CHAPITRE X TRAITEMENT DES MALADIES DE L URÈTHRE

SOMMAIRE

Traitement des uréthrites. — • Des rétrécissements de Turèthre (dilatation, indications du traitement sanglant, choix du procédé opératoire). — Des fausses routes uréthrales. — Des phlegmons difTus urincux, de Tabcès urineux H des fistules urinaires.

§ 1. — Traitement des uréthrites.

Ce traitement ayant été exposé plus haut, nous n*y reviendrons pas^

§ 2. — Traitement des rétrécissements de Turèthre.

Le traitement des rétrécissements de Turèthre varie suivant les cas.

A. La dilatation est le traitement de la plupart des rétrécissements. — Les travaux anatomo-pathologiques de Halle et Wassermann, en nous montrant la diffusion des lésions de Turéthrite chronique et Textension du pro- • cessus scléreux dans la profondeur^ sa pénétration dans toute Tépaisseur du corps spongieux, nous ont fourni Texplication d*un fait déjà constaté cliniquement, Tinsuffisance des méthodes sanglantes pour amener la cure des rétrécissements blennorragiques, dont le véritable traitement est la dilatation lente et temporaire qui, lorsqu'elle est prolongée pendant un temps suffisant, peut amener la résorption de ces exsudats inflammatoires et amener la guérison .

Voir p. 73.

HARTMANN. — MÉD* OPÉR*. l4

Cette dilatation lente et temporaire doit être conduite suivant des règles bien établies ^

Malgré lobservation de ces règles, elle peut déterminer quelques accidents. La congestion du rétrécissement, se manifestant par une gène plus grande dans révacuation de la vessie, parfois même par de la rétention temporaire d'urine, n'a pas grande importance. Elle cède à des bains généraux ou même à de simples bains de siège. La seule précaution à prendre est d*attendre, avant de pratiquer un nouveau passage de bougies, que l'urine s'écoule mieux qu'avant la dernière séance de dilatation.

L'écoulement de quelques gouttes de sang indique qu'on a éraillé la muqueuse. Il effraie souvent le malade plus qu*il n'y a lieu ; à moins d'une brutalité notable de l'opérateur, on ne crée guère de fausses routes importantes pendant les séances de dilatation, qui doivent toujours être conduites avec la plus grande douceur.

La fatigue générale, que ressentent quelques malades au cours de la dilatation de leurs rétrécissements, sorte d'épuisement nerveux, ne se montre que dans les cas où l'on a prolongé les séances et ne survient jamais si l'on observe les règles que nous avons posées.

Tous ces petits incidents sont sans grande importance : ils n'en ont pas plus que le petit écoulement qui survient quelquefois après le passage de bougies.

B. Indications du traitement sanglant. — Les accidents sérieux, consécutifs à la dilatation, épididymite, cystite, pyélite, fièvre uréthrale, empêchent de continuer la dilatation et obligent à recourir au traitement sanglant. Celuici est, du reste, immédiatement indiqué toutes les fois que Ton peut craindre le développement d'accidents à la suite de la dilatation et qu'il y a intérêt à assurer immédiatement l'évacuation complète et facile de la vessie.

La fièvre, qui indique une infection grave de l'appareil urinaire, la polyurie trouble et les symptômes ordinaires de l'empoisonnement urineux (langue rouge, inappétence, teint terreux), l'existence d'une cystite un peu intense, de complications périuréthrales (indurations inflammatoires, abcès urineux, infiltration d'urine, fistules urinaires), sont autant d'indications au traitement sanglant.

La rétention d'urine, complète et aiguë, qui est d'origine congestive, n'a que peu d'importance, le simple séjour d'une bougie filiforme à demeure suffisant presque toujours à amener, en une nuit, une évacuation complète de la vessie. Au contraire, la rétention partielle, celle qui s'accompagne d'empoisonnement urineux, ne peut être traitée par la dilatation. Il y a intérêt à faire cesser, le plus rapidement possible, les accidents d'intoxication, d'autant que

1 Voir, i>lus liaul, Caihétérisme modificateur des parois deVurèlhret p. 87.

TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE L URETHRE 211

la distension, même partielle, de la vessie, suffit à réagir de la manière la plus fâcheuse sur Tétat des reins. Il faut, en pareil cas, recourir au traitement opératoire.

L'existence d'une fausse route peut aussi quelquefois déterminer le chirurgien à recourir à une intervention sanglante, lorsqu'il y a avantage à ne pas attendre, pour dilater le canal, la cicatrisation complète de la fausse route : ce qui est le fait habituel, la fausse route ayant été le plus souvent créée par un médecin appelé pour une rétention d'urine.

L'incontinence d'urine, qui, en dehors des cas où elle est symptomatique d'une rétention, est liée à la rétro-dilatation du canal étendue jusqu'au col vésical, indique encore le traitement opératoire. La dilatation n'est pas toujours impuissante dans ces cas, mais comme elle est lente dans son action, il est à craindre que, pendant le temps qu'elle nécessite, les lésions n'augmentent et ne deviennent irréparables.

Telles sont les indications générales du traitement sanglant, que l'on peut résumer en disant çu'// est indiqué dans tous les cas où la diiaialion est dan^ gereuse.

Il l'est encore dans ceux où la dilatation est insuffisante^ ce qui arrive dans certains rétrécissements durs, résistants, se laissant mal dilater et qu'on ne peut vaincre môme par la bougie à demeure.

Ce dernier cas se rencontre principalement dans les rétrécissements cicatriciels à évolution rapide. L'intervention opératoire est alors d'autant plus indiquée que la lésion étant limitée à un segment du canal, celui correspondant à la rupture, il est possible d'en pratiquer l'excision et de guérir ainsi le malade.

C. Choix du procédé. — L'uréihrotomie interne est l'opération qui convient au plus grand nombre des cas. D'une technique simple, sans gravité, ne nécessitant pas l'anesthésie, elle suflit le plus souvent pour restituer immédiatement son calibre au canal et arrêter la marche des accidents. Pour la pratiquer, nous employons l'instrument de Maisonneuve, à lame courant sur la concavité du conducteur. Une seule variété de rétrécissements nous fait préférer l'instrument a lame courant sur la convexité et coupant la paroi inférieure du canal. C'est la variété qui correspond aux rétrécissements traumatiques consécutifs aux fractures du bassin. Celles-ci rupturent l'urèlhre dans ses parties profondes, et le rétrécissement consécutif est sus-membraneux, en rapport en avant avec les plexus veineux de Santorini. Aussi, vu la possibilité d*une lésion de ces plexus par la lame que porte en avant le conducteur, soulevé par le tissu cicatriciel, il est prudent d'abandonner l'instrument ordinaire pour recourir àcelui dont la lame court sur la convexité et fait porter la section sur la paroi inférieure du canal.

Pour empêcher la réunion des lèvres de l'incision faite par la lame de

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ruréthrotome, pour les obliger à se cicatriser isolément et obtenir la présence entre elles d'un tissu de nouvelle formation, sur lequel glissera ultérieurement répithélium uréthral, ajoutant ainsi une pièce au canal, il faut, comme nousTavons indiqué S faire suivre, au bout de quelques jours, Turéthrotomie du passage de bougies.

L*uréthrotomie interne n'est pas une opération radicale. Elle permet simplement de pratiquer la dilatation, lorsque celle-ci est impossible ou dangereuse. Seule la dilatation peut sinon guérir les lésions de Turéthrite scléreuse, tout au moins améliorer Tétat du canal d'une manière telle que le malade n'en ressente plus aucun inconvénient.

Pour obtenir de bons résultats, il faut pousser la dilatation assez loin, jusqu'au 60 Béniquc ; il faut rendre au canal sa souplesse. Le massage du canal sur le béniqué, et la dilatation avec un quelconque des dijatateurs, genre Kollmann, lorsque la région balanique n'est pas très large, rendront des services. On arrive ainsi, dans le plus grand nombre des cas, à supprimer les brides. Celles-ci ne le sont cependant pas toujours par la dilatation qui, quelquefois, les eiïace sans les supprimer.

Il faut alors, de môme que dans les cas où la dilatation se fait mal, pratiquer des uréthrotomios complémentaires soit avec l'instrument de Civiale, soit avec un quelcon(iue des uréthrotomes, dérivés de celui d'Otis, qui coupent la bride préalablement tendue.

Dans tous les cas, les résultats obtenus ne seront conservés que si, de temps en temps, le malade fait quelques séances de dilatation pour entretenir l'état du canal.

Vuréihrotomie externe, contrairement à l'opinion de Syme, ne guérit pas les rétrécissements mieux que l'uréthrotomic interne et doit, comme elle, être suivie de séances do dilatation. Elle lui est inférieure parce qu'elle est moins simple et constitue une intervention plus importante.

L'uréthrotomie externe reste cependant indiquée lorsque le rétrécissement est compliqué de fistules avec production de tissus indurés et scléreux. Dans de pareils cas, il faut faire ce que Dittel appelait l'extirpation périuréthrale des callosités, ec (]iie Guyon décrit sous le nom de libération externe de l'urèthre.

Ces extirpations de callosités ont progressivement conduit les chirurgiens à Vuréihrectomic, (jni nous semble, en pareils cas, l'intervention de choix et qui doit être préH rée à la simple uréthrotomie externe toutes les fois que les lésions ne s'acconipa-nnil pas de phénomènes inflammatoires locaux trop accentués. Cette uréthret tonne est, en particulier, indiquée dans les rétrécissements traumatiques, on (pn.dquefois elle peut être suivie de guérison définitive. Le plus souvent, par suite de la diffusion des lésions, l'uréthrectomie, pas

4 Voir plus linut, p. 99.

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plus que Turéthrotomie externe, ne constitue une méthode curative ; elle doit, comme elle, être suivie de séances de dilatation. Quelquefois môme, lorsqu'il existe, en dehors du rétrécissement périnéal le plus serré do tous, une série d'autres rétrécissements, il y a lieu de combiner Turéthrotomie interne à Turéthrotomie externe ou à Turéthreclomie.

§ 3. — Traitement des fausses routes uréthrales.

Les fausses routes, sauf le cas où elles se trouvent en avant d'un i ôtrécissement et où elles peuvent occuper tous les points de la circonrêrence de Turéthre, siègent ordinairement sur la paroi inférieure, au niveau du cul-desac du bulbe ou dans la région prostatique, au-dessous d'un lobe moyen ou d^une barre du col.

Leur traitement varie suivant la manière dont se fait la miction.

Si celle-ci est facile, le traitement est simple : il suffît de chercher à diluer les urines et à les aseptiser par Tingestion de boissons abondantes et d'antiseptiques à rintérieur.

Si la miction est diOicile, si pour une cause quelconque le cathétérisme est nécessaire, il faut immédiatement placer une sonde à demeure pour éviter des hémorragies, l'infection delà fausse route, etc.

On y arrivera, en général, assez simplement, lors de fausse route prostatique, en faisant suivre au bec de la sonde la paroi supérieure du canal, employant pour cela une sonde béquille ou, au besoin, une sonde bicoudée ^ Dans le cas de rétrécissement, si la vessie ne se vide pas, on recourra immédiatement à une intervention sanglante.

§ 4* — Traitement des phleg^mons diffus urineux, de l'abcès urineux et des fistules urinaires.

Une notion capitale domine la thérapeutique de ces diverses lésions, c'est la présence habituelle d'une perforation primitive ou secondaire de l'urèthre \ qui siège toujours au même point, sur la partie latérale de l'urèthre, immédiatement en avant de l'aponévrose moyenne *.

^ Voir plus haut, p. 3i, la manœuvre qui permet, avec une sonde béquille et un mandrin, de franchir les obstacles siégeant sur la paroi inférieure du canal.

* Nous disons primitive ou secondaire, parce qu'avec Delbet et Albarran, nous pensons que ces diverses lésions ne sont pas d'origine mécanique comme on le croyait autrefois, mais sont d'origine infectieuse, la perforation pouvant très bien élre due à l'ouverture secondaire dans l'urèthre d'un foyer juxta-urélhral.

3 Seul point où l'urèthre est en rapport direct avec le tissu cellulaire. Partout ailleurs il est entouré d'une gaine érectile.

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S'il s*agit d'une infection grave, un phlegmon diffus se développe avec ou sans formation d'une collection pyo-urineuse périnéale, c'est l'ancienne infiltration d*urine. Si, au contraire, l'infection du tissu cellulaire juxta-uréthral est due à des microbes d'une virulence moindre, il se forme au voisinage de l'urèthre une collection limitée, un abcès urineux à marche plus ou moins rapide, à marche quelquefois si lente que la petite collection est enkystée par une coque épaisse, due à la réaction scléreuse des tissus environnants.

A. — Traitement du phlegmon diffus urineux

L^infîltration des tissus débute, comme nous Tavons dit, dans la profondeur de la loge inférieure du périnée. Elle refoule les plans superficiels, le tissu graisseux et les téguments. Mais elle ne peut se créer un chemin vers la peau, car elle rencontre des parties aponévrotiques qui lui barrent le chemin. Elle ne peut aller en arrière, où, de môme, sa marche est arrêtée par des formations fibreuses. Elle suit le seul chemin qui lui soit ouvert : c'est le tissu cellulaire qui lui offre sa voie d'échappée vers la verge, vers les bourses, puis, après avoir contourné les parties latérales de la racine de la verge, vers la paroi abdominale. Telle est la raison anatomique qui explique pourquoi on peut ne constater du côté du périnée, où se trouve le foyer primitif, que des lésions insignifiantes en apparence, alors que les modifications les plus caractéristiques à la vue s'affirment vers la verge, les bourses, Tabdomen (fig. 211).

En possession de ces notions fondamentales sur la marche du phlegmon diffus urineux, nous pouvons formuler son traitement.

Il comporte deux indications : 1^ donner libre cours aux produits septiqûes déjà épanchés, leur ouvrir des issues ; 2** évacuer le foyer initial de l'infiltration.

Pour remplir la première indication, pour dégorger les tissus, il faut faire une série d'incisions de ces tissus. Faut* il se servir du thermocautère ou du bistouri? Pour ma part, je regarde le bistouri comme Pinstrument de choix, car il ouvre les espaces cellulaires et ne fait pas, comme le thermocautère, de coagulations sur les lèvres des incisions qui viennent boucher les voies d'échappement à l'urine et au pus infiltrés. Les parties à inciser se reconnaissent aux modifications de la peau, qui est tendue, rouge, œdématiée, parfois même marbrée de plaques de sphacèle. Mais on ne doit pas limiter les incisions libératrices aux parties des téguments qui sont modifiées à la vue, pour si étendues qu'elles soient. 11 faut aller au delà, car, dépassant la zone où la peau est enflammée, rouge, l'infiltration a déjà gagné les couches profondes du tissu sous-cutané, en particulier cette couche lamelleuse qui recouvre immédiatement l'aponévrose et qui la sépare du tissu adipeux sous-cutané. Les lésions cachées dépassent toujours les limites des lésions apparentes. Il ne faut donc pas être économe d'incisions; il faut poursuivre l'infiltration jusqu'à

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ses extrêmes limites, incisant, si c'est nécessaire, jusqu'aux aisselles, si rinfiltration, comme cela peut arriver, les atteint. Dans ces incisions, une seule précaution est à prendre : on les fera toujours parallèles les unes aux autres et espacées de 3 ou 4 centimètres ; jamais on ne fera d'incisions qui se coupent ; on se gardera de tailler la peau en damier : on sectionnerait ainsi les vaisseaux sous-cutanés de quelque zones, qui, privées de toute source de nutrition par Tinfiltration sous-jacente, seraient dès lors fatalement vouées à la mortification.

Fi<i. 211. — Marche du phlegmon diffus urineux.

Jusqu'à quelle profondeur creuse-t-on ces incisions ? C'est facile à déterminer si Ton se souvient que Tinfiltration ne s'étend que dans les espaces du tissu cellulaire sous-cutané. Mais l'invasion de ce tissu ne se fait pas partout en totalité. Dans le tissu sous cutané de la paroi abdominale, par exemple, dans la région sus-pubienne, tôt infiltrée, toute l'épaisseur de la graisse souscutanée est envahie; mais, au loin, dans la zone périphérique d'envahissement, l'infiltration ne se manifeste que dans les parties les plus profondes des espaces sous-cutanés ; l'urine progresse en décollant les tissus, immédiatement au-dessus de l'aponévrose superficielle, comme si elle glissait sur elle. Il faut donc, à la limite de l'infiltration, atteindre cette couche profonde, il faut arriver au contact immédiat de l'aponévrose ; mais il ne faut pas l'érailler, la couper, puisqu'elle forme la barrière profonde de l'infiltration.

Un moyen pratique permet facilement d'atteindre ce résultat. On peut

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l'employer sùrementy les yeux fermés ; il suffit de faire ce que conseille le professeur Guyon : d'entailler la peau avec le tranchant du bistouri, de sectionner le tégument jusqu'au niveau du tissu cellulaire. Puis, retournant la lame, le tranchant en l'air, de ne plus couper qu'avec le dos de l'instrument , il n'y a que de la graisse à traverser. Elle ne résiste pas au dos du bistouri, qui la coupe sans difficulté. On va ainsi de l'avant jusqu'à ce que l'on sente de la résistance : c'est le feuillet aponévrotique, limite de la profondeur de l'incision y qui seul est capable de résister au dos du bistouri. L'intervention est sûrement et exactement limitée, au point précis, sans que l'on ait été obligé de contrôler à la vue l'œuvre du bistouri.

Les incisions terminées, on applique le pansement. De préférence on le choisira humide, pour que soit ainsi facilité le dégorgement des tissus. Cependant, quelquefois, l'on est obligé, pour faire l'hémostase de quelques incisions qui saignent, d'employer un pansement à la gaze iodoformée. On ne la tassera pas de telle façon qu'elle puisse faire tampon et boucher l'issue à l'urine infiltrée. L'hémostase obtenue, au plus tôt on remplacera le pansement sec à la gaze par des compresses humides trempées dans de l'eau oxygénée.

Par les incisions pratiquées suivant la technique décrite, on a dégorgé les tissus, on a donné issue à l'urine et aux produits septiques déjà infiltrés, mais on n'a rien fait pour empêcher V infiltration de nouvelles quantités d'urine, on n'a pas ouvert le foyer infectieux initial.

Pour atteindre ce résultat nécessaire, il faut faire une incision au niveau même du point où débutent les accidents. Ce point est fixe, toujours le même; il est sur la partie latérale de l'urèthre, en avant de la région membraneuse. C'est donc jusqu'à ce point qu'il faut inciser. Alors même qu'on se trouve en présence de malades ayant une verge énorme, œdémateuse, tortillée, en battant de cloche, avec un scrotum d'un développement fantastique et ne présentant presque rien du côté du périnée, il ne faut pas se laisser égarer et limiter les incisions aux seuls points où les lésions sont apparentes à la vue. Il faut toujours avoir présente à l'esprit cette notion fondamentale que, même si nulle rougeur, nul œdème, nul soupçon de fluctuation ne se montrentau périnée, il y existe dans la profondeur un foyer infectieux. Fort de cette certitude, on ira directement vers la partie profonde de l'urèthre antérieur. L'incision périnéale sera antéro-postérieure, commençant un peu en avant de l'anus, suivant le raphé et s*arrêtant en arrière de la racine du scrotum. Elle aura, ses lèvres écartées, l'apparence d'une vulve (fig. 212).

Chez quelques malades il faut aller profondément et creuser jusqu'à ce que l'on trouve le foyer cherché. Celui-ci débridé, on y introduit un doigt et l'on cherche sur un des côtés de l'urèthre, à droite ou à gauche, le trajet d'un décollement qui remonte vers la région liypogas trique. En introduisant, les mors fermés, une pince dans ce décollement, et en la poussant, on fait saillir son extrémité sous la paroi abdominale antérieure, où elle apparaît soulevant

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la peau. Entre ses mors entr'ouverts, on incise les téguments, on pousse la pince dans Tincision faite et avec elle on ramène un gros drain. Celui-ci sera fatalement tangent au canal uréthral, au point où existe la fissure : il recueillera ainsi toute quantité nouvelle d'urine qui s'échappera parla plaie uréthrale et ramènera au dehors.

Ainsi sera rempli le double but à atteindre : on aura limité les lésions déjà constituées, on aura empêché toute infiltration nouvelle.

FiG. 212. — Incision en forme de vulve et drainage latéro-uréthral.

Il nous reste un troisième point thérapeutique à discuter, celui de savoir comment on doit traiter le canal de Furèthre, Il est toujours rétréci, et avec une apparence de logique on pourrait supposer que, le rétrécissement, cause de l'infiltration, persistant après ces incisions, on doit, pour éviter tout accident, supprimer l'obstacle au plus vite.

L'expérience nous enseigne au contraire à ne pas agir ainsi. C'est encore un point que M. Guyon a bien établi.

Les incisions de dégorgement et de limitation de l'infiltration pratiquées, on ne doit pas toucher à Furèthre. Il n'y a plus de risques à courir puisque l'urine qui pourrait s'échapper par la plaie du canal est collectée sur place et drainée au dehors directement. On peut donc patienter et retarder sur le rétrécissement tout acte opératoire que l'on serait obligé d'effectuer dans un milieu septique, et qui pourrait être suivi de graves accidents. Ce n'est que

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plus tard que Ton agira sur Turèthre, par dilatation progressive ou par uréthrotomie, suivant les préceptes que nous avons posés lorsque nous avons résumé dans leur ensemble les règles du traitement des rétrécissements.

R. — Traitement des abcès urineux

Contre l'abcès urineux, deux méthodes thérapeutiques ont été préconisées :

La première consiste à extirper tout Tabcès, contenu et contenant, comme une tumeur. La guérison est ainsi rapide.

La seconde méthode consiste à inciser Tabcès urineux purement et simplement comme un abcès banal.

Chacune de ces méthodes a des avantages, et leur emploi répond à des cas différents.

Dans ïabcès urineux aigu — et, à vrai dire, cet abcès appelé aigu est plutôt subaigu, car il ne s'accompagne que de peu d'élévation de la température, de peu do douleur, de peu de gonflement périnéal, il y a à peine de la tension locale — dans cet abcès urineux aigu, la simple ouverture de la poche est le traitement de choix. L'incision sera périnéale, médiane, antéro-postérieure, et conduira toujours vers la partie profonde de Turèthre antérieur que nous savons être le point de départ de l'abcès urineux. Elle sera exactement médiane, mémo si Tabcès parait latéral. En quittant la région médiane, on serait exposé à passer en dehors des limites du foyer et à le manquer.

LUncision faite et Tabcès ouvert, il est bon d'y introduire le doigt et de rechercher s'il existe des diverticules. Si l'on en trouve, on les débride aux ciseaux, afin que tout soit à ciel ouvert, franchement exposé. Ces incisions faites, il ne reste plus qu'à drainer. Comme l'abcès d'origine uréthrale remonte haut, le drain doit arriver jusqu'au sommet de la cavité, au niveau de la perforation uréthrale. Mais une dirtîculté s'offre pour maintenir le drain en bonne position. Pour la résoudre, on procède ainsi : sur le doigt introduit jusqu'au sommet de l'abcès, on glisse l'aiguille de Reverdin, que Ton fait ressortir à l'hypogastre latéralement par rapport à la racine de la verge. Cette aiguille permet de ramener un crin de Florence. Ce crin, piqué à l'extrémité d'un drain, sera attiré en haut et entraînera facilement le tube jusqu'à ce qu'il soit arrêté par le fond de l'abcès, au plafond de l'abcès, comme dit M. Guyon- Il suffit de le nouer sur un rouleau de gaze, placé au niveau de son point d'émergence à la peau, pour qu'il suspende le drain. Le drain est laissé longtemps en place, jusqu'à ce qu'on le sente serré dans son trajet, ce qui indique que la loge de l'abcès est cicatrisée tout autour de lui.

Ici, comme à propos de l'infiltration, peut encore se poser la question du traitement à faire subir au canal lui-même. Sa lésion persiste, que faire? Dans