NOTIONS ANATOMIQUES

néalesapérieure, cette loge ne pouvant être atteinte facilement et sans crainte de lésion d*organe que par une incision transversale, passant à la jonction du périnée antérieur et du périnée postérieur, ce qui permet le refoulement en arrière du rectum préalablement décollé. 11 faut se rappeler que, pourefTecluer facilement ce décollement, il est nécessaire de couper à petits coups un

FiG. lag. — Sur cette vue latérale de la vessie et du rectum, on voit très» nettement Tadhérence qui réunit laponévrope moyenne à la face antérieure du rectum, muscle recto-uréthral des Allemands.

faisceau résistant qui unit Tintestin à la partie postérieure du diaphragme uro-génital, maintenant ainsi la coudure saillante en avant du rectum (m. recto-urethralis des anatomistes allemands) (fig. iS9).

Une fois cette adhérence recto-uréthrale sectionnée, il est facile de séparer l'appareil urinaire de l'intestin, dédoublant un espace avasculaire, situé entre deux lames fibreuses, Tune rétro-prostatique, l'autre prérectale, cette dernière recouvrant les vaisseaux qui rampent à la surface de l'intestin * (fig. 130).

i Cet espace avasculaire est le résultat de la coalescence des deux feuillets périlonéaux qui constituent, pendant la période embryonnaire, un cul-de-sfiac recto-prostatique.

LA VOIE PhlUM-ALE

§ ^. — Traitement des rupture» périnéales de Turèthre.

Indications opératoires. — Les indications varient suivant que la rupture périnéale de l'urèthre, presque toujours consécutive à une chute à califourchon, est complète ou incomplète.

zv

Fir,. i3o. — Coupe verticale anléro-postéricure du haspin.

V, vessie; — R, rrclum : — Zl), zone décollable rêsiillant de la coalesciîiice des deux fciiillels qui constiluaionl priinilivemenl la prolungalion du cul-de'sac péritonéal recto-vésical ; — UR, muscle reclo-urélhral.

I. — On appelle rupture incomplète celle qui n^intéresse pas dans toute son épaisseur Tensemble formé par le canal et les formations érectiles qui l'entourent.

La rupture incomplète peut porter simplement sur le tissu interstitiel, la muqueuse urcthrale et la gaine fibreuse restant intactes (premier degré, fig. 131). On appelle encore rupture incomplète celle qui affecte non seulement le tissu interstitiel érectile, mais encore la muqueuse urétlirulc, la gaine fibreuse restant intacte (deuxième degré, fig. 132).

TRAITEMENT DES Rl'PTl HES PKHINKALES DE l'uUÈTIIHE

Dans ces ruptures incomplètes, caractérisées simplement par de la douleur locale au périnée et des difficultés pour uriner, avec ou sans uréthrorrhagie, suivant que la muqueuse est déchirée ou intacte, il faut s'abstenir de tout traite-

Fir;. i3i. — Rupture incomplète (Premier degré.)

Fk;. 13-2. — Rupture incomplète.

(Deuxième dc^ré.)

menty ne pas même faire de cathétérisme, si le malade vide sa vessie. Le cathétérisme est inutile, puisque le malade pisse; il risque d'agrandir une fissure uréthrale et de porter des éléments septiques dans un foyer sanguin aseptique. On s'abstiendra donc, en pareil cas, de toute intervention locale, et l'on se contentera de surveiller le malade. Le jour même ou les jours suivants, il pourra présenter des accidents de rétention d'urine. Alors encore, il faut s'abstenir de toute tentative de cathétérisme. La sonde peut produire des déchirures; si elle passe, elle va être le point de départ d'une infection du foyer sanguin. Il est plus sage de ménager Turèthre et de faire une ponction hypogastrique. Souvent le lendemain le malade urine seul. Si la rétention d'urine se reproduit, si la tumeur périnéale au lieu de diminuer va s'exagérant par hémorragie continue, une intervention s'impose. On prendra le bistouri, et Ton fera une incision antéro-postérieure sur le siège de la tuméfaction périnéale, de manière à évacuer le foyer sanguin.

IL — Lorsque la rupture de Turèthre est complèle, lorsque le foyer sanguin

interstitiel communique à la fois avec l'urèthre et avec le périnée (lig. 133) le diagnostic est facile, le malade présentant une triade symptomatique cons-

Fir.. i33. — Rupture complète.

hK VOIE Pi:i*L\hM.K

lituée par l'uréthrorrhagie, la présence d'une tumeur périnéale, la rétention d urine, il faut alors s'armer immédiatement du bistouri pour :

1*» Evacuer le foyer sanguin ;

2* Rechercher les bouts du canal, rétablir si passible leur continuité ou, tout au moins, assurer un libre écoulement aux urines.

Opération. — L*inslrumentation et ratlitude du malade sont les mêmes que pour luréthrolomie externe,

1"' TEMPS, — Onverlure du fot/er, — Uincision sera anléro-paetériDure et située sur la ligne médiane du périnée : elle dépassera les limites de l'hématome et l'ouvrira largement.

Les €11 illots seront évacués aussi complètement que possible elle foyer abstergé avec des tampons stérilisés,

i*" TEMPS. ^ Recherche des deux bonis. — l^e bout antérieur est toujours facile à trouver, il suffit d'introduire une Ivougie par le inéal, elle ressiirtpar la plaie et indique F^a situation. Il n en est pas de même pour le bout postérieur. Différents cas petivcut se présenter: Dans le premier, ropérateur trouve un urètbre dont la paroi siipérieurc est resiée intacte et dont la paroi inférieure seule a été déchirée. Le traitement est simple : poussant une sonde par le méat en suivant autant que possible la paroi supérieure du canal, il la conduit ainsi jusque dans la plaie; pla<;ant alors un doigt au niveau de la rupture, la face palmaire en haut, ît bouche en quelque sorte celte rupture, et sur la pulpe tenant lieu de paroi inférieure au canal, il fait glisser la sonde, qui^ suivant la paroi supérieure intacte, arrive jusque dans la vessie. Il ne reste plus qu'à fixer la sonde à demeure.

Cette manœuvre simple n'est pas toujours possible, même avec Tintégrité de la paroi supérieure de Turèlbre. Quelquefois, la muqueuse du bout postérieur de Turèthre déchiré s est recroquevillée et a obturé la lumière du canal ; la sonde vient heurter ce diaphragme de tissus déchirés et ne passe pas. Dana ces cas, il suffit de ne pas perdre de vue la paroi supérieure de furèthre, toujours facile à trouver, grâce à la sonde poussée par le méat; en la suivant avec le bout d*un stylet, on arrive au point où Turéthre est fermé. Une pince saisît le lambeau obturant et ouvre la lumière; reprenant alors la sonde, ou la pousse dans le bout postérieur rendu béant.

Dans un troisième cas, f urèLhre est rupture en totalité, paroi supérieure et paroi inférieure. Le traitement ici devient délicat, et Ton a parfois beaucoup de peine à le mener à bien. Les premiers temps de rinterveutiou sont les mêmes que pour les cas précédents : l'incision périnéale. l'ouverture et la détersiou du foyer ne présentent rien de particulier. Les difficultés ne commencent qu'au moment où 1 ou recherche les deux bouts de Furéthre.

Le bout antérieur reste toujours facile à découvrir. Une sonde, introduite par le méat, sort dans la plaie et indique immédiatement sa situation. Mais

TRAITEMENT DES RUPTURES PÉRINÉALES DE l'uRETHRE 125

le bout postérieur est souvent rétracté fort loin ; on n'a plus pour le rechercher la ressource de suivre la paroi supérieure; le seul repère est la ligne médiane. Après s'être assuré que le malade, mis dans la position de la taille, est bien symétriquement placé et maintenu par les aides, Topérateur écarte les lèvres de la plaie périnéalc, déterge avec minutie son fond et, sur la ligne médiane, il cherche quelque chose qui ressemble à de la muqueuse uréthrale ; il explore à la sonde, au stylet, et, avec de la patience, il finit le plus souvent par pénétrer dans le bout postérieur. Quand il ne trouve rien, que doit-il faire? On a conseillé de presser sur la vessie pour faire sourdre un peu d'urine et déterminer ainsi la situation du bout postérieur ; c'est un procédé infidèle. Mieux vaut prolonger Tincision en arrière, sans intéresser toutefois le sphincter, et chercher l'urèthre membraneux, allant au besoin au bec de la prostate, ouvrir immédiatement en avant de lui Turèthre membraneux et, par un cathétérisme d'arrière en avant, prostato-urélhral suivant Texpression de Le Dentu, ramener Tinstrument d'arrière en avant. Kn cas d'échec, on a encore la ressource de la boutonnière hypogastrique et du cathétérisme rétrograde, spécialement indiqué dans les cas de rupture avec fracture du bassin, cas dans lesquels il peut se produire des déviations de l'urèthre, rendant à tout jamais les recherches infructueuses. Le bout postérieur trouvé, une sonde forme bougie, ou une sonde à bout coupé introduite sur le stylet, est poussée jusque dans la vessie et ramenée ensuite d'arrière en avant, du périnée vers le méat, comme dans l'uréthrotomie externe.

Troisième temps. — Reconslitulion de Vurèlhre, — Si les bords de la déchirure sont peu contus, on suture le canal en plaçant une série de catguts non perforants, régularisant au besoin la plaie en ébarbant les lambeaux ilottants de tissu spongieux ou de muqueuse ; alors même que l'on ne doit avoir qu'une réunion imparfaite, il y a lieu de la tenter ; quelques sutures bien placées, rapprochant les deux extrémités du canal, diminuent l'étendue du pont de tissu cicatriciel de réparation, c'est-à-dire la hauteur du rétrécissement cicatriciel à venir: rétrécissement grave et difficile à traiter.

Doit -on ensuite chercher à suturer le périnée et essayer de faire ainsi la réparation idéale de la région? Cela dépend des cas : Si les tissus sont peu contus, peu dilacérés, si la réunion par première intention semble possible, il faut suturer. Mais, si Tépanchement sanguin a diffusé au loin, si les tissus ont été déchiquetés et meurtris, il vaut mieux laisser la plaie périnéale béante et se contenter de la tamponner mollement à la gaze iodoformée. En chirurgie le mieux est parfois l'ennemi du bien.

Soins consécutifs. — La sonde à demeure sera laissée quatre à cinq jours et dès le huitième ou le dixième jour on peut commencer à passer des béniqués pour assurer le calibrage du canal.

Si la sonde détermine une irritation du canal, si elle s'incruste, s'il y a de

120 LA VOIE PÉRINÉALE

la fièvre, il ne faut pas hésiter à Tenlever et,à la moindre menace d'infiltration, rouvrir largement le foyer par le périnée, au cas où ce dernier aurait été suturé, de manière à assurer à l'urine une large voie vers l'extérieur.

Dans tous les cas on évitera de faire des cathétérismes évacuateurs, qui font souffrir, risquent de créer des fausses routes et, du reste, échouent le plus souvent.

^3. — Chirurgfic dc8 gflandcs bulbo-uréthralcH.

Pour Vouveriure des abcès de là glande bulbo-uréthrale^ nous conseillons Tincision longitudinale anléro-poslérieure faite un peu latéralement par rapport à la ligne médiane, au niveau de la tuméfaction, elle-même allongée d'avant en arrière.

FiG. 134. — Incision d'un abcès provenant d'une glande buibo-urélhrale.

Pour pratiquer Vablalion de la glande nous opérons de la manière suivante : en avant de Tanus faire une incision curviligne, convexe en avant, allant d'un ischion à l'autre, couper les faisceaux antérieurs du sphincter anal, décoller et récliner le rectum en arrière. Ueconnaitre la ri'gion membraneuse de rurètlire et, suivant sa paroi inféro-latcrale du i:oLé de la glande malade, aller chercher celle-ci dans l'angle que fait rurèlhre avec le bulbe.

TAILLES PKULNEALES I27

En sectionnant au niveau de la glande le muscle traiisvcrsc superficiel on a un jour très suffisant pour la disséquer et l'extirper ^

§ 4. — Taille» périnéalcs.

La taille périnéale, ouverture de la vessie par le périnée, fut faite au début par une incision qui ouvrait latéralement le périnée et la vessie. La fréquence des infiltrations d'urine de l'étage supérieur du périnée, à la suite de ces tailles latérales^ fit que Ton abandonna rapidement Touverturc directe de la vessie par le périnée et que l'on ne fit plus que des incisions ^ travers la prostate pour atteindre la vessie. Les procédés préconisés ont été nombreux, mais tous présentent ce caractère commun :

1* D'ouvrir Turèthre membraneux par une incision périnéale superficielle ;

^ D'inciser profondément la prostate et le col vésical en partant de la lumière uréthrale.

Dans la taille médiane, une incision est faite sur la ligne médiane du périnée et ouvre l'urètlirc sur un cathéter cannelé. Un lithotome est engagé dans la rainure du cathéter, qu'on retire ensuite; on fait saillir en arrière la lame

FiG. i35. — Taille latérale. Fig. i36. — Taille médio-bilalérale.

' Le trait ponctué fin indique le contour du détroit inférieur osseux du bassin ; le trait ponctué un peu plus gros, le tracé de l'incision cutunëe; au centre, on voit la prostate et les incisions qui parlent de la lumière uréthrale.)

coupante du lithotome et Ton fait une section de la région prostatique sur la ligne médiane postérieure. Malheureusement, pour avoir une ouverture suffi-

* Hartmann et Lecène, La tuberculose de la glande de Cowper, in Travaux de c/r/ruryie analomO'Clinique ^ G. Sleinheil, éditeur, igoS. t. I, p. 118.

I A VOIE PEKINEALE

sanle, il faut faire une incision assez profonde qui expose à la lésion du rectum. Aussi ce procédé de la taille médiane a-t-il été rapidement abandonné. Comme la prostate n'est pas une glande régulièrement circulaire, mais a la forme d'une châtaigne et que Turèthre est bien plus rapproché de sa paroi antérieure que de sa paroi postérieure, Tincision la plus longue que l'on puisse faire sur elle, sans dépasser ses limites et sans intéresser les plexus veineux qui Tentourent, est une incision oblique en arriére et en dehors ; c'est celle des tailles latéralisées, les seules que l'on ait couramment pratiquées jusqu'à ces dernières années, où la taille hypogastrique est venue prendre la place de la taille périnéale.

L'incision delà peau, dans la taille latérale, part d'un point situé sur le raphé périnéal, à deux travers de doigt au-devant de Tanus, se dirige obliquement en arrière et en dehors et vient tomber sur le milieu de la ligne anoischiatique. L'urèthre ouvert, le lithotome y est introduit et fait sur la prostate une incision oblique ayant une direction à peu près identique à celle de Tincision cutanée (fig. 135).

Dans le procédé de Civiale, on pratiquait une incision cutanée médiane et deux incisions latérales de la prostate avec le lithotome double imaginé par Dupuytren (taille médio-bilatérale^ fig. 136).

Fig. 137. — Taille bilatérale.

Fig. i38. - Taille prérectale.

LUncision périnéale cutanée a été quelquefois transversale, un peu convexe en avant (taille bilatérale ^ fig. 137) ; Nélaton repoussait cette incision en arrière, devant le rectum, de manière à encercler sa partie antérieure, et faisait la ^a///e dite pr^rec/a/e (fig. 138).

Nous nous bornerons à cette description rapide des tailles périncales, qui n'ont guère aujourd'hui qu'un intérêt rétrospectif.

BOUTONNIÈRE UR^THRALE

§ 5. — Boutonnière uréthrale.

L'opération de la boutonnière uréthrale consiste dans la création d*une boutonnière dans la région membraneuse. Le plus souvent on la fait suivre de la dilatation du col vésical.

Manuel opératoire. — Instrumentation. — 1* Instruments usuels (bistouri, ciseaux, pinces hémostatiques, etc.); ^ une bougie armée ; 3** un cathéter cannelé pouvant se visser à Textrémité de la bougie armée ; 4^ un dilatateur à mandrins de Guyon-Duplay ^

Ce dilatateur se compose :

a) D'un conducteur formé de quatre lames métalliques soudées à une de

FiG. 189. — Dilatateur de Guyon-Duplay.

leurs extrémités et constituant en ce point une sorte de bouton mousse. A l'autre extrémité, ces lames sont fixées à un cercle métallique brisé, qui permet de maintenir l'instrument tout en laissant les lames s'écarter;

6) D'une série de mandrins gradués de forme cylindrique terminés en cône à une extrémité et creusés, sur toute leur longueur, de quatre rainures dans lesquelles glissent les quatre lames du conducteur. Les mandrins, au nombre de cinq, présentent 7, 10, 13, 16 et 20 millimètres de diamètre.

Opération. — Le malade, préalablement anesthésié, est placé dans la position de la taille périnéale. Il a été baigné, rasé et lavé soigneusement.

Le chirurgien, passant une bougie armée à travers l'urèthre du malade, visse un cathéter cannelé sur elle. Ce cathéter est introduit dans Turèthre à la suite

1 Ce dilatoteurf construit par M. Collia surlesiadicationsdeM.Guyonf aété employé pour la première fois par M. Duplay, qui, ayant eu Vidée d'un instrument de ce genre, le trouva tout fait lorsqu'il vint le commander.

MéD. OPÉR*. — HARTMANN. 9

l3o LA VOIE PÉRINÉALE

de la bougie ; celle-ci a Tavantage de le guider et, de plus, elle en assure la fixation, de sorte qu'on est moins à la merci de Taide qui le tient.

Le cathéter en place et confié à un aide qui le maintiendra très exactement médian, on fait, à la jonction du périnée antérieur et du postérieur^ une incision transversale, légèrement convexe en avant. Par suite de la grande rétractilité de la peau du périnée antérieur, cette incision prend immédiatement une forme semi-lunaire, qui donne un jour très suffisant pour manœuvrer dans la profondeur. Le tissu cellulaire sous-cutané, les faisceaux les plus antérieurs du sphincter anal, l'aponévrose superficielle sont successivement coupés.

Rétractant en arrière l'anus, en avant le transverse superficiel du périnée, le bulbo-caverneux et le bulbe, on arrive à la région membraneuse de Turèthre ; on cherche la cannelure du cathéter avec le doigt introduit dans la plaie.

Lorsqu'on sent cette cannelure, on se prépare à inciser Turèthre. Mais, avant de le faire, il est bon de déterminer la situation exacte de sa gorge, et pour cela de sentir successivement les lèvres, droite et gauche, qui bordent sa rigole. C'est alors seulement qu'on ponctionnera Turèthre avec le bistouri, bien certain d'arriver ainsi au fond de la rainure du cathéter.

La ponction faite est agrandie, soit directement avec le bistouri sur le cathéter resté en place, soit sur une sonde cannelée introduite par Torifice de la ponction et à l'aide de laquelle on tend, en la soulevant, la paroi uréthrale. Il faut avoir soin de ne pas faire d'échappée en arrière pour ne pas léser le rectum.

Le dilatateur, muni du plus petit mandrin, est alors conduit par la plaie uréthrale dans la cannelure du cathéter. On vérifie le contact et Ton glisse le dilatateur jusque dans la vessie le long du cathéter, qu'on abaisse, puis qu'on enlève, une fois le dilatateur entré dans la vessie.

La virole, qui fait corps avec le manchon, dans lequel «ont introduits successivement des mandrins de diamètre progressivement croissant, est maintenue entre le pouce etTindex gauches, le bord cubital de la main qui tient le dilatateur étant solidement calé contre le périnée pour éviter tout enfoncement brutal de l'instrument. C'est là une précaution nécessaire, l'appareil subissant quelquefois de véritables poussées lors de l'introduction un peu difficile de gros mandrins. La dilatation peut être portée à 20 millimètres ^

Quelquefois ces manœuvres sont suivies d'un léger écoulement de sang provenant de la muqueuse vésicale. Cet écoulement est de peu d'importance et cède rapidement à quelques lavages de la vessie.

On place à demeure une sonde de Pezzer, en forme de pastille perforée ; cette sonde tient en place par suite de sa forme même et n'a pas besoin d'être fixée.

A En l'absence de dilatateur spécial on peut se servir des bougies d'Hégar, que possèdent tous les chirurgiens, du dilatateur-gouttière de Tripier, etc.

BOUTONNIÈRE URÉTHRALE l3l

La plaie est bourrée avec des languettes de gaze iodoformée ; un peu d'ouate hydrophile complète le pansement. Un mackintosh, percé d'un trou pour le passage de la sonde, recouvre le tout et est fixé par un bandage en T.

Soins oonsécutils. — Le malade est reporté dans son lit, le siège un peu élevé, l'extrémité de la sonde plongeant dans un urinai, où se trouve un liquide antiseptique. Généralement, la première journée qui suit l'opération est douloureuse, et l'urine un peu teintée de sang. Mais les symptômes douloureux, qu'on apaise du reste facilement par une injection de morphine, ne durent pas. Lorsque Ton veut maintenir le drainage .de la vessie^ il faut changer la sonde de temps à autre, ce qui se fait du reste avec facilité.

Indications. — L'opération de la boutonnière uréthrale a été pendant un temps employée comme moyen d' exploration et de diagnostic des affections de la vessie ^. Nos connaissances actuelles et l'emploi ducystoscopel'ontfaità peu près abandonner à ce point de vue.

Elle a encore été employée pour combattre des douleurs vésicaleSj en mettant la vessie malade au repos absolu et en suspendant complètement ses fonctions pendant quelques jours. Elle peut être alors suivie d'injections modificatrices (huile iodoformée, solution forte de nitrate d'argent, etc.) dans la cavité Tésicale. En pareil cas, si le col supporte bien le contact de la sonde, il y a avantage à prolonger le drainage de la vessie de manière à donner le temps de giiteir aux lésions dont elle est atteinte.

Dans certaines cystites tuberculeuses on a fait précéder le drainage d'un curettage de la région du col, siège de prédilection des lésions bacillaires. La boutonnière uréthrale étant faite, avec la main droite on introduit la curette dans la boutonnière, tournant le tranchant en bas et tenant le manche horizontal ; on curette la partie postéro-inférieure du col, soutenant !a vessie avec l'index gauche placé dans le rectum, puis on passe à l'antéro- supérieure, prenant comme point d'appui le pubis ou la main gauche appliquée sur l'hypogastre faisant alterner le curettage avec de grands lavages.

Nous avons encore utilisé la boutonnière périnéale comme voie de dérivation des urines dans la cure de certaines fistules péniennes et dans la réparation des traumatismes graves de la verge intéressant Vurèthre. Dans ces cas, il est inutile de faire la dilatation du col vésical. La boutonnière faite, on place une sonde à demeure et Ton dérive ainsi temporairement les urines, ce qui permet d'obtenir plus facilement la cicatrisation des lésions de Turèthre antérieur.

Autrefois Dolbeau y recourait pour pratiquer la lithotritie périnéale ^ opération abandonnée aujourd'hui.

^ Thompson, Tumeurê de la oesêie, trad. Jamin. Paris, i885.

LA VOIE PEHINEALE

Harrison conseille de la pratiquer dans les cas d'obstacle prostatique. Il dilate largement Turèthre prostatique, et n'hésite pas, dans les cas où cette dilatation est difficile, à inciser délibérément la barre prostatique avec un

FiG. i4o. — Brise-pierre de Dolbeau, avec lequel on peut faire la litholritic périnéale par une boutonnière uréthrale.

bistouri boutonné, de façon à créer un large conduit. Puis il met à demeure un gros drain rigide, de 1 centimètre et demi de diamètre environ, pour calibrer le canal et empêcher la soudure prématurée des lèvres de l'incision prostatique. Ce drain est laissé en place un mois et demi à deux mois pour tunnelliser la prostate.

§ 6. — Périnéotomie.

Nous réservons le nom de périnéotomie aux opérations qui fendent le périnée dans toute sa hauteur et qui permettent d'agir sur les organes contenus

dans la loge périnéale supérieure sans utiliser Turèlhre comme voie conductrice .

L'incision que nous préférons est une incision arciforme convexe en avant, allant d'une tubérosité ischiatique à l'autre ».

* (Test rincision tie la périnéotomie transversale de O. Zuckorkandl {Wiener mediz.

Presse^ i88f), p. 850, et Chirurgische Opérationslehre^ Miinchon, 1897), *!"* "ous semble très tiupéricure, pour les raisons que nous avons indiquées dans notre rappel anatoniique, à celle de la périnéotomie latérale do Dittel. Celui-ci plaçait le malade dans le décubitus latéral, faisait une longue incision sur la partie latérale, en dehors de la ligne

nuMiaue, et arrivait ainsi sur les côtés de la prostate, dont il réséquait une partie en

fiU'iiio do *<ou\ eûtes de melon.

Fhi. i'|i. — Kxrirtiim cunéiforme de la f«('e poi^h^rieure de chaque lobe lati^nd de la prostate (Dittel).

'tUlNLOTOMlE

Opération. — Position du malade, — Le malade est couché sur le dos, les cuisses relevées, la région lombo-sacrée relevée par un coussin de sable de nianière à élever fortement le siège et à faire que le périnée regarde en haut et en avant. Une sonde béquille n° 18 ou 20 est placée dans Turèthre.

Incision, — L'incision est arciforme, à concavité postérieure ; elle passe à un

FiG. i4^. — Tracé de rincision dans la périnéolomie transversale. Le siège est élevé sur un coussin de sable; l'incision curviligne va d'un ischion à l'aulro, encerclant la partie antérieure de l'anus.

bon travers de doigt en avant de Torifice anal et se termine latéralement au niveau des ischions. Dès que la peau est coupée, par le fait de son élasticité elle se rétracte, en avant surtout, et la plaie prend une forme semi-lunaire.

Découverte de Vespace rétro- prostatique, — Le centre de la plaie est occupé par le carrefour musculaire que forment les bulbo-caverneux, le transverse superficiel et la partie antérieure du sphincter anal, dont les fibres superficielles s'avancent dans le périnée antérieur, recouvrant les autres muscles plus profonds.

Latéralement on divise la graisse des fosses ischio-rectales jusqu'à ce qu'on voie les fibres pré et pararectales des releveurs.

Sur la partie médiane, on sectionne le raphé ano-bulbaire en avant, près du bulbe, immédiatement en arrière des fibres du transverse superficiel ; on

I A voiF. im:ium:aij

tombe ainsi dans Tangle dièdre qui sépare l'urètlire et ses annexes (bulbe et muscle bulbo-caverneux) du canal ano-rectal.

Attirant en avant avec une fine pince de Museux le bulbe recouvert du bulbocavernenx, on sectionne à petits coups, avec Textrémité d'une paire de ciseaux

Fh;. i'|3, — On a socticjniu' la parlio anlôiicnro des niirosdii sphinclor anal. Kii am<*ro du Iransverse supcrncicl on voit |>rof<»ndémnnl les libres du muscle rertt»urélhral RI.', qui se fixent sur la |>arhe |>oslérieure de l'uivlre membraneux l .

mous.ses, le muscle recto-uréthral, très près de ruréthre (fig. 143) ; de temps en temps l'extrémité de Tindex est engagé dans la plaie pour voir si le rectum se laisse facilement entraîner en arrière.

L'urèthre membraneux apparaît, reconnaissable à la saillie cylindroïde qu'il fait; on place sur lui un écarteur en fourche de Proust, et Ton continue à

PÉRINÉOTOMIE

séparer le rectum de Turèthre. Dès que Tadhérence recto-uréthrale est complètement sectionnée, le doigt glisse dans un espace facilement décoUable situé entre la prostate et le rectum. Si Ton a soin de passer en avant de la lame fibreuse mince qui applique les vaisseaux sur la tunique musculaire de Tintestin, on peut décoller rapidement et facilement les parties, passer en arrière de la prostate, mettre à nu les vésicules séminales, les canaux déférents, le bas-fond vésical et atteindre même, si Ton veut, le cul-de-sac péritonéal recto-vésical.

On n'est bridé que parles fibres du releveur de Tanus, qui toutefois sont assez extensibles pour permettre de placer une large valve sur le rectum et d'avoir une vue nette du champ opératoire (fig. 145).

Toute cette opération se fait presqu'à sec. Les honteuses internes sont contenues dans un dédoublement de l'aponévrose de l'obturateur interne et ne peuvent être lésées. La périnéale superficielle, qui se dirige obliquement en avant et en dedans, côtoyant le bord interne de l'ischiocaverneux, ne doit pas être sectionnée.

L'artère hémorrhoïdale inférieure et le nerf sont rétractés en arrière ; seule l'artère bulbeuse est quelquefois intéressée et encore pas nécessairement.

Fir.. 144. — Écarteur bulbaire de Proust.

Application de la périnéotomie. — i^AncÈSDELA prostate. — La périnéotomie transversale est Tincision de choix pour l'ouverture des abcès péri-prostatiques. Elle permet l'ouverture large du foyer et est certainement très supérieure à l'incision rectale pratiquée autrefois, incision qui ne permet ni la désinfection, ni le drainage méthodique de la cavité *.

2<» Tuberculose de la prostate *. — La périnéotomie a permis d'atteindre et de curetter des abcès tuberculeux de la prostate. Ce sont là toutefois des interventions rarement pratiquées, et le plus souvent c'est en suivant un trajet fistuleux qu'on est arrivé jusque dans la prostate. H faut du reste, avant de se décider à une opération, commencer par s'assurer qu'il n'existe pas de lésions pulmonaires avancées ou d'autres tuberculoses uro-géni-

Fir.. 145. — Valve vaginale, servant de rétracteur postérieur.

* Second, Bull, et mém. de la Soc. de chir.j i8K'>, p. 53-2, et IlAnTMANN, in Guilain, Dj l'ouverture des abcès delà prostate. Th. Paris, i885.

* Marwedel (G.), Uebcr Prostatatuberkulose. Beitr. z. klin. Chir., Tûbingen, i8<j2, t. IX, p. 537.

LA VOIE PERINEALE

iû: rare et qui à loi seul nous explique pourquoi ou nrf^rgiL dans la tuberculose prostatique.

îx iK «%«^^c 'vX',^*'^:v^Hr;*î*<^*^^ coupé. Le cloipl a pénétré dans l'espace dé-

. • \ ■ *%ii- u^"*^*»* «i*^ ;;3wy^W<* valve vaginale déprime le rectum en arrière; un

**T'!t iv *>\'».^ \n4fccv ^« Axjint oiu\idre l'uréthrc et rétracte les parties antérieures.

W^T ui ^Mv. 'w' i* -*«fcvV U fJK^ postérieure de la prostate V, se continuant avec

^ V^viKW i** i\ r«^^#T\nî hypertrophiée. — L'ablation de la prostate '\MKs>ir>>|^NîvV y*l uihrv^witioiion général assez simple. Lorsque la face posi^cuiV ic :jii^v<Ule <^t bion exposée à lœil, un écarteur en fourche rétractant

PERINEOTOMIE

rurèthre membraneux, une valve vaginale de 45 millimètres abaissant le rectum en arrière, il suffit d'inciser la capsule prostatique pour commencer Ténucléation. L'opération offre beaucoup d'analogie avec celle du goitre.

FiG. 147. — L'iirèthro prostaliquc est ouvert sur la lipne médiane postéro-inférieure ; une pince à forcipressure repère la capsule prostatique, une pince de Museux saisit le tissu glandulaire, l'index sépare la prostate de sa capsule.

Dans le plus grand nombre des cas, lorsque la prostate est volumineuse et pas très dure, lorsqu'il n'y a pas eu de phénomènes inflammatoires antérieurs, de production de tissu scléreux, ce qu'il faut faire, c'est une énucléation intraglaudulaire. Celle-ci peut être exécutée très rapidement. Il suffit d'inciser la capsule et la mince couche de tissu prostatique qui la double pour arriver au

LA VOIE PÉRINÉALE

noyau adénomateux et l'énucléer en un instant avec Tindex, pendant que deux pinces à pression repèrent Tincision faite sur la ligne médiane postérieure de la glande. En énucléant successivement à droite, puis à gauche, les noyaux adénomatcux saisis avec des pinces de Museux et doucement attirés dans la plaie, on enlève les deux lobes. Si Turéthre n*a pas été ouvert au cours de cette énucléation, il faut Tinciser sur la sonde de manière à pouvoir introduire le doigt dans la vessie, explorer Tintérieur de celle-ci et enlever, s'il y a lieu, un lobe moyen qu'on amène avec une pince à traction dans la plaie, sectionnant son pédicule s'il est pédicule, incisant le tissu qui le recouvre et Ténucléant s'il est sessile.

Lorsque les nodules adénomateux sont multiples, lorsque la prostate est scléreuse, on est obligé de procéder plus lentement et d'agir par morcellement. Après ouverture de Furèthre sur la ligne médiane postérieure, dans une étendue de 3 à 4 centimètres à partir du bec de la prostate, on fait sur la tranche glandulaire, entre Tincision de Furèthre et celle de la capsule, une prise assez étendue de tissu glandulaire et l'on décolle avec Tongle, aidé au besoin de ciseaux mousses, la glande de l'urèthre d'une part, de sa capsule, de l'autre ; on enlève ainsi morceau par morceau toute la glande, autant que pos-

FiG. i48. — Déscnclavcur de Young fermé.

sible par décollement et n'usant des ciseaux que dans les endroits où le décollement semble impossible. Ce morcellement rappelle celui qu'on faisait autre-

Fir.. i4y. — Déscnclavcur de Young ouvert.

fois pour les fibromes lorsqu'on opérait par la voie vaginale. On ne s'arr^Hc qu'après avoir enlevé tout le tissu prostatique, lorsque le doigt ne trouve partout que des tissus souples et qu'on a la certitude d'avoir enlevé tous les noyaux adénomateux. Ces diverses manœuvres, destinées à permettre Tabla-

PKRINÉOTOMIK 189

tion de la prostate hypertrophiée, sont facilitées par lemploi d'appareils spéciaux, dits désenclaveurs, qui, introduits fermés dans la vessie, s élargissent ensuite dans leur portion intra-vésicale et permettent d'attirer fortement la prostate vers le périnée. Un de ceux qui nous ont paru le plus commodes est le désenclaveur de Young (fig. 148 et 149).

Quel que soit le mode d*extir pat ion auquel on ait eu recours (énucléation intraglandulaire ou morcellement), il y a lieu, une fois Tablation terminée, de regarder quelles sont les dimensions deTurèthre et de voir s'il n'est pas très élargi, comme cela arrive dans beaucoup de cas. Si lesdimensions de l'urèthre sont exagérées, on en résèque une partie de manière à éviter la persistance d'un cul-de-sac, et Ton suture sur une sonde ses lèvres par des points de catgut fins non perforants. Lorsque les urines sont aseptiques, nous réunissons immédiatement l'urèthre et plaçons une sonde à demeure ; lorsqu'il existe une infection marquée, nous laissons en bas, à la jonction de l'urèthre prostatique avec l'urèthre membraneux un point ouvert par lequel nous introduisons un tube de caoutchouc percé de trous dans sa portion vésicale, tube destiné à faire le drainage péri néal de la vessie pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

Toute cette opération se fait pour ainsi dire sans perte de sang et souvent sans qu'on ait eu à placer une seule ligature *.

La vessie est largement lavée par le drain avec une solution boriquée tiède. La plaie est mollement tamponnée à la gaze iodoformée.

Le sixième jour on enlève le drain périnéalet l'on place une sonde à demeure (|u'on laisse une semaine environ. A partir de ce moment, le malade urine spontanément. 11 suffit pour modeler le canal d'y passer chaque jour un béniqué. En général, avant la fin de la troisième semaine, la fistule périnéaleest fermée et ne laisse plus passer d'urine.

L'opération ainsi conduite nous a constamment donné de bons résultats et semble répondre à un très grand nombre de cas. Elle est contre-indiquée chez les malades très âgés, quand le cathétérisme est facile, chez ceux qui souffrent de suppurations périnéales ou périprostatiques, chez ceux qui sont dans un état de cachexie urinai re tellement avancée que l'on ne peut espérer obtenir la guérison. La rétention complète aiguë doit faire ajourner l'intervention, qui ne doit être pratiquée qu'après décongestion de la glande, obtenue par la mise à demeure d'une sonde pendant quelques jours. Elle est, au contraire, formellement indiquée dans les cas de rétentions fébriles, quand la fièvre ne cesse pas immédiatement après la pose d'une sonde à demeure^ car c'est le meilleur moyen d'assurer à la vessie un bon drainage et de faire tomber la

« Nous n\iv(»ns pas parU'* de la Uihle spéciale construite pour la prostalectoniie par Pmusl, ni de Tincision complexe préconisée il y a quelques années par Proust el (io-^pet, abandonnée du reste depuis |>ar leurs auteurs, etc. Ce sont là des complications inutiles i^our une op<>ration en sonmie très simple.

LA VOIK rKlUNEALE

leinpéralure. Elle Test encore dans les cas d'hypertrophie prostatique compliquée de calculs, car elle évite les récidives si fréquentes dues au volume de la prostate et à ce fait que les graviers accumulés derrière la glande ne peuvent être spuntanéraenl expulsés par l'urètlire.

pRocKivii i*'ALf:v,i\MKiu — Alex and er ' jualifiuc la (»r<ï$tatecloînip^ de ta manière suivante : ranime proinier leuips, il fait une taille b} pii^'asiriqut\ qui hii fait voir l'état de la vessie et les défonnatiuns de la partie supérieure de la prostate et qui, tout à l'Iicun*, lui piTiii 'tira d'insinurr deux d<ii;:îs et de rt'ïfjuler la f^roshlalc vers le périnée.

I^ans un deuxième lemps» il place le malade dans l'altitude de la Laille pêriuéale. introduit un eatliéter cannelé dans le canal et, piir une îueii(iun périnéale, uiédiane, antéro-piïstérleure, il ouvre rurètlire du bultje à la pointe de la prostate. A ce nH>nienl» avec deux doigts de la maiu gauclie inlrcnJuilâ par la ptaie hyp*i;ïastriquc. il relimle la proslale vers le périnée et fommenee avec 1 index drtjît à décoller la ;4 lande de sa ra|>sule. Avec er>t index il déeliire reiivcloppe IMireuse k sa partit' inlêrieure et fKistérieure, puis il éiHi<-lée le.s faees poslérjfure et inférieure ; la tmupuHise de la vessie et de rurrlhre prostatique avec la cuuclie musculaire qui la double est ensuite séparée de la if la ode. mais respectée. Les lobes latéraux sonJ iiussi enlevés. S*il existe un lobe moyen développé sous forme de tumeur saillanle dans la vessie, il le relnule de bani en lifts ver.s le périJiée el 1 éuuclée de la titéoie manière, se serviint de pim>-s pourallircr la pn>slatr dans la plaie.

t ne fois lonles les Injueurs prostaliques eulevies, Alexander fait un lava^'e avec une solution de hicbtorure à I p. ^j. 000, il plarc un lube [n-rinéal ilans la vessie et un drain de moyen calibre par rineislon liypogaslrique.

(Ibaque jinir il tavela vessie en iiijeclaiil par le drain bypoxustritpu^ le liquide, qni ressort par le [ïériiïée> Le drain sus jmbien esl eidivé le quidriéme jour ; le tube périneaL Irois jours pl»js tard. Après (pioi îa vessie est lavée prmldntr|uelques jours à i aidedune sonde passée par le périnée. Pès lu titi fie la deuxième semaine une sonde esl passée par Turéthre, et son passage est répélé jusqu'à ce que la plaie périnéale soil riea Irisée, lui r/^l*? générale, les denx plaies, liypoiiastrique et périnéale. sont cicatrisées eu cinq si*ïuaines.

I*itoi;i':hK ni; Nn.oLt, — Mndl *' commence de même par faire une taille lry|Hr* j^aslrique, mais, au lieu daller directenn^nl à la porlion unnubranense de l'urètbre. il lait une périnéotomie et découvre la face [K>stérieurede ta prostate a laide d'une incision périnéale médiane anléni-poslérienre. Il n*ouvre pas luretbre el termine l^îir la pose du ue sojjde à deirienro. ulilisant comme Alexander la propuïsiou d*la proslate vers le périnée a t aide d'un doigt intniduîl dans ta vessie. It extir|K.» par rbypo^'astre le ïobe médian, sll e>l développé.

Prostatectomie totale. — l.e manuel de la prostatectomie (jérinéfde h*lale a été rét;U' sur ie (vaitavre (îar H. Proust, de la manière suivante^:

La face postérieure de la jmistate a été mise à décimverl suivant le procédé babîtueL Après section transversale de luretbre nu tu veau du bec de la proslate, on fail basculer celle-ci en l'attirant avec deux solides pinces à triorceltemeni, et \<ai dégage lu glande jusquù su base, au niveau du point où elle adbère à la vessie, thi

1 AlexandeiiS,, The radicfd Lrealmenl of proi^bdic enlargnient.^eiiiecï/ /fecim/, ^^^^» IV. décembre iStjti, t. Il, p. 84i.

' Nhmll, Ltint'^L Londoo» i4 avrd \^y\.

•^ Pool ST, lie iii pi'ostatet'tomie taltiie. Ibèse de J'niir^p i8fjtj-içjO<>, n* •ilZ.

PERINEOTOMIE

coupe transversalement l'urèthre à quelques millimètres au-dessous de son implantation vésicale, ayant soin de placer sur lui et sur la brèche vésicale des fils d^attente (fig. 150).

Continuant à faire basculer la prostate, on la détache d*arrière en avant de la vessie, pendant qu'un aide insinue une valve entre la vessie et la prostate, tendant ainsi la paroi vésicale (fig. loi).

La prostate ne tient plus alors que par ses deux angles supérieurs, où aboutis-

Fui. i5o. — L'urèthre est sectionné; deux pinces saisissent la prostate et vont la basculer de manière à exposer sa face antérieure et à permettre la section du col, qui sera faite d'avant en arrière (Proust).

sent de chaque côté le canal déférent, la vésicule séminale et les vaisseaux vdsicoprostatiques. On lie et on sectionne ces pédicules.

Si la vessie a été ouverte au cours de ces manœuvres, on la ferme avec une série de fils, puis on suture l'urèthre membraneux à l'amorce vésicale, commençant par refaire une paroi antérieure au canal, puis achevant de le reconstituer après avoir placé une sonde à demeure (fig. 152).

Les bords des relcveurs sont ensuite suturés, et la plaie mollement tamponnée à la gaze stérilisée.

Ce procédé n*a, à notre connaissance, jamais été employé sur le vivant *.

* Ceux qui voudront se reporter aux cas opérés les trouveront dans Ohaison, Du cancer primitif et limité de la prostate et de son traitement par la prostatectomie

PÉRINÉOTOMIE l43

spermalo-cysleclomie ont été pratiquées après périnéotomie*. Guelliot, qui a rassemblé la plupart des observations publiées, conseille de saisir la prostate avec une pince tire balle et de rabaisser ; puis, avec la sonde cannelée ou les ciseaux, de déchirer l'aponévrose sur la face postérieure de la prostate, continuant la dénudation avec le doigt et ayant bien soin de rester en avant de l'aponévrose, de manière à ne pas manquer la vésicule. Il faut, en isolant celle-ci, agir prudemment, en dehors à cause du plexus veineux, au niveau de son fond à cause du péritoine. Au lieu de recourir au procédé courant de la périnéotomie transversale, Kessler

Fir.. ir>2. " L'urèthre est suturé à la vessie; les pédicules vasculaires sont liés (Proust}.

taille un volet formé par deux incisions antéro-postérieures, commençant en avant à la hauteur du bord antérieur de Tanus, à égale distance de celui-ci et de la lubérosité iscbiatique, et se terminant en arrière sur les côtés du sacrum, et d'une incision transversale qui coupe le sacrum au niveau de la quatrième ou de la cinquième sacrée. Le rectum est récliné latéralement^.

Gystostomie périnéale. — La périnéotomie permet encore de pratiquer la cystostomie périnéale. Hochet et Durand y ont eu recours dans certains cas de

1 GuELLiOT (0.)i Chirurgie des vésicules séminales. Presse médicale, Paris, 20 avril i8«jS, p. 193.

2 Kessler, Ucbor die Operationcn an don Samenblasen und ihrer Umgehung. Archw f. klin. Chir., Berlin, 1902, t. LXVII, p. 369 (bibliogr. étendue de la question).

LA VOIE PERINEALE

vieille vessie infectée et à bas-fond très marqué, réalisant ainsi le drainage direct de ce bas-fond par le périnée. Us opèrent d'une manière un peu spéciale ^ :

Incision en H, composée de deux branches antéro postérieures, commençant en avant sur les côtés du scrotum, intéressant ce dernier et passant en dedans du pli génito-crural, en plein périnée. Ces incisions, distantes à la partie moyenne de 5 centimètres environ, s'écartent un peu en arrière pour s'arrêter au niveau de

FiG. i53. — Tracé de rincision de la cystosloniie périnéale (Rochel).

Tanus ou un peu en avant de cet orifice. L'incision transversale, réunissant les deux précédentes, passe à 5 centimètres environ en avant deTanus (fig. 15l2).

Libérant un peu les deux volets, antérieur et postérieur, l'opérateur cherche le bord postérieur des transverses, et, au bistouri, les sépare du sphincter anal. Il avance prudemment entre l'urèthre et le rectum, disséquant un peu le bord postérieur du bulbe, qu'il confie à l'écarteur d'un aide.

II arrive ainsi au bec de la prostate, qu'il découvre après avoir incisé un plan aponévrotique qui recouvre cette glande. Entre les bords internes des releveurs, à

1 RociiET et Durand, Archives provincialen de chirurgie, août 1896, et Roghet, Traité delà dysurie sénile, Paris, i8<j8, p. 412. (G. Steinheil, éditeur.)

PERINKOTOMIE

l*aide d'une sonde cannelée, il décolle le rectum de la prostate, découvre toute la face postérieure de celle-ci, puis déprime avec une valve le rectum et découvre au-dessus de la prostate la paroi vésicale. Si le cul-de-sac péritonéal descend très près de la prostate, il le décolle et le rejette en arrière, du côté du rectum. Un aide déprime avec un cathéter le bas-fond vésical. Sur la ligne médiane et à

Fi<i. 154. — Le rectum a été décollé jusque derrière la vessie. On voit l'ouvcrlurc vésicale pratiquée un peu au-dessus de la base de la prostate iRochet).

3 centimètres au-dessus de la prostate, pour éviter la lésion des vésicules séminales, le chirurgien ouvre la vessie, saisit les lèvres de l'incision avec une pince à grilles, veillant à ce que la muqueuse ne s*écbappc pas, et les abaisse vers la peau (fig. 154).

Pour faciliter la suture de la muqueuse à la peau on fait glisser dans la plaio les deux lambeaux, antérieur et postérieur (Gg. 455).

Cette opération ne nous parait appelée qu*à peu d'avenir.

HARTMANN. — MÉD* OPiR*. lO

LA VOIE PERIiNEALE

Traitement des fistules urôthro-rectales. — La périnéotomie, qui coupe le trajet des fistules uréthro-rectales, permet de libérer et de suturer isolement les orifices situés sur Turèthre et sur le rectum (Dittel *). Ziembicki * y combine la rotation sur son axe du rectum mobilisé après dissection circulaire. Nous croyons que la simple périnéotomie donne une mobilité suffisante pour qu^on

Via. 155. — Les livres do. la boutonnière vésicale ont ^lé attirées derrière la prostate et suturées à la peau du périnée (Hochet).

puisse suturer commodément les deux orifices et les déplacer de telle sorte que leurs li^'ncs de sutures ne se correspondent pas. On peut compléter Topération, comme Le^'ueu ^, par une reconstitution immédiate du périnée.

i DiTTEL, Wiener med. Woch., 1881, t. XXXI, p. îOi, 298 et 821 . « Ziemdi<:ki. IV* Congrès français de chirun/ie, l\'iris, i8S<j, p. 'nj^. ^ Leouel'. Ann. des mal, des onj. yénilo-urin.^ Paris, i8<)3, p. 3oo.