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Il y a seulement quelques années, j'avais coutume de traiter toutes les ruptures utérines, au cours de l’accouchement, par hystérectomie suivie de drainage. Actueliement, dans bien des cas, quand c’est techniquement réalisable, je ferme la brèche utérine, je saupoudre de sulfamides et je ferme la paroi (à condition, bien entendu, que la rupture utérine se soit produite en milieu hospitalier).

Il y a quelques années également, j'étais encore fidèle au grand drainage au sac de Mickuliez dans l’hystérectomie totale élargie à la Wertheim. Aujourd'hui, je saupoudre largement de sulfamides et de pénicilline et je ferme tout (je réserve, bien entendu, cette intervention au néo du type I).

Lorsqu'un pyosalpinx peu virulent s'ouvre dans le péritoine au cours de l’exérèse, je me contente d’antibiotiques locaux et je ne draine pas.

En somme, je draine rarement :

— les cas d'infections très virulentes pelvi-génitales ;

— les cas de blessure des organes génitaux lorsqu'elle s’est produite loin de mon contrôle :

— certaines césariennes avec une température élevée et une infection utérine évidente lorsque la malade arrive de l'extérieur (dans ce cas, avec ou sans hystérectomie préalable).

Je crois qu’il serait imprudent de transposer ce que je viens de vous dire dans votre propre domaine, car on fait encore chez vous, loin des centres hospitaliers, dans le bled, une fort curieuse obstétrique à laquelle président des matrones ignares, et vous voyez arriver dans vos services des infections utérines très virulentes, des physométries spectaculaires, comme nous n’en voyons plus guère que très exceptionnellement. Dans ces conditions, je pense que vous devez être amené à drainer beaucoup plus souvent que moi.

Docteur BINET, professeur à la Faculté de Médecine de Nancy.

En dépit des antibiotiques, je draine encore dans tous les cas typiques ou douteux, mais au lieu d'employer le Mickuliez, je me contente le plus souvent d’un draincigarette ou d’un drainage par lame caoutchoutée. Généralement, je péritonise et ne draine pas par le vagin, mais par la partie déclive de l’incision abdominale. Maïs chaque cas comporte des indications particulières...

Docteur BourG, professeur de’ clinique gynécologique, hôpital Brugmann, Bruxelles.

Voici le texte d’un article que j'ai écrit dans « La pratique médicale illustrée » (Le drainage en chirurgie gynécologique).

Cela se passait donc longtemps avant la découverte des sulfamides et de la pénicilline et si les principes du drainage restent les mêmes, les conditions et les indications ont certainement changé.

Le Mickuliez est devenu très rare ; les drainages par voie haute réellement exceptionnels. Même à Bâle, chez le professeur Kôller, on m’a rapporté que l’on ne drainait plus les paramètres au cours de l’hystérectomie élargie. Je ne l’ai jamais fait jusqu’à présent, ni ne l'ai vu faire. Mais je compte prochainement, sur invitation du professeur Kôller, me rendre à Bâle pour juger par moi-même de cette opportunité...

Docteur A. CHALIER, professeur agrégé à la Faculté, Lyon.

Je draine d’une façon générale très peu, en gynécologie comme ailleurs. Je n’ai jamais beaucoup drainé, si bien que je n’ai guère changé ma façon de faire depuis l'apparition des sulfamides et des antibiotiques.

Pratiquement, je ne draine jamais pour les hystérectomies abdominales ou les myomectomies pour fibromes non compliqués de suppuration annexielle ou de gangrène.

Pour le drainage dans les annexites aiguës ou chroniques, je vous renvoie à la communication que j'ai faite au XI° Congrès Français de Gynécologie, à Châtel-Guyon, en 1947 (comptes rendus, tome II, p. 44). Vous y verrez que j’emploie toujours un drainage restreint, sous la forme d’une mèche tétra, plate, disposée en accordéon et ressortant au ras du pubis, tout le reste de l’incision opératoire étant soigneusement suturée, si bien. qu’une fois: la mèche retirée, il ne subsiste pas la moindre éventration.

Je suis un ennemi farouche du Mickuliez que je n’emploie pas une fois tous les deux ans. C’est une erreur monumentale de l'utiliser dans les hystérectomies pour fibromes ; il ne pourrait se discuter que dans certains Wertheim, très laborieux, très septiques, ayant nécessité de vastes décollements et provoqué l'existence de zones cruentées et saignantes. Il agit plus ici comme tamponnement et comme moyen prophylactique des adhérences de l’intestin au pelvis que comme drainage. Je diffère donc de ce que j'écrivais en 1927 (il y a vingt ans passés) et que je vous envoie, car vous v verrez que, déjà alors, je ne drainais aucunement mes hystérectomies..

Docteur Courrois, Maternité de St-Germain-en-Laye.

1°) Je draine infiniment moins qu'avant.

2°) Les indications du drainage sont :

— des infections qui résistent à la pénicilline et aux sulfamides combinés ;

— les lésions comportant l'ouverture d’un viscère creux (rupture utérine, perforation utérine négligée, perforation appendiculaire, ete ni)

— les surfaces cruentées impossibles à péritoniser ou à couvrir d’éponges hémostatiques de gélatine.

3°) Les sulfamides et la pénicilline ont transformé la situation. Sulfamides jusqu'aux doses de 21 gr. en 16 heures dans les cas très graves (pas plus de 24 à 48 heures au grand maximum) combinés avec la pénicilline à des doses pouvant dépasser trois millions d’unités par 24

| heures. Je combine les deux chaque fois que la diurèse le pérmet.

Voici pour la pénicilline comment je procède dans une péritonite puerpérale ou une septicémie puerpérale suraiguës, par exemple : d'emblée un million d'unités réparties par : S.C., LV. IM. Deux heures après : 500.000 unités I.M. Si rien ne répond, je double deux heures après, et ainsi de suite, en doublant toutes les deux heures, jusqu'à ce que la femme soit sauvée. Ceci permet d’obtenir des guérisons dans les cas jadis mortels, notamment péritonite puerpérale suraiguë généralisée, ou péritonitecellulite suraiguë toxique après césarienne tardive impure. Dans beaucoup de ces cas, grâce à cela, je ne draine plus.

Je ne conserve le drainage que s’il y a des lésions de viscères creux (intestins) par traumatismes, et traitées trop tard.

Ce traitement permet la guérison par quelques millions d'unités en quelques heures ou jours au lieu d’un étalement inutile des mêmes doses sur des jours ou des semaines — quand la femme survit assez longtemps !.….

Dans les cas gravissimes, je draïine par un tuyau de caoutchouc (après hystérectomie) à travers le moignon central fendu en arrière et à travers le vagin. Je ne périfonise pas et je mets un Mickuliez abdomino-pelvien médian, un autre pariéto-colique droit, un autre pariétocolique gauche (chaque Mickuliez contenant de la poudre de sulfamides et, en son centre, un gros drain de caoutchouc).

Contre les accidents suppurés ou sangréneux, j'adjoins une thérapeutique locale par sulfamides et pénicilline à hautes doses. Je pense que tous ces moyens accrus de la streptomycine doivent pratiquement supprimer le draiïinage à part des exceptions rarissimes. Le même résultat est obtenu dans les abcès du sein qu’il n’y a, le plus souvent, qu’à ponctionner. En obstétrique, chez le nouveau-né, il faut, le plus souvent, dépasser en quelques heures un million d'unités...

Docteur Dovuay, Président de la Société Française de Gynécologie, Membre associé de l'Académie de Chirurgie.

1°) Je draine moins qu'avant.

2°) Indications : hémostase insuffisante.

3°) a) Sulfamides : au cours d’une intervention, st j'ai vu du pus, ou si j'ai dû faire un temps septique (évidement d’un col métritique après subtotale), je mets 5 à 10 gr. d'exoseptoplix au fond du bassin et je referme, en principe, sans drainage, ou avec un drain abdominal si l’'hémostase n’est pas parfaite. Je crains l'accumulation du sang au fond du Douglas, en milieu septique ;

b) Pénicilline : pré-opératoire (24 h. ou 36 h. avant l'opération, je commence les piqûres chaque trois heures pour faire 400.000 à 1 million d'unités par jour suivant le poids de la malade). Le traitement est continué les 4 à 5 jours post-opératoires en respectant le sommeil. Ce traitement est fait quand on prévoit une opération grave et septique, comme l'hystérectomie élargie pour cancer du col.

4°) Je draine de préférence par la voie abdominale après péritonisation soignée — drain tubulaire de caoutchouc de la grosseur du doigt — ce qui permet de faire une aspiration le lendemain de l'opération pour assécher le sang du Douglas avant sa coagulation. Le drain est enlevé le surlendemain de l'opération après aspiration montrant que le liquide hématique ne s’est pas reformé. S'il s'est reformé, on laisse le drain jusqu’au lendemain.

Le drain abdominal a l'avantage, sur le drain vaginal, d'avoir, dans la position couchée, son extrémité en déclive, ce qui permet par aspiration de vider le fond du bassin. Le drain abdominal est pour le sang. Le drain vaginal est pour le pus ou en prévision d’une péritonite postopératoire. Il doit rester plusieurs jours en place et, en conséquence, être fixé par un point.

J'ai complètement abandonné les mèches. En cas de grandes difficultés d'hémostase dans une opération septique, je préfère faire un petit Mickuliez avec fermeture

étendue de la paroi pour éviter l’éventration. Mais il vaut mieux s'acharner à faire une bonne hémostase que de tamponner par mèches ou par Mickuliez.

5°) Le drainage à la Mickuliez, qui a rendu de si grands services à J.-L. Faure et à moi-même, spécialement pour diminuer la mortalité opératoire du Wertheim, n’est plus fait que d’une façon exceptionnelle, grâce aux progrès incontestables de la thérapeutique antibiotique. Le rôle du Mickuliez est à la fois de tamponner les surfaces saignantes et d'isoler le foyer septique pelvien du reste de la cavité péritonéale. C’est une barrière absorbante. La suppuration est nécessaire à ‘son efficacité et facilite l’ablation du sac. Il ne faut pas empêcher cette suppuration par des sulfamides locales ou par la pénicilline. Un sac de Mickuliez qui ne suppure pas abondamment adhère intimement aux anses intestinales, ce qui rend son ablation difficile, douloureuse, saignante et traumatisante pour l'intestin. C’est une excellente méthode qui a sauvé la vie à un grand nombre d’opérées, mais c’est une méthode qui a vieilli et qui doit laisser la place aux méthodes nouvelles, permettant la réparation des tissus sans suppuration.

Professeur R. FONTAINE, Directeur de la Clinique chirurgicale A. - Faculté de Médecine, Strasbourg.

… Comme tout le monde, je draine probablement moins qu'avant. Je ne draine jamais pour une hystérectomie subtotale aseptique, Je draine, par contre, dans les salpingites suppurées. Dans ces cas, je draine uniquement par voie abdominale, par mèches. Je n’aime pas le drainage par drains. S'il s’agit d’une vaste suppuration, Mickuliez, sans cela 2 ou 3 mèches sans sac.

L'avènement des sulfamides et des antibiotiques n’a pas considérablement changé ma façon de faire. Dans les hystérectomies totales, je mets un drain médian et une mèche de chaque côté, le tout sur le surjet péritonéal et sortant par le vagin. Dans les cas compliqués, Je mets un Mickuliez.

Je pense que le Mickuliez est souvent utile et a certainement sauvé des malades, mais il ne faut pas tomber dans l'excès et svstématiquement mettre un Mickuliez partout.

Docteur P. FUNGK-BRENTANO, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine, Chirurgien des Hôpitaux, Membre de l'Académie de Chirurgie.

Je vous adresse, ci-joint, un article que j'ai écrit en fin 1942 (Le drainage en chirurgie gynécologique : A. Gosset et P. Funck-Brentano).

Il vous donnera mon opinion (basée sur l'expérience de très nombreux cas opérés pendant douze ans dans le grand centre chirurgical de la Salpétrière) concernant l'importance du drainage en chirurgie gynécologique.

Deux principes dominent :

1°) L'utérus et le vagin sont des organes creux septi-

ques ;

2°) Le seul drainage valable et topographiquement

logique est le drainage par voie basse.

Si, en fin 1942, la sulfamidothérapie n'avait pas modifié ma conception de la nécessité systématique du drainage en gynécologie avec son double corollaire : drainage souspéritonéal par voie basse, et préférence donnée à la totale sur la subtotale où supravaginale ou susvaginale, l'avènement de la pénicilline a modifié mon comportement.

La septicité (faible et relative) de l'utérus sectionné au col peut parfaitement être neutralisée par la pénicilline. J'ai donc repris l'habitude de l'hystérectomie subiotale préférentielle qui présente des avantages très nets sur la totale : facilité d'exécution : uretères non menacés ; hémosiase facile ; conservation d’un +<coin»s intrapelvien utile à la statique pelvienne et à l’activité sexuelle de la femme. Je ne fais pas la pénicillinothérapie systématique, mais la déclenche au cas de courbe thermique amorçant Son ascension.

Je considère le Mickuliez comme un procédé de tamponnement et:non pas de drainage. d'estime qué, au point de vue du drainage, il va exactement à l'inverse, car formant rapidement «bouchon » et créant la rétention, Bien qu'élève de J.-L. Faure, je crois que ses indications seront de plus en plus restreintes grâce au méchage vaginal souspéritonéal après totales difficiles où Wertheim (rôle d'absorption) et grâce à l’utilisation des produits hémostatiques locaux modernes (rôle d’hémostase).

Docteur P. Goixarp, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine, Chirurgien des Hôpitaux, Alger,

La suppression du drainage en gynécologie est à considérer comme un idéal qui ne peut toujours être atteint, même aujourd’hui, et ne doit pas toujours être recherché.

Le Mickuliez n’est presque plus jamais à utiliser, sinon dans quelques très rares cas d’hémorragie en nappe : il nous a rendu service contre une telle hémorragie postopératoire. Il s'agirait d’ailleurs d’un Mickuliez « moderpisé » par l’adjonction d’un drain pour pénicilline locale. L’hémostase plus parfaite, grâce à la minutie opératoire, que les anesthésies actuelles rendent possible, ct grâce aux moyens nouveaux comme la plaque de gélatine ou l’'oxycelle, le barrage contre l'infection réalisé par les sulfamides et la pénicilline, la prévention des adhérences par une péritonisation soigneuse au moyen du péritoine vésico-pelvien et du sigmoïde rendent le Hechage massif presque toujours inutile.

Il ne faudrait cependant pas proscrire systématiquement le drain qui, outre son action sur des suintements hémorragiques exceptionnels, permettra de porter la pénicilline in situ dans les suites opératoires, ni la méche vaselinée qui n’est pas sans efficacité pour empêcher, par exemple, des anses grêles dépéritonisées de s’accoler à nouveau.

Les pyosalpinx.

Sans doute le pus est souvent aseptique. Mais pour éviter des adhérences, la péritonisation, n'étant pas toujours réalisable de facon parfaite, peut être suppléée par une ou deux mèches vaselinées.

Hystérectomies subtotales, myomectomies.

Rarement, sans doute, bénéficieront d'un petit drain abdominal laissé quelques jours.

Hystérectomies totales simples.

Drainage pour maintenir béant l’orifice vaginal très rétréci, sans risque de hernie d’une anse grêle.

Hystérectomies lotales élargies.

Drainage vaginal par drain et mèches dans le tissu cellulaire, sous une péritonisation très soigneuse au fil de lin.

Docteur HERVET, Assistant des Hôpitaux, Service du professeur Lantuéjoul, Paris.

1°) II semble que l’on draine moins actuellement depuis la garantie que donnent contre l'infection les antibiotiques. 4

2°) Les indications du drainage sont nombreuses et pour ne citer que les principales, signalons : opération de Wertheim, interventions pour salpingite et infections gTraves du petit bassin, et, d’une façon générale, toute opération qui entraîne une large dépéritonisation.

On draine beaucoup plus rarement les inondations péritonéales ; parfois on laisse un drain pendant douze heures.

3°) Depuis les antibiotiques, on s’abstient, en général, du drainage abdominal, dit de sécurité, quand, par exem-

CA

ple, la péritonisation a été réalisée de façon satisfaisante, après une intervention portant sur le foyer infecté.

4) Le choix du drainage vaginal ou abdominal ne se présente que dans les interventions, par voie haute, qui ouvrent le vagin. Dans une hystérectomie totale, si la péritonisation est possible, on se contente, en général, d’un drainage vaginal. Sinon, on associe souvent drainage abdominal et vaginal. (

5°) Le drainage par Mickuliez est exceptionnellement employé ; on préfère d'ordinaire lame de caoutchouc et méèches, même au cas de « Wertheim ».

6°) Le drainage dans les césariennes basses classiques ne s’est jamais pratiqué à Tarnier. Autrefois, on mettait, à titre exceptionnel, un Mickuliez. Actuellement, cette pratique est abandonnée...

Docteur H. JAHIER, Professeur agrégé à la Faculté d'Alger (gynécologie et obstétrique).

L'apport des médications antibiotiques par la voie locale et en injection intramusculaire a réduit très considérablement les indications du drainage.

Pratiquement, par voie abdominale, il n’y a plus L , guère d'indication ni pour infection, ni pour hémostase.

Lorsque le péritoine pelvien ne peut être reconstitué et presque toujours après hystérectomie totale, je suis fidèle au petit drain vaginal fixé à l’ouverture du vagin plus ou moins rétrécie par quelques points et flanqué de deux petites mèches mollement tassées soit dans les ligaments larges, soit au-dessus.

La quantité appréciable de sérosité drainée ainsi et aussi la facilité réelle à enlever le drain au bout de 48 heures et les mèches après 5 à 6 jours me font penser à l'utilité de cette pratique. La qualité des suites opératoires n’est pas troublée. Le lever précoce est la règle et les cicatrices de valeur suffisante.

Professeur R. KELLER, clinique gynécologique et obstétricale, Faculté de Médecine, Strasbourg.

1°) Drainage | vaginal :

Après toute opération ayant amené l’extirpation de l'utérus, nous drainons par une seule mèche péritonéovaginale, après extériorisation des moignons.

2°) Drainage abdominal :

— Si hémostase imparfaite, drainage par ün drain en caoutchouc moyen placé dans le Douglas et sortant dans l’angle inférieur de l’incision longitudinale.

— Nous faisons un usage large du drainage par Mickuliez (toujours avec deux mèches dans le sac) après les Wertheim, après les suppurations aiguës, par exemple, lorsqu'on a enlevé les annexes avec ou sans l’utérus ; nous combinons toujours, si possible, le drainage abdominal avec le drainage vaginal et avons établi un schéma d’après lequel il faut enlever les mèches.

— Nous ne drainons jamais les extra-utérines, très rarement les annexes suppurées après leur ablation, jamais les suppurations tuberculeuses, à moins qu’il y ait eu une communication avec l'intestin par fistulisation qui s'était produite avant l’opération. Nous ne drainons jamais après nos césariennes.

— Par contre nous drainons largement par voie abdominale et par voie vaginale les péritonites puerpérales — si nous en voyons, ce qui est devenu très rare — après ablation de l'utérus pour justement pouvoir y ajouter le drainage vaginal.

— La pénicilline et les sulfamides n’ont, jusqu’à présent, pas modifié notre façon de drainer et je n'ai pas l'intention de la modifier à l’avenir. à

En général, par rapport à d’autres gynécologues et chirurgiens, nous drainons peu, mais d’après certains principes que nous avons établis et qui nous ont donné toujours pleine satisfaction.

Docteur KREIs, ex-Professeur agrégé de la Faculté de Médecine de Strasbourg.

Sete lee s-shers ie

- En principe, J.-L. Faure avait créé une épidémie de drainage, si bien que beaucoup de gynécologues, après l'éloge du Mickuliez, ont eu recours au drainage pour des raisons de commodités ou de tranquillité de conscience dans des conditions où ils n’auraient pas drainé auparavant.

Si les interventions dans les lésions annexielles sont faites tardivement, après traitement médical, une immunité suffisante aura été acquise, rendant le drainage par prudence inutile.

On draiïnera. par contre les exérèses totales par le vagin, parce qu’on établit une communication avec lui, ainsi que les opérations vaginales qui établissent une communication avec la cavité abdominale.

Jusqu'à nouvel ordre, on fera bien de faire un drainage abdominal dans les cas d’abcès clos contenant probablement du streptocoque (après tentatives criminelles).

Il est probable que, grâce aux antibiotiques, toutes les mesures de protection, en particulier par le drainage, seront sensiblement réduites, peut-être même les interventions chirurgicales dirigées contre un foyer infectieux.

On peut mesurer le bienfait des antibiotiques au succès des opérations césariennes, ayant acquis une sécurité que la technique n’a pas pu offrir.

En résumé, je vous dirais que nous n’avons jamais beaucoup drainé (sauf à une époque des opérations de Wertheim, remplacées avantageusement par la radiothérapie), grâce à une attente prolongée avant d'intervenir. Celle-ci présente l’avantage de voir guérir un état inflammatoire ou l’avantage d’intervenir sur des lésions circonscrites refroidies, sur un organisme immunisé.

En tous les cas, le drainage est un geste embarrassé qui, sans mériter des éloges, devrait, petit à petit, disparaître grâce à de meilleures connaissances dans la lutte contre l'infection...

Docteur LAGOMME, Professeur à la Faculté de Médecine

de Paris.

1°) Drainez-vous plus ou moins qu'avant ? — Moins.

2) Quelles sont pour vous les indications du drainage ? s

__ l'existence d’une péritonite ou d’une poche puru-

lente constituée ;

__ l'impression d’une infection très virulente ;

— peut-être d’autres encore...

3°) L'avènement des sulfamides et des antibiotiques a-t-il modifié votre position ? — Oui, beaucoup.

Dans quels cas ne drainez-vous plus, alors que vous le faisiez auparavant ?

— Dans les cas seulement suspects.

__ Dans les vieilles infections contre lesquelles la malade a déjà réagi.

— Je ne draine plus jamais de césariennes ; mais il m'arrive encore exceptionnellement de faire des hystérectomies.

4) En cas de drainage :

— drainez-vous par voie vaginale ou abdominale ? —— Quelquefois par voie vaginale, en général par voie abdominale.

— après péritonisation ou non ? = Suivant les cas.

— Quel est votre mode de drainage ? — Simple mêche ou Mickuliez selon les cas.

Malgré la sécurité augmentée, il serait dangereux de pousser trop vivement à l’abandon du drainage. On ne risque rien en drainant, sauf des inconvénients mineurs. On risque en ne drainant pas...

Professeur N.C. Lapeyre, Faculté de Médecine de Montpellier.

1°) Je n’ai jamais drainé que lorsque c’était indispensable et il me semble que je draine autant qu'avant.

2°) Je draine toutes les fois que je crains un suintement important (sanglant ou séreux) dans le petit bassin : surfaces dépéritonisées, hémostase imparfaite, pelvipéritonites suppurées. Je draine également les hématocèles pelviennes (grossesses extra-utérines) lorsque le nettoyage du pelvis n’a pu être complet (caillots adhérents).

J'ajoute que je draine dans ces cas par un drain abdominal laissé de 3 à 5 jours, et à travers lequel je fais tous les jours une aspiration à la seringue. Je n’ai jamais observé d’occlusions au passif de la méthode.

3°) L'avènement des sulfamides et des antibiotiques n’a pas modifié ma position, mais peut-être raccourci la durée du drainage.

4°) Je ne draine par voie vaginale, après laparotomie, que si Je fais une totale et je péritonise toujours.

5°) Si cette péritonisation est impossible, j'y vois une indication du drainage par le Mickuliez, dont l’autre indication à mes veux est la réalisation d’un drainage hémostatique.

J’emploie très rarement le Mickuliez, car je m'’attache à faire une hémostase rigoureuse et à péritoniser exactement.

Je vous signale avoir utilisé le Mickuliez dans le drainage de certaines annexites tuberculeuses et avoir obtenu des cicatrisations sans fistulisation (j'ai même fait faire une thèse sur ce sujet en 1938-1939).