CHAPITRE Vil

LITHOTMTIE

SOMMAIRE

Instrumentation. — Soins préliminaires. — Manuel opératoire. — Soins consécutifs.! Accidents et complications.

La lithotritie est une opération qui broie les calculs dans la vessie à l'aide d'instruments introduits par les voies naturelles.

Depuis 1824, année où Civiale la pratiqua le premier avec succès, cette opération a subi de nombreux perfectionnements. A la lithotritie par percussion^ que pratiquait Heurteloup, avec un appareil instrumental très compliqué, on substitua la lithotritie par pression qui fut très simplifiée par Tadjonction, due à Charrière, de Vécrou brisé ou brise-pierre, écrou lui-même bientôt remplacé par la bascule de Collin.

Enfin, l'invention par Bigelow, en 1875, de son aspirateur des graviers, amena la substitution de la lithotritie en une séance prolongée à la lithotritie ancienne à séances successives, pratiquée jusqu'alors.

Perfectionnée dans les détails de sa technique par Guyon, la lithotritie est devenue une des opérations les plus sûres de la chirurgie moderne^.

Instramentation. — Les instruments nécessaires pour faire une lithotritie sont des lithotriteurs ou brise-pierres, un marteau, une grosse sonde évacuatrice avec mandrin , un aspirateur, des seringues et des sondes en gomme.

* Nous chercherons à résumer dans ce chapitre l'enseignement du professeur Guyon, qui a acquis dans la lithotritie une expérience unique au monde.

ltthothitie

Les lilholrileurs se composent de deux branches glissant à frottement doux Tune dans Taulre. La branche Femelle, qui reçoit dans sa coulisse la branche mâle, est pourvue d'un cylindre permeUant d'avoir Tinslrument bien en main. La branche mâle est surmontée d'un volanl, commandant le pas de vis, qui se

fu,. 187. — Brii^e-pierre à bascule de ColHn.

trouve sur le trajet de cette branche* Grâce à un mécanisme à bascule imaginé par Collin, il est possible, lorsque la bascule est levée^ de faire glisser à volonté la branche mâle dans la branche femelle, tandis que, lorsque la bascule est abaissée, elle pince un ressort qui fixe le pas de vis, et il faut, pour faire avancer la branche mâle, tourner le volant.

Les lilliotrileurs sont les uns à mors fenêtres, les autres à mors plats. Les mors fenêtres permettent un écrasement plus facile du calcul ; ils le broient sans s'encrasser, les dents en s'engrenant chassent les débris de pierre engagés dans la branche femelle.

Fig, 188. — Mors ren<:!tr(>s.

Fir„ 189, — Mors plats.

Le calibre de ces instruments varie. Le n" correspond au 18 de la illière Charrière, le n*» 1 au ^% le ii** 2 au ^2r>, le n* 3 au 30.

La longueur de leurs mors varie également et, pour le mÔme calibre, on a des litholriteurs à mors longs et des lithotriteurs à mors conrts. D'une manière générale, les instruments â mors courts sont d*un maniement plus facile à l'intérieur de la vessie j les mors longs rendent des services dans les cas de prostate grosse ou de pierres volumineuses.

L*£fS/>/r^/eif/', dont nous nous servons, est Taspirateur de Guyon. Il se compose d'une poire en caoutchouc assez résistant, qui peut être remplie de liquide grâce à une ouverture supérieure en entonnoir, pourvue d'un robinet, et dont la partie inférieure se continue avec un système de douilles en métal argenté au-dessous des([uelle3 se trouve ïe récipient de verre destiné à recevoir les fragments calculeux. Lorsque Ion presse sur la poire, le liquide est refoulé.

liNSTRUMENTATION l8l

par rintermédiaire de la sonde, dans la vessie. Lorsque, par le fait de son

FiG. 190. — Aspirateur de Guyon vu en coupe. (Les gros traits noirs marquent les parties en caoutchouc, les doubles traits les parties en verre, les hachures les parties métalliques.)

élasticité, elle reprend sa forme et aspire en sens inverse le liquide et les graviers contenus dans la vessie. Les fragments, amenés à Textrémité

Fir.. 191. — Sonde évacuatrice garnie de son mandrin, de la sonde, tombent dans le tube oblique, qui la réunit au corps de Taspira-

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teur et n*ont plus qu'à obéir aux lois de la pesanteur pour arriver dans le récipient. Une fois qu'ils y sont descendus ils ne peuvent plus remonter, par suite de la présence d*un rétrécissement à la partie supérieure du réservoir, ni être refoulés dans la vessie. Un des avantages de cet aspirateur sur beaucoup de ses similaires est qu'il ne comporte aucune soupape.

Il faut encore, pour pratiquer une lithotritie, un marteau, plusieurs seringueSy des sondes béquilles et de gros tubes évacuateurs.

Fir.. 192. — Marteau en bronze mou.

Comme solutions, du nitrate d'argent à 1 pour 1.000 et de Tacide borique en solution saturée.

Soins préliminaires. — Avant de faire une lithotritie, il faut s*assurer que Topération n'est pas contre-indiquée par un état pathologique de Furèthre ou de la vessie^ De là, dans certains cas, la nécessité d'un traitement préliminaire.

A. Trailement de l'urèthre, — S'il existe un rétrécissement de Turéthre, on doit avant tout rendre au canal son calibre normal, par uréthrotomie interne ou par dilatation progressive, avant de songer à faire pénétrer dans la vessie un lithotriteur. H est de plus toujours bon, dans les cas où Ton a pratiqué une uréthrotomie préliminaire, de replacer la veille de l'opération une sonde à demeure, de manière à rendre à l'urèthre la souplesse et l'élasticité, qui faciliteront les manœuvres de l'opération. On placera de même une sonde à demeure la veille, lorsque l'urèthre, sans être rétréci à proprement parler, présentera des zones dures, scléreuses, résistantes, ou lorsque la prostate sera dure et heurtera un peu le cathéter. Une sonde à demeure n* 19 ou n* 20, appliquée la veille et laissée en place 12 à i5 heures, rend plus facile et plus souple la voie d'introduction du lithotriteur. On n'enlèvera cette sonde qu'au moment même de l'opération, de manière à ne pas donner au canal le temps de perdre le bénéfice de sa préparation.

Si le méat urinaire est étroit, il faut pratiquer une méalolomie au bistouri ou avec un de ces instruments spéciaux dont nous avons déjà donné la description.

B. Trailement de la vessie, — On a de même à faire un traitement préliminaire de la vessie, si elle est enflammée; certes on ne peut songer à l'aseptiser d'une manière absolue ; on a néanmoins intérêt à la désinfecter dans une certaine mesure. On aura recours, dans ce but, au nitrate d'argent, en instilla-

OPÉRATION l8t

tiens plutôt qu'en lavages, parce que les vessies calculeuses enflammées ne supportent pas la distension. Si même la vessie est peu docile, peu calme^ on fait administrer la veille de l'intervention un lavement laudanisé, ou un lavement à l'antipyrine ; il est de la plus grande importance d'avoir, au cours de l'opération, une vessie qui se laisse aller, une vessie qui ne se contracte pas. Une injection sous-cutanée de i ou 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine une heure avant Topération est aussi utile pour diminuer la sensibilité vésicale.

Opération. — Le malade est couché horizontalement sur une table ou sur le bord droit d*un lit, la tète basse, sur un simple traversin, un coussin sous le siège, débordant les fesses de manière à incliner le bassin en arrière. Les cuisses sont maintenues fléchies, de manière à relâcher les parois abdominales. L'opérateur se place à droite du malade.

Préparation du champ opératoire. — La préparation du champ opératoire comprend deux parties, la désinfection externe, la désinfection de l'intérieur de la vessie.

Pour désinfecter la verge et les bourses, on procède comme pour toute autre opération (brossage au savon, alcool, puis sublimé], de manière que le contact de ces parties avec les mains ne soit pas une cause de souillure. Les parties extérieures nettoyées, il faut s'occuper de l'intérieur de la vessie, qui est le véritable champ d'opération. Dans ce but, on fait, avec une solution de nitrate d'argent à 1/500 ou à 1/1000, une série de lavages, sans distendre le réservoir nrinaire, de manière à ne pas provoquer sa mise en contraction. Ce lavage est fait avant que l'anesthésie soit complète, de manière que les contractions réflexes, que provoque dans ces conditions le lavage, chassent avec force le liquide injecté et assurent un nettoyage plus complet. Puis, après évacuation du nitrate d'argent, on injecte dans la vessie de l'acide borique, solution qui a l'avantage de ne pas altérer les instruments comme le ferait le nitrate d'argent. Pendant ces préparatifs, l'aide chargé du chloroforme a complété l'anesthésie générale ; le malade doit être tout à fait endormi au moment où l'on injecte dans la vessie la solution déflnitive d'acide borique ; on diminue ainsi la tendance à la contraction de la vessie. Il faut n'introduire qu'une petite quantité de liquide, 100 à 150 grammes, de manière à ne pas avoir un champ opératoire trop étendu, ce qui gênerait pour la prise des calculs, de manière aussi à ne pas mettre la vessie en tension. Si même on sent la vessie résister à l'injection, on doit s'arrêter avant d'atteindre cette quantité moyenne, parce que si la vessie entrait en tension elle se contracterait, ce qui est à éviter. La vessie étant remplie de la quantité de liquide nécessaire, on retire la sonde en continuant à pousser le piston de manière à faire, pendant le retrait de cette sonde, un lavage rétrograde du canal. Tout est prêt pour pratiquer le broiement.

Choix du lithotriteur. — D'une manière générale, c'est le lithotriteur n** 2 à mors courts qui rend le plus de services. Bigelow conseillait l'emploi d'un

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instrument à mors longs. Il est évident qu'avec un pareil lithotritenr la prise de la pierre est rendue plus facile et le premier broiement plus énergique et plus aisé. Mais en revanche les manœuvres intra-vésicales secondaires sont rendues plus difficiles par les mors longs, qui heurtent à tout moment les parois de la vessie. Aussi le professeur Guyon, qui a acquis dans la lithotritie une expérience incomparable, se contente-t-il, dans la majorité des cas, d*un lithotriteur à mors courts. C'est le lithotritenr fenêtre n^â, à mors courts, qui rend le plus de services. Un n» 2 à mors longs et même un fenêtre n? 3 sont cependant indispensables pour les pierres volumineuses et dures. Enfin, il est bon d'avoir à sa disposition deux mors plats, n^ 1 et 2.

Avant d'introduire l'instrument dans la vessie, il faut s'assurer que les deux branches glissent bien l'une sur l'autre et que le mécanisme est en bon état.

Inlrodiiclion el mise en posilion du lilholriteur, — Le lithotriteur est intro-

FiG. io3. — Le lilhoirileur ept introduit el initi en posilion: la branche femelle a lélé ament'e au conUicl du fond de la vessie; la branche mâle a été attirée vers le [col sans y appuyer.

duit comme un explorateur métallique ^ Une fois dans la vessie, on le met en * Voir plus haut, page 20.

position. Dans ce but, on le pousse dans l'intérieur de la cavité, jusqu'à ce qu'il heurte la paroi postérieure qui Tarréte; maintenant l'instrument au contact de cette paroi postérieure, on relève le manche du lithotriteur de manière à mettre son bord inférieur en contact avec la paroi inférieure de la vessie, évitant de déprimer le plancher vésical.

Prise du calcul, — La main gauche tient la branche femelle immobile.

FiG. 194. — Le chirurgien fait pivoter le lithotriteur à droite, ou à gauche, suivant les cas, de manière que ses mors viennent embrasser le calcul, qui se trouve généralement dans le diamètre transverse de la vessie.

le chirurgien lève la bascule et attire lentement la branche mâle vers le col, qu'elle doit affleurer. L'axe antéro-postérieur de la vessie est limité par Técartement des branches du lithotriteur, qui se trouve dans le plan médian vertical. En faisant tourner l'instrument ouvert d'un quart de cercle on dirige ses mors vers la droite et on les rapproche l'un de l'autre pour saisir le calcul, qui est presque toujours dans l'axe du diamètre transversal ou diamètre chirurgical de

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la vessie. Si, ayant rapproché les brandies de rinstmment, il ne sent rien à droite, l'opérateur incline l'instrument à gauche. Si, ce qui est exceptionnel, il n'a encore rien trouvé, il doit renverser les mors et chercher derrière le col. Pour cela, amenant l'instrument fermé contre le col, il l'attire à lui, ouvre TécroUy et, pendant que la main droite maintient la concavité de la branche

Fio. ic/>. — Pour saisir un fragment appliqué contre le col, le chirurgien inaintienl la branche mâle contre celui-ci, ouvre le Hlhotriteur en repoussant la branche femelle en arrière et par une rotation à droite ou à gauche va saisir le calcul.

mâle contre le col, la gauche pousse la femelle en arrière. Par l'inclinaison des mors à droite et à gauche, il arrive à saisir les concrétions situées le long de la paroi antérieure, au pourtour du col, que contourne le mors de la branche mâle.

Pour saisir une pierre contre la paroi postérieure, on procède d'une manière inverse, et l'on commence par refouler la paroi postérieure. Pour cela le chirurgien déprime avec la branche femelle la paroi postérieure à sa jonction

avec rinférieure et, la maintenant immobile, il attire à lui la branche mâle. Repoussant alors celle-ci contre la première, il saisit le calcul entre les deux mors.

La pierre prise ainsi directement, il doit amener les mors à son contact en

FiG. ig6. — Pour saisir un fragment situé contre la paroi postérieure de la vessie, le chirurgien refoule en arrière avec la branche femelle cette paroi postérieure, l'instrument est ouvert par une traction modérée de la branche mâle en avant. Par des mouvements de rotation à droite ou à gauche et en laissant toujours la branche femelle au contact de la paroi postérieure, il va saisir les fragments appliqués contre cette paroi.

les maintenant appliqués par une simple pression de la main, sans fermer l'écrou, de manière à pouvoir modifier la prise et la vérifier.

Il faut modifier la prise lorsque la pierre est prise trop latéralement et qu'elle glisse entre les mors ; il suffit pour cela de rouvrir un peu l'instrument, de rincliner, puis de le resserrer. On peut de même modifier un peu le point de pression lorsque l'écrasement est difficile.

Il faut enfin vérifier la prise, s'assurer que le calcul est pris, et rien que le

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calcul. C'est un point très importante car si la vessie était saisie par lé lithotrîteur, elle serait perforée par broiement. J'ai, étant interne, constaté dans une autopsie, qui avait suivi de près une opération où pareille faute avait été commise, la présence de débris calculeux hors de la vessie, dans la cavité de Ketzius. On soupçonne le pincement de la vessie lorsque Ton a une sensation élastique spéciale ; dans la prise d'une pierre, au contraire, si le calcul est dur, on a une sensation de résistance caractéristique ; s'il est mou, il s'écrase ; mais jamais on n*obtient de sensation élastique. Si Ton sent que les mors tiennent quelque chose d'élastique, il ne faut pas serrer : on tient la vessie.

Du reste, pour confirmer la nature de la prise on ne serre jamais les mors, sans avoir au préalable fait exécuter de petits mouvements de rotation à l'instrument : si la prise est bonne, si c'est un calcul mobile, il vient avec l'instrument et le suit dans ses déplacements. Si c'est la vessie qui est prise, au moment où le lithotriteur tourne, elle dégage sa paroi d'entre les mors.

La prise vérifiée et reconnue bonne, le chirurgien ferme l'écrou et donne 2 ou 3 tours de vis ; puis il fait exécuter à l'instrument quelques mouvements de latéralité qui permettent de contrôler la solidité de la prise.

Broiement. — L'instrument est alors amené « en position de broiement » ;

FiG. 197. — Manœuvre du broiement.

les mors sont relevés et le talon soulevé de manière qu'il n'appuie sur aucun point de la vessie. La main gauche tenant la poignée de l'instrument, la droite saisit le volant et le tourne lentement, sans secousse. Quand on sent que

les mors s^impriment dans le calcul, on donne une impulsion un peu brusque, le calcul éclate. Si, au contraire, la branche mâle recule, si son élasticité est en jeu, on ne doit pas chercher à faire de mouvements brusques, on casserait l'instrument. On prend alors le marteau, on maintient Técrou ouvert, et on donne une série de petits coups répétés ; ils modifient la structure du calcul, détruisent son équilibre de composition, et telle pierre qui était imbroyable au volant, de prime abord, devient broyable après qu'elle a été ébranlée au marteau.

Le calcul broyé par un premier écrasement, on prend tour à tour les fragments, jusqu'à ce que la pierre soit pour ainsi dire réduite en miettes, qu'elle soit broyée jusqu'aux extrêmes limites (Guyoïi), faisant des recherches aux deux extrémités du diamètre transverse, contre le col, contre la paroi postérieure; ces recherches sont facilitées par ce fait que, d'une manière générale, les fragments retombent toujours dans le même point, sorte de nid où vont s*accumuler les fragments, si bien que Ton peut quelquefois effectuer toutes les prises et réduire le calcul en poussière, sans avoir modiGé la position de l'instrument.

Après chaque broiement, on fait la reprise des fragments. Souvent, après quelques minutes, on retrouve un fragment qui semble plus gros que le calcul saisi primitivement. Cela tient à ce que le fragment est pris suivant un de ses grands diamètres, tandis que la prise primitive du calcul avait eu lieu suivant un petit diamètre de la pierre.

Une partie des éclats de la pierre s'appliquant contre les parois de la vessie, il est souvent nécessaire, pour les prendre, de glisser un des mors entre le fragment et la paroi, d'attirer le col en avant, puis d'ouvrir l'instrument en mobilisant la branche femelle en arrière, ou de refouler la paroi postérieure en maintenant contre elle la branche femelle, qui alors reste fixe.

Quand on ne trouve plus rien à broyer, on ferme l'instrument, après avoir vidé ses mors, utilisant au besoin pour cela le marteau ; puis, le lithotriteur vidé et fermé, on le retire.

Exceptionnellement, on a recours pour le broiement à la méthode des prises dites indirectes.

Pour faire la prise indirecte, Guyon place le lithotriteur comme au début de l'opération : il élève le manche de façon à franchement déprimer la paroi postéro-inférieure de la vessie ; ayant ainsi créé une région déclive, il imprime au bassin des secousses trépidantes, en appliquant étroitement sur la crête iliaque la paume de la main et en faisant contracter les muscles de Tavant-bras et du bras. Les secousses ainsi imprimées à la vessie détachent les fragments calculeux collés à la muqueuse et les font tomber entre les mors de l'instrument. On arrive ainsi à saisir et à broyer des fragments qui n'auraient pu être saisis qu'à la suite de manœuvres assez longues. Le broiement doit être poassé aussi loin que possible; quand, après des recherches minu-

igo

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lieuses, on ne trouve plus rien, on referme le lithotriteur après ravoir vidé complètement par quelques coups secs donnés avec le marteau sur Textrémité extérieure de la branche mâle.

Évacuation des débris broyés. — A ce moment, on considérait autrefois la lithotritie comme terminée. Bigelow a ajouté au broiement du calcul, Faspira-

FiG icj8. — Prise indirecte. (Le lilholrileur ouvert déprime par son talon la paroi vésicale; une secousse brusque, imprimée au bassin, va faire tomber entre ses mors les fragments do calcul.)

tion des graviers, créant ainsi la lithotritie moderne, ou opération en une séance. II appelait cette opération, la lithotritie suivie d'aspiration, la litholapaxic.

M. Guyon a repris le nom simple de lithotritie, bien qu'il pratique aussi l'aspiration, parce que, pour lui, le temps important de l'opération consiste dans le broiement extrùme de la pierre, broiement complet que ne faisait pas Bigelow, qui se contentait de la fragmenter.

Pour évacuer les fragments broyés, deux moyens sont à notre disposition : le lavage ai V aspirai ion.

On introduit dans la vessie un tube métallique évacuateur, soit le grand modèle du baron Heurteloup, soit mieux celui de M. Guyon ; dès Tabla-

lion du mandrin, le liquide, contenu dans la vessie, s'écoule entraînant avec lui une grande quantité de débris. On complète l'évacuation en poussant brusquement avec une seringue un liquide antiseptique, de Tacide borique en solution saturée, de manière à mettre la vessie en tension, pour que ses contractions chassent les cailloux, et à y créer de forts remous. On n'a plus intérêt à avoir une vessie flasque, comme au moment de la prise, il y a au contraire avantage à avoir une vessie qui réagisse ; on fait donc diminuer le chloroforme, pour que le muscle vésical retrouve sa tonicité et chasse par ses contractions réveillées les débris du calcul.

On continue les lavages tant que le liquide ne ressort pas absolument clair, inclinant successivement la sonde de tous les côtés, la conduisant vers le fond et la ramenant vers le col, de façon à faire jaillir le liquide dans tous les recoins de la vessie, ne passant d'une position à une autre que lorsque le liquide, qui ressort, ne contient plus de fragments.

Ces lavages n'évacuant pas complètement la vessie, on y ajoute l'aspiration.

Pour la pratiquer, on injecte dans la vessie du nitrate d'argent au millième, et Ion garnit la vessie sans cependant la forcer^ ; on remplit également l'aspirateur tout entier de la même solution et on l'adapte à la sonde évacuatrice <; un aide, placé à la gauche du malade, maintient verticalement l'aspirateur. L'opérateur, saisissant la poire de caoutchouc entre le pouce et les doigts de la main droite, la presse vivement et brusquement, puis la laisse revenir à son expansion naturelle, pendant qu'avec la main gauche il tient la sonde. Il arrive parfois que la poire déprimée ne revient pas sur elle-même, c'est que la sonde n*est pas assez enfoncée et qu'un des yeux se trouve dans la prostate. Il suffit de l'enfoncer un peu pour que l'aspiration se fasse régulièrement. D'autres fois les diflicultés tiennent à une mauvaise position de la sonde qui ventouse la vessie ; en modifiant sa situation on peut continuer une aspiration régulière. Par le jeu de la poire, on provoque des remous dans le système communiquant que forment l'aspirateur et la vessie ; les remous de retour dans l'appareil ramènent la poussière intravésicale, qui tombe au fond du réservoir, où elle ne bouge plus grâce à la position déclive du récipient et à l'étranglement de son col. On a soin de changer par moments la position du tube aspirateur intravésical ; c'est facile parce qu'il peut pivoter sur son axe, la douille qui reçoit à frottement l'extrémité de la sonde étant garnie de liège, ce qui assure l'adhérence en conservant la mobilité.

Au début de 1 aspiration les fragments tombent nombreux dans le récipient,

A On en est averti par la résistance qu'éprouve le piston de la seringue et aussi par ce fait que le jet qui sort par la sonde n'a qu'une faible trajectoire et n'est pas repoussé avec force.

2 A ce moment on fait de nouveau pousser l'anesthésie pour retrouver une docilité complète de la vessie à la distension; sans celte précaution, lorsqu'on refoule, par un pincement sec e» brusque de la poire, la solution de l'aspirateur dans la vessie, celle-ci pourrait éclater.

ICp LITHOTRITIE

puis leur nombre diminue. Il faut aller les chercher dans les différents points deja vessie, la zone d'attraction ne s'étendant guère au delà de 6 à 7 millimètres des yeux de la sonde, comme Font montré les recherches expérimentales de Desnos. I/extrémité de la sonde, d'abord placée au centre du réser-

Fi(i. 199. — As^piraleur de Guyon avec sa sonde évacuatrice en position.

voir, est dans ce but progressivement abaissée de manière à arriver au contact de la paroi inférieure et mt'me à la déprimer, créant ainsi une cavité déclive où vont tomber les fragments, pour peu qu'on espace les aspirations de manière à leur donner le temps de descendre.

Certaines prostates saillantes empêchent l'élévation du manche de la sonde; il faut alors se contenter de la faire pivoter et de tourner ainsi son bec on bas.

(îrAoe aux grands lavages préalables et à ce fait, sur lequel insiste Guyon, i\\w le broiomont préalable doit être total et non borné à une simple fragmentation, ronnne b> voulait Bigelow, il est rare que le tube s'engorge et l'aspiration est silencieuse.

•» ^^HiBHB^n^ (^^s Quand il reste des fragments dans la

1 1„. ..i.o. - Mandrin dôniont<>. (On vessie, à chaque mouvement d'aspiration voit f*\\v >-on cxtrtfniilé de petites on les entend frapper la sonde, donnant a^^in^rih^"- qui pt'iineltenl d'écraser . . *• j v i.» .^

, ' . , ..: . ; ' amsi une sensation de cliquetis caracté-

ristique.

l.'i4a|iinilion torminée, on vide la vessie de la solution de nitrate d'argent \ïK\\ »■> U'ouvo, \nx y réinjecte 120 grammes de solution d'acide borique et l'on U'iiu» U î»K'»ulo; pimr relu, on réintroduit le mandrin, évitant ainsi que les