OBSERVATION

Un homme âgé de cinquante-quatre ans, doué d une constitution faible , fut admis à l’hôpital Saint- Eloi, dans l’automne de 1823, portant un cancer ulcéré et ancien , qui avait détruit la presque totalité de la lèvre inférieure. 11 n’en restait, dans le sens de la largeur, qu’une petite partie vers les commissures ; et, dans le sens de la hauteur, la destruction s’étendait jusques au menton. L’altération comprenait le tissu des gencives ; mais on pouvait s’assurer, par la mobilité de l’espèce de plastron dur quelle y formait, que l’os sous-jacent n’était pas intéressé, et qu’il ne serait pas mis à nu par la dissection de ce qui le recouvrait. 11 était donc possible, une opération étant la seule ressource à invoquer, d’enlever la totalité de la maladie locale, en conservant l’os maxillaire entier; il était de même possible de conserver une petite partie du musclé orbiculaire inférieur ou labial , attenant les deux commissures. Cette dernière remarque nous parut d’un grand intérêt; elle nous rappela la conservation de la moitié externe du muscle palpébral inférieur, et le parti que nous avions pu en tirer, chez l’enfant dont nous avions réussi à fermer la fosse nasale gauche et abriter le bulbe oculaire.

Nous sentîmes que si nous parvenions à enter une partie organisée entre les petits restes latéraux de l’ancienne lèvre inférieure, quelque réduits qu ils y fussent, ils suffiraient pour communiquer des mouvemens d élévation à la nouvelle lèvre , comme les restes de la paupière inférieure ont communiqué des inouvemens au lambeau frontal qui en représente la suite. Les glandes salivaires sous-maxillaires, les ganglions lymphatiques de la même région , étaient exempts d’engorgement. Il n’y avait pas d organisation cancéreuse secondaire dans l’aire de la mâchoire. Les tégumens infra-maxillaires étaient sains. Cette portion de la peau de la face est arrosée par deux artères provenant des maxillaires externes, et par deux autres fournies par les linguales. Ces quatre rameaux , dont les deux derniers sont un peu plus profonds , mais dont les premiers sont particulièrement affectés à la peau , sont renfermés dans une aire assez étroite dans le sens transversal, et qui supérieurement ne s’étend pas au-dela de la base de 1 os maxillaire.

Ces remarques nous conduisaient, jusque-là, à trouver l’indication médicale et la source d’une restauration à faire. L’indication consistait évidemment à compléter la mutilation, en conservant tout ce qui pourrait l’étre. Or, l’os maxillaire étant sain , les commissures étant dans le même état, ces trois parties devaient être ménagées. La peau infra-maxillaire étant saine, elle pouvait être mise à profit pour restaurer la lèvre : les deux régions sont voisines. La mobilité de la mâchoire inférieure pouvait être empêchée sans difficulté et sans gêne pénible; celle du

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l'iryns ne se communiqua,, , presque pas à la peau ne pouvait être une source d'embarras. La structuré anatomique de ce point présente quelque analogie avec celle de la région médiane du front. A la face anterieure du cou et au-dessous de la base de la mâchoire, la peau jouit d'assez do Jaxité pour se prêter à une grande perte de substance et au rapprochement des levres de la plaie subséquente , lesquelles peuvent

e vameuees d’une grande distance , sans avoir besoin de leur faire de grandes violences.

Mais., quelles formes donner à la lèvre nouvelle? comment la disposer pour qu’elle fût propre à tous les usages de cette partie de la face? Elle devrait avoir et conserver deux faces libres, afin que son bord supérieur conservât toute l’indépendance nécessaire , qu il pût s’élever au-dessus du niveau des dents, et former ainsi, tout-à-la-fois, une digue, un voile, une valvule, une partie du contour de l’ouverture de la bouche. Rapporter purement et simplement entre les commissures un lambeau de peau emprunté à la région antérieure du cou, n’était pas propre à remplir ces conditions difficiles , et pourtant nécessaires. Il fallait s’attendre, en procédant ainsi, comme l’expérience l’a démontré à d’autres , à la réunion imrnér diate de la face profonde de ce lambeau avec la sur face antérieure de l’os maxillaire, si la coaptation était assez exacte pour cela. Quant au bord le plus élevé de ce lambeau simple, s’il s’élevait de manière à couvrir les dents, il devrait périr gangréné, ou bien se recourber sur lui-même , découvrir les dents, et venir se fixer à la hauteur de leur collet.

JN était-il pas possible de doubler le lambeau sur

Jui-mêflûe, dans le sens de sa hauteur, sur sa face celluleuse; ne pourrait-on pas compter sur la réunion des deux étoiles , en les soutenant par deux points de suture? Le pédicule de ce lambeau doublé, qui serait simple dans sa base seulement, ne se prêterait-il pas ensuite au renversement et à la torsion, comme celui de la région frontale? La coaptation exacte des bords de la partie doublée du lambeau avec les restes de la levre, à droite et à gauche, ne permettrait-elle pas une réunion aussi aisée, aussi solide que dans tout autre cas? La section secondaire du pédicule du lambeau ne permettrait-elle pas de fermer complètement le pourtour de la brèche? Le passage de la salive y mettrait-il un obstacle? L’urine et son passage ne permettent-ils pas le plus souvent la clôture progressive et spontanée du col de la vessie, après l’operation de la taille périnéale? Quel dommage résulterait pour la peau du cou, d’être logée dans la bouche, et baignée habituellement par la salive? Nous avons vu la conjonctive renversée , à propos d’une exophthalmie , prendre les caractères de la peau : la chose n’est pas rare au vagin, au rectum, etc. Les i fistules urinaires, stercorales, mettent certains points du tégument externe en contact avec les matières excréinentitielles, sans les ulcérer toujours : les matières les plus âcres, distillant à travers le tissu cellulaire , y déterminent une organisation insolite propre à rendre leur contact tolérable. Ces analogies nous servirent de guide, et nous exécutâmes ce plan de la manière suivante.

Le malade fixé sur un siège solide , nous traçâmes

avec de l’encre l’étendue de la résection qu’il fallait faire à la lèvre inférieure. Sur cette norme , nous dessinâmes de même l’étendue nécessaire en longueur et en largeur, dans un lambeau des téguinens de la région antérieure du cou , pour l’usage auquel il était destiné : ce lambeau devait commencer à huit lignes au-dessous de la base de l’os maxillaire, s’étendre plus ou moins inférieurement ^ et se terminer en pointe. Nos calculs nous conduisirent jusque près de l’extrémité supérieure du sternum , pour cette extrémité inférieure; quant à sa base, elle ne put être réduite au-dessous de dix-huit lignes de largeur. A partir de ce point , les deux lignes qui traçaient la forme des côtés du lambeau , s’écartaient légèrement entr’eîles pour faire un renflement peu marqué ; après quoi elles s’inclinaient l’une vers l’autre, de manière à finir par un angle aigu.

Ces préliminaires remplis, nous enlevâmes le cancer, en le séparant de la lèvre et de l’os maxillaire , par des sections placées partout dans les parties saines, j L’ablation étant faite , elles laissaient une brèche semi-j circulaire , de toute la largeur de la bouché. Deux ligatures furent nécessaires et pratiquées sur-lechamp, au moyen du tenaciïlum.

Alors, nous fîmes les coupes propres à circonscrire le lambeau , et nous disséquâmes jusques à la|j hauteur de sa base, ayant soin de comprendre dans! son épaisseur la plus grande partie du tissu cellulaire! sous-jacent. La pointe de son extrémité inférieure! fut retranchée pour l’arrondir.

Aussitôt ÿ le tiers inférieur du lambeau fut doublé!

Sür la face profonde du tiers ascendant , et ces deux parties furent assujéties entr’elles par deux points de suture.

Alors, le tiers supérieur, et qui était demeuré simple , du lambeau, fut renversé en haut et tordii d’un côté à l’autre : par-là, une partie de la surface celluleuse de ce même tiers supérieur qui était demeurée nue, fut mise en contact avec une partie de l’os maxillaire qui avait été dépouillée , ensanglantée et mise dans des conditions propres à la réunion immédiate. Les bords du lambeau double furent coaptés à droite et à gauche , par des points de suture , avec les restes de la lèvre perdue.

Restait la plaie du cUü qui résultait de la dissection du lambeau. Elle montrait à nu une partie du cartilage scutiforme , du cricoïde , du corps thyroïde et des muscles sterno-hyoïdiens. Livrer cette grande surface à la suppuration nous parut imprudent , et nous nous fortifiâmes dans l’idée , déjà conçue d’avance, d’en rapprocher les bords par plusieurs points de suture , qui furent pratiqués sur-le-champ.

Cette opération , quoique minutieuse, n’avait pas coûté de trop vives douleurs au malade , et il ne fut pas nécessaire de recourir à l’opium. Le lambeau s’engorgea, devint rouge, chaud, et donna les plus grandes espérances ; pendant les quatre premiers jours il ne survint point d’accidens, et le malade était dans une quiétude parfaite.

Le quatrième jour, une odeur désagréable nous fit examiner les choses plus attentivement qu’à l’ordi* naire : le feuillet interne du double lambeau se trouva mortifié à la moitié. Nous étions bien assurés que la 1828. Difformités* 02

chose n’avait pas lieu la veille. Néanmoins , le feuillet extérieur tenait d’une manière assez solide de l’un et de l’autre côté : nous en acquîmes la certitude en enlevant la plupart des points de suture du lambeau •

nous ne réservâmes que ceux qui répondaient aux commissures.

Le sixième jour, encore, tout était dans un état rassurant : nous avions seulement à craindre que le lambeau, réduit à un seul feuillet, eût moins d’utilité que nous n’avions pu nous en promettre.

Le septième jour , la gangrène avait entamé le bord supérieur du feuillet antérieur du lambeau, par le côté droit seulement.

Le huitième et le neuvième , les progrès de la mortification setendirent vers le côté gauche, et firent les mêmes progrès qu’à droite : là se borna la destruction que la gangrène opéra, et en coupant le pédicule nous dûmes conserver la portion du lambeau qui n avait point péri. Elle suffit pour unir les deux côtes de la brèche labiale ; mais la lèvre ne fut point lemplacee : sa place fut seulement occupée par une portion de peau simple, laquelle, comme il était aisé de le prévoir, se crispa sur sa face profonde et découvrit les dents jusqu’à leur collet.

Quant à la plaie du cou , la réunion s’y opéra dans la plus grande partie. Quelques points supérieurs suppurèrent; mais la cicatrice y fut très-peu apparente.

hous examinerons t ou t— à— l 'heure la teneur de ce fait : il sera utile de mettre d’abord en regard l’histoire du suivant.