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toutes semblables. Ils donnent au toucher une sensation

onctueuse.

Leur coloration est généralement plus pâle que celle

des calculs qui ont longtemps séjourné dans les voies biliaires. Souvent elle est jaune de chrome, jaune d’or au moins à la périphérie. Tout récemment, nous en avons vus, qui effrités, ressemblaient assez exactement à un œuf cuit dur dont on aurait écrasé et mêlé le blanc et le jaune. Il y avait, distinctes les unes des autres, des particules jaunes et d’autres blanches. La plupart ont une petite croûte périphérique jaune et la masse du calcul, sur une surface de section, apparaît brunâtre, fauve, plus rarement teintée de vert.

Leur volume est en général petit, atteignant au plus les dimensions d’un gros pois. Leur nombre est variable, souvent considérable.

CazcuLs ANCIENS. — Ils répondent à la description commune des calculs biliaires. ;

Solitaires, ils peuvent acquérir un assez fort volume, sont ovoïdes avec une coque plus ou moins épaisse et grenue, et une partie centrale homogène ou straüfiée, quelquefois formée de rayons translucides, brillants, incolores ou tein« tés de jaune et disposés symétriquement autour d’un cor= puscule central irrégulier, jaune, brun ou noir.

Nombreux, ils sont de volume variable, portant des facettes. Ils ont une forme pyramidale ou prismatique plus ou moins haute. Ils sont composés de couches concentriques, qui parfois se fendillent, se séparent spontanément les unes des autres, surtout après une dessiccation lente,

A2QNT PER Ces couches sont diversement colorees et contiennent un noyau central plus grenu qui est souvent le plus haut en couleur, quelquefois noir. Les facettes qui sont en contact les unes avec les autres présentent souvent des figures

.cycliques correspondant aux couches concen{riques. »

D'une façon générale, nous avons constaté, dans les calculs que nous avons examinés, les caractères morpholo-

giques indiqués par MM. Hanot et Létienne.

M. Hanot, il y a quelques mois (Bulletin méd., 23 janvier 1896), a rapporté le premier exemple de l’existence du bacille d'Eberth au centre des calculs. Nous analyserons plus loin ce travail de M. Hanot auquel nous attribuons une valeur considérable pour la démonstration de la nature microbienne de Ia lithiase biliaire en général et de la lithiase typhique en particulier.

Nous avons résumé, M. Gilbert et moi, dans une communication à la Société de biologie (séance du 8 février

1896), les résultats que nous avait fournis l’examen bacté-

riologique de 30 nouveaux cas de lithiase biliaire, dont 3 de lithiase du bœuf ; en les réunissant aux six faits étudiés antérieurement par MM. Gilbert et Dominici nous obtenions un total de 36 cas que nous divisions en six catégories : ù

1° Dans 22 cas, dont 1 de lithiase bovine, les calculs ne renfermaient aucun bacille colorable ni cultivable ; la bile était soit stérile, soit habitée par des micro-organismes divers ;

2 Dans 9 cas, dont 1 de lithiase bovine, les calculs et la bile contenaient le coli-bacille type ;

3° Dans r cas, certains caleuls étaient amicrobiens,

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ae Par

d’autres contenaient, ainsi que la bile, le coli-bacille ; 4° Dans 1 cas les calculs montraient le coli-bacille type et la bile était peuplée par un paracoli-bacille immobile ;

5° Dans 1 cas de lithiase bovine les calculs présentaient des microbes non cultivables, mais colorables, et la bile était infectée par le coli-bacille vivant,

6° Enfin, dans 2 cas, les calculs offraient des baailles morts, non cultivables, mais colorables et la bile était stérile.

Nous ajoutons aux faits précédents 3/4 nouveaux faits de lithiase humaine, ce qui porte à 70 le nombre des cas sur lesquels nous pouvons établir une statistique de la présence des micro-organismes au centre des calculs. Sur ces 34 derniers cas, 25 fois les calculs étaient stériles et examen sur lamelles de leur partie centrale ne révéla pas la présence de formes bacillaires ; dans les 9 autres, les calculs étaient habités par le cohi-bacille type.

En somme, sur 70 cas de lithiase, 47 fois les calculs ne contenaient pas de microbes vivants et l'examen sur lamelles ne montrait pas de formes microbiennes; 20 fois les calculs contenaient le coli-bacile vivant; 3 fois les cultures restèrent négatives tandis que lexamen direct révélait la présence de formes bacillares.

Dans ces trois derniers cas il s'agissait évidemment de micro-organismes morts. Leur aspect étaittout à fait caractéristique dans un cas de lithiase bovine. |

7 décembre 1894. Calcul de bœuf, du volume d'une petite noix; arrondi, hérissé de petites saillies lui donnant un aspect müriforme. Sous ces saillies, coque très mince entourant la partie centrale ; celle-ci est molle, noirâtre.

LE ST RTES

Ce calcul a été conservé pendant deux jours après la mort de l'animal, dans la vésicule remplie de bile ; celle-ci présentait, à l'examen direct, des microbes nombreux et d’espèces diverses, parmi lesquels un coli-bacille mobile,

Examen direct du centre du calcul. — Formes bacillaires très nombreuses, de dimensions inégales, mal colorées ; quelquefois, coloration plus marquée des deux extrémités ; d’autres fois, aspect segmenté. Les microbes semblent comme vidés de leur protoplasma:.

Les cultures restent toutes stériles.

Les trois cas de lithiase bovine nous donnèrent d’ailleurs au point de vue bactériologique, des résultats différents, Dans celui que nous venons de rapporter, les microbes qui se trouvaient dans le calcul étaient morts. Dans un second, il s'agissait d’un calcul très ancien du volume d’un petit œuf, présentant de nombreuses couches concentriques; Pexamen direct ne révéla la présence d'aucun micro-organisme, d'aucune forme bacillaire, et les cultures restèrent stériles,

Voici la relation du troisième cas :

Calcul du volume d’une petite noix, mou, extrêmement friable, sans coque protectrice, évidemment en voie de formation. C’est la partie centrale autour de laquelle seraient venues successivement se précipiter, pour former un calcul complet, les couches concentriques résistantes. Ce noyau du calcul contient du mucus et de nombreux débris épithéliaux, encore très facilement reconnais-

sables, quoique en état de dégénérescence avancée.

La bile, qui semblait normale d’aspect, présente de très nombreuses cellules, la plupart très altérées, et contient à l'état pur un bacterium coli mobile.

Dans toutes les parties du calcul en formation on trouve également en grande abondance, par l'examen direct et les cultures, le coli-bacille mobile.

Il faut ajouter que l’examen de ce cas put être pratiqué dans d'excellentes conditions. En effet, la vésicule provenait d'un animal abattu le matin même, et avait été enlevée tout entière après ligature du canal cystique.

On remarquera en outre, que ce fait correspond exactement à la description qu'a donnée Naunyn de la première phase de formation des calculs. AE Il est donc acquis aujourd’hui que le centre des calculs

contient très fréquemment des micro-organismes. Ainsi.

méthodiquement constaté, ce fait nous paraît pouvoir être invoqué comme une preuve de l’origine microbienne de la lithiase. |

On pourrait objecter que les micro-organismes ont été accidentellement englobés au moment de la précipitation des éléments des calculs, et que leur présence ne proùve en rien qu'ils aient joué un rôle dans la formation des concrétions. On pourrait également penser qu'ils ont

pénétré secondairement dans les calculs préalablement

” formés.

La première objection tombe d’elle-même devant le fait de la fréquence considérable, des cas où l’on trouve des microbes dans les calculs; il ne pourrait s’agir dans tous ces faits de coïncidence.

Quant à la deuxième hypothèse, elle est logique, et Pon serait tenté de voir, dans les canaux d'infiltration que MM. Naunyn et Bücking ont décrits dans les calculs jeunes, les voies de cette pénétration secondaire. De fait, il est indéniable que lenvahissement secondaire des calculs biliaires s'effectue quelquefois et nous avons pu le reproduire expérimentalement in vitro.

Un calcul de cholestérine volumineux, trouvé à l’autopsie d’une femme âgée, et non recouvert d’une coque dure, est placé dans un tube de bouillon. Pendant trois semaines, ce tube est porté à la température de 75° pendant une heure chaque jour (1). Au bout de ce temps le tube est ensemencé avec un coli-bacille mobile trouvé au centre d’un autre calcul, puis placé à l’étuve à 33° pendant quinze jours.

A ce moment le calcul est retiré du bouillon et ouvert après , stérilisation de sa surface au moyen d’une lame de bistouri chauffée au rouge.

L'examen direct etles cultures démontrent l'existence, au centre de ce calcul, du coli-bacille mobile.

Ce qui s’est passé dans le tube de bouillon se produit sans doute dans la bile elle-même.

Mais la pénétration secondaire des calculs par les microorganismes, ne peut être invoquée pour expliquer, dans la généralité des cas, la présence de ces microbes en leur centre. En effet, cette pénétration qui semble s’être faite si aisément dans le calcul de cholestérine pure, nous n’avons pu la reproduire avec des calculs appartenant à la catégorie des calculs pigmentaires, en nous plaçant cependant dans les mêmes eonditions que précédemment. ;

Calculs placés dans des tubes de bouillon, puis stérilisés par chauffage à 75° une heure par jour pendant trois semaines. Au bout de ce temps, ensemencement des tubes avec un coli-bacille mobile provenant du centre d'un autre calcul. Après quinze jours un calcul est retiré et examiné au point de vue bactériologique : les cultures restent absolument stériles. Même résultat pour des

(1)}:Il faut employer la stérilisation par chauffage discontinu car les calculs peuvent s’effriter lorsqu'on porte le bouillon à l’ébullition ou lorsqu'on le place à l'autoclave.

PES Ve een calculs restant trois semaines, un mois, un mois et demi, deux

mois. à l’étuve. Le coli-bacille avait cependant poussé abondamment dans le bouillon et était encore vivant.

L’imperméabilité a été des plus nettes dans le fait suivant :

Femme morte d'infection puerpérale après une sixième grossesse; n'ayant jamais présenté d'accidents de lithiase biliaire.

A l’autopsie, pratiquée le 21 novembre 1894, vingt-quatre heures après la mort, on sent dans la vésicule de nombreux calculs. Cette dernière est enlevée tout entière après ligature du canal cystique.

L'examen direct de la bile et de trois calculs ne révèle la présence d'aucun micro-organisme. Les cultures de la bile et des calculs restent stériles.

21 novembre. Des calculs sont placés dans quatre tubes et stérilisés à 70° une heure par jour jusqu’au 20 décembre. Puis ensemencement des quatre tubes avec un coli-bacille mobile. Le bouillon est resté jusque-là absolument stérile. Jusqu'au 8 août 1895, pendant plus de sept mois, les calculs sont retirés toutes les quatre ou cinq semaines de leurs tubes el placés dans des tubes de bouillon frais ensemencés avec du coli-bacille de différentes provenances. Le 8 août 1895 ils étaient encore stériles.

Nousavonsrenouvelé à plusieurs reprises ces expériences, avec des calculs d'origines diverses, mais tous pourvus d’une coque résistante et dure; les résultats ont toujours été les mêmes. Il faut noter toutefois que la pénétration se fai avec facilité lorsque la coque est effritée, fissurée, ce qui se rencontre d’une façon assez fréquente.

Donc certains calculs sont imperméables aux micro-organismes. Cette imperméabilité est d’ailleurs évidente dans un certain nombre de faits. Tels sont ceux, par exemple, très

fréquents, dans lesquels on trouve, au milieu d’une bile

t peuplée de micro-organismes divers des calculs inhabités ou renfermant des microbes morts; tels sont ceux aussi dans lesquels on trouve des calculs habités par une variété microbienne différente de celles que Pon trouve dans la bile, comme dans le cas suivant :

Calcul de cholestérine recouvert d'une coque pigmentaire, trouvé à l’autopsie d'une femme tuberculeuse.

L'examen direct et les cultures de la bile démontrent qu'elle renferme à l'état pur un para-coli-bacille immobile. Au centre du caleul, au contraire, existe un coli-bacille extrêmement mobile ; cultures relativement peu abondantes sur pomme de terre ; coagulation très lente du lait.

Il nous semble donc bien établi que, d’une façon générale, la présence des microbes au centre des calculs doit être interprétée comme une preuve de Paction directe de ces microbes dans la production des concrétions, puisqu'on ne peut invoquer ni leur englobement accidentel au moment de la précipitation des éléments des calculs, ni leur pénétration secondaire jusqu’au centre de ceux-ci, du moins dans la généralité des cas.

Mais le microbisme des calculs biliaires par rapport à celui de la bile est, ainsi que l’on peut s’en rendre compte, assez variable.

La bile et les calculs renferment des micro-organismes semblables quand les calculs sont en voie de formation. Plus tard, trois autres cas peuvent se présenter :

La bile et les calculs sont stériles ;

Ils contiennent des espèces dissemblables ;

La bile est stérile et les calculs habités ou inversement.

ST et

Il faut ajouter les faits dans lesquels on trouve des microbes morts au centre des calculs avec une bile microbienne ou stérile.

Il est facile d'interpréter chacun des cas précédents et nous pensons que l'explication en est donnée par l’idée que l’on peut se faire de la destinée ultérieure des microbes au centre des calculs:

Au moment de la formation de ces derniers, le microbisme est le même dans la bile et dans ces calculs. Cet état persiste pendant quelque temps, alors que le calcul commence déjà à s’entourer d’une mince coque protectrice ; cette phase était des plus nettes dans le cas de lithiase bovine en voie de formation que nous avons rapporté plus baut ; le cas de lithiase typhique publié par M. Hanot, et sur lequel nous reviendrons ultérieurement, était également, à ce point de vue, des plus démonstratifs.

Puis la cholécystite primitive s’atténue, les lésions se réparent, et les microbes disparaissent de la vésicule ; mais auparavant le calcul s’est développé et s’est recouvert d’une coque qui devient de plus en plus épaisse et imperméable. Si cette coque ne se forme pas, comme cela semble arriver pour certains calculs de cholestérine, ou si elle ne devient pas suffisamment épaisse, le calcul restera perméable et dès lors, dans chaque invasion microbienne ultérieure de la bile, il pourra être pénétré par les micro-organismes, du moins par les micro-organismes mobiles.

Si la coque protectrice se forme, épaisse et résistante, les microbes se trouvent enfermés au centre du calcul et sont désormais sans autre communication avec le milieu biliaire que celles qui peuvent résulter des échanges entre la bile et