LE FRAGMENT SUPERIEUR PEUT « JOUER » UN PEU DANS LE PLATRE

prise et l'accrochage sont beaucoup moins bons et moins sûrs. Vous avez pris un appui sur l'ischion et sur les crêtes iliaques, c'est vrai; mais ne vous faites pas trop d'illusions (voir fig. 246); sachez que trop souvent ces deux appuis sont, je ne dis pas sans valeur aucune, mais très insuffisants à supprimer tout jeu, tout glissement du bassin et, par conséquent, du fragment supérieur dans l'intérieur du plâtre (i).

Si vous avez fait, après réduction sous chloroforme, un appareil très modelé (fig. 245), le glissement sera à peine appréciable, mais cependant il le sera toujours, dans ces fractures rebelles : il est dû d'abord à ce fait que la précision du plâtre n'est jamais « mathématique », et ensuite à ce que, même avec un appareil parfait, un certain tassement des tissus mous se produit fatalement, tassement qu'on peut estimer à i centimètres chez les personnes de moyen embonpoint, un

Fig. 25o. ■ — Comme quoi le modelage de l'ischion est trop souvent illusoire: d'aborl, on n'a que peu de prise sur lui; il est profondément placé : en second lieu sa surface d'appui est petite : le moindre glissement latéral du corps dans l'appareil suffit pour que ce point d'appui vienne à manquer : l'appui est en porte-à-faux.

En traits pleins le bassin en position correcte. En grisé la silhouette du bassin après le glissement. Enfin si l'appui est bon, il donnera très souvent une eschare qui obligera à rogner le plâtre et dès lors à renoncer à cet appui ischia tique.

peu moins chez les maigres, et un peu plus chez les sujets très gras. Quant aux cas où l'appareil n'est pas très bien modelé (fig. 248), vous devinez que ce glissement pourra atteindre un degré assez marqué, 3, 4 cm. et davantage.

Oh! ce glissement n'est pas (ou guère) appréciable dans les pre-

(i) Il s'agit toujours, bien entendu, des cas de fractures rebelles avec grande tendance au chevauchement, indiquées ci figurées plus haut.

MM

DA^S iJt* iKAi.ri'Ki» ui •nr.i.i.KS. il', iiiu.miat SUPÉRIEUR

mières heures, non! mais regardez-y a jours, l\ jours, 8 jours après ei voua verre*.

Parfois, cela crève les yeux,

Dam les autres cas, il suffit de te ehercheu pou* te trouver;

Il vous sera révélé :

i° Par les rayons X qui vous montreront le chevauchement des fragments.

Fig. 25i. — Extension et contre-extension soûl indépendantes du plâtre.

Première manière île combiner l'extension et le plâtre : la oontre-exten* sion s'applique sur l'ischion : l'extension faite avec des bandes agglutina* tires s'applique sur la cuisse ei la jambe; l'appareil plâtré est construit par-dessus le tout.

Fie 25a. — Le plâtre fait corps avec le fragmenl supérieur.

Deuxième manière d'associer l'extension au plaire : l'extension est appliquée sur la cuisse et la jambe : le plâtre e>t construit par-dessus : la contre* extension retient, en même temps que ïc plâtre, le fragment supérieur.

PEUT JOUER lOi PEU DANS LE PLATRE

2° A défaut des rayons X, tout simplement par votre doigt introduit sous l'appareil entre la peau et le plâtre, et cette possibilité même d'introduire le doigt est une première preuve que le plâtre n'est pas resté collé au corps comme une tunique de Nessus. Vous sentirez nettement que l'épine et la crête ne répondent plus

Fig. 253. — Le plâtre l'ait corps avec le fragment intérieur.

Troisième manière d'associer l'extension du plâtre, c'est la plus pratique, celle que nous vous conseillons. La contre-extension retient le fragment inférieur. Se reporter à la figure suivante (Jig. 254) pour bien comprendre le mode d'action de cette troisième technique.

Fig. 254- — Mode d'action de cette technique. Le modelage du plâtre sur les condyles fémoraux et le dos du pied est facilement réalisable, et tel que tout l'appareil, de haut en bas, fait corps avec la partie du membre inférieure à la fracture. Retenons le bassin par la contre-extension sur l'ischion et tirons sur le plâtre, vers le bas : l'appareil entraînera avec lui le fragment inférieur du fémur tandis que le bassin, ayant du jeu dans la ceinture plâtrée, restera en place, maintenu par l'écheveau. En pointillé, les contours du plâtre et du fragment inférieur avant la traction.

POUIl REMÉDIER AU JEU POSSIBLE DU FRAGMENT SUPÉRIEUR

au godet du plâtre que vous aviez façonné, pour elles, par votre modelage.

Vous pouvez, ouvrir une petite fenêtre au niveau de ce godet du plâtre et vous verrez qu'épine et crête n'y sont plus (i), elles sont descendues.

Il suffit, au reste, de regarder les figures 249 et 250, qui vous

Fig. a55.

Fracture datant de iG jours. La voici au moment de l'application du plâtre.

Fig. 256. — La même, six semaines plus tard, à l'enlèvement du plâtre auquel on avait associé une extension continue de 3o kilos. Non- avons obtenu la correction des deux tiers du raccourcissement (il reste i3 millimètres de raccourcissement au lieu de 36 millimètres).

Comparer cette observation, où l'on a gagne, avec celle de Rocher voir le texte) on, avec le plâtre seul sans extension, on a perdu encore, c'est-àdire ou le raccourcissement était plus grand à l'enlèvement du plâtre qu'au moment de son application.

(i) A moins toutefois que le chevauchement des fragments ne se soit produit de l»as en haut; c'est-à-dire par ascension du fragment Inférieur, ce qui peut arriver si vous n'avez pas bien fixé le talon dans le plâtre, el ce qu'on pourrait vérifier en ouvrant une petite fenêtre au niveau du talon.

ASSOCIER AU PLATRE UNE EXTENSION. — COMMENT ? 2b7

montreront mieux que toutes les explications, le mécanisme de ce glissement des fragments.

Et maintenant le remède?

Comment compenser cette insuffisance du plâtre? Comment se donner toute garantie, même pour les cas rebelles?...

Le remède, vont dire peut-être quelques-uns, c'est bien simple, il faut tout recommencer, réduire à nouveau et replâtrer le malade.

Y pensez- vous? Allez- vous, tous les 8 jours, recommencer à endormir votre blessé, à tirer sur lui, à faire ce grand plâtre? Et pourquoi? pour, finalement, échouer encore.

Non; le seul vrai remède, c'est d'ajouter au plâtre une extension continue et, puisque la crête iliaque est descendue, de la ramener en haut, dans son godet de plâtre ou à son niveau, ou bien d'abaisser le plâtre jusqu'à elle.

Et les figures 251, 252, 253 et 25U et leurs légendes vous expliquent très clairement par quels moyens techniques on peut atteindre ce résultat.

Comment réaliser cette association du plâtre et de l'extension.

Il y a 3 manières, que voici représentées (fig. 251 à 254).

De ces 3 manières, choisissez celle que vous voudrez.

Si je vous ai jadis conseillé la troisième, c'est parce qu'elle est de beaucoup la plus simple, la plus expéditive, la moins dérangeante pour vous, la plus confortable (i) pour le malade, celle qui permet de faire l'extension la plus forte, en un mot la plus pratique.

Encore un mot pour répondre à une objection possible.

Puisque l'on ne peut pas compter sur l'exactitude mathématique du plâtre, pourquoi conserver le plâtre?

(i) L'échevcau exerce une pression sur l'ischion et un peu sur la partie voisine de la fesse; mais il n'en exerce aucune sur les vaisseaux et sur les nerfs. La seule précaution à prendre est de se servir d'un écheveau de laine douce, ou d'une bande de toile molle capitonnée avec dé l'ouate ou de la gaze. Ne pas se servir d'une bande de toile appliquée à même sur la peau, surtout d'une bande de toile neuve non lessivée qui est bien trop dure et brutale et pourrait entamer la peau. Vous avez d'ailleurs un moyen de diminuer à volonté la pression sur les téguments, en soulevant plus ou moins les pieds du lit. (Dr Fouchet, de Berck.)

CALOT — ORTHOPÉDIE DE flUERBE il

-> RQURQUOl PAS l.'lA i K>SiO« SANS PLATRE?

Pourquoi pas l'extension seule?

Parce que nous avons absolument besoin du plâtre (i), surtout dans ces fractures de guerre, pour supprimer complètement les douleurs du blessé (à l'heure des pansements des garderobes, ete), faciliter les pansements et servir de base d'appui pour la correction des autres déplaeements. (Voir, à ce sujet, las fig. iQ5 à 7-73, pages [126 à r&r) (?.)•

Fig. 257. — Fracture du col fémoral (avant réduction cl traitement). Voir figure suivante, le résultat après réduction et traitement par le plâtre seul. Cas personnel. (Voir les radiographies de la planche 1, à la lin du livre).

Autre raison qui, à elle seule, nous dispenserait de toutes les autres : c'est que l'extension directe sur la peau ne peut pas être appliquée dans des conditions satisfaisantes tant qu'il y a une plaie (je vous l'ai déjà dit au chapitre premier), et Bardenheuei lui-même en convient et recommande, pour ces cas. l'emploi de l'appareil plâtré.

Eli réalité, en associant le plâtre et l'extension, on réunit les

(\) Lo plâtre ne ffit-il pas d'une précision mathématique.

(n) Kl c'est pour cria aussi que nous avons besoin île prendre le l>a<sin dans

]';i;>p;in i! plâtré.

NÉCESSITÉ d'aSSOCIEU LE PLATRE ET L 'EXTENSION

avantages de? ■?. systèmes, et par les ressources particulières de l'un on peut combler les lacunes de l'autre.

Notez qu'avec ce système on peut non seulement « rattraper », mais encore « gagner »; exemple ce cas (Jig. 255 et 256). Comparez à l'observation de Rocher, où l'on n'a même pas pu « garder » avec le plâtre, ce qu'on avait au moment de son application.

Et comme vous ne pouvez pas faire le diagnostic certain entre

Fie. y5s. — Le même cas (voir jig. 257) après réduction et traitement par le plâtre seul. Guérison anatomique et fonctionnelle absolument idéale. Ce qui prouve, ot nous sommes le premier à le dire, qu'il est des cas où le plâtre suffit, celui où nous sommes sûrs d'avoir obtenu la réduction « bout à bout », et où les 2 surfaces osseuses peuvent s'appuyer et buter l'une sur l'autre.

Si nous avons choisi l'exemple d'une fracture du col du fémur, c'est parce qu'il en est. peu d'aussi démonstratifs en faveur du plâtre. Mais je vous donne aussi dans la fin du livre, planche II, à laquelle je vous renvoie, les radiographies d'un cas personnel de fracture de la diaphyse du fémur où la réduction bout à bout avait pu être obtenue. N'oublions pas cependant que cet cas sont l 'exception, et non la règle.

les cas où le plâtre suffit et ceux où il ne suffit pas (vous le pourriez, ù la rigueur, avec le contrôle de a radios, face et profil, prises à travers le plâtre après la séance de réduction), je