PA

Docteur L. LÉGER, Professeur agrégé à la Faculté, Chirurgien des Hôpitaux, Paris.

— Je n’hésite pas à drainer dès qu’il existe le moindre défaut de péritonisation, le moindre suintement sanguin, ou quand la lésion enlevée présente une allure inflammatoire.

__ J'utilisation des sulfamides et des antibiotiques n’a en rien modifié mon point de vue, mais Je draine

exclusivement à la façon de mon maitre, le professeur Mondor, en recourant au Mickuliez, et je dois dire que j'en obtiens des suites pour la plupart étonnamment simples.

Je draine toujours dans le cas de tuberculose annexielle, car la fistule tient plus, à mon avis, à l'abcédation et à la suppuration développées à partir d'un hématome infecté qu'à la lésion tuberculeuse elle-même, et jusqu'ici je n'ai jamais eu de fistule après Mickuliez mis pour lésion tuberculeuse, soit par moi, soit à ma demande par mes assistants. ”

__ Je draine par la voie vaginale mes hystérectomies totales soit par un drain simple fixé à la tranche vaginale, soit par un drain et deux mèches étalées sous le péritoine, soigneusement refermé au-dessus, selon la technique de mon maître, le docteur Toupet, mais il s'agit là, somme toute, d’un Mickuliez ouvert par en bas.

La seule modification moderne me parait devoir être fournie par l’utilisation du drain de Babcock avec aspiration, susceptible de réaliser un drainage réel et adéquat, alors que le drain ordinaire est habituellement obturé par l’agglutination des anses où l'agglutination du grand épiploon.

Docteur Liaras, Professeur agrégé à la Faculté d'Alger, Chirurgien des Hôpitaux.

Le professeur Liaras à toujours cherché à réduire les indications du drainage.

Pour cela, il s'attache à réaliser une péritonisation soigneuse, aussi complète que possible. Toutefois, il évite le cloisonnement haut du pelvis (colo-vésical) en raison de petits inconvénients douloureux au transit intestinal, qu'il lui a été donné d'observer.

De toute façon, l'indication du Mickuliez est exceptionnelle : rôle de tamponnement ou d'exclusion dans les gros délabrements péritonéaux.

în dehors de ces cas rares, les indications du drai-

> De on

nage sont, pour lui, des infections virulentes, des hémorragies en nappe, provenant de vastes zones cruentées, qu’il est impossible de répéritoniser complètement.

L'emploi des sulfamides et surtout des antibiotiques a modifié sa position, en lui permettant de refermer sans drainage dans les cas où l’on aurait disposé autrefois un drainage de «sécurité ».

Dans les interventions pour fibromes, il draine très rarement, quelquefois dans les fibromes compliqués d’infection prononcée.

Par ailleurs, dans les opérations d’exérèse, donnant la préférence à l’hystérectomie totale sur la subtotale, il réalise un drainage « déguisé » : fermeture du vagin par des points espacés, permettant l'écoulement d’exsudats.

Pour les interventions par voie abdominale, quand il draine, c’est par voie haute (petit drain tubulaire suspubien).

En fait, dans toutes ses interventions, il draine selon une proportion assez faible.

Docteur MaAHoX, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Accoucheur des Hôpitaux.

‘1°) Je n’ai jamais drainé beaucoup.

2°} Je draine de moins en moins depuis les antibiotiques.

3°) Je ne draine à peu près jamais en chirurgie obstétricale et si j'ai mis des Mickuliez (beaucoup plus autrefois qu'aujourd'hui), ça a été comme tamponnement, à cause d’une hémostase imparfaite ou pour.terminer très

vite (sans péritoniser) chez une malade shockée.

4) En chirurgie gynécologique, je m'’efforce de ne pas drainer et de refermer complètement la paroi après une hémostase rigoureuse, une péritonisation exacte et après avoir déversé, au moindre soupçon d'infection, 200.000 unités de pénicilline dissoutes dans 10 cc. de sérum (j'agis de même dans les césariennes, cas impurs).

er fe

Je suis de ceux qui ont toujours pensé que le péritoine fermé se déféndait bien et je crois évidemment que l'avènement des antibiotiques, singulièrement de la pénicilline, vient renforcer considérablement cette position.

En particulier, je crois dangereux le drainage par mèche isolée par en haut, la mèche conduisant l'infection du pelvis vers le grand ventre, et j'ai abandonné ce procédé depuis que j'ai eu un cas d'occlusion post-opératoire, des anses grêles étant venues s'agglutiner et se couder autour de la mèche. Mieux vaut drainer par en bas sous un cloisonnement péritonéal où mettre un Mickuliez qui (si, à mon sens, il ne draine pas très bien) tamponne et isole.

En bref, mon opinion personnelle est que les antibiotiques (locaux et généraux) doivent amener à drainer de moins en moins en gvnécologie.….

Docteur Jacques Marmiet, Chirurgien des Hôpitaux, Lron.

M. Cotte vient de me transmettre votre lettre et, en raison des longues années de travail en commun que j'ai eues avec lui, m'a chargé de vous répondre.

Vous trouverez toutes les indications sur la façon dont le drainage en gynécologie a été conçu à la clinique de Lyon dans les articles suivants :

1°) Les indications du Mickuliez en gynécologie :

Revue Française de Grnécologie, 1944 3$S, 21. 2°) Chirurgie conservatrice et greffes ovariennes en gynécologie :

Presse Médicale, 1941, p. 405.

3°) La sulfamidothérapie en grnécologie :

Revue de Chirurgie, 1941, p. S7.

Je sais que M. Cotte a publié un article sur le traitement des annexites graves en réponse à celui de Mazingarbe dans une Presse Médicale d'il y a deux ans, pour défendre la conservation en un temps, quitte à finir par un drainage.

2 ee

Docteur M. MAYER, Professeur agrégé à la Faculté de Paris, Gynécologue accoucheur des Hôpitaux.

1°) Je draine considérablement moins qu'auparavant, à la fois en chirurgie obstétricale et en chirurgie gynécologique.

2°) Les indications actuelles du drainage me paraissent limitées :

à certaines infections organisées de date plus ou moins ancienne et dont la flore microbienne se révèle, par examen bactériologique et à la suite d'administration d’antibiotiques, rebelle à l’action de la mycothérapie ;

aux collections pelviennes manifestement suppurées avec menace indéniable d'ouverture spontanée dans un viscère (rectum). Encore dans nombre de cas, une simple ponction avec injection de pénicilline ou de streptomycine évite-t-elle Ja colpotomie ;

c) certaines grossesses extra-utérines déja infectées

au moment de lintervention et pour lesquelles il a été impossible de procéder à une ablation des deux sacs tubaires ;

certains pyosalpinx pour lesquels on n’a pas pu procéder à l’ablation totale de Ja poche suppurée.

Par contre, je m’abstiens de drainer dans :

a) la presque totalité des grossesses ectopiques ;

les hystérectomies totales, sauf parfois pour Pouverture de Wertheim lorsque j'ai procédé à de larges décollements ; en ce cas, je fais un drainage par lames sus-pubiennes ;

c) dans les perforations abortives d’utérus gravides ;

dans les césariennes, depuis trois années, nous n'avons plus procédé à un seul drainage même dans les cas manifestement impurs avec grosse température et même infection ovulaire et mort du fœtus in utero.

3°) L'avènement des antibiotiques a considérablement modifié la chirurgie pelvienne, rendant le drainage rarement nécessaire ; après avoir utilisé les poudres sulfamidées, j'emploie aujourd’hui presque uniquement :

a) La pénicilline en injections locales par infiltrations locales des zones cruentées avec des solutions concentrées et je termine par injection dans la cavité péritonéale avant fermeture avec une solution plus étendue ; j'emploie, selon les cas, de 600.000 à 2.000.000 d'unités, ceci sans préjudice d’un traitement ultérieur ;

b) La streptomycine chaque fois qu'il s’agit d’infection ou d’une lésion intéressant de près ou de loin le tractus intestinal. |

4) En cas de drainage, je draine autant que possible par voie basse de façon à avoir l'ouverture la plus déclive possible ; en outre, je m'efforce de faire une péritonisation d'excellente qualité ; à cet égard, je péritonise toujours, en cas d’intervention aseptique, par points séparés (technique Charrier) au lieu de surjet; j'utilise plus volontiers les drains plats (lames de caoutchouc) ; s’il s'agit de drainage pour aspiration de sang, j’emploie de préférence le drain-cigarette mou, dont l'intérieur est rempli d'une compresse ; ce drain aspire le liquide et ne constitue pas de corps étrangers susceptibles de former des brides. hs

5°) En ce qui concerne le Mickuliez, voici des années que je n’en ai plus utilisé, ne lui trouvant aucun avantage et de multiples inconvénients.

Vista aies Ch es

Docteur R. MicHEL-BÉCHET, Chirurgien des Hôpitaux, Membre associé national de l’Académie de Chirurgie.

1°) Drainez-vous plus ou moins qu'avant ? — Probablement moins, mais je draine toujours.

2°) Quelles sont pour vous les indications du draïnage ?

Je trouve d’abord le mot drainage mauvais. La plupart du temps je place un Mickuliez pour exclure toute une zone qui me parait septique du grand ventre. Je me méfie beaucoup plus de la cellulite que de la péritonite. Celle-ci, dans l’immense majorité des cas, succède à la première. Aussi, lorsque ce tissu sous-péritonéal cellulaire peut être infecté (lorsque je ne peux pas le drainer par extrapéritonisation), je place sur cette zone un Mickuliez. Celui-ci a pour but de drainer certainement un peu, mais surtout d’exclure le grand ventre.

Quand il s’agit d’une péritonite généralisée, sans le moindre cloisonnement, je crois que le mieux, après aspi- ‘ation du pus, est de faire un grand lavage de la séreuse au sérum pénicilliné et de terminer par un drain dans le Douglas. Lorsqu'il s’agit de lésions hyperseptiques et si après l’exérèse il reste des plaques de sphacèle et de l'infection tissulaire certaine, je vous le répète, je mets un gros ou un petit Mickuliez.

Dans la chirurgie gynécologique, autant que je le peux, je fais un drainage vaginal large. Un drain et deux très grosses mèches. Je fais au-dessus une double one nisation colo-vésicale.

Dans la chirurgie du côlon ou du rectum, je draine quand même, mais autant que je le peux après extrapéritonisation, comme l’a décrit Soupault.

Les antibiotiques sont associés au drainage, mais ne l'empêchent pas.

Docteur R. PALLIEZ, Professeur à la Faculté de Médecine, Lille.

— Je draine certainement moins qu'auparavant.

= Je draine cependant encore quand, au cours d’une intervention pour lésions suppurées, il se produit, lors du décollement, une ouverture de la collection.

Dans les césariennes même «<impures», je ne draine pas. Je saupoudre de sulfamides et je fais aussitôt de la pénicilline.

__ Les sulfamides et les antibiotiques me permettent donc de me passer de drainage, alors qu’antérieurement je drainais les cas très suspects.

__ Je draine généralement par voie abdominale, à l’aide du Mickuliez ou de mèches. Quand la péritonisation est possible, je la fais systématiquement.

Docteur M. Roux, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine, Paris, Chirurgien des Hôpitaux.

Je suis persuadé que l'avènement des antibiotiques a complètement transformé la question du drainage chirurgical en matière d’annexites. Il est certain d’abord que la pratique des injections de pénicilline locales soit au niveau des paramètres, soit même à l’intérieur d’une poche salpingienne accessible par le cul-de-sac latéral ou par le cul-de-sac postérieur, permettant l'évacuation du pus par aspiration et l'injection in situ de 50 ou 100.000 unités de pénicilline, renouvelable tous les deux jours à 5 ou 6 reprises (voir à ce sujet l’article que j'ai publié dans la Presse Médicale avec Monod-Broca, le 20-12-47), a permis d'opérer des salpingites aiguës ou les pyosalpinx, en particulier dans des conditions de sécurité jamais atteintes jusqu'ici. Je crois qu'une malade convenablement préparée, chez qui la virulence de l’infection a été pratiquement neutralisée, peut être opérée en toute sécurité dans des délais courts dhystérectomie abdominale, subtotale le plus souvent, sans qu'il soit nécessaire de recourir au moindre drainage abdominal. Je crois utile dans ces cas de pratiquer une fente de la lèvre postérieure du col ouvrant le cul-de-sac postérieur du vagin et permettant l'introduction d’un simple tube de caoutchouc affleurant la partie déclive du cul-de-sac de Douglas, fixé par un catgut à une lèvre de la colpotomie et permettant le drainage des sécrétions de la partie basse du pelvis, au-dessous d’une péritonisation presque toujours possible au moyen d'un surjet colo-vésical. Je laisse toujours audessous de la péritonisation, dans chaque paramètre, un comprimé de sulfamide.

dl

Lorsque la péritonisation du fait de l'importance des surfaces dénudées ne peut être réalisée d’une façon complète, je crois qu’il faut péritoniser ce que l’on peut et laisser seulement une mèche moyennement tassée dans la zone cruentée, cette mèche devant être retirée aux environs du 8° jour.

Je considère que l'avènement des antibiotiques a rendu presque inutile, en chirurgie gynécologique comme ailleurs, le recours au Mickuliez.

Par contre, Je suis resté fidèle au drainage des fibromes par un petit drain sus-pubien laissé en place 48 heures, lequel ramène, même lorsque la péritonisation a été très soigneusement exécutée, un peu de liquide sanglant, épanché dans la cavité péritonéale, ce qui assure, je crois, des suites opératoires plus régulièrement simples...

Docteur J. VARANGOT, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, Gynécologue accoucheur des Hôpitaux.

— Je draine certainement beaucoup moins actuellement que je ne drainais autrefois. ,

—— L'’avènement des sulfamides et des antibiotiques a certainement modifié beaucoup pour moi les indications du drainage, car, autrefois, lorsque je faisais une totale banale, je drainais toujours et par voie vaginale, et actuellement je ne le fais plus, sinon dans les cas manifestement très infectés:

— Un autre facteur qui a modifié certainement je drainage, c’est l'opération de la thrombase et des éponges en gélatine, qui ont permis de réduire au minimum les indications où le drainage s’accompagnait d’un tamponnement hémostatique, comme cela se faisait lorsque lon mettait certains Mickuliez pour faire lhémostase sur toutes les surfaces dépéritonisées, par exemple, après avoir enlevé des annexites très adhérentes ct même des tumeurs ovariennes très difficiles à enlever.

- Je pense que les indications du drainage sont actuellement réduites au minimum : cas très infectés et, dans ce cas-là, je préfère, pour ma part, le drainage vaginal au drainage abdominal...

Docteur VERGOZ, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine d'Alger, Chirurgien des Hôpitaux.

Nous donnons, du professeur Vergoz, l'opinion qu'il a exposée dans une communication à la Société de Chirurgie des Hôpitaux d'Alger : «Du drainage abdominal en chirurgie gvnécologique ».

« Quand la lésion est minime, lésion avec ou sans

pus, mais inflammatoire quand même, le champ opératoire largement sulfamidé, on est en droit et sans le moindre drainage de refermer entièrement la paroi abdominale : acte opératoire élégant qui épargnera à la malade un séjour prolongé au lit et surtout la surprise toujours désagréable d'une éventration.….

« Dans la chirurgie gvnécologique, le point de vue à envisager est l’état, en fin d'intervention, de la séreuse péritonéale : bien entendu, il n'est pas question ici de la chirurgie du fibrome ou du kyste de l'ovaire, mais uniquement de lésions inflammatoires salpingiennes ou de Wertheim pour cancer du col de l'utérus. Ce sont ces cas, et ils sont bien souvent nombreux, qui nécessitent un drainage isolant soit par mèches de Mickuliez, soit par tente et mèches et ce geste reste obligatoirement l'acte terminal de ces hystérectomies.. Ce sont les cas de salpingites d'origine blennorragique ou bacillaire, créant autour d'elles des adhérences étendues et serrées, qu'il faut drainer, mieux vaut dire habiller d'une tente de Mickuliez et de ses quelques mèches pour éviter des adhérences précoces du grêle. La suprème élégance en chirurgie est de sauver son opéré ; c'est pour cela que, sans crainte d'être traité de retardataire, nous continuerons à rester fidèle à la grande école de J.-L. Faure...»