RÉUNION DES BORDS DE LA VESSIE
Dans ces cas, on se contentera, après avoir exécuté complètement les trois premiers temps opératoires, de combler partiellement la plaie sus-pubienne à Taide du procédé autoplastique qui semblera le plus simple et le moins onéreux pour les régions voisines ; si le bord supérieur du lambeau préputial ne peut être affronté avec la peau abdominale mobilisée, on le fixe simplement à la partie la plus élevée de la face cruentée du lambeau vésical replié et, au besoin, on n'hésite pas à conserver au voisinage des uretères un orifice d'écoulement provisoire pour les urines. La cicatrisation naturelle des parties laissées à découvert et quelques retouches ultérieures conduiront aisément la réparation au degré de perfection voulue.
§ 2. — Réunion des bords de la vessie.
Gerdy, le premier, en 1845, eut Tidée de réunir les bords de la vessie avivés ; il échoua. Rigaud, Wyman, Hirscbberg, Billroth firent les mêmes tentatives avec des résultats Inconstants. L'écartemenl des os du squelette empêchait le rapprochement des bords de la vessie exstrophiée.
Dubois et Dupuytren eurent l'idée d'agir sur le squelette, mais ne mirent pas leur projet à exécution. Demme, puis Passavant cherchèrent à obtenir le rapprochement des pubis par le port d'un bandage et d'une ceinture. Cette compres sion latérale du bassin est tout au plus applicable chez les nouveau-nés et chez les très jeunes sujets. Trendelenburg le premier eut des succès.
Procédé de Trendelenburg. — Le procédé de Trendelenburg consiste dans la réunion des bords de la vessie après disjonction des symphyses sacroiliaques.
Premier temps. — Dans un premier temps, Trendelenburg fait Varthrotomie sacro-iliaque. Le malade est couché sur le ventre ; Tindicateur gauche, introduit dans le rectum, explore la grande échancrure sciatique et indique la ligne d'incision externe. Celle-ci, faite le long do la symphyse, coupe la peau et les ligaments sacro-iliaques postérieurs, superficiels ; on sectionne ensuite le fort trousseau fibreux qui réunit en arrière le sacrum à l'os iliaque.
Il suffit alors d'une forte pression sur Tos iliaque pour faire bâiller Tarticulation en arrière et rapprocher brusquement le pubis de la ligne médiane.
Si les deux pubis arrivent au contact après cette disjonction sacro-iliaque unilatérale, le premier temps de Topération est terminée ; sinon, on fait Tarthrotomie de la deuxième articulation sacro-iliaque.
Chez tous les opérés, la synchondrose s'est reconstituée après un temps variable, et la marche n'a pas été entravée ; mais comme cette reconstitution s'accompagne d'une rétraction postérieure qui tend à écarter les pubis, Trendelenburg couche ses opérés dans une gouttière spéciale, qui exerce sur les
HARTMANN. — MÉD* OPftR*. aO
PROCÉDÉS DE DÉRIVATION DES URINES 4^3
Berg, au lieu d*ouvrir les articulations sacro-iliaques, qui tendent toujours à se refermer, scie à ciel ouvert les os iliaques dans toute leur hauteur, au niveau de la partie culminante de Téchancrure sacro-scia tique. Au lieu d'une cicatrice Gbreuse rétractile, on obtient ainsi un cal osseux.
K^nig fait la pubotomie bilatérale.
Scblange se contente de séparer la portion de pubis sur laquelle s*insère le muscle droit. Cela sufGt pour permettre un rapprochement des bords de la vessie tel que leur suture peut se faire sans tension.
§ 3. — Procédés de dérivation des urines.
Les procédés de dérivation des urines peuvent être classés sous deux chefs : i** Les procédés avec abouchement des uretères dans Vintestin, qui ont pour
but de supprimer l'incontinence ; 2** Les procédés de dérivation vaginate, uréthrale ou cutanée, qui ne visent
qu'une application plus commode d'un appareil collecteur.
A. — Procédés de dérivation intestinale
Dans le but d'obtenir la continence en utilisant l'appareil spbinctérien de Tanus, on a anastomosé les uretères ou la vessie avec le gros intestin.
Une série de tentatives malheureuses de Simon, de Lloyd, de A. Johnson, de Holmes, etc., ûrent abandonner les procédés de dérivation intestinale jusqu'au jour où la question fut reprise au point de vue expérimental par Gluck et Zeller, par Bardenheuer, par Tufûer, par Morestin, et surtout par Novaro et Boari.
En 1892, Maydl opéra sur Thomme et implanta dans le côlon iliaque les deux uretères avec la portion correspondante du trigone vésical, procédé qui a l'avantage, sur ceux conseillés antérieurement, de conserver intact le sphincter urétéral, sauvegarde du rein, et d'empêcher aussi dans une certaine mesure le développement des infections ascendantes.
Procédé de Maydl. — Le procédé de Maydl est de tous les procédés de dérivation intestinale celui qui compte les succès les plus nombreux et les plus durables.
Premier temps. — Cathétérisme des uretères. Dissection des bords de la vessie jusqu'à la racine de la verge, — Une sonde n* 6 à 8 est introduite dans chaque uretère. Le malade est placé en position élevée du bassin. Une incision faite au-dessus de Texstrophie ouvre le péritoine. L'index gauche, introduit dans la cavité abdominale, où il sent les sondes, guide le bistouri qui dissèque les bords latéraux de la vessie jusqu'à la racine de la verge (fig. 392).
Lorsque la vessie a été disséquée jusqu'en ce point, on la libère complètement par un trait de bistouri transversal fait à la jonction des muqueuses
4o4 TRAITEMENT DE l'eXSTROPHIE VÉSICALE
vésicale et uréthrale. A ce niveau, la libération de la vessie est faite très atten-
FiG. 3y2. — Procédé de Maydl
Le venire a été ouvert par une incision circonscrivant la partie supérieure de rexslrophie. Sur un ou deux doigts introduits dans la cavité abdominale, comme guide, on sectionne les bords latéraux de la vessie. Le futur lambeau péri-urétéral est indiqué par un pointillé blanc (Katz).
tivement; la section doit passer, chez l'homme, au-dessus des canaux éjaculateurs ; chez la femme, elle doit ménager le vagin. L'hémorragie, assez
PROCÉDÉS DE DÉRIVATION DES URINES
abondante dans cette région, s^arrête racilement par la compression et la pose de deux ou trois ligatures.
Deuxième temps. — Taille d*un lambeau vésico-urëléral. — La vessie étant li-
FiG. 393. — Procédé de Maydl
L'S Iliaque est incisé le long de son bord libre ; un surjel séro-séreux fixe le péritoine du lambeau véslcal à la séreuse de TS iliaque (Katz).
bérée,on l'extirpe, gardant au niveau des orifices uréléraux un lambeau qui les dépasse de 1 centimètre environ dans tous les sens. Comme il existe entre les deux uretères une distance de 1 centimètre et demi environ, le lambeau se trouve présenter la forme d'une ellipse à grand axe transversal. Maydl con-
TRAITEMENT DE L EXSTROPHIE VËSICALE
seille de ne réséquer que la muqueuse et la musculeuse et de garder un grand lambeau péritonéal qui servira à recouvrir les sutures anastomotiques. Troisième temps. — Mobilisalion des uretères. — Le lambeau vésical taillé, il
FiG, 394. - Procédé de Maydl Le lambeau vésical est insinué dans la plaie inlcslinale et flié à ses lèvres (Katz).
Caul mobiliser les uretères sur une étendue de i à 2 centimètres, afin de pouvoir amener le lambeau vésical au contact du côlon iliaque. Il euffit pour cela de tirer légèrement sur les uretères pendant qu'avec le doigt on les dégage du tissu cellulaire pelvien.
PROCÉDÉS DE DÉRIVATION DES URINES
Quatrième TEMPS. — Établissement de r anastomose. — Le côlon iliaque est attiré dans la plaie, sur son bord convexe et longitudiualement on fait une incision de 3 à 4 centimètres. Le lambeau vésical est insinué entre les lèvrejs de la plaie et fixé par des sutures (fig. 393 et 39 i).
FiG. 395. — Procédé de Soubotine Résection du coccyx (Katz\
L'opération terminée on place dans le rectum une canule pour permettre le libre écoulement au dehors des matières et des urines.
Ayant éprouvé des difficultés à attirer le côlon iliaque dans la plaie, Park a fait l'anastomose dans le côlon descendant. Mikulicz. Kryaski, Estor, etc., ont pratiqué Tanastomose vésico-rectale ; d'autres ont implanté les uretères sépa-
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— SoflEiMCâe
Fi^i. 3çj6. — Procédé de Soubotine
Le cocryi est eoleré. La paroi poslériejre da rectum, anus y compris, esl fendoe sur une baalear de & A 6 c«ntimètref». I^ fistule vésico-rectale est établie. Incision en U renversé sur la face antérieure du rectum Katz,.
complétée par la création (I*un réservoir arinaire dans le rectuniy aux dépens de celui-ci, et complètement séparé du canal destiné à laisser passer les matières intestinales.
PiŒMiEii TKMi's. — Le malade endormi est couché sur le côté gauche, légè-
PROCÉDÉS DE DÉRIVATION DES URINES
rement incliné sur le ventre, le bassin un peu surélevé par un coussin. Par une incision médiane le long de la brête sacrée, on dénude le coccyx, on désinsère les parties molles qui le bordent et on le résèque (fig. 395. Aussitôt après on fend la paroi postérieure du rectum jusque et y compris
Fig. 397. — Procédé de Soubotine
Création de l'urèthre rectal par trois plans de sutures : un pour la muqueuse, un pour la musculeuse ; par-dessus^ on fait une suture des couches musculeuse et muqueuse de la lèvre externe de ru renversé (Katz),
Fanus. Cette incision faite, on a devant les yeux la paroi antérieure du rectum.
Deuxième temps. — Après tamponnement du rectum à la gaze stérilisée.on fait une incision de 3 centimètres de longueur environ sur la paroi antérieure du
TRAITEMENT DE l'eXSTROPHIE VÉSICALE
rectum, immédiatemeni au-dessus du sphincter. Cette incision permet d'arriver sur la paroi postérieure de la vessie ; on l'attire à travers la paroi rectale et on rincise à son tour. Suturant bord à bord l'incision de la vessie et celle de la paroi antérieure du rectum on crée une large communication entre les deux réservoirs.
Troisième temps. — On encadre la partie supérieure de l'orifice vésico- rectal ainsi créé par une incision en fer à cheval de la paroi antérieure du rectum, incision dont les extrémités se terminent sur la peau du périnée (fig. 396) . On taille ainsi un lambeau comprenant l'anastomose et ayant, comme largeur, le tiers de la circonférence rectale. Les bords de ce lambeau sont légèrement disséqués.
Quatrième temps. — Une suture continue réunit les bords de ce lambeau, ce qui crée un canal muquo-musculeux qui part delà bouche vésico-rectale pour aboutir en bas à l'anus. Derrière ce canal on ferme la paroi antérieure du rectum par deux plans de suture, puis on suture sa paroi postérieure.
FiG. 398. - Procédé de Soubotine Coupe sagittale de la région après la création de l'urèthre rectal (Katz).
Un drain de caoutchouc, introduit dans le rectum, assure rémission des gaz. Quelques jours après Topération on sonde le malade par le nouvel orifice et les jours suivants on introduit régulièrement une sonde à travers le canal vésical néoformé.
L'orifice antérieur de la vessie est fermé secondairement par une autoplastie.
