ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

L'anatomie pathologique apporte-telle quelques arguments en faveur de cette conception de l’origine hématogène ordinaire des pneumopathies ?

Il y a lieu, avant de le discuter, de préciser quelle valeur peut et doit être attribuée aux constats nécropsiques et à l'examen histologique des pièces.

Un criticisme sévère exigerait que fût surprise sur le fait la première étape des processus phlegmasiques pulmonaires, que l'étude microscopique des coupes montrât, par exemple, de manière indiscutable, le passage des microbes spécifiques de la lumière des vaisseaux dans le parenchyme même, dès le début des manifestations morbides. Encore serait-il nécessaire de distraire entièrement de cette démonstration les faits où l’origine toxinémique — et par conséquent vasculaire — des lésions demeure seule soutenable, c'est-à-dire tous ceux où l'examen bactériologique ne révèle la présence d'aucun agent microbien. Or, pareil desideratum risque fort de n'être jamais satisfait, car les autopsies ne sont pratiquées qu'à une période plus ou moins avancée de la maladie, et, seule, la coexistence d’un foyer pulmonaire en voie de constilution avec un ou plusieurs autres franchement développés — condition rarement réalisée dans la pratique — procurerait cette preuve idéale.

Mais, à défaut d'un tel criterium, il suffira de montrer que certaines constatations sont de nature à établir la notion de l'hématogenèse des pneumopathies ou que, du moins, toute autre explication de leur origine demeure dans la majorité des cas peu plausible. Dans ce dessein, il est logique de faire

une brève revue des affections pulmonaires les plus intéressantes au point de vue spécial qui nous occupe.

Broncho-pneumonies.

Lorsqu'il s'agit de broncho-pneumonies banales, consécutives à la pénétration dans les poumons de microbes pathogènes, hôtes habituels du rhino-pharynx, toute possibilité d'origine aérienne ne peut pas être éliminée. Les lésions bronchiques sont ici marquées, les altérations des artérioles pulmonaires sus et intra-lobulaires offrent une minime importance, surtout localisées, initialement, à la paroi du vaisseau confinant à la bronchiole malade : un processus de contiguité les explique aisément.

Il est à peine besoin d’insister sur les broncho-pneumonies spécifiques qui surviennent comme complications d'une infection primitivement généralisée (grippe, charbon, peste); en pareil cas, l'interprétation s'impose d'une détermination secondaire par voie sanguine.

L'étude bactériologique des coupes est d’une aide puissante pour confirmer la même notion dans les pneumopathies secondaires à une infection locale : la présence de l'agent microbien dans le sang des vaisseaux afférents est ici d'un intérêt majeur.

Une de nos observations est un exemple de localisation du streptocoque sur un territoire pulmonaire : le microbe peut être décelé non seulement dans les capillaires alvéolaires, mais encore au sein d'un foyer hémorragique interlobulaire (pl. 2). Dans une autre observation qui a trait à une infection à point de départ cutané, les microbes isolés du sang pendant la vie se retrouvent en pleine lumière des artérioles pulmonaires.

Les broncho-pneumonies paraissant la première mamifestation d'une infection dont la phase septicémique initiale passe inaperçue, méritent une mention particulière.

Prenons comme type la broncho-pneumonie pesteuse dont on sait l’exceptionnelle gravité et au cours de laquelle la mort survient parfois alors que les lésions sont à peine accusées. Les coupes montrent l'hypérémie vasculaire extrême, l'intégrité bronchique comme dans les broncho-

R.CooëErrrr

Fig. 2. — Érysipèle. Streptococcémie. — Broncho-pneumonie. — Observation XVI due à l’obligeance du D: Schneider. — Streptocoque dans un capillaire. — Cette planche montre dans la lumière d'un capillaire pulmonaire dilaté et remplis d'hématies des streptocoques. Desquamation de l’épithélium alvéolaire et apparition de réseaux fibrineux dans les alvéoles.

preumonies secondaires, l’endo et péri-artérite, la thrombose et les raptus hémorragiques qui prédominent, alors que l'alvéolite proprement dite n'est que modérément indiquée ; à celte période cependant, l'hémoculture est positive : la septicémie primitive régit donc le processus pulmonaire. La tuberculose ne nous arrêtera pas longtemps. Il est en effet difficile de conclure de manière ferme, étant données les controverses actuelles sur les voies de pénétration du bacille de Koch dans l'organisme ; la voie aérienne et la voie

sanguine ont également leurs partisans convaincus, et l'anatomie pathologique, pour les raisons précédemment exposées, ne permet pas de solutionner le conflit dans un sens plutôt que dans l’autre.

I n'est pas inutile de rappeler ici que, suivant la conception de l'école lyonnaise, les infarctus pulmonaires sont des broncho-pneumonies hémorragiques plus ou moins en rapport avec un cœur hypertrophié (Thèse de Combes, Lyon, 1909). Deux faits cliniques que nous avons déjà relatés viennent à l'appui de cetté constatation d'ordre histologique et prouvent la relation de ces broncho-pneumonies hémorragiques avec les septicémies.

Dans le premier cas, au cours d’une infection puerpérale, on pouvait penser à un infarctus pulmonaire alors que la vérification nécropsique montra une broncho-pneumonie hémorragique. Le second cas concerne un cardiaque avec septicémie pneumococcique latente chez lequel les symptômes d’une localisation pulmonaire entraînaient presque le diagnostic d'infarctus,et cependantils’agissait d'une bronchopneumonie avec exsudation hémorragique.

Preumonies.

La lecture des coupes, soit dans les pneumonies franches aiguës, soit dans les pneumonies secondaires, met en lumière le rôle capital du processus vasculaire aux différents stades. L'apport du pneumocoque se fait1l par voie sanguine? La présence du microbe dans les vaisseaux artériels, si elle ne constitue pas un argument péremptoire, ne contredit pas du moins à cette opinion. En tout cas, la doctrine de l'origine aérienne de la pneumonie n'est pas en accord avec l'intégrité de l'arbre trachéo-bronchique et la localisation de l'infection à certains lobes, qui s'expliquent déjà beaucoup mieux — anatomiquement — par le régime vasculaire des poumons.

La vascularisation sanguine du poumon (artères pulmo-

naire et bronchique) suivant le trajet et la bifurcation des bronches permet d'expliquer l'infection d’un lobe pulmonaire en entier par voie sanguine,

La répartition des lymphatiques, au contraire (réseau superficiel et réseau profond), .n'autorisé pas à interpréter la disposition lobaire, elle fait seulement comprendre la propagation d’une infection de la plèvre au poumon, d’un lobule à un ganglion, et cela d'autant plus que la cireulation lymphatique, d’après les données les plus récentes de l’anatomié,

semble se faire de la périphérie vers les branches.

Pneumonie du fœtus.

Si l'origine sanguine peut, dans certains cas, n'être même pas discutable, c’est lorsqu'il s'agit de pneumonie fœtale. Nous avons vu dans l'observation de MM. MÉxÉTrRIER et Tou- RAINE, qu'au point de vue anatomo-pathologique il n'y avait pas de très grandes différences entre cette forme et celle de l'adulte. On peut d’ailleurs reproduire leur description :

« L'autopsie du fœtus a lieu trente heures environ après l'accouchement.

Il ne présente aucune anomalie extérieure, qu’un certain degré de cyanose ; le cordon semble sain, la veine ombilicale est gorgée de sang. Le placenta n’a pu être examiné.

A l'ouverture de la cage thoracique, les poumons apparaissent turgescents et font hernie à travers l’orifice du plastron sterno-costal; ils sont volumineux, de couleur rouge clair. Le poumon gauche ne présente de particulier qu'une congestion diffuse. Sur le poumon droit, au niveau du lobe moyen, il existe une zone beaucoup plus foncée, rouge brun, à la face postérieure du poumon et empiétant sur sa face externe. À cette surface, répond dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire un bloc beaucoup plus consistant que le reste de l'organe, dont les lobes supérieur et inférieur présentent la mollesse d’un tissu simplement congestionné. Du

volume d’une noix, celte masse indurée vient, en arrière, au contact de la plèvre qui est légèrement épaissie à ce niveau, sans fausse membrane, cependant ; en avant, une couche de 2 centimètres environ de tissu congestionné la sépare du bord antérieur du poumon. A la coupe, la surface en est noirâtre,

R.copuEc sl

Fig. 3. — Pneumonie du fœtus (Coupes dues à l'obligeance de M. Ménétrier).. —

Zone hépatisée vue à un faible grossissement. Exsudat fibrino-leucocytaire

dans les alvéoles rappelant la pneumonie franche de l'adulte. Épithélium alvéolaire, desquamé. Foyers hémoiragiques et congestion périphérique.

compacte, homogène, très finement granilée. C'est, en somme, un bloc d'hépatisation très congestive et à peine granuleuse.

Il n’y a pas d'épanchement pleural. Le péricarde, le cœur, ne présentent aucune altération macroscopique ; le trou de Botalest largement perméable, et, à la partie toute supérieure de la cloison interventriculaire, il existe, en outre, un petit orifice de 2? millimètres environ de diamètre.

Le foie, la rate paraissent un peu plus volumineux que normalement, très congestionnés, sans lésions appréciables à la coupe. Les reins, les capsules surrénales semblent sains.

Du sang est prélevé aseptiquement dans la veine ombili-

ss."

.cog!

Fig. 4. — Bronchiole située dans le tissu hépatisé, présentant une dilatation

considetabie de son réseau capillaire avec infiltration diapédétique. Épithélium généralement desqamé.

cale et ie ventricule droit du fœtus. Le premier, ensemencé sur gélose, a donné en vingt-quatre heures des cultures déjà nettes de pneumocoques, mêlées de quelques petites colonies de stréptocoques.

Le deuxième, ensemencé dans milieu d’agar-ascite, a donné dans le même temps des cultures pures de pneumocoques.

Des fragments de poumon, de foie, de rein, de rate, de capsules surrénales ont été fixés par le mélange de Bouin.

Les coupes de poumon ont porté sur le tissu hépatisé et les portions congestives avoisinantes.

Aux faibles grossissements, l'extrême intensité de cette congestion périphérique frappe au premier coup d'œil. Non seulement les vaisseaux apparaissent dilatés, gorgés de globules, mais encore de grandes étendues de tissu sontinfiltrées de sang en nappes diffuses remplissant et distendant les alvéoles et dissociant les travées pariétales du parenchyme.

Dans la zone hépatisée, la congestion paraît moins intense et l'on voit toutes les alvéoles remplies par un exsudat fibrino-leucocytaire avec une apparence uniforme du tissu, rappelant mieux l'hépatisation lobaire de l'adulte que les lésions plus irrégulières de beaucoup de broncho-pneumonies infantiles. L'exsudat intra-alvéolaire est cependant beaucoup plus riche en cellules qu'il n’est habituellement dans la pneumonie franche de l'adulte. La fibrine se présente en réseau de fibrilles fines, assez égales, diversement enchevêtrées, mais ne forme pas de blocs massifs, de moules alv éolaires compacts. Elle constitue une sorte de filet, tendu au travers des cavités, dont les mailles sont remplies deleucocytes. Ces leucocytes sont pour la grande majorité des leucocytes polynucléaires. Les cellules mononucléaires sont relativement peu nombreuses. On trouve de place en place quelques Mastzellen. Les épithéliums alvéolaires sont dans un très grand nombre de points desquamés et se retrouvent plus ou moins complètement altérés dans les mailles de l'exsudat intraalvéolaire. Quelques cellules se voient cependant encore accolées aux parois des alvéoles, bombées, turgescentes et aussi très altérées. Toutefois, en ce qui concerne les lésions cellulaires, il faut tenir compte de l’altération cadavérique déjätrès prononcée, et qui est vraisemblablement pour beaucoup dans leurs modifications morphologiques. Dans la zone hépatisée, les travées alvéolaires sont généralement com-

primées par l’exsudat, et leurs capillaires sont peu visibles et non congestionnés. Mais, de place en place, il s'est produit des effusions hémorragiques, et, à ce niveau, les alvéoles sont remplies de sang épanché, tout comme dans la zone congestive périphérique. à ;

Les bronchioles situées dans le tissu hépatisé présentent une dilatation considérable de leur réseau capillaire, avec infiltration diapédétique au pourtour. L'épithélium en est généralement desquamé.

Dans les portions hémorragiques de la zone congestive périphérique, le sang épanché a subi des transformations notables ; le pigment sanguin s’est précipité en granulations qui tantôt infiltrent le tissu à l’état diffus, tantôt sont encore englobées dans les cellules. Ce sont surtout les cellules épithéliales pariétales qui paraissent avoir effectué cette action phagocytaire, car on en voit un grand nombre, soitencore en place sur les parois, soit desquamées dans les cavités qui sont ainsi gorgées de pigment hématique. Les leucocytes polynucléaires en renferment aussi un grand nombre.

Sur les coupes colorées au bleu polychrome, et mieux encore sur celles traitées par la méthode de Gram, on voit des pneumocoques parfaitement typiques dans l’exsudat alvéolaire et parfois, mais beaucoup plus rarement, dans les vaisseaux sanguins dilatés. *

Les lésions histologiques de ce poumon sont donc en somme celles d'une hépatisation avec exsudat fibrino-leucocyltaire remplissant les alvéoles, semblable à la pneumonie lobaire, franche, typique et entourée d’une zone périphérique où la congestion a dépassé le degré de la splénisation ou de l'engouement commun pour arriver jusqu'aux épanchements hémorragiques diffus.

Cette pneumonie fœtale se spécialise donc surtout et par l'intensité même de ce processus hémorragique périphérique et par l'abondance particulière des diapédèses leucocytaires dans la constitution de l’exsudat alvéolaire.

L'examen histologique des autres organes : foie, reins, rate, capsules surrénales, ne montre pas de lésions notables. Le foie est très congestionné, les ilots hémopoiétiques y sont particulièrement développés, mais les travées cellulaires ne paraissent aucunement altérées. On y trouve, par le procédé de Gram, quelques pneumocoques dans les vaisseaux.

De telles considérations ne sont pas négligeables en l'espèce et prennent une valeur encore plus considérable si on les rapproche des résultats de l'hémoculture.

L'origine sanguine des pneumonies fœtales, soit isolées, soit associées à d’autres localisations de la pneumococcémie est à priort évidente. L’anatomie pathologique ne les différencie pas des pneumonies maternelles typiques ; l'analogie des constats histologiques implique, comme nous l'avons vu, l'identité originelle.

Syphilis pulmonaire.

Chez le fœtus et le nouveau-né, il existe une forme de syphilose diffuse assez analogue au point de vue lésionnel aux broncho-pneumonies subaiguës ou chroniques des maladies infectieuses. Les altérations bronchiques ne légitiment certes pas l'appellation de broncho-pneumonie qui mérite cependant d’êtreadoptée, dans ce sens (Barzer) quela bronche « commande la direction de tout le système vasculaire et lymphatique du poumon ». Les lésions des vaisseaux dans ce type sont considérables et imposent cette déduction que l'infection générale sanguine est le primum movens du processus. Qu'il s'agisse de splénisation simple ou bien de broncho-pneumonie véritable, voire même, à un degré plus accentué, de pneumonie blanche, c’est autour des axes artério-bronchiques (Marrax) que l'inflammation syphihitique détermine son maximum d'effet ; et si, au stade de splénisation, la congestion des vaisseaux, la stase leucocytique des hémorragies indiquent la première étape sanguine, l'organi-

sation périvasculaire de la sclérose ne fait pas de doutes pour l'hépatisation blanche terminale, L'étude anatomo-pathologique des gommes pulmonaires

Bronche

Alvéoles bornees de cellules épitheliales

: Périarté- : rile Exsudatl hémorra-

gique

Fig. 5. — Syphilis du poumon. (grossissement 97 diamètres). (Fixation au liquide de Dominici, coloration à l'hématème éosine. Broncho-pneumonie syphilitique. — Épaississement fibreux du tissu conjonctif interlobulaire, péribronchique, périvasculaire. Tout le tissu interstitiel est fibroïde et infiltré de cellules qui ont l'apparence de lymphocytes Par places, quelques cellules épithéliales dans les alvéoles. Périartérite. Bronche avec paroi infiltrée de cellules rondes et épithélium en partie desquamé. Exsudat hémorragique.

de l’adulte conduit BaLzer à écrire : « La gomme pulmonaire résulte de la formation d'un ilot de pneumonie syphilitique, ilot qui englobe le tissu interstitiel et le parenchyme alvéolaire et qui plus tard devient caséeux, et se nécrose, lorsque l'hyperplasie des parois vasculaires à fini par amener leur

oblitération » ; et plus loin : « Il faut done conclure que l'agent pathogène à bien toujours comme point de départ la paroi: des vaisseaux qui restent longtemps perméables, mais il agit