L.\ VOIE HYPOGASTRIQUE
FiG. 178. — La pai-lic inférieure du mur pul>ion et ici partie adjacente des branches descendantes a été réséquée: on aper<;oit la face antérieure de la prostate, sur laquelle on fait une incision longitudinale ouvrant Turètlire. (Rochet.)
FiG. 179. — L'urèlhre prostatique a été ouvert par une incision de la partie antérieure de la glande. La coupe de celle-ci est laissée en dehors <les sutures (jui attirent une partie de la face antérieure de la vessie entre les lèvres de la boutonnière faite à l'urèthre prostali(iue. (llochel.)
CYSTOSTOMIE
pubiennes et découvre ainsi la réî^ion prostatique. Il fend la partie antérieure de la glande au thermo-cautère.
Puis, saisissant avec une pince rexlrémit<^ supérieure, vésicale de Tincision, il la tire en bas et amène ainsi la paroi antérieure de la vessie très mobile, facile à descendre, au-devant de Turèthre incisé, pour remplacer la paroi uréthrale absente. Après suture de ce lambeau vésical, l'anneau prostatique est interrompu et remplacé en avant par une ajouture vésicale large, souple, très extensible.
Ce procédé ne nous semble pas avoir un grand avenir.
§ 5. — Cystostomle.
Pratiquée par de nombreux chirurgiens, la cystostomie hypogaslrique^ ou création cTun méat urinaire sus-pubien y a été bien étudiée en France par Ponce t *.
MoQuel opératoire. — Les premiers temps de ropération sont ceux d'une taille hypogastrique ordinaire. Le seul point un peu spécial et sur lequel insiste Poncet, c'est qu'il faut, dans les cas où Ton veut obtenir une certaine continence du nouveau méat, inciser la vessie très près du col vésical, de manière à obtenir, une fois l'opération terminée, un canal artificiel allongé, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, plus apte que tout autre à s'opposer à l'écoulement volontaire de Turine. La vessie ouverte, on peut se comporter de diverses façons.
a) Cystostomie idéale. — Sous ce nom WassiliefT a publié, en 189i, un procédé que nous avions déjà mis en pratique Tannée précédente, en 1893, et qui n'est que Tapplication à la cystostomie de la technique que nous suivions à cette époque pour la gastrostomie.
Nous fixons, par quelques points de suture, les tuniques externes de la vessie aux lèvres de Tincision musculo-aponévrotiquedela paroi ; puis,
nous y faisons une petite incision à travers laquelle nous attirons la muqueuse, que nous suturons à la peau par des points séparés au crin de Florence. Une sonde à demeure est placée pendant 8 jours. •
FiG. 180. — Un plan non perforant fixe la vessie à la paroi musculo-aponévrotique.
Un deuxième plan réunit la muqueuse à la peau.
* Consulter en particulier Poncet et Delore, Traité de la cystostomie sus-pubienne, Paris, 1899.
1^4 LA VOIE HYPOGASTRIQUE
p) Cystostomie avec fixation de la vessie a la paroi abdominale. — En
FiG. 181 . — La vessie attirée est suturée en masse à la paroi.
Fio. 182. — La vessie ne pouvant èlre attirée, la peau est repliée en dedans et lui est suturée.
général on réalise cette fixation avec 6 points de suture qui traversent de part en part la paroi vésicale à 4-5 millimètres des bords dcTincision (fig. 181). Ces fils sont d*autre part passés, lorsque cela peut se faire facilement, à travers toute Tépaisseur de la paroi abdominale. Pour peu que la vessie ne se laisse pas aisément mobiliser, il est préférable de ne leur faire comprendre que la peau, qui se laisse facilement attirer en dedans vers la vessie ; ces fils doivent (fig 182).
être modérément serrés *. Pour obtenir un affrontement exact, il est souvent nécessaire de mettre quelques fils complémentaires après avoir fait rentrer les lobules adipeux qui tendent à faire hernie entre les lèvres de la plaie.
Tous ces fils doivent être coupés longs pour qu'on puisse les retrouver facilement et aussi pour qu'ils ne s'interposent pas entre les bords de la plaie, qu'ils irriteraient.
7) Cystostomie sans fixation de
LA VESSIE A la PAROI ABDOMINALE. —
On se borne à introduire dans la plaie un gros drain ou deux tubes de Guyon que Ton fixe à la paroi abdominale par un crin (fig. 183). On le laisse en place jusqu'à ce que la plaie soit devenue granuleuse, le remplaçant, quand elle commence à se rétrécir, par une sonde de Pezzer à pastille perforée, qu'on laisse à demeure plus ou moins longtemps.
Fir.. i83. — Toute suture est impossible, on se conlenle de placer un lube à drainage dans la vessie.
* Il faut employer des fils métalliques ou des crins de Florence, rejeter le catgut, trop rapidement résorbé, et la soie, trop facile à infecter par suite de sa porosité.
CYSTOSTOMIE
Chacun de ces procédés présente ses indications. La cystostomie idéale ne correspond qu*aux cas où la muqueuse vésicale peu enflammée, non friable, se laisse facilement décoller et amener ; la cystostomie avec fixation de la vessie à la paroi abdominale est l'opération qui convient au plus grand nombre des cas; le simple drainage est réservé à ceux où la suture est impossible par suite de la grande épaisseur de la paroi abdominale chez certains sujets obèses ou de la friabilité, de la fixité, do la rétraction profonde de la vessie, qui ne se laisse pas attirer ^
Soins consécutifs. — Pendant les premières semaines, Turine s'écoule, à
FiG. 184. — Bassin sur lequel on peut placer le malade cystostomisé pour faire de larges irrigations de la peau.
peu près constamment, par le méat hypogastrique. Pour prévenir Tirritation de la peau qui en résulte, il faut, toutes les 5 ou 6 heures, placer le malade sur un bassin et faire à Teau bouillie chaude une grande irrigation. Après le lavage on recouvre la peau, si elle est rouge, d'une couche de pommade protectrice (vaseline, 15 grammes ; oxyde de zinc, 5 grammes).
Si le malade a des douleurs et des envies d'uriner, ce qui indique une évacuation incomplète de la vessie, par suite du gonflement des bords de l'incision, de l'obstruction passagère de l'orifice par des flocons muqueux, des grumeaux purulents ou des caillots, il faut introduire une sonde dans la fistule et faire un lavage de la vessie. En principe on fera le moins possible de manœuvres intra«vésicales, le but de l'opération étant de mettre l'organe
^ On a préconisé encore de nombreux autres procédés rappelant plus ou moins les divers procédés de gastrostomie : formation d'un sphincter aux dépens d'un muscle droit, création, dans Tépaisseur de la paroi vésicale, d'un canal, etc. (Tous ces procédés sont décrits dans le livre de Poncet et Delore.)
