Uréthrectomie périnéale

Instruments et soins préliminaires. — Ce sont les mêmes que pour l'uréthrotomie externe.

* Voir plus loin Trailemenl des rétrécissemenis. *Voirp.8»>

112 OPÉRATIONS SUR l'uRÈTHRE

Opération. — 1* Découverte du canal uréthral. — Cette première partie de Topera tion est identique à une uréthrotomie externe ^.

2® Résection de Curèthre, — Le canal ouvert sur sa paroi inférieure et sa cavité reconnue, on y place une sonde, de manière à ne pas s'égarer au cours de la résection, qui doit porter sur les tissus fibreux rétrécissant et déformant le canal. Avec une pince à griffe et un bistouri on excise les parties indurées, conservant une bande de la paroi supérieure du canal, mais n'hésitant pas à faire des ablations très étendues du côté du périnée dans le cas où ce dernier est infiltré de fistules et rempli de masses calleuses. II faut, pour avoir de bons résultats, enlever tous les tissus pathologiques. Ces excisions se font facile-

KiG. 122. — Pince de Kocher.

ment et sans grand écoulement sanguin. Si en quelques points des vaisseaux saignent, on applique sur eux des pinces pourvues de petites dents, telles que les pinces de Kocher, qui peuvent se fixer sur des tissus fibreux.

3» Restauration de Vurèthre, — La restauration de l'urèthre peut être obtenue de manières très différentes :

a) La suture bout à bout n'est pratiquée qu'exceptionnellement ; elle n'est du reste possible que dans les cas où l'écartement des bouts ne dépasse pas 3 à 4 centimètres. On la fait avec du catgut fin u? ou n® i, plaçant une série de points séparés et non perforants, à nœuds extérieurs. Pour maintenir le calibre du canal, on incise longitudinalement, sur chaque bout, sa paroi inférieure, et Ton écarte les lèvres de Tincision, de manière à réunir l'un à l'autre le sommet de l'angle rentrant correspondant à chacune de ces petites incisions.

L'urèthre reconstitué, on peut fermer par étages le périnée, ou laisser la plaie superficielle se cicatriser par seconde intention.

b) La suture des parties molles du périnée est le procédé le plus fréquemment employé.

Noguès, dans sa thèse, donne la technique suivante :

^ Voir plus haut, p. io5.

UHÉTIIRECTOMIE PÉRINÉALE

ll3

Fk;. 123. — Reconsltlution du périnée par trois plans de suture. Le fil de chaque plan charge au passage le plan sousjaccnt.

Par un premier plan de sutures au catgut, on rapproche les parties les plus profondes du périnée, on recouvre la sonde et Ton reconstitue uii canal. Un deuxième rang de sutures, également au catgut, réunit les tissus du périnée immédiatement au-dessus du canal reconstitué.

EnOn, quelques crins permettent de rapprocher la peau.

Il est bon de rendre les trois plans de eutures solidaires, de manière à éviter la formation d'espaces virtuels où pourraient se faire des épanchemenls. On y arrive facilement en ayant soin d,e charger chaque fois avec Taiguille les parties les plus superficielles du plan sous-jacent préalablement suturé (fig. 123).

Cette multiplicité des plans de sutures allonge inutilement l'opération et expose à la désunion beaucoup plus que le mode suivant de réunion, que nous avons l'habitude de pratiquer :

Après avoir réséqué les masses fibreuses des parois inféro-latérales du canal et placé une sonde à demeure, nous nous contentons de réunir, audessus de celle-ci, les parties molles du périnée par un surjet au catgut, laissant la plaie cutanée ouverte et pansant à plat avec de la gaze iodoformée (fig. 124). Le huitième jour, nous enlevons la sonde. Tout est réuni, môme la peau, et, dès le douzième nous passons des béniqués.

c) Le simple tamponnement de la plaie laissée béante avec de la gaze iodoformée est applicable aux cas où la brèche a été très étendue, où les parties molles du périnée ne peuvent être rapprochées et réunies par une suture. On pourrait croire que ces plaies énormes vont demander un temps très long pour se combler. 11 n'en est rien. La cicatrisation se fait avec une rapidité surprenante lorsqu'on a enlevé la totalité des masses cal' leuses, qui, elles, au contraire, bourgeonnent mal et sont souvent le point de départ de fistules secondaires. Pour avoir des succès et des succès rapides, il faut faire des extirpations extrêmement larges des parties malades et ne pas craindre de poursuivre l'ablation de tous les tissus chroniquement enflammés.

Fig. 124. — Reconstitution du périnée par un seul plan de suture» ne comprenant pas la peau

Autoplaslies. — Des auloplaslies ont été faites en prenant, sur le scrotum ou sur les parties latérales du périnée, des lambeaux qu'on fait glisser vers la ligne mé-

MÉU. OPÉR*. — HARTMANN.

Il4 OPKHATIONS SLR L*URÈTI1ISE

diane, la face crucnléc de ces lambeaux constituant la paroi inférieure du iicourèthre.

D'autres fois, on a taillé sur un dos côtés un lambeau qu'on a rabattu sur la perte de substance et dont on a recouvert la face cruentée superficielle avec un deuxième lambeau taillé sur le côté opposé et glissé par-dessus le premier.

Quel que soit le procédé employé, on a rarement obtenu du premier coup un succès complet, et pour arriver à la guérison il a été nécessaire de faire deux ou trois relouches successives.

Menzel, Keyes, Wolfler, Lapiejko ont eu recours à Vhélérojtlaslie; Mcnzel et Keyes utilisaient un lambeau pris à la face muqueuse du prépuce; Wolfler, un lambeau détaché de la surface muqueuse d'un utérus prolabé; Lupiejko, lu muqueuse labiale du malade» etc.

Tous ces procédés n'ont été que rarement employés *.