II. — Drainage vaginal

C'est ce mode de drainage qui fut introduit le premier en chirurgie gynécologique par Peaslee, en 1855. L'ordre chronologique des faits est d’ailleurs très logique ; il était naturel à une époque où l’on ignorait les propriétés de la gaze, de le choisir pour assurer l'écoulement des liquides.

Au point de vue physique, c’est le drainage le plus rationnel, parce qu'il draine au point déclive. D'Herbecourt se livra à toute une série d'expériences, dont les résultats sont exposés dans sa thèse, pour déterminer le point le plus déclive de la cavité pelvienne ; il concluait qu'en position couchée ou en position de Fowler, cette zone élective répondait au cul-de-sac de Douglas.

Dans leur traité de gynécologie médico-chirurgicale, Siredey et J.-L. Faure s’étonnaient qu’il y ait encore des discussions sur la valeur du drainage vaginal : «Il se fait au point le plus déclive, ce qui n’est pas sans importance, car j'ai plus de confiance encore, pour l'écoulement des liquides, en la pesanteur qu’en la capillarité. »

Gosset et Funck-Brentano, dans une étude parue en 1942 sur le drainage en chirurgie gynécologique, disaient de la voie basse qu’elle était la voie idéale. En situation basse, le matériel de drainage assure une évacuation rationnelle du fait de la déclivité et de la pression intraabdominale. Mais suivons plutôt ces auteurs dans toute leur étude du problème anatomique du drainage : «Par la voie haute le drain réalise un procédé médiocre et dangereux : médiocre, car placé au plafond et non pas au plancher ; dangereux, car la corde formée par lui peut être à l'origine d’adhérences l’unissant à l'intestin grêle et provoquer de graves ocelusions post-opératoires. »

Du point de vue anatomo-pathologique, cette même voie haute réalise le drainage de deux étages topographi-

quement et pathologiquement différents : l'étage suspéritonéal ou intrapéritonéal qui possède un excellent potentiel de défense, l'étage sous-péritonéal, étage du tissu cellulo-sraisseux se défendant mal.

Ces inconvénients sont évités par l'adoption du drainage vaginal. Grâce à l’artifice de la suture recto ou colovésicale, réalisant un véritable diaphragme, on peut se dispenser de tout drainage sus-péritonéal : « Deux étages sont ainsi créés : un étage aseptique, comprenant la partie haute du bassin et toute la cavité abdominale. Tout s'y passera comme dans les suites d’une opération à froid. Un étage septique ou suspect, petit, limité, drainé.… Logique de par sa situation topographique, séparant la grande cavité péritonéale des foyers suspects, effaçant le cul-desac de Douglas, indolent lors de son ablation, le drainage par la voie basse présente des avantages tels qué c’est à lui que le chirurgien devra recourir le plus souvent qu’il le pourra. »

Dans le drainage par voie basse, le matériel utilisé se résume à trois modes : le drain de caoutchouc, la mèche ourlée, le Mickuliez vaginal qui n’est rien d’autre que l’association de mèches de gaze tassées dans le pelvis à la fin de l’opération abdominale et amenées dans le vagin.

En pratique, on peut utiliser la voie basse dans trois conditions opératoires différentes : l’hystérectomie subtotale, l’hystérectomie totale et les opérations gynécologiques faites par voie vaginale.

1°) Dans la subtotale, le drainage peut se faire :

a) par l'orifice cervical que l’on élargit par section longitudinale médiane postérieure du col, prolongée sur le dôme vaginal. Dans ce cas, on peut limiter le drainage à la zone cervicale et au tissu cellulaire sous-péritonéal, en péritonisant au-dessus du drainage. De cette façon l'issue des sérosités provenant du col plus ou moins septique se fait vers le vagin sans risques pour la grande cavité abdominale, drainage plus efficace, maintenant le col béant et supprimant toute cavité close résultant d’une fermeture hermétique du col ;