CHAPITRE V CHIRURGIE DE L URETÈRE ET DU BASSINET

SOMMAIRE

Découverte de l'uretère (rappel anatomique, manuel opératoire de la mise à nu de la totalité de Turetèrc, découverte de l'uretère pelvien). — Opérations sur Turetère (traitement des plaies, urétérotomie, pyélotomie, urétérectomie). — Opérations plastiques dans les rétentions rénales (section d'une valvule pyélo-urétérale, anastomoses pyélo-urétérales, urétéro-pyélo-néostomie, capitonnage de la poche rénale et résection orthopédique du rein). — Greffes de l'uretère (cutanée, vaginale, uréthralCf intestinale, vésicale).

§ 1. — Découverte de l'uretère

Avant d'aborder rétude de la découverte de luretère, nous rappellerons en quelques mots Tanatomie normale de ce canal.

Anatomie de l'uretère, — L'uretère est le conduit qui mène l'urine du bassinet dans la vessie. Il naît, en haut, d'une portion évasée, le bassinet, qui résulte lui-même de la confluence de petits canaux coiffant les pyramides rénales^ les calices. Au point de vue de ses rapports, le bassinet doit être divisé en deux portions; Tune répond au bile du rein et est encadrée par le tissu glandulaire, si bien que, sur une coupe transversale du rein, on voit une partie du bassinet qui s'enfonce entre les lèvres du bile rénaL C'est la portion intrarénale. Dans cette portion, le bassinet est en rapport avec les branches artérielles et veineuses du système rénal. Les vaisseaux sanguins passent en avant du bassinet. Plus loin, dans sa portion extra-rénale, le bassinet est encore en arrière des vaisseaux et des nerfs. En avant de l'organe, on trouve, à droite, la deuxième portion descendante du duodénum. En arrière du bassinet existe toujours un plexus veineux.

CHIRURGIE DE l'uRETÈRE ET DU BASSINET

L'uretère proprement dit mesure de 22 à 25 centimètres chez l'homme. Sa direction générale est oblique en bas et en dehors; dans Texcavation pelvienne il se recourbe en dedans pour aborder la vessie. Il traverse donc des régions différentes et se divise, au point de vue de ses rapports, en plusieurs

FiG. 275. — Rapports de Turetère avec le pôle inférieur du rein.

portions : une première portion, lombaire, k peu près verticale; une deuxième portion, iliaque; une troisième portion, pelvienne] enfin, une dernière portion réduite à quelques centimètres, pendant laquelle Turetère traverse les parois mêmes de la vessie, dite portion vésicale ^ Dans sa première portion, verticale ou lombaire, qui est la plus intéres-

1 Glantenay a fait, il y a quelques années, une bonne étude de cette question. (Glan- TENAY, Chirurgie de l'uretère. Th. de Paris, 1894-95, p. 187.)

DÉCOUVERTE DE L* URETÈRE

saote pour le chirurgien, Turetère chemine, tant à droite qu'à gauche, en dedans de Textrémité inférieure du rein (fig. 275). C'est là un rapport important, cette extrémité inférieure du rein, toujours facile à sentir, constituant en quelque sorte le repère qui guide le chirurgien dans la recherche de ruretèrc. Il est relié à ce pôle inférieur du rein par des tractus fibreux assez solides pour que, si l'on soulève le rein, il entraine avec lui le canal excréteur, ce qui permet toujours de trouver facilement Turetère : il suffit d'attirer le pôle inférieur du rein; le cordon qui se tend en dedans de lui est Turetère. En dehors^il affecte des rapports avec les côlons ; à droite avec le côlon ascendant; en dedans, il

Fig. vfi, — Rapports de Turetère à son entrée dans rexcavation (L'uretère croise la bifurcation de l'iliaque primitive ; un peu en dehors de lui sont les vaisseaux spermatiques).

suit de gros troncs vasculairés, la veine cave à droite, Taorte à gauche ; mais rintimité de ces rapports avec les gros vaisseaux n'est pas la même, l'uretère droit est plus voisin de la veine cave que l'uretère gauche de Taorte. Enfin, l'uretère est en rapport avec les chaînes ganglionnaires prévertébrales.

Dans presque toute l'étendue de son trajet, il est accompagné par un lacis veineux et une artère qui natt très haut de l'aorte et descend vers la glande génitale. C'est l'artère utéro-ovarienne chez la femme; la spermatique chez l'homme.

Dans sa portion iliaque^ le rapport le plus important de Turetère est le point où il croise le détroit supérieur, point qui correspond à peu près à la bifurcation de l'iliaque primitive (fig. 276). A gauche, à ce niveau, l'uretère est recouvert par le pédicule de l'anse sigmoïde, qui, à l'insertion supérieure de son méso, présente une petite fossette au fond de laquelle est situé l'uretère. Pour découvrir l'uretère gauche, il suffit donc de relever l'anse oméga, ton-

3oo ciiiRunGiE DE l'uretere et du dassinet

jours facile à trouver; de regarder le pédicule de cet intestin, la fossette qui s'y trouve et de dilacérer en -ce point le péritoine; on y trouve toujours l'uretère.

Dans sa portion pelvienne^ depuis l'articulation sacro-iliaque qu'il croise, Turetère descend le long de la paroi du bassin jusqu'à ce qu'il se recourbe en dedans au niveau de l'échancrure sciatique. Dans ce trajet pelvien, il est appliqué contre la paroi de Texcavation par Taponévrose appelée cache- vaisseaux par Farabeuf, et il y chemine au milieu des branches de l'hypogastriquc. Puis, abandonnant le contact pariétal, l'uretère se dirige en dedans, le long des parois vésicales, il croise le fond des vésicules séminales et les canaux déférents. Sa direction est alors transversale; il pénètre la paroi do la vessie, la traverse obliquement et vient s'ouvrir dans sa cavité, à 2 centimètres environ de l'uretère opposé.

Un point anatomique de première importance, sur lequel n'insistent pas les traités classiques, c'est que, dans son trajet, l'uretère qui est sous-péritonéal est séparé des organes postérieurs, le psoas notamment, par une couche de tissu cellulo-graisseux lâche, et qu'au contraire il est uni au péritoine par des tractus fibreux résistants. Ce point d'anatomie entraîne une déduction chirurgicale importante; c'est que, si l'on décolle le péritoine postérieur de la paroi abdominale, on entraine avec lui l'uretère ; ce fait explique la faute commise par quelques chirurgiens, qui ont vainement cherché l'uretère contre le psoas, alors qu'ils l'avaient soulevé avec le péritoine sous un écarteur.

Découverte de l'uretère. — Différentes voies ont été préconisées pour découvrir l'uretère. La plus simple est la voie antérieure, ou voie iranspériionéale. Après incision médiane, ou latérale sur le bord externe du grand droit, on écarte la masse intestinale, et sur le péritoine postérieur on pratique une boutonnière qui met à nu l'uretère. Il sufGt pour le trouver de se rappeler les repères indiqués : extrémité inférieure du rein, bifurcation de l'artère iliaque, face postérieure de la vessie, suivant la hauteur où l'on fait porter la découverte.

Cette voie transpéritonéale, simple au point de vue opératoire, est inférieure à la voie exlrapériionéale au point de vue de la sécurité, car elle expose à l'infection de la cavité abdominale, d'autant plus à craindre que le contenu de l'uretère est souvent septique. Aussi choisit-on généralement la voie extrapéri tonale.

Toutes les régions ont été successivement abordées. On a tenté la vole sacrée, comme pour les interventions sur le rectum, soit sans agrandir son champ opératoire par des résections osseuses (Delbet); soit en se donnant du jour par les résections d'os, le coccyx, le sacrum (Cabot, Fenger, Reynier). Cette voie opératoire est mauvaise, elle est difticile, sans jour, meurtrière.

DÉCOUVERTE DE l'uRETEDE

3oi

De même la voie périnéale, suivie par Morris et Fenwick pour opérer sur la partie terminale de l'uretère, doit être rejetée comme donnant un jour insuffisant pour les manœuvres opératoires.

La recherche de Turetëre à travers la paroi antérieure du rectum proposée par Ceci n'a, cela se comprend, guère été pratiquée. La voie vaginale, chez la femme, est une voie utile pour atteindre la partie terminale de l'uretère ; mais nous n'avons pas à étudier ici la pathologie de Turetère chez la femme.

La voie lombaire est quelquefois suffisante pour atteindre l'extrémité toute supérieure de l'uretère; dans ce cas, il faut se rappeler que le repère est l'extrémité inférieure du rein. La voie iliaque, que 1 on suit en se guidant sur le canal déférent, a été également utilisée pour atteindre Turetère ; mais son jour est certaine ment insuffisant.

Incision de découverte de la ioialifé de Viirelère, — Il faut une voie large ;

FiG. 277. — Incision découvrant le rein et rurelèrc.

l'incision de choix n'est autre que l'incision de découverte du rein, prolongée en bas et en avant, \iu peu au-dessus de la crête iliaque, se continuant au« dessus de Tarcadc crurale jusqu'au niveau du bord externe du muscle droit de l'abdomen (Gg. 277).

CHIRURGIE DE L^URETÈRE ET DU BASSINET

A la partie supérieure de rincision, on traverse tous les plans musculoaponévrotiques, que nous avons décrits à propos de Tincision exploratrice du rein.

En bas et en avant, on traverse de même tous les plans musculaires de la paroi, s*arrêtant à la couche sous-périlonéale. Le péritoine est décollé eirécliné en dedans sous un large écarteur.

Le point de repère pour trouver l'uretère est, comme nous Tavons dit, l'extrémité inférieure du rein. On l'isole et on Tattire dans la plaie, la soulevant en haut et en dehors. Ce pivotage du rein autour de son pédicule rend accessible la partie de son bord interne sous-jacente au hile. Le doigt, qui remonte le long de ce bord interne, est arrêté par un cordon : c'est l'uretère, facile à reconnaître à sa coloration blanc grisâtre. Rien de plus simple alors que de le suivre de haut en bas dans toute son étendue.

Fir.. 278. — Incision iliaque pour la découverte de l'uretère pelvien (Sur le cùtè droil. tracé de Tincision que nous avons employée ; sur le côlé gauche, incision d'Israël] .

Incision iliaque pour* la découuerlede l'uretère pelvien. — L'incision, parallèle aux fibres du grand oblique, passe à deux doigts en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure et se prolonge en avant jusqu'au voisinage du bord

OPÉRATIONS SUR l'uRETÈRE 3o3

externe du grand droib^ On coupe la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, on dissocie les fibres du grand oblique à la sonde cannelée, puis on reprend le bistouri pour couper les plans musculaires profonds de la paroi. Une fois sur le tissu cellulaire sous-péritonéal, on décolle la séreuse de la lèvre inférieure deTincision d*abord, de la fosse iliaque ensuite, le maintenant rétracté sous un large écarteur. On découvre ainsi largement la région iliaque, ensuivant riliaque externe. Le croisement des vaisseaux spermatiques indique qu'on approche de Turetère qui croise la bifurcation de Tiliaque primitive. On trouve facilement Turetère au point où il pénètre dans Texcavation, pour peu qu'on se rappelle qu*il est le plus souvent soulevé avec le péritoine. 11 ne reste plus qu'à le suivre vers la vessie en restant à son contact (fig. 278).

L'incision recommandée par Israël, commence à deux travers de doigt au-dessus de répinc iliaque anléro-supérieure et se recourbe en bas et en avant, suivant un grand arc de cercle parallèle à l'arcade de Fallope jusqu'au milieu du muscle droit. On coupe successivement les couches musculaires jusqu'au péritoine, mais on n'entaille le muscle droit que dans les cas difficiles.

§ 2. — Opérations sur Turetère.

Une série d'opérations peuvent être pratiquées sur Turetère.

Plaies dei'uretère. — Il faut distinguer les plaies longiludinales et les plaies transversales.

Les plaies longiludinales ont une tendance naturelle à se rapprocher ; il suffit de placer quelques points non perforants de catgut fin pour en obtenir l'oblitération (fig. 279). Ces plaies ont une tendance spontanée à la guérison.

Les plaies transversales ou obliques peuvent de même être réunies quand elles sont petites. Si elles dépassent le tiers de la circonférence du canal, il faut, pour éviter le rétrécissement qui suivrait la suture, faire tomber sur le Fig. 279. — Suture milieu de chacune des lèvres une incision longitudinale, ar- tudinaîes deTùrondir avec les ciseaux les angles et suturer dans Taxe du rcière. conduit.

En présence d*une section complète, on peut encore recourir à la suture directe.

1 II ne faut pas aller jusqu'au muscle droit ; au niveau de son bord externe, le péHtoine adhère aux plans fibreux profonds el ne se laisse pas décoller. (Hartm.^nn, Urétércctomie. Congrès français de chirurgie, Pari?*, 1897, p. 875.)

CHIRURGIE DE L URETERE ET DU BASSINET

Il faut, pour la pratiquer, employer une aiguillé ronde très fine et ne traverser que les couches extérieures du conduit.

W. Bovée conseille de faire, sur chaque bout de l'uretère, unesection oblique ;

Fui. 280 cl 281 . — Réunion après avivemcnt oblique des seclions complèles de l'uretère (W. Bovée).

Fhj. 282 et 283. — Réunion par invagination des deux bouts de Turelère sectionné transversalement (Poggi).

il les réunit en appliquant sur toute la circonférence du conduit une série de sutures, les unes rectangulaires, les autres interrompues, à raison de deux

'Ui. 284 et 285. — Pour faciliter l'invagination du bout supérieur, on a fendu longiludinalement le bout inférieur.

Fk;. 28G et 287. — Implantation du bout supérieur dans une boutonnière faite à l'inférieur (Veller van Hook).

sutures interrompues pour une suture rectangulaire. L'alternance de ces deux ordres de sutures permet d' obtenir une réunion parfaite sans plissement (fig. 280 etî281).

Poggi iiivagine le bout supérieur dans le bout inférieur. 11 traverse, avec doux fils passés aux extrémités d'un diamètre transversal, les parois du bout

OPÉRATIONS SUR l' URETÈRE 3o5

supérieur de Turelère. Ces fils pénètrent à une petite distance de la section et s|ortent par la lumière du canal sectionné. L'extrémité de leurs chefs est passée successivement, de dedans en dehors, à travers la paroi du bout inférieur, que l'on peut avoir fendu longitudinalement pour agrandir sa lumière. En tirant sur eux, on fait pénétrer le bout supérieur dans le bout inférieur. On noue et Ton complète l'anastomose par quelques points de soutien, qui unissent le bord libre du bout invaginant aux parois du bout invaginé (fig. 282, 283, 284 et 285). Veller van Hook a conseillé l'anastomose termino-Iatérale par implantation du bout supérieur dans une boutonnière faîte à rinférieur (fig. 286 et 287).

Monari a fait Tanastomose latérale (fig. 288). Ces différents procédés ont donné des succès. Cependant leur exécution rencontre quelquefois des difficultés considérables, lorsque Turetèro est englobé dans une gangue sdéreuse, qu'il a des parois friables, ou qu'une grande partie «s — à

de son trajet a été détruite. Quand la perte de substance tomose latérale dépasse 6 à 7 centimètres, on ne peut songer, en tirant sur (Monari). Turetère, en redressant ses flexuosités, à réunir ses deux bouts. On est le plus souvent obligé de se contenter de l'établissement d'une fistule. Wiessinger cependant a pu, dans un cas, anastomoser l'uretère sectionné à celui du côté opposée

En somme, les plaies de l'uretère sont des lésions graves ; on doit s'appliquer à les éviter au cours des opérations abdominales. Elles sont surtout à craindre dans l'ablation des tumeurs incluses dans les ligaments larges (kystes ou fibromes). Aussi, dans l'extirpation de ces tumeurs, doit-on toujours rester au contact de la masse à enlever, à cause des rapports très intimes qu'elle a avec l'uretère.

Urétérotomie. — L'incision de l'uretère ou urétérotomie a été pratiquée dans deux conditions différentes : 1® pour remédier à un rétrécissement consi* dérable du canal ; 2^ pour enlever un calcul.

i® En présence d'un rétrécissement on pratique une opération comparable à la pyloroplastie. Une incision longitudinale, fendant le rétrécissement et en dépassant les limites, est transformée par traction en plaie transversale, puis réunie dans cette nouvelle situation. Fenger a exécuté cette opération avec succès (fig. 289, 290 et 291).

2^ En présence d'un calcul, l'uretère est incisé soit au niveau du calcul, soit au-dessus. Lorsque le calcul urétéral remplit le canal sans le distendre, qu'il est mobile, que l'on voit ce qu'on fait, on incise longitudinalement l'uretère au-

* Wiessinger, Berlin. Min, Woch.^ nov. 1896.

HARTMANN. — MÉO* OPéR*. 30

CHIRURGIE DE l' URETÈRE ET DU BASSINET

dessus de Tobstacle ; on fait attention de ne couper qu'une paroi et de ne pas léser la paroi opposée, puis, au moyen d*une pince, on extrait le calcul. Cette incision faite en amont du calcul a Tavantage de porter sur des tissus sains, non ulcérés par le contact de la pierre, non friables, plus aptes à la réunion. Afin de pratiquer celle-ci, on explore le canal, pour voir s'il n y a pas d'autres calculs échelonnés ; si on en rencontre, on les fait cheminer par des pressions extérieures jusqu'à la boutonnière déjà faite.

FiG. 289, 290, 291. — Ces trois figures montrent rapplication de rurétérotomie au traitement des rétrécissements de ruretère.

Si le calcul est gros, a distendu l'uretère, est immobile, enchatonné, on incise le canal directement sur lui et on l'extrait. Dans ce cas, comme dans le précédent, on réunit la plaie si les parois urétérales sont peu altérées ; on la laisse ouverte si elles sont très modifiées. Il est alors nécessaire de mettre un drain ; il y aura une fistule urinaire, mais celle-ci n'est que temporaire, ces fistules se tarissant d'elles-mêmes au bout d'un certain temps.

Pyélotomie. — La pyélotomie est identique à l'urétérotomie. On lui préfère généralement aujourd'hui, comme nous l'avons dit, la néphrolithotomie pour l'ablation des calculs. Fenwick l'a pratiquée pour faire la pelviscopie dans des cas d'hématurie unilatérale et indolente où l'examen extérieur du rein ne faisait rien découvrir d'anormal. 11 a pu ainsi, en s'aidant d'un bon éclairage,^ trouver et enlever de petits angiomes occupant l'extrémité d'une papille rénale*.

Urétérectomie. — L'uréléreclomie, ou ablation de l'uretère, est partielle ou tolale. Partielle, elle complète ordinairement une néphrectomie. Lorsque les lésions inflammatoires du rein se prolongent sur le bassinet et sur l'uretère, comme l'ablation exclusive du rein fait craindre la persistance d'une fistule au niveau de l'uretère malade, on doit, en même temps que le rein, enlever le

* K. IIl'rry Fenwick, Rcnal papillcctomy. Brilinh med. J., London, 1900, t. 1. -if^S.

OPÉRATIONS PLASTIQUES DANS LES RÉTENTIONS RÉNALES Soj

plus possible d'uretère. Dans ces cas, cependant, on ne fait pas ordinairement une nrétérectomie totale, pour ne pas infecter la fosse iliaque où Ton serait obligé de pratiquer des décollements. Si Turetère est infecté, malade et peut être ultérieurement le point de départ d'une fistule, on le fixe à une des lèvres de la plaie et, si c*est nécessaire, dans un second temps on en pratique la résection. 11 suffit pour cela de prolonger Tincision de néphrectomie en bas et en dedans.

D'autres fois, c'est pour guérir une fistule consécutive à une néphrectomie que Ton est appelé à enlever Turetère en totalité. Celte opération ne présente, en général, aucune difficulté si l'on a pris soin, au moment de la néphrectomie, de fixer le bout supérieur de l'uretère à une des lèvres de la plaie.

Si l'uretère a été abandonné au fond du foyer, il y a lieu d'y placer une sonde par le cathétérisme cystoscopique ; sa découverte est ainsi facilitée.

Dans tous les cas, il ne faut pas se hâter de recourir à Turétérectomie pour une fistule secondaire à la néphrectomie, ces fistules se fermant souvent spontanément, au bout de quelques mois, après l'ablation du rein.

§ 3. — Opérations plastiques dans les rétentions rénales.

Dans le cours des dix dernières années, la chirurgie rénale a subi une évolution dans le sens des opérations conservatrices, et Ton a tenté, souvent avec succès, la conservation d'organes que Ton supprimait autrefois.

Ces opérations conservatrices ont exceptionnellement porté sur l'uretère seul; presque toujours l'opérateur a agi sur la région pyélo-urétérale, celle où les obstacles à l'évacuation du rein se rencontrent habituellement ^

Section d'une valvule pyôlo-urétérale. — C'est la plus ancienne des opérations plastiques pratiquées ; elle a été faite pour la première fois par Trendelenburg, en 1886 :

1« Par Vinlérieuv du bassinet, — La valvule liée à l'implantation oblique de l'uretère sur le côté d'un bassinet dilaté, se voyant par l'intérieur du rein sectionné, il était naturel que l'on eût tout d'abord l'idée de diviser par cette voie la paroi du bassinet et celle de l'uretère, qui par leur juxtaposition constituent la valvule.

Celte valvule étant divisée longitudinalcment, on peut traiter la plaie d'une quelconque des manières suivantes :

* Consulter les rapports de Fenger, Bazy et Albarran au Congrès internai ional de médecine de 1900. (Section urinaire).

CHIRURGIE DE L*URETÈRE ET DU BASSINET

io Renverser les lambeaux et les fixer au sac (fig. 293 et 295). 2^ Rapprocher les exlrémités de rincision longitudinale et transformer la plaie longitudinale en une plaie transversale.

Fir.. aya. — Section d'une valvule pyélo-urélérale par rinlérieùr du hassinet.

Fig. 293. — Suture des lambeaux renversés à la face interne du

3'' Appliquer sur les bords de la plaie longitudinale une série de sutures ne comprenant que les tuniques externes du sac et de Turetère.

Fit;. 294- " Vue en coupe d'un uretère accolé à la paroi du bassinet.

ri^^^ï:

FiG. 295. — Vue en coupe de Turc 1ère après section et suture de ses parois rabattues contre la face interne du sac.

i^' De dehors en dedans. — La concomitance d'un rétrécissement de Tex-

Fn;. iMiO et 297. — Section longitudinale de rabouckement de l'urelère rétréci, puis réunion transversale.

trémité supérieure de l'uretère et d'une valvule pyélo-urétérale fait que

OPÉRATIONS PLASTIQUES DANS LE» RÉTENTIONS RÉNALES Sog

Ton a généralement abandonné Topération précédente et qu'on lui a préféré rincision faite sur Turetère au-dessous du point rétréci, incision qui comprend en même temps la paroi du bassinet et qu'on fait suivre de la réunion transversale de la plaie longitudinale. C'est l'opération que Fenger pratique le plus volontiers.

Anastomose pyélo-nrétérale. — L'anastomose pyélo-urétérale est TopérationdechoixpourAIbarran, qui opère de la manière suivante : Après la pose d'une sonde urétérale par le cathétérisme cystoscopique, il fait dans la région lombaire une longue incision très oblique, commençant sur la dernière côte, au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, se dirigeant en bas et en avant pour passer à un large travers de doigt au-dessus de la crête iliaque et se prolonger plus ou moins loin vers le muscle grand droit de l'abdomen.

Lorsque le rein est intact, en cas d'uronéphrose par exemple, il commence par inciser largement la poche ; si le rein est fistuleux, il agrandit la fistule, détruit toutes les cloisons intérieures et s'assure que la sonde urétérale a pénétré dans sa cavité.

Ayant décortiqué la partie inférieure du rein et isolé la partie supérieure do

FiG. 298 et 299. — Anastomose pyélo-urétéralc.

l'uretère, toujours facile à reconnaître grâce à la sonde qu'il contient, il place au-dessous de lui une anse de soie plate pour le maintenir facilement au point voulu.

Un doigt, introduit dans la poche rénale, permet de déterminer son point déclive et de préciser le siège de l'anastomose, qu'on fait sur une partie aussi mince que possible, de préférence sur le bassinet, où les sutures sont plus faciles à appliquer et tiennent mieux que sur le rein.

Le point où portera Tincision de la poche étant déterminé et la partie supérieure de l'uretère décortiquée le mieux possible, Albarran amène ce conduit au contact du point choisi pour l'incision de la poche et s'assure qu'il n'y a pas de tiraillements.

3lO CHIRURGIE DE l' URETÈRE ET DU BASSINET

L^uretère et la poche sont alors incisés sur une longueur d'un centimètre et demi. La sonde urétérale est passée par cette double boutonnière ; elle sert à ramener du rein vers la vessie une sonde plus grosse, n® 10 à 12. Celle-ci, pourvue dans sa portion intra-rénale d'yeux latéraux, est suspendue par un fil de soie à la plaie lombaire.

Lorsque cette grosse sonde urétérale a été placée, on suture par des fils de soie fine Fincision pyélique à Tincision urétérale.

On ferme ensuite Tincision de néphrotomie. En cas d'uronéphrose, on peut faire une suture complète. Lorsque la poche rénale est infectée, il est prudent de laisser un drain intra-rénal. La plaie des parties molles est partiellement refermée.

Dans les jours qui suivent Topération, on pratique par la sonde urétérale et par le drain rénal un ou deux lavages, avec de Teau boriquée si l'urine est claire, avec une solution de nitrate d'argent au millième lorsqu'elle contient du pus.

Le drain rénal est généralement supprimé du sixième au huitième jour et, à partir de ce moment, la sonde urétérale donne passage à presque toute, sinon à toute, Turine du rein malade.

Lorsque toute Turine s'écoule par la sonde urétérale depuis 3 à 4 jours, on coupe le fil de soie qui rattache la sonde à la plaie lombaire et on laisse encore la sonde pendant 6 ou 8 jours. La sonde urétérale, qui a été mise pendant l'opération, peut ainsi rester en place pendant une vingtaine de jours sans inconvénients. Lorsqu'elle s'altère, on peut la changer en introduisant dans la sonde un long mandrin, sur lequel on glisse la nouvelle sondée

Urétéro-pyélo-néostomie. — L^opération consiste dans la section de l'uretère et l'implantation, dans la poche, de l'extrémité sectionnée (fig. 300). Bazy insiste sur la nécessité qu'il y a à faire la nouvelle bouche dans le point le plus déclive de FiG. 3oo. — Urétéro- ^^ poche. Cet abouchement doit être aussi large que pospyélo-néosiomie. sible, et pour cela, si l'uretère est étroit, il faut le couper en biseau, ou bien le fendre longitudinalement.

Capitonnage de la poche rénale et résection orthopédique du rein. —

Dans le capitonnage (Israël, Albarran) on plisse la partie de la poche rénale qui se trouve au-dessous de l'embouchure urétérale, de manière à empêcher le liquide de s'accumuler dans des parties déclives. Pour que l'opération soit possible, il est nécessaire que la poche rénale soit assez mince. Lorsque la

* Kûster fait à celte technique deux reproches : i® la crainte de voir se former des concrétions dans le bout d'uretère en cul-de-sac sus-jacent à Tanastomose ; 2« le risque d'infection des sutures par la sonde à demeure. Les succès obtenus par Albarran viennent à rencontre de ces reproches.

GREFFES DE l'uRETÈRE 3i1

portion de poche située au-dessous de rembouchure de l'uretère est constituée par une portion de rein encore épaisse, on peut pratiquer la résection partielle de toute la portion de la poche rénale sous-jacente à Tembouchure urétérale: c*estla résection orthopédique d*Albarran.

Hydronéphrocsrstonôostomie. —Dans un cas d'hydronéphrose descendant jusque dans la fosse iliaque, Sneguireff a fait l'anastomose de la poche directement avec la vessie S ce qu'avait déjà fait Reisinger en 1899.

Indications de ces diverses opérations. — Une opération plastique n*e8t indiquée que lorsqu'une série de conditions se trouvent réunies :

1® Rein réellement utile, ayant une valeur fonctionnelle notable ; dans le cas contraire, l'opération est inutile.

^ Rein peu ou pas infecté ; s'il est très infecté l'opération est généralement suivie d'échec.

3"* Insuffisance de la sonde urétérale à demeure pour empêcher la formation d'une fistule ou pour la guérir (Albarran).

Choix du procédé. — La section de la valvule pyélo-urétérale n'est applicable qu'aux cas où l'uretère s'insérant haut sur la poche rénale lui est accolée dans une certaine étendue. Le capitonnage et la résection de la poche ne conviennent qu'à ceux où l'uretère est largement perméable et sans coudure. L'urétéropyélonéostomie et l'anastomose urétéro-rénale sont les seules opérations applicables à la majorité des cas.

§ 4. — Greffes de l'uretère.

On décrit sous le nom de greffe urétérale l'implantation de ce conduit dans une région anormale.

Ces greffes ont été pratiquées en différents points ; les unes sont rares, celles qui correspondent à l'implantation de l'uretère à la peau dans l'urèthre, dans le vagin ; d autres ont fait l'objet de recherches nombreuses, la greffe de l'uretère dans l'intestin, la greffe dans la vessie '.

La greffe cutanée a été pratiquée dans certains cas de fibromes, de cancer utérin

* Sneguireff, Ueber eincn Fall von Hydronephrocystoneostomie. Arch. f. Min, Chir., BerHn, 1902, t. LXVII, p. 90J.

« Nous ne reviendrons pas sur la greffe de V uretère dans le bassinet, dans F uretère oppose. Voir plus haut, pp. 3o6 et 3io.

3 12 CHIRURGIE DE l' URETÈRE ET DU BASSINET

comprimant les uretères dans leur portion pelvienne, et dans les plaies ou ruptures de 1 uretère qui échappent pour une cause quelconque à la suture ^

L'uretère découvert, on l'attire au dehors, on le coupe s'il ne l'est pas déjà, on place une ligature sur le bout inférieur et Ton abouche le bout supérieur à la peau en se servant d'une aiguille et de soie fine. Une sonde n^ 10 ou 1*2 est laissée à demeure pendant les "24 premières heures. L'urine est recueillie dans un appareil.

La greffe uréiérale n a été utilisée que dans le traitement de Texstrophie de la vessie *.

La greffe vaginale a été faite par Pawlick dans un cas de cancer de la vessie. Après avoir greffé les uretères dans le vagin, Pawlick fit Tablation complète de la vessie, sectionna l'urèthre en travers par le vagin, sutura la paroi antérieure du vagin à la paroi supérieure de l'urèthre, puis la paroi postérieure de ce vagin avivée à la paroi postérieure de l'urèthre, faisant ainsi du vagin une nouvelle cavité vésicale. Deux ans après, le vagin fonctionnait comme un réservoir continent.

1** Urétéro-entérostomie.

L'uretère a été greffé dans le rectum, dans le côlon et dans Tintestin grêle. L'abouchement dans le rectum est difficile à cause de la situation profonde de cette partie de Tintestin, Tabouchement dans Tinfestin grêle peut gêner la digestion et l'absorption. Aussi est-ce dans les côlons que Timplantation a été faite le plus souvent.

L'uretère et le côlon étant mis à découvert, on incise le péritoine pariétal postérieur sur une longueur de 8 à 10 centimètres en dehors du côlon. Puis, repérant la lèvre interne de la boutonnière faite à la séreuse avec des pinces à pression, on décolle le péritoine de la colonne vertébrale jusqu'à ce qu'on rencontre l'uretère.

Liant le bout inférieur de ce conduit, enserrant dans une pince à mors élastiques son bout supérieur, on le sectionne obliquement, et l'on mobilise un peu son bout supérieur, de manière à l'amener sans tiraillements au contact de la face postéro-interne du côlon.

L'implantation est faite suivant les principes généraux des implantations intestinales, soit avec des sutures, soit avec un bouton.

A. Suiures. — Un premier plan de sutures non perforantes, à la soie, réanii la paroi urétérale postérieure à la paroi intestinale. A quelques millimètres en avant de cette première ligne de sutures l'intestin est incisé sur une longueur d'un centimètre. L'orifice intestinal est fixé au bout de l'uretère par un surjet au catgut fin, comprenant toutes les tuniques. Cette suture perforante, déjà isolée en arrière par une ligne de sutures non perforantes, est recouverte en avant par un surjet à la soie non perforant.

i TiiEKAKî, Th. de Paris, 1892.

- Voir ï>lus loin. Traitement de Vexstrophie vésieale.

GREFFES DE l'uRETÈRE

On enlève la pince compressive et Ton termine Topération en consolidant encore la suture par quelques points séro-séreux.

FiG. 3oi. — Bouton Fig. 3o2. — Bouton de Boari

de Boari. (Un stylet engagé dans un

trou de tube creux central maintient la plaque supérieure au contact de Tinférieure).

B. Bouton. — L'opération avec le bouton a été surtout préconisée par Boari * (fig. 301 et 302).

Description du bouton. — Le boulon de Boari se compose d*un tube creux terminé à une de ses extrémités par une plaque arrondie. Sur cette plaque peut venir s'en appliquer une seconde, mobile, située à l'autre extrémité du tube, vers laquelle elle est refoulée par un ressort à boudin intermédiaire aux deux plaques. Un trou transversal, percé à travers le tube creux central à quelques milimètres de la plaque fixe, permet Tengagagement d'un stylet qui maintient la plaque supérieure au contact de Tinférieure et Tempôche de s'écarter.

Mode d'application. — Les deux plaques étant maintenues en contact par le stylet, on invagine le tube dans le bout de Turetère, qu'on fixe sur lui par une ligature à la soie (fig. 303). Avec une aiguille chargée de soie fine, on circonscrit sur Tintestin une ellipse de tissu (fig. 304). Dans Taire de cette ellipse, on fait une incision longitudinale de dimensions suffisantes pour permettre à la partie large du bouton de s'engager à* frottement. Le bouton est alors placé dans l'intestin et orienté de manière à ce que le stylet soit perpendiculaire à l'incision (fig. 305). Les deux chefs du fil en bourse circonscrivant l'ellipse sont réunis et serrés (fig. 306).

Pendant que l'opérateur exerce une traction sur eux, l'aide retire le stylet, l'élasticité du ressort entraîne immédiatement la plaque supérieure et avec

Fig. 3o3. — Le tube du boulon est fixé par une ligature dans le bout de l'uretère.

* Boari, Ann. des mal, des org. génito-urin.^ Paris, 1899, p. 1059, ^t Clinica chirurgica Milano, 1899, juin et juillet.

3l4 CHIRURGIE DE l'uRETÈRE ET DU BASSINET

elle l'intestin, qui vient au contact de Turetère. Il ne reste plasqu^à consolider la ligatare par un second nœud.

FiG. 3o4. — Un fll circonscrit une Fie. 3o5. Le bouton est engagé dans une ellipse sur une anse d*intes- boutonnière de l'intestin, le stylet étant

tin (BoARi). perpendiculaire à Tincision de Tintes-

tin (BOARl}.

Pour rendre l'union plus intime et plus large, on fixe tout autour Tintestin à l'uretère par des points non perforants.

Fi<-.. 3o6. — On ferme la boutonnière intestinale autour du bouton en serrant et nouant le fil placé préalablement (Boari).

Les expériences, aussi bien que les opérations pratiquées sur rhomme, montrent que le rein, dont l'uretère est directement implanté dans l'intestin^ finit

GREFFES DE L*URETÈIIE 3l5

toujours par s^altérer, quand la mort o'a pas été le résultat immédiat de lopération*.

Fio. 307. — Le bouton est en place, il n'y a plus qu'à retirer le stylet pour que Télasticité du ressort entraîne la plaque supérieure et avec elle l'intestin L amenant ce dernier au contact de Turetère U (Boari).

2* UrétérO-cystostomie

La greffe de Turetère dans la vessie a été pratiquée : 1® Par voie transpéritoaéalé ; 2* Par voie extra péritonéale ; 3* Par voie mixte*.

Découverte de Taretère et de la vessie. — i«> Voie transpéritonéale. —

Après cœliotomie médiane en position élevée du bassin, on refoule l'intestin du côté opposé à Turetére malade, et on limite avec des compresses le champ opératoire.

On va chercher l'uretère au point où il pénètre dans Pexcavation, point toujours facilement accessible ; on le découvre, on incise le péritoine au-devant de lui, puis on dissèque et on libère ce conduit jusqu'au niveau de l'obstacle, dans une certaine longueur, pour le mobiliser.

Refoulant avec une sonde métallique la vessie, on incise le péritoine vési*

^ J. Drucbert, la dérivation des urines par l'intestin. Arch, prov. de chirurgie, Paris, 1902, t XI, p. 275 et332.— Nous renvoyons au chapitre Traitement de rexstrophie vésicale pour la description des procédés où Ton implante dans Tinlcstin les uretères avec le tissu vésical qui entoure leur oriflce. — D'après Novaro, Boari, etc., la pyélonéphrite ascendante ne se développerait que s'il y a sténose de l'orifice et stagnation de l'urine dans l'uretère (Voir Mathes, Zur Casuistik der Uretcï*enimplantation in dem Darm. Deutsche Zeitschr, f. Chir,, Leipzig, 1897, t. XLV, p. i36).

* NovARO Ta employée ; il cherche et coupe Turetère par une opération intrapéritonéale; puis il incise le péritoine sur la vessie et le décolle jusqu'à ce qu'il arrive sur une portion de vessie dépourvue de revêtement péritonéal. II fait en ce point l'abouchement de l'uretère, ferme la plaie péritonéale et draine l'extrapéritonéale. Les deux malades qu'il a opérés par ce procédé, ont guéri, mais ont présenté pendant i5 jours un écoulement d'urine par la plaie.

CHIRURGIE DE L*URETÈRE ET DU BASSINET

cal au point choisi pour ranastomose et Ton dissèque une petite collerette.

On fait sur la vessie une incision d'un centimètre et demi, et l'on coupe Turetère après Tavoir comprimé dans une pince à mors élastisques, immédiatement au-dessus de la lésion.

2* Voie extrapérilonéale. — La découverte de Turetère est faite suivant les règles habituelles ^ On le suit en bas aussi loin qu'il est nécessaire et Ton atteint la vessie au point où Ton désire faire l'implantation.

Établissement de Tanastomose urétéro-vésicale. — Cette anastomose

FiG. 3o8. — Une anse de catgut charge l'uretère et va Tcntrainer dans la boutonnière vésicale.

*Fn3. 309. — L'uretère entraîné dans la vessie va y ùlve fixé ; il suffira de nouer le catgut.

Fk;. 3io. — La paroi vésicale est suturée autour de l'uretère invaginé.

peut être établie : A. par le procédé des sutures; B.par le procédé du bouton. A. Suiures. — Un ou deux catguts traversent l'uretère à une certaine distance de la section. Ces fils sont avec une aiguille introduits dans la vessie, dont ils traversent ensuite la paroi de dedans et de dehors (fig. 308). En serrant successivement les chefs de chacune des anses sur la face péritonéale, on invaginé Turetère dans la vessie (fig. 309). Pour assurer un libre écoulement de Turine, qui pourrait être gêné par suite du contact de Torifice urétéral avec la paroi vésicale, on a préalablement fait une encoche longitudinale sur la paroi de Turetère opposée à celle qui porte le catgut tixant l'invagination (fîg. 308).

Il reste à fermer l'incision vésicale ; une suture au catgut fin réunit la muqueuse vésicale, chargeant au passage la paroi de l'uretère sans pénétrer dans sa cavité (r]g.310e( 311).

La paroi musculaire et le péritoine sont ensuite rapprochés de la môme façon,

soit avec du catgut, soit avec de la soie^

FiG. 3ii. — Vue en coupe de l'uretère invaginé et de la suture de la vessie sur lui.

* Voir plus haut; p. 3oo.

^ Bazy ne fait pas Tinvoginalion que nous venons de décrire, mais suture bord h bord l'uretère à la vessie par deux plans de suture.

GREFFES DE L*URETÈRE

Lorsque la perle de substance de l'uretère est minime, on peut, comme Ta fait Bûdinger, chercher à réaliser un abouchement avec trajet oblique dans

FiG. 3i2. — Deux plis pariétaux de vessie enfouissent la partie terminale de Turetère

implanté (Bûdinger).

Tépaisseur de la paroi vésicale^ Il suffit pour cela, Tanastomose étant terminée, de suturer au-dessus de Turetère deux plis de paroi vésicale (fig. 312).

FiG. 3i3. — Uréléro-cystostomie avec le bouton de Boari.

4 C. Bûdinger; Beitr. z. Chir. des Urclers. Arch, f. klin. Chir., Berlin, 1894, t. XLVIIL p. 639.

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A ces procédés qui laissent pendre 1 centimètre d'uretère dans la vessie et se contentent de le fixer aux bords du trou fait à sa paroi, Israël préfère la suture directe de Textrémité de Turetère à Tincision vésicale. Il fend Turetôre verticalement sur une longueur de 1 centimètre et le fixe très exactement aux lèvres de Tincision vésicale par des sutures paramuqueuses et musculaires. Quand cela est possible, il enfouit cette anastomose sous deux plis pariétaux de la vessie, ce qui augmente beaucoup la solidité de la suture. C'est ce que fait systématiquement Witzel, qui applique à la technique de Turétéro-cystostomie un procédé identique à celui qu'il préconise pour la gastrostomie^

p. Bouton. — Boari s*est servi, pour pratiquer la greffe vésicale de l'uretère, du bouton qu'il avait déjà antérieurement employé pour les greffes intestinales de ce conduit.

Après avoir circonscrit sur la paroi vésicale le point sur lequel on doit greffer l'uretère, il pratique dans la partie circonscrite une incision longitudinale suffisante pour laisser passer la portion large du bouton.

Celle-ci introduite dans la vessie, l'opérateur fait, avec les deux chefs du fil, un nœud qu'il serre. Toute la ligne de suture ne forme plus alors qu'un pli qui s'adosse au tube central du bouton (fig. 313). A ce moment le stylet est retiré et le ressort du bouton, par son élasticité, porte la paroi vésicale au contact de Turetère.

Pour rendre l'adhérence plus solide, il est bon, avec quelques points, de fixer le tissu vésical au tissu pérî-urétéral, ou mieux de se contenter de comprendre dans la suture en bourse la seule muqueuse vésicale, et ensuite de fixer au-dessus du point de la greffe deux lambeaux de 2 centimètres, formés de la musculeuse, au-dessus de l'uretère. Cette façon de procéder a l'avantage de fournir à l'uretère une surface d'adhérence plus considérable, et de rendre son implantation oblique à travers les parois vésicales, imitant ainsi la direction normale.

L'urétéro-cystostomie avec le boulon ne peut être pratiquée que chez la femme à cause de la nécessité où Ton est d'extraire ultérieurement le bouton par l'urèthre.

Indications' — L'urétéro-cystostomie a été pratiquée un certain nombre de fois. En 1899, Calderini en réunissait déjà 38 observations *. On l'a faite dans des cas de lésions urétérales au cours de cœliolomies, dans des fistules urétéro-vaginales, urétéro-utérines ou mixtes, urétéro-utéro-vaginales.

Il est évident que, lorsque l'indication se présente au cours delà cœliotomie, c'est à la voie transpéritonéale qu'il faut avoir recours.

1 Witzel opère par la voie transpéritonéale, tandis qu'Isra*"! préfère la voie extrapérilonéale.

^ Caldkhim, Annali di obslelricia e tjinccologia^ Milano, iSyy, j). 310.

GREFFES DE l'uRETÈRE

Pour les autres cas, la voie extrapéritonéale serait la voie de choix (Israël). Elle est un peu moins simple que Tintrapéritonéale quand l'uretère est élastique et la vessie extensible, mais avec elle on peut isoler l'uretère sur une plus grande longueur, ce qui permet de Tamener au contact de la paroi vésicale, même s'il est épaissi, rigide, peu extensible, ce qu'on ne pourrait faire, dans ces cas, par la voie intrapéritonéale ^

Fifi. 3i4. — Autoplastie du tiers inférieur de Turetère à l'aide d'un lambeau vésicai

(BOARI).

Lorsqu'il existe une trop grande perte de substance de Turetère et qu'on ne peut arriver à rapprocher son extrémité de la vessie, on a cherché à tourner la difficulté.

Boari a proposé de faire l'autoplastie du bout inférieur de Turetère à Taide d un lambeau vésicai, se basant sur un succès obtenu chez un chien et se maintenant après quatre ans écoulés.

Witzel, Kelly, Penrose libèrent autant que possible la vessie de ses attaches au pubis, de manière à la reporter en arrière, vers Turetère, ce qui permet de

* IsHAEL, Beilr. zur Chirurgie des Harnleiters. Deutsche med, W'oc/i., Leipzig, 1908, p. 8.

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gagner 3 centimètres. De plus, afin d'éviter les tiraillements sur la greffe, Witzel fixe la vessie à la paroi pelvienne au voisinage de la greffe urétérale, de manière à éviter le retentissement de ses variations de volume sur l'uretère.