DIAGNOSTIC
Il est des plus faciles,
À la rigueur, on pourrait confondre une rétraction de l’aponévrose palmaire avec une rétraction des doigts due à des brides cicatricielles ou des adhérences tendineuses développées à la suite d’une brûlure ou d’une ancienne phlegmasie (panaris des gaines, phlegmon du creux de la main, inflammation des tendons). Mais les lésions des téguments, absentes dans la maladie de Dupuytren, feraient tout natuellement interroger le malade sur ses antécédents.
En présence de contractures (hystérie, tétanie, etc...), si les symptômes propres aux affections dont elles relèvent étaient insuffisants, on aurait recours à un examen sous chloroforme, qui les fera cesser ; l’anesthésie sera, au contraire, sans effet sur la rétraction de l’aponévrose palmaire.
Les nombreuses griffes (main simienne, main de prédicateur, etc...) que l’on rencontre dans un si grand nombre d'affections nerveuses (maladie d’Aran-Duchenne, sclérose latérale amyotrophique, syringomyélie, paralysie infantile, etc...), ne seront pas non plus confondues avec la main d'une maladie de Dupuytren; cette confusion ne
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serait possible qu’à la faveur d’un examen superficiel: on sait, en effet, que ces griffes nerveuses sont conformées, en général, sur le type suivant: extension de la première phalange sur le métacarpe, et flexion des deux dernières phalanges sur la première. Or, dans la rétraction de l'aponévrose palmaire, la première phalange est en flexion, la deuxième également, la troisième étant en position indifférente. D'ailleurs, les affections au cours desquelles se manifestent des griffes nerveuses, ont une marche tellement spéciale que l’erreur, si on la faisait, ne subsisterait pas longtemps.
* La griffe qui résulte d’une paralysie du cubitale par compression, section, ou inclusion de ce nerf dans une pseudarthrose, a également une physionomie bien spéciale : les mouvements d'opposition du pouce sont impossible par paralysie du court adducteur; les mouvements d’adduction et d’abduction des doigts sont supprimés par paralysie des interosseux; enfin l’inclinaison de la main sur le bord cubital est impossible, par paralysie du cubital
antérieur; or, il n'existe rien de tel dans la maladie de Dupuytren.
Les déformations du rhumatisme ‘noueux ne sont point localisées uniquement aux mains ; d’ailleurs, les nodosités d’Heberden, la direction de la main en coup de vent, enfin, les antécédents du malade, feraient faire le diagnostic.
La paralysie saturnine, dans son type anti-branchiale pourrait, peut-être, être confondue, du moins à son début, avec une maladie de Dupuytren ; mais le moindre examen du malade, la connaissance de sa profession, son tremblement, le liseré de Burton aux gencives, bref, tous les
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signes essentiels du saturnisme seront trouvés si on les cherche.
Aussi ces causes d'erreur que nous venons de signaler, sont pour ainsi dire théoriques ; en pratique, le diagnostic de cette affection est si facile, la corde fibreuse qui fait saillie dans le creux de la main est si caractéristique,
qu’il suffit d’enavoir vu un seul cas, pour, ensuite, ne pas se tromper.
o)] PITAUD a
On peut diviser les nombreux procédés opératoires successivement proposés pour le traitement de la rétraction de l’aponévrose palmaire en deux catégories :
Les uns sont basés sur l’incision des parties sclérosées ;
les autres sur l’excision de ces mêmes parties;
les premiers réalisent cette incision, tantôt à ciel ouvert, tantôt par la voie sous-cutanée.
Les seconds n’emploient que la voie à ciel ouvert.
C'est à cette catégorie qu'appartient le procedé de M. Routier.
Mais, avant de le décrire, il nous faut indiquer ceux qui l'ont précédé, afin qu'on puisse comprendre les diverses phases par lesquelles est passée la question opératoire de la rétraction de l’aponévrose palmaire.
Nous allons donc décrire successivement :
1° Les procédés d’incision à ciel ouvert ;
2° Les procédés d’incision par voie sous-cutanée ;
3° Les procédés d’excision à ciel ouvert (aponévrec-
tomie).
$ 1. — Procédés dincision à ciel ouvert.
Procédé de Dupuytren. — Le premier, en date, est
celui de Dupuytren.
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Voici à la suite de quelles circonstances, Dupuytren fut amené à penser que le traitement de la rétraction permanente des doigts devait porter sur l’aponévrose de la paume de la main.
Depuis longtemps, et bien avant lui, contrairement à ce que l’on a l'habitude d'écrire, Paffection avait été isolée en tant qu'entité clinique. Lui-même prit soin d'en avertir ses auditeurs au début de sa lecon sur ce sujet: « Peutêtre (1), dit M. Dupuytren, en faisant des recherches en trouvera-t-on quelques descriptions dans les auteurs, mais ma vie entièrement consacrée à agir ne m'a pas permis de les faire toutes. »
L'affection avait même été si bien isolée, qu'on avait cherché, et à plusieurs reprises, à en donner l’explication. Tour à tour, le desséchement et le raccourcissement de la peau, la contracture musculaire, ou tendineuse (2), avait été invoqué. « Le plus grand nombre (3) a pensé que la rétraction était liée à une maladie des tendons fléchisseurs ; longtemps M. Dupuytren lui-même partagea cette manière de voir. »
Cette confusion pathogénique avait, comme bien l’on pense, entrainé avec elle la confusion thérapeutique : les traitements les plus variables, les plus invraisemblables avaient été proposés.
Dupuytren lui-même avait « successivement employé (4) des fumigations de vapeurs, d'abord faites avec des
(1) Dupuyrren. Leçons orales de Clinique chirurgicale. etc, recueillies et publiées par une Société de médecins, 1832. Tome I, article premier, page 2.
(2) Boyer. « Crispatura tendinum » Malad. chirurg., 1831. Tome XI, page 46.
(3) DopuyrREN. Loc. cilalo, page 7.
(4) DuPuyTREN. Jbid, page 11.
espèces émollientes, puis avec des substances calmantes ; des cataplasmes pendant le jour et quelquefois pendant la nuit; des sangsues; des frictions avec. des pommades résolutives, et notamment avec la pommade mercurielle etavec le calomel ; il a eu également recours aux douches alcalines, simples, sulfureuses, savonneuses, à toutes les températures, sans que le succès fut venu couronner ses efforts ».
C'est alors « qu'un homme atteint de cette affection vint à mourir (1). M. Dupuytren, qui l’observait depuis longtemps, en fut informé et fut assez heureux pour que ce fait remarquable ne fut point perdu pour l’art de bien guérir. Dès qu’il eut le bras à sa disposition, il fit dessiner avec soin, l’état des parties, et procéda ensuite à la dissection.
«.… Le professeur mit à découvert l’aponévrose palmaire et s’apercut avec étonnement qu'elle était tendue, rétractée, diminuée de longueur ; de sa partie inférieure partaient des espèces de cordons qui se rendaient aux côtés du doigt malade. En faisant exécuter des efforts d'extension aux doigts, M. Dupuytren vit clairement que l’aponévrose subissait une sorte de tension, de crispation : c'était un trait de lumière... Il coupa les prolongements qu’elle envoie sur les côtés des doigts; immédiatement la contracture cessa, les doigts revinrent au demi-quart de flexion ; le moindre effort ramenait les phalanges à l’extension complète. »
Le mécanisme de l'affection était trouvé : la rétraction
de l’aponévrose entrainait la rétraction des doigts. Un
(4) DupuYTrREN. Loc, cital. page 8 et sq.
corrollaire s'imposait : le traitement chirurgical devait porter désormais sur l’aponévrose,
Et c’est ici que se place la fameuse observation, reproduite aujourd'hui dans tous les Traités, du marchand de vin en gros du quai de la Tournelle, qui aidant ses ouvriers à ranger des pièces de vin dans son magasin, ressent tout à coup en maniant un fût, un « craquement (1) et une légère douleur dans la partie interne de la paume de la main ». Une rétraction de l’annulaire et du petit doigt s’installe peu après. Plusieurs médecins sont consultés. Reflétant les idées d'alors, «tous pensèrent que la maladie avait son siège dans les tendons fléchisseurs des doigts affectés, et qu'il n'y avait d'autre remède que la section de ces parties. Les uns voulaient couper les deux tendons à la fois, et les autres n’en diviser qu’un seul... »
C’est alors que Dupuytren est appelé.
« À peine le professeur eût-il vu la main de L... qu'il déclarât que cette affection n'avait point son siège dans les tendons, mais dans l’aponévrose palmaire seulement, etque quelques débridements pratiqués sur cetaponévrose suffiraient pour rendre aux doigts toute la liberté de leurs mouvements. à
« L'opération fut convenue et arrêtée pour le 12 juin. »
Voici les détails de cette intervention, tels qu'ils sont rapportés dans les « Leçons orales de clinique»; on y trouvera la meilleure description qu'on puisse donner du procédé de Dupuytren :
« La main (2) du malade étant solidement fixée, il com-
(1) DuPuYTREN. Loc. citat., page 13.
(2) DuruyTREen. Loc, citat. p. 15.
