II. — Lavages de la vessie

Les lavages de la vessie peuvent être simplement modificateurs ; on peut alors se servir de l'appareil à douche ; le plus souvent, ils ont pour but principal un but mécanique, le nettoyage de la vessie.

Il faut alors déterminer des remous et agiter le liquide vésical pour déplacer et entraîner les dépôts pathologiques. L'appareil à douche, qui n'agit que par pénétration lente, n'est pour cela d'aucune utilités On emploiera donc une seringue dont le piston doit %tre extrêmement doux, de manière à permettre d'apprécier la moindre réaction vésicale à la distension, et l'orifice de la canule large pour qu'on puisse injecter rapidement une certaine quantité de liquide de manière à agiter le résidu vésical ; la sonde doit être de gros calibre et à pavillon évasé. Le liquide sera injecté d'un seul coup, en peu de temps ; on le laissera ressortir immédiatement après, dégageant rapidement la canule du pavillon de la sonde avant que les détritus soulevés se soient déposés de

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nouveau. Une faut pas remplir la vessie, car la distension est toujours dangereuse : 50 grammes de liquide quand la vessie ne réagit pas, 8 à 20 grammes lorsqu'elle réagit, sont une quantité suffisante. Si la vessie est sensible, il est bon de ne pas la laisser se vider complètement entre chaque coup de piston. Il faut maintenir constamment le liquide en mouvement sans provoquer de contractions vésicales de la vessie. Quand le liquide ressort clair, on change la sonde de place, provoquant le remous dans une autre partie de la vessie ; le liquide, qui s'écoulait clair, revient trouble de nouveau. On recommence celte manœuvre un certain nombre de fois, subordonnant la durée du lavage au nettoyage obtenu. Quand la vessie réagit peu, on se trouve quelquefois bien des lavages prolongés, qui modifient avantageusementdes inflammations subaiguës.

La répétition des lavages, jusqu a deux par jour, est utile chez les malades qui font un usage constant de la sonde.

La sonde à double courant, employée par quelques chirurgiens, ne donne pas d'aussi bons résultats que la seringue combinée à la sonde : cela tient à ce qu'elle ne produit dans la vessie qu'un mouvement en rond du liquide et non pas un véritable remous.

Après un lavage vésical, il faut quelquefois se contenter d'une évacuation incomplète, chez les prostatiques en grande distension, par exemple ; on évite ainsi la congestion a vacuo. On est de même amené à laisser un peu de liquide dans certaines vessies qui se contractent douloureusement lorsqu'on les vide complètement ou qui saignent à la fin de l'évacuation. Dans de pareils cas, il faut injecter lentement et doucement une petite quantité de liquide dans la vessie et l'y laisser. Au contraire, certaines vessies supportent mal l'introduction de liquide qui cause des coliques vésicales; il faut alors injecter des quantités très minimes de liquide. Dans les vessies douloureuses, ne pouvant recevoir sans réaction 30 à 40 grammes de liquide, il vaut même mieux s'abstenir complètement de lavages.

En regard de ces inconvénients, les lavages présentent de nombreuses indications, tant au point de vue de l'évacuation de la vessie qu'à celui de la modification de sa paroi.

Lavages évacuateurs. — Les lavages évacuateurs peuvent se faire exactement suivant le procédé que nous venons d'indiquer : c'est l'évacuation simple applicable aux sécrétions pathologiques, aux petits corps étrangers.

Dans d'autres cas, il faut faire le lavage évacuateur avec aspiration ; on se sert dans ce but de la seringue ordinaire et d'une grosse sonde à large lumière. Le chirurgien maintient en place la sonde et la seringue, les maintenant bien unies, pendant qu'un aide fait l'aspiration en retirant le piston. L'aide doit agir sans brusquerie, exerçant sur le piston une traction soutenue. Ce procédé sera employé toutes les fois que des glaires ou des caillots empêcheront le lavage simple.

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Dans les cas où cette aspiration n'est pas suivie d'évacuation, il faut toujours rechercher si un caillot ne forme pas obstacle dans la sonde ou dans la canule de la seringue. On débouche la canule s'il y a lieu ; si elle est restée libre, on remplit la seringue et l'on injecte un peu de liquide par petits coups avant de reprendre l'aspiration. Lorsque Ton n'arrive pas ainsi à déboucher la sonde ou lorsque la vessie est très tendue, on passe dans le cathéter un mandrin. Si l'on échoue, il n'y a plus qu'à retirer la sonde, à la laver et à recommencer. Dans les cas de corps étrangers durs, solides, des débris de calculs après la lithotritie, par exemple, on a recours non seulement aux grands lavages, mais encore à un appareil aspirateur spécial que nous décrirons plus loin en exposant le manuel opératoire de la lithotritie.

Lavages modiâcateors. — Les lavages modificateurs de la vessie sont surtout destinés à modifier la vessie par le contact d'agents médicamenteux. On n'use guère de la distension, ni de la température comme moyen thérapeutique. Les agents médicamenteux, au contraire, sont très employas : ils sont bien supportés par la vessie, changent la nature des urines et modifient la muqueuse. Le permanganate de potasse à 1/2.000 ou à i/i.OOO, si utile dans le traitement des uréthrites, ne paraît pas avoir une grande action sur les cystites ; on emploie au contraire avec avantage l'acide borique à saturation dans l'eau ; le sublimé en solution de i/20.000 à i/iO.OOO, et surtout le nitrate d*argent, que Mercier a introduit dans la thérapeutique de l'appareil urinaire et qui, en solution, dont le titre varie de 1 p. 500 à i p. 1.000, constitue le véritable antiseptique de la vessie.

^3. — Instillations.

Les instillations ont été introduites dans la pratique en 1867, par Guyon, qui se proposait de substituer à l'action fort peu mesurée des porte-caustiques

FiG. 6i. — Seringue à instillations.

un procédé qui permit de cautériser d'une façon précise et méthodique les points que l'on désirait modifier profondément. Avec l'instillation, on verse goutte à goutte, en un point déterminé, une solution médicamenteuse concentrée

54 INJECTIONS, L.WAGES, INSTILLATIONS

destinée à modifier la muqueuse, se servant pour cela d'une seringue spéciale compte-gouttes, qui contient 4 grammes de liquide, et d'un explorateur à olive perforée à son extrémité. Le piston de la seringue est mû par une tige disposée Qô telle sorte qu'elle ne progresse que par tour de vis ; il n'avance donc que lentement et n'injecte le liquide que goutte à goutte. La canule de la seringue est conique et présente à sa face externe un pas de vis, qui permet de l'unir très intimement au pavillon de l'explorateur. Sa cavité est occupée par un tube fin, cylindique, qui peut être facilement nettoyé avec un fil d'argent.

Inatillationa de Turëthre antérieur. — Avant de pratiquer l'instillation, on fait uriner le malade, puis on lave l'urèthre, particulièrement la région bulbaire, en y plaçant une boule à instillation et y seringuant une solution d'acide borique à 4 p. 100. Ce nettoyage peut être complété en abstergeant l'urèthre antérieur avec de petits tampons d'ouate hydrophile portés avec une pince spéciale.

On remplit alors la seringue avec le liquide à instiller; on visse sur l'extrémité de la canule l'explorateur à boule perforée et on amorce l'ensemble (seringue et boule instillatrice), en faisant affleurer une goutte de liquide à l'extrémité de la boule, de façon qu'au premier tour de la tige du piston une goutte soit déposée sur la muqueuse ; on peut ainsi compter, exactement à une près, les gouttes instillées.

L'explorateur, introduit jusqu'à la région membraneuse dans le cul-de-sac du bulbe, est un peu ramené vers le méat, de façon à circonscrire l'espace sur lequel on veut agir, puis on pousse lentement iO à 15 gouttes de liquide ; en prenant une boule un peu grosse, on s'oppose au retour du liquide et on localise l'instillation au cul-de-sac du bulbe. Quand on désire impressionner d'autres points de l'urèthre antérieur, on peut, en ramenant la boule vers le méat, s'arrêter de temps en temps et donner quelques tours de vis en demeurant un instant sur place ; les gouttes ne s'éloignent guère du point où on les a versées. Si l'on veut exercer une action sur toute la longueur de l'urèthre antérieur, il faut prendre une boule un peu plus petite, l'amener contre la région membraneuse et faire une instillation abondante, de tout le contenu de la seringue, pendant que l'on ferme le méat en le pressant avec deux doigts contre la tige de l'explorateur. En imprimant quelques mouvements de va-etvient à la boule, on fait pénétrer le liquide dans la muqueuse des points que l'on désire particulièrement modifier.

Instillations de Turèthre postérieur. — Pour faire une instillation dans l'urèthre postérieur, il faut introduire la boule franchement en arrière, puis la ramener à soi jusqu'à ce que son talon bute contre la région membraneuse ; comme les liquides déposés dans la région prostatique refluent dans la vessie, il faut, pour modifier l'urèthre prostatique^ instiller un assez grand nombre de

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gouttes, 20 à 40, et les faire écouler très lentement. Si l'on tient à éviter toute action vésicale, il est bon de laisser auparavant dans la vessie une petite quantité de liquide qui neutralisera le caustique au moment de son arrivée dans la vessie.

Quand on fait deux instillations, Tune dans Turèthre antérieur, Tautre dans Turèthre postérieur, il est prudent de commencer par Turèthre postérieur, car l'instillation antérieure faite la première pourrait provoquer un spasme infranchissable de la région membraneuse.

Instillations vésicales. — Les instillations vésicales doivent être faites dans une vessie vide. 11 faut donc commencer par faire uriner les malades ou par les sonder. On peut porter directement le liquide dans la vessie ; il est préférable de Ty faire pénétrer indirectement, en le déposant dans la région prostatique. L*instillation agit ainsi sur Turèthre prostatique en même temps qu'elle modifie la vessie, et cette double action est avantageuse, car l'urèthre prostatique est atteint en même temps que la vessie. On peut, en pareil cas, faire couler rapidement les gouttes en poussant directement le piston.

Solutions employées. — Les solutions à employer dans les instillations ont les titres suivants : nitrate d'argent, 1 à 5 p. 100; sublimé. 1 p. o.OOO à i p. 1.000 ; sulfate de cuivre, 1 à 8 p. 100.

Les solutions caustiques, le nitrate d'argent à 10 p. 100 par exemple, ne peuvent être employées qu'en limitant le nombre des gouttes à 3 ou 6 et en injectant le liquide extrêmement lentement.

' C'est aux instillations cathétériques que Ton a recours ordinairement.