REIN MOBILE

§ 3. — Rein mobile.

Une première question se pose : Est-il nécessaire de traiter tous les reins mobiles ? Etant donnée la fréquence avec laquelle on constate la mobilité rénale chez des femmes, qui en ignorent complètement l'existence, une opération est, dans le plus grand nombre des cas, inutile.

En présence d^une femme nerveuse, dyspeptique, atteinte d*un peu de métrite, d'ovaires douloureux, se plaignant de douleurs abdominales variées et ayant un rein mobile, la néphropexie ne donnera aucun résultat, à moins qu'elle n'agisse, chez ces malades souvent hystériques, par simple suggestion^ Nous croyons qu'il y a lieu de s'en tenir aux pélits moyens et de chercher à agir surtout sur Tétat général.

Lorsque, avec le rein mobile, on constate une dislocation verticale de Festomac, une ptôse de l'intestin et du foie^ un prolapsus génital, une paroi abdominale flasque, en somme des ptôses viscérales multiples, il y a lieu de 8*abslenir de tout traitement opératoire. Ce qui est nécessaire, c'est de suppléer à l'insuffisance de la paroi abdominale, de la soutenir et avec elle les viscères. Faut-il adjoindre à la ceinture une pelote pour maintenir plus spécialement le rein ? Nous ne le croyons pas ; pour qu'une pelote agisse efficacement, il faut qu'elle déprime très fortement la paroi abdominale, trop fortement pour être supportée. Aussi le plus souvent les malades portent-ils une pelote relativement peu serrée, sous laquelle le rein file* et qui, par conséquent, est sans utilité. Chaque mouvement, la toux, les efforts dérangent la pelote, qui dès lors constitue un danger, car elle empêche de remonter le rein qui a filé au-dessous. La sangle de Glénard, le port d'un corset de forme appropriée, serrant les côtes au-dessous de la 10® et non au-dessus, rétrécissant ainsi la partie inférieure de la loge rénale paravertébrale, qui est chez la femme plus large en bas qu'en haut contrairement à la disposition qu'elle présente chez rhomme', rendront des services et soulageront bien des malades. Il est inutile de les faire porter la nuit, le rein reprenant spontanément sa place dans le décubitus horizontal.

Au contraire, chez les malades qui souffrent manifestement de leur rein, qui se plaignent de crises douloureuses accompagnées d'une augmentation do volume du rein et dues à des rétentions rénales intermittentes liées à une coudure de l'origine de l'uretère, il y a lieu de pratiquer sans la moindre hésitation une néphropexie.

* Albarran qui, comme nous, a été frappé de la coïncidence des symptômes nerveux et du rein motîile, voit là une forme spéciale d'hystéro-traumatisme, le rein venant, par suite de ses mouvements, traumatiser les organes intra-abdominaux.

* WoLKOW et Dei.itzin, Die Wanderniere^ Berlin, 1899.

Dans toutes ces catégories de cas, les indications thérapeutiques nous semblent nettes ; il en est d'autres pour lesquelles on peut discuter. Nous faisons ici allusion à ces femmes qui, en même temps qu^un rein mobile, souffrent de troubles digestifs portant principalement sur le fonctionnement de l'intestin. L^a ptôse rénale s'accompagne de troubles intestinaux et quelquefois d'une sensation vertigineuse dès que le rein sort de sa loge. Dans de pareils cas, nous avons vu la néphropexie faire cesser immédiatement les vertiges ; les troubles intestinaux ne semblent pas modifiés au premier moment, mais peu à peu ils s'amendent et disparaissent spontanément au bout de quelques mois. La guérison, pour être lente, n'en est pas moins complète.

•j § 4. ^— Uronéphrose;

' A part quelques cas spéciaux où la cause était évidente et indiquait nettement l'opération à faire (ablation d'un calcul de l'uretère, d'une tumeur pelvienne, etc.)i le traitement classique de l'uronéphrose jusqu'à ces dernières années était le suivant :

Dans les cas d'uronéphrose intermittente due à la coudure de l'uretère d'un rein mobile, faire la néphropexie.

Danë les autres variétés d'uronéphrose, commencer par une ponction lombaire c(ui a donné quelques succès S surtout dans les uronéphroses traumatiques; puis, en cas d'insuccès, pratiquer la néphrectomie si l'autre rein est sain, la néphrostdmié si l'autre rein a un fonctionnement insuffisant.

Aujourd'hui, on essaie souvent de conserver le rein en supprimant la cause de rétention.

Albarran s'est fait l'apôtre du cathétérisme urétéral à demeure dans les cas où il est praticable. C'est, dit-il, un moyen inoffensif, qui donnera toujours des renseignements importants au point de vue du diagnostic, et qui, chez quelques malades, peut amener la guérison. L'innocuité du cathétérisme urétéral ne mus parait pas aussi grande qu'il le dit ; la moindre infection trouve dans ces miis dilatés et rétentionnistes un terrain de culture excellent; la mort peut être le résultat d'un simple cathétérisme urétéral. Un cas de Nélaton, où le cathétérisme urétéral, pratiqué par M. Legueu, a été suivi de mort rapide, le niohtre manifestement.

Le plus souvent on cherche à remédier à l'obstruction urétéraleen pratiquant tme opération plastique sur le bassinet et l'uretère >•

La néphrectomie n'est regardée comme indiquée que dans les cas où, l'autre

*■ L'occlusion automatique de la tumeur, d'autant plus hermétique qu'elle est plus tendue, cesse avec son évacuation.

* Voir plus haut, p. 807.

PYÉLO-NÉPHRITES ET PYONÉPHROSES 827

rein étant sain, il est établi que la poche uronéphrotique n'a plus aucune valeur fonctionnelle. Lorsqu*on lit les observations, qu'on voit la complexité des opérations pratiquées dans un but conservateur et qu'on fait la comparaison avec la néphrectomie immédiate pratiquée en pareil cas, on peut se demander si, malgré tous les avantages que présentent incontestablement en théorie les opérations conservatrices, on ne reviendria pas à l'opération radicale qui est presque toujours suivie de guérison.

§ 5. — Pyélo-néphrites et pyonéphroses.

La thérapeutique de ces lésions varie du tout au fout suivant que le rein se vide ou qu*il ne se vide pas. Dans le premier cas la pyélo-néphrite est dite simple, l'organe est drainé par l'uretère ; dans le deuxième, il y a rétention complète ou incomplète, pyonéphrose fermée ou ouverte.

A. Pyélo-néphrite simple. — Lorsqu'il n'y a aucune lésion de l'appareil urtnaire inférieur, le traitement est exclusivement médical. Il faut se contenter de prescrire des antiseptiques internes, des balsamiques, le régime lacté, le lavage du rein par les eaux minérales (Evian, Vittel, Contrexeville) ou encore par Tingestion journalière de 1 à 4 litres d'eau distillée, recourant spécialement & la cure hydro*minérale lorsque la maladie est chronique. Le lavage du bassinet, pratiqué par quelques chirurgiens, après cathétérisme de l'uretère, n'a pas encore donné des résultats suffisamment probants pour pouvoir être conseillé.

Lorsqu'il existe des lésions de l'appareil urinaire inférieur (urèthre, vessie, prostate), la première indication est de traiter ces lésions. M. Guyon est revenu à maintes reprises sur cette question et a bien montré Timportance de ce traitement indirect. On agira donc sur la vessie, sur Turèthre, etc., par Tes moyens habituels, combinant ce traitement des voies urinaires inférieures à la révulsion lombaire, obtenue par l'application de ventouses sèches, de cataplasmes sinapisés, etc.

B. Pyonéphroses. — Le rein ne se vide pas par Turetère ; il y a rétention de produits infectés, il faut intervenir chirurgicalement. Le cathétérisme urétéral, conseillé par Albarran, n'a encore donné que peu de succès, même combiné au lavage de la poche, et le plus souvent on a eu recours à la néphrostomie ; secondairement, lorsque les phénomènes infectieux ont cessé, que la suppuration est réduite à peu de chose, on peut tenter le rétablissement de la voie normale d'évacuation du rein, soit par le cathétérisme de l'uretère, soit par une quelconque des opérations plastiques pratiquées sur ce conduit et sur le bassinet.

On ne devrait, si l'on en croyait quelques auteurs récents, recourir à la

néphrectomie secondaire que dans les cas où Tinsuccès de ces méthodes de traitement conservateur est définitivement établi/

Cette ligne de conduite a peut-être été un peu exagérée à la suite des travaux d'Albarran et de Gosset. Lorsque le rein est transformé en une série de cavités purulentes n'ayant que des communications insuffisantes avec le bassinet, lorsque la plus grande partie de sa substance sécrétante a disparu^ la néphrectomie primitive nous, semble l'opération de choix, toutes les fois que le rein du côté opposé est sain et que le malade est encore assez résistant. Israël va plus loin et, même en présence de lésions légères du deuxième rein, conseille la néphrectomie lorsque le rein est transformé en une série d'abcès fétides, séparés par des cloisons minces, lorsque le parenchyme est réduit à une enveloppe mince de tissus perdus pour la fonction et exsangues lors de la section. Dans de pareils cas, la néphrostomie ne supprime que d'une manière incomplète l'influence que les matières infectieuses exercent sur le second rein déjà malade, sans bénéficier en échange de la conservation de parenchyme capable de fonctionner.

§ 6. — Lithiase rénale.

A. Traitement GÉNÉRAL de la lithiase. — En l'absence d'accidents graves, le traitement de la lithiase rénale est d'ordre médical.

1* Hygiène. — Exercice en plein air ; gymnastique, frictions sèches au gant de crin, bains alcalins, massage, surtout chez les obèses.

2* Régime. — Proscription de Talimentalion trop azotée, des viandes noires ou fumées, du gibier, des aliments riches en nucléine (foie, riz de veau, cervelle), des légumes riches en acide oxalique et des fruits acides (oseille, tomates, asperges, haricots, fruits verts), de l'alcool, de3 vins dits généreux. D*une manière générale, il y a lieu de diminuer la quantité des aliments ingérés, les lithiasiques rénaux étant le plus souvent des goutteux, gros mangeurs.

3" Médication. — Contre la lithiase acide on a conseillé la médication alcaline (bicarbonate de soude, benzoate et carbonate de lithine). La glycérine à la dose de 50 à 100 grammes dans son volume d'eau a quelquefois déterminé r.élimination des calculs ; la pipérazinc, 3 grammes par jour, a été aussi préconisée.

4« Traitement fiydrominéral. — L'ingestion abondante d'une eau faiblement minéralisée (Evian, Viltel, Contrexeville)iOu,mème d'eau simplement distillée, est généralement conseillée. Les eaux plus minéralisées (Fougues, Vichy, Brides, Carlsbad) conviennent aux cas où la diathèse urique est très accentuée. ,

LITHIASE RENALE

La gravellc phosplia tique secondaire est justiciable du traitement des pyélites; la primitive, de celui de la dyspepsie ou de la neurasthénie, qui en est souvent la cause.

B. Traitement de la coli^IjE Ni^:pimÉTtQUE. — L*indieation fondamentale est de calmer la douleur, Los grande bains chauds prolongés, les irrigations intestinales chaudes, les injections sous-cutanées de morphine sont les moyens les plus souvent employés. On y adjoindra, si restomac peut les supporter, des boissons abondantes, diurétiques, de Teau d'Rvian, etc.

C. Traitement CHIRURGICAL des calculs du rein. — L'opinion qui veut que tout calcul du rein diognoiitiqné soit immédiatement enlevé, est aujourdliui généralement acceptée. Etant donnée la menace constante que constitue pour le malade Texistence d'un calcul, c'est la ligne de conduite la plus prudente ; c'est anssip comme le dit Turfier, la vraie méthode conservatrice du rein.

1" Le rein est normaL — La néphrolilhotomio par la voie lombaire constitue le procédé de choix, la pyélotomie ne permettant pas rextraclion des calculs I ramifiés et étant quelquefois suivie de listule*

2* Le rein aseptique est dilaté (uronéphrose). — La néphrectomie a quelquefois été pratiqnée; le plus souvent c'est à lanéphrostomie qu'on a recours, rétablissant secondairement, s*il y a lieu, la perméabilité de ruretère.

3° Le rein est suppuré, — La néphrostornie constitue le traitement de choix. Lorsque cependant le rein est très altéré et que Ton a préalablement constaté Tintégrité du rein du cAté opposé, on est autorisé à faire la néphrectomie d'emblée, qui évite à coup sûr la fistule consécutive et qui supprime un organe non seulement inutile mais même quelquefois nuisible.

D. Traitement de l anurie calcileuse. — Un certain nombre de cas d*anurîe calculeuse guérissant par le seul traitement médical (régime lacté,

.diurétiques, injections sous-cutanées de sérum, etc), il n'est pas nécessaire de recourir immédiatement a Fintervention opératoire. Le calhétérisme urétéral pourrait, au dire d'Alharran, rendre des services eïi rejetant un calcul dans le bassinet ou en faisant cesser un spasme urétéral.

En cas d'insuccès de ces divers moyens, il ne faut pas perdre un temps

f précieux et attendre pour opérer que surviennent des phénomènes urémiques. Même en pleine période de tolérance, il est sage de ne pas laisser passer la fin du troisième jour sans opérer. Toutefois^ on doit savoir que, même lorsque des accidents graves sont survenus, l'opération peut encore donner de véritables résurrections et doit par conséquent être pratiquée.

L*urétérotomîe, la pyélotomie, la néphrolithotomie sont aujourd'hui abandonnées. La néphrostomie, opération rapide, simple, diminuîint la congestion rénale, est Topération de choix. On enlèvera le ou les calculs si le doigt introduit dans ta plaie les rencontre ; mais on ne s'attardera pas à des recherches prolongées, une chloroformisalion un peu longue étant des plus graves chez ces malades, dont le rein a déjà cessé de fonctionner. Le siège unilatéral

33o TRAITEMENT CHIRURGICAL DANS LES MALADIES DES REINS

des coliques, la sensibilité à la pression et l'augmentation de volume du rein indiquent le côté où ^*o|i doit intervenir.

Lorsqu'il y a eu des coliques des deux côtés, on peut faire une double néphrotomie, ou, si l'état général ne le permet pas, inciser le côté qui a été le siège des derniers accidents douloureux.

^7. — Fistules périrénalcs et rénales.

L'idéal est le iraitemen( prophylactique :

Incisiou précoce des suppurations rénales et périrénales, évacuation complète des débris calculeux qui peuvent s'y trouver, régularisation de la poche rénale par la destruction des cloisons qui la segmentent, etc.

Quand la fistule est constituée, il faut en préciser l'origine.

1» Fistules périrénales, — Dans les fistules périrénales un débridement large, suivi d'un curettage de la cavité, d'une cautérisation au thermo et d'un tamppnneiQent, suffisent souvent pour en amener la cicatrisation. Il faut en particulier rechercher les diverticules, supérieur et inférieur, du foyer pour les débrider et voir s'il n'y a pas un trajet contournant le rein, dernière dispon sition qui quelquefois peut nécessiter une néphrectomie, seule manière de permettre l'évacuation complète du foyer,

2^ Fistules rénales. — Quand l'urine est claire, le plus souvent la persistance de la fistule est due à ce que Turine ne peut s'écouler librement par l'uretère. Aussi Albarran conseille-t-il d'introduire, par le cathétérisme cystoscopique, une sonde n<^ 6 ou 7 dans le bassinet. Souvent, dès le premier jour, toute l'urine s'écoule par la sonde et le malade n'est plus mouillé. Quelques jours après, la sonde est remplacée par une plus grosse que l'on introduit sur un mandrin de bas en haut (de l'urèthre vers le rein) ; on arrive ainsi tout de suite ou après un nouveau changement au n"* 11 ou 12. La plaie lombaire peut se cicatriser d'elle-même à la suite de ce cathétérisme permanent du bassinet. Quelquefois il est nécessaire de pratiquer une opération plastique sur la première portion de l'uretère.

Quand la suppuration persiste assez abondante, ce procédé ne peut pas réussir, il faut alors préciser par la séparation intra-vésicale des urines l'état de l'autre rein. S'il est sain, on enlève le rein fistuleux ; si son fonctionnement est imparfait, on laisse la fistule, la surveillant et veillant aux accidents de rétention.

§ 8. — Néphrites médicales.

Dans ces vingt dernières années, quelques chirurgiens sont intervenus