CHAPITRE 111 OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LURÈTHRE

SOMMAIRE

Uréthrotomie interne (tnfltrumcntation, soins préliminaires, opération, soins consécutifs, complications). — Uréthrotomie de Civiale. — Uréthrotomie d'Otis. — Divulsion. — Dilatation immédiate progressive. — Electrolyse. — Débridement du méat.

Uréthrotomie externe. — Manuel opératoire. — Uréthrotomie avec conducteur ; uréthrotomie sans conducteur. — Soins consécutifs. — Résultats. — Indications.

Uréthrectomie. — Manuel opératoire de l'uréthrectomie périnéale. — Autoplasties. — Urélhrectomie pénienne. — Résultats.

Uréthrostomie périnéale. — Manuel opératoire. — Soins consécutifs. — Uréthrostomie temporaire. Résultats. — Indications.

§ d. — Upéthpotomlc Interne.

L*idée d*inciser les rétrécissements uréthraux pour rétablir le cours de Turine remonte à l'antiquité, mais il faut arriver jusqu'en 1855 pour voir Maisonneuve imaginer un appareil excellent, d*un maniement facile, et que n^ont pas supplanté les nombreux modèles imaginés depuis cette époque.

Combattue par un certain nombre de chirurgiens, Turéthrotomie interne, énergiquement défendue par le professeur Guyon, qui s'en est fait le champion, est aujourd'hui préférée aux opérations rivales : divulsion, electrolyse, dilatation immédiate progressive, par l'immense majorité des chirurgiens.

Manuel opératoire. — 1" Instruments. — L'uréthrotomie la plus simple, celle qui réalise toutes les conditions désirables pour la section complète de tous les points rétrécis, est celle qu'on pratique d'avant en arrière avec l'uréthrotome de Maisonneuve.

URETHROTOMIE INTERNE 9I

Cet uréllirotome se compose d'un conducteur métallique courbe, pourvu clans toute sa longueur d'une cannelure sur sa concavité. Ce conducteur porte h son extrémité un pas de vis qui lui permet de se visser sur une bougie conductrice, armée d*un embout métallique. Un anneau, placé sur la tige de ce conducteur, indique la situation de la convexité de sa courbe et permet, en même temps, de le tenir solidement lorsqu'il est engagé dans Turèthre. Dans la rainure du conducteur glisse une lame coupante de forme triangulaire, à sommet mousse, écartant la paroi uréthrale, à base portée sur un mince mandrin métallique. L'uréthrotome possède encore une mince tige métal-

FiG. i(>0. — Uréthrolomo do Maisonnouve avoc sa bouf?ie armée.

lique\ qui peut aussi ^'e visser sur rextrémité de la bougie armée et guider la sonde à bout coupé qu'on introduit dans l'urèthre après l'opération. Dans quelques cas, on peut se servir d'un conducteur portant sur sa convexité une cannelure, dans laquelle glisse la lame de Turétlirotome ; on sectionne ainsi la paroi inférieure du canal.

BtfsasassaasBssiBissaassaBB^

FiG. 107. — Sonde h bout coupé enfilée sur une bougie armée.

Enfin, il faut avoir plusieurs sondes à bout coupé n"* 16 à 18, pour mettre à demeure l'opération.

^ Soins préliminaires. — l^a dilatation préalable, autrefois conseillée par Civiale, doit être rejetée, l'uréthrotomie étant le plus souvent pratiquée dans les cas où la dilatation détermine des accidents. Seule l'introduction préliminaire d'une bougie armée, et un séjour à demeure pendant une nuit, sera utile lors de rétrécissement fibreux très dur et très serré, quand le contact prolongé d'un instrument n'est pas cause d'accidents*.

* On aura rtoin de prendre une tige longue, noUibletnent plus longue que la sonde qu'elle doit guider, sous peine de ne pouvoir s'en servir avec avantage.

- Nous disons arin<^e, alin que l'on puisse visser direclemenl sur elle le ralhéler cannelle et qu'on n'ail pas à la rbaiiger le jour de l'opération, l'introduclion de la bougie étant quelqni'fois dinicile dans cette sorte de rétrécissement, lors même cpi une liougie y est restée à demeure pendant ^4 heures.

92 OPÉRATIONS SUR l'uRÈTHRE

L*ingestion de tisanes diurétiques dans le but de rendre les urines moins toxiques (Gosselin), celle de biborate de soude dans le but de les aseptiser (Terrier), l'administration de cgr. 60 de sulfate de quinine la veille et le matin de Topération (Guyon) sont des pratiques conseillées, mais de peu d'importance.

Comme pour toute opération, il est utile de purger le malade Tavant-veille ou tout au moins de lui donner la veille un lavement additionné de quelques cuillerées de glycérine ou de gros miel.

3* Opération. — Les instruments qui doivent servir pendant ou après l'opération (uréthrotome, bougie conductrice, sonde à bout coupé) sont désinfectés. Avant de les introduire dans le canal, on les graisse en les trempant dans de Thuile phéniquée au 1/40 ou simplement dans de Thuile stérilisée. De l'eau boriquée, à 30 p 1.000, et du nitrate d'argent à 1 p. 1.000 sont mis à tiédir au bain-marie ; on s'en servira après l'opération pour laver la vessie.

Avant de commencer l'opération, il faut s'assurer que tous les instrumenls sont en bon état et fonctionnent bien, I^a lame doit courir facilement dans la cannelure du caHiéter, sans arrêt, ni ressaut; le pas de vis du cathéter doit se visser bien et facilement dans l'armature de la bougie. Enfin, on examine, avec une scrupuleuse attention, la partie do celle-ci qui confine à 1 armature ; c'est elle qui se détériore le plus rapidement, parce que c'est à son niveau que la flexion se fait surtout. Nous avons été témoin d'un cas où l'on n'avait pas pris cette précaution, et où, lorsqu'on a retiré l'instrument, on n'a ramené que l'ajutage métallique, la bougie s'étant cassée à sa jonction avec l'armature lorsqu'elle avait été fléchie dans la vessie.

Le malade est placé dans le décubitus horizontal, dans le lit où il restera après l'opération ; celle-ci ne devant donner lieu qu'à un écoulement sanguin très minime, une simple serviette placée entre les jambes suffit pour protéger les draps.

On lave le gland, le prépuce et le canal.

L'anesthésie générale, employée par quelques chirurgiens, nous semble inutile. Cependant, Guyon n'hésite pas, chez quelques malades pusillanimes, à recourir à une anesthésie relative, au chloroforme dit « à la reine ». On peut, en pareil cas,- après avoir passé la bougie, placer, devant la figure du malade, une compresse imbibée de quelques gouttes de chloroforme ; pendant la période d'obnubilation, alors que le malade cause encore, mais alors aussi que la sensibilité à la douleur est notablement atténuée, on exécute et l'on termine l'opération. Le malade se réveille immédiatement, ayant conscience, dans une certaine mesure, de ce qu'on lui a fait, mais n'ayant éprouvé aucune sensation douloureuse.

D'autres opérateurs préconisent Y anesthésie locale par la cocaïne. Le moyen le plus simple, pour obtenir cette anesthésie, est de se servir d'un instilla-

URÉTHROTOMIE INTERNE 98

leur et de porter, avec une boule de très petit calibre, au niveau du rétrécissement le plus profond, une vingtaine de goutte;» d'une solution de cocaïne au 1/20. En ramenant à soi la boule de l'explorateur, on déposera quelques gouttes de cocaïne sur tout le trajet de Turèthre antérieur. Mais, le plus souvent, des rétrécissements multiples et assez serrés de la portion pénienne empêchent de porter l'agent anesthésique jusqu'au niveau du rétrécissement périnéal, qui est le plus serré.

En général, nous opérons sans an eslhésie aucune. li'opération est si simple et si rapide, qu'il est à peu près inutile de s'attarder à rechercher une anesthésic quelconque.

L'introduction de la bougie armée conductrice ne présente, en général, rien de spécial. Cependant elle est quelquefois difficile. Il est alors avantageux d'employer des bougies dont Texlrémilé présente une forme spéciale, tortillée, en baïonnette ^

Le plus souvent, en effet, ce n'est pas Tétroitesse du rétrécissement qui rend son passage difficile, c'est une déviation du canal, une situation excentrique de l'orifice. D'autres fois, il suffît d'attendre quelques instants en laissant la bougie au contact du rétrécissement. Le cathétérisme appuyé, qu'on peut encore faire avec une bougie de cire amenée au contact du rétrécissement, rend des services en donnant à la lumière du rétrécissement une forme d'entonnoir, ramenant ainsi son orifice sur la ligne médiane.

Chez quelques malades cependant, malgré ces artifices, malgré la patience et l'habileté de l'opérateur, l'introduction est impossible. Que faire? La conduite à tenir varie suivant les cas : si rien ne presse, si le malade vide facilement la vessie, on remettra les tentatives au lendemain. Le repos, les bains, les boissons diurétiques et lénitives suffiront le plus souvent pour diminuer la congestion, dont le rétrécissement est le siège, et rendre son passage plus facile. L'instillation de quelques gouttes d'une solution d'adrénaline (à 1 p. 4.000) facilitera aussi ce passage.

Si, au contraire, il y a des accidents rénaux graves, si le malade ne vide pas la vessie et est exposé à tous les accidents que détermine la distension vésicale, il n'y a pas à hésiter, il faut que le chirurgien ne quitte son malade qu'après avoir assuré la libre évacuation de l'urine. Nous avons vu mourir, en quarante-huit heures, d'infection urineuse suraiguë, un rétréci porteur d'une distension vésicale et chez lequel les vaines tentatives, faites pour introduire la bougie, avaient été l'occasion de l'éclosion d'accidents mortels.

En pareille circonstance, il faut donner le chloroforme. Sur le malade endormi, on peut, de nouveau, essayer le passage d'une bougie ; celui-ci devient alors quelquefois possible. S'il reste impossible, ce qui est surtout à redouter lorsque l'urèthre a été fourragé par un chirurgien inexpérimenté qui

^ Voir plus haut, p. 38.

OPERATIONS »VH UURKTHUK

y a creusé de fausse» routes» on fera ioituédiatement ruréthruLoniie externe, compf^taril celte opérai ion par une uivllirutomie interne de la partie antérieure Ju caual, [ïour peu ([ULM^eJle-ci présente des points resserres, c*jrnme c'est la règle dans les rétrécisseïiiëuts les plus frt'<|ueiiLs, ceux qui résultent de la blennorrhagie.

DaU4> un seul cas, on devra avuir rceuurs a la taille liypygaslrii|UL' ut au eathétérisme rétrograde, lorstju'il s*agit d'uu rétrécissement traumtiti*|ne consécutif à une fracture du bassin. La lésion est alors profundément située dans la région membraneuse ou dans Tétoge supérieur du périnée, et Ion ne peut songer à ralLt'iudre par rineisiun périiiéale. Dans tuul*j antre circuustance, l*urélhrotomie externe peut être pratiquée et doit uaturelleiuent avoir la préférence sur la taille, vu son peu de gravité.

Lorsque la bougie a périélré dans 1 urèthre, il faut visser sur son armature le cathéter cannelé qu'elle doit eoudutre. Mais, auparavant» il faut s'assnrer quelle est bien introduite jusque dans la vesnie ; avec un peu d'habitude, ou reconnaît parfailement, :\ Taide de quelqin?s petits mouvements de va-el-vietjt, qu'elle a jVaneïii le rétrécissement. Pour peu qu'il y ait le moindre don te ', on visse, sur larmature de la bougie, la tige mélalliqne, et Ton pousse celle-ci de t» à H centimètres dans le canal ; si la bougie n'est pas engagée dans le rétrécissement, si elle est repliée dans le canal, ou voit son extrémité revenir au méat.

Lorsqu'on est sur que la bougie est bien placée, on visf^e sur son armature le caihéîer ctnirbt, cannelé sur la concavité. Ou s'assure que le pas de vis lient bien et qu'il n'y a pas a craindre de perdre la bougie dans la vessie au retuur.

f^e l'ttf héler t^,s/ inlrodttii iltins tttrcihre, comme dans le eathétérisme (irdiuaire. L opérateur, debout à droite du malade, le place tout d'abord parallt^lement au pli de Taine et le pousse doucement dans Turèlbre jusqu'à Tamener dans la régiun périnéale, 11 ramène alors rextrémité de l'instrument sur la ligne médiane, puis l'abaisse graduellement et doucement entre les jambes du malade, Pendant que la main droite fait exécuter ce mouvement au conducteur, veillant a ce qu'il n'oscille, nt d'uu côté, ni de Tautre, la gauclïe refoule en bas les tissus de la région hypogastrique, de manière a relâcber le ligament snspenseur de (a verge, eu abaissant ses insertions supérieures. On sent peu à peu le catljéler pénétrer; au hunt d'un instant, une sensation de liberté plus grande et un rchVchement du ligament suspenscur avertissent que 1 instrument a pénétre jusque dans la vessie. Assez souvent, à ce moment, ou voit (iltrer le long du cathéter, dans sa cannelure, queltj nés gouttes d'urine. Les lîboses ne se passent pas toujotirs aussi facilement, et ce temps est, en

^ Ivt il *'>! iin|n«rtaïil àv n'en pas avoir, vnv il ]nn\ <|ue l.j bougio ne mni (las ri'pîiéc; 4'llc connaît t4i'e r-ec lion née par la lame (h* ruréltirr»lani»j.

URÉÏUROTOMIE INTERNE

réalité, le plus difficile de l'opération. C'est pendant cette introduction du conducteur que Ton est exposé à faire des déchirures de Turèthre, pour peu qu'on n'ait pas toute la patience nécessaire et qu'on déploie de la force.

Si cette introduction présente do réelles difficultés et si rien ne presse, le mieux est de remettre au lendemain l'opération, en laissant la bougie à demeure. Le contact de celle-ci suffit pour dilater le rétrécissement, de façon telle que l'introduction du cathéter est le lendemain des plus faciles. Si, au contraire, le temps presse, s il y a nécessité de terminer le jour même l'opération et de rétablir le cours de l'urine, on cherchera, par quelques manœuvres appropriées, à faciliter le passage de ce conducteur. En pareille circonstance.

Fi(i. 108. — Un aide, le coudo calé sur le lil, entre les jambes du malade, tient solidement et en lionne inclinaison le cathéter par l'anneau Bitué sur sa tige. Le chirurgien attire en haut la partie supérieure do la verge de manière à ouvrir furèlhre dans lequel la droite va faire courir la lame coupante.

on peut pousser l'instrument d'une main, pendant qu'on guide son extrémité profonde avec un doigt de l'autre, introduit dans le rectum ; un aide facilite la manœuvre, en abaissant fortement en bas la racine de la /erge. Jamais il ne faut employer la violence, ou s'exposerait à faire une fausse route, malgré la bougie conductrice, qui peut se replier au niveau de son ajutage métallique. Lorsque le cathéter est en place, il faut faire la section du oit des rélrécisse-

96 OPÉRATIONS SUR l'uRÈTHRE

ments. Pour cela, il est inutile de prendre une lame très volumineuse. Une lame, répondant au 21 ou au 23 de la filière Charrière, est excellente. On emploiera le plus souvent la lame n<>23; toutefois, dans les cas de rétrécissement très serré, dur, Guyon recommande de ne prendre que la lame n^ 21, parce qu'on est exposé à dépasser les limites des parties à sectionner. On glisse cette lame dans la rainure du conducteur, mais, avant de la pousser, on s'assure que ce cathéter conducteur est bien placé. Il doit avoir une direction correspondant à peu près à celle du canal, c'est dire qu'il doit être oblique en haut et en avant. 11 y a une importance capitale à ne pas abaisser le pavillon de l'instrument entre les jambes ; cette manœuvre détermine, par un mouvement de bascule, une élévation trop considérable de sa portion profonde; elle expose à faire une section dépassant les limites de Turèthre et à couper les plexus de Santorini. 11 est probable que bien des hémorragies, consécutives à Turéthrotomie, ont été dues à Toubli de cette précaution élémentaire. Ou spécifiera donc bien à Taide chargé de maintenir le cathéter immobile pendant la section, qu'il est de toute nécessité qu'il ne modifie pas l'inclinaison donnée à Tiiistrument et surtout qu'il n'en abaisse pas le pavillon. On aura soin de lui recommander de bien caler son coude sur le plan du lit pour que sa main ne soit pas ébranlée au moment où la lame coupante vient heurter le rétrécissement, quipeutètre trèsdur et résister. Le chirurgien, tenant la verge entre le pouce et l'index gauches, tendant et écartant la paroi uréthrale de la cannelure du conducteur, de façon à effacer les plis de la muqueuse, peut alors pousser de la main droite la lame en toute confiance ; la résistance, qu'il éprouve en différents points, lui indique qu'il sectionne une série de rétrécissements. Au retour, la lame ne dénote, en général, de résistance qu'au niveau d'un ou de deux rétrécissements, tous les autres, qu'on avait sentis à l'aller, ne sont en général plus perçus au retour (fig. 107).

Il est inutile, de « jouer du violon dans l'urèthre ». Le double passage delà lame, à l'aller et au retour, suffit à assurer une section suffisante.

La section faite, on retire le cathéter, on le dévisse et on le remplace sur l'armature de la bougie par la tige droite qui va servir à conduire la sonde qu'on laissera à demeure; celle-ci sera de calibre moyen. Pour peu que l'on éprouve la moindre résistance dans l'introduction de la sonde, il faut en prendre une plus petite.

Une grosse sonde, telle que l'emploient certains de ceux qui dénigrent l'uréthrotomie et qui, en réalité, ne devraient s'en prendre qu'à leur propre façon d'opérer, irrite les parois du canal et expose à une foule d'accidents. Les chirurgiens qui en ont préconisé Tusage sont partis de vues théoriques. Ils ont cru, en recourant à des instruments de fort calibre, pouvoir obtenir un écartement plus grand de la plaie uréthrale et partant une dilatation plus considérable; ils ont aussi pensé pouvoir prévenir de cette manière les hémorragies, de môme que l'infiltration de l'urine au niveau de la plaie.

URÉTHROTOMÎE INTERNE 97

Dans la réalité, cette pratique de la p^rosse sonde donne des résultats déplorables. 11 est absolument inutile de chercher à écarter les bords de l'incision faite à la paroi uréthrale ; ceux-ci s'écartent naturellement, et la plaie prend d'elle-même une forme elliptique, ainsi que le montrent les autopsies. De plus, bien loin de donner une cicatrice plus large, la grosse sonde, en irritant le canal, détermine la production d'une cicatrice rétractile, détestable par conséquent. Il se passe, au niveau de la plaie uréthrale, ce qui a lieu dans les lambeaux d'amputation qui s'enflamment. Ceux-ci, quelque longs qu'ils soient, se rétractent et finalement se trouvent trop courts, beaucoup plus courts que des lambeaux primitivement de dimensions minimes, mais qu'on est arrivé à réunir par première intention.

Le passage d'une grosse sonde, après Turéthrotomie, détermine aussi très souvent des hémorragies ; écartant violemment les deux lèvres de Tincision qu'on vient de faire, il déchire la paroi uréthrale dans une étendue variable, si bien que Ton substitue, à une incision bien déterminée, une déchirure qu'on ne peut limiter; de là des hémorragies, des accidents multiples.

Quant à prévenir le passage de l'urine à travers la plaie en plaçant à demeure une sonde de gros calibre, c'est là une simple vue de l'esprit. Une grosse sonde, bien loin de prévenir Tinfiltration, ne peut que la favoriser. Quelque grosse qu'elle soit, cette sonde n'aboutira jamais à combler les parties profondes du canal, elle obstruera complètement la portion préalablement rétrécie et ce sera tout. Quant au résultat, il est facile à prévoir : que la sonde se bouche ou qu'elle soit bouchée et qu'il survienne une contraction vésicale, celle-ci va chasser l'urine entre la sonde et la prostate, la pousser jusqu'au niveau du rétrécissement et, comme ce liquide est incompressible, s'il est en quantité suffisante, il forcera la plaie et s'infiltrera. Le meilleur moyen de prévenir l'infiltration, c'est, comme Ta dit, enseigné et répété M. Guyon, de mettre une sonde de moyenne dimension. Si accident pareil à celui que nous venons de rappeler arrive, l'urine filtre entre les parois du canal et la sonde; elle passe bien au contact de la plaie, mais ne la pénètre pas. H y a simple contact et non pénétration. Partant, il n'y a pas d'accident, pas d'infiltration.

On prendra donc une sonde n<* 16 à 18, à bout coupé, pourvue de deux yeux latéraux ; on aura soin qu'elle soit assez souple, de manière à ne pas léser les parois du canal lors de son passage. Cette sonde est trempée dans l'huile; on a soin de la tenir un instant renversée avant de l'introduire, de manière à faire couler une goutte d'huile dans son intérieur, ce qui facilite le glissement de cette sonde sur la tige droite qui va la guider. On enfile la sonde sur. cette tige, qui a remplacé le cathéter, puis sur la bougie, et on la conduit ainsi à l'intérieur de la vessie, sans léser en quoi que ce soit les parois uréthrales. Il est bon de ne pas se contenter de faire glisser la sonde sur la tige et la bougie, mais, ayant enfilé la sonde jusqu'à la jonction de la tige et de la bougie, de pousser simultanément tige et sonde ; la tige empêche la pro-

UéU'OPéR*. — HARTMANN. 7

OPERATIONS SUR L URETllRE

JuctioQ de coudure au niveau de l'extrémité de la soude et conduit facilement celle-ci en arrière du rétrécissement Une fois la sonde dans la vessie, on retire la bougie et la tige (fig. 109) K ^

11 est assez fréquent, à ce moment, de ne pas voir couler une seule goutte d*urine par la sonde. Cela tient à ce que celle-ci a entraîné au passage le caillot uréthral qu'a formé le sang, écoulé au niveau de la petite plaie qu'on a faite. 11 sufBt d'injecter un peu de solution boriquée pour voir sortir ce petit

Tiu. \\\i - \a\ Hocttuii ihi nUrécissemcnt est terminée ; sur la bougie, restée en place, * lo chirurgien a vi^sé la tige et engagé sur elle la sonde à bout coupé.

ouillot (>t ooulor Turine claire contenue dans la vessie. Au reste, dans tous les OMA» un lavHgt) do la vessie est utile. Ce lavage fait avec une solution de nitrate d ar^MU» ou place lu sonde de manière qu'elle donne lieu à un écoulement ooudiiu d'urino, et, lorquo le goulle à goutte s^est établi, on la fixe, on lui i\î\mlo \\\\ bout do tube de caoutchouc et Ton place l'extrémité de celui-ci dans

^ \ \\\ ^\\\w \\\ i*omlo à bout coupé ne peut passer, le mieux est de retirer la bougie vom\(m^ liix'«' ol dV^iMayor do passer une sonde forme bougie n" 14.

URETHROTOMIE INTERNE 99

Soins consécutifs. — Nous laissons la sonde à demeure pendant quaranlehuit heures. Pendant ce temps, il faut assurer, à l'aide d'injections boriquées douces, sa perméabilité, la débarrassant des flocons muqueux qui peuvent Tobturer, si le malade a un certain degré de cystite. L'urine coule ainsi d'une façon continue, et l'on n'a pas à craindre de voir une contraction vésicale chasser brutalement la sonde.

Au bout de quarante-huit heures, on enlève la sonde après avoir fait un lavage de la vessie. Il est bon, pendant qu'on retire la sonde, de continuer l'injection, qui reflue entre elle et les parois du canal. Cette petite manœuvre a le double avantage de laver l'urèthre et de ramollir, de dissocier les croûtelles mucosanguinolentes qui, souvent, font adhérer la sonde aux parois du canal. On n'a dès lors pas k craindre de déterminer, au moment de son ablation, de petites excoriations de la muqueuse par arrachement.

Le lendemain de l'ablation de la sonde, le malade peut se lever. On veillera toutefois à ce qu'il ne prenne pas froid, Umi au moins pendant les premiers jours. Quinze jours environ après l'opération, il est utile de passer quelques bougies, lors de rétrécissements très durs, en particulier de rétrécissements traumatiques. Dans les autres cas, on peut attendre, si l'on veut, pendant quelques semaines, sans le moindre inconvénient. Plus tôt, on fait souvent saigner le canal et l'on détermine des douleurs ; on déchire, on contusionne, on enflamme la cicatrice, et, au lieu d'un tissu mince et souple, on provoque la formation d'une cicatrice épaisse, dure et rétractile. On ne cherchera pas à passer d'emblée un instrument très volumineux ; ce serait, il est vrai, possible le plus souvent, mais cela pourrait, dans quelques cas, déterminer une déchirure. On commencera donc par des bougies 17 el 18 ; puis on montera graduellement, d'un numéro tous les deux jours, ne faisant chaque fois qu'entrer et sortir la bougie. Les béniqués rendront aussi des services dès que l'on aura passé quelque numéros de bougie. On recommandera au malade, s'il veut éviter les récidives, de continuer ce passage de bougies, d'abord toutes les semaines, puis tous les mois, pendant une période de temps qu'il est actuellement encore impossible de déterminer.

Complications. — L'urélhrotomie interne, pratiquée avec les précautions que nous avons indiquées, est une excellente opération, qui ne présente, pour ainsi dire, pas de gravité. Nous n'en voulons pour preuve que la faiblesse de la mortalité (|u'elle donne, ainsi qu'on peut le constater par l'examen de la statistique de Guyon qui, sur 1.000 uréthrotomies, n'a perdu que G malades du fait de l'intervention, soit i/2 p. 100.

De nombreuses complications ont été signalées : hémorragie^ infdtration d urine, fièvre^ etc. Elles sont le plus souvent la conséquence de fautes de technique. Les hémorragies abondantes et l'infiltration résultent de ce qu'on a fait une incisiontrop étendue, de ce qu'on a mis, après l'opération, une sonde

too

0PÉKATlO.\S SUR L'uHÈTIIHE

trop grosse, qui a déchiré la paroi iiréthrale. On oe les observe pas si ron suit très exactemeat les règles que nous avons tracées *,

La fièvre, au contrairei est plus fréquente. Elle s observe particulièrement chez les malades infectés, soit par suite d'un mauvais fonctionnement de la sonde*, soit le jour de l'ablation de la sonde; elle résulte de l'absorption, au niveau de rurètlire, de microbes projetés par le jet d'urine. Aussi esl-il utile, immédiatement avant de retirer la sonde, de laver la vessie avec une solution de nitrate d^argent à l pour 1 JMH) quand elle est infectée. On peut aussi la constater quand la sonde se bouche et dans des cas on elle existait avant ropération et où Turéthrotomie n'a pu la faire cesser, Télévation de la tempe* rature étant en rapport avec une lésion rénale trop avancée pour rétrograder.

Les autres accidents, orchile, proslalitt\ urélhrilc, etc., ne présentent rien de spécial à cetle opération et se montrent aussi bien à la suite de toute autre intervention intra-uréthrale ; ils sont, du reste, très rarement observés.

Nous renvoyons pour les //i(/u'fi//o/ïA^ et les tonlre-indk'uliffns de Turéthrotomie interne à ce que nous dirons plus loin du traitement des rétrécissements,

«). ~ L IIÉTHKUTOMIE ilE ClVIALE.

Luréthrotnine df* (^ivialf^^ donî les indicati(»ns sont heancoup plus rrstreiDles f]U(^ «plïpg de 1 instrument de Maisannuuve, est destiné à sectionner les rélrécisscinents d'arrière en avant. U se compose d'une tige droite terminée par une olive. En priMtant pnint d'appui sur la rondelle de la pnignée et tîranl à soi h nianrlie on fait saiïlirde Tulive la luint' coupante, l no vis de pression permet de limiter la saiî-

Fj<i. HO.— Lréthrotome de Civiale, i»niivnrit t*i* vist^cr par son extrémité h i'armature

d'une bonifie.

liedela lame. L'instrument est introduit fermé dans le canal; il laut avoir soin de dé[»asser de 1 centimètre au moins le rétrécissement avant de faire saillir la lame, celle ci se dévelof>f)anl en avant de l'olive, ainsi qu'on peut s'en assurer en reiïardant la (igure 1 10 et butant ccmlre le rétrécissement, si l'on n*a pas pris soin de porter sunisammenl l' instrument en arrière. L'a van I âge de cet instrument est de iierrneKre des secliuns dans toutes les directions, mesurées a volonté et ne présentant dans leur exécution aucune difliculté.

< It esil imjtrle de rumplifïuer rtijiératiiMi, corunie les i hiror^îeiis aiiiérifains. en f.iiwiril suivre 1 in'élhnilnniie inlernr; d une petite boutojiiiif^re périnéak% destinée, dans leur esprit, h éviler les jn:rid<*ril<.

- LEn«»Y, 5q urétlnoLoaue!? inlerne», in Travaux de chirurgie analomo-cUnifiue, par MAHTAI.VNN. Parm, lyo^.

Ulïi:TlIROTO\irK IXTERMÎ

h). — Uréthrotomik d'Otis,

Vitré throlomie d'Otis, spécialomeril applicable ù la sectian des rélrécissemenls larj^es de ]'uri>tlire, a pour hut do h\m* unt^pfHilp Niciîiioïi i^iir uiip bridf* prralahï<*tiieiil Iciiduo '.

Lliislriiiiierit sp ri>rTi]Mise dt^ driix liges d'aripr, diml l écarlciuonl esl di'lfrniiiîé par le redr^^ssfïiieDt de pelilos lariies, quf Ton oblioiil h I aitlt^ d'unr vis silyt'MMlaus la poignée de rinslriiment. Un cadran placé de ««"^nip au niveau dp la poignée perinel de tixer le tlp^ïre d'écarletnenl des dpux tiges. Fermé, Unslrumenl mesure un calibre tki n^ 18.

Fh;> m. — Uiélbrnliirne troiis.

Sur la lige supérieure de cette sorte dedilataleur. se trouve une cannelure dans laqueUe ou fait courir la lame coupante, qui failli nûliiniètres de saillie. Le calibre normal de Tiirt^tbre étant prëalabiemeut déterminé par la mensuralion de ta verge llaccide, ou introduit t'instrumenl jnsqn au delà du rétrécissement^'.

Manœuvrant abirs lavis, le chirurgien dilate progressivenn-ut le canal jusipiau moment c»ù celui-ci préseule nu calibre inférieur de t mitlimêlres à celui de Inrélhre normal, i»uis il fait courir, d arrifre en avaut, dans ïà cannelure, la lame coupante, dont la saillie est précisément de 2 nnllimélres. La lajue étant retirée, tf tourne la vis de nouveau de 1 milliuiélre; h'iI n*éprouve pas de sensation de résistance, le rétrécissement e*^l divisé.

e), — l'RF^TtfROTOMîï-: nK KOLLMANÎV.

En Atlemagne, nu pratique assez communément rurélhroloniié avec l'uréthra-

111!. — lîréthrolooie de f\ollmann.

I Otfr pKïipENnEN N), Prortîral antf rîinifftî ieAxùnti on Atjphtlift and ffenito-itrinarti diÊetixe}^. New- York, 188II

« Voir plus haut, p, 79* la manière d^évaluer le diamètre normal de l'urMhre d flpr^s OUâ,

OPÉEIATIONS SUR L URETHRE

tome df KfiSlïiimul qui, ramino rtirf'^lhrotorac df* Civiale, roiipc^ l^fi r^^lrécissomcnïs, d'arri*''n^ en .ivaiiï, avpr iiiio lame eoii[)îirite qy'iin niera nisiiie, ïinnexé au ritaiiche de rHJslmïiieivL fiiil saiîtir entre li-s deux rinHliês d'une olive, l/idive esl de dimeii BitMis variables et doit être elioisie d un ralilire eurrespoodaul à eehii du rélréclHsemput préalaVdoînent mesuré, de manière i|ue la Liuo^ cuupe un rétrécissement tenilu.

d), — lïlVt'LSJON.

La divulsîoD a pour but de distendre le rétnVissemenL apr^s l'avoir traversé ; I instrument agit à ta mainère d*uue piuee dont on écarterail leî? mors. Aux ins- Irumeuts primitifs de Michelena, de Perrére, on a généralement substitué ledivul seur de \oillcmier MatUieu '.

Instruxneiitatioii, — Le divulsenr se eompose : i* d'un eonducîenr formé de rîenx iietites lamrs d'aeier, soudées à leur extrémité vésicale, dans retendue de

Sur k'HW. Wiimv, 4»ri voit :

•j", h* iiinntilrin ("firin(^l(% miuitJriin

(*m;. n3. — i)ivuls<'iu' de Wullemier.

\ le (IhnUcEir Lotil motjlù. vi*t«ê ji rfitrèrnUt- île la lioii^io i-rnitiiirlnro ; i*nic|mis a"* h'?* iletiJt |irMl.ies hinn's <r:u*ît'r cuiimintifinl îe conduclt'ur ilti

^ ceulimèlres, et courbées, dans cette partie, comme une sonde. Ces ïanies sont Ir^s minées, planes eu derlatis, eon vexes en dehors, de faeoii r|ne, réunies, elles torment un petit ra théier fendu dans sa lon^'^ueur et doni le diamètre nVst que de 'i miili Uiélres ; :î" d'un mandrin coni<|ue, ereusé snr deux de ses côtés opposés d'une gfmïtîère longitudinale dans laquelle peut s'encastrer chacune des lames du conducteur ; > d'une boiifjie armée, à l'extrémité de laquelle on visse le conducteur.

Opération. — On commence par introduire le conducteur à la suite d*uue tiou gie armée jusque dans la vessie ; cela fait» ou écarte un j>eu ses hranehes e| on les enga^'edans tes rainures du mandrin qu'où enfonce d'un seul cimp dans rurèUire»

1 Voii.LKMiEB, Traité den mafiidîes des Dùits urinalreit. Paris, 18G8. t. l, p. 1(19.

URÉTHROTOMIE INTERNE lo3

(Un mandrin de 7 millimètres 2/3 de diamètre est très suffisant.) Alors on retire l'instrument tout armé ou, si l'on rencontre un peu de résistance, on enlève d'abord le mandrin et ensuite le conducteur.

Traitement consécutif. — Sonde à demeure pendant 24 heures. Au dixième ou quinzième jour, passage de bougies.

e), — Dilatation immédiate progressive.

Le procédé de la dilalalion immédiate progressive a été préconisé par Le Fort. Après avoir laissé à demeure pendant 24 heures une bougie filiforme, ce chirurgien dévissait la petite plaque située au talon de la bougie, plaque pourvue d*anneaux qui servaient à sa fixation, et vissait, à sa place, sur l'armature do la bougie, une

Fm;. 11^. — Dilalatenr roni<iiie «le Le Fort vissé sur loxlrémilé d'une bougie armée. Au-tl(»ssus, on voit la boui^ie, sur IfKjuelle est vissée, au niveau de son armature, la petite {)la(|uc pourvue d'anneaux (jui sert à la fixer.

sonde conique en maillechort dont le diamètre à la pointe est celui de la bougie flexible et dont le diamètre le plus large répond à la bougie i2 de la filière Charrière. On fait avec cette sonde conique le cathétérisme à la suite, comme nous avons appris à le faire avec les béniqués armés. La sonde n° i passée, on la remplace par la sonde n** 2, dont le diamètre correspond au 17 de la filière.

Si le rétrécissement est difficile à dilater, s'il y a une notable résistance, on ne poursuit pas plus loin et on attend au lendemain en laissant la bougie conductrice en place, mais le plus souvent on peut introduire immédiatement la bougie n° 3, qui correspond au 22 de la filière.

Cela fait, on place et on laisse à demeure, pendant un ou deux jours, une sonde n'^iG ou i8, après quoi on passe des bougies jusqu'au n° 21, 23 ou 25. Le malade doit ensuite passer lui-même tous les jours, puis tous les deux jours, puis toutes les semaines, pendant plusieurs mois, une bougie en gomme n'» 48.

f), — Electrolyse.

L'électrolyse, telle qu'elle est le plus communément pratiquée, consiste non dans

io4

OPÉRATIONS SUR l'uRÈTHRE

la fente du rétrécissement par un processus mystérieux, mais dans sa section avec une lame chargée d'électricité négative.

FiG. ii5. — Élcctrolyscur.

On introduit rinstrument à la suite d'une bougie conductrice, comme le cathéter dans Turéthrotomie interne. Au moment où la lame bute contre le rétrécissement, on y fait passer le courant ; quand elle l'a franchi, on interrompt ce dernier. L'électricité est fournie par un appareil à courant continu.

fy). — DÉBRIDKMENT DU MÉAT.

L'orifice uréthral, répondant à la partie inférieure du corps spongieux qui se développe au-dessus de lui pour constituer le gland, il est indiqué de faire porter le débridementdu méat sur sa paroi inférieure.

Ce débridement est pratiqué, aprt»s anosthésie locale à la cocaïne, soit avec un bistouri droit et mousse, soit avec le galvano-cautère. L'incision doit être faite sur la partie inférieure de Torifice, exactement sur la ligne médiane, entamant au besoin la base du frein.

On peut encore se servir, pour débrider le méat d'un instrument spécial, le méa-

Fki. iiO. — Môalotoino à bascule.

totome, qu'on introduit fermé dans le canal, et dont on fait saillir la lame par un mouvement de bascule. L'instrument est introduit fermé dans le canal, le IranrliHUt de la lame étant tourné vers la paroi inférieure; on fait saillir la lame d'une étendue suflisanteet l'on ramène à soi l'instrument ouvert, l'ne petite mèche de gu/.e est alors placée entre les lèvres de la plaie.

1. opération est indiquée dans certains écoulements chroniques de l'urèthre rebelles nu traitement lorsque le méat est rétréci. Klle l'est aussi lorsqu'au début d'une opération, nécessitant des manœuvres intra-uréthrales (ablation d'un corps élningiT. lithotritie), on constate que l'orifice du canal est trop étroit pour permettre un lissage facile des instruments.

URÉTHROTOMIE EXTERNE lo5

§ 2. — Uréthrotomie externe.

Uuréthrolomie externe consiste dans l'incision du canal de dehors en dedans. Elle peut porter sur la portion pénienne,sur la portion scrotale et sur la portion périnéale deTurèthre. C'est cette dernière, de beaucoup la plus importante, que nous aurons en vue.

Ifannel opératoire. — i"* Instruments. — Les intruments sont ceux que Ton emploie pour une opération ordinaire (bistouri, ciseaux, pinces à griffe, sonde cannelée, pinces à forcipressure, en particulier pinces de Kocher, utiles pour saisir les vaisseaux dans des tissus fibreux, petits écarteurs à râteau, pinces de Museux, etc.). On y adjoindra des bougies, des sondes à bout coupé et enfin des cathéters de Syme de différents diamètres (cathéters à cannelure limitée à la portion courbe et située sur la paroi inférieure).

FiG. 117. — Cathéter de Syme. Pour faciliter son introduction on peut fixer le cathéter de Syme à Textrémité d'une bougie armée, comme on le voit f^ur un des dessins.

2** Soins préliminaires. — Le rectum a été vidé, le périnée et la verge rasés et désinfectés, Turèthre lavé dans la mesure du possible.

3^ Opération. — Le malade est anesthésié et placé dans la position dite de la taille périnéale, couché sur le dos, les fesses débordant le plan de la table opératoire, les cuisses fléchies sur le bassin et en abduction égale des deux côtés, les jambes fléchies sur les cuisses.

Le chirurgien s'assied en face du périnée, le dos tourné au jour et commence l'opération, qui est très simple ou quelquefois très difficile, suivant qu'on a pu ou non passer un cathéter dans Turèthre.

A. Uréthrotomie externe sur conducteur, — L'uréthrotomîe externe sur conducteur est une opération, en général, très simple *. On place dans Furèthre

* Le conducteur suffit dans l'immense majorité des cas pour indiquer immédiatement la situation de Turèthre. Ce conducteur, guide du chirurgien, n*est difficile A sentir que dans certains périnés infiltrés de masses calleuses; il faut alors veiller à rester très exactement sur la ligne médiane, pour être sur de ne pas le manquer en avançant dans la profondeur.

Fi*i. nS^ — La sonde, introrlujle parla plaie périïu^Mle dans la vessie, va recevoir dans son psivillon IVxln^ïnîli^ d'unt^ houf^ie inirodiiitti par rurMîire. En rfinienant Ifi bonîric*, on onlniinom l;i son ci e fifins Pnrèllire pénîeii.

L'opérateur fait sur la ligne médiane du périnée une incision de (> cenlimèlres environ, coupant successivement la peau, puis les plans sous-jacents» tissu cellulaire sous-cutané, aponévrose superficielle, raplié du bulbo-caverneox. Arrivé sur tin renflement noir violacé, le bulbe, le chirurgien laisse son bistouri et, avec l'extrémité de ciseaux mousses, il dégage ce bulbe lentement, le repoussant en avant, jusqu'à ce que Tindex gauche, introduit dans la plaie, sente bien nettement le conducteur. Lorsque Tindex i^auche a reconnu les deux bords de sa cannelure, il est laissé en place, l'ongle dans la gouttière, la pulpe sur la lèvre gauche* pour guider le bistouri* Celui-ci, enfoncé immé-

^ Ces mots, droit et gauche, sont pris dans le 6Pn» droite et gaui^lie du chirurgien,

et non du mnl.ide.

URÉTHROTOMIE EXTERNE IO7

di.'itemeiit en arriére du bulbe, le Irancbant dirigé en bas, ponctionne l'urèthre ot arrive an contact de la gorge du cathéter; en abaissant la lame on sectionne la paroi inférieure de Turèthre, prolongeant l'incision de manière à dépasser, en avant et en arrière, le point rétréci.

Dans certains cas de périnée fistuleux et sclérosé, tous les plans, depuis la peau jusqu*à l'urèthre, sont confondus en une masse de tissu rigide, blanc grisâtre; le bulbe lui-même est transformé en un nodus atrophique, scléreux. Le chirurgien manque de repères et, pour ne pas s'égarer, doit veiller à ne jamais quitler le plan médian du périnée, il creuse progressivement son incision et fend le bulbe avasculaire, transformé en un organe fibreux. Les deux

Fir,. 119. — Écarteur à raleaii.

lèvres de la plaie sont progressivement rétractées avec de petits écarleurs à râteau, le chirurgien creusant de plus en plus jusqu'à ce qu'il sente nettement le cathéter*.

Se guidant alors sur le conducteur, l'opérateur introduit dans la vessie, par la plaie périnéale, une bougie armée sur laquelle il visse la tige métallique conductrice de Maisonneuve, puis il glisse sur cette tige jusque dans la vessie une sonde à bout coupé. Rien n'est plus simple ensuite que de ramener cette sonde vers le méat, en introduisant dans son intérieur l'extrémité d'une bougie olivaire que Ton a passée d'avant en arrière à travers le bout antérieur de l'urèthre et que l'on retire ensuite d'arrière en avant avec la sonde fixée sur elle à l'aide d'un fil de soie (fig. H8).

L'opération est terminée, il n'y a plus quWfixer la sonde à demeure en suivant les règles que nous avons indiquées antérieurement *.

Dans certains cas, il est utile d'adjoindre à Turéthrotomie externe l'ex//>/>atîon de masses calleuses périnéales, 11 ne faut pas craindre de faire largement cette extirpation, les vastes plaies périnéales qui en résultent se réparant avec une rapidité surprenante.

* Si le pasi^aiîe d'un conducteur métallique est impossible, on cherche à insinuer à travers le rc^trécissemenl une bougie filiforme, dont la couleur a|)parenle indiquera, au cours de l'opération, la lumit'^re du canal, que sans elle on aurait quelquefois de la peine ù trouver, l'urèthre étant souvent déformé et dévié dans les cas de périnées iibreux, fongueux, parsemés de flstules.

* Voir plus haut, |). 33.

Fir». lao. — Une bougio, t'tîi^iiRrt' (l;iiis lurèlhrf pénirii el nOfv^e \er^ les l)rMir8f»fi, altirf* l'angle fiJilt'^nenr de rini'isnMi iirriiiriile ; éeux pim-ps à Inulion t^caiiont lêi^ lèvres iali^rales. I.e chirurgien, su i va ni Li pitroi snjH^ Heure de ruri'llire fouservée, va chercher l oriHce du bout f>05*t{^ rieur,

franchir le rétrécissement, on introduit le cathoter canuelé aussi loin que possible^ on fait sur la ligne médiaue un périnée une longue incision antéropostérieure, commençant un peu en avant de la saillie médiane du cathéter et prulungée en arrière jusqu'à î centimètre de Tanus ; on va à la recherche de rexlrémité du cathéter et Ton ouvre luréthre en avant du rétrécissement 5ur le bec de rinstniment. Il faut alors chercher rorilice du rétrécissement. Pour cela on fait bailler rincision uréthraleen écartant ses deux lèvres Jaté-

URETHROTOMIE EXTERNE

raies avec deux fils suspenseurs ou deux pinces à traction, et en relevant en haut son angle antérieur avec une bougie introduite par le méat, ressortant par r incision et relevée en haut vers les bourses (fig. 120).

L'entrée du rétrécissement est ainsi exposée à la vue. Le chirurgien cherche à y engager un fm stylet en se guidant sur la paroi supérieure restée intacte. S'il y arrive, il peut immédiatement faire de dehors en dedans l'incision des parties coarctées ; s'il ne peut y parvenir, ce qui arrive dans certains rétrécissements traumatiques où les deux bouts sont restés écartés, où le bout postérieur est dévié, où la filière sinueuse est perdue dans une masse cicatricielle, il va à la recherche de Turèthre perdu dans le tissu fibreux, en faisant à travers celui-ci une série de petites incisions, veillant simplement à bien rester sur la

Fig. 121. — Tracé de Tinciston dans rurélhrolomie externe pour rétrécissements

infranchissables.

ligne médiane. Avec de la patience et de l'attention, il finit généralement, au bout d'un temps plus ou moins long, par trouver la lumière du^ rétrécissement.

Souvent le stylet ne pénètre que dans une très courte étendue et bute; on incise alors sur lui la petite partie cathétérisée, puis on cherche de nouveau à engager le stylet plus loin, le glissant toujours le long de la paroi supérieure, restant bien exactement médian. On manie ainsi alternativement le stylet et le bistouri, jusqu à ce que la partie rétrécie soit sectionnée. Cette opération est