CONCLUSIONS

Au terme de cette étude sur l'opportunité du drainage en chirurgie gynécologique, il nous faut tirer une conclusion de toutes ces discussions.

Adopter une attitude absolue dans une question où joue toujours un certain «impondérable », nous semblerait quelque peu déraisonnable ; nous nous bornerons à en dégager seulement l'orientation.

Nous posons d’abord comme axiome la nécessité absolue de préparer lopérée à l'acte chirurgical. Tout un bilan pré-opératoire doit préciser les déficiences de la malade et par conséquent leur opposer une thérapeutique correctrice. Cette investigation, surtout dans les troubles de la crase sanguine, soustrait le chirurgien à ces hémorragies persistantes, qui, il y a quelques années encore, étaient l’une des indications de choix du Mickuliez. De plus, opérée, dans les cas d'interventions septiques telles que les opérations de « Wertheim », doit être soumise à une thérapeutique judicieuse par les bactériostatiques préopératoires. Nous avons vu que les injections locales de pénicilline, en permettant de refroidir les pyosalpinx et les annexites aiguës, offraient secondairement au chirurgien des conditions exceptionnelles de sécurité.

\ L'intervention, ainsi préparée, doit être menée de facon méthodique : cest là que le travail «d'équipe » trouve la plénitude de son expression. Une anesthésie appropriée (dans la majorité des cas, anesthésie assistée sous curarisation profonde) offre un tel relàchement musculaire que les gestes opératoires en sont facilités : brutalité, larges décollements, tiraillements sont supprimés pour faire place à une chirurgie douce, atraumatique. Une réanimation per-opératoire, installée préco-

cement, permet de prolonger l'intervention à la demande des difficultés techniques rencontrées. Le drainage à la Mickuliez, « véritable moyen de sauvetage >» pour terminer rapidement une intervention, tend à disparaître complèetement. Cette prolongation de l'acte opératoire permet de réaliser une exérèse anatomique, précise, complète des lésions, d'assurer une hémostase irréprochable, de terminer par une péritonisation impeccable. Ce sont les principes mêmes qui, selon Duval et Mocquot, doivent restreindre le drainage.

L'emploi d'hémostatiques locaux résorbables, éponges de gélatine, oxycellulose tapissant les surfaces cruentées, réduit le rôle du Mickuliez dans ses effets de tamponnement.

L'usage de bactériostatiques locaux per-opératoires, dont la spécificité d'action est exploitée grâce aux examens de pus faits extemporanément, a permis de minimiser les suites opératoires des interventions les plus virulentes. La connaissance des temps septiques des interventions, la perfection technique ont incité les chirurgiens à adopter des précautions minutieuses (changement de gants, de matériel... après les exérèses douteuses), précautions qui sont les compléments indispensables de la thérapeutique anti-infectieuse. :

Enfin, les soins post-opératoires (bactériostatiques, réanimation) complètent si bien cet édifice thérapeutique qu'Ameline pouvait dire en parlant du pronostic des < Wertheim » : «Leur gravité s'inscrit dans le cadre des hystérectomies pour fibrome ». Quant à Mocquot, après avoir exposé la technique méticuleuse qui doit présider à toute opération, il nous communique ces conseils : < Vous pourrez alors limiter de plus en plus les indications du drainage, en particulier de ce drainage par sac de Mickuliez dont les indications sont rares et qui, quoi qu’on en ait dit, ont des inconvénients multiples et représentent trop souvent le dernier temps bâclé d’une opération incomplète et mal réglée. » :

En regard de ces nouveaux éléments, quelles sont les indications à retenir en ce qui concerne le drainage ?

Drainage hémostatique.

Après quelques exérèses très pénibles, causant de gros délabrements, certaines hémorragies en nappe présentent un caractère incoercible ; dans ces conditions, il paraît téméraire de fermer l'abdomen sans établir de drainage.

Drainage anti-infectieux.

Présence d’un foyer septique, dont la virulence ne peut être jugulée par nos armes thérapeutiques avec une certitude suffisante.

Drainage protecteur.

En dépit de tous nos artifices techniques dans certains pelvis cartonnés, une péritonisation complète est impossible. L’autoplastie épiploïque, toujours réalisable, n'offre pas une barrière suffisante pour être adoptée au cours d'interventions septiques.

Mais, face à ces indications, quel est le matériel à préconiser ?

Drainage capillaire.

L'emploi de l’« ancien >» Mickuliez tend à se restreindre de plus en plus, en raison de ses inconvénients : comme nous l’avons montré, il risque d’entraîner la rétention, facteur d'infection secondaire ; il est d’une ablation souvent pénible et douloureuse ; par les adhérences qu’il crée, il est parfois à l’origine de fistules post-opératoires ; enfin, pour son bon fonctionnement, l'obligation de laisser la paroi assez largement ouverte est source d’éventration. Sa valeur en tant que drainage est discutable. Ses indications sont donc très exceptionnelles : rôle de tamponnement en regard d’hémorragies au-dessus de nos ressources thérapeutiques — rôle d'exclusion dans les gros délabrements péritonéaux. Il est préférable d'utiliser alors un Mickuliez « modernisé » : Mickuliez vaseliné avec un petit drain tubulaire au centre, par lequel on peut injecter des antibiotiques, s’il est nécessaire. Mais, répétons-le, ces