I. - RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE

Cil. — Un grave problème s'est posé à la science et à la conscience humaines le jour où il a fallu se préoccuper du travail des blessés militaires^ victimes glorieuses de la plus effroyable guerre ('^).

Il a ému naturellement les plus nobles esprits el sollicité toutes les compétences. Je n'entreprends pas de rappeler tout ce qui a été tenté, en France et ailleurs, pour faire œuvre utile. On s'est inspiré généralement de rexem|)le un peu vieilli des pays Scandinaves. Il existe, en effet, des ii^ww^s à' assistance aux mutilés qu Danemark, en Suède et en .Xorvège. I/œuvre de Copenhague, due à Tiniliative du pas-

[^) Je développerai, dans ce chapitre et les suivants, mon Mémoire du Journal lie I*hyswlo(/iej p. 821, 11)15, et ma Conférence aux (JEucres pour les mutilés, du 12 janvier 1916, qui fut présidée par M. Painlevé, ministre de Tlnstnictiou publique (publiée en brochure, chez Dunod et Pinat, Paris).

(2j Quelques définitions sont nécessaires. Nous appelons infirme ou invalide toute personne qui n'est capable d'aucune restauration fonctionnelle, par impossibilité anatomique ou physiologique; — Vimpolent, au contraire, en est toujours capable; — le mutilé peut être infirme ou impotent; ce qui le caractérise, c'est l'absence d'un membre, d'un segment de membre, ou d'un organe quelconque ; et on réservera plus spécialement le nom û'ampulés à ceux qui ont subi la mutilation d'un organede la locomotion. Le terme de blessés désigne, en général, les impotents el mutilés par suite de causes externes, et il doit être confondu avec celui d'estropiés. D'après cela, il est évident que nous nous occupons de la rééducation des f)lessés.

leur Ilans Knudsen, est la plus ancienne (1872). Celles de Stockholm et de Christiania furent créées 20 ans plus tard. Et sur quelque pays qu'on jette les yeux, on s'aper(;oit qu<* ce fut toujours de la conception d'une assistance aux mutilés et estropiés, d'une aide réelle et iï\x\\secoiirs de bienfaisance^ que se sont inspirés les émules de Knudsen. C'est une conception religieuse ou si l'on veut morale, dont l'ébauche appartient aux plus anciennes civilisations. Mais, [faute d<* bases scientifiques, et par ignorance des questions sociales, il n'y eut jamais un essai de rééducation professionnelle en faveur des blessés, même pas à la suite des guerres qui ensanglantèrent l'Europe et l'Amérique de 1854 à 1871.

L'heure est venue, croyons-nous, d'organiser le travail des blessés, de manière ([ue chacun soit à sa vraie place dans la machine sociale, v contribue de son mieux à son fonctionnement, et ainsi marche vers la prospérité.

L'objet de cette organisation est donc d'utiliser rationnellement les capacités humaines, même quand elles sont amoindries, et dans le cadre d'une vie normale. « De Tétiagc un peu inférieur de l'assistance, comme disait M. Viviani, il s'agit de s'éh.*ver à la prévoyance parle travail (*). »

cm. — Nécessité d'employer les blessés. — (^est là, sans doute, une question technique cl scientifique par essena*, qui était réservée à notre temps; mais elle apj)artient aussi à l'ordre des choses sociales où se mêlent, en des proportions que je ne saurais bien définir, l'action législativ(» et l'action politique au sens élevé de ce mot.

N'oublions pas, en etTet, que de sa solution dépendent et Vavenir tnatériel et moral de plusieurs milliers de familles fran(;aises, et l'essor économique, si lent encore, de notre pays. Voudrait-on stimuler le labeur industriel, commercial, agricole, que nulle part il ne devrait y avoir de force perdue ou gaspillée. C'est la condition de notre richesse. Nous

(0 Officiel de la sôance du 10 mars -1916 (discours de .M. René Viviani, garde des Sceaux, devant le Sénat).

remarquions plus haut que, depuis quchpies années, le monde du travail s'est de plus en plus raréfié. Employés et ouvriers font défaut, non seulement sous le rapport de la qualitéy mais également du nombî'e. Que sera-ce demain !

Telles sont les préoccupations qu'éveille le problème des blessés militaires et des accidentés du travail^ quant aux ressources d'énergie qu'ils apporteraient à la nation si leurs aptitudes professionnelles étaient, pour ainsi dire, évaluées et renforcées par une rééducation méthodique^ en vue d'un emploi immédiat.

Pour nous en tenir aux seuls mutilés^ 80 OjO d'entre eux sont rééducables et reprendraient leur rang dans la société, en gagnant sûrement des appointements et des salaires suffisants. Ils se répartissent en rééducables inconditionne Is^ environ 65 O/Oj les autres conditionnels, en ce sens que ceux-ci demandent une installation spéciale des ateliers, et ceux-là non ; différence qui entraîne, pour les derniers, une certaine difficulté à se placer, à forcer la résistance des patrons, peu enclins généralement à faire les frais de cet outillage pour mutilés. Mais nous voulons, justement, que le placement soit entouré de toutes les garanties qui eu feront une chose durable, à la satisfaction des parties intéressées.

D'ailleurs, ne soyons pas dupes des apparences. Le blessé ou le mutilé possède une capacité de travail parfaitement utilisable ; il représente une valeur, quelquefois intégrale. Il compense même le déficit physique par une bonne volonté agissante qui accroît son rendement. C'est un fait psychologique dont patrons et instructeurs doivent faire leur profit, car il est indéniable. Nos soldats, que j'ai pratiqués pendant 18 mois, ont montré constamment un esprit admirable, du sang-froid, du courage, de la fermeté d'âme. Quelques paroles de réconfort, ou mieux un bon conseil étaient parfois nécessaires. Jamais ils n'ont refusé d'écouter un avis autorisé.

Les nombreux blessés non mutilés qui accusent une inca-

^32 OnCAMSATlON PHYSIOLOGIQUE DU TBAYAIL

pacité de travail à des degrés divers, se réadaptent plus ou moins rapidement, et peuvent se passer de la rééducation technique ; ils ont quelquefois besoin de compléter leur instruction générale pour s'orienter vers une profession de bureau, et c'est précieux à tous égards. On peut donc affirmer que W 0/0 à peine des mutilés, une très insignifiante proportion de blessés tout à fait impotents, et la plupart des aveugles relèvent seuls de VAssistance, qui est en France le domaine du Ministère de l'Intérieur.

Mais la grande majorité, heureusement, c'est-à-dire tous les rééducables, attendent qu'une organisation scientifique les ramène, par des voies certaines, aux professions où chacun donnera son exacte mesure. Ils comprennent que le recours à l'Assistance ou à la charité est une chose dégradante pour celui qui peut encore travailler de ses mains ou de son cerveau. Et je puis attester que les héroïques soldats de 1914 furent toujours loin de nourrir des idées déprimantes et de céder à Tinstincl du moindre elTort, qu'ils auraient été bien excusables cependant d'écouter.

Telles sont les raisons qui nous ont amené à définir une méthode efficace de rééducation, et à exposer un programme d'action sur l'organisation du travail des blessés. De multiples applications dans des pays différents répondent de la sûreté de l'un et de l'autre.

CIW — Principes généraux de rééducation. — La

rééducatiou doit, à notre avis, comprendre trois périodes. Dans une j)remière période dite de rééducation fonctionnelle, il s'agit d'analyser les mouvements de l'honjme pour établir son état lV)nctionnel, restaurer agitant (pie possible la capacité motrice, et enfin s'assurer qu'un exercice prolongé ne com promet pas la résistance organique.

Dans une seconde i)ériode, on s'elTorcera de suppléer le déficit dû à l'impotence, par un système orthopédique ; on adaptera aux mutilés des appareils de pj^othhe convenables, et alors commence la rééducation professionnelle proprement

dite, qui sera la troisième el dernière période. Dès qu'elle aura pris fin, on procédera au placement des blessés. 11 est clair que les blessés faiblement impotents, ou susceptibles d'un traitemenl orthopédique immédiat, reprendront sans larder leur ancien métier. En tout cas, ils le pourraient

Mais rimpolence est-elle plus grave ou plus étendue, estelle réfractaire à toute rééducation fonctionnelle, à toute, suppléance mécanique simple, il faudra songer à chamjer de métier.

Quelque prudence qu'il faille apporter dans la question du changement de profession, où se perd une expérience laborieusement acquise, précieuse, souvent lucrative, le réapprentissage est parfois une nécessité. C'en est une pour beaucouj) de mutilés, spécialement parmi les amputés de bras.

C\\ — La rééducation fonctionnelle des blessés. — l"" Les

IMPOTENTS. — Examinons la première de ces trois périodes, celle dite de rééducation fonctionnelle, dans laquelle on traite de l'état moteur du sujet et de sa valeur physiologique. On emploiera, dans ce but, la technitpie détaillée ci-dessus (p. 23i), en s'elTorçant à rétablir la mobilité normale des articulations et la synergie musculaire. 11 ne faut pas, en effet, |)erdre de vue que le mouvement d'un membre se produit jiratiquement dans un plan déterminé, et que si Ton obtient qu'il y réalise son maximum d'amplitude, tout autre mouvement est par cela môme rendu possible; d'autant plus que l'exercice sur cycle, chirograpbe ou poire dynamographi(jue, s'elTectue en force. De toutes façons, il fimt tendre aux résultats pratiques. L'expérience montre que la mobilité, graduellement assurée aux articulations, jus(iu'à la limite imposée par les besoins de la vie professionnelle, le gain de force qui en est corrélatif, l'activité Immorale réparatrice qui s'ensuit, sont un tout solidaire et suffisant. Le travail est alors possible, et favorise la puissance motrice» des organes.

Avec le cycle ergométrique, les grandes articulations sont

r4'é(Ju(iui>es rapidemenl, dans lu mesure où s'oxercc leur jeu normal habituel, soit pour marcher, soil pour aclioniier des outils. Le cliirograplie assure plus étroitement et efficacement la mobilisation des raideurs siégeant aux doigts ou au

Kiii. "0. — Trat-é rliirograpliiiiiie normal ries doists.

poignet. Les tracés fournis progressivement |)ar le patient sont comparés h un tracé normal [fiij. 70), celui de la main saine. On achève d'as-souplir et de fortifier les muscles de la main sur la poire dynainograpliique, d'un emploi simple et rationnel. Les impotences, ainsi traitées, s'améliorent vite, et ne laissent, dans un grand nonihre de cas, subsister

aucune gène. Il convient de pratiquer, aj)res les séances, un massage qui consolide les progrès ac(|uis.

Dans d'autres cas, Timpotence est d'un traitement laborieux ; il ne faut jamais désespérer des ressources de la rééducation pour obtenir, au moins, un avantage qui permette de réadapter le blessé à une profession convenant à son infirmité.

Un grand nombre de l)lessés de membre inférieur sont condamnés à porter toujours, ou très longtemps, des béquilles. Il faut que (cellesci ne soient |)as cause d'un affaiblissement de la molilité ; au contraire, la rééducation tirera profit de leur usage pour entraîner peu à peu les jambes à leur activité ordinaire.

Juscpi'ici, les modèles courants n'ont pas empêché qu'il y ait une proportion de 19 parésies sur 100 béquillards(^). La plupart de ceux qui échappent à ces accidents le doivent au fait qu'ils s'appuient davantage sur la traverse du milieu (]ue sur la crosse. Mais cette* pression des mains esi p/mible, et d'autre part la marche offre moins de stabilité Aussi, le système de cannes-soutiens, avec un ressort appuyant l'avant-bras, n'était-il qu'un pis-aller (Tuffier et Amar).

Plus tard, j'ai imaginé la bènuillv extensible('), qui me donne j)leine satisfaction [fig, 71). La crosse pose latéralement sur des ressorts, calculés en vue d'amortir les chocs et de faire basculer la masse du corj)s : d'où accélération du mouvement de propulsion, et diminution de la compression axillaire. En outre, l'instrument [)ossède une traverse qui se déplace à

FiG. 71. — Bé- ((uille physiologique extensible.

{}) TiFFiER el Amah, Comptes rendus Acad. Sciences^ tome CLXl, p. 302, 13 seiv tembre 1913.

(2) Jules Amar, Jm Nature, du 29 avril 1916, p. 28'î-288.

236 OnCAMSATIO.N t>tlVSIOLDGlyt-E DU TRAVAIL

voliiiili'-, doiil l'excursion est de 9 rpiiliiii»'lres, cl un quillon foruic de deux lubes qui, en roulissant, assurent le réf^lage de la boquillc à la (aille du sujel (').

Simple, jiralicjue cl 1res résislanl, re modèle extensible remplit les condilions j)liysîologi(]ues b exiger de toute bé-

Pii'. 11. — Klu.k'delnfalipied'un l)<-i[iiillar(I.

quille, les conditions niéeiiiii(|ues élanl réalisées par tous les modèles, mais jamais par une canne, quelle qu'elle soit. — Il s'agit d(; conduire le blessé par étapes progressives, à deinander de moins en moins la stabiMIé de ^oii rorps au double ap|»ui des aisselles, cl ù faire travailler les muscles

(I) [.'i li:iutc<ir .l'une bt''i|iillli' esl dv i-.r. eu iiiciyenac pour [l's l»i[]<ts de l-,6:;

LA ntÉDUCATION DES BLESSÉS

des inombres, sans fatigue, comme j'ai pu iii'e en mesuranl i'énergie respiratoire [fig. 7'2).

<^:VI. — Résultats. — Je ne menlîonnei-ai pas

Fio. "3. — Travail i la liioe d'un impotent qui se réiïduquc (aii boulde 15 ji-u

tais, nombreux <léjà, de ces principes de rééducalion l'u: tionnelli-. La jilupart des hommes <(uî leur doivent la ri'-' j

238 ORIi AN t STATION PllYSIOLOUtQUE DU TKAVAtL

ration àv k-iir capacilc dynamiijiii' ont i'U' riH-duquos au;

j)ror(iSsioiini'lliMiiciil ; et on coii-.lal«, dans li>s actes profes-

sionnels qu'ils accomplissent, la sûrcié el l'efficacilé des procédés physiologîfjucs que nous venons de formuler. Je citerai, par exemple, le cas d'une fraclure du poignet accom-

Fii;. 1^. — Le même, au bout île oinq semaines.

paguéo de raideur laissant les articulations presque immobiles. Les figures 73 à 75 montrent avec quelle rapidité la force el le mouvement se sont rétablis, permettant au sujet de se remetire au travail. Les exercices au chirographcsonl ici d'une utilîlé frappante, l'iie élongation du plexus brachial

240 ORtiAMSATION PllYSIOLOtilQUR DU TRAVAIL

droil, tloiil on voit les effets au d(''but [fig. 76), ne laissa aucune suite visible. Une ankylose eoniplêtc <le deux doigts (index et annulaire) ; une main aver les doigts fléchis en

Vil': 711. — Tr.'Lvnll it I» lime il'im im|>otont au ilcbul de s^i rééihicalion.

forme de campanule; une ankylose à )teu |H-és complète de l'épaule ilroile résidlant d'une blessure par balle, et qui a cédé, donnant une mobilité suflisante au sujet pour qu'il reprenne au Méiro son métier de conln^lcnr de Uckcls

LA RÉÉnUCATIO.V DCS BLESSÉS 211

{fig. 77); un cas semblable, affeclanl l'ôpaule ol le coude gauches, d'un jeune soldat atteint déjà de scoliorie et qui a pu rejoindre l'armée après quelques semaines d'un traitetucnl énei^ique ; des doigis rigides, des paralysies plus

Pic. 71. — Résultat de I& rééilu'-atïon d'une ankylose complile de l'épaule.

ou moins graves de la main, des ablations osseuses de l'avanlbras (yîy. 78). dans toutes ces circouslances il n'a subsisté d« rimpotcncc initiale que des ^traces, "pour ainsi dire, négligeables.

Si je donnais le tableau, jour par jour, des aiicroissetnenls

242 ORGANISATION PlIVâlOLOGIgUB DU TRAVAIL

fi 'ampli tilde des arliciilatiuns, et di' force des muscles, coiis- (alca riffourcusemenl h rartlirodyiiamomètreje ne ferais c)ue mullipliep des observalions pepsonnclles auxquelles je préfère cenl fois le témoignage de ceux qui s'occupent de ces graves questions, et m'en écrivent dans une excellente pensée de

solidarité scientifique. Le seul point sur lequel je dois insister, c'osi que la rééducation des mouvements serve de préparation à celle (lu travail utile ou professionnel, et que celui-ci se règle sur les dispositions ptiysiques et morales.

Si le nombre des impotents, par blessures de guerre ou accidents de travail, est très élevé, celui des miiti/ês ne l'est pas moins; Il appelle une étude loule spéciale, à raison de

LA RÉÉDUCATION DES BLESSÉS âi3

l'évaluation précise de la perte fonctionnelle qu'entraîne telle ou telle mutilation, et des moyens, assez complexes, d'y remédier par la prothèse,

CVII. — 2° Les mutilés. — Valeur fonctionnelle des MOIGNONS {}). — C'est, en effet, au double point de vue de la prothèse et de la physiologie que l'on doit envisager la rééducation et la valeur d'un moignon.

Généralement, on se borne à apprécier la perte de force résultaTit de l'amputation ; on ne pousse pas plus loin l'analyse des consécjuences que celle-ci entraîne» et des moyens qui pourraient permettre de les enrayer. Or, il faut bien se dire ([ue l'amputation ne fait pas que viiAmvaV action musculaire, considérée dans vses facteurs mécaniques: force des muscles <ît bras de levier squelettique. Klle a une répercussion profonde sur Y évolution hi.sto-phf/siologiçue de tout le membre, cela dans les circonstances les plus normales, en dehors de loutes comj)licalions. Elle atteint, en particulier, le domaine sensiiif doni on sait l'étroite solidarité avec le domaine moteur. Il s'ensuit une diminution de la capacité fonctionnelle, que personne encore n'a cherché à évaluer. Elle importe, cependant, pour guider la prothèse et la réadaptation des mutilés au travail, surtout si l'on admet, comme nous le verrons ultérieurement, que la sensibilité des moignons est susceptible A' éducation à un degré absolument insoupçonné. Faire cette éducation seusitive des moignons et porter au maximum leur utilisation fonctionnelle, tel a été l'objet de mes recherches pendant deux ans.

CVIll. — Puissance des moignons. — Tout d'abord, avons-nous dit, l'amputation diminue la puissance motrice.

Le bras de levier, depuis le centre de l'articulation proximale, est raccourci ; la force musculaire s'abaisse du fait de

(}) Jules Amar, Comptes rendan] Acid. Sciences da 29 mii et Jdu o juia 1916 ; t. CLXII, p. 8i3 el 887.

ralrophie el de rimmobililé à laquelle esl condamné le patient, souvent plus qu'il ne faudrait.

Mais dans quelles proportions varie la puissance du moignon y eu égard à sa longueur ? — Sans doute, plus il se rapporcliera de la longueur normale du segment, plus il donnera de prise, d'adhérence à Tappareil prolhélique ; et, en même temps, il assurera une inlervention supérieure de la synergie musculaire du membre. — Il n'en est pos moins vrai que ces deux avantages ne progressent pas régulièrement avec les dimensions du moignon. Un exemple va le montrer.

Soit Taction des muscles fléchisseurs de Tavant-bras sur le bras; elle s'exerce à 3*"", 50 de l'articulation du coude à l>eu {)rés, et surmonte la résistance totale de Tavant-bras et de la main, dont TeiTet agit au centre de gravité, environ à 16 centimètres de la même articulation. Il est clair que si l'amputation respecte l'insertion des muscles qui réalisent les mouvements utiles; si, dans notre exem[)le, elle laisse un moignon de 4 centimètres au minimum, ce dernier aura une valeur physiologique lolale, qu'il appartient a la prothèse scientifique d'utiliser habilement. Or, précisément, cette mesure anatomique est insuffisante ; car, d'une part, il n'existe pas de mouvement auquel ne collabore pas tout un groupe musculaire, avec ses éléments en apparence opposés ; dans les courts moignons, cette synergie, qui est physiologique et non pas anatomique, se trouve compromise ou restreinte. D'autre part, il faut compter avec la solidité et la stabilité de fixation de l'appareil de prothèse, qui dépendent de la longueur du moignon. Les deux facteurs sont également importants dans le cas des amputations de membre inférieur^ vu le poids et la force vive du corps pendant la marche. Tandis que, pour le membre supérieur^ la stabilité constitue le facteur principal ; elle a pour but d'autoriser des mouvements sûrs et rapides.

Il semblerait, cependant, qu'avec des moignons juste assez longs pour réaliser leur fonction, la prothèse offrirait un avantage sur la nature: elle remplace le segment amputé

LA nÉÉDUCATION DES BLESSÉS 2io

par un segment plus robuste et plus léger. Mais ce n'est point là un avantage, car une amputation trop haute fait disparaître des éléments musculaires dont la force eût compensé rinertie de Torgane ; elle affaiblit les phénomènes de nutrition et la vitalité cellulaires ; et, par contre, favorise Tatrophie et la dégénération. Nous reviendrons sur ce point.

Le chirurgien pourrait, toutefois, se rallier à un mode opératoire qui sacrifie la longueur du moignon pour mieux étoffer celui-ci à sa base, et lui épargner toutes causes d'ulcérations et de douleur.

De ces brèves considérations, il résulte, en toute évidence, c[ue la chirurgie, la prothèse et la rééducation professionnelle doivent se guider sur la mesure exacte de la pmssa?ice des moignons. Bornons, ici, notre exposé au dispositif expérimental propre à ces mesures.

CIX. — Technique pour mesurer la puissance des moignons. — La technique est très simple. On évalue en degrés Tamplitude des mouvements angulaires du moignon sur son articulation, et aussi la force absolue des muscles qui en déterminent la flexion. En les comparant à la force et à l'amplitude (lu membre sain, on calcule le taux de la perte résultant de l'amputation.

Pour de» telles mesures, on peut employer Y arthrodynamomètre. Mais, pour nous rapprocher des conditions mêmes où s'exerce l'activité d'un moignon, nous avons adopté la gouttière dynamométrique du cycle, avec laquelle, depuis 18 mois, nous rééduquons les membres amputés.

Le moignon s'engage dans cette gouttière, soit brachiale -ifig, 70), soit jambière [fig, 80), l'articulation exactement au niveau de l'arbre. On lui imprime sa plus grande oscillation, de l'adduction à l'abduction extrêmes, et, dans ce mouvement, l'arbre entraîne l'aiguille du cadran gradué.

D'autre part, un ruban d'acier frotte sur le volant: on le tend avec des poids, ce qui permet de régler le frottement.

LA RÉÉDUCATION DES BLESSÉS â47

et (le river une résistance à vaincre variable à volonté, et d'ailleurs marquée sur un dynamomètre. Le parcours du volant et le frottement donnent, par leur produit, le travail effectue. Connaissant la durée de cette oscillation, la plus rapide et la plus ample, on calcule la puissance par minute (').

Cette puissance fonctionnelle des moignons change suivant les sujc^ts. Aussi, doit-on comparer le membre sain et le membre amj)ulé, effectuer les mêmes déterminations sur plusieurs j>ersonnes, et en déduire des valeurs moyennes. (Vest d'après l'observation de 2W amputés, de bras, avant-bras, cuisse ou jambe, (|ue nous avons calculé la puissance fonctionnelle d'un moignon de longueur donnée, c(dle du segment normal étant suj)posée égale à 100.

ex. — Résultats des mesures de puissance des moignons.

Amplitude en degrés.

A. — Meubrk supkrikur

a) linu{^)

.... n ,t • T » 1 Puissance

Anlerieure Poblérieure Totale totale

32à 13centimèlres 140° 90° 230° 100

Oà 5 — 85° 45° 130° 44

b) Avant-bras :^)

24 à 12 centimèires Flexion de 140° 100

Au-dessous de 4 centimètres — 00° n.^pligeable

(ï) 11 est inutile de faire observer que le travail et la longueur «lu moignon permettent de ralculer la /b»-ce que celui-ci développe.

(2) Longueur h partir du niveau de l'aisselle.

(3) Longueur à partir du pli de flexion du coude.

2i8 ORGANISATION PIIYSIOLOGIQIE DU IHAVAIL

B. — MkMBRR INFéRIF.l'R

a) Cuisse {*)

Aiilérieure Postérieure Totale "^"loUle*^

40 à 18 centimètres 1 iO« 40« 1 oO*» 100

4 — inuUli.sable

b) Jambe (*)

38 à 17 centiiiit'tres Flexion de 125» 100

6 — — 90» négligeable

Les valeurs indiquées dans ce tableau présentenl une certaine analogie et comportent divers enseignements.

En particulier, toul moignon inférieur à 4 centimètres n'est pas i< appareil/able )> tUilement. Entre 4 et 6 centimètres pour l'avant-bras, jusqu'à 9 centimètres pour la cuisse, les dispositions prothétiques doivent être combinées de manière que ni rami>litude ni la force disponibles n'en soient amoindries. C'est ce qui sera examiné plus loin.

CXI. — Modification histo-physiologiques des moignons. — Mais la puissance d'un moignon n'exprime pas toute sa capacité fonctionnelle. La solidarité des éléments nerveux, sensiiifs et moteurs, s'y révèle de telle sorte que la moindre hypoesthésie diminue l'adresse des mouvements et le rendement des appareils de ])rolhèse. 11 convient, par conséquent, de savoir quels changements a[)porte l'aniputalion dans les conditions histo-physiologiques d'un moignon. Ce sont des troubles trophiques et des troubles sensitifs.

A, Troubles trophiques dus à Camputation, — Des modifications tropliiques, la plus rapide est celle des /!/>/Ts;?22/sf?//«ire5/ leur épaisseur se réduit, et celles qui ont été sectionnées forment de nouvelles insertions tendineuses auxdépensde leur substance contractile. Il en résulte un pouvoir de raccourcis-

(*) Longueur à partir du pli inguinal.

(') Longueur à partir de l'articulation fémoro-tibiale.

LA nÉÉDUCATlON DF.S BLESSÉS 249

sèment plus limité, cV*sl-à-dire moins de force absolue, olors que, l'insertion s'élanl rapprochée de Tarticulation, un effort plus grand est nécessaire à l'exéculion du mouvement.

Normalement, le raccourcissement du bras de levier des muscles aurait entraîné leur grossissement. Si cela ne s'observe pas sur les moignons d'amputés, c'est f[ue les ôlémentii nerveux^ sans lesquels la vitalité des fibres musculaires s'efface, sont le siège d'une di' générât ion que favorise l'absence de mouvement . Cette dégénération s'accompagne A' infiltralions graisseuses, aussi bien dans tes nerfs ([ue dans toutes les cellules. La section transversale du moignon montre sur les bords, à l'endroit des lambeaux, quand il y en a, les signes très accentués de ces transformations histologiques. Elles sont très fâcheuses pour l'appareillage des mutilés, puisque les organes de prothèse y prennent appui, sans provo(|uer une sensibilité qu'on voudrait intégrale i)Our l'adresse des actes de la vie.

Plus lentement que les autres tissus, celui du squelette évolue à son tour. Nos observations, faites sur moignons de grenouilles depuis mois environ, ont permis de constater une certaine raréfaction osseuse, une densité [)lus faible du fémur sectionné comparé au fémur sain. Toutefois, des recherches suivies plus longtemps, et sur d(*s espèces animales capables de grands efforts, avaient montré que les lamelles du tissu spongieux changent de disposition et réalisent un nouveau mode de résistance. Il faut donc toujours avoir sous les yeux la diminution de force du moignon et sa moindre vitalité.

CXII. — B. Troubles sensitifs dus à ramputation. — Éducation sensitive, — Du point de vue de l'évolution nerveuse, tout amputé possède un champ de sensibilité réduit. La somme des sensations, provenant de la surface cutanée du membre mutilé, ne suffit j)as à entretenir la marche normale des réactions cellulaires, d'où les troubles trophiques constatés ; car les phénomènes nutritifs sont indirectemcMit stimulés par

250 OnGANI?ATION PHYSIOLOGIQUE DU TRAVAIL

les impressions extérieures venant solliciter Timpuision nerveuse motrice.

En outre, la sensibi/ilé des moignons, au contact ou à la pression, est affaiblie^ et les centres nerveux, séparés de leurs connexions analomiijues normales, traduisent faussement les sensations.

Sensibilité (1rs moignons, — En effet, la section transversale d'un moiî^non est assez peu sensible au toucher. L'exploration, faite h Veslhêsiomètre (type Weber, à deux pointes d'ivoire), montre qu'il faut écarter les pointes à 20 millimètres environ pour les rendre perce[)libles, alors que sur les doigts 2 millimétrés suffisent. Malgré cette hypoesthésie, la section est plus sensible au voisinage de la cicatrice i\\}l\ la surface latérale du moignon. Ainsi, un amputé de bras, au tiers moyen, donnera: près de la cicatrice, 17 millimètres; bords, 22 millimètres: surface latérale, 3 J millimètres.

(Juand il existe un lambean terminal, sa sensibilité est confuse ; elle est parfois négligeable, et c'est là que Ton constate de la dégénération grasse.

Un second trait important est celui du rejel latéral. On louche un point de la surface transversale; c'est en un point de la surface latérale, situé sur la génératrice voisine de l'endroit touché, ([ue la sensation tactile est perçue. Elle est perçue d'autant plus loin de la section que l'amputation est plus récente et le moignon plus atrophié.

Le plu'momène du rejet est constant chez les amputés de bras ou de jambes, mais point définitif.

L'éf/acation et la réadaptation sensitives des moignons corrigent les erreurs de localisation. On y arrive par des exercices concenab/emenf réglés. L'amputé actionne, avec son moignon, la gouttière du cycle ergométrique, en surmontant des résistances graduellement variables. L'intelligence et l'attention aident à lui faire apprécier ces variations.

Mais on doit procéder avec plus d'exactitude, en faisant usage du bracelet à poids [fig, 81). Celui-ci se place à l'exlrémité du moignon, et l'on introduit, dans le plateau qu'il

LA RÉÉDUCATION DK8 BLESSAS 231

porlc, (les poids de jour f.n jour plus Paiblos. Le sujci devra, les jeux baniiés, dire si )e poids a été mis ou enlevé, si c'est toujours le même, si ou l'a diminué et de combien, toutes indications qu'il faut savoir obtenir du patient. Puis, on

Pio. SI. — K\pi''rience d'éducaliun sensilire d'un mulili! aveujile au moyen du braceliil û poids.

déplacei'a le bracelet le lorip; du luoi^non, pour ex|>iorer la sensibilité (').

Au moyen d'un petit ifi/namomètre de pression, on reconnaît aussi que le moifïnon réagît diversement suivant les |)oinls iitipressionnés ; au voisinage de la eicairiec, il surilra

(I) foinp(Mrfrt</H3.lc'«/. ,-i.-i>nrMdc!i2etl6ocl(ibr.. l9Hl,l.f:l.X1ll.|i.3S^c:t lOt,

25i ORGANISATION PHYSIOLOGIQUE DU TRAVAIL

(ruiie pr(*ssion, en moyenne inférieure de W grammes à eelle <|ue réclament les bords, el de 75 f^rammes à celle que nécessite la surface latérale. Et le phénomène du rejet se manifestera tant ([ue la valeur absolue de la pression ne dépasse pas 300 grammes. L'éducation sensitive a raison de cette hypoesthésie, notamment à l'avantage des aveugles, pour lescpiels une technique spéciale doit être employée (voir plus loin).

('A 111. — Phénomène de Weip-MitcheU ( ' ) . — Les amputés offrent une autre particularité, sur la(|uelle Weir- Mitchell a insisté le premier (1807). 11 s'agit de V illusion qu'ils ont tous d<* sentir encore <^t de j)osséder le segment de membre absent, qu'ils localisent phis près de leur moignon cpi'il ne Tétait dans la réalité: cette illusion est précédée par un (t fourmillement » siégeant loul prés de la cicatrice.

Admettant la persistance, toute la vie, de cette hallucination, le savant américain avait conclu (pie l'origine de tous nos act<;s est centrale, cérébrale, et nullement |)ériphéri(pie. Nous décidons et concevons nos mouvements sans que rien, du dehors, les provo(|ue : la sensibilité n'y a aucune part.

Mes (expériences sont loin de continuer les vues de Weir- Milchell. Le phénomène (|u'il a décrit n'est pas permanent: la rééducation le fait disparaître en (luc^hjues mois, et le retour au travail quotidien en détruit les dernières traces.

(V(\st dans l'inaction, l'oisiveté allristée par les soucis, le mauvais temps, (]ue se manifeste la sensation douloureuse du membre « fantôme ». De [)lus, l'amputé sent unif/uemeitt le segment terminal, main ou pied, jamais un segment intermédiaire ; et il les sent tels qu'ils étaient habituellement, dans féial df/namiqne, la main serrant l'outil de travail, le pied orienté dans la position qu'exigeait le métier. Il n'éprouve pas de fourmillement la nuil, mais ce dernier s'avive au souvenir de la vie professionnelle, de sorte (pi'il est déterminé par une cause morale el uiu* cause phgsiologique.

(')\Vfih-Mih:iieli., Lénon des 7ierfs (traduction Trançaist').

Le phénomène de Wcir-Milchell ne vise qua la première. Mais la seconde est plus essentielle, et se rapporte au Cf/cle sensitivo-uioteur. Par cela même que l'éducation sensilive du moignon met lin au rejet latéral et à Tillusion du membre absent, qu'elle corrige parfaitement l'extériorisation, il n'est point douteux que la sensibilité gouverne tous nos actes; la périphérie du corps est en relations physiologi(iues avec les centres nerveux, ('/est ainsi (pie Tenfant se forme une notion exacte de l'espace réel et de ses distances relatives. Et la théorie du fourmillement serait la suivante : La voie sensitive, par laquelle cheminent les impressions, est quelconque. Si, par exemiile, la main est amputée, c'est du bras et de l'avant-bras que les impression parviennent aux centres. La réaction motrice, émanant de ces derniers, s'arrêtera au terme du trajet moteur, ici interrompu par Tamputation. Or, la section créée par cette amputation est une surface dont tous les éléni/îids nerveux sont obtus, le plus souvent dégénérés; une telle surface fait écran, et alors la réaction motrice met en branle des fibres récurrentes, ce ([ui engendre un fourmillement spécial.

CXIV. — L'expérience démontre donc (|ue la rééducation des inoiynons améliore h*ur état physiologique, les réadapte, et combat la menace* d'une dégénération nerveuse. Elle leur jiermet d'agir sur les appareils de prothèse avec une force parfaitement nuancée et une meilleure utilisation du sens tactile et du sens musculaire, delà est très important, surtout pour les amputés doubles et les aveugles mutilés.

A ces avantages, précieux i)our la chirurgie orthopédique, s'ajoute l'avantage moral de donner aux blessés comme un sentiment de leur force et d'espérance en l'avenir.

CXW — La rééducation et Tétat organique des blessés.

— La rééducation ne se borne pas aux organes moteurs ; elle s'étend de plus en plus à tous les agents de notre activité, à ceux <{ui dispensent l'énergie (cœur, poumons) ou

2S4 uniiiMSATioK l'iivsiot.oiiiijuE du travaii.

assuiviil nos n^lîitioiis avi'c le iiioiide exlôrieur (sens), il t-sl possiMc, en ciTcl, de ivadapti*!-, coiiinic on vient de le voir, lo toucher, ca sens su|i;'i-ieurt>inenl développé eliez les iiveujflcs, cl doni hi prollièse des nximbres sH))éncurs liro

Fi'j. 82. — Examen de l'élat organique d'un nmputé.

un si ^l'and parti. Le sens amliiif, diniinui- à la suite d'accidenls de l'oreille externe, piirnlt susceptible également do progrés sérieux, encore que je ne m'en sois pas rendu compte personnellement, lil chacun se doule bien que la vision peut recevoir, ajkrès traifemenls appropriés, de notables améliorations.

Ce que je puisaflirnier, en ces matières, c'est i[ue la plu))arl

LA RKÉDUCATION DES flLESSÉS 25S

des sons se frouvent émoussi's à la suilc dos tmublcs nerveux el des coiniriolions, et auiîsi des trauin» Usines du «Tâne.

La guérison acbevéc, on les voil reprendre leur acuité, suiis

l'empire d'un exercice constant el intelligeintnenl surveillé.

Mais, |>lus(|tie les défaillances des organes sensoriels, il faiil

savoir déceler les affections cardio-vasculaîrcs el pulmonaires, pourélablir avec sûreté l'aplitude physique, le degré d'endurance du blessé. Il ,y a d'abord un premier examen.

Fin. 84. — Respirations au repos, au traTaîl et après le travail, cbez un emphysémateux.

portant sur les caraclèrisliqucs tlioraciques el morpiiologiques. Il y a, ensuite, l'examen clinique. On y ajoutera, cnlin, pour les constituer en documents objectifs, les iracéx pneumogra/ihiçues et cardiograpliiijueii, obtenus après un exercice de fatigue sur le cycle. Cet exercice consiste, généralement, en une course de lOminules à l'allure de 200 tours par minute, sous un poids frénalour de 3 kilogrammes [fig. 82),

La figure 83, obtenue à la suite d'un tel exen^ice montre, par exemple, que les cardiogrammes des amputés récents ont une faible amplitude; les systoles manquent de force, el, en conséquence, la tension artérielle est abaissée. Mais ce phénomène est passager; la rééducation ramène le cœur à son mode normal d*activilé.

Du côté des poumons oit observe de la dyspnée, des respirations îré([uentes et profondes, toutes les fois cpie la ventilation n'a pas le débit nécessaire, ou qu'elle est troublée |)ar une cause pathologique {fig. 81). Il y a, de même, sous ce rapport, nn^ gymnastique respiratoire à pratiquer, combinée avec le traitement médical. J'estime que l'étal organique des blessés de la guerre, pour ne pas empirer un jour ju^ochain, doit être surveillé par les médecins agissant comme rééducateurs et comme cliniciens, plus peut-être dans la |)remièrc de ces deux fonctions que dans l'autre.

11 reste encore à faire le diagnostic de Vétat pst/chique. La guerre de 1914 y ramène toute notre attention. Terrible dans ses êtTets, elle a ébranlé les centres nerveux supérieurs, et souvent troublé le bon fonctionnement du cerveau. Elle a disposé des milliers de blessés à des désordres intellectuels, des phobies, hallucinations , et diverses psgehoses encore obscures (troubles de la volonté).

Quand on s'est donné la tAche de rééduquer les blessés et les mutilés, la |)rincipale i)réoccupation consiste à les défendre contre leur |)ropre affaissement moral, et à leur rendre la confiance en eux-mêmes. Savoir leur parler, tAter leurs l)références, deviner leur goût, et faire valoir à leurs yeux les progrès de leur rééducation et le mérite du travail, c'est là tout l'art véritable, où se confondent le devoir national et la science humaine.

Avant donc de confier à l'atelier ou au bureau un de nos blessés, avant de le doter d'un appareil de i)rothèse, il est indispensable d'avoir obtenu le maximum d'amélioration <lans son état fonctionnid et 5a résistance à la fatigue, d'avoir analysé les moucementa qu'il est encore capable de faire, aux

OHGANIBATIO.N rilYSIOLOGK^UB DU TIUVAIL. 17

points de vue de la précision, de Télendue et de la force. Ces données renseignent utilement l'employeur et remployé, et leur inspirent dans la Science toute la confiance que celleci mérite, el cpii fait d'elle la forme supérieure de l'écononiie sociale.