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redoutables de cette maladie. Les recherches expérimentales, sur lesquelles nous aurons à revenir, ont démontré que cette pneumonie pesteuse pouvait être considérée comme l’un des plus beaux exemples d'affection pulmonaire d'origine sanguine.

La clinique pouvait déjà le faire soupçonner par l'identité des symptômes, entre cette forme particulière de l'affection et les complications du côté de l'appareil respiratoire que l'on peut voir survenir au cours des épidémies de peste bubonique.

La symptomatologie de cette affection a une ressemblance si étroite avec celle de la pneumonie franche aiguë, que Haxprorp, relatant des cas de « plague-pneumonie » (pneumonie pesteuse), insiste sur la grande difficulté du diagnostic différentiel, sans le secours du contrôle bactériologique. Cet auteur a également observé des pneumonies secondaires chez des malades atteints de bubon pesteux. Il en conclut que l'agent causal de cette affection s'attaque de préférence au système lymphatique et aux glandes, produisant directement la peste bubonique ; lorsqu'il entre dans la circulation sanguine, soit primitivement, soit après avoir franchi l'étape lymphatique, il va se localiser sur le poumon de préférence à tout autre organe.

Ilest intéressant de noter que la septicémie pesteuse a le plus souvent un début brusque. Un frisson intense fait bientôt place à une céphalée violente pouvant s'accompagner de douleurs diverses (rachialgie, gastralgie, anxiété précordiale, sensation de brûlure à la gorge). Le visage est pâle et abattu, les pupilles dilatées, 1l y a anéantissement des forces physiques et intellectuelles, souvent même du délire ; la soi est vive, les lèvres sèches ; les vomissements, la constipation et la diarrhée ne sont pas rares ; la température monte à 40 ou 4lo. Si on examine le malade, l'attention est immédiatement attirée par une dyspnée intense, du côté du poumon. A la percussion, dela matité et de l'augmentation des vibra-

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tions à la palpation, desrâles crépitants et souvent un souffle tubaire traduisent l'hépatisation massive de tout un lobe pulmonaire.

I semble donc ici que soient cliniquement décelables les deux phases dont nous venons de parler, l'étape septicémique et l'étape pulmonaire.

Il est possible que certaines épidémies observées en Angleterre, comme celles de Middelsbrough, essentiellement caractérisées par des broncho-pneumonies rapidement mortelles et qui furent, comme nous l'avons vu, mises sur le compte de la grippe, sans qu'on ait pu en découvrir alors l'agent spécifique, aient été simplement des épidémies de peste pulmonaire.

Localisations sur les voies respiratoires de la morve aiguë.

La morve estune maladie virulente, inoculable et contagieuse qui sévit particulièrement surles animaux de l'espèce équine et asine, mais peut égalementse transmettre à l'homme quand il se trouve en contact avec des animaux malades. Elle est causée par la végétation à l’intérieur de l'organisme d'un agent parasitaire actuellement bien connu, le bacille de la morve découvert en 1882 par BoucHarp, Capiran et CHaARrIN. Elle affecte dans sa symptomatologie des allures assez variables pour que ses formes diverses aient élé décrites sous les noms différents de morve et de farcin, s'appliquant, le premier, aux manifestations internes viscérales et plus spécialement respiratoires, le second aux localisations externes et cutanées.

Au cours de la morve chronique, qui apparait rarement d'emblée, mais qui est le plus habituellement associée et consécutive au farcin chronique, on voit survenir les signes caractéristiques de l’altération des voies aériennes. Dans le cas où la morve est primitive, ces symptômes sont précédés

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pendant un temps variable de malaises, de douleurs vives dans les membres, parfois d'un point de côté extrémement pénible ; les malades mouchent une humeur puriforme, souvent mêlée de croûtes, parfois de sang en caillots. Les phénomènes que l’on observe dans la morve pulmonaire sont rarement pathognomoniques. C'est une toux incessante avec expectoration abondante, des sueurs profuses, de l'amaigrissement, de la perte des forces et de l'anorexie pouvant évoluer pendant des mois et empruntant, comme on le voit, au tableau de la tuberculose pulmonaire chronique, la plupart de ses signes. Pendant toute cette période, peut apparaître, soit une bronchite capillaire, soit une pneumonie avec processus réactionnel aigu.

Dans pareil cas, l’origine aérienne semble évidemment logique ; mais nous verrons que l’expérimentation démontre ici encore la possibilité pour l'agent pathogène d'emprunter la voie circulatoire avant de se localiser sur le poumon. On ne peut provoquer chez l'animal la forme de morve dite « tuberculeuse pulmonaire » qu’en lui faisant ingérer le bacille.

Broncho-pneumonie dans la staphylococcémie.

Le staphylocoque pyogène est l'un des microbes les plus répandus dans la nature, et on le trouve chez l'homme sain d'une manière constante à la surface de la peau. La variété la plus commune et la plus virulente est le staphylocoque pyogène doré. L'ostéomyélite des adolescents est, comme on le sait, causée dans la majorité des cas par ce germe, el Pasreur l'a désignée sous le nom de « furoncle de l'os ».

Le staphylocoque emprunte certainement la voie sanguine pour aboutir aux bulbes et au périoste. Il est par conséquent logique d'admettre qu’il peut aussi bien se localiser sur n'importe quel organe et en particulier sur le poumon.

On sait qu'expérimentalement, la septicémie staphylococ-

cique chez l'animal provoque des micro-abcès dans tous les organes. L'infection du poumon par le staphylocoque dans la coqueluche, par exemple, est un fait courant.

HausmaLter a décrit une broncho-pneumonie de nature staphylococcique et en a observé de nombreux cas. Il les avait attribués d’ailleurs, à une époque où les septicémies étaient mal connues, à une infection par voie aérienne ; mais lorsqu'on parcourt l’histoire clinique de ses malades, on constate que la broncho-pneumonie a presque toujours été précédée par un syndrome septicémique.

Dans des septicémies à staphylocoque doré, consécutives à la furonculose, il n’est pas rare de voir survenir de la congestion pulmonaire et même de la broncho-pneumonie.

Ce sont là faits acquis sur lesquels il est inutile de revenir. Nous rappellerons seulement qu'un jeune chirurgien des hôpitaux qui fit une seplicémie à staphylocoque doré à la suite d'un abcès cutané, succomba à une broncho-pneumonie double.

Tuberculose pulmonaire d'origine sanguine

Si l’origine digestive de la tuberculose pulmonaire chronique estencore à l'heure actuelle très discutée, la fréquence de la bacillémie tuberculeuse avec lésions secondaires sur tous les organes et en particulier sur le poumon, est un fait définitivement admis.

Les travaux de M. le P'Laxpouzy et de ses élèves surlessepticémies tuberculeuses et la typho-bacillose en ont montré toute l'importance et fait comprendre la pathogénie des divers accidents qu'elle cause.

Encequiconcerne l'observation humaine, des faits cliniques probants ont été enregistrés. La notion de bacillémie n’estelle pas d’ailleurs nécessaire à la compréhension de la granulie généralisée, de la tuberculose fœtale et de la tuberculisation de tous les organes profonds où les bacilles ne sauraient avoir d'accès direct.

Des preuves anatomiques de la septicité du sang sont fournies, comme l'étude anatomo-pathologique permet de le prouver, par les lésions que présente si fréquemment l'appareil vasculaire des tuberculeux.

Depuis les premières constatations de Wirciow, de WEIGErT, l’action directe du bacille de Koch a été maintes fois retrouvée sur les parois des veines ou des artères de la grande ou de la petite circulation. Les résultats négatifs avaient tout d’abord fait accueillir avec un certain scepticisme la notion de bacillémie tuberculeuse; il appartenait à la clinique moderne, aux recherches de laboratoire et à l’inoculation aux animaux d'apporter un argument décisif en faveur de cette conception.

Nous ne pouvons entrer dans le détail des nombreux cas cliniques observés, où la mise en circulation dans le torrent circulatoire d’un bacille de Koch, depuis longtemps cantonné dans les voies lymphatiques, est seule capable d'expliquer la production des accidents granuliques présentés.

La typho-bacillose, bien étudiée à tous les points de vue par M. Lanpouzy, suffit à donner un exemple frappant entre tous de la localisation secondaire sur le poumon d’un microbe en circulation dans le sang.

MM. We et Mouriquanp ont trouvé dans les services de médecine infantile quantité de petits malades atteints de typho-bacillose ayant reçu le contrôle bactériologique et dont le diagnostic clinique n'avait pu être posé de façon certaine. Ces auteurs croient pouvoir comparer la typhobacillose à la pneumococcie infantile dont elle affecte, comme nous allons le voir d’ailleurs, presque tous les caractères.

Quand on parcourt l'histoire clinique des diverses septicémies qui frappent l'enfance parfois même sous forme d'épidémie très meurtrière, l'attention est attirée par l’identité des symptômes présentés.

Voici quelques exemples des plus typiques à ce point de

vue.

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Waizz et Mouriquaxp citent le cas d'un enfant de quatorze ans ayant présenté pendant près d'un mois un tableau septicémique sans aucune localisation ; l'aspect du petit malade donnait l'impression d'une, fièvre typhoïde, mais le séro-diagnostic de Wipar s'étaitmontré à plusieurs reprises négatif. Le premier symptôme positif traduisant la lésion de l'appareil respiratoire apparaît le dix-neuvième jour de l'affection sous forme d'un point de côté à la base droite avec matité et obscurité respiratoire. Il s'agissait de congestion pleuro-pulmonaire avec un léger épanchement que la cytologie, le séro-diagnostie de Courmoxr, les réactions à Ja tubereuline démontrent nettement de nature tuberculeuse.

Les localisations tardives de la typho-bacillose sur le poumon sont aussi plus fréquentes qu'on ne le croit. Voici un exemple typique de pneumonie caséeuse consécutive à une longue phase de septicémie bacillaire.

Une enfant de quatre ans entre à l'hôpital se plaignant de maux de tête accompagnés de vomissements alimentaires, le début remontant à cinq ou six jours. La petite malade est fébrile depuis; elle est aussi somnolente. La température oscille d’abord de 39 à 40°, il y a quelques douleurs dans labdomen etune diarrhée abondante de selles liquides et jaunâtres Le faciès est celui d’une typhique. La langue est saburrale au centre et rouge sur les bords ; mais il n'existe pas d'ulcérations pharyngées, ni de taches rosées; la rate n’est pas sensiblement hypertrophiée. Le séro-diagnostic de Widal est négatif, mais l'inoculation du sang et le séro-diagnostic tuberculeux sont nettement positifs, il s'agit donc d'une bacillémie à bacille de Koch.

Non seulement l’auscultation la plus attentive ne permet de déceler aucun signe physique du côté des poumons, mais la radioscopie pratiquée montre même un parenchyme pulmonaire absolument transparent. La température, à partir de cette époque fait de grandes oscillations et monte jusqu'à

41°, cependant l’état général est relativement conservé. Ce n'est que douze jours après que l’on constate au sommet droit une augmentation des vibrations et de l'obscurité respiratoire, les jours suivants, apparaissent des râles souscrépitants métalliques à ce niveau, la lésion pulmonaire est alors définitivement constituée.

C'est donc après plus d’un mois de typho-bacillose que le bacille de Koch se localisa sur le poumon.

Nous pourrions citer d’autres observations identiques, en particulier celle d'une malade de vingt et un ans qui, dans leservicedeM. WipaL, présenta pendant près de trois semaines des signes de septicémie aiguë dont la nature tuberculeuse ne fut prouvée que par l'apparition tardive d’une localisation pulmonaire.

Il reste à se demander dans tous ces cas par quelle voie s'effectue l'irruption du bacille de Koch dans le milieu sanguin : les expériences de CALMETTE et GuÉRIN tendent, comme nous le verrons, à prouver que l'origine digestive est la plus fréquente.

Il est difficile en tout cas de démontrer la réalité de cette théorie par les seuls faits cliniques.

M. Laxpouzy a montré quelle valeur diagnostique possédait l'instabilité de la température au cours de ces typhobacilloses, pendant lesquelles les malades conservent relativement un très bon état général. Mais la bacillose de la première enfance, comme celle du vieillard, peut se montrer sans grande réaction générale et sans élévation appréciable de la température. On comprend donc aisément combien elle peut passer facilement inaperçue et qu'en matière de tuberculose s'impose également cette notion nouvelle de la fréquence des seplicémies lalenles.

Le bacille de Koch peut rester longtemps el sans provoquer d'accident dans la profondeur du tissu adénoïde et dans les divers relais lymphatiques. De là, souvent même sans aucune cause apparente, il passe dans la circulation