies plus ou moins contuses ; et, en ce cas, le succès * peut être différent. Mais jé suppose que la trappe et la roue aient frappé la tête dans un. lieu également distant de la perpendiculaire ; -etquela contusion \ soit égale : je ne vois pas que le succès doive être plus favorable dans un cas que dans l'autre. On ne peut pas dire non plus € que la nature des parties divisées rende le succès différent ; car , ‘dans les. deux observations que, je viens de donner , Jes parties | blessées. sont à peu | près. les mêmes. Par quellé raison luness’est-elle réunie en vingt-quatre heures et sans accident, pendant queJ'autre a élé enflammée et a suppuré ? Je ne doute point que celane vienne de ce que, dans ia plaie faite par la roue , lestégumens ont.êté poussés depuis le front en, haut; et que, dans la plaie faite par la trappe, ils ont été poûssés dé dessus la tête en bas. Sans ‘eû :APpprofondir les raisODs ; il est cer tain que je l'ai éprouvé plusieurs fois, et qu’en conséquence , pour «prévenir les accidens qui pourraient en arriver, j'ai fait incision dans l'endroit où le lambeau reste aflaché.

Une planche glissa de dessus un TAN CE 4 tomba de uit pieds de haut sur la tête d’un niaçon, et le f'appa à l'éndtoit de la suture lambdoïde où aboutit la sagittale : és tégumens furent coupés jusqu'à l'os, et repoussés jusqu’aux attaches des muscles splenius , ce qui for mait un limbéan de quatre é travers de doigt de long ; et de cinq de large, plié sur lui-même. Les cheveux

rasés ; on rapprocha le lambeau ; on le retint en pléce par le moyen d’un bandage : la réunion parut faite le deuxième jour; mais, le troisième, le malade sentit des douleurs à la base du lambeau; il sur vint tension doiloureuse, inflammation accompagnée de fièvre, que les saignées ne purentcalmer; enfin il se fit suppuration, C'est alors que je fus. appelé. Je fis une incision | longitudinale depuis le milieu du lambeau jusqu'à la nnque, où il y avait un

gonflemént si considérable que cet endroit, au lieu d’être enfoncé, était.

considérablement élevé: il en sortit beaucoup: de sanie, qui aurait causé un, abcès considérable cttr és-dangereix,

j ET r'à Pi OS ER: ES PE E.

ARTICÉE TL. 4 DE LA LÉSION DU CRANE ;, ET DES. PARTIES QUI Y SONT CONTENUES.

CA

Lorsque les Corps ‘contondans affectent les os, ‘ils peuvent. n'y “produire qu'une simple contusion ; d'autres fois. Cest une contusion forte avec fracture et enfonçure des pièces fracturées , qui, par leurs pointes ou tranchans , piquent coupent. ou déchirent les membranes et le cérveau même. Si ces corps contondans ne ‘produisent que des fentes, ces fentes seront. grandes et trés-appärentes , . où. elles seront capillaires et difficiles à connaître ; enfin | ces fentes se trouveront au lieu même qui aura été frappé ou dans un lieu plus ou moins éloigné , ce quis appelle contre-coup.

Tous les corps capables de piquer, de trancher, p” fracturer les o$ peuvent entrér dans le cràne, sy rompre; et s' ‘enchâsser dans. les os.

Les yeux, les doigts-et la sont ; qui semiblent être les moyens | les plus sûrs pour connaîlre les plaies, ne nous découvrent souvent que Ja moindre partie du désordre que produit la violence des corps extérieurs qui frappent la tête : il n’y a que les fractures apparentes et. la division des chairs dont la connaissance parfaite soit soumise aux sens. Pour connaître la lésion des parties intérieures il fant avoir FeCOUrS aux symptômes dont nous pouvons tirer des conséquences qui, jointes à ce que nous apprennent le toucher et la vue, nous mettent en état dejuger plus sainement de la nature de la plaie. -

La chute du blessé par le COUP , la perte de connaïssance , la! paralysie , la convulsion, le saignement de nez, de la bouche et des oreilles, sont des accidens assez ordinaires aux plaies: de tête ; mais ces accidens ne rendent pas ‘ces plaies nécessairement mortelles : e car , qu'il y ait contusion, fente, enfonçure ou fracture à l'os, commotion , assoupissement ; que la convulsion ou la paralysie surviennent; que la dure-mère , la pie-mére.et le cerveau soient blessés, même avec perte de substance ; tout cela: n'indique’ rien qui soit . absolument mortel : ces plaies peuvent guérir si l’on peut éviter ou

dissiper linflammation, relever les os shfonres 4 évacuer le sang épanché, et tirer les sn 44

ti à gr

De La mécessilé de raser toute l'étendue fr la téle pour pe que la ‘ blessure soit considérable. NENE ?

Un des premiers obstacles qui peut s'opposer äla guérison dès plaies de la tête est la difficulté de connaître toute l'étendue de la lésion du crâne et des parties qui y sont contenues. Les cheveux nous cachent quelquefois le plus grand mal; et souvent la blessure ‘apparente et

PLAIES DE LA TÊTE. 34t dont le malade, se plaint TN n’est rt la Vo + dangereuse.

Un des grands chir urgiens dec ce siècle fut obligé de s lilstites et de quitter une femme à qui il avait appliqué trois couronnes, de:trépan: je fus choisi pour” continuer le traitement. Depuis huit jours qu elle. -était: blessée, un grandnombre de saignées et les ouyer tures. faites par le tr épan ne l'avaient pas tirée de to é einen léthargique où ‘elle était depuis l'instant de sa blessure. Une hache était l'instrument dont s'était servi son meurtrier : sil lui en donna deux coups : le premier fut avec le tranchant, qui fit, sur Le milieu de la suture:

sagittale, une plaie transversale an peu en dédolant : de manière qu’une portion de chacun des pariétaux avait été coupée; le second coup, donné avec la masse: de la hache, ne fit aucune plaie apparente. — La première blessure , large de déux pouces , qui avait fourni beaucoup de sang ,. fat seule aperçue du chirurgien : il la régaran comme l'objet principal, et , appliqua les trois couronnes de trépan dent) j'ai parlé; “mais, ne pouvant croire que l’état dans lequel je trouvai la malade dépendit d'un coup d’instrument tranchant, qui, à la vérité, était fort pesant , mais qui n’avait pas été porté perpendiculairement, je fis les: recherches nécessaires pour en découvrir la véritable cause. Après avoir pansé la plaie, je fis raser toute la tête, et je trouvai une forte contusion sur la partie du crotaphite qui s’attache sur le. pariétal du côté gauche, Ayant ouvert cette contusion, je découvrisune fracture considérable, qui me détermina à y appliquer letrépan, au moyen duquel j je tirai plusieurs pièces d'os enfoncéessur la dure-mère : deux heures aprés, tous les actidens cessérent; et la malade fut guérie en moins de trois mois. ‘ #7

Un de mes voisins était dans un assonpissement léthargique depuis cinq jours qu’il était tombé à la renverse. ‘Un élève ‘en chirurgie auquel on s’élait confié, n ’ayant reconnu qu’une plaie fort petite à la partie moyenne dé l’occipital, s'était contenté de raser le derrière de la tête, de panser simplement, et de faire plusieurs saignées ; mais, comme l’assonpissement était toujours le même, il proposa de faire à la plaie üne incision cruciale, et de trépaner à lendroit de la blessure. Je fus appelé : je comnrencçai par faire raser toute la tête, et je trouvai le crotaphite du côté droit dur, élevé'et fort douloureux : jy fis une incision qui me découvrit l'os temporal fendu de la longueur d’ün pouce. Je n'’attendais bien à ‘trépaner le malade le soir même; mais, comme l’assonpissement me parut diminuer, je suspendis l'opération : il sor tt beaucoup de sang Épariché par la fente de: Vos; et, le malade allant toujours de mieux en mieux, j'en demeurai là. Quoiqu” il eût été saigné sept où huit fois de suite, j’ordonnai encore tr ois saignées du: pied et une de la gorge, qui fus la dernière : le Une fut parfaitement guéri le rinquanièqes jour. VUE)

Je pourrais citer un grand nombre de fails de ceite- nature, qui prouvent là nécessité de raser toute Ja tête même. dans .les plus légères ‘blessures en apparence, surtout: quand elles: sont. causées par des chutes ou par des instrumens contondans. Pour avoir négligé cette précaution j'ai vu plusieurs malades. périr ; :non-seulement par des fractures quin ont été reconnues qu "aprés la mort, qu’elles avaient causée, mais même par de simples érysipèles, qui sans doute ne: seraient pas survenus, ou qui auraient été mieux soignés si l’on avait rasé la tête; car on concoit que le sang, mêlé

avec les cheveux, les colle à la peau, et qu’ils forment ensemble une espèce de calotte épaisse, dure, difficile à détacher, et qui est -d’aütant plus capable -de causer différens accidens , comme douleur, fièvre, inflammation, “érysipèle , abcès , que le sang épañché ou le pus qui s’amasse dans la plaie y séjournent , et s'y puütréfient : accidens d'autant plus fâcheux que l'on ne s'en aperçoit souvent que lorsque le mal est fort avancé,

LS

Observations sur l'Incision du. cdir chevelu qu on pratique ner découvrir les lésions du crâne.

La manière d’inciser la peau pour découvrir les lésions a + æst plus MONTRES er Von ne penses" L | maté

Je fus mandé pour donner mon avis surune blessure que l’on croyait con. sidérable par la violence de la fiévre,-la vivacité de la-douleur et la sécheresse des bords de la plaie: -c'était un conp de sabre qui ne coupait que la peau; mais il la coupait obliquement près de l'endroit où la suture sagittale se termine à la coronale. L'obliquité du coup était telle que la coupure de la peau, de chaqne côté, avait quatre lignes de sur face dans sa largeur, au lieu qu'elle n’en aurait eu qu’une sile coup eût été por té perpendiculairement. Je jugeai donc que les fibres tendineuses et les nerfs qui entrent en grand nombre dans le tissn de la peau, étant plus exposés au contact de l’air et à. l’action des médicamens, étaient capables de causer les aceidens que le. malade éprouvait : c’est pourquoi j'ordonnai plusieurs” saignées; je conseillai de mettresur la plaie un digestif rélâchant convert d’un plumasseau, et pardessus un cataplasme fait avec parties égales de mie de pain ét de farine de graine de lin cuites dans la décoction dé raëine de guimauve. Par ces moyens la douleur diminua bientôt, la suppuration & S ut et le malade fut soulagé et guéri en peu de jours.

On voit par cette observation combien il serait dangereux decouper la peau obliquemént dans son épaisseur 1orsqu on fait les incisions nécessaires pour découvrir les lésions du crâne : -cette cause de douleur, de fiévre’ et d’inflammation , toujours présente etimperceptible pour beaucoup de chirurgiens, rendrait la blessure bien plus dangereuse ; ajoutez encore que : des cheveux dont la peau ‘est garnie à la tête peuvent être coupés de manière qu'il en reste, dans les bords de la plaie, des pointes qui piquent et agacent les ‘fibres ‘nerveuses, et peuvent, par les impressions douloureuses qu’ils y font, occasioner les accidens dont je viens, de parler, comme je. l'ai vu ar river dans le cas suivant. Un coup du tranchant d'une épée donné obliquement : sur Je derrière de la tête, et ne coupant que la peau, mais Ja coupant obliquement , fut suivi d'une inflammation érysipélateuse qui se communiqua à tout lé voisinage, et au péricrâne même , avec une fièvre considérable ; que les saignées

m'appaisaient point : ayantreconnu que plusieurs cheveux ayaientété coupés dans l'épaisseur de.la. peau, où äls sont implantés ,. j’en: arrachai les pointes, autant qu'il me fut possible j avec des pin cettes à poil, et tous les accidens cessérent.

& Le De la Section du péricrâne et du périoste. Ne

Je nomme péricrdne le pannicule charnu et aponévrotique formé par les muscles frontaux et occipitaux ; et je donne le nom de périoste à la membrane qui couvre immédiatement les os du crâne. S'il est nécessaire de méttre l'os à découvert pour reconnaître une fracture, et pour préparer une place. convenable à l'application du trépan , on doit faire l'incision cruciale de maniére que, le péricräné et le ‘périoste soient plus amplement coupés que la peau ; sans quoi, en. relévant ces membranes pour tenir los à découvert, “elles'se trouveraient gênées et tendues aux angles de Tincision: : +'ce qui serait suivi de douleur , ‘de fiévre, d'inflammation et d’autres accidens

<apables de faire prendre le change au chirurgien , qui pourrait attribuer ces accidens à la grandeur de la chute, et se ane en conséquence à Fopécatiou du trépan. |

Je fus appelé pour voir un enfant de huit à nenf ans qui était tombé de six pieds de haut sur le milieu du pariétal gauche : il s'était fait une contusion considérable , avec une bosse, qui s'était élevée tout à coup, de la grosseur d’un œuf de poule : elle avait été ouverte, et on en ayait tiré beaucoup de sarig ; on avait fait l’incision cruciale, parce qu on avait dessein de trépaner; on s'était déterminé à cette opération avec d'autant plus de confiance que l'enfant était däns l’assoupissement, et qu’on avait trouvé le périoste séparé

de los : ce qui marquait que le coup avait été violent. Cepeñdant trois saignées assez promptement faites et l'évacuation du sang épanché sous le périoste tirèrent le malade de l'assoupissement, et suspendirent l'opération ; mais, le troisième jour, la douleur, l'inflammation et la fièvre, subsistant toujours, er avaient ! fait reprendre le projet. Les choses étaient en cet état lorsque je fus appelé : ayant reconnu que l’incision du péricrâne, et du périoste n'était pas plus étendue que. celle de Ia peau, et qu'en conséquence ces parties ‘étaient tendues aux angles de l'incision, je pr oposai de les débrider dans ces points; ce qai fut exécutésur-le-champ : ‘on pansa la plaie mollement : tous lés’accidens cessérent , et le malade fut ; guéri, en peu de fempaÿ: sans trépan et même sans exfoliation.. bite: dé NE mie

Un ‘homme de cinquante ans rs à sur la mes antérieure et supérieure du coronal, un coup de bâton qui. lui. fit une plaie longitudinale; on pansa cette plaie Simplement , et on fit au malade cinq saignées en Le jours. Cependant la douleur l'inflammation et la fièvre survinr ent : ce qui détermina à faire l’incision préparatôire pour le trépän; mais, cette incision ayant détendu le périoste, on trouva. le lendemain le: malade sans fièvre et sans douleur: l'opération n'eut pas lieu , et la plaie: fut promptément guérie.

Enfin un dragon du roi reçut, sur le pariétal droit, un coup dé sabre qui

fit une Aetices plaies qu’on regarde ordinairement comme shuples ; cepen- | dant, Fe ‘troisième jour, il survint inflammation, douleur - et fièvre; les. téguméns de tout le crâne, les paupières et les oreilles s *enflérent. Je fus appeléle quatrième jour. A y ant jugé que la tension du péricrâne était Ja cause de tout le désordre, je.fis une incision transversale qui, avec la plaie qu avait faite le" sabre, féématt une croix : par ce moyen je débridai le péricrâne, et tous les accidens cessérent. pe FR

Lorsqu'il est question de détacher le périoste du crâne, l’instrument dont on se sert le plus volontiers est le.-déchaussoir; pour moi, je donne la préférence aux ongles: par leur moyen on sent mieux les endroits où cette membrane résiste ; on la sépare plus. facilement ét avec-moins dé douleur... Cependant te n’est pas'qu'on ne puisse se servir du déchaussoir dans les endroits où l’adhérence du périoste est trop forte, comme aux sutures et. aux attaches des. muscles; mais il faut toujours que la séparation de cette: membrane, soit exacté, et bien prendre garde qu'il n’en reste quelque portion; Car, comme ces sortes de. membranes, ont. plusieurs feuillets, on peut n’énlever: que le-plus épais du périoste, et laisser. sur l'os le feuillet mince qui y est immédiatement attaché : dans ce cas on est bien surpris de trouver, le lendemain, à Ja levée de l'appareil, los couvert d’une membrane que Jinffammation. a rendue plus épaisse que le périoste lui-même ne l’est dans l’état naturel: c’est ce que j'ai vu plus d’une fois, soit dans une partie seulement, soit dans toute l'étendue de los qu’ on avait dessein de découvrir.

Je fus mandé un jour pour assister à un trépan. pour lequel on avait fait la veille l'incision cruciale : ôn croyait avoir bien découvert l'os ; mais on avait laissé la pellicule qui te couvre immédiatement : elle était devenue si épaisse par l’inflammation que nous fâmes obligés’ de l'enlever; ce qui rétarda l'opération de huit à dix heures. #

Une autee attention qu’on ne doit point négliger C rest de brésabeé garde de ne point détacher le péricrâne du périoste, ni la peau du péricräne, comme je ai vu faire à quelques novices-: c’est. un inconvénient qui donne lieu à plusieurs accidens; on l’évitera si on porte la pointe ‘du bistôuri sur-l'os, et si, en coupant, on appuie exactement partout. En suivant. cette: ‘règle, pour peu ‘qu’on sait attentif à ne tirer le périoste avec les ongles qu’à mesure qu'on le détache de l'os , il suit et se sépare net sans aucun déchirement que celui des vaisseaux qui le tiennent attaché; au lieu ‘que, sil se trouve des portions du périoste et du. péricrâne qui, n'ayant point été coupées exactement, restent adhérentes au crâne pendant.que les autres cèdent tome aux ongles ou au déchaussoir. qui, les séparent, celte.séparation inégale ne peut. se.faire sans un déchirement irés-douloureux , capable de causer les tent vs on veut éviter,

LA

L’incision que lon fait pour l’application du trépan n’est pas toujours cruciale ; mais-je n’approuve pas toutes les figures que les auteurs vorisetttent de lui donner; je dirai seulement que, quand il s’agit de trépanér sur les temporaux ‘au voisinage des sinus où des sutures, il faut observer en général de faire l'incision de manière que la blessure se.trouve au centre, afin que de ce centre on‘puisse tirer les angles qu’on a jugera nécessaires : poure découvrir Les avantageusement.

- Pour bien faire cette incision il faut un: tslefriernlt droit qui ait un dos fort épais, la pointe et le tranchant forts et la lame fixée à son manche comme celle d’un ‘couteau à ressort, sans que le tout excède cinq pouces Ge longueur. On met le pouce de la main opposée à celle qui tient le bistouri deux ou trois lignes au-dessus de l’endroit où l’on veut commencer l’incision ; les quatre autres doigts sont légèrement appuyés sur la tête du malade, et cela autant qu’il est nécessaire-pour assurer le pouce avec lequel on tire la peau dans le sens contraire à celui dans lequel'on doit mouvoir le bistouri. Cet instrument , tel que je l'ai décrit, est tenu:, dans l'autre main ; de manière que le manche soit.tenu ferme dans la paume de la main par le pouce et l'extrémité des: doigts, ‘excepté ‘l'indicateur G .qui est alongé et appuyé sur le dos du bistouri jusqu’à sept ou huit lignes près de la pointe afin d’avoir: plus de force pour l'enfoncer. Les choses ainsi disposées , on tire-la peau avec le pouce, comme je lai dit, à deux lignes de l'extrémité de ce doigt ; on enfonce. la pointe de Éidtétitipt) jusqu’à los ; ets pendant qu’on tient la peau tendue , on coupe ce que lon juge à ‘propos, sans que le tranchant du bistôuri abandonne los , afin que le péricrâne et le périoste soient exactement coupés , et.qu ils le soient dans une plus grande étendue que da peau : cette dernière circonstance doit nécessairement résulter du soin qu’on ‘prend de tirer la peau en haut avec le, pouce, puisque , après l'incision , la peau , reprenant sa place, recouvre au moins deux lignes de coupure, que le péricrâne et le périoste se trouvent avoir de: plus qu’elle ; mais le contraire doit arriver à l'endroit où cette premiére incision finit, c’ést-à-dire que là-coupure dé la peau, dans cet endroit, est plus étendue. de deux lignes que cêlle du péricrâne ou du périoste : or, pour remplir exactement le précepte que nous avons établi sur ce point, on doit donc changer le bistouri de main, et faire, à cette fin d’incision ; ce qu'on a fait à son commencement, és dire qu'on doit également tirer la peau avec le pouce pour découvrir, autant qu'il est possible, le périerâne et le périoste , et couper de manière que , quand Ja peau reprendra sa place ‘ces parties se trouvent É à de deux lignes , de chaque côté , de plus qu'elle.

À Tlégard de la seconde incision, qui doit. ONE la première pour former la croix, on suivra les règles que je viens de prescrire,

par rapport à la section du péricräne et du périoste. L’incision cruciale ainsi faite, on introduit ie doigt indicateur dans le centre de 14

croix, et, ; avec l’ongle, on cher ché le point où se rencontrent les.

quatre angles; on les détache de Vos lun aprés l’a l’autre, L’ongle, comme je l'ai dit, est plus’ commode que:le déchaussoir où la rugine ;,

non-seulement parce qu’on sent-et:qu'on‘trouve-mieux les endroits

qui résistent, mais parce que la rugine et. le dééhaussoir ont une figure qui ne peut s’ajuster avec celle du crâne : ces-instramens ne

peuvent le toucher que par un point ; au lieu que Vongle, par sa

flexibilité, peut préndre la forme du crâne, se prêter à sa convexité ; et saisir par FOR le périoste dans une. drap grande étendue.

: ARTICLE IV. D dut iii nl rs

DES CAS. OÙ L’ON Dorr APPLIQUER LE TRÉPAN DANS LES PLAIES DE TÈTE, rs "

L'opération du trépan n’est point smôrtellé par. séiliinabtisét ‘mais

il ne s'ensuit pas de là qu'on doive la pratiquer sans circonspection ; 5 car, quoiqu'une balle de mousquet, ‘qui, entrant par les narines, eufébé la base du crâne , traverse les lobes antérieurs du cerveau, et perce le coronal pour sortir à deux travers de doigt de sa jonction avec les pariétaux ; quoique, dis-je, une plaie aussi grave ne Soit pas absolument mortelle, puisque M. Voignon a été guéri d'une pareille blessure par les soins de M. ‘Bagieu, mon confrère, on sent bien qu’ une guérison aussi surprenante ne doit pas autorisér à à dire que les plaies de la tête ne font point mourir. Il est certain que plusieurs blessés qu’on a trépanés sans nécessité ont guéri; mais combien n’a-t-on pas vu périr de malades-à. qui cette opération na été faite que le plus à à propos possible et os les: pe mûres réflexions ! ; LE

Il est donc bién éaopo tent de déterminer les cas où il faut trés C'est un point de doctrine bien essentiel, surtout pour les jeunes

chirurgiens. C’est en leur faveur que je vais m ’appliquer à l'éclaircir

autant que mes lumières pourront me le permettre. Je ne prendrai que l’observation pour guide ; $ je eur réprésenterai chaque plaie d’une manière si claire, si précise, -qu’il leur semblera avoir toujours un blessé devant les yeux ; et je tâcherai de leur donner une connaissance si distincte de la nature de chaque blessure qu’ils pourront eux-mêmes décider la manière dont elle fuit être traitée.

‘S L 3 ie L + j Faut-il trépaner dans les fractures du gratte É

On ne doit jamais se déterminer" à appliquer le trépan sans des indications bien‘précises de la part de la blessure ou des accidens

PLAIES DELA TÊTE. 7e

qui. en sont les suites. De la part de la blessure, la fracture des os du crâne.indique seule le trépan non-seulement pour relever les os qui-peuvent êlre-enfoncés, pour extraire les esquilles qui en sont quelquefois séparées, mais encore pour donher issue au sang qui peut être épanché sur! la dure-mère : cependant, comme il peut y ‘avoir des fractures qui ne sont pas suivies d’un épanchement manifeste, il semble qu'on pourrait conclure que. la fracture n’est. pas toujours une indication positive pour appliquer le. trépan ; ou que du moins on pourrait se dispenser de’ faire cette opération jusqu’à ce qu'il soit survenu des accidéns qui constatent Pépanchement; mais cette conséquence serait dangereuse , non-seulement parce qu’un épanchement , lorsqu'il se fait lentement, peut devenir considérable ayant qu’il se manifeste par des accidens graves, mais encore parce que, dans un petit épanchement, ces accidens ne se déclarent que lorsque le fluide épanché Saltère, et détermine la gangréne ou une: suppuration dangereuse, qui est accompagnée de frissons irréguliers; de fièvre et autres accidéns dépendans du reflux des malières. purulentes.

La fracture du crâne indique donc par chétinétiet Je {répan, quoiqu il y ait des exemples qu’ on en'ait guéri sans celte opération. J'ai. encore chez moi une pièce d'os, presque ronde, du diamètre de dix-huit lignes , qui s’est Darfriement bien exfoliée d'elle-même.

«' ho

‘Un pr mel dix ans fut frappé par une grosse pierre puis à toit d’une maison, sur la partie moyenne du pariétal droit : elle avait pr oduit, danscetendroit, un enfôneement avec fracas. Sa mère, qui seule l'avait pânsé pendant six : semaines , » Voyant qu’ilne guér issait pas, me l’amena chez moi, Je portai une sonde dané un trou fistuleux assez étroit dé lequel, en appuyant sur Ja peau, je fis sortir une demi-cuilerée de pus, et j'appris de Ja mére qu elle en faisait: sortir tous les j jours à peu près. la. niême quantité. Jé fis une:incision cruciale. parce qué l'ouverture dé la fistule’était au, centre de l’os.: une sonde creuse conduisit mon bistouti, et je n’eus pas plus tôt relevé les quatre angles que je reconnus que l’exfoliation des deux tables ensemble était faite complètement; les p pièces d'os, au nombre de: huit, quoique brisées, se tenaient encore par leurs inégalités ; le mouvement de la dure-mère, qui poussait continuellement ces pièces d'os, n'avait pu les faire sortir ‘de l'espèce de chaton quiles retenait; je les tirai cependant avec assez de facilité par le moyen d’un petit élévatoire; je” trouvaï de. bonnes éhairs dessous et à la circonférence, je rapprochai les’ lambeaux-de la plaie : ils. se réunirent, et l’enfant fut parfaite guéri en peu de: temps. La mère, qui avait recônne Ja grandeur. du mal: et le-danger. que son fils-avait. -Couru, .criait au miracle ; ; mais je lui dis : « Noëf devons ta tout

»àta nature; et peut-être avez- vous plus d'obligation à-votre ignorance qu'à »mon savoir ». On ne peut assurer en-effet que les choses se Ehssènt passées ME âvantageusement pour cet enfant s’il eût été traité suivant 144 règles de

art sh Ke *

Un couvreur tombé du font d’un toit est regardé comme at rs près d'un quart d'heure. On le porte. chez lui ; on le. saigne : il revient de l’affaissement universel dans le il était. On examine tout. son corps , et l'on ne

trouve ni plaie, ni contusion, ni Juxation, ni fracture, excepté une bosse assez légère sur le muscle ‘crotaphite*s on-y applique une compresse trempée dans Vas de-vie; le soir on veut réitérer la saignée; sa femme s’y oppose : le lendemain le malade, ne se sentant rién, veut se lever et sortir; on-obtient de lui qu il restera dans sa chambre.ce jour-là ; mais, ayant bien passé le reste de lä journée et la nuit suivante, il va à son travail. Sbr. le soir il sent quelques douleurs de tête , mais si légères qu'il ne cesse point de travailler ; au bout de huit j jours cette douleur est entièrement dissipée , et homme jouit d'uné bonne santé pendant plusieurs années, au bout desquelles il meurt d'uné fièvre maligne. N'ayant jamais oublié les circonstances de sa blessure, je me trouvai à portée d'ouvrir son cadavre.Je tronyai; au même endroit du temporal sur lequel il était tombé, les vestiges d’une fracture considérable; les os,quiavyaient été enfoncés par la chute ne s'étaient point relevés; les parties. contenues dans le crâne s'étaient habituées à à la compr ession qu’ ‘avait causée celte enfoncure, et l'o n distinguait un endr oil où l'os temporal eufoncé avait été. br isé en plusieurs pièces. :

Un homme de soixante ans mourut d’une fluxion de poitrine; dix ans auparavant il avait été blessé à la tête par. un éclat de grenade, qni fit une plaie en apparence assez petite pour ne pas engager M. Saget, chirurgien-major de son régiment, à ouvrir l'endroit frappé : le malade guérit heureusement de cette blessuré, et jouit d’une fort bonne santé jusqu’à sa, mor, gai arriva, comme je l'ai dit, dix ahs après. Le même M. Saget fut présent à l’ ouverture de son cadavre : je trouvai la par lie moyenne du pariétal droit enfoncée, et la tâble interne de cet 05 éclatée :‘de manière qu’une ‘portion de dix Tiges de diamètre , tenant encore par quelques points-de sa circonfér rence, $ s’écartait de trois ou , quatre lignes dé la surface interne de l'os, et pressail la dure-mière ; à laquelle elle était fortement attachée; l’espace que formait l'écartement de cette pièce était rempli par une chair cartilagineuse , qui. semblait élre.tne végétation du diploë. je: PR r :

ls % | + 4

:Si ont eût fait oe du trépan : à let Météo | peut étré: eûtilyécu dix ans de moins (1): Mais cesexemples, qui Sont rares, ne doivent point nous autoriser à négliger le trépan dans les fractures du crâne; car, pour deux ou trois pareils blessés qui guériront sans cette opération , il y en aura mille qui mourront des suites de leurs blessures sion ne les trépane pas : il vaut donc mieux risquer de faire quelques trépans inutiles que d'exposer un rene ne de blessés à une mort opt certaines 4 PIVSE OR TES

ra ’ y -

q) Une fille attaquée Fa bruni: sans le déclarer avait de fréquentes: coliques qui la mettaient. à Ja mort: un médecin-la guérissait chaque fois: avec l'émétique. Un chirur gien habile, la voyant un jour dans cet état, soupçonna ‘qu’elle: avait une hernie ; il Ja visita, et trouva en effet un. Débatoeaté avec étranglement ; il la éollicita tant pour. qu'elle se laissât-faire l'opération. qu” elle y consentit, ;et. elle en mourut. Voilà comme on 1 guérit en faisant mal, et comme on cause la mort en faisant dde Se Rs

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27 " ñ ns ; *

CPLAIES DE LA TÊTE. 349 SIL Faut-il trépaner lorsqu'il y a assoupissement dans une plaie à la téter

L'assoupissement qui survient à une plaie à à Ja têle ne peut indiquer le trépan par lui-même : il n’y a que les causes qui le produisent qui doivent nous déterminer à pratiquer ou non cette opération : or, parmi ces. causes , indépendamment de la fracture, j'en connais deux principales ; savoir : la commotion et l'épanchement.

Une ‘chute ou un coup violent à la tête causent un ébranlèment plus ou moins considérable dans le cerveau : c’est. ce qu’on nomme commotion. Plus le cràne résiste à l'effort du coup, plus le degré de mouvement communiqué au cerveau est considérable : de manière que ,s'il y a une grande fracture &a crâne , la commotion peut être légère; et, s’il demeure entier où s’il se trouve peu fracturé, la commotion sera proportionrée à la violence du coup. Cette commotion faite au cerveau peut être cause de l’assoupissement en produisant l’affaissement du cerveau par lui-même , ou bien de la rupture de quelque vaisseau Sanguin, quelquefois dans un Dons fort éloigné du lieu où le coup a été porté. S

Quant à l'épanchement, les fractures du crâne en sont les causes les plus ordinaires. Le sang peut s’épan cher entre le crâne et la dure- \ mère, entre la pie-mère etle cerveau , et dans la propre substance du cerveau. Le sang s’'épanche entre ces différentes parties jusqu’à ce que la résistance de ces parties égale la force avec laquelle le sang sera poussé : ainsi, Supposons qu'un vaisseau d’un diamètre donné répande le sang entre le crâne et la dure-mère , l'hémorrhagie s'arrêtera plustôt, ou l’épanchement sera moindre que si un vaisseau du même diamètre verse le. sang entre la dure-mére et la pie-mêre , parce que le sang qui s’épanche entre le crâne et la duremére n’a Pas seulement à vaincre la résistance du cerveau, mais encore celle des filets tendineux ou nerveux qui attachent fortement la dure-mère au crâne ; tandis que le sang qui s’épanche entre la dure-mère et la pie-mère a moins de résistance à Vaincre, n ’ayant d'autre effort à faire que ces qui est nécessaire pour Affaéser le cerveau , etc.

Or, comme les accidens réfalts par épinohatieet sont toto proportionnés à la résistance que le sang trouve à vaincre pour s’é pancher, il résulte de ces remarques que, plus les en tHone causent de divulsion dans les fibres des parties où ils se forment , plus les symptômes consécutifs sont prompts et violens : ce qui fait que, toutes choses égales d’ailleurs, les symptômes de l’'épanchement entre le crâne et la dure-mère produisent des accidens plus prompis et plus violens que lorsque lépanchement se fait entre la dure-mére et la piemére, et que les épanchemens qui se forment dans la substance du

cerveau ne font souvent périr le malade qu’aprés quarante jours.

Tels sont donc les effets primitifs d’une chute ou d’un coup à la tête : la commotion et l'épanchement. Ces deux effets peuvent être la cause de l’assoupissement ; mais il est d'autant plus important de distinguer de laquelle de ces deux causes il dépend que, s’il est produit parla commotion, le trépanest-mutile, au lieu que, s’il'est l'effet de l’épanchement , le trépan seul peut y remédier, :

Ii est aisé de concevoir en effet qu'une ouverturefaite au crâne ne peut être d'aucune utilité dans la commotion du cerveau, tandis qu’il est très-avantageux de pratiquer cette-ouverture lorsqu'il y a du sang épanché sous le crâne : ainsi Passoupissement est-il produit par un épanchement de sang , dans ce cas on doit avoir recours au trépan, parce que, en donnant issue à ce sang épanché , on délivre le cerveau du poids qui l’opprime ; mais, s’il est l'effet de la commotion ; le trépan n’y remédierait pas, puisqu’ilest au moins inutile dans cette affection du cerveau. Il faut donc établir des signes positifs capables de faire connaître de daquelle de ces deux causes l’assoupissement est le produit pour ne trépaner qu’à propos. I y a long-temps que j'ai indiqué ces signes dans mes leçons publiques ; j'ose même dire que ma doctrine à cet égard a fait loi en chirurgie ; mais je dois ici, en faveur des jeunes chirurgiens , la fonder sur les principes les. plus solides , que je puiserai dans l'observation.

Un homme est enlevé par une mine, et retombe pêle-mêle avecles pierres, la terre, les morts et les mourans, ILest sans mouvement; un pouls et une respiration également faibles sont les seuls signes'de vie qui lui restent, On le visite partout : on ne lui trouve qu’une bosse de la grosseur d’un œuf, située sur le coronal, près de la racine des cheveux ; et dans laquellé on sentait fluctuation. Après avoir lavé le visage du blessé pour ôter la terre qui, jointeà la poudre à canon dont il était noirci, ei au sang qui lui coulait par le nez, la bouche et les oreilles, le rendait affreux, je fis l'ouverture de la tumeur : il en sortit beaucoup de sang encore fluide; le périoste était détaché de l'os: il n’y avait point, à la vérité, de fracture; mais le malade assoupi ronflait comme dans le carus. {: js 4

Il était question de savoir si je devais trépaner ce blessé : la plaie , par ellemême, ne l’indiquait point, puisqu'elle était sans fracture ; l’assoupissement était le seul accident qui pût m’y déterminer : s’il avait eu pour cause l’épanchement, j’aurais soulagé le malade en lui faisant opération ; mais, si au contraire l’assoupissement était l’effet de la commotion, l'opération, loin de lui être utile , n’eüt fait que rendre sa plaie plus grave et plus dangereuse. — Je ne trépanai donc point; mais. il fut copieusement saigné, de trois heures en trois heures, soit du bras, soit du pied. Dix saignées n’ayant point diminué considérablement son atfection soporeuse , je le saignai à la jugulaire , et je ne m'en serais pas tenu là si l’assoupissement n’eût entièrement cessé une heure après cette saignée. — Comme le malade avait pris peu de nourriture pendant cinq jours qu’il était dans cet état, je rendis ses bouillons un peu plus nourrissans par quelques jaunes d'œufs; et, par degrés, je lui fis prendre dessoupes et des œufs pour réparer ses forces; mais ce blessé, qui ne s'était plaint de

rien jusqu'alors, sentit de-vives douleurs partout le corps, douleurs causées par plusieurs, contusions que son assoupissement profond l'avait. empêché de sentir. — Ces centusions n'avaient pas été négligées :.les topiques convenables avaient été soigneusement appliqués plusieurs fois par jour ; lorsqu'il fut hors de son assoupissement, on luifit prendre Pinfusiôn de bourrache et de buglose pour procurer une transpiration plus abondante ; il prit des Javemens de casse et-depetit-lait, et même il fut purgé avec un mingratit pour débarrasser les entrailles des matières qui y avaient séjourné. — Je continuai de panser sim- : plement la plaie : la suppuration s’y établit ; et; par les soins que je pris d’en rapprocher les bords, .j’en procurai la prompte réunion; et j'évitai par là l’exfoliation, qui n'aurait pas manqué d'arriver si j’eusse exposé l’os à l’air en tamponnant la plaie, et.en la tenant mal à propos dilatée par des bourdonnets. Par cette conduite je mis, en moins d’un mois, mon malade en état d’aller joindre sa troupe, et d’y exercer ses fonctions.

Un autre soldat, dans la même occasion et par le jeu de la même mine, fut enlevé, et sététiba dans les décombres, d’où il fut retiré sans connaissance , ayant une plaie, au coronal, qui découvrait l'os de la largeur de deux pouces, presque dans le même-endroit où l’autre n'avait eu qu'une bosse, et de même sans fracture. Il fut pansé et.saigné.: la connaissance lui revint; his $ quatre heures après , il tomba dans l’assoupissement, Les saignées copieuses qu’on lui fit n'ayant pu l'en tirer, on le trépana le cinquième jour : on tira beaucoup de sang épanché : l'assouptssément cessa , et le reste de la cure fut continué à lordinairé. Il eut, comme lautre blessé, des douleurs universelles, pour lesquelles on employa les mêmes remèdes avec le même succès.

Voilà donc deux blessés dans l’assoupissement. On voit, par l’événement, que, dans lun , ce symptôme était causé par la commotion à laquelle les saignées ont remédié > et, dans l’autre , par un épanchement considérable , qui n’a point cédé aux saignées. L'opération du trépan convenait donc à celui-ci, et non au premier. Mais sur quoi a-t-on pu se déterminer? car on dirait que ces deux observations, jusqu'au cinquième jour, ne présentent que les mêmes circonstances. Voilà en effet deux hommes enlevés, par la force de la poudre, à la hauteur de quinze ou vingt pieds ; tous deux retombent avec les décombres ; tous deux sont frappés au front; et. si l’un n'a qu'une bosse, l'incision que je lui fais le met dans le cas de autre ; los est exactement dénudé de son périoste, et cela sans fracture dans l’un ni dans l’autre; tous deux perdent connaissance ; ils tombent dans l'assoupissement, et sont traités à peu près de la même manière jusqu’au cinquième jour. Deux blessures ne peuvent guère se ressembler par un plus grand nombre de circonstances ; mais , parmi ces circonstances , il en est une particulière: qui met une grande différence entre ces deux blessures, puisque c’est elle qui annonce que, dans l’un de ces blessés , l’assoupissement est produit par l'épanchement, en conséquence de quoi il est trépané : au lieu que la blessure de l’autre, n'étant point accompagnée de Ja même circonstance, est jugée être sans épanchement , et n’exige point le trépan. Cette circonstance est donc bien essentielle, mais il faut

l'apercevoir avant que de décider l’opération, puisqu’elle nous fait connaître qu'il y a épanchement; car, sion n’ÿ fait pas attention, on peut prendre le change , et trépanér celui qui ne doit pas l'être, ou bien ne point trépaner où trépaner trop tard celui à qui cette opération est absolument nécessaire.

. Mais quelle est donc cette circonstance? En réfléchissant sur: les . deux blessés dont je viens de parler on observe « que , dans celui qui ne fut point trépané , l'assoupissement se Géclara dés le premier instant de la blessure, et persista , sans interruption, jusqu’au 'cinquième jour ; au lieu que l'autre, la connaissance lui étant revenue après avoir été pansé et saigné, retomba dans l’assoupissement quatre ou cinq heures après : ce qui prouve que, dans le premier, l'assoupissement fut produit par la commotion ; et que, dans le second , l'assoupissement fut l'effet de l'épanchement. Ainsi, toutes les fois que, à l'instant d’un coup ou d’une chute sur la tête, un blessé tombe dans l’assoupissement , c’est à la commotion que l’on doit rapporter ce symptôme, parce que cette commotion existe dès le premier instant du coup ; tandis que, si un blessé donne sur-le-champ des marques d'un jugement sain, s’il fait le récit de la manière dont il a recu le coup, et que, après cela, le même jour ou le lendemain, il tombe dans l'assoupissement, on doit conclure qu'il n’y a point eu de commotion , ou du moins qu’elle a été légère, et regarder Passou-. pissement comme l'effet de l’épanchement , qui ne peut le produire que consécutivement, c’est-à-dire aprés s être formé lui-même ; et, comme l’épanchement peut être plus ou moins prompt et ŒURE ou moins abondant, de même l’assoupissement se déclarera plus ou moins promptement, et deviendra plus ou moins grave. Telle est cette circonstance importante dont nous voulions parler.

On voit , par ce que nous venons de dire , que ce ne sont point les accidens qui accompagnent une plaie de tête qui indiquent la nécessité d'en venir au trépan ; maïs que c’est la connaissance de la cause qui aura produit ces accidens , puisque , si le même accident peut être produit par une cause pour la destruction de laquelle il convient de trépaner, il peut aussi être produit par une autre cause qui nonseulement ne cèderait point au trépan , mais où cetle opération , ne convenant point, ne pourrait être que trés-préjudiciable. C'est à l'observation que nous devons cette importante vérité ; el, si nous la suivons , elle nous en découvrira bien d’autres pour peu que nous soyons attentifs aux diverses circonstances qu’elle nous présentera.

Un soldat, ayant recu un coup de balle de mousquet sur un des pariétaux, tomba: par terre sans connaissance : on le panse et on le saigne. Ne revenant point à lui, on appelle en consultation ce qu’il y avait de plus habiles praticiens, qui concluent pour l'opération du trépan. Elle fut faite dans le centre de l’os découvert : on ne trouva point d'épanchement , et le malade n’en fut ni mieux ni pire. sb |

On demande si on fit bien de trépaner ce blessé. Je réponds que non; car, s'ilest vrai, comme je l'ai dit, qu'il ne faut rien entreprendre en chirurgie sans des indications bien marquées , il est évident qu'on n'aurait pas dû trépaner. Il n’y avait point de fracture : la plaie, par elle-même, ne demandait donc point le trépar. Il est vrai qu'il y avait perte de connaissance et assoupissement depuis l'instant de la blessure ; mais , suivant nos principes , il était démontré que ces sympidnes étaient causés par la commotion, à laquelle le trépan ne remédie point. Mais pourquoi ce blessé a-t-il été assez heureux pour guérir quoique trépané sans nécessité ? C’est que l'usage de lémétique et des laxatifs l’a tiré du danger où il était par les raisons que j'exposerai lorsque j'aurai achevé de développer les signes qui nous font distinguer Jes cas où le trépan doit être appliqué.

Un grenadier, frappé sur le musele crotaphite par l'éclat d’une bombe de glacis, tombe par terre. Il avait bien pu être renversé par l'effet de la commotion; mais, quoi qu’il en soit, ayant été relevé, et étant revenu à lui, on jugea sa blessüre d'autant, moins considérable qu’il n’avait qu’une bosse légère, sur laquelle on appliqua nne compresse ; après quoi il fut saigné, et conduit 2 à l'hôpital. A peine y est-il arrivé qu’il tombe. dans lassoupissement : on a recours aux saignées; on ouvre la tumeur de la tempe, qui était devenue , bien plus grosse , et on ne trouve point de fracture à l'os, qui m'était pas nrême | découvert; mais le blessé était tombé dans l’assoupissement, et cela longtemps après sa blessure ; enfin on le trépane, et on ne trouve point de sang épanché.

A-t-on bien fait dele trépaner? Je réponds que oui, parce qu'on ne l’a pas fait sans indication. Le malade était tombé du Coup : que ce soit par l'éclat de la bombe ou par l'effet de la commotion , cela est parfaitement égal. La commotion n'avait pas été considér able 4 puisque le blessé n’avait pas tardé à revenir à lui, et à recouvrer une parfaite connaissance. À quoi donc attribuer l'assoupissement qui survint quelque temps après? Ce ne peut être qu’à l’'épanchement: on a donc bien fait de trépaner. Mais on ne trouve point de sang épanché : nos signes de l'épanchement nous ont donc abusé? Non, . Parce que ces signes nous annoncent bien qu'il y a épanchement,

mais ils ne nous indiquent pas le lieu où il est. Nos observations pourraient peut-être dans la suite nous conduire jusque là si nous les continuons avec soin ; mais elles n’y sont pas encore parvenues ; il est même des cas où l'épanchement se fait sans être annoncé par aucun signe, comme je lé prouverai bientôt ;"etrje ferai voir aussi qu'il y a des signes qui peuvent nous indiquer si l'épanchement est. plus ou moins considérable, |

Devon à à notre grenadier qui fut frappé sur 1e Hiéete crotaphite’ par Péclat d’une petite bombe. Quoique, dans l'opération du trépan qu'on lui fit,

on n’eût pas d’abord trouvé d’épanchement , les suites firent bientôt connaître

qu’ilexistait, et. par conséquent que le trépan. était indiqué, et même absolument nécessaire, comme on le verra dans un moment. Cinq ou six heures après l’opération , le, malade commenga de ,parler : on lui fit quelques questions, auxquelles il répondit ; il fut remué, agité; il prit de la nourriture, mais ik retomba dans l’assoupissement. Voilà bien des circonstances embarrassantes : que doit-on penser de tous ces phénomènes ? La levée du premier appareil va tout éclaircir : l’épanchement était entre les membranes du cerveau; la dure- . mère, poussée par le sang épanché, avait chassé le sindon et les plumasseaux du trou du trépan, et faisait une bosse mollette au-dessus de la surface du crâne : apparemment que le peu d’aisance que cela avait proeurée au cerveau y avait rendu la circulation plus libre, et par conséquent soulagé le malade pour un temps. Quoi qu’il en soit, la dure-mére fut ouverte par une incision cruciale, et l’on tira deux cuillerées de sang moitié fluide, moitié coagulé : deux heures après, le malade fut entièrement tiré de son assoupissement , et,

par les soins qu'on en prit, il fut en état d’être transporté avec les autres blessés convalescens ou presque guéris.

Il résulte donc de cette observation que, sans le trépan , le maïade serait mort, puisque c’est l'opération qui a donné lieu au sang épanché de se manifester en poussant la dure-méëre dans l’ouverture du crâne; mais il n'arrive pas toujours que le sang ou tout autre fluide épanché se montre ainsi de lui-même après avoir appliqué le trépan.

Un manœuvre, étant tombé d’un échafaud de la hauteur de trente pieds, se fait, à l’occiput, une blessure aSsez petite en apparence, et perd connaissance. On lui fait une incision cruciale : il est rappelé à lui par la douleur; mais, au bout de sept ou huit heures, il retombe dans l’assoupissement, pour lequel on lui fait sept ou huit saignées en trente heures, mais sans soulagement. Suivant nos principes, le trépan était bien indiqué : aussi se déterminat-on à le faire. On ne trouva point d’épanchement sous le crâne; le malade ne sentit aucun soulagement; il ne parut rien au trou du trépan ni le lendemain ni les jours suivans; la fièvre s’alluma, et il y eut des frissons irréguliers ; enfin, le douzième jour, le malade mourut. J’ouvris son cadavre : je ne trouvai rien d’épanché dans le voisinage du trépan; la dure-mère, en cet endroit, et la portion du cerveau qui y répond étaient seulement un peu enflammées. Jusque là il n’y avaitrien qui montrât que le trépan eût été bien indiqué, mais, en écartant les lobes du cerveau, qui étaient fort adhérens à la ‘faux, j'apercçus que le corps cailleux était soulevé par un fluide : j’en trouvai un en effet mal digéré, presque tout sanieux , mêlé de sang noir grumelé, et le tout était assez fétide.

Voilà un cas où le trépan était bien indiqué ; mais lépanchement était mortel, ou plutôt l'art ne pouvait y apporter aucun secours : il n’y avait que la nature qui pût y remédier , comme il est arrivé dans le ças que je vais rapporter. |

Un enfant de neuf ans, étant tombé sur l'angle d’une pierre carrée, perdit connaissance. Il se fit, au-dessus de l’œil droit, une plaie assez grande pour que je pusse y introduire mon doigt. Ayant trouvé l’os fracture et enfoncé :

je fs une incision cruciale dans le dessein d’appliquer le trépan; je différai lopéralion jusqu’au lendemain à cause de l’hémorrhagie. À peine eus-je appliqué le premier appareil que la connaissance revint à cet enfant. Il fnt saigné plusieurs fois : la nuit se passa sans orage ; il dormit cependant moins tranquillement œu’à soi ordinaire; il n’urina point, mais il eut une moiteur assez considérable pour humecter sensiblement ses linges. J’appliquai le trépan comme je l'avais projeté la veille. N'ayant point trouvé de sang épanché, je relévai les pièces d’os qui étaient détachées; je coupai toutes les inégalités qui auraient pu, offenser la dure- -mère, et je pansai le malade. Il ny avait que la fracture qui m’eût déterminé à faire opération, Excepté Passoupissement , nul accident n ’avait paru jusqu’au cinquième jour’; niaïs, la nait du cinq au six , il survint un peu de fièvre; le malade fut inquiet, hrülant et fort assoupi : ce qui n’obligea à retourner à la Ssaignée le soir; le mal et ia pesanteur de tête augmentant encore, je fis une saignée du pied : le lendemain je trouvai la plaie plus sèche qu’à l'ordinaire, et la dure-mère un peu brune et faisant bosse au-dessus de l’ouverture du trépan. Je touchai cette tumeur : le peu de résistance qu’elle fit à mon doigt me fit j juger qu ’elle couvrait un épanchement, en quoi je ne me trompais pas; car à peine eus-je ouvert la duremère avec une lancette qu’il sortit une cuillerée de sérosité brune. et fétide : j'agrandis l'ouverture, et j’espérais que, après cette évacuation , je verrais la Fièvre, l’assoupissement et les autres symptômes disparaître; mais la nuit fut encore plus fâcheuse que la précédente : le malade eut des agitations ;‘des rêves et des grincemens de dents avec un pouls serré et intermittent; cependant je trouvai l'appareil très-humide. La nuit suivante l’assoupissement fut encore très-considérable ; mais, le lendemain matin, qui était le onzième de la blessure, je trouvai tous ces formidables accidens dissipés excepté la fièvre, qui subsistait encore, mais avec beaucoup moins de violence. En pansant le malade je vis la cause d’un changement si favorable et si prompt : je touvai l'appareil imondé d’un pus fétide ; que je reconnus venir d’un abcès formé dans la substance du cerveau. On conçoit bien que l'ouverture que j'avais faite, la veille, à la dure-mère, pour l'évacuation des matières épanchées entre. elle et la pie-mêre, favorisa. beaucoup l'issue du pus de, cet abeès. Depuis cette dernière évacuation les suppurations furent abondantes, : il se sépara en escharre quelques por tions des deux membranes. et plusieurs flocons de la substance du cerveau ; la fièvre diminua de jour en jout ; ; Pexfoliation du crâne se fit, et, au bout de deux mois, la guérison fut par faite.

Dans ce malade j'avais eu double raison de téphdéns car, je suppose qu'il n’y eùt point eu de fracture; l’assoupissement qui vint, sans fièvre, du troisième au quatrième jour suffirait pour m'y déterminer : il était démontré que cet assoupissement avait pour cause l’épanchement ; or, si je n’avais pas trépané,, que. seraient devenus le sang ou le pus? Après avoir percé la substance du-cerveau ; n’eussent-ils pas été retenus par lés membranes et par le ‘crâne ? au lieu que l'ouverture faite par le trépan , à laquelle toufés les imputsions du cerveau devaient tendre , fut le lieu où le sang fut conduit , parce que ce point était celui où il trouvait moins de résistance : ainsi, toutes. les fois qu’on. soupçonne l’'épanchement, il faut donc trépaner, parce que, en supposant même que le fluide épanché ne soit pas à l'endroit du trépan , le mouvement du cerveau peut lg.

pousser insensiblement du côté de l’ouverture du crâne où i: trouve moins de résistance. EP Ki |

Cette vérité a été démontrée mille fois, tant à l'égard des plaies de la tête que des autres parties. Combien de fois a-t-on fait des incisions à des abcès sans arriver à la matière! et combien de fois aussi cette matière, trop profondément placée, enveloppée, retenue ou cachée par des membranes , ne s’est-elle pas présentée à Pouverture , du moins à travers les membranes que lincision n’avait pas pénétrées! combien de fois encore n'est-il pas arrivé qu’on a Cru avoir fait un empyéme en blanc , et que, le lendemain, le pus est sorti en abondance, ou qu’il a poussé la plèvre du côté de l’incision, et l'a mise à portée d’être ouverte par l'évacuation du pus épanché. C'est ee qui arrive également, comme nous venons de le voir, dans les plaies à la tête, lorsque le trépan , en enlevant la résistance que fait l'os, laisse au pus la liberté de se porter vers l'ouverture qu'il a faite, et “y pousser les membranes qui le retiennent.

Dussé-je ennuyer le lecteur, les éparichemens sous le crâne sont un objet trop important pour que je néglige de léclaircir autant qu’il me sera possible. Je sais que les habiles praticiens n’ignorent point la plupart des faits que je vais exposer ; mais les jeunes chirurgiens , pour lesquels j'écris, me sauront gré de les mettre én' état de secourir efficacement les blessés dans les circonstances dont il s’agit avant que leur propre expérience , toujours trop lente, leur ait montré la route qu’ils doivent suivre. |

Il faut donc leur apprendre qu'il est des cas où l'épanchement ne peut se connaître, comme lorsqu'il est léger, qu'il se fait insensiblement, ou enfin lorsqu'il est fait dans quelques parties où il n’incommode point. L’épanchement peut être assez peu considérable et occuper assez peu d'espace pour ne point gêner le cerveau; et alors, ne causant point d’assoupissement , il est impossible de soupconner qu'il existe. C’est un fait dont je n'ai que trop d'exemples.

Une femme, étant tombée sur un escalier, perdit connaissance, et la recouvra presque aussitôt: cependant elle fut saignée pour quelques contusions qu’elle s'était faites au genou, aucoude et à l'épaule. Elle nesoupçonna pas SEU— lement que la tête eût porté; mais, le lendemain, elle commença à Se plaindre d’une douleur à la tempe : on y remarqua une contusion légere, et, apres avoir rasé la partie, on n’y observa rien de plus: — La malade (ut; snigaée plusieurs fois, mais pas si souvent qu’on l’eût souhaité, parce qu'elle s’y opposa sous le prétexte chimérique de ne point affaiblir sa vue. Cependant, les meurtrissures et les. contusions étant dissipées, la malade se crut bien guérie, quoiqu’eile eût la tête pesante et le pouls quelquefois dur. IL y - Lg huit jours qu’elle ne pouvait plus agir lorsqu'elle m’appela. Mayant fait le détail de tout ce que je viens de dire, je lui fis connaître le tort qu’elle el eu de refuser la saignée, que je regardais comme le seul remède qui pût là sauver des suites de l’épanchement que je soupconnais : elle n'avait êté saignée que trois fois depuis quinze jours qu’elle était. tombée. Quoique Je

cb À PLAIES DE LA TÊTE. 0 307

jugeasse bien que la saignée ne pouvait plus être d’unrgrand secours, je ne laissai pas de la proposer; mais la malade ne voulut point y consentir, ni quitter l’usage des vulnéraires, qu’elle prenait en infusion quatre fois, par jour : la fièvre augmenta, l’assoupissement, le grincement des dents, la rougéur des yeux, le larmoiement, le ris sardonique et les mouvemens convulsifs par tout le corps términérent sa viele vingt-cinquième jour de sa chute, — À l’ouverture de son cadavre je découvris la cause de tous ces ravages : c’élait:un très-léger épanchement, qui aurait pu se dissiper par les saignées si elles eussent été multipliées comme il convenait. Son médecin, ne pouvant imaginer qu’une chute fût capable de eauser tous ces symptômes, soupçonna. dans la malade des mouvemens épileptiques, et la traita en conséquence. IL demeura dans son sentiment jusqu’à ce qu'il fût convaincu du contraire en voyant l’épanchement. Cet épanchement, qui était de la grosseur d’une noix, s'était formé entre les’ deux lobes antérieurs du cerveau, au-dessus de la partie du coronal qui fait la voûte de lorbite, précisément à l’endroit de l’éminence de cet os qu’on nomme l'épine, entre la dure-mèêre et la pie-mère. Ce que j’observai de plus c’est que, toutes les fois que je voyais cette malade, elle me disait qu’elle ne cessait de sentir continuellement une mauvaise odeur. C’est une circonstance qui n’ajoute rien au fait dont il s’agit ici, mais. que je rappellerai dans son lieu.

Une servante, s’étant heurté le front contre le manteau d’une cheminée, tomba, et perdit connaissance : üne bosse légère sans plaie parut être tout le mal qu’elle s'était fait. Deux saignées, l’une du-bras, et l’autre du pied, furent tout ce qu’on mit en usage pour sa guérison. On la crut parfaite, et elle parut telle pendant douze ou quinze jours; mais, au sortir d’une cave où elle avait resté deux ou trois heures à mettre une pièce de vin en bouteilles, le frisson et la fièvre la prirent, ce qu’on attribua à la vapeur du vin ou au frais de la cave, qu’on disait avoir intercepté la transpiration. Quoi qu'il en soit, cette fille, ayant passé la nuit dans un sommeil profond, mais agité, ne put se réveiller le matin: ce qui obligea sa maîtresse à me prier de l’aller voir. Elle me dit d’abord qu’elle augurait mal de l’état de cette fille, naturellement très-alerte, en la voyant dormir si tard, et que cela ne lui était peut-être jamais arrivé depuis son enfance. On me raconta bien ce qui s'était passé dans la cave, mais on ne me parla point du coup. Je la fis saigner du pied , et je fis appeler son médecin, qui la fit saigner encore, et qui la traita comme ayant une fièvre maligne: il est vrai qu’elle en avait tous les symptômes apparens. »— Le troisième jour, quelqu'un des domestiques n'ayant instruit des circonstances du coup qu’elle s’était donné au front, je soupconnai que ce coup pouvait être le principe de la maladie, et je m’y crus d’autant mieux fondé que, dans les fièvres les plus fâcheuses , il y a au moins quelques momens de relâche ; au lieu que, dans celle-ci, l’assoupissement avait toujours été le même depuis trois jours. Ayant fait part au médecin de mes réflexions, il fut de mon avis, Mais que faire? Excepté l’émétique, que l’on n’aurait pas donné si l’on avait été instruit, tout ce qu’on avait fait convenait également pour la fièvre maligne et pour l’'épanchement. J’examinai scrupuleusement le front, et Je ne reconnus ni rougeur ni gonflement ; cependant la malade, quoique profondément assoupie, y portäit sonvent la main : j'étais bien tenté d’y faire une incision; mais, la nuit @ 3 au 4, elle mourut. |

Ayant obtenu la permission l'en faire l'ouverture, je trouvai, sous l'endroit frappé, un abcès, du volume et de la forme d’une grosse fève de marais, placé

entre Ja dure et la pie-mère; le cerveau éfait rouge, enflammé et presque sans consistance : je ne doutai point qu’un épançchement si peu considérable n’eût aisément cédé aux nombreuses saignées, au repos et à la diète sévère; mais la petitesse et la lenteur des progrès de cet épanchement trompèrent le chirurgien qui avait fait les deux premières saignées.

Quoique j'aie dit que la guérison de cette fille.avait. paru parfaite pendant quinze jours, les domestiques. :m’assurèrent néanmoins qu'elle avait été beaucoup moins gaie et moins agissante pendant ce temps : peut-être que, si on l’eût examinée scrupuleusement , on aurait pu découvrir quelque chose qui aurait fait soupconner que cette guérison n’était pas aussi complète qu’on le croyait ; mais il est toujours vrai que de pareils épanchemens sont bien capables d'en imposer : aussime suis-je toujours appliqué à suivre de près ceux qui avaient été frappés rudement à la tête ; et je suis venu à bout d'observer toutes les gradations de l'épanchement qui se fait insensiblement.

On ne croira peut-être pas aisément qu’un épanchement de sang , dans la substance même du cerveau, puisse y subsister plusieurs mois sans causer de fâcheux accidens ; mais l'observation, qui nous surprend tous les jours par des faits plus étonnans les uns que les autres , prouve la possibilité de celui-ci. |

Une botte de foin jetée par la fenêtre d’un grenier tomba sur la tête d’un jeune homme qui traversait la cour : il est atterré, et perd connaissance. On ne lui trouve ni plaie ni contusion; deux ou trois saignées, tant du bras que du pied, le firent revenir à lui, et produisirent un si bon effét que, le cinquième jour , le malade, n'ayant aucun mal, se leva, et fut à son travail ordinaire. Trois mois après il devint paresseux et dormeur , se levant fort tard, et ne pouvant résister aux moindres exercices, qui le faisaient suer extraordinairement; il avait un pouls fréquent; il n'avait point d’appétit; ceux qui couchaient dans la même chambre s’aperçurent que, en dormant, il s’agilait beaucoup, qu’il avaitles yeux ouverts, et qu’il grinçait les dents. Le médecin de la maison, à qui on le fit voir sans pa rien dire de la botte de foin, trouvant des ARE AT qui cadraient assez avec ceux de l'affection Vermineuse , le traita en conséquence, mais sans fruit. Le jeune homme mourut dans les. convulsions sans avoir rendu aucun ver. Je l’ouvris, et je trouvai, dans le milieu de la substance méduliaire d’un des côtés du cerveau, un verre de sang pourri et très-puant.

Ce n’est pas la premiére fois que j'ai vu des Dons Demens dans la substance médullaire du cerveau, subsister aussi long-temps sans causer d’accidens : je pourrais en citer une infinité d'exemples:; mais le détail en deviendrait ennuyeux : je me contenterai de dire que les enfans nous en fournissent beaucoup. Qu'un enfant se laisse tomber, il n’ose le dire parce que souvent il a été battu lorsque cela lui est arrivé; ou bien sa gouvernante cache gIlé-même cette ‘chute par crainte d'être grondée ; cependant, quelque temps aprés , l'enfant

LT

tombe dans l’assoupissement , et perd Pappétit : on accuse les dents; on soupçonne la petite-vérole. Lorsque le temps où cette dernière maladie se déclare .est passé, on se tourne. du côté de l'affection vermineuse ; on s’en prend aux vers : on traite l'enfant en. conséquence ; il méatt, on l’ouvre ; et c’est alors qu'un épanchement sous le crâne ou un abcès dans Ia substance du cérveau font voir aux assistans la véritable cause de tous les désordres.

C'est ainsi que j'ai vu périr un nombre infini d’enfans de tout: âge et de toute condition. Ceux à qui on confie leur conduite sont moins criminels de les avoir laissés tomber que de taire leur chute, ou de ne la déclarer que lorsqu'il n’est plus temps d'y remédier, Mais, sans m'arrêter ici à rapporter les observalions de tous ceux que J'ai vus mourir de cette manière, il est bien plus essentiel de donner les signes qui peuvent faire distinguer les symptômes produits par ces chutes d'avec ceux de quelque autre maladie avec lesquels on peut les confondre.

Il faut toujours s’informer exiutém ont de ce qui a précédé l’indisposition actuelle de l'enfant pour lequel on est consulté. Sion apprend que l'enfant est tombé , il faut s'informer de toutes les circonstances de la chute , à laquelle on ne doit attribuer les symptômes de la maladie présente qu’autant qu'ils ont avec elle un rapport bien marqué ; car la chute pourrait bien avoir été assez légère pour n'avoir rien causé de fàcheux par elle-même, et pour n’entrer pour rien dans l’indisposition de l’enfant.

Il estencore absolument nécessaire de demander quand et comment la fièvre est survenue : si c’est immédiatement après la chute; si elle a pris par frisson ; si elle a eu des intervalles ; si, avant le coup, l'enfant a été assoupi ; s’il a grincé les dents ; si sa prunelle s’est dilatée ; s’il dormait les yeux ouverts; s’il se frottait le nez ; s’il avait des tranchées, des coliques ou des envies de vomir ; si son haleine était aigre; s’il a rendu des vers, etc. Tels sont les symptômes qui caractérisent l'affection verrnineuse. Mais , si la fièvre n’est survenue que deux ou trois jours après le coup ou la chute ; si elle n’a point " été annoncée par un frisson ; si elle est continue ; s’il y a assoupissement, grincement de dents , convulsion des paupières, dilatation de la prunelle ; enfin si tous ces symptômes n’ont paru que deux ou trois jours après la chute, alors il y a une fôrte présomption que ces accidens en sont une suite. D'un autre côté les symptômes qui dépendent , dans les enfans , de la sortie des dents différent de ceux qui sont produits par un coup ou une chute en ce que l’on trouve, dans le premier cas, les gencives gonflées et douloureuses ; Fenfant jette beaucoup de salive ; il est soulagé lorsqu'on lui passe le doigt sur les gencives ; il y porte lui-même la main ou le hochet ; il remue les mâchoires comme pour mâcher; il reste long-temps au téton, même sans téter; il a une grande liberté de ventre; l’assoupissement,

s'il yen a, n’est ni profond ni durable, etc., symptômes que j'ai vu prendre pour les accidens d'un coup qu'une nourrice avait donné à son enfant. Un opérateur voulait lui faire une incision cruciale et le trépaner; ce qui ne fut point exécuté, parce que heureusement j'arrivai à propos.

Les enfans ne sont pas les seuls dans lesquels on puisse confondre les symptômes de quelque maladie avec ceux qui sont occasionés par un coup ou une chute sur la tête.

Un homme de trente ans recut, sur los occipital, une boule de galet.que lui jeta par mégarde celui avec lequel il jouait à ce jeu; n'ayant été que médiocrement étourdi du eoup, il se remit au jeu malgré tout ce que purent lui dire ses amis; il ne voulut point se. faire saigner, et soupa avec Sa compagnie. Arrivé chez lui, il vomit son souper, et, s'étant fait mettre une compresse trempée dans de leau-de-vie sur le lieu frappé, il se coucha, et dormit mal. Le lendemain son chirurgien , ayant rasé le derrière de la tête, trouva une bosse de la grosseur d’un petit œuf, avec une fluctuation si sensible qu’il n’hésita pas d’en faire l'ouverture : il en tira du sang moitié fluide et moitié caillé, et trouva le périoste détaché de los. Malgré deux où trois saignées faites. ce même. jour, la fièvre commença à s’allumer; €t, quoiqu’on eût fait encore deux saignées du pied le troisième jour, la douleur, la pesanteur de tête, l’assonpissement et la rougeur de tout le visage, surtout de la comjonctive, pressèrent le malade à tel point qu’on fut obligé, le quatrième jour, de le saigner deux fois du pied et une fois de la gorge,

Tel était l’état du malade lorsque, au commencement du cinquième jour ,. on w'’appela pour décider s’il fallait le trépaner ; mon avis fut qu’on réitérât la saignée. Les raisons sur lesquelles je m’appuyaï furent-que l’assoupissement n’était point produit par l’épanchement, mais qu’il y avait inflammation aux mémbranes, et que cette inflammation, jointe à la fièvre, était plus que suffisante pour occasioner l’assoupissement et les autres accidens. J'ordonnai quelques lavemens parce que le blessé n'avait point été à la selle depuis six jours ; enfin ,.étant mort, le septième, dans un redoublement ; il fut ouvert, et on trouva les membranes et toute la substance du cerveau et du cervelet enflammées et gangrenées en plusieurs endroits sans aucun épanchement.

On demandera peut-être pourquoi je jugeai qu'il n'y avait point épanchement , et que l’assoupissement dépendait d'une autre cause : cette question mérite bien une réponse : c'est qu'il y a une grande différence entre l'assoupissement qui reconnaît pour cause lépanchement et celui qui.esk produit par l’inflammation et la disposition gangréneuse des membranes du cerveau : celte différence consiste en ce que le premier vient avant la fièvre , au lieu que celui que cause l'inflammation ne vient qu'après. La raison en est très-sensible : aussi l'expérience ne n’a-t-elle jamais trompé là-dessus.

Un soldat reçoit un coup de balle sur l'os occipital. : il tombe du coup; il perd connaissance; mais, un quart d'heure après, il se relève, et va joindre le reste de sa troupe. A l'hôpital où il fut conduit on lui fait une incision cruciale; il est saigné copieusement, et il observe une diète sévère, le

cinquième jour la fièvre le prend , et il tombe ensuite dans l’assoupissement. On juge qu'il soit trépané; on lui fait l’opération : on ne trouve point d'panr chement. Enfin il meurt, ct, à l'ouverture du cadavre, on ne trouve qu'une inflammation dans toute la partie postérieure de là dure-mère , du cervelet et . du cerveau.

Je reviens au blessé dont je parlais ci-devant, et je conclus que ce n’est point le coup de boule qui le fit périr: je ne dis pas que ce coup n'ait pu être une cause occasionelle de sa. maladie ; et peut-être la gangrène et linflammation , qui sont: des symptômes ordinaires aux fièvres putrides , se seraient-elles fixées ailleurs sans le coup de boule, qui peut bien les avoir déterminées à la tête; mais, quoi qu’il en soit, le trépan ne pouvait être que préjudiciable à cet homme. Ce sont ces raisons qui m’engagérent, l’année dernière, à porter le même jugement dans un cas pareil.

Une femme, étant tombhée sur un escalier, et s'étant fait une plaie sur le coronal, fut pansée et saignée dans le moment même. Le lendemain, le frisson, la fièvre et l’assoupissement s'étant déclarés, son chirurgien se détermina à lui faire une imcision cruciale , et me manda seulement pour être présent au trépan, qu’il comptait lui appliquer, et pour lequel il avait tout préparé; mais mon avis fut qu’on ne passât pas outre. La malade fut dix jours dans l’assoupissement; mais, au bout de vingt-cinq de la maladie, elle fut parfaitement guérie par les remèdes propres aux fièvres doubles-tierces continues. Je laisse à penser si les choses se fussent passées aussi favorablement pour elle si elle eût été trépanée.

Un garçon de huit ans fut frappé, sur le sommet de la tête, par une grosse quille qu’un jouéur jetait après la boule : il tomba du coup, et fat un instant sans connaissance. L’ayant rasé, on découvrit une contusion à la fontanelle, sur laquelle on. appliqua une compresse trempée dans de l’eau-de-vie ; on le saigna deux fois; mais les nausées , le saignement du nez, la fièvre et das pisséement qui survinrent avaient fait prendre le parti de le trépaner ; et on était prêt à faire l’incision cruciale lorsque j’arrivai fort à propos pour l'empêcher. Je le fis saigner. deux fois du pied, et, le troisième jour, l’assoupissement diminua ; la peau devint un pen moite , et la petite-vérole parul,et sortit en ébbrdanee, Cependant l’assoupissement, qui avait cessé, revint plus profond qu’ii n’était auparavant; mais, jugeant que:l’enflure que l’éruption de la petite-vérole avait occasionée à la tête était cause de ce nouvel accident, je proposai une troisième saignée du pied , qui procura beaucoup de soulagement au malade: il alla depuis Rap UE de mieux eu mieux, et enfin il guérit parfaitement.

On voit, par cette observation , que la conformité apparente des symptômes est capable de faire commettre de grandes fautes à ceux qui ne savent pas saisir le point différentiel. J'avoue que j'avais vu, dix ans auparavant, un cas pareil arriver au. fils d’un hôtelier de Courtray , à qui un de ses camarades éonna un Coup ‘ crosse ({) sur

(4) Bâton armé de fer dont les enfans ; en ce pays-là, se servent pour jouer,

la tempe. Les mêmes accidens que nous venons de rapporter étant

survenus , on se crut en droit de le trépaner ; l'irruption de la petite-

vérole commença le même jour de lopération , et dissipa tous les. symptômes ; ; ce que les médecins et les chirurgiens attribuérent mal

à propos au trépan; car, l'enfant étant mort quelques jours aprés, . on en fit l'ouverture , et toutifut éclairci, puisqu'on ne trouva point

d'épanchement. Je n’assure cependant pas que l'opération ait été la

cause dela mort de cet enfant ; mais au moins Mie en en droit de

conclure qu’on ne devait pas la faire e.

Toutes ces observations nous apprennent combien nous devons nous tenir sur nos gardes du côté de la ressemblance des symptômes d’une maladie avec ceux d’une autre : rien ne doit échapper à notre attention dans ces cas; et, comme on ne voit ici que parles yeux du jugement, il faut se conduire comme dans ce jeu où l’on joue les yeux fermés, et où l’on est obligé de deviner celui qui nous a frappés. J'ai vu des gens qui étaient pendant long-temps la bête du jeu parce qu'ils n’étaient capables que de sentir les coups ; au lieu que d’autres, s’attachant à mille petites circonstances, comme le degré plus ou moins grand de la force du coup, les discours que l'on tenait, les mouvemens que l’on faisait, les déterminaient. à juger qu'un tel les avait frappés.