BE

Nous nous contenterons de faire remarquer que sur des tissus sclérosés comme ils le sont dans la maladie de Dupuytren, il devait être bien diflicile de disséquer un lambeau aux dépends de la peau sans déchirer ni dilacérer cette dernière ; qu'on courait le grand risque de n'obtenir qu'un amas de détritus scléreux, incisés et fragmentés en tous sens, Et alors, quelle vitalité auraient ces débris ? N’aurait-on pas la mortification des tissus et les sphacèles à redouter ? |

C’est ce qui arriva, ainsi qu'en témoignent les observations de cette époque.

D'ailleurs, le procédé de Busch, c’était au fond le procédé de Goyrand, avec deux incisions cutanées triangulaires en plus. Sans compter que ces deux incisions n'étaient point faites pour le simplifier, il avait le même défaut fondamental que celui de Goyrand. Les incisions constituaient une méthode insuffisante.

Deux particularités bien curieuses, sont à signaler dans le détail du procédé de Busch.

« La cicatrisation (1), qu’on peut accélérer parfois avec quelques greffes de Reverdin, est complète au bout de trois à quatre semaines. »

C'est la première fois qu'il est question de greffes à propos de la rétraction de Paponévrose palmaire. Dix-sept ans plus tard, l’idée allait être reprise sous une tout autre forme : Berger allait proposer sa méthode de restauration par une greffe italienne.

La seconde remarque est la suivante :

(1) MapeLunG in Révué de Hayem. Tome VI, 1875, page 266 (Analyse).

SE

« Lorsque le doigt est étendu (1), il reste une portion dela plaie qui n’est pas recouverte. Souvent il est possible de réunir les angles inférieurs de la plaie, mais si les sutures risquent de‘tendre la peau d'une façon exagérée, il vaut mieux y renoncer. »

Cette idée de réunion par seconde intention développée et érigée en méthode sera, comme nous le verrons, une

des parties les plus originales du procédé de M. Routier.

Procédé de M. Lannelongue (?). — M. Lannelongue reprit le procédé de Busch, mais se basant sur l’anatomopathologie qui montrait que les trois plans successifs peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose, sont atteints dans la rétraction de l’aponévrose palmaire, il comprit dans son lambeau, de même forme que celui de Busch, l'aponévrose que Busch avait laissée intacte.

Le lambeau fait, tout se passait comme dans le procédé que Busch : on redressait les doigts, puis on réappliquait le lambeau sur la surface saignante, en suturant les bords du lambeau au bord de la plaie palmaire.

Les récidives: se firent aussi rapidement qu’à la suite

du procédé de Busch.

$ 2. — Procédés d’incision par voie sous-cutanée.

Nous arrivons aux procédés qui utilisèrent la voie sous-

cutanée pour inciser les brides fibreuses.

(41 MADELUNG in Revue de HAYEM. Tome VI, 1875, page 266 (Analyse).

(2) Ce procédé n’a pas été publié. Il est décrit dans la Thèse de Costilhes, 1885, p. 61, d'après une « leçon inédite sur la rétraction de l'aponévrose palmaire, recueillie par M. Frémont. »

C'est Astley Cooper qui le premier conseilla la voie sous-cutanée pour sectionner ces brides.

Son neveu Bransby Cooper reprenant le procédé de son oncle, l’appliqua à une rétraction de l’aponévrese plantaire : il y eut succès.

Noble Smith (1), et plus tard Adams (2), vulgarisèrent la méthode en Angleterre.

Ce fut Trélat en France, qui se fit le grand défenseur de ce procédé opératoire. Il le compléta d’une heureuse manière : aux sections sous-cutanées que pratiquaient les chirurgiens anglais, des brides fibreuses de l’aponévrose en avant des tendons, il ajouta la section des adhérences entre l’aponévrose et la peau.

: Voici la description de son procédé, telle qu’elle est consignée dans ses Cliniques (3) :

« Pendant une quinzaine de jours, environ (4), avant l'opération, je conseille d'appliquer tous les jours, sur la région malade, une bonne couche de pommade iodo-iodurée. M. Vulpian a recommandé cette méthode et nous avons observé qu’elle assouplissait notablement la peau et constituait ainsi une bonne et utile préparation à l'acte opératoire. Quant à celui-ci, voici en quoi il consiste et comment je l’exécute.

«La main a été lavée, savonnée, haignée dans sa totalité, puis, recouverte de compresses humides, imbibées d’une

solution antiseptique. Le malade est endormi afin que sa

(4) Nogce Smiru. Brilish med. Journ., 1855.

(2) Anaws. British med. Journ., 1878. A

(8) U. TRÉLAT. Clinique chirurgicale. Leçons publiées par les soins de Pierre DELPBET, 1891, tome IT, Page 66 et page 73.

(4) U. TRÉLAT. Clinique chirurgicale, page 71.

M, Che

résistance ou des mouvements intempestifs ne viennent point gèner mon action. L’avant-bras et la main étant en suppination, un aide me présente la paume en ayant soin de redresser autant que possibledes doigts fléchis vicieusement; cette manœuvre fait saillir la bride, ou les brides, qu’il va falloir diviser. Au niveau du bord interne de la saillie palmaire, je pratique une ponction avec ténotome aigu, puis, j'introduis par cet orifice la lame du ténotome mousse. Dans un premier temps, je l’insinue entre la peau ‘et la bride aponévrotique et je coupe les adhérences qui les attachent l’une à l’autre ; redressant ensuite la lame, de façon que son tranchant soit perpendiculaire à la bride fibreuse (1), je coupe celle-ci transversalement et dans toute son épaisseur; des craquements fins se font entendre et l’aide qui redresse les doigts, sentant une résistance vaincue, ramène peu à peu le doigt incliné à la rectitude…

«.. On pratique ensuite l’occlusion des petits orifices au moyen d’une couche de collodion iodoformé; on applique un pansement compréssif avec de la gaze iodoformée et du coton antiseptique; la main est enveloppée d’une couche épaisse d’ouate et fixée dans l'extension sur une attelle répondant à sa face dorsale, matelassée elle-même afin d'éviter toute pression fâcheuse.

«Telle est la méthode qui nous a parfaitement réussie pour la main gauche de notre malade. »

En somme, indépendamment desfrictions iodo-iodurées que Trélat, sous l'influence des idées médicales de son époque, recommandait préalablement pendant une quin-

zaine de jours, son procédé consistait essentiellement en:

(1) C’est la languette pré-tendineuse de LEGUEN et JUVARN. Loc. citat.

PEMESS

1° Ponctions sous-cutanées au ténotome aigu ; 2° Substitution du ténotome mousse au ténotome aigu ; 3° Section au ténotome mousse des adhérences qui attachent la peau à l’aponévrose ; 4 Section des brides fibreuses de l’aponévrose (languettes pré-tendineuses) ; 5° Occlusion des orifices au collodion, et pansement, la

main fixée en extension,

Nous dirions volontiers du procédé de Trélat, comme d’ailleurs de tous ceux quiutilisèrent la voie sous-cutanée, qu'ils arrivaient trop tard. |

Le grand avantage de cette méthode, en effet, était de ne demander que de petites ouvertures : on assurait par

là, le minimum de risques d'infection pour les tissus.

Or, si c'était là un immense avantage au temps de Bransby Cooper et de Noble Smith, on conviendra que ce n’en était plus un en un temps où l’antisepsie née, et déjà répandue partout, légitimait les plus audacieuses interventions : en un temps où l’on commençait à faire des laparotomies, on comprend que les chirurgiens pouvaient se permettre d'ouvrir des paumes de main.

Un avantage plus sérieux du procédé de Trélat était d’être en quelque, sorte un procédé de synthèse : il réunissait aux incisions transversales (de Dupuytren) des brides fibreuses (1), la section des adhérences de l’aponévrose à la peau (2). Comme le procédé de Richet, mais par

(1) «.. redressant ensuite Ja lame de façon que son tranchant soit perpendiculaire à la bride fibreuse...» etc. TRELAT. Loc. cilat. (2) «... je coupe les adhérences qui les attachent l'une à l'autre [peau et apo-

névrose] ». TRÉLAT, Loc. cilal.

EE

une voie différente, il portait en même temps sur l’aponévrose et sur ses adhérences, comme lui, également, il était dirigé non point contre une seule catégorie, mais contre l’ensemble des lésions ; et c’est là, assurément ce qui lui valut d’être un certain temps en honneur.

Malheureusement, ces avantages ne pouvaient supprimer les défauts fondamentaux que la méthode portait en elle. :

D'abord elle n’était applicable qu’à un trop petit nombre de cas. Il fallait avoir à faire, en effet, à des rétractions de date récente pour pouvoir ainsi distinguer la peau de l’aponévrose. Mais, dès que l'affection devenait un peu ancienne, il était impossible de leur appliquer la méthode sous-cutanée. Qu'on lise les auteurs qui ont observé des rétractions de l’aponévrose à une période avancée, on verra de quelles expressions énergiques, ils se servent pour exprimer l’adhérence dela peau à l'aponévrose. Dans le récit d’une dissection faite par Ménard (1) sur un cadavre porteur d’une double rétraction de l’aponévrose palmaire, il y est dit que, « la peau est {presque confondue avec l’aponévrose » et qu’ « on ne peut les séparer qu’en sculptant avec le scalpel ».

Tillaux sur une rétraction palmaire qu’ilopère le 4 octobre 1872, « craignant probablement une déchirure de la peau (2) » doit s’arrêter avant la fin.

Dans les trois malades opérés ces temps derniers par M. Routier, la peau et l’aponévrose étaient si étroitement unies qu'on pouvait presque dire qu’ils ne faisaient plus

(1) Cilé dans la Thèse de CHEvRoT. Paris, juillet 1882. (2) Ibid.

qu'un. Comment donc, dans ces cas, les dissocier et introduire un ténotome entre les deux?

Une autre objection est qu'on pratique un procédé aveugle.

Que cherche-t-on, en effet, à sectionner ainsi sous la peau ?

Des brides et des adhérences fibreuses: mais comment savoir si on les a toutes sectionnées ? Le redressement des doigts, l’indiquera dira-t-on.

Certainement pour celles qui sont déjà scléreuses, mais celles qui sont en train de le devenir, ceux qui permettent encore l'extension des doigts et qui dans trois mois ne la permettront plus, à quoi s'apercevra-t-on qu'on les a excisées, puisque précisément à ce moment, elles laissent encore le libre jeu physiologique des doigts ? Et quelle sera ja valeur de cette opération qu'il faudra recommencer trois mois plus tard ?

De plus, même reproche que pour les méthodes précédentes : la simple section est insuffisante ; les parties incisées se rejoindront et l’'aponévrose sera ce qu'elle était avant l'intervention. |

Et pour comble, on fera une suture ! La peau de la face palmaire était déjà trop courte (1): on va la raccoureir par un affrontement bord à bord.

Tout cela pour éviler une récidive. Il faut avouer, au contraire, que ce serait merveille si on ne l’obtenait point ainsi.

(4) La paume s'excave et devient moins large. MaucLaiRe. Chirurgie des

Membres, in Traité de Chirurgie de Le DENTu et P. DecBer, 1901. Tome X, page 1018.

Aussi, ne doit-on pas s'étonner que Tillaux, dans l’édition de 1900 de son Anatomie Topographique, ait formulé si laconiquement son opinion sur cette méthode : « Je n'ai

jamais rien obtenu des sections sous-cutanées (1) ».

$ 3. — Procédés d’excision à ciel ouvert.

(Aponévrecetomie).

On vient de voir dans quel discrédit étaient tombés successivement les procédés basés sur la seule incision des parties sclérosées; que cette incision fut faite à ciel ouvert, ou par voie sous-cutanée, elle n'avait jamais été capable de prévenir, d’une manière certaine, une récidive.

Aussi, après cette longue série d'échecs dus aux simples sections, était-il logique de songer à l’excision des tissus sclérosés, cause de la flexion des doigts : on réaliserait ainsi, une cure radicale.

Ce fut Kocher de Berne qui, le premier, y songea. Dans le Centralblatt für Chirurgie du 25 juin et dans celui du 2 juillet 1887, il publia quatre observations de malades opérés et guéris, par un procédé chirurgical nouveau. Une de ces observations a presque la valeur d’une expérience. Sur un malade Kocher avait fait la simple section des brides par voie sous-cutanée. Cette opération n'ayant amené « qu'une amélioration passagère », une nouvelle intervention fut décidée. Kocher pratique alors une aprovrectomie : le malade fut guéri.

(1) TiLLAUx. Traité d'Anatomie lopographique, 10e édit, 1900, page 579.

Les méthodes de section avaient définitivement vécues.

Voici comment Kocher décrivit son intervention :

« D’après notre procédé (1), nous excisämes seulement l’aponévrose avec ses prolongements, partout où elle était altérée par la maladie et produisait la flexion des doigts ; après une simple incision longitudinale de la peau, nous disséquâmes les brides et nodules épaissis, durs et saillants. »

Plus loin.

« Pour nous, ia méthode à suivre pour la cure radicale de la contractiou des doigts de Dupuytren (rétraction de l’aponévrose palmaire), c’est « l’extirpation totale » (die gründliche exstirpation) des parties sclérosées et rétractées de l’aponévrose, avec ses expansions, après une simple incision longitudinale de la peau ».

Enfin, il conseille de « suturer la peau, relativement intacte dans les cas récents; mais de la réséquer aussi dans les cas anciens, lorsqu'elle est intimement unie aux tissus sus-jacents (2) ».

En somme, excision de tout ce qui est sclérosé,c'est-àdire de tout ce qui, à un degré quelconque, peut occasionner la rétraction des doigts : c'était une cure radicale dans toute sa rigueur, portant en elle toutes les conditions du succès.

Et de fait, le principe de l’aponévrectomie de Kocher est admis aujourd’hui par tous les chirurgiens.

(1) Kocuer. Behandlung der Relraktion der Palmaraponeurose in Centralblalt fur Chirurgie, 2 juillet, 1887, page 304. V. aussi le ne du 25 juin 1887, page 481.

(2) Kocner in Revue générale de Clin. Thérapeutique (Journ. des Praticiens) jer sept. 1887, page 441 (Analyse).

Mais une nouvelle question se posait. Dans les cas simples, la méthode était parfaite ; mais dans les cas anciens,

où il faudrait faire une large résection, par quoi comblerait-on la brèche opératoire ?

C'est pour répondre à ce desideratum que Berger proposa sa méthode de restauration des plans par une greffe

italienne.

Procédé de Berger (Traitement de la rétraction de l’aponévrose palmaire par une autoplastie). — P. Berger fit connaître sa méthode à l’Académie de médecine, en avril 1892 (1).

Après avoir rappelé l'insuffisance des procédés basés simplement sur la section des trousseaux fibreux, et déclaré.« que la condition (2) à laquelle doit satisfaire tout procédé opératoire dirigé contre la rétraction de l’aponévrose palmaire est l’extirpation complète de toutes les parties de l’aponévrose qui sont atteintes... ..», il pro- Poser. « de réparer la perte de substance ainsi créée par l'application d'un lambeau pris sur le tronc et laissé adhérent par son pédicule à son point d'origine, jusqu’à son entière adhésion à la surface qu'il doit recouvrir. »

En même temps, il présentait un malade traité avec succès par ce procédé.

Il décrivit plus tard (3), en ces termes, la technique de son procédé.

«Je remplace la paume de la main, enlevée, par un large

(1) P. BERGER. Mém. de l’Académ. de Médec. Séance du 19 avril 1892.

(2) Id. Semaine médicale, 20 avril 1892, page 147.

(3) id. Revue Internationale de Médec. et Charurg., 10 janvier 1900, p. 1.

ee =

lambeau hypogastrique obtenu par greffe italienne. Au bout de quinze jours, je coupe le pédicule, j'avive et ‘je restaure complètement ma cicatrice. Il n’y a aucune tendance à la rétraction, puisque je supprime ainsi tous les tissus pouvant donner lieu à une rétraction nouvelle. Je n'ai jamais eu, en opérant ainsi, ni insuccès, ni récidive. »

C'était la une méthode fort ingénieuse, assurément. Mais une objection vient aussitôt à l'esprit : quelle sera la valeur de ce lambeau hypogastrique ainsi appelé à devenir paume de main ?

Berger alla lui-même au devant de l'argument : « Cette méthode a des inconvénients (1), je le reconnais. Si elle laisse une main très mobile, elle remplace la peau si spéciale de la paume par un tégument nouveau beaucoup plus vulnérable. Ceci est un grave inconvénient, surtout lorsqu’on s'adresse, comme c’est généralement le cas, à des travailleurs. Ils ne peuvent reprendre leurs travaux qu'avecdes gants pour matelasser la paume de la main et y amortir ainsi les chocs. »

Que dire de plus, puisque l’auteur lui-même signale l’inconvénient?

Nous ajouterons, cependant, qu'un autre désavantage consiste en la saillie que fait à la surface de la main le lambeau ainsi transporté.

Dans une observation que nous avons eue sous les yeux, il est rapporté qu'un lambeau abdominal ainsi greffé pour une rétraction de l’aponévrose palmaire fit un bourrelet si volumineux qu’il occasionnait une véritable difformité

(1) A. BeaGer. Loc. eil.

SRE

du creux de la main : le lambeau mit près d’un an à reprendre le niveau des autres téguments.

Procédé de M. Routier (Opération sans suture, sans autoplastie). — C’est après avoir essayé, sans grands avantages, quelques-uns des procédés précédents, notamment celui de Kocher, à la suite duquel il eut une gangrène partielle de la peau qu’il avait suturée, que M. Routier songea à son procédé d'opération sans suture.

Il en exposa la technique l’année dernière à la Société de Chirurgie (1).

Voici en quoi consiste ce procédé :

« J'incise la peau de la paume sur le milieu des nodosités qui constituent la lésion de l’aponévrose, cette incision est prolongée du côté du talon de la main à deux centimètres au-dessus de l’induration fibreuse; et par en bas jusque sur le ou les doigts rétractés en faisant dévier l’incision en forme de V sur chacun d'eux.

Puis je dissèque la peau de la paume de la main et de la racine des doigts.

Cette dissection est fort difficile , le derme palmaire étant fort aminci et presque fusionné avec l’aponévrose ; aussi ne peut-on disséquer cette peau sans la lacérer de quelques coups de bistouri, malgré tout le soin et l’habileté de l'opérateur.

Le fibrome rétracteur étant bien mis à nu, je resèque tout ce qui est dur, tout ce qu’on sent tendu en palpant

(A) RoUMER. Rétraction de l’aponévrose palmaire. Opération sans suture, sans auloplaslie. Bulletins el Mémoires de la Société de Chirurgie, n° 23; 20 juin 1908, pages 860, 861, 862 et 863.

avec la pulpe du doigt, et aussi loin qu’il est nécessaire, et sur la paume de la main et sur les doigts.

Cela fait; je fais une bonne hémostase, et, sans suture, je laisse les lambeaux, fort précaires, retomber à leur place, Une compresse aseptique, pliée en plusieurs doubles, sert à faire un peu de compression, et c'esttout. »

Et, en même temps, M. Routier présenta deux malades qu'il venait d'opérer selon ce procédé. Un homme (c’est notre observation n° 1) dont la rétraction se produisait progressive depuis cinq ans; une femme (observation n°2) dont le début de la rétraction palmaire remontait seulement à quatorze mois.

Qu'on relise dans les Bulletins de la Société de Chirurgie, le compte-rendu de la séance : les résultats furent unanimement qualifiés de très beaux» et même de « remar-

quables ».

Discussion. — Nous ne reviendrons pas sur les inconvénients d’une autoplastie dans la paume de la main, nous les avons signalés dans la discussion du procédé de Berger.

Mais. nous voulons insister sur l’absence de suture : c’est là le point essentiel du procédé de notre maître ; et à nos yeux, cette particularité ne constitue pas seulement la nouveauté du procédé; il nous semble qu’elle est la raison des succès obtenus.

C’est qu’en effet la suture remettait les doigts en leur état de flexion primitive : on voulaitlutter contre la flexion, et, par la suture, on la reproduisait. On peut s’en con-

vaincre par l'expérience très simple que voici : que le »

lecteur veuille bien ouvrir une de ses mains, et y faire, par pincement avec les doigts de son autre main, un pli longitudinal imitant grossièrement une suture : en faisant le pli, les doigts se fléchissent doucement dans la main. Or, qu'on y réfléchisse : la suture ne fait pas autre chose.

La peau est déjà trop courte (1) : une suture la raccourcira encore ; d'autant plus qu'il sera impossible de faire un affrontement bord à bord, avec ces lèvres dilacérées et éraillées en dents de scie; c’est un affrontement de surface qu'il faudra faire : et alors, qu’on songe à la quantité de tissu que l’on va perdre par la suture, alors que, déjà, il n’y en a pas assez.

Qu'on nous permette une comparaison triviale, mais qui, à notre sens, rend assez compte du mécanisme que nous indiquons. Qu'on se représente un obèse voulant se boutonner dans un veston trop court. Suivez-le des yeux, après avoir rapproché, mais en vain, les deux bords de son veston « il rentre son ventre » pour que les boutonnières de gauche accrochent les boutons de‘droite ; mais ce faisant, il a flécha le tronc. Eh bien, les deux parements du veston trop court, mais ce sont les deux lèvres de l'incision de notre peau, peau qui déjà a subi un commencement de sclérose, peau qui est en voie de devenir, ou plutôt (les malades ne se faisant opérer que tardivement), peau qui est devenue trop étroite pour recouvrir toute la surface de la paume, et qui ne la recouvrira qu’à condi-

tion du resserrement, du tassement, de la flexion des

« La paume devient moins large. » MAUCLAIRE, in Le DENTU-DELBET, Loc, gilat,

doigts ; l’obèse avait fléchi le tronc pour s’enfermer dans son vêtement trop court : le chirurgien rapprochant les deux lèvres trop courtes de l’incision cutanée, pour faire sa suture, fera fléchir les doigts du malade. Or, c'est l’extension qu’il voulait obtenir.

Qu’on ajoute à cela que quelques semaines plus tard le tissu néoformé de la cicatrice sera encore un nouvel élément de rétraction, et l’on comprendra quels très grands avantages, au point de vue pronostic, peut présenter un procédé basé sur l’absence de suture.

Ce n’est pas tout. Cette excision de l’aponévrose après dissection préalable de la peau n’est point sans difficulté. « Cette dissection est fort difficile, dit M. Routier.... On ne peut disséquer cette peau sans la lacérer de quelques coups de bistouri, malgré tout le soin et l’habileté de l’opérateur.»

Et, dès lors, puisqu'on a des téguments morcelés, pourquoi les percer encore d’une aiguille à suture ? On va augmenter les causes déjà trop nombreuses de mortification des lambeaux.

Enfin, la striction des fils elle-même est un danger pour les tissus. Et qu’on ne dise pas que c’est là une vue de l'esprit : dans le cas cité plus haut, de gangrène partielle qu’eut M. Routier, chez un de ses malades opéré par lui selon le procédé de Kocher, les points de gangrène s'étaient développés tout autour des points de suture. La sclérose a tellement diminué la vitalité des tissus que le moindre obstacle apporté à leur développement leur est une cause de mort.

Bref, l’absence de suture, proposée par notre maitre,