NERF CIRCONFLEXE

Ce nerf innerve deux muscles, le petit rond et le deltoïde, et la peau du moignon de l'épaule. C'est une paralysie fréquente qui reconnait, le plus souvent, pour cause une chute sur Ie moignon de l'épaule (compression)ou une luxation(tiraillement,; ce sont les ramaux destinés au deltoïde et à la peau qui sont alors atteints. Le petit rond est le plus souvent indemne.

Bien que l’action élévatrice du bras, qui incombe au deltoïde, puisse être effectuée aussi par le sus-épineux, les troubles fonctionnels sont ordinairement graves, mais ne sont au maximum que lorsque le sus-épineux est atteint lui même. Le fonctionnement du membre supérieur est compromis, car la plupart de ses usages nécessitent un certain degré d'abduction. Nous ne croyons pas que l'on ait essayé le traitement orthopédique dans ces paralysies. Elles sont, d’ailleurs, rarement incurables et cèdent, le plus souvent, à l'électrothérapie. Nous pensons, toutefois, qu’il y aurait quelques essais à faire dans les cas invétérés.

30 NERF MUSCULO-CUTANÉ

Cenerfinnervetroismusclesdontdeux sontfléchisseurs de l’avant-bras sur le bras (biceps et brachial

antérieur) ; quant au troisième, le coraco-brachial, ilest surtoutfixateur de l’articulation scapulo-humérale, mais est aussi élévateur du bras en dedans et en avant (en masse). En résumé, le nerf musculocutané est essentiellement le nerf de la flexion du coude, ce qui est un mouvement fort utile. Bien quele long supinateur soit aussi fléchisseur du coude et que, dans la paraylsie du musculo-cutané, son action soit conservée (il est innervé par le radial), la prédominance de l’action antagoniste des extenseurs du coude (triceps) maintient l’'avant-bras en extension. Le long supinateur ne peut le fléchir que sans force et en pronation.

Il est donc heureux que la paralysie complète du musculo-cutané soit rare (cela est dû à ce que le nerf se distribue par plusieurs filets au biceps), car la flexion de l’avant-bras estnécessaire au plus grand nombre des usages du membre supérieur. Si l’arthrodèse n'avait ici le tort de supprirner la possibilité de l'extension, utile dans beaucoup de cas, il semblerait logique de recommander l’ankylose du coude en angle droit. Nous préférerions maintenir l’avant-bras dans cette position par un tracteur ou une écharpe plus ou moins élastique, que le malade aurait toute faculté de supprimer lorsque le mouvement exigerait l'extension du membre.

40) NERF RADIAL

Les lésions du nerf radial sont très fréquentes. Sa position dans la gouttière de torsion de l’humérus, directement sur l'os; le:prédispose "à être come primé facilement par un agent extérieur, ou blessé dans les fractures de l’humérus. Nous ne répéterons pas, aprés tant d'auteurs, ce qui a été dit sur l'étiologie du nerf radial, et aussi sur les opérations propres à le libérer dans différents cas.Nous attirerons seulement l’attention sur la rareté de la paralysie du triceps, car les filets du radial qui lui sont destinés se détachent du tronc nerveux, avant son passage dans la gouttière de torsion.

Notre rôle n’est pas davantage de refaire la description classique de la paralysie radiale, qui peut se résumer en deux mots, si l’on se rappelle que ce nerf est chargé de l'extension du coude, du poignet, de la main et des doigts. En éliminant la paralysie dur triceps,srare milvreste le type antibrachial,i connu par la fréquence de la paralysie saturnine. Celle-ci diffère, cependant, de la paralysie traumatique en ce qu'elle respecte le long supinateur.

L'action des fléchisseurs l'emporte, et le membre supérieur présente cette attitude en flexion, si caractéristique. Les extenseurs sont paralysés, non les fléchisseurs, cependant ceux-ci ne peuvent se Contracter activement, car il leur manque l’action tonique des extenseurs. Chacun sait qu'il suffit de mettre

IE = en extension la main du sujet, pour pouvoir obtenir de celui-ci des mouvements de flexion énergiques.

M. le professeur agrégé Gangolphe est parti de ce principe si simple pour imaginer l'appareil que nons décrirons plus loin. Il importe, en effet, à plusieurs titres, de munir Je malade d’un appareil prothétique : 1° pour lui rendre la possibilité de la préhension, qui est le mouvement utile de la main. 2% pour lui éviter les souffrances que la flexion continue du poignet ne manquerait pas de produire ainsi que Duchenne et Létiévant en rapportent des exemples. 4% pour prévenir l’atrophie des autres muscles de l’avant-bras (par l'effet de l’inaction).

La paralysie radiale a provoqué depuis longtemps l'ingéniosité des chirurgiens. Aussi les appareils sont-ils trés nombreux. Nous allons donner une description sommaire des principaux d’entre eux.

Ambroise Paré (1) avait fait construire un appareil à extension, pour un gentilhomme dont le pouce tombait dans la paume de la main, par suite de la section de ses tendons extenseurs, par un coup de coutelas porté sur le côté externe du poignet droit. Cet appareil consiste en un simple doigtier de fer blanc dans lequel le malade engageait le pouce ébequisélait fixé "auspoisnet pars déux lanières, ce qui fut « faict si dextrement, que le poulce demeuroit eslevé, et par ainsi le gentilhomme pouvoit tenir espée, pique, lance et aultres armes ». Sans avoir pour but de rendre au pouce la possibilité de

(d) Edition Malgaigne, t. IT p. 615.

PRES la flexion, cet appareil primitif avait l'avantage de le maintenir dans l'extension, et d'éviter ainsi la gène considérable résultant de sa chute dans la paume.

Avec Delacroix apparaissent les ressorts, bien supérieurs aux lanières rigides de Paré. Boyer (1) rapporte, en effet, le cas d’un maitre de piano quiavait les muscles extenseurs paralysés, et pour lequel il fit faire, par Delacroix, « une machine qui, tendant à relever constamment les doigts à mesure que cessait l'action des fléchisseurs, permit à ce malade de reprendre sa profession ». Cet appareil se composait d’une lame métallique appliquée sur le dos de la main et maintenue par une manchette anti-brachiale. Cette lame se prolongeait à son extrémité digitale par quatre lamelles faisant ressort, et terminées au niveau de l'extrémité inférieure des premières phalanges,par quatre anneaux où les doigts étaient engagés.

Mellet (2) remplaca les tiges-ressort par des ressorts à boudin.

Riqgal (de Gaillac) employa, dans le même but.des bandes de caoutchouc vulcanisé (3).

Charrière, sur les conseils de Duchenne (4), fit agir des ressorts élastiques dans le sens de l’extension « pas de cordes glissant sur de petites poulies » (!). De plus, le pouce est muni de muscles artificiels destinés à remplacer les extenseurs.

(1) Boyer, L. XI, 1826, p. 55.

(2) MeLLer. — Manuel d'orlhopédie.

(3) RIGAL (de Gaillac). — Bullet. de Acad. de Méd., 1840. (4) Rapporté par DUCHENNE : Ælec/risation localisée.

Duchenne (1), tout en reconnaissant les services rendus par ces appareils, leur reproche de condamner les mouvements du poignet et d'être tellement apparents que les malades éprouvent une grande répugnance à les porter. Il imagina son «gantelet des extenseurs ».

Cet appareil consiste en : 1° un gant dont les doigts vont jusqu’au tiers supérieur des deuxièmes phalarges; °° tendons artificiels fixés aux premiéres phalanges (face dorsale) et glissant sur le dos de la main, dans des coulisses, pour aller se fixer à des ressorts à boudin retenus à une manchette antibrachiale en cuir. Celle-ci est retenue au-dessus du coude par un bracelet d’étoffe. « La force des ressorts dit Duchenne, doit être de trois ou quatre kilogr ». L'auteur aurait expérimenté l'appareil une douzaine de fois,avec un tel résultat, « queles malades ne sentaient plus la nécessité de suivre un traitement électrique, qui aurait produit leur guérison. » Duchenne ne dit pas s’il s'agissait de paralysies par section nerveuse.

Dans un cas où son bracelet amenait de la douleur sur une plaie, le même auteur avait fait construire un appareil « qui peut remplacer le gantelet. bien que son action paraisse moins satisfaisante », dit-il. I se compose essentiellement de trois plaques en tôle, l’une antibrachiale, la deuxième palmaire, la troisième digitale, articulées sur le côté de la pré-

(4) DUCHENNE. — (Bullel. Acad. Méd., 1856, L. XXI, p. 205 et

hension les unes aux autres, etmaintenant les doigts à l’aide de ressorts à spirale (D. Nous n'insisterons pas, après Duchenne lui-même, sur les inconvénients de cet appareil.

Collin a remplacé par du caoutchouc les, ressorts à boudin du gantelet de Duchenne, et le gant par des pieces de cuir dont l’une entoure complètement la main.

Aux Etats-Unis, on emploie beaucoup l’appareilde van Bibber (de Baltimore), et celui du docteur /7Zwdson, constructeur d'appareils orthopédiques. Le premier appareil (1), que le chirurgien applique lui-même, consiste à attacher deux morceaux d'«<adhesive plaster » (sparadrap), à la partie postérieure de l'avant-bras malade, en forme de V, dont la pointe est tournéewers le "coude Les deux Xtreme dHeM servent de point d'attache à des bandes de caoutchouc. L'une d'elles va passer dans la paume de la main en contournant les troisième et quatrième doigts, et remonte ensuite vers l’autre extrémité du ŒUAVe

Quant à l'appareil de Judson, fort reccommandé par Levis A. Sayre, il se compose de deux attelles latérales maintenues sur ravant-bras par des courroiesetse termine, sur le dos des têtes métacarpiennes par une lame transversale. A cette lame s’attachent quatre liens de caoutchouc fixés, d'autre part, à des doigtiers articulés. Le pouce,muni d’une arma-

(1) Lewis-A. SAYRE. — Cours de Chirurgie orthopédique, N.-Y., 1874.

ture compliquée, est maintenu enextension par un lien élastique spécial se fixant à la courroie du poignet. L.-A. Sayre est très satisfait de l'appareil qui, dans un cas de paralysie saturnine, permit à sa ma lade « de jouer du piano remarquablement bien, ce qui Jui permit de guérir beaucoup plus vite ».Il est permis de se demander si le résultat aurait été aussi parfait dans une paralysie traumatique du radial.

En Allemagne, /Zeusner (1) (de Barmen) a présenté, en 1892, un appareil prothétique dont voici la description: « Un solide étui en cuir, renforcé du côté de la flexion parun ressortd’acier, qui étreintl’avantbras et la main jusqu'à la base des doigts, et maintient la main en légére extension, en laissant au premier métacarpien sa liberté. Sur lé dos de la gaine antibrachiale sont fixés quatre liens de caoutchouc qui se terminent par des bandelettes de caoutchouc plus larges, entourantd’autre part la base des doigts comme des colliers. Les liens de traction passent dans des coulisses de cuir. Le pouce n’a pasde lien d'extension spécial, car, dit Heusner, il peut encore être mis eu abduction par le médian. Le malade, objet de l'observation (il s'agissait d'une blessure du radial) pouvait alors saisir aussi bien des objets fins (plumes, papier) que des lourds, et était en état d'exercer un petit commerce, bien qu'il n'ait pu reprendre son métier d'ouvrier ; les liens de caoutchouc ‘avaient nécessité de fréquents remplacements ».

a) HEUSNER. — D. med. Woch., 1892, p. 115.

TRS

C'est alors qu’en 1894, M, le professeur agrégé Gangolphe imagina pour un de ses malades un nouvel appareil, qui fut décrit dans la thèse de son élève Gorisse (1). Cet appareil consiste en une manchette de cuir moulé (se lacant sur la face dorsale), renforcé de deux attelles d'acier, latérales, quise réunissenten secoudant au niveau de la paume de la main qu'elles placent dans l'extension. La tige d'acier latérale externe fait une courbure au niveau de l'éminence thénar, la contourne et se termine au-dessous de cette éminence, par un bec destiné à porter le pouce en abduction et extension. L'autre tige rejoignait la première à ce niveau. Enfin, une courroie attachée d’une part au bec dela partie palmaire contournait le pouce et se fixait, d'autre part, à la face postéro-externe du poignet ; le tout convenablement matelassé pour éviterla blessure des téguments.

Tel était l’appareil primitif. M. Gangolphe y a apporté quelques modifications de détail; les deux tiges d’acier latérales ont été renforcées à chaque extrémité de la manchette par un cercle d'acier. Au cercle inférieur fait suite la pièce palmaire, en acier matelassé. Cette modification assure plus de solidité à l'appareil et permet de supprimer la courroie qui contournait le pouce. Le cuir moulé a été perforé de nombreux trous qui, Sans nuire à la solidité, permettent l’'évaporation facile de la sueur.

La pièce palmaire est faite plus ou moins forte selon le service que l’on veut lui demander; elle

(1) Gorisse Thèse Lyon, 1895).

RD ee

sera plus faible si le malade n’a pas à exécuter des travaux pénibles. Nous présentons plus loin les observations se rapportant à cet appareil. Pour le moment, nous voulons comparer en quelques mots les divers appareils que nous venons de décrire.

Ceux de Charrière, Duchenne, Collin, Hudson, Heusner, ne sont que des modifications de celui de Delacroix, agissant par une force élastique (ressort ou caoutchouc) sur les premières phalanges, pour les ramener en extension. Tous, sauf certains perfectionnements de détail, sontdonc construits d’après le même principe, la {action élastique. Hs sont donc tous passibles des mêmes reproches, c'est-à-dire :

ls De fatiguer les fléchisseurs par l'effet de cette traction, d'autant plus forte que le mouvement de flexion est pius marqué. Rappelons-nous que Duchenne exige de ses ressorts une force de trois ou quatre kiogrammes!

2% De s'user rapidement et de s’affaiblir, au point de ne plus suffire à l'extension.

30 D’être compliqués. L'appareil Hudson comporte plus de vingt-cinq pièces métalliques, sans compter les cinq tendons élastiques. Ils sont donc fragiles et susceptibles de se déranger souvent; ils sont, pour la même raison, d’un prix élevé et d’un entretien difficile.

% D'être difficiles à dissimuler, car leurs pièces essentielles sont sur la face dorsale de la main et des doigts. Et cela a bien son importance.

5° L'appareil d'Hudson agit spécialement et séparément sur la pouce. A cet égard, il remplit bien son

rôle, mais son tendon élastique spécial est fort sénant. Colin et Heusner ne se préoccupent pas du tout du pouce, et l’auteur allemand prétend que l’action du court abducteur, innervé par le médian, est suffisante. Cependant, tous les auteurs qui décrivent la paralysie radiale, signalent la chute du pouce dans la paume de la main. Et cela n’est pas étonnant : le court abducteur est Surtout opposant du pouce au deuxième ettroisième doigts, etcomme les vrais abducteurs (long abducteur et court extenseur), sont paralysés avec le long extenseur (extenseur des phalanges), l’action des muscles antagonistes aura pour effet de ramener le pouce dans la paume, ce qui est fort gènant pour le malade. La conservation du court abducteur est, à d’autres égards, fort heureuse, car c’est le muscle le plus important pour l'écriture.

Les autres appareils (systèmes Delacroix, Duchenne, etc.), ont essayé de remédier à la chute du pouce, en fixant sur lui un tracteur élastique qui, d'autre part, s’attachait à la face dorsale du poignet, ce qui permet la flexion du pouce, c'est vrai, mais en même temps empêche le mouvement essentiel : l'opposition du pouce aux autres doigts.

L'appareil de M. Gangolphe mérite d’être séparé complètement des autres par sa simplicité et son efficacité. Le refoulement de la paume de la main a pour effet de permettre la :ontraction énergique des fléchisseurs, le fait est trop connu pour qu’il soit utile d'insister. De plus, aucun tracteur élastique ne vient gêner et affaiblir leur action. Il a aussi

l'avantage de porter le pouce en abduction légère, sans gèner le mouvement d'opposition.

Simple, d’un entretien facile, dissimulé dans la paume de la maïn,les malades le supportent bien. La facilité de la préhension montre, d'autre part, que ce mouvement n'est nullement gêné par la plaque palmaire, qui, d’ailleurs, laisse absolument libre la partie utile de la paume, l'appareil ne portant guère que sur « le talon de la main ». L'immobilisation du poignet, nuisible théoriquement, a été fort bien tolérée en pratique, car la paume a un point d'appui solide, et les quelques mouvements supprimés sont avantageusement remplacés par la possibilité de la préhension, qui est si utile.

OBSERVATION Il

(GANGOLPHE, 2n th., Gorisse, Lyon, 1895.)