LÉSIONS THAUMATIQUES DU BEIN

prouve, coatrairemeTit à Topinion de Kiïster et de Schede, qu'il est possible de faire de la chirurgie conservatrice par la voie antérieure et qu'il est inutile, une fois la lésion rénale reconnue, de retocirner le malade et de faire une deuxième incision lombaire. Celle-ci est indiquée lors de tumeur lombaire à développeraent progressif, lors de symptômes d'hémorragie interne sans contracture de la paroi abdominale, sans sif^nes de réaction péritonéale, lors d'hématurie inquiétante par son abondance et sa persistance. L'incision est faite suivant la technique habituelle de Tincision exploratrice du rein. Les difficultés opératoires ne i!ommencent que lorsqu'on a ouvert la loge rénale, 11 faut alors s*orifenter,' chercher d'où vient le sang et voir quelle est Fétendae des lésions,

Sil s'agit d'une rupture partielle du parenchyme rénal n'intéressant ni les ^ros vaisseaux, ni l'uretère;' il y a lieu de tenter la cooservatîon de Torgane, Pour cela il suffit d'en faire la suture el de placer des anses de catgut à travers le tissu rénal pour rapprocher les lèvres de la déchirure. Les fils de catgut gros sont passés à 1 centimètre au moins*des bords de la déchirure, ils comprennent dans leur anse toute la hauteur de cette déchirure et sont distants de 1 centimètre environ» Ils ne doivent être que moyennement serrés pour ne pas couper le tissu du rein* Quelques points superficiels de catgut fin rapprochent les bords de la capsule et complètent la réunion.

Le simple lamponnemenl de la déchirure du rein a suffi dans quelques cas. Si là déchirure a séparé complètement un segment de I*organe et que ce segmeitt soit san^ connexion vasculaire et sans connexion avec l'uretère, on l'enlève. Sa conservation serait dangereuse, puisqu'il est appelée se mortifier, n'étant plus nourri parles vaisseaux sanguins; elle est, de plus, inutile» puîsqu ayant perdu toute connexion avec le système excréteur, ce fragment ne saurait évacuer Turine par les voies naturelles. En pareil cas, on pratique la néphrei'iomie partieilt et Ton suture par quelques points la tranche restante. ^

La néphreciùmie totale n'est indiquée que dans trois catégories de cas : 1® déëhirures multtples et profondes faisant penser qu aucune partie du rein ne pourra fonctionner régulièrement ; 2" perte des Connexions avec l'uretère ; il existe^ par exemple, une déchirure large^ irréparable du bassinet, et Turine ne peut s'écouler parles voies naturelles; 3** lésions vasculaires graves non seulement à cause des hémorragies immédiates qui forcent la main, mais ' aussi' parce que, même si l'on arrête rhémorragie^ le rein ne saurait dans revenir devenir d'une utilité quelconque » parce qu'un rein sans vaisseaux ne saurait «sécréter- Dans tous les faits que nous venons de passer en revue la conduite opératoire à tenir est indiscutable. D'une part, il y a les cas bénins, où Ton fait la conservation totale ou partielle ; d'autre part, les cas graves, où l'on fait la néphreclomie totale.

Entre ces deux catégories de cas^ il en est où la déCermination chirurgicale est difficile à préciser, tels, par exemple, ceux où avec une déchirure du rein, il y a rupture du bassinet. Les tendances chirurgicales actuelles, qui font pratiquer sans la moindre hésitation, Tincision exploratrice pour déterminer retendue et la gravité des lésions du rein, nous incitent, au contraire, il pousser aux dernières limites les tentatives de conservation.

11 ne faut jamais craindre do mettre sous les yeux un rein contusionné ; il faut réfléchir longuement avant de se décider à l'enlever.

Lorsque les accidents immédiats de la contusion rénale ont été passés sans encombre^ il peut survenir des accidents secondaires, tels que Tinfection ascendante consécutive à un calliétérisme malpropre, ou désinfections secondaires, dont Torigine est dans une plaie à distance ou dans un état infectieux général du malade» Dans ces cas, il se développe un abcès. Suivant les règles générales de la chirurgie^ on doit ouvrir cet abcès et, le pus évacué, examiner le foyer, faisant immédiatement la néphreclomie si Tautre rein est sain. Les tentatives de conservation dans de pareils cas n'ont guère été suivies de succès.

B. — Plaies du rein

Le traitement des plaies est identique dans les grandes lignes à celui des contusions du rein. Dans les plaies par instrumeni tranchant, on peut voir à travers la seclion des téguments le prolapsus, la hernie du rein. Sicetorgane ne présente pas de déchirures multiples, de grosses lésions vasculaires, s*il parait susceptible do récupérer son fonctionnement, on fait la toilette de Torgane hernie et on le conserve, la hernie du rein notant pas une indication absolue de la néphrectomie.

Si la pluie est large, il faut traiter le rein, suivant les lésions qu*il présente, comme dans les contusions, puis suturer au moins partiellement la plaie des parties molles.

Si la plaie est étroite, il est plus difficile de savoir ce qu'il faut faire, aussi est-il indiqué de s'ouvrir une voie large jusqu'au rein, ce qui ramène au cas précédent.

Les plaies par armes à feu sont traitées suivant les mômes préceptes que les contusions. S il n'y a aucun symptôme menaçant^ on se contente d'aseptiser la plaie et de la panser. S'il y a des signes d'hémorragie grave et si Ton pense à la possibilité de la blessure d'un autre organe intra-périlonéal on a recours à la voie transpéritonéale plutôt qu'à la voie lombaire, et Ton se comporte suivant la nature des lésions.