CASTRATION

embrassé la tumeur en arrière et sur les côtés avec les doigts de la main gauche, de manière à la repousser en avant, ce qui tend fortement la peau antérieure du scrotum, le chirurgien fait sur celui-ci une incision qui commence au voisinage de l'anneau inguinal externe et se termine sur la partie la plus déclive des bourses. Lorsque la tumeur est très volumineuse, cette incision doit être elliptique ou en raquette^ de manière à supprimer une certaine étendue de peau. Il est toutefois inutile de faire de grandes résections cutanées, la peau distendue se rétracte dès qu'elle est sectionnée. Le siège de Tincision cutanée est modifié lorsque les lésions l'exigent. Lorsqu'il existe par exemple des fistules tuberculeuses à la partie postéro-inférieure du scrotum, il y a intérêt à recourber l'incision en dehors et en arrière, de manière à circonscrire ces fistules et à les extirper en bloc avec le testicule.

L'incision doit comprendre la peau, le tissu lamelleux sous-cutané et mettre à nu l'enveloppe fibreuse commune. Les bords de cette incision étant repérés avec quelques pinces à pression placées sur les points qui saignent, le chirurgien libère la tumeur soit par dissection, soit en rompant brusquement les adhérences avec l'index qui, cheminant dans la couche lamelleuse sous-cutanée, décolle brutalement la masse à toute sa périphérie. Lorsque cette libération est terminée, la masse est extraite de la loge scrotale et amenée au dehors sur une compresse stérilisée. Les parois de la cavité cruentée sont abstergées avec une compresse de gaze stérilisée et des pinces sont placées sur les points qui saignent.

Deuxième temps. — Ligature et section du cordon. — Le testicule ne tient plus que par le cordon auquel il est appendu. On le tire un peu en bas de manière à amener, dans la plaie une partie du cordon aussi élevée que possible. On Técrase doucement avec une des fortes pinces écrasantes que Ton possède aujourd'hui, on place sur la partie écrasée un catgut, et Ton sectionne le cordon écrasé au-dessous de la ligature. Si Ton n*a pas de pince écrasante à sa disposition, avec une sonde cannelée on dilacère la gaine fibreuse du cordon, et on le sépare en deux moitiés qu'on lie isolément avec deux catguts, puis on sectionne au-dessous des ligatures.

Troisième temps. — Suture et pansement. — Il ne reste plus qu'à réunir la plaie et à faire le pansement. Avant de refermer la cavité cruentée, il faut remplacer les pinces placées sur les vaisseaux par des ligatures et chercher avec soin tous les points qui saignent pour en réaliser l'hémostase, les hématomes consécutifs à l'opération pouvant compromettre la réunion et fournissant à la moindre infection un excellent milieu de culture. Dans le même but : éviter la production secondaire d'un hématome, nous avons l'habitude de passer quelques crinsen U qui adossent de larges surfaces cruentées, empêchent le glissement des enveloppes superficielles des bourses les unes sur

HARTMANN, — MÉD' OPÉR*. 22

les autres, et réduisent les dimensions de la loge scrotale. La peau est ensuite réunie par les procédés liabiluels ; il faut simplement veiller à empocher le recroquevillement du scrotum qui se fait avec une grande facilité. Un petit drain est placé dans l'angle inférieur de la plaie.

Le pansement aseptique est légèrement compressif et doit relever les bourses 1/6 drain est enlevé au bout de 48 heures. Les fils, du 6* au 8' jour.

I»ans quelques cas de tuberculose étendue, on a fait en mi^niô temps que la cas- Iration la réserliim du l'anal déférent ' et même i'ablal^in tolalc des voles génitales, telle ci peut être pratiquée par la voie in!?tiiUQ-scnjtalc. 11 suflitdc pro*] lon^^cr rincisioH de la caslralioii sur le trajet inguinal, d'ouvrir ce dernier, puis, tirant sur le canal déférent, qu'on décolle du tissu cellutairet d*arriver ainsi sur ta base de la f)roi!;latç et de ta vésicule séminale^.

lï 'au très ont commencé par Tabla lion périuéaJe de la vésicule et la ligature du déférent sectionné, puis ont enlevé par la voie inguinale le bout périphérique dfii celui-ci 3.

Indications, — La castralion est indiquée dans :

!*» Les tumeurs malignes du testicule, lorsqu'il n*existe pas de signes de généralisation.

Le cordon doit être lié et coupé très haut. Les ganglions qui correspondent aux lymphatiques testiculaires étant situés au-devant de la colonne lombaire, John B. Roberts a conseillé et pratiqué, par la voie transpérilonéalei» l'ablatiou des ganglions lombaires *.

La récidive est fréquente, la castration est cependant utile en ce qu'elle supprime une tumeur gênante qui peut s'ulcérer.

2'' Dans les iumeum bénignes la castration a été disculée. Ces tumeurs peuvent être une cause de difformité et être tellement gênantes par leur volume que, dans un but esthétique , on est conduit k 1 ablation de Torgane. Il est évident que s'il y a doute sur la malignité possible de la tumeur, lablation est encore plus indiquée.

Il y a toutefois une variété de tumeurs des bourses où rablation du testicule est souvent inutile, c'est la tumeur dite tératome testiculaire. Cette variété de néoplasme est le plus souvent indépendante du testicule, auquel elle peut n'être reliée que par un pédicule, quelquefois elle est sessile; mais, même dans ce dernier cas, elle reste suffisamment isolable pour rju'on puisse Textirper eu

' BuNGNER, Berlin, klin. Woch., 1%'ï. jj- ^a. Uuugnùv dénude aussi loin que possible li^ <.,'inal défi'rent ]iar la voir iii^uiiialr, ptiiiî nrrfuJu* sn partie terminale, ce iiuî n l'incoriVLmienl d'amener «pielquefois une liérrioiTagie diftlcile à arrêter a cause de la i>ri>fondeur du point <|ui ■saigne. 1

^ V'iLLFNEUVK. Congrèjt de rrnî^or, ties ^^rtenrts^ Marseille, 1891-

3 Uaibet et KuNDtrmJVt Ouz. dea hàpiî. I*ans, i8t»8, p, iû8û.

* JunN B. IU1DLHTS» Exciîàion uf Ihe iumbar lymphatic uodi^B. j^lnnalê of turgery* Phil.» lt)02, t. 11. p. r»39,

ÉPIDIDYMECTOMIE 339

conservant l'organe. D'une manière générale^ on peut ne pas intervenir dans le tout jeune âge; mais il faut opérer avant la puberté, le tératome subissant souvent à ce moment une poussée qui rend l'opération plus difficile et oblige alors quelquefois au sacrifice du testicule.

3^ Certaines formes de tuberculose iesticulaire sont aussi une indication à la castration ^

4® Exceptionnellement on est obligé de pratiquer la castration dans la pachyvaginalite, lorsque le testicule, entièrement sclérosé, ne constitue plus qu'une petite masse scléreuse perdue au fond des bourses au milieu de masses fibreuses*

Proihêse iesliculaire. — Dans le but de donner aux castrés ou aux malades porteurs d'une ectopie Tillusion de la présence d*un testicule, quelques chirurgiens ont pratiqué la prothèse testiculaire ^.

Les testicules en verre, en argent, en marbre, en ivoire, ont rinconvénient d'être rigides, durs, lourds et sont mal supportés. Les testicules en aluminium ou en celluloidc sont légers, mais durs. On a surtout employé le caoutchouc rouge, ou encore des masses ovoïdes en soie.

Sous le couvert d*une asepsie absolue, on remplace immédiatement le testicule enlevé par un de ces testicules artificiels. S'il s'agit d'une cryptorchidie, on incise le scrotum et l'on y creuse une loge.

L ouverture de la loge doit être sensiblement au-dessus de son fond, afin que la masse prothétique ne soit pas en regard de la cicatrice.

Le testicule artificiel est fixé par plusieurs surjets de catgut fin et la peau réunie sans drainage.

Dans CCS derniers temps on a tenté aussi de refaire de pseudo-testicules par des injections de paraffine.

Toutes ces tentatives de prothèse ne semblent avoir donné que des succès médiocres. Le plus souvent le corps étranger a, au bout d'un temps plus ou moins long, déterminé des accidents, et les malades en ont eux-mêmes demandé l'ablation secondaire.

§ 3. — Epldidymectomle.

Procédé de Bardenheuer, — Bardenheuer, qui a bien réglé le manuel opératoire de Tépididymectomie, conseille de saisir le testicule et de le retourner de façon que Tépididyme regarde en haut et en avant. Il détermine par le palper la limite exacte entre Tépididyme et le testicule, puis incise la partie externe du scrotum exactement à la jonction des deux, abordant Tépididyme par sa portion extra-vaginale et n'ouvrant la séreuse qu'au cours de l'opération et dans une petite étendue. Après avoir employé ce procédé, nous l'avons

* Voir plus loin : Traitement de la tuberculose testiculaire, p. SDg.

* VouiLLAC, Étude sur la prothèse testiculaire. Thèse de Paris, iSQS-iScjg, n» 657.

abandonné, parce qu'il ne permet pas toujours de bien s'orienter et actuellement nous opérons de la manière suivante :

Procédé de choix La peau est incisée en avant du scrotum, Tincision

se recourbant en dehors, puis en arrière pour se dédoubler et circonscrire s'il y a lieu des oriQces fistuleux ou des abcès adhérant au scrotum ; immédiale*

FiG. 3i4. ~ Coupe d'un testicule avec ses enveloppes fen partie, d'après Deaver). On voit, sur celte coupe, le cul-de-sac séreux sous-épididyraalre, les rapports de Tépididyme et des vaisseaux, etc.

ment ensuite la vaginale est ouverte K C'est le seul moyen de se rendre compte de l'état des lésions, c'est celui qui permet le mieux de voir le testicule et de l'épargner au cours de la dissection de Tépididyme.

Rien n'est plus facile que de séparer la partie moyenne de Tépididyme ; il existe à son niveau, en dehors, un cul-de-sac do la vaginale qui le sépare du testicule. Si ce cul-de-sac est oblitéré par des adhérences, quelques coups

* Dès 1891 Villeneuve (de Marseille) avait conseillé cette manière de faire (Assoc. franc, pour Vavancemenl des sciences, i8<)i).

ÉPIDIDYMECTOMIE 34 1

donnés avec la pointe du bistouri les sectionnent ; le plus souvent même le bistouri est inutile et un instrument mousse suffit pour décoller le corps de Tépididyme. On voit alors nettement les limites de Tépididyme et il suffit de traîner le bistouri dans la prolongation du cul-de-sac vaginal sous-épididymaire pour sectionner les tractus fibreux qui réunissent la queue de Tépididyme au testicule. Cette section doit être faite à petits coups, de manière qu'on puisse s'arrêter dès que Ton a coupé toutes les adhérences qui réunissent la queue de l'épididyme au testicule et qu'on n'intéresse que peu ou pas les vaisseaux qui se trouvent du côté interne (on peut, si l'on veut, commencer la libération par la tête de l'épididyme, fig. 315).

FiG. 3i5. — Epididymectomie. (La vaginale ayant Hé largement ouverte, le chirurgien détache avec le bistouri répididyme et ménage les vaisseaux situés en arrière et en dedans.)

Dès que la queue de l'épididyme est libérée, on peut la relever, et, continuant la dissection, séparer le corps des vaisseaux et nerfs qui croisent presque perpendiculairement sa face interne pour aborder le testicule. On arrive ainsi au niveau delà tête de l'épididyme, redoublant de prudence dans la dissection pour éviter les vaisseaux qui sont nombreux au niveau de son bord interne. Si le testicule, au niveau du hile, ne semble pas absolument sain, on peut, comme le conseillent Lejars et Poncet, inciser longitudinalement Talbuginée, et, si cela est nécessaire, faire une excision cunéiforme de la substance testiculaire après cette orchidotomie exploratrice*. De fines pinces de Kecher ont été placées

* Lejars, Leçons de Chirurgie^. Paris 1895, p. 4i2> et Chassin, Des opérations économiques sur le testicule tuberculeux. Th. de Lyon, 1897-189?, n« 11.

LE TESTïCt'LE ET SES ENVELOPPES

sur les points saignants au cours de I epidiJymectomie, Celle*ct terminée, avec une aiguille courbe et un fin catgut, nous faisons, avec une suture en surjet» la réunion des bords de ralbuginée, réalisant en même temps Thémostase des parties. Ramenant les fragments de vaginale conservés, nous nous en servons pour constituer une gaine au cordon.

Il est évident que dans les cas où les lésions sont limitées on peut se contenter de pratiquer une épklidt/meciomie pariieile, suivant le conseil donné par Duplay ^

Un petit drain est placé et la peau réunie comme après une castration.

§ 4* — Aaa»tomo8ef3t des voies Hpermatiques.

Les travaux de Scaduto*, de Rasumowsky* et de E. Martin* ont montré qu'il était possible d'établir des anastomoses entre les voies spermatiques» au voisinage du testicule, et de permettre ainsi la migration des spermatozoïdes du testicule vers Turèthre, dans les cas d'oblitération ou de résection de

répididyme*

Opération. — L opération diffère suivant qu'il s'agit d'une implantation du canal déférent après épididymectomie ou de l'établissement d'une anastomose destinée à remédier à une oblitération de la queue de l'épididyme.

1** Impîaniuiion du déférent après épididi/meciomic* — Etudiée dans des expériences sur le chien par Scaduto, la résection de Fépididyrae, suivie de la réimplantation du canal déférent, a été pratiquée sur rhorame par Rasumowsky.

Après résection totale de Tépididyme, on fend la terminaison du canal déférent, on Tétale sur le testicule au point où était le rete testîs et on le fixe à ce niveau par des catguts fins non perforants, ne prenant, dans les anses de fil, que les couches cellulo-musculeuses du canal. Pour consolider la suture, Rasumowsky, Tenfouit à Vdide de deux points également de catgut, dans un pli testiculaire (fig. 31t>}.

Dans les cas où il limite lablation â la partie inférieure de répididyme, Rasumowsky enfonce la pointe d un bistouri dans la tète de Fépididyme, puis

* DcpLAV, Congrès inUrnaimnal des êciences médirales, Moscou, 1897.

' ScAitL'Tii, Iléseclion de répidiiJyme et îinastomoisL' du canal défèrent avec le corp« d'tli^hiuore. Annntta des mut, dr^org. gén.-urifi. Piiri^, irpi, p, 'j^fj^

^ lUsiMDWsRv '!\V,-J.), Kifïe lieue ctinî-^ervutive Operiition nm Hoden. Arch, f, ktîn, Chir. lîerlin, î{ff?, t. LX\% p. Ix^j.

■* Maiitin ,E. «, Bkkto> Carnett, VALr.>TiNE Levi. M.-E. Pov'MGTom, The t^iirçicnl treolment i>f î^li-nlity dut- tu ubstruclioîi of Uie qiidid\mis, togeUicr wilh a slu«iy of the morphology of humnn î^jicruialaaioti. Univ. vf Pen. medkai Bulletin. Philiidelpfuc», niîirs 1002, p. 2.