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b) par l’incision du Douglas sur une pince introduite dans le vagin réalisant une colpotomie rétrograde ;

c) par la mise en place de la mèche dans le Douglas, puis, dans un second temps, colpotomie par voie ordinaire.

Beaucoup de chirurgiens ont reconnu de multiples avantages au drainage par le cul-de-sac de Douglas :

— On peut fermer le moignon utérin au cours de l'opération, avantage qui est un inconvénient pour d’autres ;

—— Le fond du Douglas étant le point le plus déclive du bassin, un drain placé au niveau de l'orifice utérin sera sensiblement plus élevé. Il s’ensuivra une certaine stagnation des liquides, même si l’on prend la précaution d'augmenter la lumière du drain en échancrant en biseau sa face postérieure ;

— Le canal cervical tend à se refermer rapidement, ce qui limite les possibilités du drainage.

Mais le gros inconvénient est la béance pelvienne du Douglas et le danger qu’elle peut présenter : inclusion d'une anse grêle.

2°) Dans la totale, le drainage peut se réaliser de différentes façons :

— Péritonisation semi-haute ou haute avec mèche passant par l'orifice vaginal, que l’on peut suturer partiellement ; on use assez souvent d’un drain n° 40 et de deux mèches de gaze suffisamment épaisses. Le drain est fixé par un point de catgut à la tranche vaginale et les deux mèches sont mollement tassées au niveau des deux paramètres et dans le Douglas ; :

— Suture du péritoine vésical à la lèvre antérieure du vagin, du péritoine postérieur à la lèvre postérieure.

3°) Dans les opérations gynécologiques réalisées par voie vaginale : Le type en est la colpotomie avec usage d'un drainage fenêtré ou d'un drain en croix, fixé par un fil à la lèvre de l’incision. Un autre procédé consiste Gans l'emploi d'un drain ordinaire maintenu en place par une bande de gaze, tassée autour de lui dans le vagin.

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En fait, le drainage par la voie basse peut se résumer à deux techniques :

Drainage simple et drainage s’accompagnant d’un cloisonnement.

Du point de vue physique, l’étude du drainage vaginal, quel que soit le mode employé, ne se prête guère aux critiques : tous les inconvénients, retenus contre le drainage abdominal avec ouverture persistante de la paroi et de la grande cavité péritonéale, ne peuvent plus être maintenus ; éventration, éviscérations, occlusions.. ne sont plus à redouter. Dans le drainage du petit bassin par mèches, celles-ci sont libres dans le vagin ; seule leur extrémité reste dans le pelvis, et il est facile de les enlever parce qu’elles n’adhèrent pas sur leur trajet vaginal. L’acheminement des liquides à travers les drains n’est plus uniquement sous la dépendance de la pression abdominale ou de la capillarité, mais sous celle de la pesanteur.

Du point de vue anatomo-pathologique, la voie basse permet de drainer les espaces celluleux, zone névralgique vis-à-vis de l'infection, sans intervention sur la grande séreuse péritonéale : le champ opératoire est bien circonscrit au pelvis.

Mais le vagin, selon l’expression de Pozzi, n’est pas lieu d’élection ; il est le siège d’une flore microbienne assez importante. Aussi a-t-on objecté que ce mode de drainage mettait en communication le petit bassin avec une cavité éminemment septique, que l’on n’était jamais sûr de l’asepsie de cette dernière qui, au bout d’un temps plus ou moins long, devenait un milieu de culture tres favorable. Hartmann, déjà depuis bien longtemps, avait prétendu que les suites opératoires après drainage vaginal étaient le plus souvent assez fortement fébriles.

A ces arguments, on peut opposer que le cloisonnement colo-vésical ou recto-vésical, évitant toute communication du foyer septique avec la grande séreuse péritonéale, met une barrière à l'infection ascendante. Dans le drainage de l’étage sus-péritonéal, c’est-à-dire dans le cas simple de la colpotomie pour abcès du Douglas, le foyer