DE L'EMPLOI DES PINCES HÉMOSTATIQUES

Avantages de leur emploi. — Leur application aux diverses opérations chirurgicales. — Mécanisme de leur emploi. — Circonstances où la ligature est préférable. — Usages multiples des pinces hémostatiques. — Degrés variables de compression. — Appréciation de M. Verneuil.

Dès 1867, les pinces hémostatiques devinrent pour moi un puissant élément de succès dans un grand nombre d'opérations en me permettant d'opérer plus vite, en arrêtant définitivement les hémorrhagies et en supprimant d'une manière à peu près complète la ligature.

Ces pinces étaient aussi légères que possible, tout en présentant une résistance suffisante : elles n'étaient ni trop grandes, ni trop petites; elles étaient à pression continue, plus ou moins forte; on pouvait saisir avec elles, avec précision, des tissus très-fins ou des tissus épais; elles étaient munies d'anneaux , ce qui permettait de les appliquer rapidement avec une seule main; à l'aide d'une simple pression directe sur les anneaux, elles pouvaient être à la fois fermées et fixées suivant la pression voulue; la forme de leurs mors permettait de placer très-aisément les ligatures; leur encliquetage était disposé de manière à pouvoir très-facilement désengrener les branches; enfin la même pince pouvait servir aux usages les plus variés.

C'est ainsi que je les ai appliquées à nombre d'opérations, sur les lèvres, les joues, les paupières, la langue, l'intestin, les voies aériennes, des tumeurs de toutes sortes, etc., tant pour opérer une compression temporaire en masse, pour pouvoir diviser ou cautériser les tissus en quelque sorte à sec, que pour les appliquer sur les surfaces saignantes comme moyen d'hémostase définitive.

L'usage des pinces hémostatiques est surtout précieux pendant l'extirpation d'urie tumeur volumineuse, lorsqu'un grand nombre de vaisseaux importants ont été divisés et que l'hé-

morrhagie qui en résulte tend à épuiser rapidement les forces du malade.

Lorsque l'on opère sur des parties difficilement accessibles, dans certaines résections, dans l'extirpation du rectum, dans les extirpations des tumeurs de l'ovaire, de la matrice, avec adhérences compliquées, etc., elles sont à peu près indispensables.

Il faut un temps relativement long pour jeter une ligalure sur chaque vaisseau, et l'on prolonge ainsi d'une manière désastreuse la durée d'une opération grave, car maintes fois la rapidité de l'hémostase est d'une importance extrême, et l'on ne peut pas toujours exécuter facilement les ligatures sur les parties saignantes profondes ou difficilement accessibles. Il importe souvent d'opérer rapidement et sûrement, et rien n'est aussi expéditif et aussi facile que l'application de mes pinces.

J'ai rarement dû faire usage de plus de 45 à 20 pinces dans les opérations les plus compliquées. Au bout de 10, 45, 20 minutes, suivant la durée d'une opération, on peut enlever successivement les pinces qui ont été placées en premier lieu sur des vaisseaux peu volumineux. Si pour l'un d'eux l'hémorrhagie n'est pas arrêtée, on applique de nouveau une pince, en combinant, s'il y a lieu, la torsion avec la pression.

Ordinairement l'hémorrhagie ne se reproduit que dans les cas où le vaisseau n'a pas été suffisamment pincé, soit parce que la pince a été mauvaise, soit parce que le vaisseau n'avait pas été bien saisi.

Pour que les pinces produisent leur effet le plus avantageux, il importe de ne saisir les tissus que dans la partie qui correspond aux deux ou trois rayures terminales. La compression est d'autant moins prononcée et moins active, que les mors agissent sur une plus grande surface.

Relativement aux très-gros vaisseaux, je crois qu'il est toujours prudent, sinon toujours nécessaire, d'appliquer des ligatures, à moins de laisser les pinces à demeure pendant un temps assez long, un à deux jours, ou plus si on le juge

opportun. Dans ce cas il vaut mieux avoir recours aux mêmes pinces coudées à l'extrémité; on peut alors les disposer é plat suivant l'axe d'un membre, etc., sans gêner les appareils de pansement. Ces mêmes pinces coudées sont également préférables, dans certains cas, pour les opérations sur les lèvres, la langue, et elles peuvent être utilisées avantageusement dans quelques autres circonstances.

Si l'hémorrhagie se produit ou persiste en un point à la fin d'une opération, le procédé le plus simple et le plus expéditif est alors de recourir à la ligature, surtout si l'on redoute une hémorrhagie consécutive, circonstance qui se présente trèsrarement.

La forme conoïde des mors permet d'appliquer facilement les ligatures sans avoir besoin de recourir à un aide. Le fil glisse aisément sous la pince au delà du point pincé et on ne s'expose pas à lier la pince, comme cela arrive assez souvent quand on se sert d'une pince à disséquer, d'une pince d'Amussat, etc., pour saisir les vaisseaux divisés.

La pince est ainsi construite de telle sorte qu'elle puisse être à même de servir à un grand nombre d'usages; elle réunit les qualités essentielles d'une série d'instruments. Elle peut servir de pince à pansement; de pince à compression graduelle pour les grosses artères, pour l'entérotomie; de pince à torsion, à mâchure; de pince anglaise pour la ligature; de pince pour la compression temporaire préventive en masse dans des opérations variées, pour mettre à l'abri de l'hémorrbagie ou pour comprimer préalablement le tissu qu'on se propose de cautériser au fer rouge. On peut ainsi comprimer aisément des parties molles de 3 centimètres d'épaisseur. Enfin la pince sert surtout comme agent hémostatique, pour l'hémostase définitive, sans intermédiaire.

En traitant de l'aplatissement des artères, M. VerneuiP a

1. Bull, et Mém. de la Soc. de chir. Paris, lS7;j, t. I, p. 569.

défini incomplètement l'action de la pince hémostatique, parce qu'il n'avait à sa disposition que des pinces contrefaites. Il a dit à leur sujet :

« Elle efface d'emblée la lumière du vaisseau et, du coup, interrompt complètement la circulation; les aspérités dont est munie la face interne de ses mors rompent, lacèrent, mâchent les tuniques friables et laissent sur la tunique dartoïque des empreintes fort appréciables. »

Ceci s'applique à ma pince lorsqu'elle est poussée à son maximum de pression; mais en raison de sa construction particulière elle est susceptible de produire tous les degrés de compression. D'ailleurs, ainsi que je l'ai déjà indiqué, on peut modérer facilement l'action des mors en les introduisant chacun dans un bout de tube en caoutchouc et s'en servir ainsi, si on le désire, pour l'aplatissement des grosses artères, à un degré quelconque.

M. le professeur Verneuil a, du reste, très-bien apprécié les avantages que présente l'emploi des pinces hémostatiques, même celui des pinces contrefaites.

« Quiconque en voudra faire l'essai, a dit M. Verneuil, se convaincra que la forcipressure, dans l'immense majorité des cas, remplace avec avantage tous les moyens précédents. Je remploie constamment depuis quelques mois seulement, mais je suis absolument gagné à sa cause et je regrette fort de ne pas l'avoir adoptée plus tôt. A la vérité, elle n'est commodément applicable qu'avec des instruments assez solides et assez volumineux; les pincettes compressives de Grsefe, les serre-flnes, les serre-plates et autres petites pinces analogues n'offrent pas assez de prise aux doigts, sont difficiles à porter dans la profondeur et ne serrent pas assez les parties étreintes. Les pinces à ligatures ordinaires, les pinces à anneaux, à arrêt, mais surtout les pinces dites hémostatiques que nos fabricants d'instruments nous livrent aujourd'hui, à la fois fortes, légères et longues de 12 centimètres environ, sont d'un maniement extrêmement facile et conviennent à tous les cas communs. Dès qu'un jet sanguin apparaît, on saisit le point d'où il sort; un aide tant soit peu exercé pourrait très-bien remplir cette tâche. L'opérateur n'est pas forcé de lâcher le bistouri, il n'est pas même nécessaire de voir l'artère, et dans la profondeur, quand le sang s'échappe en sifflant ou en bouillonnant, il suffit de trouver, avec la pulpe de l'index gauche, la source jaillissante et de glisser les mors de la pince entr'ouverte

sur la pulpe de ce doigt. En prenant soin de placer une pince partout où se montre un jet sanguin provenant d'une artère , d'une veine, d'un canal anastomotique , on est sûr que rien n'échappe et on se met à l'abri de ces liémorrliagics secondaires précoces qui apparaissent quelques heures après l'opération, sous le pansement, et entraînent des suites si fâcheuses. On ne saurait croire combien cette manœuvre est sûre et rapide , combien à son aide on est peu gêné par le sang pendant l'acte opératoire, et enfin combien le patient perd relativement peu de ce Iluide dans des opérations même trèslongues et mettant à nu d'énormes surfaces. L'opération achevée, non-seulement il est très-aisé de retrouver tous les vaisseaux dont on veut fah'e la ligature, mais encore ce dernier acte s'exécute sans la moindre difficulté ; le concours d'un aide n'est nullement nécessaire ; la pince, tombant par son propre poids, attire le vaisseau et on glisse le fil au-dessous d'elle. La forme olivaire des mors réunis conduit la ligature au point convenable aussi bien que la pince anglaise. Si toutefois on a saisi le vaisseau trop médiatement, c'est-àdire avec trop de parties molles ambiantes, rien de plus simple que de desserrer la pince et de la replacer plus près de l'orifice vasculaire. Tout cela se faisant en quelques secondes, la durée totale de l'opération en devient aussi courte que possible. Je considère comme sans grande valeur les objections tirées du nombre des pinces qu'il est parfois nécessaire d'employer, du volume de ces pinces, de l'encombrement de la plaie qui devrait en résulter et de la gêne portée à la manœuvre. J'affirme avoir, dans certaines plaies , placé 12 à 15 pinces, sans avoir été le moins du monde entravé. Le premier aide venu peut d'ailleurs tenir les anneaux, les soulever, les porter d'un côté ou d'un autre pour dégager le champ opératoire. Je note en passant que jamais les pinces ne lâchent prise. On ne peut reprocher à ce procédé que la nécessité où on se trouve d'avoir à sa disposition un grand nombre de pinces hémostatiques. A cela je n'ai rien à répondre, sinon qu'elles ne sont pas bien chères, qu'elles peuvent servir indéfiniment, que, pour les cas vulgaires, six de ces instruments suffisent, et qu'enfin pour les grandes entreprises chirurgicales il est indispensable d'être convenablement outillé'.»

1 . J{ull. et Mém. de la Soc. de chir. Paris , 1 875 , t. I , p. 656. De la Forcipressure comme succédané de la ligature (G" article), par M. le professeur Verneuii.