CHAPITRE XII

L'ACCOMMODATION

83. Mensuration de l'amplitude de l'accommodation. — Nous avons défini l'amplitude de raccommodation comme la différence entre les distances du remotum et du proximum, mesurées en dioptries. Elle exprime la valeur d'une lentille convexe qui, ajoutée à l'œil, formerait une image du proximum à l'endroit du remotum.

Pour la détermination du proximum il faut, à cause de la relation entre l'accommodation et la convergence, dont il sera question plus loin, fermer l'œil qu'on n'examine pas ; pour atteindre les plus forts degrés de l'accomniodation, le malade est parfois obligé de loucher en dedans, et, s'il a les deux yeux ouverts, le besoin de voir simple fera qu'il n'atteindra pas la limite de son accommodation. Dans les cliniques, on se borne le plus souvent à déterminer la distance la plus petite à laquelle le malade peut encore lire de fins caractères. Il faut, pour cette détermination, employer des caractères très petits, autrement le malade peut encore les lire en deçà du proximum, bien que ne les voyant qu'indistinctement. — Une autre méthode consiste à déterminer le verre concave le plus fort à travers lequel le malade peut voir nettement des objets éloignés (le tableau d'acuité visuelle), puisque le verre concave en forme une image d'autant plus rapprochée qu'il est plus fort. On peut encore se servir des optomètres, celui de Badal ou de George Bull (i) par exemple.

La détermination du proximum est toujours peu sûre parce qu'on ne peut jamais savoir si le malade fait un effort maximum ou non. Elle réussit surtout mal chez les personnes peu intelligentes, chez les enfants, etc. Il est, du reste, en général de peu d'importance pratique

(i) Loptomètrc de Bail ressemble extérieurement à celui de Young agrandi, mais le principe en est autre. On regarde par une lentille de 6 D. sans fentes, et la ligne est remplacée par une série de petits dominos. Le malade doit simplement indiquer le plus éloigné et le plus rapproché de ces dominos qu'il puisse voir nettement.

de le déterminer exactement; si Ion désire une mensuration exacte, on peut instiller de l'ésérine, mais on obtient ainsi une amplitude un peu supérieure à celle que le malade atteindrait même en faisant tous ses efforts.

Pour des recherches scientifiques il peut quelquefois être important de connaître exactement l'amplitude de l'accommodation. On peut alors la déterminer avec l'optomètre de Young, si l'observateur est maître de son accommodation, c'est-à-dire s'il sait faire un effort d'accommodation sans fixer un objet rapproché. Sinon, le meilleur moyen est de tendre un cheveu dans un anneau, et de voir combien on peut le rapprocher de l'œil sans qu'il paraisse flou. On peut avec avantage ajouter cet anneau à l'optomètre de Young.

L'amplitude de l'accommodation diminue d'une manière très régulière avec l'âge. Suivant Donders, la diminution commence à se faire sentir dès la fin de l'enfance. Elle est si régulière, au moins à partir de vingtcinq ou trente ans, qu'on peut souvent déterminer l'âge du malade, à un ou deux ans près, au moyen de l'optomètre de Bull par exemple. A l'âge de quarante-sept ou quarante-huit ans, cette diminution commence à se manifester chez les emmétropes par l'apparition de la presbyopie. Chez les hypermétropes la presbyopie s'annonce plus tôt; elle apparaît plus tard dans la myopie faible, et les myopes d'un degré élevé ne deviennent jamais presbytes, quoique l'amplitude de l'accommodation diminue chez eux comme chez tout le monde. Chez les emmétropes il est très rare de trouver une exception à la règle posée ci-dessus, excepté si la pupille est très petite. Si donc un malade lit sans lunettes à cinquante ou cinquantecinq ans passés, il doit être myope si la pupille a la grandeur ordinaire.

Les presbytes ne souffrent pas d'asthénopie accommodative : en lisant, ils sont obligés d'éloigner le livre, surtout le soir; la manière dont ils tiennent le livre loin de leurs yeux et près de la lampe, est très caractéristique.

Quant au choix des lunettes, il est clair que si l'on pose une distance de travail de 33 centimètres on n'est jamais obligé de donner à un emmétrope des verres d'une force supérieure à trois dioptries. Mais il est souvent utile, surtout lorsque l'acuité est diminuée, de choisir une distance de travail plus courte, par exemple de a5 centimètres, correspondant à 4 D- On rencontre souvent une tendance à donner des verres un peu forts, ce qui n'a du reste que peu d'inconvénient. Ainsi, la série :

5o 55 6o 65 ans

-j- i -)- ■! -)- 3 +4 dioptries

est peut être un peu forte, surtout pour les degrés élevés.

L' ACCOMMODATION i/,9

Paralysie de l'accommodation. — On rencontre surtout cette maladie chez des enfants qui ont eu la diphtérie. Si Ton apprend que l'enfant ne peut plus lire depuis quelque temps, bien qu'il voie parfaitement de loin, et si l'on ne constate pas de l'hypermétropie, on peut être presque certain qu'il a eu la diphtérie. Le diagnostic de la paralysie est assuré lorsque l'enfant lit bien avec des verres convexes appropriés. En général, il n'y a pas d'autres paralysies oculaires, entre autres pas de mydriasis. On prescrit les verres convexes pour près jusqu'à la guérison, qui, en général, a lieu dans l'espace de deux ou trois mois.

La deuxième forme de paralysie qu'on a souvent l'occasion de rencontrer est celle qui fait partie d'une paralysie plus ou moins complète de la troisième paire. Elle est habituellement accompagnée de mydriasis et souvent de paralysies des muscles extérieurs. Il semble pourtant qu'elle puisse exister sans aucune complication. — Dans le glaucome et la cyclite, la diminution de l'amplitude de l'accommodation est souvent un des premiers symptômes.

Spasme de F accommodation . — On a décrit deux formes de spasme de l'accommodation. i° Comme nous l'avons vu, on a eu l'habitude de poser le diagnostic de spasme de l'accommodation, lorsqu'on trouvaitune réfraction plus faible après l'instillation de l'atropine. L'existence de ce prétendu spasme, qui est toujours d'un degré très faible (o,5o à i,5o D.), est très douteuse, puisque la diminution de réfraction, après l'instillation de l'atropine, peut souvent être attribuable à la réfraction plus faible des parties périphériques du système optique de l'œil.

a0 On observe quelquefois chez des hystériques un véritable spasme de l'accommodation, s'appliquant le plus souvent à toute l'amplitude et non à une faible partie comme dans le cas précédent. Ces cas sont rares ; ils donnent lieu à une myopie passagère qui, le plus souvent, se complique de diplopie monoculaire.

84. Mécanisme de l'accommodation. Historique A. — Théoriquement, l'œil pourrait s'accommoder par un des mécanismes suivants :

a. Augmentation dp: courbure de la cornée.

b. Augmentation de courbure du cristallin.

c. Allongement du globe.

Ces trois hypothèses ont trouvé leurs partisans, ainsi que les deux suivantes, qui sont théoriquement impossibles :

d. Avancement du cristallin.

e. Contraction de la pupille.

Quant à l'hypothèse <i, il est à remarquer que, même si le cristallin

avançait jusqu'à toucher la cornée, cet avancement ne suffirait pas pour expliquer une amplitude d'accommodation un peu accusée. — La contraction accommodative de la pupille a été découverte par Scheinef. En regardant à travers un trou un peu plus petit que la pupille, il est facile de se persuader que cette contraction ne suffit pas pour expliquer l'accommodation.

En dehors de ces cinq théories, on en a proposé encore d'autres, hien moins plausibles. Kepler qui, le premier, posa le problème du mécanisme de l'accommodation, admettait un avancement du cristallin, tandis que Descartes fut le premier à admettre une augmentation de courbure de cet organe.

La théorie du changement de courbure de la cornée trouva de l'appui dans les mensurations de cette courbure faites par Home et par Ramsden, vers la fin du siècle dernier. — La discussion continua jusque vers le milieu de ce siècle, et les hypothèses fausses sur la nature de l'accommodation ont même amené deux belles découvertes. Les recherches théoriques de Sturm sur la forme du faisceau astigmate ont en effet été entreprises pour prouver que l'accommodation n'existe pas : cet auteur croyait qu'on voyait les objets éloignés avec la partie postérieure et les objets rapprochés avec la partie antérieure de l'intervalle focal. D'autre part, quand Arlt découvrit que la myopie dépend d'un allongement du globe, il était guidé par une fausse idée sur l'accommodation. Il croyait que l'action des muscles extérieurs produisait un allongement du globe, lorsqu'on s'efforce de voir de près, et, comme on savait que la myopie était une conséquence du travail de près, il en concluait que la myopie devait être produite par un allongement du globe. En faisant l'autopsie de quelques yeux excessivement myopes, il constata l'allongement du globe dans ces cas, et il crut aA oir ainsi confirmé son hypothèse. Nous savons maintenant que cette forme de myopie ne dépend pas du travail de près et que l'accommodation ne s'obtient pas par un allongement du globe, mais par une augmentation de courbure du cristallin !

La question fut décidée par l'observation des modifications des images de Purkinje pendant l'accommodation, lesquelles prouvent que l'accommodation se fait par une augmentation de courbure de la surface antérieure du cristallin. La découverte fut faite en 1849 Par Max Langenbech, mais n'attira guère l'attention ; ce n'est qu'après les beaux travaux de Cramer (i85i-5a) que la vérité fut définitivement acceptée. Cramer construisit un instrument qu'il appelait ophtalmoscope, avec lequel il pouvait commodément observer les images catoptriques du cristallin, et il lui fut facile de constater que celle de la surface antérieure fait, pendant l'accommodation, un mouvement centripète assez étendu. Ce fait a été

L'ACCO M MOD A TIO N

vérifié par tous ceux qui ont examiné les images catoptriques pendant raccommodation ; il est dû à l'augmentation de courbure de la surface antérieure.

Soit en effet ABD (fig. 107) la surface en état de repos et C son centre, A,BDj la surface en état d'accommodation et G, son centre, O un objet (une lampe placée à grande distance). Pour trouver la position de l'image, on trace OC (OC,) (en admettant que ce sont des surfaces apparentes, on n'a pas à tenir compte de la réfraction cornéenne). L'image doit se trouver sur cette droite, à égale distance entre la surface et le centre, en I pour la surface en repos, en I, pour la surface accommodée.

Fig. 107. — ■ Mouvement centripète de l'image catoptrique de la crisfalloïde antérieure pendant l'accommodation (Découverte de Cramer).

L'œil observateur voit les images projetées dans le plan pupillaire, il voit I en i et I, en 7', ; il voit donc l'image faire un mouvement centripète pendant l'accommodation. 11 en est de même, quelle que soit la position de l'œil observateur ; il n'y a qu'un seul point d'où il ne voit pas de mouvement, c'est lorsqu'il se trouve sur le prolongement de la ligne II, : dans ce cas, les deux images I et I, se couvrent, et il n'y a pas de déplacement apparent. La ligne II, passe par le point B, l'endroit oit les deux surfaces se touchent. Ce point B, vers lequel le mouvement apparent de l'image a lieu, quelle que soit sa position dans la pupille, est habituellement situé un peu en dehors du centre de celle-ci ; il se trouve, en général, à peu près sur l'axe optique "de l'œil. — Dernièrement, M. Coronat a de nouveau décrit le mouvement centripète, d'où il conclut, à tort, à un mouvement de bascule du cristallin.

La question de savoir par quel changement l'oeil s'accommode pour voir de près, étant résolue, il restait à découvrir par quel moyen le changement s'effectue. Cramer attribuait le changement à la contraction de l'iris ; il croyait que l'iris en état de repos était fortement bombé en avant et s'aplatissait pendant l'accommodation, par une contraction simul*

ihi LEÇONS D'OPTIQUE PHYSIOLOGIQUE

tanée du sphincter et du dilatateur. Il pensait qu'il exerçait ainsi une compression des parties périphériques du cristallin, et que le muscle ciliaire, en se contractant en même temps, exerçait une traction sur la choroïde, ce qui poussait le corps vitré en avant. De cette manière, le cristallin, soumis à une pression dans toute son étendue, excepté sur la partie pupillaire, se bombait à cet endroit. Plusieurs autres théories imaginées après celle de Cramer invoquaient aussi la participation de l'iris dans l'acte de l'accommodation ; elles furent nécessairement abandonnées quand v. Graefe publia son célèbre cas d'aniridie complète, d'origine traumatique, dans lequel l'amplitude de l'accommodation était intacte.

Peu de temps après la découverte de Cramer, et sans connaître son travail, qui n'avait paru qu'en hollandais, v. Helmholtz faisait la même observation. 11 employait comme objet la distance entre deux lampes (ou une lampe et son image formée par un miroir). Pendant l'accommodation, la distance entre les deux images diminuait considérablement, ce qui est facile à comprendre, puisqu'une sphère forme une image d'autant plus petite que son rayon est moindre.

v. Helmholtz confirma en outre l'observation faite antérieurement par Hueck, d'après laquelle la surface antérieure du cristallin avance un peu pendant l'accommodation. Il mesura l'épaisseur du cristallin, qu'il trouva un peu plus grande pendant l'accommodation qu'à l'état de repos. Il mesura en outre deux cristallins morts et trouva leur épaisseur plus grande que celle du cristallin vivant en état de repos. Il concluait, de plus, à une légère augmentation de courbure de la cristalloïde postérieure pendant l'accommodation.

Voici les chiffres qu'il adopta pour son œil schématique, comparés à ceux qu'il avait trouvés pour l'œil mort :