CHAPITRE V URÉTROSCOPIE ET CYSTOSCOPIE

SOMMAIRE

Urétroscopie. — Endoscopes employés. — Technique de l'endoscopie. — Aspect des images à Tétat normal et à Tétat pathologique. — Cystoscopie. — Cystoscopes employés. — Technique de la cystoscopie. — Aspect des images à l'état normal et h l'état pathologique. — Cathétérisme de l'uretère. — Extirpation cystoscopique des tumeurs de la vessie.

§ 1 . — Urétroscopie.

Manuel opératoire. — Instruments. — Depuis 1853, époque où Désormeaux eut le premier Tidée d'examiner de visu l'intérieur de Turèthre, on a imaginé un grand nombre d'appareils destinés à permettre cet examen. Tous ont pour but d'écarter les parois uréthrales, normalement en contact, et d'éclairer la cavité ainsi créée, ce que Ton peut obtenir avec différents appareils.

Fie. 62. — Tube urétroscopique.

1* Le moyen le plus simple pour examiner directement Tintérieur deFurèthre consiste à prendre un iube métallique noirci à sa face internet Ce tube est

* Le tube peut être en caoutchouc durci, en verre dépoli, etc.

URÉTROSCOPIE

pourvu d'un mandrin qui en facilite Tintroduction et évite la lésion de la muqueuse par le bord du tube.

FiG. 63. — Mandrin pour tube urélroscopique.

L*éclairage est fourni par une source lumineuse que Vopéraleur porte au front et qui consiste essentiellement en une lampe électrique placée au foyer d'un miroir concave (photophore de Clar, fîg. 64).

FiG. 64. — Photophore de Clar.

2« Dans les autres types d'uréthroscope la source lumineuse est annexée au tube endoscopique, ce qui supprime les hésitations que l'on a au début quand il s'agit de projeter à Faide d'un miroir frontal les rayons lumineux au fond du tube.

PiG. 65 et 66. — Urétroscopc de Valenlyne avec son mandrin.

A. Elle peut être fixée à V extrémité profonde du tube. Les anciens appareils construits sur ce principe étaient assez incommodes, parce qu*ils étaient pour-

URÉTROSCOPIE ET CYSTOSCOPIE

VUS d'une circulation d*eau froide destinée à empêcher réchauffement du tube. Aujourd'hui avec les lampes d//es/ro/des cet inconvénient a disparu, et l'échauf-

mtf^

Fi(i. C7. — Petite lampe qu'on introduit dans le tube, une fois l'urétroscope en place et pon mandrin retiré.

fement du tube ne se produit plus. L'urétroscope de Valentyne en est un type (fig. 65, 06 et 67).

Fie;. C8. — Urétroscope de Nopu^s

H. I^Ile est fi.vée à Vexlrémilé externe du tube et projette ses rayons dans l'nxe môme de l'appareil. Dans lurétroscope de Noguès, la lampe est en-

Vu\. fuj. - Mandrin avec bougie conductrice de l'urétroscope Noj,'uôs.

oliAsHét) dauM un tube de métal et ne peut être salie avec les tampons que l'on \M\v\i\ dans lo canal; de plus, le mandrin intérieur est pourvu à son extrémité truu puM dû vis qui lui permet de se fixer sur une bougie conductrice, de ma-

URETROSCOPIE

nière à franchir facilement la région membraneuse sans déterminer le moindre saignement (fig. 68 et 69) K

Technique. — Nous nous servons pour cet examen d'une table un peu élevée avec dossier mobile ; en avant de la table sont des étriers dont la hauteur peut être modiflée à volonté. Le malade doit être assis pour l'examen de Turèthre antérieur et presque •

couché pour l'examen de Turèthre postérieur.

Pour introduire l'urétroscope, pourvu de son mandrin*, il suffit, tenant la verge verticale, de le laisser glisser lentement à Tintérieur de l'urètre, il arrive ainsi au cul-de-sac du bulbe et s'y arrête. Si Ton veut aller plus loin, il fftut abaisser la vergo jusqu'à riiiorizontaleen la maintenant ten^ due sur l'urétroscope, dont l'extrémité reste au contact du culde-sac sans cependant le déprimer. On est averti de l'engagement dans la région membraneuse par ce fait que l'instrument demande à avancer; en augmentant encore un peu l'abaissement de l'instrument pendant qu'on le pousse en arrière, on pénètre dans la région prostatique.

L'instrument introduit jusqu'au niveau de la région à examiner, on retire le mandrin, on essuie avec un tampon d'ouate monté sur une pince spéciale ou sur un porte-coton, on éclaire et l'on regarde ce qui occupe le fond du tube.

Aspect des images. — Dune manière générale, l'urèthre se présente comme un orifice noir entouré de plis radiés d'une couleur rosée. Cet aspect varie suivant la région de l'urèthre examinée.

Fig. 70. — Table pour examens urétroscopiques ou cystoscopiques (hùpilal Lariboisière).

* On a encore construit pour l'examen de l'urèthre des appareils reposant sur un principe difTérent. Tel est Vaéro-urélroscope de von Antal, qui se compose d'un tube <ourt glissant à pression dans le gland. Ce tube se termine en haut par un entonnoir <iui est fermé paruneglace; au-dessous de la glace est un ajutage permettant de souflier de l'air dans l'urèthre, au moyen d'une poire de caoutchouc, cl de dilater ainsi le canal.

* On ne prend le tube sans mandrin que dans le cas où Ton va à la recherche d'un corps étranger qu'on veut voir sans risquer de le refouler en arrière.

6o URÉTROSCOPIE ET CYSTOSCOPIE

Au niveau du col vésical, on voit un orifice punctiforme situé à la partie antérieure du champ examiné ; de Torifice partent des plis radiés vers la paroi postérieure ; deux d'entre eux, plus marqués, vont vers les parois latérales. La situation excentrique de l'orifice s'explique facilement : elle tient à ce que le tube endoscopique n'est pas dans Taxe du canal : Turèthre est courbe, on ne le

FiG. 71. FiG. 72. FiG. 73.

(Col vésical.) (Verumonlanum.) (Rég. membraneuse.)

redresse pas complètement et l'on voit surtout sa paroi postéro-inférîeure (fig. 71).

Au niveau de la région prostatique, pour la même raison, on ne voit que la paroi postérieure finement plissée, présentant à sa partie inférieure une saillie,

FiG. 74. FiG. 75. Fig. 76.

(Rég. bulbaire.) (Urèlhre antérieur.) (Fosse naviculaire.)

le verumontanum, de coloration rosée, de forme allongée verticalement avec un petit orifice en forme de fente à son sommet (fig. 72) .

Au niveau de la région membraneuse, l'image a l'aspect d'un soleil de plis partant d'un orifice central punctiforme (fig. 73).

Au niveau du bulbe, le diamètre vertical étant plus étendu que le transversal, on aperçoit un orifice ellipsoïde à grand axe vertical (fig. 74).

Au niveau de l'urèthre antérieur, l'image consiste en une fente transversale hérissée de dentelures (fig. 75).

Enfin, au niveau de la fosse naviculaire, l'aspect change encore: l'orifice prend la forme d'une fente verticale (fig. 76).

Application de Turétroscopie. — L'aspect de Turèthre est notablement modifié dans les états pathologiques. Au cours des états inflammatoires aigus, la muqueuse est rouge et boursouflée, au dire des chirurgiens qui l'ont examinée. Comme cette exploration est douloureuse et difficile, on doit la rejeter.

Dans les urétrites chroniques, l'aspect est notablement modifié. La mu.

CYSTOSCOPIE ()i

queuse a une apparence boursouflée et une coloration rouge dans les infiltrations molles, correspondant au catarrhe muqueux; dans les infiltrations dures, premier stade des rétrécissements, le déplissement se fait mal ; on voit un entonnoir irrégulier entouré de plis de muqueuse plus pâles. Au stylet, on sent que la muqueuse a une certaine résistance due à Finfiltration ou à la sclérose sous-muqueuse. Dans quelques urélrites postérieures, le verumontanum est notablement augmenté de volume, Tutricule prostatique a un orifice énorme. On voit des lacunes dilatées laissant sortir des gouttes de pus, quelquefois aussi des papillomes mous saignant facilement, plus rarementdes polypes fibreux. Enfin, l'endoscopie permet quelquefois de reconnaître un chancre, une ulcération tuberculeuse, de petits abcès cratériformes avec de la matière caséeuse, un épithélioma au début.

FiG. 77. — Fine pointe de galvano-cautère pour cautérisaliion endoscopiquc de Turèthre.

Comme on le voit, Tendoscopie uréthrale peut rendre quelques services au point de vue diagnostic ; elle peut être utilisée aussi pour la thérapeutique de certaines lésions. D'une manière générale, dans les urétrites chroniques diffuses, elle ne présente guère d'utilité. Au contraire, dans une urétrite rebelle aux traitements habituels, si Texamen endoscopique fait reconnaître une suppuration due à une inflammation lacunaire ou à des végétations, il permet en même temps de traiter directement la lésion par des applications topiques ou par le galvano-cautère ; on peut, grâce â lui, exercer sur un point limité une action plus énergique que celle que Ton est autorisé à faire dans des lésions étendues.

§ 2. — Cystoscople.

Manuel opératoire. — Instruments. — La cystoscopie ou examen endoscopique de la vessie se fait â Taide d'un] appareil dit cystoscope. Il en existe de nombreux modèles. Le plus employé est le cystoscope de Nitze^ qui a la forme d'une sonde béquille métallique dont le calibre correspond au n^ 23 de la filière Charrière. Sa longueur est de 20 centimètres. Au niveau de la béquille, une lampe électrique est disposée dans Tinstrument de façon telle qu'elle éclaire les parties correspondant à la concavité de Tinstrument. Lorsque la

r)2 URÉTROSCOPIE ET CYSTOSCOPIE

lampe est en place, un de ses fils se trouve en contact avec un fil conducteur

FiG. 78. — Cystoscope de Nitze.

inclus dans la paroi de l'appareil ; le second fil de la lampe est en rapport avec

FiG. 79 — Vue en coupe du cystoscope de Nitze. la paroi métallique de l'instrument, qui représente le second conducteur. Le

FiG. 80. — Cysloscope en place.

(On voit la zone éclairée par la lampe; le champ visuel esllimilé parles deux lignes pointillées qui convergent vers le prisme.)

CYSTOSCOPIE 63

courant électrique arrive par une pince en forme de double fourche qui s'applique par simple contact avec deux anneaux situés sur la partie externe du cystoscope auquel on peut, grâce à ce dispositif, imprimer un mouvement de rotation sans interrompre la communication avec la source électrique. Sur la partie droite de l'instrument, à son union avec le bec de la béquille, se trouve un prisme à réfraction totale sur lequel tombent les rayons lumineux venant de la vessie par un orifice situé lui aussi dans la concavité du manchon. Enfin, dans la partie droite se trouve un assemblage de lentilles qui agrandissent Timage réfléchie par le prisme.

Technique. — Pour pratiquer la cystoscopie, il faut :

!• Un urèthre assez large pour laisser passer une sonde n? 24 de la filière Charrière. Aussi, lorsque Turèthre est rétréci, est-il nécessaire de le dilater au préalable. Les obstacles prostatiques au contraire n'empêchent pas de pratiquer la cystoscopie ; la forme en béquille de l'instrument lui permettant de franchir les obstacles prostatiques qui généralement siègent sur la paroi inférieure du canal ;

2? Une vessie tolérante, admettant au minimum 80 grammes de liquide, le contact de la lampe contre la paroi produisant des brûlures de celle-ci S et le rapprochement trop grand de Tobjet empêchant de le voir distinctement. Quand la capacité physiologique est très diminuée à la suite d'un état inflammatoire, il faut commencer par traiter ce dernier ; les instillations de nitrate d'argent

Fio. 8i. — Cystoscope à irrigation de Nitzc.

seront utiles en pareils cas. On peut aussi, pour augmenter la tolérance de la vessie, introduire dans le rectum, avant Texamen, un suppositoire contenant 2 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne ou faire prendre un petit lavement avec 2 grammes d'antipyrine. Une injection intra-vésicale de 150 à 200 grammes représente la quantité de liquide la plus favorable à un bon examen cystoscopique ; 3* Un milieu vésical transparent ^ et restant transparent pendant la durée

* Cet inconvénient peut être évité avec les nouvelles lampes actuelles, dites froides, ne s'échauffant pas par le passage du courant. Il est bon, avant d'acheter une de ces lampes froides, de l'essayer chez le fabricant, certaines des lampes vendues comme froides ne Tétant pas dans la réalité.

LîRÉTROSCOinE ET CYSTOSCOPÏE

derexamen. De là, la nécessité de laver longuement les vessies suppurantes avec une solution diacide borique tiède. Lorsque la vessie saigne, il faut utiliser un cystoscope à trrijçalion, et introduire par le tuyau de gauche, dout Textrémité s ouvre au-dessus du prisme, une certaine quantité d'eau boriquée, renouvelant même au besoin le liquide vésieal et ouvrant le tube de droite, qui se termine dans la vessie par uo large orilice et permet Ilssue du liquide sanglant, qu'on remplace par de feau boriquée. Pendant ces manœuvres, la lampe doit être éteinte. Au besoin, on continuera l'irrigation pendant l'examen. Le plus souvent on arrivera ainsi à un résultat. Exceplionnellenient, le saignement sera trop considérable, le sang se coagulant sur la lampe on devra renoncer à tout examen.

Inirodaclmn du tysloscope. — Avant d'introduire le cystoscope on s'assure de son bon fonctionnement. On détermine la quantité d électricité nécessaire pour avoir une lampe bien éclairante sans cependant la brûler, et Ton vérifie les tuyaux d'irrigation»

Le malade étant mis en bonne position, décubîtus dorsal avec les cuisses relevées sur le bassin, on introduit rînstrument comme une sonde béquille, en suivant la paroi supérieure de lurètlire ; le petit bouton placé sur le papillon de rinstrument, du côté de sa concavité, permet de savoir d'une manière constante la direction de son bec. On s*assure que Tinstrument est bien dans la vessie en le tournant dans les différents sens et en constatant la liberté de ses mouvements.

Après avoir constaté, en tenant le cystoscope dune main légère, qu'il n'est pas en contact avec la paroi vésîcale, on allume la lampe. Le malade ne doit éprouver à ce moment aucune sensation douloureuse. S'il souffre, c'est que l'on n est pas bien en place, que la lampe, très rapidement échauffée, est en contact avec la paroi vésicale. 11 faut Téteindre immédiatement. D'une manière générale c'est, du reste, ce qu'il faut faire dès qu'il se produit un incident quelconque au cours d'un examen cystoscopique.

Dans certains cas, malgré toutes les précautions prises, on ne voit rien \ il faut alors regarder si le prisme n'est pas sale ou si la lampe n'est pas brûlée. Quand tout se passe régulièrement, que Tinstrument est bien au centre de la cavité vésicale^ le champ de vision doit apparaître avec une coloration Jaune orangé ; généralement on voit à sa partie supérieure une petite bulle d'air.

En ramenant doucement rinstrument à soi vers le coî^ on voit progressivement se dessiner celui-ci sous la forme d'un croissant d'un rouge sombre, dont l'épaisseur est en rapport avec l'étendue de la portion du prisme recouverte par la muqueuse du col. Pour examiner successivement toutes les parties du colj qui, à moins de déformations pathologiques, se présente dans toutes ses parties avec la même forme de croissant régulier, il suffit de faire effectuer au cystoscope un mouvement progressif de rotation .

CYSTOSCOPIE

Fk;. 8-2. — Vue cystoscopique.

Le conlour sombre marque le col vésical qui, normalement, se présente avec un conlour uniforme.

Lorsque Ton a examiné le col, il faut tourner Tinstrument le bec en bas et le pousser vers le fond de la vessie, en Tinclinant un peu à droite et à gauche par de petits mouvements de rotation ; cela permet d'explorer le trigone lisse, uni et plus clair que le reste de la muqueuse vésicale.

Pour voir les orifices uréiéraux, il suffit de porter le cystoscope en arrière jusqu'au moment où va disparaître le croissant du col et de tourner le bec de Tinstrument jusqu'à moins 20 ou jusqu'à plus 20 minutes (si Ton suppose le champ d'exploration divisé comme le cadran d'une montre).

On voit alors la zone urétérale, qui se présente avec une coloration claire, à l'extrémité d'un cône lumineux, dont la base est du côté du col ; plus en dehors est une zone sombre, correspondant à l'extrémité antéro-latérale du bas-fonds qui, silué au milieu en arrière du trigone, le

déborde latéralement Ces différences, dans laspect des parties sont en rapport avec ce fait que^ dans les examens cystoscopiques, les parties saillantes (trigone, zone urétérale) sont claires, les parties creuses (bas-fond) sont sombres.

L'orifice urétéral se présente sous la forme d'un point un peu déprimé, d'une fente, d'une virgule ; quelquefois rien ne révèle sa présence jusqu'au moment où se produit un petit jet d'urine claire déterminant un remous visible.

Pour explorer le reste de la vessicy il faut enfoncer le cystoscope en relevant son manche, puis le faire tourner sur son axe en faisant évoluer le manche suivant une ellipse, afin que le bec, au moment où il est tourné en bas, ne racle pas le

FiG. 83. — Grince urétéral.

L'orilice se trouve sur une partie saillante, plus lumineuM*. comme toutes, les parties saillantes vues au cystoscope.

MED' OPta*. — UAnTMAXX.

URÉTROSCOPIE ET CYSTOSCOPIE

FiG. 84. — Les quatre positions du cysloscope a, 6, c, d, permettent d'exj)lorer les quatre segments de In vessie A, .B, C, D.

Les'régions E, F, restent inexplorées.

bas-fond vésical, abaissant notablement la partie externe de l'instrument lorsque Ton tourne son bec en bas.

L'examen terminé, il est bon de faire un lavage de la vessie avec de l'eau boriquée et même, si Ton se trouve en présence d'un malade infecté, avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 1.000.

Interprétation des images. —

D'une manière générale, les images cystoscopiques sont renversées, mçis ce renversement a quelque chose de spécial : il n'existe que dans le plan vertical et, quelle que soit la position par rapport à un objet, ce que

Fie. 8j. — Kn re.i<ardant au cyslosc(>pc Iginia^c de î:iuiche on la lit comme elle est fli^urée dans l'angle en haut et à droite.

CYSTOSCOPIE

Too voit à droite est biea réellement à droite, ce que Ton voit à gauche est bien réellement à gauche. Ces images sont soumises à un certain nombre de lois, que M. Pasteau formule de la manière suivante:

V Quand l'objet et le cystoscope sont dans des plans parallèles, le plan de Timage est perpendiculaire ;

2* Quand l'objet et le cystoscope sont dans des plans à 45^, le plan de Timage est parallèle au plan de Tobjet;

3^ LUmage tourne dans le même sens que le cystoscope.

La grandeur des images est d'autant plus grande qu'on approche davantage le cystoscope de lobjet ; avec le cystoscope de

Nitze, l'image a la grandeur naturelle de Tobjet, lorsque celui-ci est placé à 3 centimètres du prisme.

Comme on le voit, pour retirer d*un examen cystoscopique des renseignements précis, il faut une certaine habitude de l'instrument ; aussi est-il bon de s'exercer à son maniement avant de faire la cystoscopie sur le vivant. A cet égard, l'emploi de cysto-fantômes est d'une réelle utilité.

FiG. 86. — Col déformé par suite d'une hypertrophie inégale de la prostate.

Comporczàla figure 82, reprét>enlanl l'aspect normal du col.

Applications de la cystoscopie. — Dans Vhyperlrophie prosiatiquej le cystoscope permet de constater la saillie que font dans la vessie les lobes de la glande, la profondeur du bas-fond, les colonnes vésicalesfMa saillie d'un lobe moyen et son pédicule.

Les corps étrangers, les calculs peuvent aussi être découverts par le cystoscope, nous croyons toutefois que l'explorateur rendra plus de services que le cystoscope pour leur diagnostic. Au contraire, pour reconnaître certaines tuberculoses du corps de la vessie, pour voir des ulcérations vésicules et surtout pour découvrir des néoplasmes.

Fh;. 87. — Tumeur de la vessie vue au cystoscope.

UHKTHOSCOPIE 1:T ilYSTOSCOPÏE

le cysloscope est d'une grande ulilité. Le siùge, le volume^ la forme d'une lameur peuvent quelquefois tHre très exaclemenl déterminés avec le cysloscope. Enfin, dans ces dernières années» le cysloscope a été employé avec avantage pour pratiquer le calhéîérLsrm de rureière^ bien étudié en France, par Albarran, puis par PasteauV, et pour faire par les voies naturelles Vablaiion de ceriains néoplaanies vésicaux, comme Ta conseillé Nilze*.

i*> Calhélèrismc de f uretère, — Ce calhétérisme a élé natabïemenl lacililé le jour où aux rysloscopes aotéri*^uremenl imagines dons ce but par lironner, NiIkc» Caspcr et Boisseau du Hocher, Albarran eul 1 idée d'adapter à la partie optique du

cysloscope ordînairo deux pièces, Tune urélérale, l'autre irrigalrice, construites delà manière suivante :

La pièce itréléraîe est formée par une gouttière qui s'enibolte sur le lulie cylindrique de la portion optique.

Le bnid de cette i^'outlière est parcouru dans toute sa longueur par un tube destiné au passage des catbéters et à remplir ou vider la vessie pendant le cathélérisme. Au buut de ce lube s'articule, k charnière, une petite pièce métallique creuse, en forme de pelle» qui, au repos, se loge dans une dépression ménagée devant ïe prisme de la partie optique et qui est destinée k se relever à un angle

Foi. 8r|. — i'yt*ti>scope Aliiurraii av€c sa pièce urôtèrale.

variant entre 0" et î>0<», afin de donner ^i la sonde souple, à sa sortie de rioslru-

mi'ul, une dirccliun permettant de la pousser dans l'orilice de Turetère. Le relèvenir-nl do cette pelitu pelle s'r'blient eu faisant tourner un bouton monté sur un excentrique, lequel ticlitoini* deu\ iincs liges d'acier dissiumlêes dans ta ginitlière et rivées de chaque cùlé de la charnière. La parlir postérieure de ce lube se

* \ldarran, Teelmiqui" du i-.'iMiC'tèrisme rystoficopiquc d«*s urotèrcs. Hevucde gynécologie^ Paris, i8f)7, p, 4'^7- hiutjn i Lto^j, Le rftihftvrifimtr tie t'urtl^re par Un voient naturrllen, Tli- de Pari*, i>kjé. Sahi» (J. de), Ij^ v<tthéiéri*ime deM urffèrta cousitiêré rontmr moyen diatjnonHc, Tli. de Pariai iti^xj. Pasteac, i4*t «^^s de calhètèribmcs de rurctère. AHuuciation tTuroiotjity 1898.

* .NiTZE M. , Die iatravesicalê Opérai inn derBla^iengeschnlste. Cenîr.-BLf. die hrvrh kheikndcr Ihtrn und Sexuahrgane. Leip/ig, ^^ octobre iH*/f, l. VI ï^ fasf. 7 et 8.

lOYSTOSCOPIE Gl)

bifurque en deux branches : Tune, pourvue d'un robinet, sert de conduit au passage des liquides ; l'autre, coiffée d'un chapeau à vis dans l'intérieur duquel se place une rondelle de caoutchouc fendue à son centre, laisse passer le cathéter, tout en s'opposant à la sortie du liquide de la vessie.

Pour introduire celte pièce dans la vessie, on place dans le conduit qui porte le robinet un petit mandrin, dont l'extrémité boutonnée vient remplir le point vide de jonction de la petite pièce mobile sur le tube, pour en rendre les parties saillantes moins agressives.

La pièce irrigatrice, formée d'un tube à grande ouverture monté sur une gouttière, semblable à celle de la pièce urélérale, s'adapte au cystoscope de la même façon. Son extrémité vésicale vient s'appliquer sur la base du prisme, et son extrémité extérieure présente un robinet d'arrivée pour le liquide qui aboutit sur le prisme, le lave, ainsi que le verre de la cage qui protège la lampe. Son débit est assez grand pour permettre de vider rapidement la vessie alin de changer le liquide s'il est trouble.

La pièce urélérale qui admet des sondes n^ 8 peut être stérilisée à l'étuve sèche. Avant de la monter, on l'enduit de pommade (vaseline 9, paraffine 1) pour rendre l'instrument parfaitement étanche.

On met en place cette pièce urétérale, on s'assure que l'onglet est bien abaissé, que le champ ^ ,, , „ „. , . I . . , , ' Il u- riG. 00. — Manœuvre de lo nfflet visuel est clair et que la lampe s allume bien, ^^j ^^j^^^ j^ ^^^^^ ^

puis on introduit l'instrument, dont le calibre

correspond au n® 25 de la filière Charrière, dans

la vessie, on le guide vers la région urétérale, suivant les principes que nous avons

indiqués *.

Une main doit tenir le cystoscope, l'autre doit faire exécuter à la sonde la manœuvre nécessaire pour la faire pénétrer dans l'uretère; elle pousse la sonde, rincline en relevant l'onglet. la pousse de nouveau, incline un peu plus l'onglet, la pousse encore, etc., jusqu'au moment où elle est engagée dans l'uretère. Lorsque l'on pousse la sonde, elle parait énorme, parce qu'elle est collée sur le prisme ; le relèvement de l'onglet, en l'écartant du prisme, la fait paraître plus petite, à cause

FiG. 91. — Cystoscope Âlbarran muni de sa pièce irrigatrice.

de son éloignement, et en même temps plus courte, parce qu'elle est vue en raccourci.

Lorsque l'on est sûr de l'engagement de la sonde dans l'uretère, on abaisse l'on-

Voir plus haut, p. 05.

URÉTROSCOPIE ET CYSTOSCOPIE

glet, OU éteint la lampe et l'on pousse la sonde pendant que Ton retire le cystoscope.

Ce cathétérisme de Turctère a été pendant quelques années d'une très grande utilité : permettant de recueillir isolément l'urine de chaque rein, il nous a mis à même d'en établir la valeur fonctionnelle. Aujourd'hui que nous possédons dans la séparation intra-vésicale des urines un moyen beaucoup plus simple d'arriver au même résultat, le cathétérisme de Turetère n'est plus que très exceptionnelle, ment pratiqué.

2* Ablalion cysloscopique des lumeurs vésicales, — Nitzc, qui a spécialement étudié cette question, utilise, suivant les cas, l'ablation avec l'anse galvanocaustique ou la cautérisation.

Le cysloscope qu'il emploie diffère des cystoscopes ordinaires par sa longueur

FiG. CJ2. — Cystoscope de Nitze avec anse galvanique fermée.

plus grande et son calibre plus petit. Les tubes qui enveloppent ce cystoscope sont pourvus à leur extrémité vésicale d'un mécanisme particulier (anse galvanique ou galvano-cautère), à leur extrémité externe d'un manchon qui empi^che l'eau de sortir entre lo cystoscope et ses enveloppes. Ollcs-ci sont, dans toute leur longueur, percées d'un canal qui s'ouvre dans le voisinage de l'extrémité visicale par un trou ovale et qui se termine à l'autre extrémité par un robinet sur lequel est fixé un tube de caoutchouc. On peut de cette manière, une fois l'instrument introduit, soit injecter de l'eau dans la vessie, soit la laisser sortir. Pour introduire l'instrument on le ferme en quelque sorte, l'anse galvanique ou

Tir.. ♦^3. — Cysloscope de Nilzo avec .'inse galvanique déployée.

le galvanocautère étant disposés de telle façon sur le bec du cystoscope que la lampe est emhoitôe dans cet ensemble et que le tout se présente avec une forme régulière, sans aspérités ni saillies.

Lors(pie l'instrument est introduit dans la vessie, on retire le tube jusqu'à ce que 1 ans<' galvani«iue ou le galvamicautère apparaisse dans le champ visuel. On peut, à volonlé, tirer ou repousser l'enveloppe et disposer son bec dans des positions variées soit devant la lampe, soit devant le prisme.

CYSTOSCOPIE 71

Pour faire saillir l'anse, il faut ne pousser qu'une seule extrémité du fil, elle se courbe en formant un large ovale et mt^me parfois une anse complètement ronde ^ Lorsque l'anse est placée autour de la tumeur, on tire en même temps le fil par ses deux extrémités en faisant mouvoir un petit chariot sur lequel on les a fixées.

Le maniement du galvanocautère se comprend facilement. Il suffit d'avoir des

FiG. <j4. — Cystoscope de Nitze avec cautère.

instruments à bec de longueurs différentes, longs pour atteindre les tumeurs dj la paroi supérieure, courts pour celles voisines du col vésical.

Ce traitement peut être fait en plusieurs séances et dans le cabinet du médecin. Il suffirait dans les simples papillomes, comme le montrent les 31 observations du mémoire de Nitxe qui a eu l'occasion de revoir quelques malades 14 et même 15 mois après l'opération.

*■ Si l'on poussait en môme temps les deux extrémités du fil on aurait une anse petite et étroite.