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mença par faire une incision transversale de dix lignes d’étendue, vis-à-vis l'articulation métacarpo-phalangienne du doigt annulaire ; le bistouri divisa d’abord la peau, puis l’aponévrose palmaire avec un craquement sensible à l’oreille. L'incision achevée, on vit le doigt annulaire se redresser etil pût étre étendu presque aussi facilement que dans l’état naturel. Désirant éviter au malade la douleur d’une nouvelle incision, M. Dupuytren essaya de prolonger la section de l’aponévrose, en glissant le bistouri transversalement et profondément au-dessous de la peau, du côté du bord cubital de la main, pour arriver à dégager le petit doigt, mais ce fut en vain. Il ne put que légèrement dilater l’incision de l’aponévrose. En conséquence, il se détermina à pratiquer de nouveau une incision transversale, vis-à-vis de l'articulation de la première et de la seconde phalange du petit doigt, et détacha ainsi son extrémité de la paume de la main; mais le reste du doigtse tint invariablement fixé vers cette partie. Alors, une nouvelle incision divisa la peau et l'aponévrose, vis-à-vis de l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante. Elle procura un léger dégagement : ses effets étaient encore incomplets. Enfin, une troisième et dernière incision fut pratiquée en travers, vis-à-vis le milieu de la première phalange elle-même, et aussitôt le petit doigt put être étendu avec la plus grande facilité.

« Ce résultat annonçait hautement que la dernière division avait intéressé le point d'insertion de la digitation aponévrotique. Un écoulement de sang peu considérable succéda aux incisions. On pansa avec de la charpie sèche,

puis on assujettit le petit doigt et l’annulaire dans l’exten-

sion, à l’aide d’une machine appropriée et fixée sur le dos de la main. »

Ainsi, dans le cas de rétraction permanente des doigts, Dupuytren fixait désormais le traitement suivant :

1° Incisions transversales de la peau et de l'aponévrose, aussi nombreuses qu’il serait nécessaire pour obtenir le redressement des doigts.

2° Redressement des doigts.

3 Extension continue à l’aide d'un appareil.

Malheureusement, les résultats ne furent point ceux qu’on attendait ; la récidive se produisit peu après, et Goyrand, un an seulement plus tard, dans son Mémoire à l'Académie de Médecine sur la rétraction permanente des doigts, n’hésitait pas à proclamer « l’inefficacité des moyens ordinaires dans le traitement de cette infirmité (4) ».

A dire vrai, il fallait s'y attendre. Si le principe de Pinterventien de Dupuytren sur l'aponévrose était parfait, la technique suivie par lui était, pour le moins, défectueuse.

On a vu, en effet, que l'opération faite sur le marchand de vin du quai de la Tournelle, avait comporté quatre incisions : une pour le redressement de l’annulaire, et trois pour celui du petit doigt. Or, ilne faut point l'oublier, on est en 1832, c’est-à-dire à une époque bien éloignée encore de la période antiseptique; et faire à ce moment là quatre incisions dans une paume de main, c'était ouvrir à coup sûr quatre portes d'entrée à l'infection.

C'est ce qui arriva.

(4)Goyran». Nouvelles recherches sur la rétraction permanente des doigts. Mem. de l'Académ, de Médec. Tome troisième, 1833, p. 489.

Pt —

«Le 15 (1), on enlève la charpie, et on trouve la suppuration à peine établie »;

«... Le 16... la suppuration est complètement établie. »

Au surplus, et c’est là un reproche qu’on pourra faire à tous les procédés qui suivirent pendant plus de cinquante ans (2), et qui tous furent basés sur la simple section des parties scléreuses, la méthode en elle-même était insuffisante.

On pouvait bien, en effet, par une simple section de l’aponévrose, obtenir le redressement des doigts; Dupuytren l’avait obtenu dans sa dissection ; mais il était à craindre que, sur le vivant, les deux lèvres de l’aponévrose sectionnée ne se rapprochent et ne se soudent ensemble; et dès lors, l’aponévrose serait telle qu'avant l'intervention, entraînant, comme elle l’avait entrainé déjà, la flexion des doigts : le redressement obtenu par l'opération ne serait ‘qu’un redressement momentané.

Les faits allaient donner raison à cette manière devoir.

Dupuytren vit bien l’objection, puisqu'il déclare avoir fait conserver au malade « l’usage de la machine extensive pendant plus d'un mois (3), afin de s'opposer au rapprochement et à l'affrontement des bords des sections aponévrotiques, et d’en obtenir la cicatrisation isolée ».

Rien n'y fit. Malgré l'excellence de cette précaution, prise « pendant plus d’un mois», la récidive se produisit.

Enfin, nous nous permettrons d’ajouter que la direction

transversale donnée à l’incision pouvait être dangereuse :

(1) DUPüYTREN. Loc. citat., p.17.

(2) Jusqu'à Kocher. 1887.

(3) DUPUYTREN. Loc. cilat, page 19.

ES on ;

si l'on veut bien se souvenir que l’arcade palmaire superficielle qui,donne naissance aux digitales est directement placée sous l’aponévrose palmaire superficielle, que les branches terminales du cubital et du médian sont sensiblement sur le même plan que les digitales, et que ces branches artérielles et veineuses sont dans le sens même de l'axe du membre, c'est-à-dire dans un sens perpendiculaire à l’incision transversale, on verra quels dangers pouvaient en résulter. Etce n'est point là un reproche hypothétique : Kocher, dans une de ses observations de maladie de Dupuytren opérée par section sous-cutanée, déclare qu’il lui est arrivé de sectionner les nerfs (L).

Pour toutes ces raisons, occasions multiples d'infection, insuffisance de la méthode, danger de lincision, le procédé ne méritait pas de survivre.

Il ne fut jamais repris par aucun des auteurs qui suivirent.

Mais le rôle que Dupuytren avaient joué dans l'histoire de l'affection n’en était pas moins considérable; pour la première fois la question sortait du domaine de l’imagination où l'avait placé ses prédécesseurs ; pour la première fois une explication à postériori (et non à priorh basée sur l'observation directe par la dissection, était fournie sur le mécanisme de la rétraction permanente des doigts; pour la première fois, il devenait rationnel, en face de ce te affection, de songer à un traitement chirur-

(4) Kocmer.« .. Wie auch einer unserer Füälle lehrt, leicht die darunter liegender Nerven mit durchschnitten werden kônnen. » Centralblatt für Chirurqie, ? juillet 1887, page 502.

Procédé de Goyrand (d'Aix). — Un an plus tard, Goryand, chirurgien de l’hôpital d'Aix, dans un mémoire qu'il adressait à l’Académie de Médecine, proposait un nouveau mode de traitement de la rétraction permanente des doigts: entre autres innovations, il proposait l'incision longitudinale de la peau.

Il avait merveilleusement compris le reproche d’infection possible dont étaient susceptibles les multiples incisions transversales de Dupuytren. « Je préfère l'incision longitudinale de la peau (4) à l’incision transversale pratiquée par M. Dupuytren, parce que la première, susceptible de réunion immédiate, sera bien plus tôt guérie; parce qu'elle exposera bien moins aux inflammations sous-aponévrotiques de la main aux inflammations des gaines des tendons, aux exfoliations de ces gaines et des tendons fléchisseurs, que lincision transversale, qui devra nécessairement suppurer ; ... parce qu'enfin, les incisions longitudinales ne laissent après elles que des cicatrices linéaires, tandis que celles qui résulteraient des incisions transversales seraient larges et adhérentes. »

On le voit, Goyrand avait même songé au côté esthétique de la cicatrice.

Mais ce n’est point seulement sur la direction de l’ineision que le procédé de Goyrand était basé ; c'était, comme on va le voir, sur une conception tout à fait différente de l'anatomie pathologique de l'affection.

Son mémoire débute par ce titre :

«Cette infirmité n’est point occasionnée par la rétraction des tendons fléchisseurs ou des languettes inférieures de

(1) GOYRAND. Loc. cit. page 496.

de

l'aponévrose palmaire, mais par des brides fibreuses de nouvelle formation. »

On conçoit qu'un titre aussi révolutionnaire, aussi contraire aux idées de Dupuytren, dut étonner, aux premiers mots du moins, les membres de l’Académie.

Goyrand justifia son titre, d’une éclatante manière.

Après avoir rappelé que « les languettes de l’aponévrose (1) se fixent comme on sait sur les côtés de la base des premières phalanges », Goyrand fit la judicieuse remarque suivante : « N’est-il pas évident (2) que la rétraction de l’aponévrose palmaire et de ses languettes digitales ne pouvait fléchir que la première phalange sur l'os métacarpien, et que la flexion de la seconde phalange doit nécessairement avoir une autre cause ? » Etil rappelle que M. Dupuytren dut faire non seulement une incision au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, mais encore sur le milieu de la première phalange, et même au niveau de l'articulation de la première avec la seconde phalange. Et dès lors, pourquoi, si la rétraction des doigts tient à la rétraction de l’aponévrose, pourquoi est-on obligé de faire des incisions où & n’y a plus d'aponévrose, pour obtenir le redressement complet des doigts ?

Un hasard lui permit de résoudre la question.

« Le 3 novembre (3), dit-il, on apporta, à l’amphithéâtre de l’hospice d’Aix, le cadavre d’un homme de 72 ans, qui était mort d’aploplexie foudroyante. Il avait à chaque main plusieurs doigts affectés de rétraction permanente, et je

(1) Goyran». Loc. cilat., page 494.

(2) Id. Loco cilat., page 494.

(3) Id. Loco cital.

ne me laissais point échapper l'occasion d'étudier une affection encore peu connue. Voici quels ont été les résultats de mes recherches:

«Je disquésai (1) la face palmaire des mains, et je reconnu que la peau détachée se déplissait et reprenait sa longueur ordinaire ; que les tendons et l’aponévrose palmaire étaient à l’état normal; que les doigts étaient tenus en flexion par des cordons fibreux de nouvelle formation, dont les uns continus, d'une part à l’aponévrose palmaire, s’inséraient par leur extrémité inférieure à la gaine des tendons fléchisseurs ou aux bords des phalanges. D'autres allaient seulement d'un point à un autre de ces bords, ou de la face antérieure des gaines fibreuses. »

Et dès lors, sa proposition du début est démontrée. Ce n’est point l’aponévrose qu'il faut inciser: elle n’est point malade ; mais «les cordons fibreux de nouvelle formation » cause de l'affection.

Il le dit, en ces termes :

« Il estévident (2) qu’on ne peut attendre des résultats avantageux que de la section des cordons fibreux. Quant à l’aponévrose, elle n'est pour rien dans cette affection, elle doit être respectée, et, vraisemblablement elle n'a point été coupée dans les opérations pratiquées par M. Dupuytren.…..

« .… D’après ces faits bien constatés, je propose le procédé suivant :

« Uneincision longitudinale sera faite à la peau sur chaque bride préalablement tendue, les lèvres de cette inci-

(1) GOYRAND. ‘Loco cilat. (2) Id. Loco citato, p. 495 et sq.

sion seront écartées, et, s’il y a adhérence, détachées par quelques coups de bistouri de la surface des cordons fibreux et ceux-ci mis à découvert, de cette manière dans toute leur longueur, seront coupés en travers... L'opération terminée, les doigts seront mis et fixés dans l’extension, et les incisions de la peau seront réunis par première intention. »

Sanson, chargé avec Breschet, de répondre au Mémoire de Goyrand, après avoir fait remarquer que les cordons fibreux considérés par Goyrand comme « de nouvelle formation », n'étaient que des brides normales (1), mais pathologiquement développées, rendit ensuite pleine justice au Mémoire du chirurgien d’Aix.

« Il y avait quelque chose {2) dont la dissection de M. Dupuytren ne rendait pas bien compte, et qui attendait une explication. On la trouve pleine et entière dans le mémoire de M. Goyrand. »

Puis, examinant les conclusions de Goyrand et celles de Dupuytren, il se demande lesquelles on doit adopter. Il conclut sagement:

« Vos commissaires (3), Messieurs, pensent que cette question ne doit pas être tranchée d’une manière exclusive. Car, si, d’une part, les pièces envoyées par M. Goyrand prouvent que dans quelques cas la rétraction des doigts peut tenir à des brides indépendantes ou peu dépendantes de l’aponévrose, d’un autre côté, le fait publié par M. Dupuytren prouve que, dans d’autres cas, les divisions

(4) « Languettes prétendineuses » de LeGueu et Juvara, Loc. citat. (2) Sanson. Mém. de l’Acad. de Médec., tome troisième, 1833, page 496. (3) Id. 1bid., page 499.

RD

inférieures de l’aponévrose palmaire peuvent en être l'agent exclusif. Un fait n'en détruit pas un autre. »

C'était une conclusion fort heureuse, puisque, ainsi qu'on le sait, il devait être plus tard établi que l'affection ne portait pas plutôt sur un tissu que sur un autre, mais sur « tous les tissus fibreux de la main et des doigts (1) ».

Que valait le procédé de Goyrand ?

Sanson, plus préoccupé de l’anatomie-pathologique de l'affection que de son traitement, n’en dit que fort peu de chose: «Ge praticien, mettant à profit le résultat de ses recherches (2), a modifié le procédé opératoire mis en usage par M. Dupuytren... [Il propose de diviser d’abord les téguments parrallèlement aux brides, et de couper ensuite celles-ci en travers. Cette modification nous paraît avantageuse. »

À la vérité, le procédé de Goyrand réalisait de très grands avantages sur celui de Dupuytren.

Faisons d’abord remarquer qu’'inspiré par des conceptions anatomo-pathologiques différentes, il portait sur un tout autre point que celui de son prédécesseur Dupuytren incisait l'aponévrose; Goyrand la respectait, et n’incisait que les brides aponévrotiques. Chacun ne portait que sur une partie et non sur la totalité des lésions.

Quoiqu'il en soit, le procédé de Goyrand avait l’avantage, énorme pour l’époque, de ne comporter qu’une seule incision, c'est-à-dire qu'il évitait les risques d'infection

des incisions multiples. Or, si l’on songe aux redoutables

(1) A. Ricuer, l'railé pralique d'anatomie Médico-chirwrgicale, 5° édit., 1877, page 1154.

(2) SANSON. Loc. cilat., page 500.

rs NOÉ ——

conséquences des infections de la paume de la main à une époque où l'antisepsie était ignorée, on conviendra que ce n’était point là un mince avantage.

Ensuite, l’incision était longitudinale, c’est-à-dire permettait, presque à coup sûr, d'éviter les digitales et les branches de l’arcade nerveuse palmaire.

De plus, il permettait d'aborder plus facilement l’aponévrose que la voie transversale.

Enfin, comme le disait Goyrand, la cicatrice serait « linéaire, tandis que celles qui résulteraient des incisions transversales seraient larges et adhérentes ».

Il est incontestable que c'était là de grands avantages.

Cependant, ce qui avait fait échouer le procéde de Dupuytren, allait faire échouer le procédé de Goyrand : Tous deux avaient un vicecommun, qui portait en lui la cause de leur échec : l'insuffisance des incisions pour un traitement sans récidive.

Procédé de Richet (1), — Richet fit faire un grand progrès à la technique opératoire de cette affection: pour la première fois il va être question d’excision des . tissus sclérosés.

Il est vrai que les recherchée anatomo-pathologiques de ses prédécesseurs avaient jeté un jour tout nouveau sur la question : la rétraction des doigts que Dupuytren avait attribuée à la “rétraction de l’aponévrose, était mieux connue.

(1) Nous n'avons pas trouvé, dans les ouvrages de Richet, la description de son procédé.

Celle que nous en donnons est empruntée un peu à tous les auteurs, et en

particulier à M. MaucLaIRE, in Traité de Chirurgie de Le DEnru et P. D£ELBET, 1901, Tome X, p. 1020.

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Velpéau, en 1835, écrivait(1) :

«Les altérations s'étendent à l'aponévrose palmaire, à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané des doigts, etaux prolongements fibreux ou fibro-cellulaires q. ils reçoivent de l’aponévrose palmaire ; peut-être et probablement aux ligaments latéraux des doigts. »

Comme on le voit, l'anatomie pathologique de a maladie est presque complète : il n'y manque que les déformations osseuses des périodes ultimes.

Gerdy (2), dans sa «Chirurgie pratique », confirmait les lésions signalées par Velpeau.

Aussi, à l’époque de Richet (3), l'anatomie pathologique de l’affection est-elle bien connue. Son mérite a été d’adapter un procédé opératoire à l’étendue des lésions.

Il modifia tout d’abord la forme de l’incision de Goyrand.

Après avoir fait l'incision longitudinale recommandée par le chirurgien d'Aix, Richet pratiquait, à ses deux extrémités, une incision transversale de quelques centimètres, c’est le procédé du double volet. Il disséquait les deux lambeaux ainsi circonscrits, et les rabattait à gauche et à droite, à la facon des volets d’une fenétre, quand on les ouvre.

C'était là une heureuse innovation ; la région étant

(1) VeLpeaU, Gaz. méd. de Paris, 1835, page 511.

(2) Gerpy. « Dupuytren en observant mieux... aurait reconuu que le tissu cellulaire et la peau participent souvent, sinon toujours, aux rétractions des doigts. » Chirurgie pratique, 1852, Tome II, p. 67.

(3) A. Ricuer. « L'observation a démontré que ce n'était pas uniquement sur le ligament palmaire que portait l’altération, mais plus ou moins sur tous les tissus fibreux de la main et des doigts, » Traité d'anatemie médico-chirurgicale, 1877, 5° édition, page 4154.