CHAPITRE XX

en 1765 , Jourdain avait annoncé à l'Académie dç chirurgie l'utilité d'un instrument de son invention. Cet instrument était une seringue d'un petit vo^lume, qui poussait la liqueur de l'injection dans le sinus par son orifice naturel , et cela à l'aide d'une canule recourbée intl'oduite par la narine et conduite dans le méat moyen. Allouel revendiqua à la même époque la priorité de cette découverte eiji faveur de son père , qui l'avait imaginée en 173*7 et mise en usage en 1 739 avec un succès qui pourtant ne l'a pas fait adopter des praticiens judicieux, parce qu'ils l'ont trouvée souvent impossible , toujours très-difficile dans son exécution, et constamment sans effet dans ses résultats.

Aujourd'hui , il est bien reconnu qu'on ne peut guérir les abcès dont il est question , mettre un terme à la carie qu'ils occasionent , et déterminer l'oblitération des fistules qui en sont si fréquemment la suite, qu'en pratiquant une ouverture artificielle , par laquelle puisse librement s'écouler la matière purulente. Cette méthode seule remplit efficacement les indications , mais le degré de ses avantages est relatif au mode opératoire qu'on adopte , mode qui varie suivant l'endroit où l'on perfore le sinus.

Un célèbre chirurgien de Montpellier, Lamorier, a en effet judicieusement, remarqué qu'il existait pour l'ouverture de cette cavité un lieu d'élection et un lieu de nécessité ; le dernier est indiqué par l'affection ou l'absence d'une ou de plusieurs dents

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molaires , par l'existence d'une carie ou d'une fistule dans un point quelconque de l'ôs maxillaire; l'iritégrité de l'arcade dentaire permet de choisir le premier, à moins que, suivant le conseil du professeur Boyer , on ne préfère arracher la troisième et la quatrième molaire pour mettre à découvert le milieu de la partie la plus déclive -ilii •sinus.

^ • Depuis Henri Meibomius (1) jusqu'à Desault et Bicliat (2) , tous les chirurgiens ont recommandé , en pareil cas , l'extraction des dents qui paraissent ébranlées et.pour peu qu'elles vacillent dans leurs alvéoles, et celle des dents entre lesquelles et la gencive s'est établi un suintement purulent. C'est même à cela, que se bornait Dracke (3). Mais l'ouverture qui résulte de cette opération est constamment insuffisante ; qu'elle établisse ou non une communication dans le sinus , toujours il faut intéresser l'os dans une plus grande étendue , et profiter de la brèche à laquelle on a donné lieu pour percer largement le bord alvéolaire , ainsi que Cowper (4) paraît l'avoir conseillé le premier.

(1) JuST. GoD. Guîfz, Obsetvationes ad ozœnam viaxillarern ac dentium ulcus. Lips., lySS^ in-4°.

(2) OEuvres chirurgicales, tom. 2,pag. i5g.

(3) New sjstcm qf ajiatony , etc. London , '707 1

in-8".

(4) The analoiny of hunian bodies , etc. Oxon., 1697; in-fol.

CIIAI'ITRE XX. 'Jlj

Pour cela, on fait asseoir le malade sur une chaise haute; un aide retient sa tête renVersée en arrière et l'appuie contre sa'poitfine en croisant les mains sur son front : un corps résistant placé entre les dernières dents molaires du côté opposé oblige la bouche à demeurer grandement ouverte. Par quatre incisions, qui se réunissent par leurs extrémités de manière à former un parallélogramme, on isole des parties voisines les gencives qui couvrent la portion du bord alvéolaire qui. doit être percée : on les prive ainsi de toute sensibilité , et on peut les arracher sans faire souffrir le malade. De cette sorte, on n'a point à craindre de voir , après l'opération , }e~4issu des gencives s'engorger et mettre un obstacle à la sortie du pus. Cela fait, on engage dans le bord alvéolaire , un perforatif aigu , ne différant de celui .du -trépan ordinaire qu'en ce qu'il est monté sur un manche taillé à facettes , de manière à être tenii par la main plus aisément et plus sûrement. On fait agir cet instrument en tournant, et il ne sert qu'à frayer une voie à un autre perforatif , dont la pointe est tronquée et arrondie , et avec lequel on agrandit l'ouverture , èans être exposé à blesser la paroi supérieure du sinus , parce que si, malgré sa brièveté, il ■parvenait à elle , il ne pourrait la percer.- La fragilité des parois nasale et orbitaire de la cavité donne à l'emploi de ce dernier instrument une grande importance.

L'ouverture doit toujours avoir une étendue telle

■^24 OSrHUisiOLOGIË.

qu'elle jjuisse admettre facilement l'extrémité du petit \doigt , et il vaut mieux, en général, qu'elle soit-trop grande que trop petite , le succès de l'opération dépendant entièrement du libre écoulement de la matière purulente. L'on a tart, en effet, d'attribuer ici aux trop grandes ouvertures l'inconvé- Dien;t de se fermer trop tard ; car, dit Bichat , l'expérience prouve , au contraire , que ce n'est qu'aux petites que ce reproche est applicable, «t M. Boyer a vu cette ouverture devenir fistuleuse précisément parce qu'elle était trop ét^-oite , ce que Desault avait pareillement observé. Une ample ouvertiure est surtout nécessaire lorsque la maladie a produit .une grande altération dans les parties , et que les parois dju sin^us sont distendues et ramollies. Dans ce cas , on peut la faire , non par une simple térébration du bord alvéolaire , mais en en coupant une partie avec de forts eiseaux.

Lorsque le sinus a été ouvert dans une étendue convenable, on remplit sa cavité avec des bourdonnets liés , et on arrête le sang en exerçant une compression sur les parties molles divisées. Ce moyen simple suffit le plus ordinairement pour arrêter toute hémorrhagie dans ce cas. Quelquefois cependant, un accident de ce genre peut donner de justes inquiétude^. M. Boyer avait pratiqué l'opération dont nous venons de parler; le malade éprouva pendant la nuit une hémorrhagie qui manqua devenir funeste par l'incurie d'un chirurgien qu'on appela , et le sang ne cessa de

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Huer que par l'affaiblissettient excessrf des forces.

Il survient communément , au bout de vingtquatre heures , un gonflement dou-Ioureux à la jone, lequel dure quelques jours et nécessite l'emploi des fomentations et des catapla^m-es émô'lliens. Lorsqu'il est dissipé, on retire toute la charpie qui remplit le sinus, et ïe traitement ne consiste plus qu'à faire trois ou quatre fois par jour dans cette cavité des injections détersives , à prescrire des gargarismes de même nature, et à introduire, par intervalles, le doigt dans l'ouTerture, de peur qu'elle ne se ferme trop promptement, ce qui obligerait à perforer de nouveau et plus largement le bord alvéolaire. Pour éviter cet inconrénient , on a proposé l'usage d'une canule d'or ou d''argent; mais^ ce moyen , qui me semble inefficace et gênant , aurait besoin d'ailleurs de la sanction' de l'expérience pour être adopté.

Nous en dirons autant des corps diîa'tan's , tels que les tentes d'éponge préparée et de racine de gentiane, que l'on a proposés pout maintenir écartées les parois de l'alvéole Cette précaution est inutile si l'on a suivi lés règles tracées ci-dessus pour l'opération , et la guérison est ordinairement complète au bout de àeuK ou trois mois , s'il n'y a point de complication.

Nous arons ditpréfcédcmment qnele boi*d alvéolaire, quand même il existait des dents malades, n'était point le seul lieu de nécessité pour l'opération , et que la présence d'une fistule l'indiquait égale-

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ment. Cependant, si cette fistule existait à la face, au-dessous de l'orbite , il ne faudrait point , à mon avis , l'agrandir ni porter par elle des injections dans la cavité; outre qu'une pareille manière de faire occasionerait une cicatrice difforme , la situation de l'ouverture vers la partie supérieure du sinus ne permettrait point la sortie libre du pus. En pareille occurrence, il vaut donc mieux se contenter de couvrir la fistule de charpie et pratiquer une contreouverture soit à l'arcade alvéolaire , si quelque indication existe pour cela , soit au lieu même d'élection.

On est libre de choisir ce dernier, lorsque les dents sont saines et que les circonstances indiquées ne se rencontrent pas. Les auteurs ne sont point d'accord sur sa position : Lamorier, par exemple, détermine ce lieu au-dessous de l'éminence malaire, sur la crête qui sépare les fosses canine et zygomatique, et Bordenave l'adopte également. Mais , comme Desault et M. Boyer l'ont dit , ce lieu d'élection n'est pas à beaucoup près le plus favorable à la guérison.de la maladie , puisqu'il ne correspond point à la partie la plus déclive du sinus, etque l'ouverture pratiquée de cette manière reste souvent fistuleuse, ou ne se cicatrise qu'après un temps fort long. Quand donc, même, il existerait déjà une carie ou une fistule, et que l'on voudrait conserver les dents saines, il faudrait donner la préférence à la méthode de Desault, méthode dont Bichat nous a tracé la marche, et