II. — PROTHÈSE SCIENTIFIQUE

GXVI. — 1* Principes. — Abordons, maiiitenanl, la question des appareils prothéiiques, Tune des plus importantes entre toutes celles qu'embrasse la rééducation professionnelle. Nos constructeurs devront s'efforcer de mieux harmoniser ces appareils au travail des mutilés. La prothèse n'a pas, en effet, pour but essentiel de remplacer un membre ou un segment de membre absents, mais de suppléer une fonction abolie ou fortement lésée. Si, par définition, elle est anatomique, en fait elle est physiologique et utilitaire. Tout en copiant la nature, elle n'en est pas esclave, parce qu'elle est obligée de proportionner les poids et les dimensions des organes artificiels à la puissance musculaire encore disponible.

Gomme l'exprime l'étymologîe du mot, la prothèse (du grec zpiôsatç = addition) consiste donc dans l'addition de pièces et de mécanismes qui rétablissent ou facilitent l'exercice de la fonction primitive.

Ainsi, elle aura à respecter l'état fonctionnel, à le favoriser môme, et à préserver le moignon de toutes causes de douleur et de fatigue. Ce dernier point est, bien entendu, de la compétence du chirurgien ; lui seul peut voir la possibilité de sauver du membre le maximum de longueur u^ile, et

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dans un ôtat tel que rinslrunienl prolhéti([ue y Irouve une solide /ijaiioji; il est aussi à même d'apprécier que rien ne subsiste dans le moignon, ni esquilles, ni traces d'irritation ou de suppuration, ni douleur qui doivent relarder Tintcrvention de la prothèse. Il faut laisser un délai de 5 à s(Mnaines, à partir de la cicatrisation complète, avant d'appareiller le moignon: celui-ci se rétracte en général, diminue de volume et devient plus ferme. Des exercices convenablement réglés lui impriment une bonne orientation, y raniment l'activité humorale et entretiennent la vitalité cellulaire, par quoi sont enrayés les foyers d'ostéite et les menaces de dégénération. Alors le membre est prêt. La prothèse sera mise en œuvre, (»t il n'y aura pas assez de toute l'ingéniosité de la mécaniipie pour combiner entre elles et adapter à leur fonction les organes artificiels. Le terme ingéniosité est celui qui convient, car tout en utilisant les |)rincipes de la cinématique dans l'agiMicement des pièces, le constructeur aura le goût de la recherche expérimentale (pii surprend et imite les actes naturels.

Fontenelle raconte (pi'un prêtre, le Père Sébastien, excella, de son temps, dans cet art de l'invention adroite et élégante. Sur sa réputation, un gentilhomme suédois vint même à Paris lui redemander, pour ainsi dire, ses deux mains, qu'un coup de canon lui avait emportées : il ne lui restait que deux moignons au-dessous des coudes. 11 s'agissait donc de faire deux mains artificielles, commandées par lesdits moignons, dont le mouvement serait transmis à des doigts flexibles grAce à des fils api)r()priés. Le Père Sébastien ne s'effraya pas de la tâche et |)résenta, dit-on, des essais intéressants à TAcadémie des Sciences.

On peut, à cet égard, et en tirant profit de tous les progrès de la mécanique, pousser très loin la virtuosité. Mais il est des principes dont il importe <le ne point s'écarter en j)rothèse. Nous les formulerons comme suit :

a) Constituer des appareils prothétiques à fixation robuste^ sans gMer les mouvements intéressés^ ni ceux tl autres articulations;

b) Les proportionner, comme poids ci dimensions^ à la force des inoignons ;

c) Adapter aux appareils de membre supérieur un organe de préhension qui pennette un usage long et varié.

Celle triple condition garantit la solidité^ la simplicité et le hon rendement des instruments de prothèse ; il en résulte un emploi toujours désirable de Ténergie humaine, dans des |>rofessions où il eût semblé que les amputés ne trouveraient jamais accès.

CW'II. — Utilisation des moignons. — Analysons le problème de plus près. Ou'il s'agisse d'un bras ou d'une jambe — je néglige pour Tinstant les petites mutilations — le but est d'adapter au moignon un appareil qui remplace le segment amputé, et soit commandé mécaniquement par la puissance nmsculaire encore disponible. Or, Tanalomie et la physiologie nous enseignent quels mouvements ont été supprimés dont le rétablissement est nécessaire, et dans quelle mesure de force et d'amplitude le moignon pourra les produire. Ces détails sont connus; nous ferons sinq>lement remarcpier (|ue Varticulation de l'épaule ou celle de la hcmche sont des articulations maîtresses; chacune d'elles gouverne tout le membre dont elle fait partie et l'actionne efficacement; les muscles y ont un développement qui permet de les faire servir à distribuer la force motrice aux segments subalternes.

Il y a toutefois une limite à l'utilisation rationnelle des moignons.

Pour le membre supérieur^ c'est dans les cas d'amputations laissant un moignon de 5 centimètres tout au plus, comptés 5 partir du niveau de l'aisselle. A ce niveau, en effet, les muscles de Tépaule, spécialement le deltoïde et le susépineux, sont incapables de réaliser, par leur contraction, tous les déplacements voulus du bras de levier auquel ils s'insèrent.

Chez les am|>utés iVaranf-bras, la puissance du bras est

évidemment totale, sauf accident d'ordre pathologique, ankyloses ou atrophies, et celle de Favant-bras môme peut ♦Hre considérée comme satisfaisante lorsque le moignon mesure 5 centimètres à partir du pli interne du coude; elle est totale depuis 10 centimètres, avec flexion, supination et pronation totales. Au-dessous de 10 centimètres, la perle subie par Tarticulation huméro-radiale est difficile à compenser. Toutefois elle ne se fait guère sentir dans les exercices ordinaires de la vie, tant que l'épaule conserve sa complète liberté de circumduction.

IJankylose du coude crée, au contraire, une gène fonctionnelle assez grave, parce qu'elle retire k cette articulation — plus mobile que puissante — la possibilité d'orienter les mouvements de Tavant-bras en modifiant automatiquement son inclinaison sur le bras. Ce qui se traduit par une oscillation pénible de l'épaule et du tronc.

CXVIII. — Dans le membre inférieur^ la mohiliié du moignon de cuisse n'a point une importance absolue; il suffit qu'elle assure l'exercice de la marche en autorisant un mouvement angulaire de 30°. Physiologiquement, tout moignon, supérieur à 5 centimètres à partir du pli inguinal, satisfait à cette condition. Mais sa longueur n'est pas indifférente pour le port de Tapparcil prothétique. l'n bras de levier trop court diminuerait l'adhérence du Cîa'5,vrtrt/ et pourrail compromettre la solidité delà fixation. Ce qui obligerait de recourir à des modes d'attache de plus en plus robustes, (juc l'on recherchera de préférence sur la ceinture pelvienne. Les points de fixation trop éloignés sont défectueux, parce qu'ils créent, à la longue, une dissyméirie du corps avec fatigue excessive, et parce qu'ils intercalent, entre l'appareil et son attache, un système mobile et déformable qui laissera inévitablement du jeu. Donc, brèves transmissions et répartition symétriguc de la surface dinscrtion^ tels sont les facteurs d'une bonne prothèse.

On ferait les mêmes observations sur \^ jambe. Cependant,

LA RéÉDIICATION DES BLESSÉS 263

si rarticulalion dugenou commande un petit moignon (amputation dite « au point d'élection ») Tappareillage sera tout de même compatible avec une locomotion normale. Tout segment inférieur à 7 centimètres sera impropre à la marche en articulation libre; il faudra le fléchir et faire marcher sur le genoff, comme dans les cas d'amputation intra-condylienne.

CXIX. — Les moignons résultant des petites mutilations sont ceux des doigts, des métacarpiens, etc. Ici, la valeur fonctionnelle exige une grande attention et une expérience rigoureuse. S'agit-il de la perte de phalanges? Pour les quatre doigts de la main — \e pouce étant hors décompte — les deux phalanges extrêmes sont remplaçables ; la sensibilité seule n'est pas remplacée, ou ne l'est que partiellement au contact de l'organe prothétique avec le moignon. — S'agit-il de perte totale des quatre doigts? Il seraencore possible de les suppléer par des segments artificiels prenant appui sur le métacarpe. Toute mutilation plus rapprochée du poignet complique l'appareil de prothèse, mais ne doit jamais empêcher de constituer un ensemble de doigts artificiels opposable au pouce. Le mutilé conservera, par conséquent, les moyens de se servir de ses mains avec une adresse suffisante.

Il faut toujours se rappeler que Toffice de la main est dans la grande majorité des cas celui d\me pince ; le pouce s'oppose aux autres doigts joints, et mérite ainsi son nom grec (ïantimain (avT'xsip), plus expressif que la racine luiine pollere qui signifie : être puissant. Il y a, dans sa fonction, un élément géométrique, celui de l'opposition, et un élément dynamique, celui de la force que, sans lui, la main cesserait d'exercer.

La réduction du nombre des doigts atteint les deux éléments précédents ; elle compromet la solidarité nécessaire à la précision des gestes et à la répartition des efforts sur un instrument ou un outil donnés.

Si l'on fixe à 7 kilogrammes Xeffort de serrement entre pouce et index, il sera de 10 kilogrammes après addition du

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médius, <.lel2aj)rès leur jonction avec Tannulaire. Le dernier doigt n'y ajoute à peu près rien. 11 a un rôle de direction.

Quant au pouce lui-même, il est reniplaçable par un pouce artificiel non articulé à la première phalange. Mais en l'absence du métacarpien, sa fonction est très diminuée.

CX\. — Facteurs mécaniques. — A un autre point do vue, la valeur fonctionnelle des moignons est liée à la masse et aux dimensions des organes prolhéliques, des mécanismes cprils ont, non seulement à commander, mais d'abord à porter. En principe, on distribuera aitiour (Tetix les partie> pesantes de l'appareil, soit en les y appuyant directement, soit en les ramassant. Par contre, les parties moins lourdes seront rejetées à la périphérie.

11 est clair (pie les organescreux, les formes parabolicpies, présentent, à cet égard, de précieux avantages. C'estcecfu^la nature réalise dans- h^ branches des arbres ou les plumes (rémiges) des oiseaux.

Maximum de résistance avec minimum de jnasse, dans la constitution du membre artiOciel, c'est une loi fondamentale dont le sens est expliqué par l'absence de force motrice multfpliée. Sur un membre inférieur, par exemple, les muscles se répètent, coordonnent leurs efforts, depuis l'articulation coxo-fémorale jusqu'aux articulations du pied; ce n'est donc pas la musculature pelvienne seule qui actionne les divers segments du membre. Or, c'est une commande isolée, une force motrice unique qui doit, souvent, donner le mouvement à plusieurs segments artificiels. Ainsi on veillera à réduire le plus possible la masse, c'est-à-dire l'inertie de ces derniers, et aussi le ratjnn des parties rondes mobiles, la longueur restant ce qu'elle doit être anatomiquement. Dans ces conditions, on diminue ce que les géomètres appellent : le moment d'inertie du membre. — Enfin, des considérations mécanicpies, ipie je ne puis développer ici, démontreraient que le centre de gravité d'un appareil doit toujours être à proximité de son axe d'oscillation.

Sur un homme motjen^ et bien proportionné, les segments du corps fournissent les valeurs numériques suivantes :

SEGMKNTS DU non PS