HI

Faut-il trépaner parce qu'une blessure à la tête est accompagnée d'hémorrhagie par less nez , “res la bouche ou par. les oreilles ? à TU

Les saignemens du nez, de la bouche ou des Hreilles ne sont pas des symptômes qui puissent déterminer à faire l'opération du trépan, parce que ‘ces hémorrhagies montrent seulement qu'il y a des vaisseaux ouverts dans la bouche ou dans le voisinage, dans le nez ou dans les oreilles : c’est ce qui peut arriver. par la commotion ou la secousse de toute la tête sans qu'il y ait épanchement sous le crâne.

J'ai vu un jeune garçon jeter du sang par les oreilles pour avoir été tiré par les cheveux et secoué à plusieurs reprises par un autre plus fort que lui; il n'avait aucun autre symptôme, et fut guéri paë deux saignées du bras ; le repos et le régime.

J'ai vu cette même hémorrhagie à un homme fort et robuste ponr avoir été frappé du bruit du canon ; ii est vrai qu'il en était fort proche, et qu'il n’y était pas ACCOUTUME | comme sont les canonniers. De plus la disposition dans laquelle se trouve un homme y fait quelque chose; car je ne doute point que la plénitude des vaisseaux ne les rende susceptibles derupture.

Le saignement de nez est encore plus ordinaire dans les plaies à la tête; maïs je n’en croirais pas pour cela une chute ‘ou un coup

plus fâcheux ; d’ailleurs il y a des gens qui saignent du nez avec une grande facilité. J'ai connu une femme que la seule exposition au soleil faisait éternuer , et saigner du nez si abondamment qu'on avait beaucoup de peine à arrêter le sang. Si cette femme eût reçu quelque coup à la suite duquel elle eût eu une pareille Rnprbagie x je n’en aurais pas cru sa blessure plus fâcheuse. |

Il est cependant vrai que , lorsque , à une plaie considérable à la tête, il survient saignement de nez à une personne qui n’est pas replète ni sujette à cette hémorrhagie, cet accident mérite attention, parce qu'il indique qu'il y a embart as dans les vaisseaux sanguins du dedans du crâne : c’est le cas d’en accuser la fracture s’il y en a, ou la commotion , ou l’épanchement , ou l’inflammation : c’est au chirurgien à distinguer quelle en est la cause. La fracture se manifeste aux yeux ; la commotion et lépanchement se distinguent par les signes que nous avons indiqués ; et linflammation , qui n'arrive que le quatrième ou le cinquième jour , et jamais sans fiévre, a de même ses signes, comme nous l'avons observé. Il résulte donc que toutes ces hémorrhagies n’indiquent point la nécessité du trépan par elles-mêmes , et que, si l’on trépane quelques blessés qui saignent du nez ou des oreilles, c’est parce qu’il y a fracture ou épanchement. Je ne dis pas que ve commotion ne puisse causer le saignement de nez , mais cette hémorrhagie n’exigera pas le trépan, puisque la RER qui en est la cause ne l'indique point. La fracture. peut causer le saignement de nez de même que lépanchement; mais, dans ces cas, on frépane pour la cause, et non pour le symptôme. Enfin linflammation produit l’hémorrhagie, même plus souvênt que l’épanchement ; mais le trépan.est inutile dans linflammation : ainsi je ne vois pas que les hémorrhagies dont il est question puissent jamais nous déterminer à l'opération du trépan ; à moins qu’elles ne décèlent quelque fracture cachée , en que je l'ai vu plusieurs fois.

Un homme tombe à la renverse de quatre ou cinq degrés : il perd connaissance. On le relève; on le couche dans son lit; on lui fait une incision cruciale sans qu’il donne aucune marque de SehbITEG 3 il a l'os contus et même un peu dépriné; il est trépané le lendemain matin : on trouve un épanchement considérable, qu’on évacue. Cependant le malade ne revient point à lui, il est encore plus assoupi. Le deuxième jour il jette un peu de sang par la bouche et beaucoup par les oreilles. On ne fit point attention à cette hémorrhagie; mais peut-être que, quand on en aurait connu la cause, le malade n’en serait pas moins mort; car , à l'ouverture du cadavre, on trouva que loccipital, ayant résisté, avait forcé les parties écailleuses des temiporaux à se séparer des apopliyses pierreuses : de sorte qué toute la caisse du tambour de chaque côté était inondée de sang, qui sortait par l'oreille, parce que la membrane du tambour était déchirée; le sang qui sortait par la bouche y venait par le conduit d’Eustache, Cette obserx valion a élé malheu-

reusement inutile au blessé ; mais elle a servi à d’autres, comme on le verra dans la suite lorsque nous parlerons des fractures.

$ IV

Faut-il trépaner pour une plaie à la tête parce qu ‘elle a à èté suivie de paralysie ?

Si c’est l'épanchement qui est la cause de ce dÿinptémne > il faut trépaner sans doute ; maïs, si c’est la commotion , lé trépan est pour le moins inutile, puisqu'il ne peut remédier à la commotion , comme nos observations nous l’ont déjà prouvé. Mais comment distinguerat-on si ce symptôme est produil par l’une ou par l’autre cause? Nous avons déjà établi pour principe que tout ce qui arrive dans l'instant de la blessure ne peut être attribué qu’à la commotion, parce que lépanchement, dans ce premier instant, n’a pas encore eu le temps de se former.

IL n'y a pas long-temps que je fus consulté pour un homme qui s’était laissé tomber, dans l'ivresse, du haut de la terrasse des Tuileries en bas , et s'était fait une contusion sur le pariétal gauche. On l'avait porté chez lui sans force et sans connaissance ; il y vomit beaucoup: il avait l’œil droit fermé, et le coin de la bouche tiré vers l'oreille gauche. Après l'avoir saigné trois fois en six heures, on lui fit une incision cruciale : il revint un peu à lui, on continua les daiznées: celles du pied, au nombre de six, le mirent en pleine connaissance, sans apporter aucun changement à l’œil ni à la bouche. Le ‘troisième jour, comme on voulait le trépaner , je représentai que les symptômes n'étaient point l'effet de l’épanchement , et par conséquent que le:trépan serait inutile : je me fondais sur les raisons que je viens de rapporter. Plusieurs en convinrent; mais il s’éleva une petite dispute sur la contorsion de la bo che ; un des-assistans prétendait que c'était une convulsion des muscles qui meuvent: les lèvres de ce côté; je soutins au contraire que c'étaient les muselés du éôté droit qui étaient en paralysie, et que, ces muscles ne s’opposant plus à l'effort de leurs antagonistes, ceux-ci tiraient La commissure des lèvres de leur côté; et voici comment-je raisonnais : la paralysie arrivant toujours au côté opposé à la blessure, il est à présumer que, dans le cas présent, elle a affecté le côté droit, puisque le coup a porté sur le côté gauche : voilà donc la raison pour Ritene le releveur de la paupière de l’œil droit est en paralysie, et qu’il reste fermé sans que le malade puisse l'ouvrir; et, comme Ie même nerf, c’est-à-dire la cinquième paire, fournit des rameaux à la paupière et aux lèvres du même côté, il est naturel de penser que, les muscles des lèvres du côté droit étant en paralysie, la bouche doit être contournée du côté

gauche, parce que l’action des muscles de ce côté n’est plus balancée par celle de léûrs antagonistes par alysés. |

Tout le monde se rendit à ces raisons, et le malade fut pansé à à l'ordinait e. Cependant le lendemain on insista encoré sur le trépan : je m’y opposai de nouveau, ét nous arrivâmes ainsi insensiblement au huitième jour de la blessure. La plaie était en pleine suppuration : on en rapprocha les bords, qui se réunirent bientôt. L’œil et la bouche étaient toujours dans le même état, mais sais fièvre : je proposai de Jui faire prendre une potion purgalive avec

quelques grains de tartre stibié: le malade ; ayant un peu vomi et copieusement étéà la selle, ouvrit un peu l'œil. Le lendemain on réitéra la potion en augmentant un peu la dose de l’'émétique : ce qui remit la bouche presque dans son état naturel; mais la paupière ne s’ouvrit qu’ ’à demi. Deux jours après on ordonna l’émétique, seul, qui procura une évacuation abondante, ct donna plusieurs secousses qui rétablir ent entièrement la bouche. La paupière restant toujours dans le même état, on employa les eaux de Balaruc pendant trois jours : elles procurèrent des selles copieuses, mais sans-aucun fruit du côté de l’œil. Enfin on rétablit le malade par la nourriture, et on le fit partir pour Bourbon, où il obtint une guérison parfaite, :

L'avantage que ce blessé retira des eaux chaudes fut procuré, par l’'émétique seul , à un manœuvre qui était tombé de vingt pieds de haut: cet homme ne s'était fait aucune plaie , mais il avait perdu . connaissance , el il demeura deux ou trois j jours dans cet état, d’où il fut tiré par le moyen deplusieurs. saignées tant du bras que du pied. Ïl lui resta cependant une pesanteur à la tête, ainsi qu’une difficulté de parler; sa bouche était tournée à gauche , et l'œil droit était fermé.

Après l'usage des purgatifs simples’, on eut recours au tartre stibié, dont on lui fit prendre quatre grains avec la manne : ce qui le fit vomir et aller copiéusement à la selle. On donna ensuite l’'émétique seul trois fois , de deux jours l’un, ce qui ne procura pas un grand soulagement; enfin on le lui donna dans beaucoup d’eau, et le bégaiement cessa. On ne se lassa point de continuer ce remède : il fut réitéré jusqu'à neuf fois à la dose de huit grains dans une pinte d’eau de riviere partagée en huit verres, qu’on donnait de quart d'heure en quart d'heure, ou de demi-heure en demi-heure, s circonstances. Cette conduite eut tout le succès possible, dit | l’œil et à la bouche leur état naturel.

Ce remède m’a plusieurs fois réussi en pareil cas. Comme la fortune

ne met pas tout le monde en état de se procurer le secours des eaux, et que d’ailleurs la saison n’est pas toujours favorable, j'indique lémétique comme une ressource .qui peut suppléer quelquefois à à l'usage de ces eaux ; maïs il faut être bien assuré qu’il n’y a point d'épanchement ; car, par les secousses qu'il donne , il serait capable de l’augmenter , et même de la produire, POUF peu qu'il y eût de disposition.

Un hommeivre, étant tombé de sa hauteur sur le pavé, se fit nine contusion sur Île côté droit du front, et perdit connaissance. Ayant beaucoup vomi, il revint à lui. On le conduisit chez lui après avoir mis sur la blessure une compresse trempée dans l’eau-de-vie,de lavande; il.s’endormit aussitôt qu'il fut couché. S’étant éveillé, trois heures après, avec une grande altération et quelques envies de vomirs: on lui donna de l’eau pure, qu il vomit sur-lechamp ; l'envie de vomir continuant, on lui fit encore ptendre de l’eau pure, qu’il réjeta encore aussitôt. On le saigna pour la seconde fois; mais les-eflorts du yomissement augmentérent à un “tel point que’le malade “nie faisait que boire et vomir ; tout ce qu’on donna pour appaiser le vomissement ne fit que

l'irriter ; et, la nuit, dans un effort qu'il fit, il tomba dans l’assoupissement léthargique, qui le fit mourir dix heures aprés sa chute. If fut ouvert, eton trouva dans’ les ventricules du cerveau une LR énorme de sang encore fluide , ou du moins peu coagulé.

\ « Oo Le

Ce vomissement opiniâtre était sans doute l'effet de la commotion, et les efforts réitérés qu'a faits le malade ont bien pu rompre le vaisseau qui à fourni à l'épanchement. Cette observation. doit servir d'avertissement à ceux qui se harsarderaient trop facilement à ‘donner lémélique dans les cas de paralysie. Comme ce remède peut hâter l’'épanchement ou même le déterminer, il ne faut point le tentér , je le répète > qu'on ne SON bien assuré qu ilny à point d’épanchement. +

Quoiqu’en général Pémétique soit bien indiqué dans ces sortes de paralysies particulières, il ne réussit paS toujours : j’aï même vu les eaux minérales, quoique prises pendant deux ou trois saisons, de suite, ne pouvoir effacer les effets de la commotion; mais ce que je dis là.ne.met cependant personne en droit de négliger ni l'un »ni l'autre. de ces secours, qui opérent quelquefois des effets surprenans. |

* Une femme , après avoir été guérie d’une plaie à la tête assez considérable, fat affligée d’une perversion de l'organe de l’odorat à'tel point que tout Jui senfblait puer comme de la charogne : elle souffrait surtout de cette incommodité lorsqu'elle approchait de.son nez des choses chaudes raison pour laquelle elle ne mangeait rien que de froid, même la soupe. Elle garda cette incommodité pendant plusieurs années. On avait bien ;EU recours aUX EAUX ; la malade y avait été même à plusieurs reprises, mais sans succès. Ayant eu une luxation de poignet qui, avait laissé un gonflement assez considérable pour l'empêcher de se servir de la main, on se détermina à l’envoyer encore aux’eaux ; et, quoiqu’elle n’y eût pas beaucoup de confiance, elle consentit à aller à celles d'Aix-la: -Chapelle, qui la guérirent parfaitement; et du gonfie-

ment du poignet ; et de la pet version de l'odorat.

| is Y. | Faut-il trépaner dans les plaies’ à la tête lorsqu’ elles sont accompaù re | gnées de convulsions ? |

Je réponds que la convulsion n'indique pas le trépan par ellemême, et que c’est toujours à la cause qui la produit qu’il faut avoir égard: On doit d’abord poser pour principe que tout cé qui paraît convulsion ne l’est pas : c’est ce qu’on a pu voir par l’obser- “vation où j'ai démontré que les muscles des lèvres ; que l’on croyait en “convulsion , étaient dans leur contraction naturelle, et ‘que l'équilibre n'avait été perdu que par la paralysie de leurs antagonistes. Je me suis trouvé plusieurs fois dans de pareïls cas, et j'ai même observé des circonstances particulières où on ne pouvait pas facilement décider s’il y avait convulsion ou paraiysie. :

Un garçon boucher reçut un coup de bâton sur la tête : il tomba, et perdit connai$sance. On n'aperçut qu’une bosse sur le pariétal; sa bouche se contourna du même côté ;- de temps en temps elle.se remettait dans son état naturel; ensuite elle se contournait de nouveau, ce qui se faisait avec tant de rapidité %e ceux qui avaient soin du malade, regardant ce mouvement | comme convulsif , l’appelaient rire sardonique ; mais tout le mystère consistait, en ce que la paralysien’était, au côté opposé, qu’instantanée : de sorte que, lorsqu'elle cessait, la bouche se remettait dans l'état naturel, et que, lorsqw’elle revenait, la bouche se contournaïit de nouveau; et ces.alternatives étaient si promptes qu’ellés étaient bien capables’ d’en imposer à ceux qui les regardaient comme des mouvemens convulsifs. La diète sévère , les nombrenses saignées du bras, du picd et dela gorge furent employées avec tant de succès que, en douze 4ours de temps, le malade fut païfaitement guéri. Ces moyens prévinrent l’inflammation et l’épanchement, et rétablirent dans leur état näturel les parties qui avaient été secouées vivement et ébranlées par le coûp ou par la chute. | Es pis

Tel-est un des.cas où l’on peut confondre la paralysie avec ies mouvemens convulsifs. Mais la véritable convulsion est bien différente : elle consiste dans la contractiôn violente et forcée de quelques muscles, qui excédent si fort leur contraction naturelle qu'ils lemportent sur leurs antagonistes : de manière que, quelque force qué l’on emploie’, on ne peut point arrêter les mouvemens du membre} tandis que, dans la paralysie’, on fait mouvoir la partie dans tous les sens sans aucun effort. Que le releveur de la-paupiére, par exemple , soit en paralyäie , l'œil restera fermé, comme il est arrivé dans les malades dont j'ai ci-devant parlé; mais on l’ouvrira facilement en relevant axec les doigts la paupière, qui n’opposera aucune résistange ; au lieu que, si le même œil est fermé par la convulsion du muscle orbiculaire , la paupière résistera aux efforts qu'onémploiera pour l'ouvrir, comme cela est. arrivé dans le cas suivant : dis NT ù à

| La x

Un -homme reçoit, à deux doigts au-dessus du ‘sourcil, un coup d'épée dont la pointe pénéträ jusqu’à l'os, et glissa environ un pouce du côté de la tempe sous les tégumens. Comme fl était tombé en faiblesse, on se contenta d’abord de le panser , et on attendit qu’il fût revenu à luï pour le saigner : à la troisième poëlette ikvomit, et, quelque temps après, il Mpesenent à la selle. Les vives douleurs qu'il ressentait à la plaie obligéren de le saigner une seconde et sune troisième fois en douze heures; mais , comme les douleurs ne donnaient point dé relâche, je fis relever l'appareil, où je ne trouvai rien qui pût les ‘occasiôner. Je m'avisai d'examiner le globe de l'œil; le malade fe pouvant ouvrir‘une des paupières ; j'essayai de.le faire avec les doigts, mais, quoiqu’il n’y eût point de gonflement, il me fut impossible : je ne doutai plus alors que le muscle orbiculaire ne fût.en.convulsion; et ce qui me confirma dans cette opinion c’est que j'observai, à la paupière et. à la peau de la circonférence , plusieurs plis en rayons, comme lorsqu'on ferme les “yeux pour les défendre de la trop vive Iimière du soleil.

Voici, encore un fait assez intéressant où les convulsions on succédé à la paralysie : CINE

Un dédie chéval très-rétif, monté par un jeune seigneur, courant au galop, heurta contre le derrière ru gros cheval de carrosse É le cavalier füt renversé; on le releva sans connaissance el Sans mouvement. Le pouls et la respiration étaient extrêmement faibles : à peine s 'apercgvail-on du niouvement du cœur. Dans cet état il fut porté dans une maison où le chirurgien du village lui ouvrit la veine sans pouvoir lui tirer que quelques cuillerées de sang. Ayant réchauffé- le blessé, et lui ayants remisla Ha il en tira trois poëlettes, mais il ne vint encore qu’en ruisselant, sähs faire la moindre saillie. Une heure après, la ligature étant remise, le chirurgien en tira encore trois poëlettés, toujours par la même ouverthre,: il sortit moitié en jet et moitié en'nappe.. Ces deux saignées n'ayant apporté aueun soulagement sensible, le chirurgien, qui ‘était assez entendu dans son art, en‘fit une troisième encore par la. même ouverture, et alors le sang sortit en jet'et à plein canal: On tira encore quatre poëlettes mais toujours sans soulagement pour le malade, qui, quoiqu’on le remuât et qu’on l’agitât, re faisait pas le moindre mouvement. Deux. heures s'étaient écoulées depuis la chute lorsque j'arrivai : je fus très-satisfait. de trouver troissaignées de faites ; j'en fis faire encore une très-copieuse, qui ne. changea rien à l'état du malade. Ayant voulu le faire boire, et m'étant aperçu qu'il ne faisait point la déglutition, je n’insistai pas davantage. Une demi-heure après, je fis faire une saignée du pied : le blessé ouvrit alors les yeux, puis il lesréferma; il poussa quelques soupirs, et rendit quelques sons gets enfin il commença à mouvoir les bras, faiblement d’abord, ensuite il les remua comme sil tremblait ; et, sije ‘ prenais sa main, j'arrétais tous ses mouŸemens*sans m 'apercevoir qu’il fit aucun effort. Voyant que le pouls se: développait de plus én plus, et que la respiration devenait plui libre, je fis faire unessixième saignée : avant que le vaisseau fût fermé, le malade revint à lui si parfaitement qu'il reconnut tous

ceux qui étaient venus de Paris pour le transporter chez lui® Le mouvement du carrosse* où on lavait couché ne Pincommoda pas. Dès qu’il fut dans son lit, je lui fis donner un lavement, qui vida beauconp d’excrémens, et dont il se trouva si bien qu’il ne voulut pas une septième saignée.

Deux officiers de santé du nombre de ceux qui s'élèvent moins pas dos savoir que par leur politique et leur bassesse le confirmèrent dans son avis : je fus obligé de m’y conformer , et d’attendre l'événement, Le malade passa la nuit avec inquiétude ; cependant on criait victoire parce qu'il demanda à manger ; on! luien donna malgré mon opposition et les instances que je Yéitérai cr : bientôtaprès je m’aperçus que, de temps en temps, il avai quelques aliénations d'esprit; ce qui, augmentant de plus en plus dans lajournée, commença à embarrasser les complaisans, qui se mirent -en devoir d'en chercher la cause : Pan d'eux l’attribua aux saignées trop multipliées : on ordonna en conséquence les côr diaux avec les esprits volatils ; mais le malade n’en prit point parce que; avant que V'apothicairé'eût apporté le remède, il:tomba dans une si forte contraction universelle -de tous les musclés que les hommes les plus robustes ne le retenaient qu ’avec AFpayoul de peine.

On a vu; dans le commencement de cette AE ee que j'avais d’abord trouvé le malade dans l’impuissance .de faire aucun ntbveitértc ce défaut d'action dans les muscles ne pouvait venir que de là paralysie. Ici nous le

PLAIES DE LA TÊTE. 369 voyons dans un état bien différent : les musclés sont dans une contraction des plus violentes, et par conséquent dans une convulsion bien confirmée. Les mächoires étaient serrées l’une contre l’autre, et la déglutition ne. pouvait se faire : je conseillai une saignée de la jugulaire ; ceux qui avaient attribué le mauvais état du malade aux nombreuses saignées ne s’opposèrent pourtant pas à celle-ci : le jeune homme fut soulagé dans lemoment, et il guérit ensuite parfaitement, Peut-être fut-il heureux de wavoir eu ni plaie, ni bosse, ni contusion à la têtes car ik est vraisemblable qu'elles eussent été le principal objet auquel on se serait attaché, et'que, si mon avis m’eût pas prévalu, les incisions et le trépañ même n'auraient pas été épargnés, comme je, l'ai vu

arriver dans un, temps où l’expérience ne m Lt por assez éclairé pour que je pusse juger da mal qu ’on faisait. : | WT su Je.me souviens d’an jeune homme qui tomba d’une escarpolette : élevée, dans l'instant de sa chute; de plus de vingt pieds; son état fut approchant le même que celui du malade précédent quant aux fonctions animales; mais il avait de plus.une plaie, de la largeur de tr ois pouces, qui découvrait la partie antérieure et supérieure des bariétaux avec une portion du coronal dans l'endroit où ils’ se joignent. Ce blessé n'ayant été saigné que’ cinq fois'en trois jours, et l’état d’accablement. et de paralysie Subsistanit toujours, on le trépanà, et il mourut le huitième jour. L’ayant ouvert, je trouvai les membranes et presque toute la partie supérieure du cerveau enflammées; les vaisseaux de la pie-mère surtout étaient si gonflés que je fus étonné de ce qu’ils ne s'étaient point crevés de plénitude.

+ Cette observation, jointe à beaucoup d’autres, m’à fait juger que, dans de pareils cas , les saignées brusques et copieuses sont absolument nécessaires » Surtout les deux premiers jours : sans quoi le malade reste dans l’accablement produit par la commotien.

Je reviens à la convulsion : sa cause, la manière dont elle opère ses mouvemens violens et dépravés, sont des phénoménes qu'on n’a pu. encoré développef jusqu'ici : toutes les explications qu'on s’est efforcé de donner là-dessus né sont pas capables de satisfaire ceux qui n’adoptent que ce qui est fondé sur l'observation. Je ne m’amuserai point à rapporter toutes ces hypothèses ; il me suffit de savoir que la convulsion suit les grandes commotions, comme si les esprits animaux (sily ena), après avoir été. suspendus dans leur cours , reprenaient tout à coup leur essor, et rentraiént tumultueusement dans les muscles’! pour: y: produire tous; ces mouyemens dépravés. Il me suffit éncore de savoir que » lorsqu'il ya inflammation, suppuration ou gangrène aux niéniiss si y a douleur et fièvre; et. que la convulsion accompagne mr. ere et l'autre ; enfin que, dans un grand nombre de fractures , il y ‘a convulsion soit à cause des esquilles qui piquent la dure-mère , soit parce qu'on x'est pas: toujours assez heureux. pour prévenir la fièvre et linflammation ; que, danstous ces cas, ce n ’est point pour la convulsion-que l’on doit trépaner ; mais pour la cause qui l’a produite ; et que, de-toutes les causes qui peuvent le faire , il n’y a que l'épan. chementet la fracture auxquels le trépan puisse remédier.

ao: CHAPAÉREMEE 50.7

LES corps tranchans , contondans et piquans peuvent. pénétrer dans la cavité de la poitrine ; ou ne blesser que les parties extérieures de cette cavité. Les instrumens qui ne blessent que le dehors peuvent ne diviser que la peau , la graisse ou les muscles , ou ; pénétrant plus avant, blesser les cartilages et les os même. Ondistingüe les plaies pénétrantes en celles qui sont simplement pénétrantes d’un seul -côté, et en celles qui ouvrent les deux côtés. La pénétration peut être apparente ou cachée ; elle.sera avec épanchement ou sans épanchement, avec lésion des parties contenues ou sans lésion & avec corps étrangers ou sans corps étrangers. Je vais parcourir ces différentes espèces de plaies aussi exactement qu’il me sera possible.

Des Plaies qui ne pénètrent point dans l& poitrine.

date plaies faites , par les instramens tranchans , aux parties extérieures de la poitrine sont les moins dangereuses , parce qu’elles sont exemptes de contusion , et que le sang qui sort des vaisseaux divisés a plus de liberté de couler au dehors. Il ya cepéndant des endroits , dans les environs du thorax , dont la blessure peut être suivie d’accidens fâcheux par la seule raison que le sang, étant retenu par la disposition des parties divisées, s’altère, et rendrait la plaie très-grave si on n’y remédiait promptement. Les endroits où j'ai vu le ‘plus souvent survenir les accidens dont je parle sont particuliérement ceux que couvrent le grand pectoral, le grand:dorsal et le trapéze. Lorsqu'une épée a percé un de ces muscles sans pénétrer dans la poitrine , le sang Ss’amasse dans le tissu cellulaire qui est audessous, sans pouvoir s’écouler au dehors par la plaie , parce que le trajet de cette plaie a changé de direction par la contraction du muscle blessé. Or ce sang, épanché en trop grande quantité pour se résoudre , etn ayant aucune issue pour sortir, s’'échauffe , irrite les parties : de là linflammation , la fièvre, la suppuration et quelquefois la gangrène. Les abcès-qui se forment en pareil cas sont souvent d’une grande étendue. J'ai quelquefois vu “tout le grand dorsal disséqué , pour ainsi dire, jusqu’à ses attaches aux vertèbres des lombes et à la crête de l'os des îles.

Si l'épée ou la baïonnette qui perce ces muscles est dirigée vers l’aisselle, le sang trouve , soit dans son creux , soit dans l’interstice des muscles, un bien plus grand espace pour se disperser et s’éten-

dre ; et, s’il y survient inflammation, et qu’on tarde trop à faire l'ouverture de l'abcès, le pus peut occuper non-seulement tout'le creux de l’aisselle , maïs les espaces entre le grand dentelé, le sousscapulaire, le dessons du grand et du pet pectoral , du grand dorsal etautres.& * #

C'est pour prévenif ces désordres que j tai souvent dilaté les plaies dont ils agit, etje m'y suis déterminé plus tôt lorsque j'ai trouvé une tension subite et un gonflement sous Paisseile accompagné de vives douleurs. La manière de dilatér ces plaies consiste à ‘intro-

- duire une sonde cannelée dans le trajet de la plaie aussi avant qu’il est possible , et à conduire dans la cannelure un bistouri avec lequel on coupe tout ce qui est compris dans la sonde, pourvu néanmoins qu'il n'y ait ni tendons, ni nerfs considérables, ni vaisseaux sanguins capables de fournir beaucoup de sang. — - Mais " est des cas où il ne faut point suivre le trajet de la plaie.

J'ai atééppelé pour panser un homme qui avait reçu un coup d'épée au-dessus du tendon du muscle pectoral. Cette plaie, qui avait paru légère, avait été pansée la veille avec'une compresse tr empée dans l’eau-de-vie”, soutenue d’un simple bandage. Le blessé avait été saigné deux fois : il ne souffrait pas beaucoup; mais l’aisselle, au lieu d’êtrecreuse, faisait une saillie au dehors plus grosse qu’un œuf, J “intr oduisis dans la plaie la sonde eannelée; le trajet la condüisit vers le creux de l’aisselle, dans lequel elle entra avéc facilité. Je fis une incision longitudinalésdr la tumeur de la longueur de deux pouces; j'y introduisis mou doigt jusqu’à toucher le bout de la sonde à travers le sang caillé, que j'ôtai avec facilité, excepté ce qui était infiltré dans le tissu cellu- “laire. Je pansaï cette plaie avéé la charpie sèche, et la laissai deux ; jours sans "eV nhreit. Dans.les autres pansemens je mis en usage les digestifs ôrdinaires, et le malade fut promptement guéri. On verra par la suite que celte tinièré d'opérer est très-utile dans bien d’autres rencontres.

Si, pour dilater cette plaie , on eût suivi le trajet de l'épée, on aurait coupé le tendon du pectoral, et où ne serait arrivé à la turneur sanguine que par une voie oblique; au lieu que, par l’incisien que je fis sous l’aissélle , j’ouvris directement dans l'endroit où le sang

s'était amassé ; et, si le vaisseau eût donné du sang, j'aurais pu l'arrêter avéc “AA Mais ce vaisseau , quoique considérable, à en juger par la quantité de sang caillé que je tirai, était sans doute bouché par le caillot qui $e forme ordinairement, à son embouchure. J'ai observé que’, quand'un vaisseau est ouvert dans un lieu où le tissu cellulaire est considérable, le sang s’arrête avec plus de facilité; ce qui vient sans doute de ce que celui qui sort’, poussé dans les vésicules de ce tissu, et s'y coagulant, forme un corps solide, que le

sang du vaisseau ne peut plus DANSE LATE

Un coup d'épée presque semblable au précédent ouvrit une branche cônsidérable d’artère. Le malade perdait beatcoup de sang, et celui qui le pansa abord: ne songea qu’à arrêter l’hémorrhagie. Peu versé dans l'art, il crut

que de la charpie introduite dans la plaié, des compressés et un bandage serré suffiraient; et, voyant que le sang ne sortait plus, il crut avoir réussi. Cependant, cinq ou de heures après ce pansement , le malade sentitheaucoup de difficulté de respirer : il envoya chercher son chirurgien, qui le saigna pour la dernière fois, et dit en sortant qu’il craignait que. d'épée n'eñt pénétré dans la poitrine : ii mit l’alarme dans la famille, ef fus mandé. L'appareil m'était paint ensanglanté ; et, lors même qu’on eut ré tous les tampons de charpie qu’on avait mis dans la plaie, il ne sortit pas une goûtte de sang; mais l’aisselle et tout le voisinage du pectoral et du grand dorsal étaient considérablement soulevés, durs, sans douleur, mais d’une couleur brune : ce qui me fitjuger que le sang qui avait causé l'hémorrhagie ; et qui, depuis le premier pansement, n’avait pu sortir par la plaie,..s’était logé dans le corps graisseux et dans le tissu cellulaire qui se trouve sous Jl’aisselle et entre tous les muscles du voisinage. Je jugeai dès lors que la difficulté de respirer ,

n'avait point d'autre çause que l’infiltration de ée sang, qui tenait gênés tous Les seles de ce côté de la poitrine Jintroduisis la sonde cannelée “dans l’onverture de la plaie; et, sitôt que j’eus percé le caïllot qui bouchait lorifice intérieur de cette plaie, le sang sortit en-abondance. — Je la bouchaï avec un bourdonnet; et, pendant qu'avec le doigt on de tenait assujetti pour eipècher la sortie du sang, je fis sous l’aisselle une incision longue de trois pouces; je portai mon doigt dans le sang caillé qui remplissait le creux. de l’aisselle ; et, déchirant le tissu cellulaire en m’approchant du fond de la première plaie , il sortit abondaïnmen ; du-sang fluide. Je fis ôter le bourdonnet | qui bouchait la première plaie; le sang nesor tit point de ce côté-là , et continua de couler par la plaie que je Ar 5 decfaire à Vaisselle RAA ce que je l’eusse arrêté. 6 ”

Je reconnus que j'élais ve » “du vaisseau-par- la” SE alenr ‘du sang qni ên coulait, et je fus assuré du lien qu'il occupait parce qu’il dardait contre mon * doigt, et parce qaé, ayant appuyé sur le musele grand dentelé, le sang fut” arrêté. Je tins mon doigt dans cette situation DU conduire les bourdennets dont j'avais besoin pour comprimer le vaisseau. Ayant placé le premier bours donnet, et le tenant appuyé avec le doigt, le sang ne coulait plus. Je plaçai successivement tous les autres; puis, faisant avec des compresses un point d'appui fort élevé, je soutins le tout avec nn bandage convenable. Je ne mis rien dans la plaie que l'épée avait faite, et fus Lrois jours sans lever l'appareil ; je l’aurais même laissé plus long-Lemps parce que le malade le supportait sans peine; mais je fus déterminé à le lever parce qu'il sentaitemauvais ; d’ailleurs les compresses imbibées, non de sang, mais d’ure Sérosité roussâtre, me firent juger que le sang ‘était arrêté; je ne levai ceppndant pas les boufdonnets les plus profonds, et, à la place de ceux que j'avais ôtés, j’en mis d’autres trempés dans le digestif simple. Le lendemain le reste de l’appareil sortit : tout fut pansé avec le digestif. Les'jours suivans la suppuration s'établit; le gonflement et l'ecchymdse; tant du lieu de la blessure que du voisinage, se dissipèrent ; il ne sur vint-aucun accident, pas même la fièvre, et le malade fut promptement guéri.

Quel désordre n'aurait pas causé une si grande quantité de sang infiltré dans des parties qui ont entre elles un tissu cellulaire Si Capable de prêter , et qui occupe des interstices de muscles si larges et si étendus ! J'ai vu plusieurs fois arriver des abcés gangréneux, aux plaies dont nous venons de parler pour n'avoir pas fait d’incision et

découvert le. vaisseau coupé. -Ces plaies né sont pas les seules du voisinage de la poitrine dans lesquelles le. sang puisse : être retenu , S ‘épancher où s’infiltrer dans l'intersticedes muscles et dans les tissus cellutairés. Ces épanchemens ou ces infiltrations arrivent presque toujours lorsque l’épée, après avoir percé le grand dorsal , fait quelque chemin dans le tissu cellulaire qui se trouve. aid bUL, Ë Fa Plusieurs fôis j'ai cru deyoir couper toute l’étendue du trajet” quand il n’était pas long ; et, lorsqu'il avait trop de longueur, J'ai poussé une sonde jusque dans son fond , et , sur le bout de cette sonde , j'ai fait une incision ou "eontre-ouverture pour donner issue au Sang ; après quoi l ’ai placé‘entre les deux ouvertures une compresse épaisse, un peu moins large que l’espace qui se trouve entre ces deux plâies, sur lesquelles je ne mets qu’un simple plumasseau. Je couvre le tout d'une compresse plus. large , que j je "maintie M avec une bande ou é un bandage de corps ‘un peu sêrré soutenu d'u n scapulaire: Par ce moyen l’espace entre les deux plaies se trouve comprimé; les sang contenu dans le‘trajet est exprimé, et peut sortir par les deux plaies. : On sent bien que cette méthode ne convient pas 4oujours ; car , s’il y avait hémorrhagie , et que lé. vaissi eau ouvert fût éloigné le lune ” ou de l'autre aile à il faudrait ouvr ‘aun moins jusqu’à ce licu pour * décoüvrir le vaisseau et arrêter lesang ar l’un des moyens : allégués. * Sans'faire une si grande incision, il m'esl atrivé s souvént dé. AT IÈn par le moyen d’une compresse épaisse lorsque j'a i frouyé, le: Vaisseau fort près de lune ou de l’autre plai “el”, quand Je u O serait au milieu du tr ajet , je ne dote point qu'on puisses éter le , sang de même’, pourvu que Ja compression" ‘se fasse pi écisément sur l'enfhouchure du vaisseau’; car la a la poitrine est très-favorable à cette manière d'e arnéfersle sang.” a: se Quand l'épée a fait elle-même la contre-ouverturé je veux dire quand elle a passé d’ outre en outre , l'infiltration et les épanchemens de sang dont nous venons de darler n'arrivent point, ou. du moins ils ne sont pas considérables , parce que le sangva une double issue ; et, si on ne jugé point à propos de dilater ; il'faut panser cétte plâie + comme nous venons"de le dire, savoir : ne rien intr uire dans les plaies , et mettre une compresse épaisse ‘entre les deux” ouvertures. Ces intentions sont bonnes ; mais, Si on ne réussit pas “toujours , ce ne sont point les pansemens tels que j je viens de les décrire qui en sont la causé , surtout si on les fait avec exacfitude , si on saigne suffisamment le maladé, et si on lui fait obsérver ‘exactentent le régime. Il faut remarquer que, des plaies dont nous venons de parler , les unes jettent beaucoup de-sang at dehors; et les autres n’en rendent que fort peu. Onconçoit bien que , ; Si iles vaisseaux ouverts sont considérables, et que la plaie ne saigne point, le gonflement est plus grand. Mais tout le monde n’a peut-être pas fait attention à la raison pour laquelle quelques-unes de ces plaies,

même des plus considérables » ne. saignent point, s pendant que d'at es.plus légères saignent beaucoup. On en trouvé un exemple dans les deux plaies du pectoral, pour lesquelles j' ai fait une inCision dansde"creux de l’aisselle. La première ne sdigna pas : tout lé: sang des vaisseaux coupés se répandit dans le tissu cellulaire, parce. que épée avait percé ce muscle suivant Idrectitude de ses fibres : de uéÿs’ étant rapprochées , elles s ’opposèrent à la sortie du sang. De la seconde les fibres du pectoral éfaient coupéés en travers ; la . plüie; béante, permettait au sang de sortir et, Si celui qui pansä le bléssé en premier ‘appareil , en bouchant etfamponnant la plaie, Wavait pas empêché 1 le"sang de se viderau dehors, il y a tout lieu de € ire que | l’'aissellé êt le voisinage ne se seraient-pas engorgés , ou Wauraient été beaucoup ioins. Ce n’est pas que, je le blâme , car il lait arrêter le sang; mais, pour cela, il fallait découvrir le vaisseau faisant ünéi incision au-dessous dû muscle pectoral. 2 ns un su jet maigre ; lorsque le vaissea ouvert n’est pas daté le de: Mais le, on peut éviter cettei incision. Pour cela il faut faire: “soutenir d'avant-Bras , depuis*la main jusqu'au coude , de manière “= que le pectoräl ne’soib hointe

ction, et”on aura des boulettes de an cd l'œ fet bien exprimées. On garnira

" Vaisselle se ‘toute ces boules puis on | mettra dne compresse ( épaisse [9 enter la säilie de Pappareil > qu'on “assujettira avec une

longue Mo k , dont'on formerale bandage nommé spica,

qui Sérré/, observant nt ph que l'artère 1 tr APE comprimée, % avant de faire l'application dé cet appareï | exa-

miner | creux de) l'aiséelle et s'assûrêr du lieu où on doit faire la

comp >SS1O endroit. où Jehvei eau est ouvert se distinguera parce qu'il. ü | péu plus fé Que le reste, et parce que’, en pre sant de: ssUS € vec-lés. dé igts , lé sang ne éoulerd plus par la * plaie; m 3 {pour observer outes ces choses, ik faut être appélé :

ee 2 ali iuétan t de là bléssure, parte qu’ en peu de temps. es'pet nn un'caillot peut b bouchér, Ja se exté-

SraiseREe + MA) qu’on'a dessein d'éviter.

Les plaies © des parties extérieures de la poitrine quin ne Dada faites que par le tranchant des épées ou des sabres'ne différent: point de celles que ces mê instrumens peuvent causer dans les autres parties du. coips s. On À a dans la Cure générale dès plaies ce qe coñvient. defire ue Ja guérison de celles-ci.

Avant que de quitter’ cet article, il n’est pas inutile d'examiner Jl& question suivante, Savoir s’il est vrai qu'on ne doive . pas faire Ja suture aux plaies de la poitrine. J'ai dit, en traitant des plaies en général, que la ‘suture ne.convenail que lorsque la situation de la partie, les bandages ou les emplâtres agglutinatifs n'étaient pas

suffisans pour procurer la réunion. Suivant ce précepte , on ne doit

point faire la suture aux plaies de poitrine qu'on pourra réunir par. ces trois moyens. IL $ "agit donc de décider si la suture doit être em-

ployée dans ces plaies lorsque ces moyens ne peuvent pas être mis

en usage. Ceux qui prétendent qu’il nela faut point pratiquer allè-

guent pour raison que les sutures ne réussissent que lorsque la partie

estdans un parfait repos, et que, la poitrine étant dans un mouvement continuel et indispensable, ce mouvement S 'opposeraif à à la réunion

de la plaie en faisant déchirer les chairs sur les fils. Comme j'ai

pratiqué et vu pratiques ’un et Pauirés di je tpnponres 2 ce

que j'ai observé. , grave 1° |

Un soldat reçut un coup.dè sabre, à la irtie postérieure: et latérale de la poitrine, qui coupa tranéversalement le grand dotsal vis-à-vis la septiéme des vraies côtes et la première des fausses. Ce oe avait deux pouces de ses fibres coupés la plaie avait un peu plus de trois pouces de long. Je Jui fs trois points de suture et j'achevai de despanser selon les règles + Les saignées, le repos, la diète , tout fut observé, til fut guéri en peu de jours. .

J'en ai vus uérir d’autres de blessures à peu près semblables , et dans le même lieu, auxquelles on n avait point fait la guiure, Elles ont été fort long-iemps à guérir” ma age les compressés “et lebandage unissant qu’on y avait. employés ce quivient sans doute de ce que, par ces moyens , on ne rapproc ait que, la peau, et que les fibres charnues du Muscle’, qui étaient coupées transversalement , n'étaient point réunies, Aussi obsetve-t-on que. ceux à qui on'a guéri ces plaies sans suture. ont une cicatrice enfoncée, F.

Un fantassin recut un coup de Me d’un, cavalier, qui lui coupa transversalement le grand pectoral à deux doigts de son insertion. à Phumérus. Je lui fis deux points de suture entrecoupée; et, outié l'appareil ordinaire à ces sortes de sutures, je mis plusieurs tampons’ de charp “trempés dans le blanc d'œuf sur la péau qui couvre le creux de l’aissélle, tant pour soutenir le dessous du pectoral que pour empêcher qu’il me s "infiltrât. .du sang dans les tissus spongieux et cellulaires de Paisselle. Le repos et, 1e saignées conduisir ent en peu de jours ce blessé à parfaite guérison. sh:

$ Y AS br

La

J'ai vu de pareilles blessures ciérins sans suture: mais les malades, après leur guérison , n’ont pas conservé toute la force et Ja facilité de tous les mouvemens du bras.

Souvent , dans ces plaies du “grand péctor; 1 V'hémorrhagie empêche de faife la suture. Élle est quelquefois si considérable qu ’elle fait le principal objet du chirurgien *"de sorte que, au lieu de réunir. la plaie, il est obligé de la dilater pour trouver Femboûchure du vaisseau, ét y appliquer l'appareil nécessaire pour arrêter le sang. Sept ou hüit jours s’étarit écoulés , et le sang étant solidement arrêté, on diminue tous les jours le nombre et la grosseur des béuraonnets de sorte que, au lieu de tenir les lèvres de la plate

écartées , on les rapproche doucement et par degrés ‘avec les com presses et les bandages , qui doivent l’un et autre tirer la tête de l’'humérus vers la poitrine, et par conséquent mMoproches les deux portions du muscie pecloral.

Il y a cependant des plaies où on peut faire la suture quoiqu'il y ait des vaisseaux considérables ouverts : par exemple , lorsque les vaisseaux coupés peuvent être compris dans la suture (comme cela arrive dans le bec-de-lièvre ). Je l'ai pratiquée dans bien d'autres circonstances , par liculiérement daïs Je cas suivant :

Un soldat reçut d’an cavalier un coup de a qui, aprés ré avoir coupé: l'oreille, tomba perpendicuiairement entre le moignon de l'épaitle el le cou, coupant tous les museles et nombre de vaisseaux jusqu’à la clävicule et l’omoplate, qui arrêtèrent le coup. Lorsqu’ on m ’amena ce blessé, il avait ae beaucoup: de sang, et en perdait encore beaucoup malgré lés linges qu'on avait misssur sa plaie pour l'arrêter. Je lui fis trois points de sutureentrecoupée ; et, par ce DOYCR TEL CRM FES et j’arrêtai du me de de 0 il fut ve promptement guéri. | TOR,

Tous ceux qui Sont blessés particulièrement à à l'arret ñe sont pas assez, b beureux pour être à portée d’être secourus.à propos. Il en péritbeaucou p de ia perte de sang ; quelques-uns cependant tombent en faiblesse : le sang s'arrête; êt, pendant tout le temps que dure la Géfaillanceilse forme, à l'embouchure duyaisseau , un caillot assez fort, et qui airétérait solidement l’hémorrhagie si :e malade était dans un lieu de repos ; mais les mouyémens qu’on lui donne pour le transporter la renouvellent, et le malade périt. C’est ce qu'on voit souvent parmi les soldats. Leurs. camaradeschatitables ; mais maladroits, nous es ARTE souvent morts ou prêts à périr…

Un soldat ennemi ru un cop de sabre longitudinalement entre la basede l’omoplate et les apophysés épinêuses du dos, coupant transversalement quatre ou cinq pouces du muscle trapèze, une partie du rhomboïde et: presque tout le dentelé postérieur supérieur; la pres postérieure de. la troisième côte était entamée ; il perdait peu de sang, et, au dire de ceux qui, lavaient apporté, sa plaie ne saignait que depuis qu ils étaient en marche ; mais ils avaient vu beaucoup de sang sur la terre dans.le lien où ils l'avaient trouvé dépouillé. Aprés avoir ôté de la plaie "beaucoup de terre que le sang caillé y avait rassemblée , je la pansai, avec um digestif simple, sur tous les. endroits que l'air avait dessèthés et je.mis quelque peu de charpie sèche sur ceux qui étaient saighans, et où il y aväit à craindre que l’hémorrhagie ne recommençât. Au bout de deux jours, la plaie étant humectée, j'y fis cinq, points de suture entrecoupée ; et, moyennant le bandage unissant et l’écharpe pour maintenir les parties A une attitude favorable à la réunion, le malade fut en état de partir avec le dernier convoi de blessés qu’on envoya à Huï, petite ville sur la Meuse, où, étant allé trois semaines après, je le trouvai presque gnéri. Sa plaie’ était si grande que le sang ne pouvait s’infiltrer dans le8 tissus cetlulaires. La diète forcée et Phémor rhag ie le présérvèrent des,

maux qui auraient pu affronte pour ‘avoir été deux jours et deux nuits exposé nu en pleine campagne sans boire et sans mage

Il résulte donc de loutes ces observations qu’on peut pratiquer Ja suture aux plaies extérieures de la poitfine lorsqu'elles sont faites par des instrumens tranchäns , lorsqu’ il n’y‘a point de sang épanché dans les lissus cellulaires , etrsurtout 10rsque la poitrine n’est point fatiguée ‘par la toux.

* Les plaies faites aux environs de la poitrine par des corps contondas présentent d’autres phénomènes. Elles sont.d’autant plus dangereuses que la contusion peutss’ étendre profondément dans les os et dans les pärties intérieures. Quelquefois ces plaies paraissent d’abord de peu de conséquence ; mais dans la suite le malade se trouve exposé à perdre la vie par le NPQEE “caché qui est résulté

de Ja blessure.

Ün cavalier fut atteint par une balle de pistolet poussée obliquement sur le milieu du Stérnum ; elle”fit une fort,petite plaie. ‘Lætable externe de l'os fut découverte sans être enfoncée, et la balle, qui ne pénétra point, fut trouvée . dans la“hemise du blessé. Il se trouva si peu incommoedé de cé coup que, après qu’on lui eut mis une compresse d’eau-de-vie , il remonta à eheval, et

sretourna au combat, qui dura encore plus d’une heure. De retour au Cap , il manda son. chirurgien qui trouva , comme lui ? que la plaie était légère, mais que cependant il fallait Ja dilater , et découvrir l'os. Le blessé ne fut pas de cet avis, : il prétendait qu’on le PER Re avec des compresses trempées dans Lan d'arquebusade ; il.consentit cependant à observer le repos, la diète, et qu'on lui fit deux saignées du bras. IL s’applaudissait encore le cinquième jour d’avoir pris ce dite mais il commença alors à s’apercevoir d’une légère difficulté de respirer et d’une douleur sourde dans tout le devant de la poitrine. Le lieu blessé se tuméfa , devint rouge et enflammé dans la circonférence; le milieu , noir et enfoncé. Alors il consentit à tout ce q#on voulut, et il s’en trouva bien. On lui fit une incision cruciale plus longue que large ; 1 fut saigné plusieurs fois : les douleurs cessèrent ; la Suppuration s'établit ; l’os fut Mhz temps à s exfolier, maisil s (CQUA et il fut guéri.

Ces sortes de plaies, sb quand elles sont négligées dans le commencement , «n’ont pas toujours un si heureux succès. Je suis persuadé que , si celle dont nous venons de parler n’a été suivie que d’accidens légers, c’est parce que le coup n'avait pas été porté directement ; la balle avait glissé sur le sternum ; il y a même apparence quele pistolet avait été, comme on dit, tiré : à brüle-pourpoint, c'est-à-dire à telle distance que la balle, n ayant pas encore acquis toute sa vitesse, ne frappe que comme celle d’un pistolet tiré de trop loin, qui a presque perdu toute la force qu ’elle pouvait avoir dans une distance moyenne.

On peut comparer ces sortes de plaies à celles de latête. Dans la plaie dont je viens «de rapporter l’histoire la peau, la membrane aponévrotique et le périoste qui couvre le sternum, et que je com-

pare au péricrâne , étaient meurtris et déchirés , et l'os était simplement découvert ; mais une balle plüs grosse , poussée de plus loin dans une direction plus perpendiculaire au sternum,, et dans des circonstances qui lui donnent plus de prise ,. peut enfoncer l'os , le fendre de briser, s ‘enchâsser dans < sa substance, le traverser même : ‘ce qui oblige, comme on va le voir, à pratiquer sur le ‘sternum les mèmes opérations qu'on pratique sut le crâne. 4 #

Un grenadier fut frappé d’une balle de mousquet sur le premier ‘os du sternum, fort près-du,bout des clavicules. La balle ayant cassé la table externe , et l'ayant enfoncée dans le di loé de cet os, elle tomba, et fut trouvée dans ses habits. Jerfis une#ncision cruciale, ‘dont latbranche infèbi ieure était plus longue que:les {trois autres ; toutes. nsemhle découvraient#l’os plus de deux lignes au-délà de l'enfonciite. La plaie fut pansée avec la#charpie sèche ; le lendemain j je voulais relever l'os; mais, comme ce ne fut pas la pluralité des sentimens, je pansai le blessé avec des digestifs ordinaires. Le troisième jour , malgré huit saiguées, il fut attaqué d’une grande difficulté de respirer ; avec ae et pesanteur sur la poitrine. Je fis alors ce que j'aurais voulu faire le premier jour. Je pratiquaisun trou dans le milieu de l’enfonçure avec le, trépañ perforatif, et'je me servis du,trépan exfoliatif, ayec lequel j'enlevai non-seulemént toute la table externe de l’o$, mais une ‘bonne partie de son tissu Spongieuf. Quoique cette opération ne fût faite’ que le jee jour » Je sang et la sanie qui sortirent étaient de mauvaise odeur, et ik n’y & pas lieu de douter qu’il ne se fût fait en cé lieu une suppuration pottide, dont les suites auraient été fâcheuses. IL y a toute apparence que les parties audessous du sternum étaient gonflées et disposées à la phlogose ; mais cette opération la fit cesser ; puisque le lendemain le malade n’eut plus de douleur, et qu’il commença ‘de respirer librement. Je ne pus suivre ce blessé ; mais j'ai su qu il était guérisans aucun accident; qu’à la vérité l’ulcère avait été plus de six mois avant de se fermer compléténiént ce qui n’étonnera pas ceux qui savent combien il ést difficile d'obtenir D ae mt des os spongieux ; ce qui n’est cependant pas une règle générale. à

Il m'est arrivé plus d'une fois, dans des occasions presque semblables, d’avoir guéri des plaies avec fracture du sternum Sans qu'il se soit fait aucune exfoliation ; et il y a peu de parties du corps où je n’aie observé la même chose. Je crois pouvoir dire en passant que ; lorsque le contraire arrive , on peut.en accuser le‘vice des humeurs , le mauvais régime , la saignée négligée, l'exposition de la plaie à l'air, le tamponnage des plaies , et, pour tout dire, pour n’avoir pas mis assez tôt en usage les moyens de combattre ou d’é viter l'inflammation. je

Un soldat eut une: pareille plaie, qui parut légère à son chirurgien. Il ne daigna pas y faire’ une incision; il se contenta de la pansek avec le digestif; il ne paraissait point d’accidens. Il ne saigna son blessé qu’une fois ou deux, et le laissa maître de son régime : la plaie suppura. Cependant les chairs couy irent l'os, et semblérent se disposer à la cicatrice. Le blessé quitta son hôpital, et retourna à sa troupe, où, peu de jours ‘après, il tomba malade d’une fièvre qu’on attribua à son mauvais régime. On combattit cette fièvre

pendant quelques jours sans faire attention à plaie , qui effectivement, à la voir, para aissaitn? avoir aucune part à la avi n Penvoya à hôpital de Mons, où i ’élais alors ; il me raconta tout cé que-je.viené de ve J'examinai sa plaie: j'y portai la sonde, et je trouvai. M à la fièvre était médiocre, mais il avait dans à journée plusieurs rissons irréguliers. Depu quelques jours il sentait une ,pesanteuresur la poltriné; quand Mi perdait haleine, ne pouvait tousser Sans. doulèur set, Après la toux, il ét quelque temps à haicter comme quand onba° fait. une “longue cotise.… soupçonnai quelque suppuration sous le stérnum sou dans le diploé de cet He J’avertisM. Renault, alors chirurgien-major dagit: hôpital : ASE Ti moi, il conclut qu’on découvrirait l'os, et qu’on’ appliquefäit le trépan exfoliatif, ce qui fut fait : il en sortit quelques matières sanieuses ; et," gun eût détruit tout le tissu spongieux jusqu’à da table interne, on ne crut $ avoir pénétré: iysau’au foyer qu’ on soppénes alors être au-delà de l'os da Ja duplicature du médiastin. Pour s’en assurer on appliqua ‘le perforatif, ayant percé l'6, il sortit du pus ; mais, l'ouverture h’étant pas suffi anté, Y appliqua une couronne’ de trépan avee beaucoup de précaution : il $01 ie un: demi=verre de pus; le malade se sentit sdulagé; enfin les parsemeñéréeu fers et le régime lépondesirent à une par faite guérison en moins d’un mois s sa exfoliation. Il n’y a pas lieu de douter que le malade ne füt mot si om ne Jui | Ne 1h pas fait cette opération. : à es

“Les plaies du sternum ne sont pas les seules maladies qui nous ; fournissent les occasions de pratiquer le trépan sur cet 08 je fait ou vu faire nombre de fois avec Succès pour des abcès de € use interne ; par la suite j'aurai occasion d'en “rapporter. que ques ÉcEmIpIEs! 7 RU

Quand les cartilages qui joignent les côtes au sternum, son frappés par quelques: balles de moüsquet, on pourrait juger (es plaies qui en résultent comme on à jugé de celles qui frappent 08 même. J'y ai pourtant observé quelques différences, comme on x verra par les observations suivantes. 4 «

On sait que ces cartilages ont différentes longueurs ; ÿ que ceuX des vraies côtes sont beaucoup plus courts «que ceux.des fausses ; ; on sait aussi que les cartilages des cinq fausses côles ne sont: oint attachés imimédiatement au sternum ; qu'ils se terminent en poiñte ; à et qu’ils sont successivement attachés les uns aux-autres, exc té.le dernier , qui ne lest pas toujours ; mais il à un ligament.; à SO extrémité qui l’attache aux cartilages de la quatrième des fau sses côtes. Ces connaissances anatomiques sont très-utiles po bien ehtendre- ce que nous allons dire des blessures qe ai ie des observations suivantes.

- Un solint recut un coup dé. balle de mousquet sur le cartilage de la troisième des vraies côtes du côté gauche : la balle ne’ toucha ni le ste ni la côte; elle n’eut pas assez de force pour pénétrer. On dilata Ja Le Qui qui fut pansée simplement. Le chirurgien n’avait point imaginé que Ja balle eût pu faire d’autre désordre que celui qu’il voyait extérieurement. Qioiqué dé malade eût été saigné plusieurs fois, sa plaie s’enflamma ; et toute la cireon-

férence se tumélia considérablement ; jusque sous l’aisselle et au bras : il avait mal à la têté, grande difficulté de respirer, douleur poignante à la poitrine; toux fréquente et beaucoup de fièvre. Il était dans cette situation, le sixième jour de sa blessure, lorsque j'y fus appelé pour. la première fois. On crut je. ent que la lésion faite au pectora était la cause de ces accidens, et on le CA avec d’autant plus de raison que la rougeur et la tüméfaction exté- 4 semblaient affecter particulièrement l'étendue de la membrane aponé- A 1e couvre ce muscle mais la difficulté de respirer et la violence de J& fièfre me firent Me Arte quelque chose de plus; et, comme il était essentiel d'ouvrir, de quelque part que pussent venir ces accidehs ‘on fit des incisions , et on trouva que, quoique le ‘cartilage fût au niveau du sternum , il en avait été séparé et poussé en dedans par la violence de la balle; mais fl ayait repris sa situation par son ressort ; car, quoique , du côté de la côte, il fût rompu en partie, il pouvait lui rester encore: Len d’élasticité pour reprendre sa place, aidé par l’action des parties.intérieures. ‘On mit en questio si on s’en tiendrait aux incisions faites; les raisons suivantes y: déterminérént. On regarda, l’enflure extérieure comme une suite néces aire de l'inflammation dé la membrane apoñévrotique du muscle pectoral; mais les antres symptômes ressemblaient trop à ceux de la plenrésie-pour. croire que Pinflämmation ‘du pectoral pût en être la seule cause. D'ailleurs on nepouvait douter que le,car lilage, -ayant été cassé et poussé violemment sur la plèvre,. e fût une cause plus que suffisante pour attirer l'inflammation sur cette membrane :-d’où on conclut qu'il fallait traiter ce malade comme un pleurétique : il fut copieusenient saigné, prit les apozèmes , Joochs et autres béchiques. L'usage de ces remèdes fut suivi d’un succès si heur eux que, trois jours a ès, le malade ‘était hors de danger;'et, par ‘les soins que l’on prit de D "iS sa plaie, il guérit parfaitement ( en cinquante fe droutes les plaies de cette espèce ne se terminent pas si heureusement parce que tout le désordre qu’a pu causer la ballé n’est pas connus, ce qui n'est que trop ordinaire à l'armée , où il y a quelquefois dans un seul jour un si grand nombre de blessés .que tous ne peuvent pas être vus par les habiles chirurgiens. Il est vrai que ces blessures peuvent en imposer : en effet un cartilage enfoncé par une balle peut se relever à l'instant, ‘et nous Cacher le désordre qui rent êe au dedans. wa ammation de la plèvre n’est pas le seul accident qui puisse Par au coup : une inflammation sans épanchement , comme dans > soldat dont nous venons de parler, s'annonce par Ces SYMptomes ; mais un épanchement plus ou moins considérable sans. inf tion peut rester caché. Lorsqu'on néglige de faire les ouverturés nécessaires , ces accidens peuvent avoir des suites funestes. J'ai eu occasion d'ouvri ir plusieurs cadavres de gens morts de pareille blessure, èt j'ai souvent trouvé des abcès, sur la plèvre, qu’ on aurait Di uérir en coupant le cartilage, ou peut-être même en ouvrant ur et au-dessous , comme je l'ai quelquefois fait avec’ succès ième ou le septième jour de la blessure : il ne. faut pas tarder plus slong-temps ; je l'aurais fait même avant ce temps si j'eusse été

appelé plus tôt; il ne faut cependant s'y déterminer que par les symptômes, et qu'après avoir fait sans succès tout ce qu'il faut pour les prévenir. Ayant fait les incisions convenables dans le cas où rien ’indique positivement qu’il y a épanchemeñht; on saigne copieusement le malade; on le met à l'usage des potions béchiques ; on lui fait observer un régime très-sévère, ét on le tient dans un repos etun silence parfaits : si, » malgré cela, le troisième ou le quatrième jour , il survient difficulté de respirer , fièvre ardente, douleur aiguë et frissons, il ne faut point douter qu'il ne se fasse né PIS NP et. dés lors il convient d'ouvrir.’ Le . Ce que nous venons de dire des Balles qui frappent le sternum et de celles qui frapp ent les cartilages peut se dire aussi de celles qui frappent les vba : une côte peut n'être que contuse ; mais souvent elle-est fracturée. Dans lun et dans l’autre cas on tait les incisions convenables à la peau et aux muscles j jusqu’àla côte; on panse simplement la plaie ; et, pour prévenir l'inflammation , on se comporte comme si le malade avait ou dût avoir la pleurésie. Quand'une balleide mousquet frappe les côtes de la poitrine obliquement, et qu'elle est dans sa force , elle peut , sans pénétrer dans la poitrine , sortir d’un point plus ou moins éloigné de celui par où “elle”est entrée. IL : a des sujets gras en qui 1 se trouve assez d'épaisseur pour que les balles puissent parcourir un assez long chemin sans toucher les côtes; il y en a d’autres, quoique moins gras, en qui une balle pau#sortir assez loin de son entrée sans avoir pénétré dans la poitrine , parcé qù’ upe côte.qu” elle-aura rencontrée aura’changé sa direction. Dans cês deux cas, l'espace entre ces deux ouvertures étant considérable , on ne coupe point de l’une à l’autre ; on se contente de dilater l'entrée, et la sortie; on panse ces plaies simplement ,.et'on se comporte dé manière à éviter la sSuppuration, qui peut se former entre la plèvre et la côte ins ce qui est presque la seule chose à craindre.

” La suppuration dont il s’agit n’est pas celle de la plaie ; car, bien Join des "opposer à la formation de celle“ci, on fait tout Sn poSsiDle pour la favorisér : c’est la suppuration'des pañties voisines , et surtout celle qui peut se former dans l'intérieur et sousla côte ; :à laquelle il fa ts opposer en combattant l'inflammation , Qui ne manque pas d'ÿ arriver si on ne saigne pas abondamment, et si on néglige de faire observer an malade le repos, la diète et les autres choses que nous avons prescrites ci-dessus. Mais, si cette suppuration a Hieu mälgré tout ce qu'on. a pu faire pour l'éviter, et qu’elle s'annonce par les signes qui. lui sont propres ; il faut donner. jour à la matière. Pour cela on agrandira la plaie extérieure. pour bien. découvrir le lieu Suppuré ; ; puis ,avec un bistouri mousse ,on coupera les museles intercostaux dans le milieu suivant là direction: de l'espace qui est entre les deux côtes , et au-dessous et vis-à-vis l'endroit où la côte

aura été frappée par la balle. On doit couper lentement et avec circonspeclion jusqu’à ce qu’on soit parvenu au foyer du pus ; on ‘y introduit le doigt indicateur pour bien'le connaître, et pour conduire le bistouri , supposé qu’il soit nécessaire de fite une ouverture plus grande. On n’y est pas toujours obligé : j'aiv quelquefois le pus sortir. abondamment ayant fait cette première incision et même avant qu'elle fût achevée; ce qui arrivesparticulièrement lorsqu'on ouvre tard, ou lorsque les muscles intercostaux froissés par la balle sont tombés en pourriture ; ilarrive aussi que, l’intervalle des côtes, quoique mortifié, se soutenant encore, et empêchant le pus de sortir, le doigt entre facilément dans le foyer. Pour

mettre ce que je viens de dire dans un plus grandijo ur en faveür des jeunes chirurgiens jai choisi les observations suivanies entre un plus grand nombre d'autres que je (PONTS rapporter, SPA +:

Un seigneur recut un coup de fusil sur la partie moyenne antérieure de‘la septième côte du ‘côté dr oit; iLétait fort gras : la balle fit près d’un demi-pied de chemin, et sortit sans pénétrer dans la cavité de la poitrine. On 'dilatales deux pliies , Qui furent pansées à l'ordinaire; on mit le malade à la diète; il fut saigné : peut-être ne le fut-il pas assez pour prévenir les accidens qui éclatèrent dès le quatrième jour. On eut alors recours aux saignées, mais inutilement; il se fit un abcès qui, le huitième jour se vida par la plaie antérieure dans le temps même'qu’on se disposait à louxrir. Le malade fut soulagé; la fièvre cessa ,'etele pus, qui d’abord n’était sorti que par là plaie antérieure, commença de couler par la posérieure. Cette double issue fit espérer une prompte guérison 3 cépendant , le vingt-cinquième jour , le malade, impatient de se ‘trouver’ toujours dans. 18 même état, m'äppela en consultation. Après le récit de ce qui s'était passé, on. découvrit la plaie; je ne trouvai rien que d’avantageux, si ce n’est une suppüratiôn. beaucoup plus abondante qu’elle ne doit être âne une plaie qui tend à la cicatrice : sur quoi je jugeai qu'il pouvait ® avoir quelqües corps étrangers, ou un sinus venant du foyer de l’abcès, qui s'était percé dé lui-même*: je proposai de: passer un stylet à gros bonton d’une plaie, à l’autre; on le fit avec facilité, sans doule et sans rencontrer aucun corps étranger ; sur quoi j’assurai.qu ‘infaiMiblément le fond de l’abcès était la source de ce pus, et que son foyer était au-dessous des côtes. J'étais fondé 4° sur ce que les environs extérieurs de la plaie n'avaient point été gonflés” ‘dans le plus fort de la suppuration ; 2° sur ce que, en pressant dans toute cette circonférence extérieure , on ne faisait point sortir de pus; 3° sur ce que, en faisant boucher le nez au malade "ét lui faisant faire un effort de respir ation , il softait du pus quoiqu ’on eûtici-devant bien pressé les parties voisines pur exprimer celui qui pouvait être dans les deux plaies. Bien convaincu d’avoir trouvé la cau$e, jé conseillai d’ouvrir entre les deux plaies, mais plus. près deil’entrée que de la sortie, parceque cet endroit était celui où le malade avait. plus de sensibilité lor squ’on passait extérieurement le doigt d’un bout du trajet à l’autre. On fit cette ouverture de

la longueur de deux pouces; et; à ‘ayant mis le doigt, on. trouva le bord supérieur de la côte découvert, et, sur ce bord, une ouverture, paï laquelle il ne sortit que#fort peu de pus. | Pintroduisis. avec douceur le ‘stylet à à bouton,

etje trouva que la plèvre ou plutôt le plancher de l’abcès était détaché’ des

côtes de près de l’étendue d’un pouce à toute lacirconférence : ce plancher, par le mouvement du poumon, était poussé vers les côtes lorsque le. pus sortait; mais ce pus, qui, d’un pansement à l’autre, s’amassait dans le foyer, ne pouvant sortir parce que, avant l'opération, ouverture qui pénétrait dans la poitrine était bouchée par les chairs, repoussait ce plancher , l’éloignait des côtes, et l’empéchait de s L' réunir; ce qu’il aurait pent-être pu fire si, dans les commencemens, pour réunir l'intervalle des deux plaies, on n’y avait pas appliqué une comprésse expulsive, soutenue d’un bandage de corps un peu serré, qui empêchait la sortie,du pus. Le blessé fut pansé mollement; les deux Bremièfes plaies ne jetèrent plus de pus, et la troisième en jeta peu. Le malade fut guéri, en moins de vingt jours, sans que la côte découverte se soit exfoliée. varié

Si on avait saigné ce blessé plus promptement, ef qu’on lui eût fait observer plus exactement le régime, peut-être aurait-on évité l’inflammation et l’'abcès. Mais , supposons qu’il eût été impossible d'empêcher le pus*de se formet. on pouvait du moins Jui donner jour aussitôt que es symptômes l’eurent annoncé ; car il pouvait percer dans la poitrine au lieu de se faire jour àu dense, et alors le blessé eût été en danger de perdre la vie. Heureusement la nature le détermina au dehors : il sort par l’une des plaies, puis par toutes les deux ; le malade est soulagé : ; il croit qu'il est guéri , et leût été effectivement si le pus avait eu la liberté de sortir à mesure qu’il se formait : les parois du foyer et des sinus auraient pu se rapprocher et se réunir ; mais les compresses et le bandage , dont on se servit trop longtemps, opposérent un obstacle à Ja sortie . des matières, et mirent dans la nécessité de faire l’incision dont on a parlé,

Lo

Un soldat blessé presque dans le même endroit que le précédent malade courut le risque de n'être pas si heureux, quoique le trajet de la balle fût moins long ; mais il l'était assez pour détertiiner le chirurgien à n’ouvrir que les deux, plaies Y l'ordinaire; Ï prit toutes les précautions nécessaires pour prévenir, l'inflammation, mais ce fut sans succès. Le cinquième jour, les plaies étant sèches, et la douleur: fixe »ACCPTIDAERÉS de difficulté de respirer, on ouvrit'entre les deux plaies jusqu’à la côte, les muscles intercostaux n'étant point affectés"; | on pansa simplement cette nouvelle plaie, qui, pendant vingtquatre heures, jeta quantité de sérosité..Le malade fut soulagé:soit par cette évacuation, soi par: trois saignées qui lui furent faites dans les vingt-quatre heures. À la levée de cet appareil, ne trouvant rien d’extraordinaire, les plaies fürent pansées avec le digestif. La douleur et la fiévre Aitytient encore ; cependant on fit une quatrième saignée : le malade dormit trois ou quatre hellres de suite, ce-qü’il n'avait point fait encore; les plaies s’humec-

tèrent, lasuppuration s'établit, et la guérison fut complète en six semaines de temps. ,

Si on n'avait point fait ‘cette troisième stidion il y a tout lieu de penser que l'inflammation se : pos par gangréne plutôt que par suppuration ; ce qui me le. fait croire c’est cette quantité de matière ichoreuse qui suinta , ét qui sans doute était infiltrée dans

LJ

les membranes cellulaires qui couvrent les muscles ; matière sem blable à celle qui découle des scarificalions qu’on failaux membres qui sont menacés de gangrène..Ce quime confirme encore dans cette pensée c’est que la respiration , quoique difficile ; n’était pas si douloureuse qu’elle l’est: ordinairement lorsque l'inflammation de cesiparties se termine par suppuration ; j'ajouterai éncore que, lorsque l'inflammation survient dans les plaies d'armes à feu, elle se termine plus souvent par pourriture que par suppuration. Dans l'ouverture des cadavres de ceux qui sont morts de blessures de poitrine j'ai observé en effet que le plus grand nombre de. ‘ceux qui avaient été blessés par les armes à feu étaient morts de gangrène , et que ceux qui avaient été blessés par des épées, des baïonnettes ‘et autres instrumens pointus ou tranchans étaient morts.de di ration interne.

La gangrène qui survient aux plaies d'armes à feu fait de as progrès en peu de temps, soit que l'inflammation à laquelle elle suc- -cède se soit emparée d’abord du tronc des vaisseaux , comme il peut arriver aux plaies des extrémités, ou qu’elle se soit emparée du tissu cellulaire dans une grande étendue; comme dans celui qui enveloppe les muscles trapèzes, pectoraux, et particuliérement les dorsaux, Le tissu cellulaire de ces derniers’s’étend Si loin que, lors- “qu'il s'enflamme , le gonflement occupe tout le dos, tout un côté de la poitrine , et s'étend même jusqu’au ventre. Si cette inflammation se termine par suppuration, que d’abcès n’a-t-on pas à ouvrir! “et quels abcès! Aux observations que je viens de citer j'ajouterai ‘celle qui suit, dans laquelle l'é événement n’a pas été $i favorable:

M. de *** recut un coup de fusil dont la balle, de moyenne grosseur, perça les tégumens vers la septième des vraies côtes, à quatre travers de doigt de son cartilage, et sortit après avoir fait environ quatre pouces de. chemin dans les tégumens. Comme le malade était fort gras, on ne soupconna pas qu’elle eût pénétré dans la poitrine. Les ennemis qu ilscombattait. tiraient d’un lieu plus élevé que lui : de sorte que l'entrée de la balle était pius haute que sa sortie. On fit incision aux deux plaies, et on la fit plus grande à la sortie qu’à

‘l'entrée pour «faciliter lécoulement, du pus. Le malade fut copieusement saigné ; la plaie se mit ensuppuration, et omcriait victoire lorsqu'il lui survint un frisson suivi de fièvre, et ensuite d’une sueur abondante, qui, diminua beaucoup la fièvre, mais ne l’éteignit pas. Le lendémain ‘de cette fièvre la “plaie rendit peu de pus; les éhnirs étaient pâles ; le malade sentait de la douleur à la poitrine ; il fut saigné. Un deuxième frissôn Sémblable au premier le prit à la même heure, et fut de même suivi de fièvre et de sueur. Ces ‘accidens, alarmant le nialkdé et ses amis, donnèrent lieu à une consultation F ‘dans fhdelié: contre l’avis des chirurgiens, il fat conclu par les médecins qu’on purgerait le malade avec le quinquina purgatif, et que, selon l'effet,

-ôn continuerait l'usage de ee: fébrifug ù sans purg gatif, mais en dose ca bLe pour arrêter la fièvre. Le lendemain du purgatif j je fus mandé à une deuxième consultation. On pansa la plaie, qui fut trouvée sèche, brune et de. mauvaise odeur. Le malade avait eu quelques frissons irréguliers le pouls serré, la

langue sèche, et avait une soif ardente. On mie raconta tout ce qui s'était pass) et, comme je n’élais pas le premier à parler, le ‘chirurgien vrdinairé et deux autres ni ’apprirént que leur desseit avait eté et était encore d” ouvrir la plaie ‘antérieure plus qu’eile ne l'était, mais que le malade et ses amis avaient mieux aimé suivre le sentiment dé” ceux qui avaient proposé le quinquina. Sans trop m'arrêter sur l'usage deé'ce fébrifuge, j'insistai sur la nécessité absolue de faire l’incision , regardant la fiévré comme accidentelle : j'étais persuadé qu’en ouvrant on découvrirait. la ‘cause de tous’les ‘accidens. Rien de tout cela ne prévalut : le quinquina fut'continué, mais pris dans les eaux cordiales. Ce traitement irrégulier pe le malade dans le délire; il mourut enfin, et il aurait été enterré sans qu’on eût! connû la * vraie cause de sa mort si je n'avais pas ameuté les chirurgiens et tont le monde pour. obtenir que l’on fit l'onverture du cadavre. On trouva ce côté de la poitrine gangrené et gorgé d’üne prodigieuse quantité de sanie; et ce qui avait causé tous ces accidens e’ést que la.côte était cassée, et ‘qu'ane pointe: félatée, en dedans avait blessé la plèvre. re d.. , > [ Et Ma n°” vit

Les éclats de grenades, de bombes , le boulet de canon , causent. des contusions auxquelles a gangrène survient trés-bromptement sionyne fait d'abord des, incisions, plus ou moins. grandes ; selon. l'étendue: dé Ja meurtrissure et selon les endroits. de Lextôriques de. läpoitrine que ces corps contondans ont frappés. L'intention générale qu’on a en faisant ces incisions est d'évacuer le sang épanché pour ant qu’il ne se répande et ne s’infiltre dans tout le tissu cellulaire : ainsi, plus {ôt ces incisions seront faites, plus elles seront utiles, parce que le sang renfermé dans Ia partie contuse n’aura pas. encore perdu sa fluidité ; car , 5’il était possible de les faire f’instant. après le coup donné, on "évilerait bien des maux. On sera convaincu. de cette vérité par les exemples que je vais rapporter : >

Au RAR de Charleroi un soldat, descendant de la tranchée, fut atteint par: un boulet de canon, qui le ÉapDA en glissant un peu au- “dessous de l’angle inférieur de l'omoplate du côté droit : son habit fut un peu déchiré, il perdit. un peu l’équilibre sans tomber. Ce jour-là j étais de tranchée. Lui ayant mis une double compresse trempée dans l’eau-dé-vie, il ne voulut point aller à l'hôpital, cr oyantque sa blessure était peu de chose; mais, trois jours aprés, il futobligé d’y venir : l'endroit frappé et tout le côté postérieur s'étaient élevés; tout le. bras jusqu’au coude et presque tout le dos jusqu’à la hanche étaient d’ un violet brun; le tout était résistant au toucher ,: excepté l’endroit frappé, oùge trouvai quelque mollesse, et où je fis une incision de la longueur de cinq ou six ‘travers de doigt : le sang s'était répandu dans le tissu cellulaire qui se trouve-entre là peau et le grand dorsal ‘dans toute l’étendue de ce qui paraissait: brun. Après en avoir ôté ce que je pus, je fis deux autres ouvertures au dessous, près de la hanche, presque aussi grandes que la première. :. ellesétaient hrslléle à trois travers de doigt: de distance l’une de l’autre : de, manière que l’angle inférieur de la première incision tombait entre les deux dernières. Je tirai par ces ouvertures encore beaucoup de sang noir et cailié; mais il en resta ReRUCOUR de celui qui s'était infiltré dans le tissu cellulaire , lequel ne sortit qu'avec ce tissu même, qui, étant tombé en pourriture, se. sépara par la suppuration, et tomba en lambeaux, laissant les tégumens.

séparés du grand dorsal dans une étendue considérable. Quand la suppuration fut bien établie, ces tégumens se réunirent aux muscles , et la réunion totale ne fut pas longue : à se faire. Il est certain que, si ce Dhs au lieu de rester au camp, fût venu à l’hôpital, et qu’on eût fait une incision sur l'endroit frappé, on aurait découvert le vaisseau rompu ou déchiré , ice qui aurait pré-

venu tout le désordre, puisque le sang ne se serait point répandu si loin ; on aurait évité les deux ouvertures inférieures, et le malade n'eût point couru tant de Neques

. Cette observation prouve donc.qu'il faut ouvrir Je plus promptement qu’il est possible les fortes contusions. :

Pour n'avoir pas suivi ce ut j'ai vu périr un soldat suisse qu’un éclat de bombe avait frappé sur la partie moyenne du pectoral : n’y ayant ni écorchure ni plaie, on appliqua des compresses trempées dans l’eau-de-vie; on lui fit quelques saignées ; mais on n’ouvrit point l'endroit frappé, duoiqu'il*fût enflé , douloureux et .de couleur brune. La fièvre et la difficulté de respirer qui survinrent engagèrent le chirurgien de sa compagnie à l'envoyer à à l'hôpital de Tournay, où j'étais alors ‘aide-major@#M. Martiak, chirurgien-major, fut, comnie moi, d'avis d’ouvrir l'endroit fr aPpé,» ‘qui menaçait déjà de gangrène ; 5 quoiqu'il n’y eût que fort peu d’enflure, il en sortit plus de chopine de sanie ou.de sang noir et grumelé : en portant le “doigt dans la plaie je trouvai le pectoral pourri; j’arrivai, en traversant ce muscle, au creux de l’aisselle, d’où, ayant retiré mon doigt, il sortit près d’une pinte de matière semblable à la première. Cette matière était logée entre le grand dentelé, le pectoral et le sous-scapulaire, ce qui nous détermina à faire une incision sous Vaisselle, que nous prolongeâmes, sur le côté de la poitrine, le‘long du grand dorsal : le tout se fit sans etusion considérable de sang. Le malade fut soulagé, et fut pansé à l'ordinaire; la fièvre, qui ‘éubsistail , nous engagea à faire “plusieurs saignées, malgré télinèliés toute la peau qui couvre Je grand dorsal devint rouge, doulour euse et tendue. Le lendemain je recohnus et j'ouvris un abcès cond qui s'était formé sous ce muscle. Les matières plus pürnlentes que sanieuses étant évacuées, la grande difficulté de respirer qu'avait le malade diminua, mais ne fat pas entièrement détruite ; la fièvre augmenta ; | les plaies devirireht sèches , et le malade mourut avec les symptômes qui accompagnent le reflux des matièr es pur uientes.

On ne peut douter que, dans ce blessé comme dans le précédent , le sang épanché par la rupture de quelques vaisseaux de la partie contuse avait été la cause de tous les accidens ; et il est constant que, dans ces sortes de blessures, on doit ouvrir le plus tôt qu’il est possible pour évacuer le sang épanché avant qu’il ait perdu toute sa fluidité , et qu'il ait eu le temps de s’introduire dans. le tissu cellulaire du voisinage : on évite par là les grandes ecchymoses , les suppurations et la gangrène ; et, si quelques vaisseaux considérables se trouvent rompus ou déchirés > OÙ arrête le sang avec facilité.

$ IL Observations sur les Signes équivoques de da pénétration des Places . dans la poitrine.

Les plaies faites par les instrurnens pointus peuvent être péné- {rantes ou non pénétrantes.Lorsqu’on peut introduire par une telle plaie une sonde dans la cavité de ‘la poitrine; lorsque l'air sort par cette plaie, et souffle une bougie ; lorsqu'un sang écuméux en sort également avec abondance nondlené l'expiration , on. est assuré que la plaie pénètre dans le thorax. Mais les signes de la pénétration ne sont pas toujours aussi évidens ; quelquefois la sonde re peut pas passer quoique da pläie pénètre. h * Lorsqu'une épée est entrée obliquement dans la poitrine, on irouve difficilement la route ; quand elle a traversé plusieurs muscles , il arrive souvent que, le malade ayant fait quelques mou- - vemens dépuis sa blessure , et son attitude n'étant pas la même, la sonde ne peut pas passer , parce que la plaie du muscle de dessus ne se rencontre plus vis-à-vis la plaie de celui qui est dessous.

Lorsque le sang a eu le temps de se coaguler, il bouche le trajet, et Lempêche le passage de la sonde.

: Quand le sang ou l'air a passé dans le tissu cellulaire , ce tissu se gonile , remplit le trajet, etla sonde ne peutpasser,

On introduit quelquefois Ja sonde facilement jusqu'à un certain point, parce que jusque là les fibres des muscles extérieurs ont'été coupées transversalement ; mais, si celles du musele de dessous ont été coupées suivant leur longueur, celles-ci se rapprochent, et la sonde ne peut passer p'us loin.

IL arrive "souvent que la pointe de l'épée est détournée. dans son trajet par les côtes ; par lesscartilages ou par le sternum , et qu ’elle entre dans la poitrine, “où elle. n'aurait point pénétré si elle n'avait point rencontré ces or ps, qui ont changé sa direction. Il peut aussi arriver que ces ccrps durs retiennent la pointe, et empêchent la pénétration, ou détournent avantageusement cette pointe vêrs lextéri ieur : de sorte qu’une plaie aurait été pénétranite si ces corps n’en avaient changé la direction. Dans tous ces, cas. il est difficile dé reconnaître par la sonde la pénétration ; etje ne conseille pas que Von s’obstine à. vouloir s’en assurer, scrtout aux plaies qui sont dans le haut de la poitrine ; car, si elles sont simplement pénétrantes, c’'ést-à-dire qu’il n'y ait point d'épanchement , pourquoi les sonder? Elles ne demandent que la réunion, et la sonde serait nuisible : si ces plaies étaient pénétrantes, y eût-il épanchement, ce m'est pas la sonde qui le ferait connaître , ce sont les symptômes ; et, s’il existait réellement, la plaie serait trop haute pour que, en La dilatant, elle puisse servir d'égoût à la matière 6 épanchée. Nous allons donner d’autres exemples.

qui prouvent que l’'emphysème et le crachement de sang ne sont pas toujours des signes certains que la plaie pénètre dans la poitrine.

En 697 quelques régimens d'infanterie étaient occupés à des. travaux, ét, quoique en femps.de paix, il arrivait tous les jours dans Thôpital des blessés de coups d'épée. Le chirurgien-major crut devoir en avertir celui qui commandait ces troupes", “Jequel, pour remédier au désordre que causaient ces combats particuliers , fit Ôter aux soldats leurs épées et leurs baïonnettes ; mais les hommes. si ingénieux à chercher les moyens de se détrütire substituërent aux’ épées des bâtons pointus, avec lesquéls ils allaient à l’écart vider leurs querelles. L'ordre du.commandant fit qu’ il ne venait plus un si grand nombre de blessés ; mais il y en eut 5) cette dernière

espèce. irrafig

Un, entre autres, eut , à trois doigts de Lloris une plaie qu il cacha pendant quelques jours pour éviter La pene.que le commandant avait imposée: à tous ceux qui.contreviendraient à son ôrdonnancé. On fut quelqne temps sans sayoir, quelle était la,cause de cette blessure : onŸvoyait une plaie trop large pour avoir été faite, par une épée; eïle était presque ronde et comme déchirée dans sa circonftrence, noire, boursoufllée et de#mauvaise odeur , paraissant plutôt être'une plaie WParquebugé: Lorsqu'on interrogeait le blessé pour découvrir la cause de cette plaie, il faisait. toujours de faux expos mais, Comme On se préparait à faire les incisions négessaires , il déclara 2 4 qu’il avait été blessé par un bâton pointu comme une épée, qu’un de. sés camarades lui avait enfoncé par mégarde; iln? évita pas pour cela l'opération. Comme tout ce côté de la poitrine était tendu et douloureux, on incisa haut et bas longitudinalement ; et, comme il y avait emphysème, SN difficulté de respirer et crachement de sang, On SOUpCONna que la édité du bâtôn auyait bien pu pénétrer dans la POSE mais, ayant fait toutessles recherches nécessaires, tant avec le doigt qu'avec la sotidé!, on ne découvrit rien qui | confirmer ni détruire ce soupçon. On trouva une roule sous l’aisselle qu’on jagea avoir. été faite par le bâton parce pales) doi ist y-entrait avec facilité ; il y a lieu de croire: que ce bâton serait entré dans la-poitriñe si la rencontre et la résistance dés côles n’en âvaient pas clängé la: direction. Le lendemaiÿ de l’opération le malade fut soulagé’, il n’eut ni toux, ni difficulté de respirer, ni.crachement de sang; et, la suppuration s'étant bien établie, il fut parfaitement guéri dans l'espace d'un mois. : RAT Pel

‘On voit , pär cette observation > que l'emphysème et je crachement de sang ne sont pas des signes certains qu'une plaie est pénétr ante. J'ai reconnu deux sortes d’emphysèmes dans les plaies de poitrine ; ils sont produits par l'air extérieur retenu dans les cellules du tissu cellulaire. Dans l'instant d’un coup d'épée pénétrant dans la poitrine l'élévation subite des côtes däns une forte inspiration oblige Pair d'entrer dans la plaie et dans la poitrine ; J'expiration qui suit chässe cet.air au dehors; et il souffle une bougie. qu'on lui présente s’il ne rencontre rien ; dans le trajet de la plaie, qui soit capable de s'opposer à sa sortie ; mais il est rare que Ja direction de la plaie se con-

serve la même, parles raisons que nous avons rapportées ci-dessus: en parlant des causes qui changent cette direction. Or, en supposant: que quelque obstacle s'oppose à la sortie de Pair, il ne sortira pas avec la même fatilité qu'il était entré; il en sortira moins à proportion de la grandeur de cet obstacle À il s'en glissera dans le tissu cellulaire, et formmera un emphysème plus ou moins considérable. Mais, supposons que la plaie ne-pénètre point dans la poitrine , il peut également arriver emphysème ; car une forte inspiration, c’est-à-dire l'élévation subite des côtes, peut également attirer l'air dans la plaie ; et cet air, ne trouvant point d'ouverture à la poitrine pour y'entrer , sera forcé de s’insinuer dans le tissu cellulaire , et il.y sera retenu de la même,manière qu'il l’est dans Jei tissu cellulaire des animaux qu’on a soufflés pour avoir la facilité deles écorcher. Cette derniére espèce d'emphysème survient particulièrement aux plaies qui ont un long'trajet, et surtout quand la pointe de l'épée se termine-dans un endroit où le tissu cellulaires est considérable. Les coups d'épée qui percent le gran dorsal, le muscle pectoral , sont presque toujours accompagnés d'enphyséme, parce que ces muscles-ont, dessus et dessous, un tissu cellulaire fort étendu, et cet emphysème est encore plus considérableslorsque. l'épée se de vers le creux de l’aisselle ,.où aboutissent tous les tissus cellulaires qui remplissent les totitiées des muscles de tout le voisinage : j'y ai vu quelquefois des emphysèmes d’une ÉIOUE ES si considéra ble que les malades ne pouvaient respirer. .

Quand on néglige d'ouvrir les plaies auxquelles il survient de pareils emphysèmes , la difficulté de respirer augmenté au. point que la circulation Jlanguit dans les poumons ; quelques vaisseaux pulne 4 se gonflent, se egepents et les malades crachent du sang. 1@, "à | Fe % k J'ai été appelé: pour assister à une opération de Lempfème, pe qu’ on devait faire à un malade qui était précisément dans l’état que je Niens de dire” : un emphysème monstrueux oceupait le dessus et'le dessous: du grand’ pectoral, une grande portion du grand dorsal et le creux de l’aisselle : le malade respirait difficilement et avec douleur. Il n’y avait pas: “encore vingt-quatre heures « qu’il était blessé, et n’avait été pansé en premier appar eilqu’avee une compr essé trempée dans l’'eau-de-vie, retenue par un simple bandage. L’épée avait percé obliquement la peau, la graisse et le muscle grand dorsal environ trois doigts au-dessous du pli de l’aisselle; et, la coupure: oblique qu’elle avait faite à la peau «me faisant croire qu’elle s'était aussi por tée obtiquement vers le muscle pectoral, je jugeai, malgré la difficulté de respirer et le crachement de sang, que cette plaie «n’était point pénétrante. Ayant fait part de ces remarques, on convint de faire une incision sur une sonde creuse, a. lon introduirait dans la plaie en suivant la direction de la coupe ohiique qu'avait faite l'épée. Cela fut exécuté; et, par cette incision, portée jusque vers le creux de l’aisselle, on introduisit Je doigt dans le tissu cellulaire qui est sous le muscle pectoral ét sous l’aisselle. bêut donner‘issue à l'air. qu’il renfermait ou en déchira ce qu’on put, mais sans effort ;1on pansa la plaie mollement avec

le digestif simple; lemphysème se dissipa: là suppuration s'établit ; et cette plaie, devenue simplé, fut guérie en péu de jours.

On remarquera dans ce récit deux choses qui. me paraissent essentielles : la premiére est que la coupe oblique de la peau nous montre le chemin qu'a pris l'épée : ce fut elle principalement qui me fit juger que l'épée ne pénétrait point dans la pôifrine , estimant que# poussée avec-plus de force et ne changeant point sa direction, elle aurait percé le pectoral: dans la, partie de ce muscle qui forme le bord antérieur de l’aisselle. .Je n’en aurais pas jugé de même si la coupe: de la peau ‘eût été perpendiculaire , comme on verra Ciaprès. — La deuxième remarque à faire est que; comnie l'épée n'avait coupé aucun vaisseau considérable , cetté plaie n'avait presque point rendu de sang. On n’en trouva que fort peu dans quelques cellules graisseuses; et j'ai observé que Jl'emphysème est toujours plus considérable dans les plaies qui ne saignent point que dans. celles où il ya hémorrhagié" ce qui vient sans doute de ce qe le: sang qui sort empêche l'air d'entrer soit dans le trajet de A : soit dans les cellules.

De Fobservation précédente il s'ensuit encore que , lorsque l'épée a été portée perpeñdiculairement à la poitrine, la peau ne doit point être coupée obliquement ; et He ‘dans une personne maigre; . elle à très-peu de chemin à faire pour entrer dans la poitrine ,. surtout lorsque la.blessure est à là partie moyenne et latérale, vers-

say CE

la cinquième: ou sixième côte. Se M. dl | Loi 4 % ’ |

Je fus appelé pour panser un iiéieg qui venait d'être LBoeé jy trouvait un: confrère qui venait dele panser. Il voulut me faire voir Ja plaie : je le refusai ; 3 mais lui et le malade me prièrent de me trouver le lendemain à la levée de Pappareil. Nous sorties ensemble, et, dans l'exposé qu il me. fit de la blessure, il massura que. la plaie n’était point pénétrante, qu Pavait : panséeavec une compr esse trempée dans l’eau vulnér aire. Nous nous séparmes , et, . deux heures après, on vint me prier de ne me pas donner la] peine ‘de me trouver au rendez-vous : j appris du messager que le malade s'était fait panser du secret. Quelques j Jours après, on me dit qu’il n'avait gardé que deux jours la chambre ;'ce qui nem’étonnà pas, puisque, selon le récit de mon confrère, cette plaie ne pénétrait point. Cependant, quelques Joie après, iL survint des: accidens qui pr ouvérent que cette guérison n’était qu’apparente :le malade ne respirait pas librement ; il était essoufflé pour peu qu’il marchât; il était sans force et sans appétit. On ne pouvait en accuser la diète, puisqu l ne l’avait point observée ; la per te de sang PUISQUE sa piaie n’en avait presque point rendu, et qu’il n'avait été saigné qu’une seule fois ; enfin, le dixième ou le onzième jour: de Sa - prétend guérison, et qui était ol quinzième de sa blessure , il Lui prit un frisson qui fut suivi d'nne fièvre violente: ikfit venir ur médecin qui lui ordonna la saignée. Ce même jour tout le voisinage de Îa plaie s’enfia, devint rouge ct douloureux : ne doutant point que ce ne fût des suites de sa Mesiaté il me fit prier de passer chez lui : je lui fis mettre le

cataplasme de micé panis, et luiconseillai d’avertir son chirurgien ordinaire.

Nous nous trouvâmes ensemble trois ou quatre heures. après. En sortant je dis à ses parens de préparer du linge à son insu parce qu’infailliblement nous ouvririons sa plaie; mais, quelques instans après, elle se rouvrit d’elle-même. Noûs trouvâmes le malade inondé d’un sang pourri # nous: reconnûmes alors que la plaie était pénétrante ; y ayant introduit le doigt, puis un bistouri à bouton pour la dilater davantage tant par dedans que par dehors, il en sortit encore beaucoup de sang grüumeleux et pourri : le malade fut soulagé, et parfaitement guéri dans l'éspace d’un mois.