II. — Urétiirkctomie pkmenne

Pousson a réglé la technique de rurcthreclomie pénienne*, qui ne dilTcre de celle de l'uréthreclomie périnéale que par quelques points :

i° Ilémoslase prévenlive, — Knserrer la racine de la verge avec une sonde de Nélaton ou un tubo à drainage qui en fera deux fois le tour et sera maintenu à l'aide d'une pince à pression. Ce lion compresseur devra iMre enlevé avant la suture des téguments, lorsqu'on se sera assuré qu'aucun vaisseau important ne donne du sang.

!2° Résection du noiltts cicalriricl. — Après incision sur la ligne médiane de la verge, dissection et excision totale du nodus cicatriciel, intéressant ou non la partie supérieure du canal, et même, si c'est nécessaire, les corps caverneux, comprenant en général toute la circonférence de l'urèlhre.

3° Beconsiiliilion de Viwèlhve. — Suture au catgut de l'urèthre par des points non perforants. Sutures du corps spongieux, des corps caverneux s'ils ont été intéressés, de m»Mne au catgut. Suture de la peau au crin.

Sonde rouge à demeure ou dérivation périnéale temporaire des urines.

On a aussi proposé, pour la résection de certains rétrécissements péniens, des procédés autoplastiques. Ces procédés consistent dans l'excision du nodus cicatriciel faite comme nous venons de la décrire, mais suivie d'une opération autoplastique identique à celle que nous décrirons plus loin pour la cure des fistules péniennes.

Résultats. — Les résultats de la résection sont inconteslablement meilleurs que ceux de la simple uréthrolomie externe. Môme partielle, la résection est suivie de la formation d*uu nouveau tissu cicatriciel plus souple que les masses indurées qui existaient primitivement ; elle permet d'atteindre les parties latérales du canal et d'extirper en totalité les trajets fistuleux qui y

* Consulter pour ces points No(;i:Ès, loc. cil., et Aluarr.vn, in Traité de chirurgie clinique et opératoire (W Le Dentu-Delhkt. Paris, ujik\ t. IX, p. ^iGT).

* Pousson, De la résection de l'urèthre pénien. Ann. des mal. des ortj. gén.-urin. Paris, 18*/), p. Coi.

URÉTUROSTOMIE PÉRINÉaLE 1i5

OQt généralement leur point de départ ; elle est donc supérieure k l'ancienne urélkrotomie externe, qui ne nous paraît, comme à Albarran, indiquée que dans le cas de suppuration plus ou moins diffuse du périnée, lorsqu'on se décide, en ouvrant Tabcès, à inciser Turèthre ; la septicité trop grande de la plaie commande de ne point faire, en pareils cas, de délabrements étendus.

Malgré tous ces avantages, la résection de Turéthre ne peut cependant pas être regardée comme une opération donnant une cure radicale du rétrécissement. On peut Tespércr dans quelques cas rares très favorables, lorsqu'il s*agitd*un nodos cicatriciel petit, bien limité et que Textirpation a été suivie d'une restauration parfaite. C'est exceptionnel et, dans la presque totalité des cas, la résection ne dispense pas de la dilatation consécutive.

— Uréthrostoinie périnéale. — Manuel opératoire. — Soins consccntifi^. — Urétlirostoinlc périnéale temporaire. — Ré-^ 8ultat8. — Indications.

VUrélhrosiomie périnéale est une opération qui a pour but do créer un méat artificiel au périnée, en arrière des bourses *.

tlanuel opératoire. — Instruments et soins préliminaires. — Ce sont les mêmes que pour Turéthrotomie externe.

Opération. — 1** Découverte du canal urélliral. — Dans la première partie do l'opération on se comporte exactement comme pour une uréthrotomie externe.

2" Section transversale de Purèthre, — L'urèthre découvert, il faut le sectionner tranversalement pour aboucher son bout postérieur à la peau. Cette section peut être faite :

a) En arrière du rétrécissement. On dissèque alors le bout postérieur sur une hauteur variable de 10 ù 15 millimètres pour l'amener à la peau ; *'**'• *^^*

b) Au niveau ou en avant du rétrécissement, ce qui conserve t'ente de la

1 1 1 . 1 paroi in-

au bout postérieur une longueur plus grande et ce qui en rend f é r i e u r e

la dissection plus facile. Comme il est important d'avoir un ori- ^" .^?"^'

destinée a fice uréthral de dimensions suffisantes, si la lumière du canal est agrandir sa

petite au nivfeau de la section transversale, on fend sa paroi infé- lumière.

rieure, ce qui agrandit d'autant rorilice du néo-méat (dg. 125).

G'* Suture du bout postérieur de rurèthre sectionné à la peau, — Avant de

* PoNCET (A.) et Delore (X.), Traité de Curéthroslomie périnéale dm» lea rétrécinHemenis incurables de Vurèlhre, Paris, 1900.

ii6

OPERATIONS SUR L URETIIRE

faire la suture de la muqueuse uréthrale à la peau, il est boa de s assurer que les parties arrivent au contact sans tension. La simple dissection du bout postérieur, sur une hauteur de iO à 15 millimètres, suffit dans un certain nombre de cas, mais cette mobilisation n est pas toujours possible ; aussi, lorsque Turèthre est entouré de callosités et ne peut ôtre libéré aisément, pcut-on recourir, suivant le conseil de Poncel, à la taille c'e deux petits lam-

FiG. 126. — Uréthroslomie périné«le déflnitive. (Le bout postérieur de l'urèthre est

suturé à la peau.)

beaux cutanés latéraux et amener, en l'invaginant, la peau mobile au contact de lurèthre fixe. Quelquefois il y a avantage à combiner la mobilisation de Turèthre et la taille de petits lambeaux cutanés.

La suture est faite avec du crin de Florence ou avec des fils métalliques^; 4 ou 6 fils traversent de part en part Turèthre, à 3 ou 4 millimètres des bords de rincision ; ils sont conduits à travers tous les plans de la région et ressortent à travers les lèvres cutanées à 5 ou 6 millimètres de leurs bords. Quand les plans périuréthraux sont rigides, dépourvus de toute élasticité, on ne doit comprendre que la peau dans les sutures, et mobiliser au besoin les lèvres cutanées de l'incision.

Les fils uréthro-cutanés seront modérément serrés, et Ton attendra pour les nouer qu'ils soient tous en place.

Comme Turéthrostomie est le plus souvent combinée à des curettages et à des cautérisations de trajets iistuleux, il n*y a pas lieu de fermer la plaie périnéalc en totalité ; on tamponne mollement la partie restée ouverte à la gaze ioJoformée, abandonnant à lui-même le bout antérieur, le lavant ou même

* Il faut rejeter la soie, qui s'infecte trop facilement, elle catgut, qui se résorbe trop rapidement.

UnÉTHROSTOMIE PÉRINÉALE

rincisant largement de manière à pouvoir le désinfecter et le panser à plat. Une sonde de Pezzer ou de Malécot n* 17 ou 18 est laissée à demeure.

Soins consécutif. — Le pansement doit être renouvelé dès qu*il est traversé parles liquides de la plaie. On change alors les pièces superficielles,' attendant, pour enlever la gaze qui tapisse les surfaces cruentées, qu'elle se détache, plus ou moins, d'elle-même.

Trois ou quatre fois par jour, on fait par la sonde un lavage de la vessie.

Les fils sont enlevés du sixième au huitième jour, la sonde du huitième au dixième.

De larges irrigations de la plaie sont faites chaque fois que le pansement est levé.

Uréthrostomie temporaire. — Chez des sujets jeunes, lorsque par une longue période de mise au repos du bout antérieur de Turèthrc malade, on peut espérer

FiG. 127. — Uréthrostomie périnéale temporaire. (Les bords d'une boutonnière faite à la paroi inférieure de Turèthre sont suturés à la peau.)

la régression de lésions qui, de prime abord, auraient paru justifier rétablissement d*un méat permanent, Poncet et Delore ont créé un méat temporaire ; ils évitent alors de sectionner complètement le canal, ce qui gênerait pour le rétablissement ultérieur de la continuité des deux bouts.

Après avoir incisé le rétrécissement, ils conseillent de prolonger Hncision de iO à 12 millimètres en arrière de lui, d exciser quelques callosités périurétbrales, de mobiliser légèrement la peau au pourtour et sur les côtés, puis de Tamener au contact de la muqueuse sectionnée et de faire la suture. On crée ainsi sur la paroi inférieure du canal un orifice, mais on n'interrompt pas la continuité urétbrale. Le pont supérieur persistant permet, dans l'avenir, s*il y a lieu, de rétablir le canal complet; il suffit d'oblitérer l'orifice inférieur.

1 l8 OPÉRATIONS SUR l'uRÈTIIRK

Résultats. — L'urélhrostomic périnéale est une opération essentiellement bénigne ; par ce fait qu'elle supprime le passage de l'urine à travers un rétrécissement, elle supprime du môme coup la plupart des accidents qui dépendent de ce rétrécissement (fièvre, cystite, etc.). Les opérés n'ont pas d'incontinence, car ils conservent leur sphincter profond, et la miction reste volontaire ; mais, pour ne pas se mouiller, ils sont obligés de s'accroupir lorsqu'ils veulent uriner.

L'appétit sexuel, les érections, les sensations voluptueuses du coït ne sont pas modifiés, mais Téjaculation se fait par le périnée, et la fécondation ne peut ^tre obtenue.

Comme les sutures portent sur des tissus infectés, elles lâchent quelquefois, ce qui entraine la formation d'un mince anneau cicatriciel entre la peau et la muqueuse ; le méat périnéal tend alors à prendre un aspect punctiforme ou infundîbuliforme.

Aussi au début est-il utile de faire une dilatation régulière de Torifice ; plus tard il suffit d'y recourir à des intervalles de plus en plus éloignés. Exceptionnellement, par suite de la négligence des malades, les dimensions du méat diminuent au point de nécessiter un léger débridement, que Ton fait très simplement avec un ténotome.

Le cathétérisme est des plus faciles, le rétrécissement, lorsqu'il existe, étant toujours à l'orifice, et le canal ayant ensuite une direction à peu près rectiligne, puisqu'il correspond à la partie de l'urèthre normal qui s'étend du col vôsical à l'angle sous-pubien.

Xndioations. — L*uréthrostomie périnéale nous semble indiquée dans les cas do rtllrécissemenis compliqués de fistules multiples, d'indurations très étendues, après évher de la réseclion de Vurèlhre. On doit y recourir d'autant plus rapidement que le rétrécissement est compliqué d'inflammations rétro-stricturales (orchitcs à répétition, cystite, pyélo-néphrite). Klle est alors quelquefois suivie do véritables résurrections.

Kn dehors des rétrécissements, l'uréthrostomie périnéale a été pratiquée «voc avantage dans des cas de luberculnse urélhrale avancée (Poncct).