TUBERCULOSE RÉNALE

3an8 des cas considérés jusqu'alors comme appartenant au cadre des [péphriles médicales*.

La crainte de Turémie post-opératoire, la bilatéralité admise des lésions et rinsuccès probable de tentatives opératoires, ne permettant pas d'agir directement sur les épithéliums rénaux, font que les opérations, dans les cas de néphrites médicales, sont encore peu nombreuses*

On a cependant obtenu des succès, en particulier dans des albuminuries mécaniques liées à Teetopie rénale et dans certaines néphrites unilatérales encore mal connues, s'accompa^nant de douleurs, d*hématurie et quelquefois de fièvre. Le mal de Brîglit lui*méme a été traité chirurgicaloment et avec succès. Il ne faut évidemment pas opérer un brîgblîque au début; mais, nous rdit Patel, lorsque ralbuminnrie persiste malgré le traitement au-delà d'un an, avec des phénomènes de réaction cardio-vasculai repavée de la dyspnée d'effort, quand lexcrétion azotée demeure au-dessous du taux normal, quand on constate des cylindres rénaux, on peut proposer une intervention, 11 est évident que, si la séparation intra-vésicale permet de constater l'unilatéralité des lésions, rintervention est encore plus indiquée. Elle le serait encore quand, au cours d'une néphrite aiguë ^ survient de Toligurie ou de Tanurie avec état général satisfaisant et douleur à la pression sur un rein.

L'opération varie suivant les cas; la néphropexie convient aux albuminuries liées à l'ectopîe rénale, î'incision de la capsule aux néphrites aiguës avec gros reins congestifs^ la capsulectomie aux néphrites chroniques.

Actuellement encore, il est impossible de poser délinilivement les indica« tiens opératoires dans ces cas de néphrites médicales, et de iixer la manière de les remplir*

I Dans ces quinze derniéreo années, le traitemeot chirurgical de la tubercu-

I lose rénale a pris une extension considérable*

Certes, une bonne hygiène, le séjour au grand air, dans un climat d altitude ou aux bords de la mer, un régime alimentaire ne différant de celui généralement prescrit dans la tuberculose que par la suppression des congesttfs rénaux (oseille, tomates, gibier faisandé, liqueurs, etc.} doivent être conseillés.

* Pour la bibfkïirraphie de cette question oncore à l'élude, on consultera : Patel et Cavaillqx, Du Traitement chirurgical des néphrites. Ann. dc& muL des organes génitourinaireii, l*,iris, i5 sepLciiibre kj^kÎ, \\. i36ï, et WiLttELM Klink. Die opcrative Beliandtuiig der Neidiriti;^. CentraibîaU fur die Grenzgebiete der Mrdizia it. Chirurgie, léna, i^tjS, t* VI, 1». G'ti et 7ti4.

§ 9. — Tulierciilo^e rénale»

Malheureusement, en pratique, on n'a guère observé de guérisons à la suite de ce traitement général. De plus, lorsqu'on suit révolution des tuberculeux urinaires,on voit que bon nombre d'entre eux ont débuté par une lésion primitive du rein, puis que, secondairement, les lésions bacillaires se sont généralisées à tout l'appareil urinaire.

La néphrectomie est donc indiquée lorsqu'on se trouve en présence dune tuberculose unilatérale du rein. L'observation suivie des malades nous a conduit à nous rallier à cette opinion, déjà soutenue par d'autres chirurgiens, par Albarran en particulier, opinion qui, au début, nous avait semblé exagérée.

II y a cependant un certain nombre de cas où Ton ne doit pas la pratiquer:

1® Lorsqu'il existe des lésions du deuxième rein, des accidents d'insuffisance rénale pouvant éclater à la suite de l'ablation du rein tuberculeux;

2** Lorsque le malade est cachectique ou est porteur d'une pyonéphrose volo* mineuse, l'ablation de l'organe constituant un traumatisnie trop considérable pour être supportée par un organisme débilité;

3^ Dans certains cas de lésions tuberculeuses multiples ; il faut ici établir des distinctions : une tuberculose en pleine évolution dans dilTérents organes constitue évidemment une contre-indication à la néphrectomie. II n'en est pas de même pour un petit noyau tuberculeux prostatique ou épididymaire, pour une lésion pulmonaire limitée et torpide, cas où l'on est en droit d'intervenir sur le rein, s'il est la cause principale de l'aggravation de Pétat général. Une fois le rein enlevé, on voit souvent les autres lésions rétrocéder. Quant à la Cystite tuberculeuse, bien loin d'être une contre-indication à Tintervention, elle la commande ; l'ablation du rein malade est souvent le meilleur moyen d'obtenir la guérison de la cystite, lorsque les lésions tuberculeuses vésicales sont limitées.

Kn dehors des cas justiciables de la néphrectomie, il en est d'autres encore où la chirurgie peut être utile. Tels sont ceux qui correspondent à des pyonéphroses volumineuses et fébriles. La néphroslomie^ en faisant tomber la fièvre, en permettant à l'état général de se remonter et à la poche de se rétracter, met souvent le chirurgien à même de pratiquer la néphrectomie secondaire. Dans les cas de lésions bilatérales avec rétention d'un côté, elle constitue un pis-aller, qui cependant n'est pas à négliger, car, en faisant cesser la rétention et les accidents qu'elle détermine, elle prolonge l'existence.

Dans tous les cas, le traitement général qui, seul, est insuffisant, constitue un adjuvant utile du traitement opératoire.

Telles sont les indications générales du traitement de la tuberculose rénale. Quelle est la manière de les remplir? Le curage des cavernes, qui a donné un succès à Morris, la néphrectomie partielle, qui a été pratiquée par Czerny, par Kûmmel, par Fenger et par d'autres, ne nous semblent pas des procédés à employer. La néphrectomie totale est de beaucoup supérieure; elle doit toujours être pratiquée par la voie extra-péritonéale, les lésions contre les^

NÉOPLASMES DU BEIN 333

quelles on iatervient étant des lésions d'ordre scptique. Lorsqu'il existe en même temps une tuberculose de ruretére, il est indiqué de prolonger Tincision en bas et en avant et de faire la néphro-urétérectomie. Alors même que l'ablation de ce conduit n*est pas complète et que la section est faite en plein tissu tuberculeux, les lésions de la partie terminale peuvent guérir spontanément, au bout d'un temps plus ou moins long. Comme Albarran, nous avons eu Toccasion d'observer des faits de cet ordre et nous avons pu constater la persistance de la guérison.

La néphrostomie ne présente rien de particulier dans son manuel opératoire; elle peut être combinée avec le curettage de foyers tuberculeux. Si Ton veut en obtenir de bons résultats, il faut la faire lar^e et maintenir de gros drains dans la plaie, de manière à éviter la réapparition des accidents infectieux, qui surviennent, le plus souvent, lorsqu'on laisse la fîstule se rétrécir»

§ 10. — Néoplasmes du rein.

Les indications opératoires dans les tumeurs bénignes du rein (fibromes, kystes séreux, kystes hydatiques simples ou suppures) ayant été posées à propos de la néphrectomie partielle et de la néphrotomie *, nous n'y reviendrons pas et nous ne parlerons ici que du traitement des tumeurs malignes.

Toute tumeur matigne du rein doit être enlevée le plus complètement et le plus rapidement possible.

Ce principe chirurgical a été contesté. On a fait remarquer que le cancer du rein évolue lentement, que la maladie dure 2. 3, 4 ans et plus avant d'amener la mort ; et, en regard de cette lenteur relative de TalTection, les temporisateurs mettaient, il y a quelques années encore, les résultats de la néphrectomie, -qui était très meurtrière.

Gross, en 1885, relevait 61 p. 100 de morts. Cette mortalité a beaucoup diminué. Kûster, réunissant, en 1897, 2G3 néphrectomics faites depuis 1890, notait 108 morts, soit 41 p. 100. Albarran et Imbert relèvent, de 1890 à 1902, 324 néphrectomics avec 71 morts, 22 p. 100.

11 est vrai qu'on peut objecter à ces statistiques globales de ne pas donner l'expression exacte de la vérité, les opérateurs publiant les succès plus volontiers que les insuccès. Aussi notre ancien interne M. Lecène, cherchant à préciser les résultats delà néphrectomie dans les tumeurs malignes du rein, n'a-t-il réuni que des séries intégrales. Rassemblant tous les cas opérés depuis 1890 par Israël, par Schede, par Krônlein, par Trendelenburg, par

* Voir plus haut, p. 278 et p. 278.

334 Traitement chirurgical dans les maladies des reins

Hartmann, il arrive à un total de 128 néphrectomies avec 26 morts, soit 20,3 p. 100 *.

' Cette amélioration dans les résultats de la néphrectomie tient à Tamélioration de la technique, à ce que le diagnostic a été fait plus précocemeut, et aussi à ce que l'on sait préciser, avant Tintcrvention, Tétat du rein opposé.

Contrairement à ce que quelques auteurs ont avancé, la gravité opératoire n'est pas plus grande chez Tenfant que chez Tadulte. Dans la statistique de' Lecène nous relevons 24 morts sur 102 adultes, 23,54 p. 100 ; 2 morts sur 16 enfants, 12,44 p. 100.

L'observation suivie des malades montre que Ton peut espérer, par une intervention faite à temps, obtenir des guérisons définitives. Dans le mémoire de LecènC; que nous venons de citer, nous voyons chez Fadulte 3 cas de Schede suivis pendant 9, 8 et 4 ans ; 5 d'Israël, suivis pendant des périodes variant de 5 ans un quart à 10 ans ; 1 de Czerny, 5 ans un quart ; 1 de Krônlein, 16 ans ; 3 de Rovsing, 4 à 9 ans ; 1 de Quénu, 11 ans ; 1 de Verhoogen, 6 ans ; 1 de Giordano, 4 ans un quart ; 1 d*Albarran, 5 ans et demi, etc.

Chez Tenfant, Israël a eu des survies de 4, 9 et 15 ans; Dôderlein et Abbe, de 6 ans et demi ; Kûster, de 4 ans.

Un certain nombre de ces cas peuvent être regardés comme des guérisons définitives. On ne les obtiendra que si Ton opère des tumeurs malignes encore peu adhérentes, au début, enlevant systématiquement et largement la capsula adipeuse, accessoirement les ganglions.

. La généralisation de la tumeur, la cachexie cancéreuse, des lésions de myocardite avérées, des lésions du rein du côté opposé, une immobilité complète de la tumeur contre-indiquent l'intervention.

La voie lombaire est la plus généralement employée. C'est la seule qui convienne aux cas de tumeur petite, dont le diagnostic est hésitant, parce que c'est la seule qui permette d'explorer complètement le rein et de modifier la ligne de conduite si l'on se trouve en présence d'un calcul, d'une lésion tuberculeuse, d'une simple néphrite, etc.

La voie abdominale et la voie lombo-abdoininale, qui permettent d*opérer largement, sont indiquées dans les cas de tumeurs volumineuses développées du côté de l'abdomep.

Lorsqu'il ne semble pas possible d'enlever la totalité des lésions, la néphrectomie reste encore quelquefois indiquée à titre palliatif dans certaines conditions spéciales, lorsqu'il existe des douleurs intolérables ou une hématurie qui/ met en danger la vie du malade.

* Lecène, Le cancer du rein, in Hartmann, Travaux de chirurgie anaiomo-cliniquey ' Paris, i(jo4, l. n.