LA VOIE HYP0GA8TRIQUE

au repos. Les lavages à Tacide borique et au nitrate d'argent sont toutefois indiqués quand les urines sont purulentes et ammoniacales. On peut commencer à retirer les Pils du quatrième au sixième jour; on retirera même plus tôt ceux qui coupent et ulcèrent les tissus.

Au bout de ^ à 3 mois, si Ton n*a pas pratiqué la cystostomie idéale, Torifice se rétrécit et tend à se fermer. Il faut, pour le maintenir, le dilater quotidiennement lorsqu'il ne laisse plus passer qu'une bougie n® 46 ou 18. Le béniqué droit constitue pour cette dilatation l'instrument de choix. Si le malade ne surveille pas l'orifice fîstuleux, celui-ci peut se rétrécir d'une manière telle qu'il est nécessaire de le débrider secondairement. Le gros avantage de la cystostomie idéale, c'est que le néo-méat ne se

ferme pas. Nous avons eu l'occasion de suivre un malade, le premier que nous ayons opéréy pendant 10 ans, et pendant cette longue période nous n'avons pas eu à débrider une seule fois son méat, par lequel la totalité des urines est toujours sortie.

Au point de vue fonctionnel, un grand nombre des malades sont incontinents, un certain nombre continents la nuit, quelques-uns parfaitement continents et ayant des mictions naturelles par leur nouveau méat. Aussi est-il, dans le plus grand nombre des cas, nécessaire de faire porter un appareil.

Celui dont nous nous servons, et que nous avons fait construire en 1891 par M. Collin, se compose d'une cupule métallique oblongue, qui porte à son pourtour une garniture de caoutchouc. Du point déclive part un tube qui conduit Turine dans un réservoir fixé le long du membre inférieur gauche. La cupule, qui prend point d'appui inférieu rement sur le pubis, est maintenue appliquée contre la paroi abdominale par un ressort d'acier, iixé au sommet de la cuvette et rattaché par ses extrémités à une ceinture qui fait le tour du corps. Lorsque le réservoir est plein, le malade peut, en relevant légèrement la partie inférieure de son pantalon ouvrir le robinet (|ui atlleuro la région des chevilles et vider ainsi l'appareil sans avoir à se désluihiller. Avec cet appareil les malades peuvent se livrer à leurs occupationn.

Indloatlons. — La cystostomie a été surtout applicjuée aux accidents pros^ litUf/ius. Mien (prelle ait perdu beaucoup de son intérêt aujourd'hui, par suite

Fk;. iST). — Iririiil <lo ('ollin pour cyslosUunio liypogastritiue.

CYSTOPEXIE ABDOMINALE

(le Textension des opérations s'attaquant directement à l'obstacle uréthral, elle peut encore être utile dans certains cas où le malade, très cachectique, ne semblerait pas en état de supporter une intervention de quelque importance.

Comme elle combat efficacement la rétention et l'infection, comme elle met la vessie au repos et supprime ses contractions, elle est utile dans certains cas de néoplasmes inextirpables, saignants ou douloureux, de néoplasmes prostatiques et môme de cystites diverses (banales, tuberculeuses, etc.) où les hémorragies et les douleurs présentent, par suite de leur intensité, un caractère inquiétant.

Dans de pareils cas, l'ouverture de la vessie peut quelquefois présenter des difficultés qui résultent de la réduction extrême de sa cavité. Chez un de nos malades, la vessie constituait une masse dure comme un fibrome utérin et ne présentait en son centre qu'une cavité grande comme une noisette. Nous dûmes inciser couche par couche sa paroi pour arriver à trouver le bec d'un explorateur, que nous avions préalablement introduit, et dont la présence seule pouvait indiquer la situation de la cavité vésicale.

Il est bien évident que, dans ces cas de cystostomie pour cystite, il faut, une fois la vessie ouverte, explorer avec soin sa face interne, cautériser les ulcérations et gratter les bourgeons charnus *.

§ 6. — Gystoscopie sus-pubienne.

Fenwick', puis Kraske^ ont conseillé de faire la cystoscopie sus-pubienne dans certains cas de prostate très hypertrophiée où ]*on soupçonne une tumeur bénigne de la vessie. Ponctionnant la vessie avec un gros trocart pourvu d*un appareil cystoscopique, ils explorent Tintérieur de Torgane. Cette manière de procéder nous semble irrationnelle, expose à des accidents, et nous ne saurions la conseiller.

§ 7. — Cystopexie abdominale.

Goldmann a proposé chez les prostatiques de redresser la vessie, fixant sa tunique musculaire à la paroi mus-

FiG. 186. — Cystoscopie sus-pubienne.

* Hartmann, Les cysiites douloureuses et leur traitement. Thèse de Paris, 1887. G. Steinbeil, éditeur.

« Fenwick, Brit. med. Journ., London, 29 mars 1902, p. 772. 3 Kraske, Centr.'Bl, f. Chir,, Leipzig, 1902, p. i53.

HARTIIANX — MÉD» OPÉR*. la

178 LA VOIE HYPOGASTRIQUE

culo aponévrotique de l'bypogastre, de manière à supprimer le bas-fond, qui, d après lui, exercerait, quand la vessie se remplit, une pression sur la face postérieure de la prostate et fermerait ainsi le col vésical ^

§ 8. — Traitement des fistules vésico-cutanées.

i® S'assurer qu'il n'existe aucun obstacle à l'évacuation de l'urine par les voies naturelles et, s il y a lieu, commencer par traiter l'urètbre ou la prostate.

2** Disséquer le trajet fistuleux jusqu'à la vessie, le réséquer, aviver Toriflce vésical, le suturer.

3"^ Réunir partiellement la plaie de la paroi, laissant un petit drain de sûreté jusqu'au contact de la suture vésicale et placer une sonde à demeure.

1 GoLDMANN, Zur Behandlung der Prostata Hypertrophie. Be//r. z. Wm.C^/r., Tûbingen, i()oi, t. XXXf, p. izÀ\.