ANASTOMOSES DES VOIES SPERMATIQUES

avec un fil entraine, dans le trou ainsi créé, le canal déférent après Tavoir fendu ; quelques points complémentaires, ne prenant que la celluleuse, assurent la fixation (fig. 317).

2* Anastomose du corps (THighmore avec le testicule opposé. — PascaleS craignant, à la suite de l'implantation d^un canal déférent quelquefois tuberculeux, le développement d'une greffe bacillaire dans un testicule jusqu*alors sain, a eu Tidée de faire déverser la sécrétion de ce testicule dans le testicule du côté sain, de façon que le canal déférent de ce dernier charrie finalement la sécrétion des deux glandes.

Fici. 3iG. — Implantation du canal déférent sur le rete testis après épididymectomie totale (Rasumow-

sky).

Fig. 317. — Implantation du canal déférent dans la tète de Tépididyme après résection de la queue (Rasumowsky).

Dans ce but, après avoir réséqué l'épididyme, il ouvre le corps d^Highmore, s^assure de son intégrité et le greffe sur la convexité du testicule du côté sain, au niveau de la base des lobules spermatiques, après résection du septum intesticulaire. Après cette synorchidie^ il reconstitue autour de cette double glande une vaginale et suture le scrotum.

3° Anastomose du déférent et de la tête de tépididyme dans les oblitérations de la queue. — Etudiée d'abord sur le chien par Martin (de Philadelphie], cette anastomose a été ensuite pratiquée sur Thomme avec succès, par le même chirurgien.

Le canal déférent a été mis à découvert au niveau de la partie supérieure du testicule ; il est séparé avec soin des vaisseaux et des nerfs qui Tentourent et attiré en dehors des plexus vasculaires du cordon jusqu'à ce qu*il puisse être amené exactement au contact de Tépididyme. Sa cavité est ouverte longitudi-

« Pascale, Biforma medica, 10 juin 1908.

nalement sur une longueur d'un quart de pouce. Passant alors à Tépididynie, on le dissèque, on excise une partie de sa tête, on constate qu il s'en écoule un liquide contenant des spermatozoïdes et Ton anastomose le canal déférent avec la plaie de Tépididyme à Taide de quatre fils d'argent très fins qui traversent la paroi du déférent, de sa face externe vers sa cavité, puis s engagent

FiG. 3i8. — Anastomose du canal déft^rent et de la tète de l'épididyme (les fils sont passés mais ne sont pas noués).

FiG. 319. — Anastomose du canal déférent et de la tête de l'épididyme (les fils sont noués).

dans rincision épididymaire, ressortant à travers sa tunique fibreuse^ La poaa est réunie au catgut (fig. 318 et fig. 319).

Résultats. — Dans le cas unique de Martin, 19 jours après l'opération le sperme éjaculé contenait des spermatozoïdes mobiles. Une observation prolongée seule permettra de dire si ce sperme est fertile et si Tanastomose reste perméable.

§ 5. — Traitement du varicocèle.

Le varicocèle étant le plus souvent indolent cliez l'adulte et le vieillard, et le chirurgien n'étant guère consulté pour des douleurs que par des jeunes gens de 18 à 25 ans, on peut se demander si les douleurs du varicocèle ne disparaissent pas spontanément et s'il est réellement indiqué d'intervenir dans le varicocèle. C'est dire que les indications de la cure sanglante sont rares et que le traitement opératoire est inutile dans le plus grand nombre des cas.

TRAITEMENT DU VARICOCELE

Traitement médical

Le traitement médical a pour but de faciliter la circulation dans les veines dilatées. 11 faut éviter toutes les causes de congestion active ou passive des testicules, les grandes marches, les longues stations debout, le cheval, la bicyclette, la danse, les excès vénériens, la constipation. Des ablutions froides

FiG. 320. — Varicocèle.

sur le périnée et les bourses, matin et soir, sont utiles, parce qu'elles réveillent la contractilité des enveloppes du scrotum. Quelques chirurgiens prescrivent encore de Fiodure de potassium à petites doses (30 centigrammes par jour) et quelques grammes d'extrait fluide d'hamamelis virginîca.

Enfin, on conseille le port d'un suspensoir. Celui-ci doit être à jour pour que les bourses ne s'échauffent pas et pourvu de sous-cuisses. Il faut veiller à sa propreté, car un suspensoir souillé de sueurs irrite le scrotum.

Traitement CHiRURGia\L

L'opération peut porter sur la peau, sur les veines ou à la fois sur la peau et les veines.

Résaotion du scrotum. — La résection étendue du scrotum réalise une sorte de suspensoir naturel. Elle peut être pratiquée soit avec Tanesthésie générale» soit avec l'anesthésie locale à la cocaïne.

V Fixation du pli scrotal à réséquer. — Les testicules étant relevés vers

Fk;. 321. — Réscclion du scrotum au-dessous de deux pinces courbes qui maintiennent les testicules rerouh^s vers les anneaux inguinaux. (On'a, sur ce dessin, flguré quelques fils en LJ (jui, en pratique, ne sonl placés qu'une fois la réscclion faite.)

le cordon et appliqués contre les orifices inguinaux avec leur séreuse et les vaisseaux ectasiés, on étale, entre les doigts et la paume de la main gauche.

TRAITEMENT DU VARICOCÈLE

le scrotum, qui forme alors un grand repli mince et transparent dont la base se trouve dans un plan vertical et le plus près possible du repli médian.

Une ou deux grandes pinces courbes à mors élastiques, celles de Doyen pour l'estomac par exemple, sont appliquées à la base de ce repli.

2^ Excision du scrotum. — Avec un bistouri on excise le pli scrotal ainsi fixé, le coupant à 1 centimètre environ de la convexité du clarap fixateur {fig. 321).

3^ Suture. — En dedans des mors de la pince, nous plaçons une série de crins en U, de manière à aiïronter largement les parties profondes, à empô-

FiG. 322. — La résection est faite Jes fils en U sont placés, une des pinces est enlevée; on place les points superficiels.

cher les divers plans des enveloppes des bourses de glisser les uns sur les autres et à réaliser partiellement l'hémostase. Enlevant alors le clamp, nous laçons, particulièrement au niveau des points qui saignent, des crins d'afTron tement cutané, qu'il ne faut pas craindre de multiplier pour obtenir une réunion exacte (Gg. 322).

Comme pansement nous mettons de la gaze stérilisée, une 'couche d'ouate et un suspensoir.

Opération sur les veines. — La ligature combinée à la résection du paquet veineux peut être faite à des hauteurs différentes, mais toujours à ciel ouvert; les procédés anciens de ligature sous-cutanée sont aujourd'hui abandonnés.

1** Résection au niveau du scrotum, — La limite supérieure du varîcocèle a élc préalablement précisée pendant la station debout. A son niveau on fait, sur la face antérieure du scrotum, le plus près possible de la région inguinale, une incision verticale de 3 centimètres environ ; on met à nu le cordon, on incise sa gaine et, avec la sonde cannelée, on isole le paquet variqueux, qu'on sépare du canal déférent et de Tarière spermatique ou de Tartère déférentielle, suivant qu'on opère sur le paquet veineux antérieur ou sur le postérieur. Pour éviter ces lésions artérielles il ne faut pas chercher à séparer en biûc le paquet

FiG. 3-23. — Résection du paquet veineux antérieur variqueux.

veineux des parties voisines ; il faut, à la partie supérieure, isoler les troncs veineux et les suivre isolément de haut en bas. Avec une pince a disséquer on attire progressivement les veines dans la plaie, ne cessant la dénudation que lorsqu'on a dépassé la partie variqueuse, puis on pince les veines en bas au point où commence Tétat variqueux, en haut, au voisinage de Tanneau inguinal externe, là où les veines diminuent de volume. II faut avoir soin de passer le fil à ligature, un catgut fin, autour des veines avec une aiguille mousse, insinuant celle-ci doucement de manière à ne pas crever de vaisseaux (fig. 323). Les ligatures posées, les dilatations variqueuses intermédiaires sont réséquées et les pédicules, supérieur et inférieur, sont réunis Tun à l'autre. Uq surjet fin réunit la tunique fibreuse ; la petite plaie cutanée est ensuite suturée sans drainage.

2* Résection intra^inguinale. — L'opération rappelle un peu celle d'une cure

TRAITEMENT DU VARICOCÈLE 349

radicale de hernie par le procédé de Bassini. Le canal inguinal ouvert par incision de sa paroi antérieure, les veines sont réséquées dans le canal inguinal, dont la paroi postérieure est ensuite refaite de manière à éviter la poussée des viscères abdominaux contre les paquets veineux. On termine par la suture de la paroi antérieure du canal et par celle de la peau sans drainage.

Résection simultanée de la peau et des veines vari(|ueu8es. — Une

large résection elliptique de la peau antérieure du scrotum met à nu le cordon.

FiG. 324. — Résection simultanée de la peau et des veines.

Dans la gaine de celui-ci, le chirurgien va, comme précédemment, chercher le paquet veineux dilaté; il Textirpe suivant la technique précédemment indiquée, noue les moignons, supérieur et inférieur, Tun à Tautrc, et termine par la réunion de la peau (fig. 324).

Inclusion du varicocèle dans la vaginale relournée (Parona, Longuet). — Une incision longitudinale de 5 centimètres est faite sur le trajet du cordon. Par cette fente qui n'intéresse que la peau et laisse la tunique fibreuse intacte, on luxe le testicule et ses enveloppes propres.

La vaginale est incisée sur sa face antérieure et retournée sur le cordon. Un surjet au catgut fin la fixe dans cette nouvelle situation, adossant ses faces l'une à

35o LE TESTICULE ET SES ENVELOPPES

lautrc, de manière à serrer régulièrement le cordon et à comprimer ainsi légèrement les veines ectasiées. A sa partie supérieure, la vaginale retournée est lixée aux piliers inguinaux. Le varicocèle est ainsi enserré et élevé.

Longuet termine l'opération en transposant le testicule en haut et en dedans, dans une petite loge qu*il creuse avec les index à la racine des bourses contre la cloison. Pour assurer sa flxation, il passe à travers la cloison, immédiatement audessous de lui, l'extrémité inférieure des chefs du surjet de la vaginale et les noue à ce niveau.

En suturant transversalement Tincision longitudinale faite à la peau des bourses on raccourcit celle-ci.

Indications du traitement

D*une manière générale le traitement médical (suppression des causes de congestion, des excès sexuels; port d'un bon suspensoir; douches froides ; ingestion de préparations à base d'hamamelis, etc.] est suffisant. Toutefois, lorsque le malade continue à souffrir, il est indiqué d'intervenir opératoirement.

L'opinion généralement acceptée aujourd'hui est que pour le plus grand nombre des cas, la résection large du scrotum, qui réalise la formation d'un véritable suspensoir naturel, est généralement suffisante et constitue le procédé de choix.

La résection conserve cependant des indications et doit être pratiquée dans les varicocèles incomplètement réductibles, à veines épaisses, incrustées de cels calcaires, ou amincies et très distendues. Elle est aussi formellement indiquée dans les cas de phlébite.

La résection intra-inguinale convient aux cas de varicocèles inguinaux, sans dilatation des veines scrotales, varicocèles qu'on prend facilement, dit Lockwood^, pour des pointes de hernie, parce qu'ils sont douloureux, forment une tuméfaction quand le malade est debout et subissent une impulsion par la toux. Nar^th la pratique même pour le varicocèle ordinaire, se fondant sur l'analogie que présente le varicocèle avec les varices des membres inférieurs et sur les succès qu'on obtient en liant simplement la partie supérieure des veines dilatées, la ligature suppléant à l'insuffisance valvulaire et empêchant le poids de la colonne sanguine d'agir sur les veines du scrotum' .

Dans tous les cas, avant d'opérer un varicocèle, on examinera avec soin le testicule, de manière que, s'il existe déjà un certain degré d'atrophie, la lésion soit précisée, pour qu'on ne soit pas accusé ultérieurement d'avoir déterminé cette atrophie par l'opération. II va de soi que si le varicocèle est symp-

* LocKwooD, Radical cure of hernia, hydrocele, varicocèle. London, 1898. - A. Nauath, Zur Radicaloperation dcr Vankocele.H/tf/ier/f///i. \\ och», ^ janvier 1900, p. 73.

TRAITEMENT Dt: L IIYDROCELE

tomatîque d'une tumeur inlra-abdominale ou si Ton se trouve en présence d*uii hypochondriaque ne présentanl que des lésions très minimes, il faut s'abstenir de toute intervenlton.

§ G. — Traitement de rhydroeèie.

Un grand nombre d'opérations ont été préconisées contre Thydrocèle.

L — TeCUMQLE des diverses OPÉtUTlO^S

Ponction simple ou siiîvie d'injection modificatrice. — Pendant lon^temps la ponction a été à peu près seule employée dans le traitement de Thydrocéle ; c'est un pallialif auquel on peut recourir lorsqu'on se trouve en présence d*un malade très affaibli, porteur d'une grosse hydrocèle, ou d'un homme qui ne peut se soumettre au repos plus de 24 heures et qui désire être momentanément débarrassé de sa tumeur.

Comme, après la simple ponction^ la reproduction du liquide est presque fatale, on a Thabitude de la faire suivre d'une injection modificatrice.

Opératio:\, — L'instrumentation se réduit à un trocart à hydrocèle et à une seringue en caoutchouc durci dont le piston se ment à frottement doux. Il faut s'assurer que la canule s^ajuste très exactement au trocart pour ôtre sûr que son exlrémité ne refoulera pas les tissus au lieu de les pénétrer.

Après avoir déterminé par lexamen de la transparence et la recherche d'une petite opacité la position du testicule, on désinfecte soigneusement le lieu choisi pour la ponction, puis, saisissant avec la main gauche la tumeur formée par rhydrocèle, on la refoule en avant, retenant en même temps la peau en arrière, de manière à la tendre lo plus possible. Avec Tindex et le pouce de la main droite on tient le trocart, dont la poignée appuie contre le creux de la main et Ion ponctionne la tumeur, en un point où le scrotum ne présente pas de vaisseaux. Pour éviter une pénétration trop grande de T instrument et ne pas risquer de piquer le testicule, on limite avec l'index, à partir de la pointe, une longueur de 2 à 3 centimètres. Aussitôt la pénétration elTectuée, on retire la pointe avec la main droite, pendant qu'avec la gauche on enfonce la canule !* à 3 centimètres plus profondémi^nt. On est sur de ne pas îéwer avec le bout mousse de Tinslrument la paroi opposée de la vaginale et Ton coiïduit assez loin la canule pour que le retrait de la fibro-séreuse qui suit i'évacuatîon du liquide ne laisse pas son extrémité hors de la cavité, dans le tissu cellulaire.

Le contenu de Thydrocèle évacué on injecte dans la vaginale 5 centigrammes de cocaïne à i p, 100, on attend deux minutes, puis on injecte le liquide modi-

(icaleur (teinture d*iode pure ou teinture d'iode et eau, parties égales avec 2 à 4 grammes d'iodure de potassium pour empêcher la précipitation de Tiode^). L'injection est faite par le chirurgien lui-môme, qui ne doit pousser le liquide avec la seringue que s'il ne sent pas d'obstacle, s'arrêtant dès que la progression du piston rencontre la moindre résistance. D'une manière générale, on injecte une quantité de teinture d'iode égale à la moitié du liquide retiré. On malaxe un peu la poche pour que le liquide se répande partout, puis on le laisse ressortir.

Le trocart est enlevé, un peu de collodion obture l'oriQce de la ponction, puis le malade est laissé au lit, les bourses un peu élevées sur un coussinet ou sur une plaque de carton échancrée comme les anciens plats à barbe.

A la suite de l'injection surviennent des douleurs assez violentes, du gonflement, de la rougeur. Ces symptômes inflammatoires durent 8 à 10 jours, puis régressent ; on active la résorption des exsudats en exerçant alors sur les bourses une compression ouatée.

Accidents. — La piqûre du testicule est un accident sans gravité, mais qui occasionne une douleur vive; au moment où l'on retire la pointe du trocart, il ne s'écoule rien, les mouvements de latéralité qu'on imprime à la canule n'ont pour résultat que d'augmenter les douleurs. Il faut, en pareil cas, ramener doucement à soi la canule, de manière à la dégager de la glande. L'issue d'un liquide citrin ne tarde pas à avertir que l'extrémité de l'instrument est arrivée dans la tunique vaginale où elle n'était pas tout d'abord.

U injection du liquide modificateur dans le tissu cellulaire lâche du scrotum est un accident plus grave, qui peut être suivi de suppuration et de gan* grène; après élimination des eschares, le testicule peut être mis à du, et la cicatrisation ne se faire qu'avec une très grande lenteur. Si l'on a reconnu l'inflltration, il faut, séance tenante, inciser largement la peau et le tissu cel« lulaire sous-cutané, puis exprimer, par des pressions,. le liquide infiltré.

Incision antiseptique L'incision antiseptique, adoptée par Volkmana

en 1873, n'est plus employée aujourd'hui, mais mérite une mention, parce qu'elle a été le point de départ des méthodes actuelles de traitement.

Le malade est endormi, le scrotum désinfecté. Les enveloppes sont incisées, couche par couche, jusqu'à la vaginale, sur une longueur de 10 à 12 cen> tîmètrcs; 1 hémostase est obtenue par ligature des vaisseaux. La vaginale est ensuite largement ouverte, sa cavité est examinée de manière à en enlever les kystes ou les corps étrangers, puis lavée avec la solution phéniquéeà 3 p. 100; enfin, ses lèvres sont suturées à la peau avec des. fils de soie, de manière à éviter toulc infiltration dans le tissu cellulaire. Un drain est placé à la partie inférieure, et le tout est recouvert d'un pansement antiseptique.

« On a employé autrefois le vin chaud, plus récemment la glycérine phéniquée (a à grammes pour 5 à lo), le chlorure de zinc (i p. lo), l'alcool, le chlordrorme, etc.

TRAITEMENT DE l'iIYDROCÈLE

Incision et excision partielle. — JuUiard, remarquant que, dans les grosses hydrocèles à parois un peu épaisses, la vaginale ne revient pas sufGsamment sur elle-même, conseilla de réséquei; une étendue de séreuse suffisante pour la ramener à ses dimensions primitives.

L'opération est conduite, dans ses premiers temps, comme Tincision antiseptique. Une fois la toilette de la vaginale achevée, on résèque la séreuse, dont on ne garde que la quantité nécessaire pour recouvrir le testicule et le cordon. La vaginale est suturée au catgut fin, la peau refermée par dessus, sauf en un point où on laisse un petit drain, qu'on enlève le quatrième jour.

Excision totale de la vaginale. — Dans Texcision totale de la vaginale proposée par Bergmann, on ouvre Thydrocèle d'ans une grande étendue, puis on dissèque et Ton extirpe le feuillet pariétal jusqu'à son point de réflexion sur le testicule et sur Tépididyme. L'hémostase est faite avec soin et la plaie réunie, en laissant un petit drain à sa partie inférieure.

FiG. 325. — Éversion de la vaginale.

Nicaise a simplifié Topération en substituant à la dissection, que pratiquait Bergmann, le décollement du feuillet séreux, qui se sépare facilement et sans hémorragie de la tunique fibreuse.

HARTMANIf. — MÉO* OPÉR*.

Éversion de la vaginale. — L'éversion de la vaginale, décrite et pratiquée par Jaboulay en 1893, acceptée immédiatement par Doyen et par un grand nombre de chirurgiens français, vient d'être publiée récemment comme un procédé nouveau par un allemand, Winkelmann'.

Après désinfection et cocaînisation de la peau du scrotum^ on incise couche par couche jusqu'à ce qu'on ait sous les yeux le feuillet bleuté, transparent de la vaginale. On décolle alors vivement avec le doigt la séreuse distendue des tissus qui lentourcnt, on hernie la tumeur liquide à travers Tincision scrotale, on rincise largement, on examine sa cavité de manière à enlever les corps étrangers, à traiter les kystes, etc., comme dans les autres procédés, et on retourne la vaginale comme un doigt de gant autour de Tépididyme et du cordon. Pour éviter qu'elle revienne à sa position primitive, on fixe la séreuse éversée par quelques points de catgut aux éléments du cordon (fig. 325).

Ceci fait, on rentre le testicule dans le scrotum qu'on suture sans drainage.

La réaction est très minime; au bout de huit jours, le malade peut être regardé comme guéri.