CHAPITRE VI LA VOIE HYPOGASTRIQUE
SOMMAIRE
Rappel anatomique. — Traitement des lésions traumatiques de la vessie. — Traitement des lésions suppurées périvésicales. — Ponction de la vessie. — Cystotomie hypogastrique (historique, manuel opératoire, soins consécutifs). — Taille transversale intrapéritonéale, avec opération portant sur le squelette.— Taille en deux temps. Taille pour calculs, pour néoplasme, pour cathétérisme rétrograde, pour hypertrophie prostatique. — Cystostomie (manuel opératoire, soins consécutifs, indications). Cyslopexic abdominale. — Cystoscopie sus-pubienne. — Traitement des fistules vésico-cutanées.
Dans les vingt années qui viennent de s'écouler, la voie hypogastrique, un peu délaissée depuis Tépoque lointaine où Franco la conseillait pour pratiquer la taille, est revenue en faveur. Substituée à la voie périnéale pour l'ablation des calculs vésicaux, elle a permis d'attaquer méthodiquement les néoplasmes de la vessie, et, grâce aux publications de Guyon, l'a emporté sur la boutonnière périnéale dont Thompson s'était fait le défenseur.
§ i. — Rappel anatomique.
La région hypogastrique présente une zone cutanée garnie de poils à sa partie inférieure ; de chaque côté de la ligne médiane, on devine le relief des muscles droits de Tabdomen et latéralement les orifices des canaux inguinaux.
Au-dessous de la peau, on trouve le tissu cellulaire sous-cutané, dans lequel on voit au niveau du pubis des tractus jaunes, verticaux, origine du ligament suspenseur de la verge; puis Taponévrose abdominale antérieure, qui, sur les parties latérales, recouvre les muscles droits de l'abdomen, et qui, entre ces droits, constitue une zone purement fibreuse, la ligne blanche abdominale. Â
LA VOIE HYPOGASTRIQUE
la partie tout à fait inférieure de celle-ci, on rencontre deux petits muscles, à base inférieure, pubienne, à sommet supérieur, se perdant sur la ligne blanche ; ce sont les muscles pyramidaux. Au-dessous des grands droits, existe de nouveau une aponévrose qui ne descend pas jusqu'à leur insertion inférieure, mais se termine à plusieurs travers de doigt au-dessus d'elle par deux replis arciformes, horizontaux. Au bas de la région, est la symphyse pubienne, sur la face antérieure de laquelle s'insèrent les grands droits.
L'ensemble de toutes les parties que nous venons de mentionner constitue la paroi abdominale antérieure. Au-dessous d'elle^ on rencontre le fascia trans versalis, une couche de graisse, et enfin le globe de la vessie. Un point anato-
FiG. i56.— Coupe antéro-postérieure de la région hypogaslrique chez un sujet placé en position élevée du bassin, sur un plan incliné à 4^<'.
S, symphyse pubienne; P, prostate; V, vessie; G, graisse prévésicale; i, coupe de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; 2, coupe de la paroi musculo-uponévrolique; 3, aponévrose ombilicovésicale représentée par un trait plein; 4> péritoine représenté par un trait pointillé.
mique très important à connaître, c'est qu'à la partie supérieure de la face antérieure de la vessie existe un cul-de sac du péritoine, qui s'enfonce entre la vessie et la paroi abdominale, à une profondeur variable, et est doublé lui-même d'une aponévrose dite ombilico-vésicale, parce qu'elle descend de l'ombilic, aponévrose adhérente au péritoine, et venant se perdre sur la face antérieure de la vessie. Sur une coupe médiane antéro-postérieure, au lieu de cette aponévrose, il existe un cordon fibreux, Touraque. C'est la présence de l'aponévrose et de ce cordon fibreux qui déterminent l'arrêt du péritoine et la formation du cul-de-sac prévésical, dont le fond se trouve en général de 2 à 5 cen timètres au-dessus du pubis.
Pendant la distension de la vessie, l'ouraque et l'aponévrose ombilico-vésicale remontent, entraînant avec eux ce cul-de-sac péritonéal, qui, bien que plus profond, se trouve plus haut au-dessus du pubis, lorsque la vessie est distendue.
^"i. — Traitement des lésion» traumatiques de la vessie.
La mortalité des lésions traumatiques de la vessie était autrefois, à une époque où on hésitait à opérer, extrêmement considérable. Sur 237 cas de ruptures, réunis par Ullmann, on ne trouve que 22 guérisons. La gravité est surtout considérable pour les ruptures intra-péritonéales : 143 cas, 2 guérisons seulement, alors que 94 ruptures extra-péritonéales donnent 20 guérisons.
C'est qu'il y a deux dangers dans ces lésions traumatiques, dangers qui sont, suivant le siège de la lésion, la péritonite et l'infiltration d'urine.
il nous semble qu'aujourd'hui les règles du traitement des lésions traumatiques de la vessie, qu'il s'agisse d'une plaie ou d*une rupture, peuvent être posées d'une manière .absolue. Le cathétérisme, utile au point de vue du diagnostic, doit être laissé de côté au point de vue du traitement. Dès que le diagnostic est posé il faut prendre le bistouri.
L'incision, faite immédiatement au-dessus du pubis, permettra de préciser le siège exact des lésions :
S'il y a un épanchement de sang et d'urine dans le tissu cellulaire, il faut l'évacuer, éponger les parties et rechercher la perforation vésicale, faisant, au besoin, une incision transversale delà paroi pour l'aborder, si elle est latérale. Dans les cas où l'on no trouve pas la perforation, il faut ouvrir la vessie et l'explorer par la face interne, ce que Ton doit faire si la certitude d'une plaie vésicale est établie par la constatation d'une infiltration de sang et d'urine. Cette exploration intra-vésicale doit, du reste, être pratiquée également dans le cas où l'on trouve une lésion du viscère. Illlle est faite alors par la plaie constatée et permet de voir s'il n'y a pas de lésion de la paroi en un autre point.
La ou les plaies trouvées, on en fait ou non l'occlusion par la suture, fixant, si la plaie est déchiquetée, contuse ou si l'intervention est tardive, ses bords à ceux de l'incision pariétale et y introduisant un drain comme après une cystostomie sus-pubienne. Dans tous les cas, du reste, même dans ceux où l'on a suturé la perte de substance de la vessie, il est bon de tamponner l'espace périvésical et de laisser l'incision pariétale ouverte de manière à assurer l'écoulement au dehors des liquides épanchés avant l'intervention ^
Lorsqu'après ouverture de l'espace périvésical, on ne trouve rien d'anormal, ou d'emblée lorsqu'il y a des signes de péritonite nette, on ouvre le péritoine,
^ Si Ton a suturé la vessie, il est bon de placer en même temps une sonde à demeure.
LA VOIR HVrOGASTRlOUE
on abstar^e la cavité pelvienne avec des compresses de gaze stérilisée, puis^ Oïl mot le blessé en posilicm élevée do bassin ; on recherche la lésion intra-péritonéolei on la ferme par un double plan de ëuturesau catgut^ Fun total cornprenant dans les anses de fil toute Tépaisseur de la paroi vésicale, suture occlusive et hémostatique, l'autre non perforant, enfouissant le premier et l'isolant de la grande cavité péritonéale.
La suture vésicale terminée, on referme la paroi abdominale, laissant un drain qui plonge au fond de Texcavation et l'on met une sonde à demeure.
§ 3* — Traitement des lésiunK HiipptiK^eH ptsrivésicales»
Le traitement des lésions suppurées périvésicales est simple ; il consiste dans Touverlure directe du foyer par une incision médiane verticale, sus-pubienne, ouverture suivie de la pose d'un drain.
§ 4. — Ponction de la vessie.
La question de la ponction résicale est très ancienne. Autrefois, Méry et le frère Côme se serv^aient pour pratiquer la ponction d'un trocart métallique à courbure marquée, muni d'un manche et revi'tu d'une chemise. Us déterminaient le bord supérieur du pubis ; et, a 1 centimètre et demi au-dessus, ils enfonçaient le trocart sur la ligne médiane, limitant avec le doigt la portion de rinstrument qui devait pénétrer dans la vessie, soit 5 à centimètres. Si la peau était épaisse et devait résister au trocart, ils pratiquaient de prime abord un petit débridement au bistouri.
Une fuis dans la vessie, le trocart était retiré et, à travers sa chemise laissée en place, Fnrine s'écoulait. Cette intervention n'était pas à l'abri d'accidents : un caillot pouvait oblitérer le trocart* de Turine s'infiltrer le long de lappareil et donner lieu à une série de pliénomènes infectieux graves. Aussi la ponction liypogastrique fut elle abandonnée. Cependant, dans ces vingt dernières années, elle a été préconisée de nouveau contre Tobstruction prostatique, 'riiompson ponctionnait la vessie avec un gros trocart à manchon, à travers lequel il faisait passer une son de de caoutchouc rouge ; le manchon était ensuite retiré : la vessie restait drainée par la sonde. Cette technique a été recommandée par Lejars, sous le nom de cysto-drainage. 11 ajoute à la sonde un tube en caoutcliouc qu'il amorce en siphon*. Nous croyons ces interventions médiocres, et contre un obstacle prostatique nous sommes armés de meilleurs moyens.
* Peyrk p.), Du etjHlo drainage hjpoymlnque ou opération dfAférif ■* rajeunie •. Thèse de Paris, iHi/i-iSyTi, li' (ki.
CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE l53
La ponction hypogaslrique mérite cependant une place dans la chirurgie urinaire : elle est utile toutes les fois que Ton doit évacuer d'urgence une vessie et que le calhétérisme est impossible. Mais, dans tous les cas, c'est à la ponction aspiratrice avec un fin trocart de l'appareil Potain ou avec une aiguille de l'appareil Dieulafoy qu'il faut recourir *.
Pour pratiquer cette ponction capillaire aspiratrice, on doit placer le malade dans le décubitus dorsal, la tête un peu relevée par un oreiller. Après avoir rasé et désinfecté la peau de Thypogastre, le chirurgien, placé à droite du malade, jalonne avec l'index gauche le bord supérieur du pubis sur la ligne médiane. Prenant une aiguille fine il la saisit de la main droite, limitant avec l'index, près de la pointe, une longueur de 4à 7 centimètres suivant l'épaisseur de la paroi abdominale ; puis il l'enfonce au-dessus de la symphyse, le long de l'ongle de l'index gauche, de toute la longueur correspondant à la partie de l'aiguille restée libre.
On adapte alors le pavillon de l'aiguille au tube qui conduit à l'appareil aspirateur, et l'on évacue lentement le contenu de la vessie.
Quand on juge l'évacuation suffisante, on retire vivement l'aiguille et l'on recouvre le petit orifice de ponction avec une mince couche de coUodion.
Celte intervention est sans gravité ; la plaie de la vessie, infime, se referme aussitôt. On peut même renouveler cette ponction capillaire pendant plusieurs jours de suite. Après quelques évacuations artificielles de la vessie, la décongestion du système urinaire se fait graduellement et le cathétérisme, primitivement impossible, devient facile à la suite de cette décongestion; parfois même le malade se remet à uriner spontanément sans autre traitement.
>i o. — Gystotomie hypog^astrique.
Au seizième siècle déjà, Franco avait pratiqué la taille hypogaslrique chez un enfant porteur d'un calcul vésical. Le cas était particulièrement favorable, parce que chez Tenfant la taille hypogastrique est plus facile.
Dans le jeune âge la vessie n'est pas un organe pelvien, c'est un organe abdominal ; la ceinture pelvienne est peu développée, les os du bassin sont petits ; la vessie est haute et une incision hypogastrique l'ouvre facilement. Chez l'adulte, où les dispositions anatomiques rendent Topera tion plus délicate, Franco pratiquait la taille latérale.
Le frère Cème pratiquait la taille hypogastrique d'une manière un peu spéciale: il ouvrait le périnée et faisait pénétrer dans la vessie une sonde à dard qu'il poussait jusque dans ta région suspubienne. 11 incisait alors la paroi abdominale sur ce dard. Ces conducteurs sont abandonnés, car, aveuglément poussés, ils pouvaient
^ Watelet, De la ponction de la vessie à Vaide du Irocarl capillaire et de Vaspiration pneumalique. Th. de Paris, 1871.
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cheminer souvent à travers le péritoine ; Topération n'était jamais sûre. Aussi a-lon eu l'idée de commencer par dislendre la vessie pour la rendre plus abordable. Dans ce but, Roussel liait fortement la verge du malade et le gavait de boissons diurétiques. Lorsque la vessie était fort distendue il pratiquait la taille. C'était peu pratique. Baudens, pour arriver sûrement à la vessie, eut Tidée de recourir à un guide analomique, Voiwaque, dont les vestiges forment un cordon sur la ligne médiane, et mènent au sommet de la vessie. 11 faisait une incision- médiane, cherchait Touraque, et guidé par ce cordon arrivait à la vessie qu'il taillait. La méthode était sûre, mais un peu compliquée.
Par suite des imperfections de sa technique, la taille hypogastrique était peu en honneur, et la taille périnéale resta en faveur jusqu'au jour où Petersen eut l'idée de soulever la vessie, de l'extérioriser du pelvis, et d'en faire un organe abdominal, en la soulevant à l'aide d'un ballon introduit vide dans le rectum, puis gonflé sur place. Par sa distension, le ballon soulevait la vessie et la repoussait en haut vers l'abdomen.
Ce procédé du ballonnement rectal, qui constituait un grand progrès sur les méthodes antérieures, est aujourd'hui abandonné.
Chez l'enfant, il peut être cause d'accidents, la vessie infantile étant un organe abdominal et non pelvien; la région prostatique faisant défaut, le ballon gonflé peut venir au-dessus de là vessie se mettre en rapport avec la paroi abdominale : on est exposé à ouvrir le ballon et non la vessie.
Chez l'adulte, il est inutile depuis que nous possédons, dans la /)osi7/ow élevée du bassin^ un moyen simple de le remplacer. Dans celte position, l'intestin tombe vers le diaphragme, et, par l'eflet de la pesanteur seule, le contenu pelvien tend à devenir abdominaL
Aussi aujourd'hui fait-on la taille hypogastrique sans sonde à dard, sans ballon rectal, on se contente de placer l'opéré en position élevée du bassin. On évite ainsi toutes les manœuvres nécessitées par l'introduction du ballon dans le rectum, les accidents rares, mais réels que l'on a observés(écIatement du rectum, rectite, etc.)» et la congestion vésicale qu'il détermine par gène de la circulation veineuse intrapelvienne.
Instrumentation. — Ce sont les instruments ordinaires nécessaires à toute opération. On doit y adjoindre, suivant les cas, une valve permettant l'exploration visuelle de la vessie en cas de tumeur, des tenettes en cas de cal cul, etc. *.
Opération. — Le premier point est de désinfecter le champ opératoire. La peau de la région sous-ombilicale, de la verge et du scrotum est rasée, savonnée, brossée, puis lavée avec les antiseptiques habituels, alcool et sublimé. Celte toilette chirurgicale des téguments, sur lesquels on doit opérer, est insuffisante. On pénétrera à un moment donné de l'intervention dans la cavité vésicale, cavité qui peut être infectée, la taille hypogastrique s'adressant souvent à des lésions vésicales inflammatoire. Il faut donc, la désinfection cutanée achevée, nettoyer la cavité vésicale par des injections d'acide borique en
A Voir plus loin : Modification de la taille hypogastrique suivant ses indications.
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solution saturée, de nitrate d'argent à 1 p. 500. Ce nettoyage fait, on pousse dans la vessie une certaine quantité de solution d'acide borique, de 100 à 300 grammes, la capacité physiologique de Torgane étant des plus variables. Ce qui détermine la quantité de liquide, c'est la résistance que Ton éprouve à la poussée du piston de la seringue à introduire; dès que le liquide ne pénètre plus librement, il faut arrêter rinjection. Quelques grammes de plus mettraient la vessie en tension, la feraient contracter, et le malade pisserait le liquide injecté.
FiG. 157. — Incision de la taille hypogastrique sur un sujet placé en position élevée
du bassin.
La vessie étant lavée et moyennement distendue, on retire la sonde et Ton place le malade en position élevée du bassin.
L'incision médiane commence sur le pubis et s*étend sur une longueur de 7 à 10 centimètres. Le bistouri coupe la peau, le tissu cellulaire souscutané, la ligne blanche ; le plus souvent, par suite du rapprochement des muscles droits, il ouvre la gaine de l'un deux ; il faut alors se reporter un peu en dedans pour rester dans Tinterstice musculaire. A la partie inférieure de la plaie, le bistouri rencontre les fibres des petites muscles pyramidaux qu'il entame. Lorsqu'il a traversé la couche musculo-aponévrotique de la paroi, le chirurgien place deux écarteurs sur les lèvres de la plaie.
Après effondrement au ras du pubis d'une toile celluleuse, on voit la graisse jaune prévésicale. En ce point, immédiatement au-dessus du pubis, le doigt sent la résistance élastique que donne la vessie distendue. Celle-ci est encore
LA VUIK HVtHil.ASTRIQUE
cachée par un peo de jifraisso chez certains sujets et même, à la partie supérieare de la plaie, recouverte par le ctil-de-sac périton<}ol prévésical qui descend jusqu'à 1 ou 2 centimètres du bord du pubis, quelquefois jusqu'à sou niveau ou même derrière lui, syrtout chez les malades qui ont déjà été taillés une première fois, des adhérences pouvant avoir, chez eux, fixé le péri tôt ne fort bas. Il faut avec le doigt recourbé en crochet, aller immédiatement audessus du pubis, cueillir, accrocher et ramener avec la pulpe, en raclant la vessie avec longle, tout cequi peut la recouvrir (ûg, 158). Il ne faut pas chercher à voir le cul-de-sac péritonéal ; il faut le relever en masse avec le tissu grais-
Fm. i5S. — L'index b accroché fTu-dcsrius du pubis la Krâisso pcévt^sicnle el il Li rofouU% avec le cul de-tsuc périloriéiil, «pfelle double vcrss l'fingle sujiérleur de In plaie.
seux qui le recouvre. La vessie est alors découverte, on la reconnaît à ce qu elle forme une saillie globuleuse d un blanc gri&Atre, légèrement bleuté, aux veines qui rampent à sa surface et se dirigent lougitudinalement suivant Taxe de T incision (fig. 159),
Pendant la manœuvre du relèvement du cul-de-sac péritonéal, il est bon de ne pas enfoncer le doigt derrière le pubis ; on ferait ainsi, en arrière de la symphyse, un décollement du tissu cellulaire tout prêt pour une inliUralion sanguine ou urineuso, et pour une înfeclîon secondaire»
Il peut être nécessaire de s'y reprendre a plusieurs fois pour bien découvrir la vessie. Si, par hasard, la séreuse était d*^cbirée au cours de ces manœuvres, il faudrait la suturer immédiatement au catgut.
Le cul-de-sac relevé, il ne reste plus qu*à ouvrir 3a vessie ; avant de le faire,
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nous avons l'habitude de toucher Ja plaie avec un tampon trempé dans une
lu,. 159. — Le cul-de-sac péritonéal ayant été refoulé vers Tanglc ombilical de la plaie, qn voit la vessie globuleuse cl, sur sa face antérieure, de gros troncs veineux dans l'axe do la plaie.
Fie. 160. — La face antérieure de la vessie ayant été mise à nu, le chirurgien va plonger son bistouri bien franchement dans la vessie.
solution phéniquée au vingtième, pour éviter son inoculation par le liquide
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LA VOIE HYI>Or:ASTRIQlK
intra-vésical» qui peut être encore septique malgré les lavages faits antérieurement. Prenant alors le bistouri, nous le plonp^eons franchement dans le globe vésical par ponction, puis nous agrandissons Vincision» sans nous occuper de Técoulemjnt sanguin qui a Heu à ce moment; à mesure que la vessie se vide, sa tunique musculaire revient sur elle-même ; lorgane se décongestionnei le sang cesse de couler ^ Pendant que se fait Tecoulement du liquide vésical, rindex gauche, introduit dans Tincision, a accroché sa lèvre droite, à travers laquelle le chirurgien passe un lil double qu'il confie à un aide. On fait de même pour l'autre lèvre, La vessie est alors en quelque sorte suspendue par les fds et maintenue soulevée,
La taille est terminée.
Il ne reste plus qu a pratiquer les manœuvres intra-vésicales, en vue desquelles a été faite la cysiotomie.
Fui. iùi, ^ Valve de Lègue u.
Il est facile d'examiner les divers points de sa face interne en plaçant dans 1 angle supérieur une petite valve vaginale de 45 millimètres ou une valve de forme spéciale, la valve de Legueu par exemplp, et latéralement deux écarteurs (fi g, 162). Grâce à la position élevée du bassin, cette exploration est (les plus simples pour peu qu'on soit en face d'une baie éclairée. Dans le cas contraire, on utilisera une petite lampe électrique.
Lopérulîon achevée, faul-il refermer la teasie y La question a été des plus discutées. En réalité, il y a des cas où il faut suturer la paroi vésicale et des cas où iï faut la laisser béante. La suture est indiquée lorsque Ton
* Un rprtain rmmhrf» de ctiirur^iens ont cherctié h éviter ret écoulement du liijuide iiilrîj-VLvsicnl tlMiis L* pl;ue. Les miR, «m liry r|e dislctidrc li vessie avec tîii ticiiûde, \n distendent .iver de l'.ùr ; les aulreH vîctr^nt là vessie avnnt de I ouvrir, Lotfjqti eUe est bien dénudée, Bii/.y euriseille de h» soiî^ir ïe plUK|jres [Kin^^ilde de «on soniniel o! h un renUnif'tre de chaque c*jté de lîi ligne médiiuie nvec deux pinces de k'ochen H êvncue par la sonde uréthrale le contenu vésical, puis ponctionne à sec la vessie.
CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE
est en présence d'une paroi vésicale bonne, sans sclérose, lorsque la vessie n*est pas infectée. Lorsqu'au contraire la vessie est très infectée, lorsqu'elle est saignante, il faut drainer. Pour faire la suture nous appliquons à la vessie notre procédé général de fermeture des organes creux, le surjet à
Vu,. lirA. — Une valve écarte l'angle ombilical de la plaie; deux écarteurs sont placés lalôralenient; les fils suspenseurs de la vessie empêchent la paroi de glisser.
deux plans, un total perforant, un superficiel non perforant enfouissant le premier. La suture à points séparés a Tinconvénient, si les points sont un peu éloignés 1 un de Tautre, de laisser entre eux un hiatus qui laissera filtrer les liquides de l'organe creux. Le surjet donne une suture étanche, dans laquelle les anses de fil, bien loin de s'écarter comme les points séparés, se tendent lorsque l'organe se remplit. Pour faire cette suture en surjet, avec une aiguille courbe enfilée d'un catgut (in, nous chargeons successivement les deux lèvres de
Ui VOIi: nVPOGASTElIQCE
rÎQCïsion, les traversant de part en part, à 4 millimètres environ delà tranche, et noits nouons ses deux chefs, un chef court terminal et nn cheflon^, porteur de Vaignille. Le chef court est abandonné. Le chef long va alors tour à tour piquer une lèvre, puis lautre, pénétrant dans la cavité vésicale; il retraverse la première lèvre et repique la seconde, progressant ainsi peu à peu. Tous les (juatre points on arrête le surjet en passant Faiguille dans la dernière anse
du fil.
Pendant tontes ces manœuvres, le iii long doit rester tendu, de façon que le surjet ne se desserre pas. Arrivé à la un du surjet, pour Tarrétcr définilivement»
au lieu de serrer la dernière anse, on la conserve et on la noue avec le
chef long, par un double nœud d'arrêt (Hg. 103),
Ce surjet total, qui prend en masse toute la paroi, a un ^ros avantage:
il dispense de toute hémostase des lèvres de T incision. La simple pression des tranches, appliquées l'une contre Vautrepar le surjet, su ritt pour l'assurer. Mais la suture totale est insuflisantL*, car les fils perforants sont des voies le long desquelles peuvent filtrer les liquides de l'organe creux, ou se faire des propagations microbiennes. Aussi faut-il enfouir cette première ligne de sutures
Fil.. i03. — Si'héma d un siirjrt I.o lutnid itiilinl nVsl jir'i^ scrn* pour (jtiVin (luisse suivre, h} trajet ûca llls. Lp 4' point ^?st orrtHé. Poyr lerininer la suture il suftlia de nourr (>nseint>U' l'extrémité du lit a avec V^n^e a* cons^ervée longue»
sous un second surjet qui, lui, ne sera pas perforant : il ne pénétrera qu'à travers les parties superlicielles de Torgane creux, sans entrer dans sa cavité ; il isolera, enfouira par l'adossement des surfaces la première suture perforante.
Dans la suture de la vessie, les règles générales des sutures en surjet trouvent leur application ; il suffit de prendre une seule précaution, mais elle est de première importance : la suture profonde doit toujours être faite avec un iil resorbablei du catgut, qui disparaîtra de lui-même au bout de quelques jours. Sinon, des concrétions phospbatiques, des calculs se formeraient autour des fils perforants, véritables corps étrangers de la vessie, et amèneraient une série d accidents»
Dans tous les cas, on mettra une sonde à demeure, celle de Pezzer, à pastille perforée, que Ton introduit très simplement par calhétérisme rétrograde
CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE l6l
avant de refermer la vessie, il suflit pour cela de fixer son pavillon sur Textrémité d*une bougie passée par Turèthre. En ramenant la bougie au méat, on attire avec elle la sonde. La pastille, qui la termine, vient appuyer contre le col et la maintient sûrement en bonne place. Cette sonde, laissée ouverte, assure
FiG. i63. — Sonde de Pezzer à pastille perforée.
Técoulement continu de Turine au dehors, empêche la distension de la vessie et met la suture au repos.
FiG. 164. — Tubes-siphons de Guyon.
La plaie de la paroi abdominale est suturée dans sa totalité, excepté son angle inférieur, où on laisse un petit drain.
Si la vessie est malade, suppurée, sclérosée ou saignante, il faut la drai-
FiG. iG5. — Les deux tubes-siphons, sortant du pansement, plongent par leur extrémité
dans un urinai antiseptique.
ner. Le meilleur moyen de le faire est d'employer le double tube siphon de Périer, modifié par Guyon. Les deux tubes géminés et courbés sont accolés
UARTMAN:*. — UÉD* OPÉH*.
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dans la portion qui plonge dans la ressie. On insiniie ces tvbes jusque dans le fond de la vessie, et, poar s assurer de leur bon ioucUoDiieiiieot, on injecte une solution boriqnée par Fan d*eax : eOe ressort par Tantre tube. Il est bon d'essayer alternativement chacan des deux tubes, car, d'une manière générale, l'an d*eux fonctionne mieax que l'aotre : on le marque d'une entaille pour le reconnaître dans la suite et en user de préféfeooe pour les lavages consécutifs. I^s tubes mis en place et fonctionnant bien, on rétrécît le reste de la plaie vésicale et Ton suture en partie la paroi abdominale. les plans profonds avec du catgut et les lèvres de l'incision cutanée avec des points séparés au crin.
Le pansement est ensuite appliqué, le chirurgien TetUe à œ quH ne comprime pas les tubes-siphons et à ce qu'il ne change pas leur situation. Avnnt de faire reporter le malade dans son lit, il s*assare encore une fms, par une injection, que les tubes fonctionnent toujours bien.
Soins consécutifs. — lorsqu'on a fait une sature totale de la Tessie, fl suffit de laisser la sonde à demeure ouverte dans un urinai antiseptique et d*y injecter plusieurs fois par jour de l'acide borique tiède par petites qusntités à la fois, 15 à ^) grammes, pour en assurer la perméabilité. Si la réunion de la vessie se fait complètement, s*il n'y a pas de filtration d*urine à lliypogastre, on enlève le petit drain le deuxième ou le troisième jour. La sonde peut, en général, être supprimée du huitième au dixième.
Lorsqu'on a fait une suture partielle de la vessie, on plonge l'extrémité des tul>es hypogastriques dans un urinai placé entre les jambes du malade et, toutes les trois à quatre heures, on fait par Tun d'eux un lavage borique de la Tessie. Si tout va bien, on peut enlever les tubes du quatrième au sixième jour et mettre à ce moment une sonde à demeure qu'on laissera jusqu'à la fermeture de la plaie hypogastrique.
Modifications apportées à la taille hsrpogastrique. — La technique de
la taille peut subir quelques modifications. La taille hypogastrique a été modifiée : 1^ pour éviter la blessure du péritoine ; 2* pour prévenir l'infiltration d^urine ; 3** pour donner un jour plus grand à l'opérateur.
!• Taille transversale. — On a conseillé de faire une incision transvertaU convexe en bas. incision dont les parties terminales correspondent aux orifices inguinaux. Le plan musculo-aponévrotique est incisé immédiatement audessus du pubis. On arrive ainsi sur la vessie sans rencontrer le cul-de-sac du péritoine et sans risquer de le blesser {^\g. 166).
Cette taille transversale, recommandée par Trendelenburg, convient aux opérés à ventre gros, surchargé de graisse et tombant sur les cuisses. Chez de pareils malades, lorsqu'on pratique la taille verticale, la graisse fait hernie
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dans l'incision et empêche de voir ; au contraire, avec une incision transversale la rétraction du lambeau supérieur éclaire le champ opératoire ^
2** Taille intra-péritonéale. — Rydygier et Schramm ouvrent le ventre, attirent dans la plaie la vessie préalablement vidée, Tincisent largement, puis la referment par une suture à deux étages. L'avantage de cette taille intrapéritonéale serait d'avoir une réunion immédiate dans tous les cas.
FiG. 166. — Incision de la taille hypogaslrique transversale.
3** Taille avec opération portant sur le squelette. — Pour augmenter encore le jour, on est allé, comme Helferich *, jusqu'à réséquer le bord supérieur du pubis. On a fait aussi des résections du pubis cunéiformes, à base supérieure ; Nichans et Bramann ont fait la résection ostéoplastique du pubis ; Koch résèque un carré de la partie inférieure de la symphyse ; Albarran et Tuffier ont pratiqué la symphyséotomie. Ces modifications apportées à l'opération si simple de la taille hypogastrique sont inutiles, et avec le plan incliné, des écarteurs bien placés, on est suffisamment armé pour mener à bien Topération, aborder aisément le bas-fond et pratiquer toutes les manœuvres opératoires nécessaires. Ces techniques compliquées ne nous paraissent pas
^ Audry a combiné la taille verticale et la taille transversale. Après avoir fait une taille longitudinale, il incise transversalement, d'un seul ou des deux côtés, la peau, les muscles et la vessie.
* Helferich, Ueber partielle Resection der Symphyse als HUlfsmitlel fur Operationcn an der Ilarnblase. Archiv f. klin. Chir., Berlin, 1888, t. XXXVII, p. 625.
LA VOIE HYPOGASTRIQUE
présenter d'avantages ; elles compliquent l'opération et aggravent son pronostic.
4® Taille en deux temps. — Quand la taille a été entreprise contre une lésion qui rendait la vessie très infectée, contre un néoplasme gangrené, par exemple, on a opéré quelquefois en deux temps. Dans une première séance on met à nu la vessie ; on Touvre dans un second temps, lorsque des adhérences se sont faites, limitant Tincision de découverte, deux ou trois jours après Taccomplissement du premier temps. Ce procédé, préconisé en Allemagne, trouve rarement son indication.
3*^ Taille pour calcul. — Elle constitue le procédé type de la taille hypogastrique. La vessie ouverte, les fils suspenseurs placés, on insinue deux doigts par la plaie béante et Ton saisit le calcul. Ou bien on Taccroche avec Tindcx
FiG. 167. — Teneltes droites.
recourbé en crochet et on le ramène hors de la vessie. Si sa mobilisation et son extraction sont difficiles, il est sage de ne pas insister pour Tamener avec les doigts. Jamais il ne faut user de force, on risquerait de contusionner les parois vésicales. Mieux vaut se servir de tenettes, pinces dont la face interne est munie d'aspérités, de dents, alors que la face externe est lisse ; avec une de ces tenettes, droite ou courbe suivant les cas, on saisit le calcul et on l'extrait. Chargée du corps étranger la tenette, en sortant de la vessie, n'en contusionnera pas les parois, grâce à la régularité de ses faces externes.
6** Taille pour néoplasme. — Lorsque l'on intervient par la taille hypogastrique pour un néoplasme vésical, on fait soit une intervention palliative, soit une intervention curative.
FiG. 168. — Pince coupame.
L'opération sera palliative si Ton est en présence d'une tumeur inextirpable en totalité ; son action n'en sera pas moins utile. On enlèvera la plus grande
CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE
partie de la tumeur avec des pinces coupantes ou avec une curette ; on cautérisera son point d'implantation, s'aidant, pour bien voir, d'écarteurs et au
Fk;. if)9. — Curette vésicale.
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Fi(i. 170. — Une incision elliptique circonscrit l'insertion de la tumeur.
besoind'une lampe électrique. On aura soin de laisser la vessie ouverte, et Ton verra par ce traitement disparaître, avec les contractures vésicales, les douleurs et les hémorragies. Le malade éprouvera une amélioration remarquable.
En présence des tumeurs pédiculées de la vessie, de certaines tumeurs sessiles, et même de quelques tumeurs infiltrées. Topération devra être curalive. On a recommandé de tordre les tumeurs pédiculées pour les extirper. Cette méthode nous parait à rejeter; elle expose à laisser une partie du néoplasme au niveau du pédicule rompu, ou à arracher aveuglément une partie de la paroi vésicale. Pour enlever une telle tumeur,
il suffit avec le bistouri de circonscrire, par une incision elliptique, le pédicule et d'enlever par dissection la masse néoplasique. L'extirpation faite, on suture au catgut fin les deux lèvres de la plaie vésicale en faisant un petit
surjet avec l'aiguille courbe montée sur un porte-aiguille. C'est extrêmement facile si Ton a repéré les lèvres des incisions à suturer avec quelques pinces de Kocher, ce qui a assuré en même temps rhémustase.
Cette méthode d'extirpation des tumeurs est encore plus impérieusement indiquée pour les tumeurs sessiles.
En présence d'une de celles-ci, on circonscrit par une incision en tissu sain le néoplasme, que Ton extirpe en passant au-dessous, dans une couche continue de graisse jaunâtre, dont la présence habituelle facilite singulièrement l'ablation.
Lorsque la tumeur est infiltrée, on fait une résection, aussi étendue qu'il est nécessaire, de la paroi vésicale.
Cette résection est faite de dehors en dedans, quand la tumeur siège dans une partie recouverte de péritoine ; on commence alors par décoller celui-ci, ce
Fi
— Un surjet au catgut réunit les bords de la plaie résultant de Tablation de la tumeur et réalise en même temps l'hémostase.
l66 LA VOIE HYPOGASTnigrE
qui est facile au niveau des faces antérieure et latérale de la vessie, de manière à faire une opération extra-péritonéale. Si cela est impossible (cas où la tumeur siège en arrière) par suite de l'adhérence de la séreuse, il ne faut pas hésiter à ouvrir le péritoine de manière à enlever toute la partie malade.
La résection est, au contraire, faite de dedans en dehors, lorsque la tumeur siège au niveau de la base ou du trigone ; Guyon conseille, en pareil cas, d'inciser la muqueuse à une certaine distance des limites de la tumeur, coupant couche par couche, avec précaution, les tissus jusqu'à ce qu'on arrive à la couche graisseuse jaune périvésicale. On chemine ensuite dans celte couche pour isoler la fumeur. Celle-ci enlevée, on suture les lèvres de la plaie au catgut. Lorsque la tumeur occupe la région des uretères, on peut encore quelquefois Textirper après dissection de Turetère préalablement cathétérisé ; une fois la tumeur enlevée, on pratique une urétéro-cysto-néostomie.
ExTiupATioN TOTALE DE LA VESSIE. — L'exllrpalion totale de la vessie a été pratiquée chez l'homme par Gussenbauer, Bardenheuer, Kùster et Tuffîer, qui conseille Topera tien suivante * :
i» Incision de la paroi abdominale en x renversé; l'incision horizontale vad*un orifice inguinal à l'autre et désinsère les muscles grands droits de Tabdomen. On pratique une taille exploratrice pour se rendre compte de l'étendue et de la situation des lésions.
2o Libération de la vessie, — La paroi antérieure de la vessie, saisie avec des pinces, est peu à peu attirée au dehors. Le péritoine est d*abord facile à détacher en avant, mais à son sommet l'adhérence est intime. Il est nécessaire de procéder lentement, en cheminant presque dans l'épaisseur de la musculeuse vésicalc ; naturellement une résection partielle du péritoine sera toujours préférable à une extirpation incomplète du néoplasme. Au niveau de la prostate la décortication est plus aisée.
Dans les cas difficiles, il est bon de commencer par la section du pédicule urétéral et du col. Les manœuvres d'extirpation se pratiquent plus facilement sur l'organe devenu mobile, et l'on peut amener toutes les parties libres successivement au dehors. Un doigt, introduit dans la cavité vésicale, permet de tendre les tissus et de se repérer exactement.
3° Seclion des urelêres. — On prend dans un clamp courbe les uretères et le pédicule vasculairc de la vessie, et Ton sectionne le tout.
^® Seclion du col. — On sectionne de même le col au-dessus d'un clamp courbe.
5® JJémoslase. — On lie les gros vaisseaux, et Ion arrête avec le thermocautère l'hémorragie en nappe qui se fait au niveau du col.
6° Trailemenl des urelères. — Une sonde est placée et fixée dans chaque uretère, puis amenée dans la plaie abdominale, ou bien on pratique immédiatement l'abouchement des uretères à la peau, dans l'urèthre ou dans l'inteslio.
1° Pansement. — On ferme incomplètement l'incision sus-pubienne et l'on tamponne mollement la plaie opératoire.
* TiiFiKR et DiJARiER, Exlirpalion totale de la vessie. Revue de chirurgie^ Paris?, i8y8, p. 277.
CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE 167
Les résultats de la cystectomie totale n'ont jusqu'ici pas été très encourageants, et Ton peut se demander si une simple cystostomie, supprimant les hémorragies, les douleurs et Tinfection, n'aurait pas été plus utile aux malades.
7** Taille pour cathétérisme rétrograde ^ — Dans les cas où, après une uréthrotomie externe, après Tincisiou d'une rupture périnéale traumatique de Turèthre, il est impossible de trouver le bout postérieur, le cathétérisme rétrograde, fait par la voie hypogastrique, peut être indiqué. La taille est pratiquée comme à l'ordinaire, puis, la vessie ouverte, on introduit par la plaie hypogastrique une sonde, sous la conduite du doigt dont la pulpe est au niveau du C0I9 ou même plus simplement sous le contrôle direct de la vue.
On arrive facilement à faire sortir son extrémité dans la plaie périnéale et à trouver ainsi, dans les ruptures complètes de Turèthre, le bout postérieur qu'on avait vainement cherché au fond d'une incision périnéale.
S'il s'agit d'un rétrécissement infranchissable et si le tissu cicatriciel n'a pas
FiG. 172. —Cathéter de Guyon, cannelé sur sa convexité, pour cathétérisme rétrograde.
été complètement incisé par le périnée, la sonde n'apparaît pas dans la plaie périnéale; elle refoule les parties fibreuses intactes et les fait saillir, ce qui indique la direction à donner au bistouri.
Pour faciliter ce temps de l'opération, Guyon a fait construire un cathéter cannelé sur sa face convexe et portant un chas près de son extrémité. Le bec de l'instrument est introduit dans la vessie en arrière de la symphyse. On l'enfonce progressivement jusqu'à ce qu'une sensation de dépressibilité spéciale et la possibilité de relever de bas en haut le manche du cathéter indiquent qu'on s'engage dans le col. En cas d'échec, on peut essayer de pénétrer dans le col en portant d'abord l'instrument contre la paroi postérieure de la vessie et en le ramenant progressivement en avant. Dans les deux cas, il faut avoir soin de maintenir l'instrument bien exactement dans le plan médian.
Pour peu que ces manœuvres présentent la moindre difficulté, il y a lieu
1 Cette question du cathétérisme rétrograde, qui, jusqu'en i883, époque où Duplay appela sur elle l'attention, était un peu restée dans Tombre, a fait l'objet de nombreux mémoires, parmi lesquels nous citerons, au point de vue bibliographique, celui d'EicEN- DRODT (Ueber den hohen Blasenschnitt. Deutsche Zeitsch.f. Chir., Leipzig, 1888, t. XXVIIl, p. 61) et celui d'EsTOR {Du caihéiérisme rétrograde de Curèthre. Paris, i8y5;.
LA VOIE HYPOGASTRIQUE
d'ag^ndir la boutonnière yésicale et de s'aider de l'index ganche on même d'opérer sons le contrôle de la vue, ce qui nous semble le plus simple.
FiG. 173. — Le bec du cathéter suit la paroi vésicale contre la symphyse jusqu'à
ce qu'il rencontre le col.
Lorsque l'extrémité du cathéter est bien serrée et qu'il est impossible de lui imprimer des mouvements de latéralité, on peut être sûr qu'il est bien engage dans Turèthre.
Fh;. 174. — Le bec du cathéter s'est engagé dans Turèthre.
Il est alors facile de le sentir avec le doigt au fond de la plaie périnéale et d'inciser les tissus qui le recouvrent ^.
Il suffit alors de passer un fil à travers Toeil du bec du cathéter, qui apparaît dans la plaie périnéale, et d'y attacher l'extrémité d'une sonde à bout coupé, introduite par le méat, puis enfilé sur ce bec, pour qu'en ramenant l'instrument par la plaie hypogastrique on attire la sonde dans la vessie.
* 11 est utile, avant de faire cette incision, de s'assurer que le cathéter est bien engagé dans lurèthre et <iu'il n'est pas recouvert par la paroi vésicale déprimée et entraînée vers le périnée. C'est i)ourquoi nous avons conseillé de s'assurer, avant <lo revenir à la plaie périnéale, que l'on ne peut lui imprimer des mouvements de /atéralité.
CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE
8* Taille pour hypertrophie prostatique. — La proslaieclomie suspubienne^ conseillée par Mac Gill, puis par Belfield, a été surtout pratiquée par P'uller, qui opère de la manière suivante ^ :
La vessie étant ouverte par Thypogastre, Tindex de la main gauche y est
FiG. 175. — Ciseaux de Fuller à mors en dents de scie, écrasant la muqueuse et réalisant l'hémostase.
introduit, de manière à déterminer le siège et la forme de Tobstacle prostatique en même temps que la situation exacte de Torifice uréthral. Avec une paire de ciseaux solides, à long manche, à mors en dents de scie, tenue de la
FiG. 176. — Un poing fermé refoule en haut le périnée et la prostate, que Tindex de l'autre main, introduit par l'incision hypogastrique, énuclée.
main droite^ et glissée le long du doigt gauche introduit dans Turèthre, le * Fuller (E.), Diseaicê of îhe genito-urinary syslem^ New-York, 1900, p. 4i3.
170 LA VOIE HYPOGASTRIQUE
chirurgien fait en arrière, sur la ligne médiane^ une incision de â à 3 ceniimètres. Comme les ciseaux sont peu tranchants et dentelés, ils font une section qui ne saigne que très peu. Un des index^ celui qui semblera le plus commode^ est alors introduit dans Tincision faite à la muqueuse, pendant que Tautre main, le poing fermé, repousse fortement en haut le périnée, soutenant la prostate, que Tindex vésical énuclée soit en bloc, soit par morceaux (Rg. 176)* La prostate est ainsi très rapidement extirpée.
Lorsque la prostate est fibreuse, Ténucléation avec le doigt peut être impossible, il faut enlever la glande par morceaux, la saisissant pièce à pièce avec un instrument spécial que Fuller appelle le prostatectome et qui coupe autant qu'il arrache, combinant les tractions avec des mouvements de torsion.
FiG. 177. — Prostatectome de Fuller.
Une boutonnière périnéale est alors faite et un gros tube de caoutchouc mou passé par le périnée à travers la loge résultant de Ténucléation de la prostate. Une grande irrigation d'eau chaude enlève les caillots et arrête le suintement sanguin.
On termine l'opération en refermant la plaie supra-pubienne par un double rang de sutures, les profondes comprenant la [paroi vésicale au catgut, les superficielles prenant la peau au crin. En un point on passe un crin qui comprend toute l'épaisseur de la paroi abdominale et la paroi vésicale, mais on ne le serre pas et l'on place à son niveau un drain que Ton enlève le troisième ou le quatrième jour. On serre alors ce dernier crin et Ton ferme ainsi complètement la plaie hypogastrique. Il est bon de laisser les crins très longtemps en place pour assurer la fermeture définitive de la paroi.
Le traitement consécutif consiste en de grands lavages vésicaux et dans l'ingestion de boissons abondantes pour entretenir un bon fonctionnement des reins.
Dans certains cas de prostate scléreuse, après libération avec Tindex de la muqueuse vésicale, il faut saisir et enlever par morceaux avec des pinces spéciales la prostate, coupant et tordant les fragments qu'on saisit.
Un des avantages de cette opération est sa rapidité, qui permet de ne donner Tanesthésique que pendant un temps très court, ce qui a un grand avantage chez les malades âgés auxquels s'adresse la prostatectomie.
CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUÉ I7I
Dans ces deux dernières années, P.-J. Freyer a publié une série de cas d'hypertrophie prostatique opérés par la voie hypogastrique ^ Comme FuUer, après avoir incisé ou même simplement éraillé avec Tongle la muqueuse vésicale sur le point culminant de la prostate, il cherche à énucléer successivement chacun des lobes de la glande, le séparant d'abord de la muqueuse vésicale puis de sa gaine '. Cette séparation eiïectuée, le doigt est conduit sur la face interne d'un lobe et le sépare de Turèthre. On isole ensuite par la même incision Taufre lobe.
Toutes ces manœuvres sont beaucoup plus simples qu'on ne serait tenté de le croire a priori^ les lobes de la prostate, par le fait de l'hypertrophie, tendant à s'isoler de plus en plus et a reprendre l'indépendance qu'ils possédaient pendant la vie fœtale.
Dans un certain nombre de cas cependant, les commissures fibreuses réunissant les deux glandes prostatiques, droite et gauche, sont résistantes et empêchent la séparation ; on enlève alors en bloc l'urèthre et la prostate. Les canaux éjaculateurSy qui sont conservés avec l'urèthre dans le premier cas, sont dans ce dernier sacrifiés avec lui.
Freyer ne fait de suture dans aucun cas et ne tamponne pas la cavité. Il arrête la petite hémorragie par une irrigation chaude d'acide borique et place dans la plaie hypogaslrique un gros drain. Une sonde est passée quotidiennement par l'urèthre et sert à injecter une solution boriquée qui ressort par le drain hypogastrique et lave la vessie.
Lorsque l'urèthre est enlevé avec la prostate, la rétraction de la cavité attire le col de la vessie vers l'aponévrose moyenne, si bien qu'il se soude à la région membraneuse. Le passage quotidien d'un gros cathéter pour les lavages maintient Torifice ouvert jusqu'à ce que luriue coule naturellement quand la plaie hypogastrique se ferme.
Lorsque l'urèthre prostatique est laissé intact^ n'étant plus soutenu par le tissu glandulaire sous-jacent, il s'élargit progressivement et devient pratiquement un diverticule de la vessie. Dans tous les cas, les malades sont continents, ce qui prouve une fois de plus que le vrai sphincter de la vessie est le sphincter de la région membraneuse.
Récemment Hochet a conseillé une technique spéciale pour la prostatolomie. 11 résèque la partie inférieure de la symphyse et la partie voisine des branches ischio-
^ British med. Journ., 1901, 1902, 1908, pa«« /m.
« Freyer distingue une capsule vraie qui envelopperait chacune des prostates, la prostate étant, d'après lui, une glande double, dont les deux parties viendraient s'accoler en avant et en arrière de l'urèthre. L'ensemble des deux glandes, pourvues chacune de sa capsule propre, est contenu dans une gaine commune, formée par le fascia recto>vésical et les aponévroses. C'est entre cette gaine commune et la capsule propre que se trouve le plan de clivage où doit cheminer Topéruteur. H n'y a pas de lobe moyen. Ce que l'on considère comme tel n'est qn une saillie intra-vésicale d'un des lobes latéraux, ainsi que l'avait déjà indiqué Thompson.
